颅内压的临床观察有创ICP监测
虽然临床症状和体征可为ICP变化提供重要信息，但在危重病人，ICP升高的一些典型症状和体征，有可能被其它症状所掩盖，而且对体征的判断也受检测者经验和水平的影响，因此是不够准确的。判断ICP变化最准确的方法是进行有创的ICP监测，实施的指征为：①所有开颅术后的病人；②CT显示有可以暂不必手术的损伤，但GCS评分<7分，该类病人有50%可发展为颅内高压；③虽然CT正常，但GCS<7分，并且有下列情况二项以上者：①年龄>40岁；②收缩压<11.0kPa；③有异常的肢体姿态，该类病人发展为颅内高压的可能性为60%.
实施有创ICP监测的方法有四种。
（1）脑室内测压：在颅缝与瞳孔中线交点处行颅骨钻孔并行脑室穿刺，或在手术中置入细硅胶管，导管可与任何测压装置相连接。作者习惯通过DOME与血流动力学监测仪的测压系统相连接，结果非常满意。为便于引流脑脊液，可在DOME前端连接一个三通。如果没有电子测压装置，则改用玻璃测压管测压。
脑室内测压最准确，且可通过引流脑脊液控制颅内压，但有损伤脑组织的风险，在脑严重受压而使脑室移位或压扁时也不易插管成功。此外，导管也容易受压或梗阻而影响测压的准确性。脑室内测压最严重的并发症是感染，因此管道内必须保持绝对无菌并防止液体返流。
（2）硬膜下测压：即将带有压力传感器的测压装置置于硬脑膜下、软脑膜表面，可以避免脑穿刺而损伤脑组织，但准确性较脑室内测压差，感染仍是主要风险。
（3）硬膜外测压：将测压装置放在内板与硬膜之间，无感染风险，但准确性最差。
（4）腰穿测压：在急性ICP升高，特别是未做减压术的病人不宜采用，因有诱发脑疝形成的可能。一旦脑疵形成后，脊髓腔内压力将不能准确反映ICP.
ICP的正常范围为0.80～1.6kPa，2.0kPa即被认为ICP增高，达到2.67kPa是临床必须采取降压措施的最高临界，这时脑容量极少的增加即可造成ICP急剧上升。对具体病人来说，容积-压力关系可以有所不同，并取决于脑容量增加的速度和颅内缓冲代偿能力。作为对这种脑顺应性测试的一种方法，可以向蜘蛛膜下腔内注入或抽出lml液体，如ICP变化>0.4kPa，即表示颅压缓冲机制已经衰竭而必须给予处理。正常的颅内压波形平直，在ICP 升高的基础上可以观察到两种较典型的高ICP波形。
一种为突然急剧升高的波，可达6.67～13.33kPa并持续5～20min，然后突然下降，此称A型波（图9-2-15）。A型波可能与脑血管突然扩张，导致脑容量急剧增加有关。A型波具有重要的临床意义，常伴有明显临床症状和体征变化。一种为每分钟急剧上升到2.67kPa 的波型，称为B型波。
B型波的确切意义还不十分清楚，可能为A型波的前奏，提示脑顺应性降低。但也有人认为B型波可能与呼吸有关，而无特殊重要意义。
在临床上，可将ICP增高的发展过程分作四个阶段：①代偿期：此期颅腔内容物体积或容量的增加未超过其代偿能力，临床上可无症状。其持续时间，取决于病变的性质、部位和发展速度。严重缺氧、缺血、急性颅内血肿等多为数分钟到数小时；而慢性颅内压增加如脑脓肿、肿瘤等可长达数天、数周乃至数月；②早期：此期颅内容物的体积已超过代偿能力，
颅内压在2.00～3.67kPa，脑灌注压和脑血流量为平均动脉压和正常脑流量的2/3，有轻度脑缺血和缺氧的临床表现。此时如及时去除病因，脑功能容易恢复；③高峰期：
病情发展到较严重阶段，颅内压几乎与动脉舒张压相等，脑灌注压和脑血流量仅为平均动脉压和正常脑血流量的1/2，脑组织有较重的缺血和缺氧表现，并明显地急剧发展。此期如不及时采取有效治疗措施，往往出现脑干功能衰竭；④晚期：此时颅内压几近平均动脉压，脑组织几乎无血液灌流，脑细胞活动停止、脑细胞生物电停放。临床表现为深昏迷、一切反射均消失、双瞳孔散大、去大脑强直、血压下降、心跳微弱、呼吸不规则甚至停止。
此期虽经努力抢救，但预后恶劣。
