伤口的评估与处理

伤口的评估与处理

——唐花娇

伤口是指正常皮肤（组织）在外界致伤因子如外科手术、热力、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血流供应障碍等作用下所导致的损害。常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时，皮肤的正常功能受损。

当我们处理一处或多处伤口时，首先要进行伤口的评估。正确的评估伤口可以判断伤口受损的严重程度及预后情况，分析影响因素，制定有效的治疗和护理计划，同时通过动态反馈的信息及时调整治疗方案。

伤口评估的内容包括：病人一般情况、全身性影响因素、局部影响因素、伤口的情况、伤口对病人的影响。伤口不在被看作一个局部的损伤创面，而忽略了全身性的因素如年龄老化、营养不良、血管功能异常、免疫系统受损等等在伤口愈合时产生的影响。局部因素包括致伤原因、伤口的大小、深度和位置、创缘情况、伤口基底情况、伤口的渗液情况、血流量和氧能力、是否感染、不当的局部处理措施等等。通过详细的评估，充分了解患者整体情况后，我们才能正确而有效的处理这些伤口。

在评估伤口的时候我们需要了解国际上对于伤口通用的一些记录测量方法。如伤口类型，伤口基底颜色，伤口测量，伤口的大小、深度、潜行及窦道，伤口组织的比例，伤口是否感染等。

伤口类型分为急性伤口和慢性伤口。常见的急性伤口：手术切

口、创伤伤口及烧伤烫伤伤口等。常见的慢性伤口：压疮、糖尿病足、下肢血管性溃疡及肿瘤伤口。但在某些情况下，急性伤口如果超过了愈合时限未能愈合，常常转变为慢性伤口。

伤口基底颜色，常采用RYB分类将创面分为红、黄、黑及混合型。（1）红色伤口：伤口内有健康的肉芽组织；常见于干净或正在愈合当中的伤口（处于愈合过程中）。（2）黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染（伤口暂无愈合的准备）。（3）黑色伤口：伤口内有缺乏血液供应的坏死组织，软或硬结痂（伤口无愈合倾向）。（4）混合伤口：有不同颜色的组织，以百分比来描述各颜色组织所占的比例。伤口内各组织的比例可用25%、50%、75%及100%来表示，如伤口内肉芽组织占50%，坏死组织占50%。

伤口的大小、深度、潜行及窦道。测量表面最宽最长处，以头为坐标，纵轴为长，横为宽。深度的测量：把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。伤口潜行的测量：指伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。通常外表可见伤口边缘内卷。测量方法：同伤口深度测量方法，沿伤口四周边缘逐一测量，记录方法：用顺时针方向记录，如潜行6-7点3厘米。窦道的测量：周围皮肤与伤口床之间形成的纵形腔隙。能探到腔隙的底部或盲端。

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整体的伤口评估后，再进行伤口处理。伤口处理时我们要明确一个理念“湿度愈合理念”，在适度湿润的环境里伤口会愈合的更快更好。原因是“细胞只会游泳不会爬山”。

第一步伤口清洗。理想的伤口清洗液应该具备无毒性、生理兼容、不损害正常组织、可除去污染物、无痛、容易取得、便宜等优点。临床常用的有1、生理盐水、注射用水；2、安多福、碘伏；3、双氧水；4、呋喃西林。但值得注意的是所用的表面消毒剂，都具有细胞毒性作用，当伤口有异味或有脓性分泌物时可用双氧水、呋喃西林等清洗伤口，但必须再予以生理盐水冲洗干净。生理盐水是目前认可的最安全最有效的伤口清洗液。

第二步清创。对于附有黄、黑色坏死组织的伤口。我们首先必须清除掉这些坏死物质。大而复杂的伤口创面，可以用外科清创，但是有出血倾向、服用抗凝药物、组织灌注不足、免疫功能低下及全身情况差的病人不宜进行外科清创，以免引起大出血或加重病情。对于不能进行外科清创的病人或是创面小、坏死组织少的病人我们可进行自溶性清创。

自溶性清创是指在半封闭或全封闭式敷料伤口内，保持恒定的温度及湿度，以伤口渗出液中的蛋白质溶解酶将坏死组织水化溶解。常用的有银离子敷料、高渗盐敷料、水凝胶敷料等。

第三步使用敷料。对于不用的伤口及伤口不用愈合阶段，我们可以选择相应的敷料来进行处理，选择前需要我们熟练的掌握各类敷料的作用与优缺点。现将常见敷料使用附表说明：