持续有创颅内压监测在高血压脑出血治疗中的应用标签：颅内压监测；高血压脑出血 监测颅内压（intracranial pressure，ICP）能准确测定颅内压力，是现代神经外科中的一项重要监测指标。颅内压增高是神经外科常见的临床病理综合征，可导致脑血流量下降，甚至会引发脑疝危象，因此持续有创ICP监测有很重要的临床意义。笔者所在医院2011年12月-2012年12月对60例高血压脑出血患者进行持续有创ICP监测，现将治疗体会总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 高血压脑出血60例，其中男36例，女24例，年龄39～80岁，均有明确高血压病史，入院时血压明显增高，排除颅内动脉瘤或脑血管畸形等出血的诊断。出血部位：基底节区31例，丘脑出血21例，其中破入脑室19例，小脑出血6例，脑干出血2例。 1.2 治疗及监测方法 60例均行侧脑室额角穿刺置管引流术，置入脑室内或硬膜下颅内压监测探头，探头及引流管从穿刺点外侧经皮下隧道引出并固定，其中幕上血肿大于30 ml 或小脑血肿大于10 ml，同时行颅内血肿清除术。采用Pressio颅内压力监测系统进行持续监测。当ICP在20～25 mm Hg时，可用甘露醇125 m1静点，同时间断引流脑脊液治疗。当ICP持续大于25 mm Hg时，复查CT，如再出血达到手术指征再次手术治疗，无手术指征者加大脱水药物剂量并持续脑脊液引流。破入脑室者行尿激酶脑室引流管冲洗。颅内压监测时间为3～5 d，平均4 d，每小时记录颅内压，绘制颅内压波动曲线，动态监测颅内压。 1.3 疗效评价标准 患者治疗1个月后，日常生活活动能力按Barthel指数评分，（1）良：评分>60分，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动；（2）中：评分为41～60分，有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动；（3）差：评分≤40分：，有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需他人服侍。 2 结果 根据治疗结果，对60例患者进行评分，其中良24例，中19例，差15例；2例死亡。所有病例未出现颅内感染及颅内穿刺出血等并发症。 3 讨论
第一节颅内压监测 颅内压(intracranial pressure．ICP)是指颅内容物（脑组织、脑脊液、血液）对颅腔壁的压力。颅内压增高是指颅内压持续超过15mmHg(20cmH2O或2.00kPa)。多种重症神经系统疾病，如颅脑创伤、脑血管疾病、脑炎、脑膜炎、静脉窦血栓、脑 肿瘤等，多伴有不同程度的颅内压增高。颅内压增高可使患者出现意识障碍，严重 者出现脑疝，并可在短时间内危及生命。颅内压监测对判断病情、指导降颅压治疗 方面有着重要的临床意义。进行颅内压监测同时应该关注脑灌注压（CPP)，为避免 灌注压过高造成成人呼吸窘迫综合征(ARDS) ，重型颅脑外伤治疗指南建议脑灌注压 不宜超过70 mm Hg，并避免低于50mm Hg，对脑血流、脑氧及脑代谢的辅助监测也 有利于脑灌注压的管理。 【适应证】 颅内压监测指征： (1)颅脑损伤：①GCS评分 3 ~8分且头颅CT扫描异常（有血肿、挫裂伤、脑肿胀、 脑疝或基底池受压）; ②评分 3 ~8分但CT无明显异常者，如果患者年龄> 40岁，收缩压< 90 mm Hg(l mm Hg = 0.133 kpa)且高度怀疑有颅内病情进展性变化时，根据具体情况也可以考虑进行 颅内压监测; ③Gcs 9-12分,应根据临床表现、影像资料、是否需要镇静以及合并伤情况综合评估， 如患者有颅内压增高之可能，必要时也行颅内压监测。 (2)有明显意识障碍的蛛网膜下腔出血、自发性脑出血以及出血破人脑室系统需要脑 室外引流者，根据患者具体情况决定实施颅内压监测。 (3)脑肿瘤患者的围手术期可根据患者术前、术中及术后的病情需要及监测需要进行 颅内压监测。 (4)隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑炎如合并顽固性高颅压者，可以进行频 内压监测并脑室外引流辅助控制颅内压。 【操作方法及程序】 1．有创颅内压监测 (1)操作方法：根据传感器放置位置的不同，可将颅内压监测分为脑室内、脑实质内、 硬膜下和硬膜外测压(图1)。按其准确性和可行性依次排序为：脑室内导管>脑实质内光纤传感器>硬膜下传感器>硬膜外传感器。 图1 ①室内压力监测：是目前测量颅内压的金标准。它能准确地测定颅内压与波形，便于 调零与校准，可行脑脊液引流，便于取脑脊液化验与脑内注射药物，安装技术较简
持续有创颅内压监测在高血压脑出血治疗中的应用目的探讨持续有创颅内压监测在高血压脑出血治疗中的应用效果。方法 将本院2010年6月~2013年5月收治的高血压脑出血患者83例纳入本研究，随机分组。对照组患者接受常规综合治疗，实验组患者同时接受持续有创颅内压监测。比较两组患者的脱水剂使用量、预后情况等。结果与对照组比较，实验组的甘露醇使用量明显较小，GOS评分明显较高（P＜0.05）。结论在高血压脑出血的治疗中进行持续有创颅内压监测有助于根据病情调整脱水剂的使用剂量，对患者的预后有益。 [Abstract] Objective To discuss the application effect of continuous invasive intracranial pressure monitoring in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. Methods 83 patients with hypertensive cerebral hemorrhage admitted into our hospital from June 2010 to May 2013 were selected and randomly grouped.In control group,patients were treated by regular comprehensive therapy,while in experimental group,continuous invasive intracranial pressure monitoring was added.Amount of usage of dehydrating agent and prognosis in both groups were compared. Results In comparison with the control group,amount of usage of mannitol was obviously less and the score of Glasgow outcome scale (GOS) in the experimental group was higher (P＜0.05). Conclusion In the process of treating hypertensive cerebral hemorrhage,continuous invasive intracranial pressure monitoring is helpful in adjusting amount of usage of dehydrating agent based on state of an illness,which is beneficial to patient′s prognosis. [Key words] Continuous invasive intracranial pressure monitoring;Hypertension;Cerebral hemorrhage;Dehydrating agent;Application effect 高血压脑出血是临床常见的危急重症，也是高血压患者常见的严重脑病并发症之一，多于情绪波动或活动中突然发病。患者颅内出血后形成的血凝块对脑组织产生压迫引起水肿，对颅腔壁产生较高的压力[1]。颅内压增高后可引起脑压增高、脑血流量下降，进一步加重脑组织缺血、缺氧，导致继发性脑损害。临床通常采用脱水剂以降低颅内压[2]。本院探讨了持续有创颅内压监测在高血压脑出血治疗中的应用效果，以供临床参考。 1 资料与方法 1.1 一般资料 将本院2010年6月~2013年5月收治的高血压脑出血患者83例纳入本研究，均有明确的高血压病史，出现头痛、呕吐、不同程度的意识障碍，并经颅脑CT 检查确诊。所有患者入院时均通过肢体运动、睁眼反应、语言反应等3个方面进行格拉斯哥评分（GCS），GCS评分均＜8分，血压均＞180 mm Hg。研究对象
颅内压（ICP）监测 适应症： 1、有颅内出血倾向者 2、有脑水肿倾向者 3、术前已有颅内压增高者，如梗塞性脑积水需行脑室外引流者。 方法： 1、植入法。经颅骨钻孔或经开颅手术将微型传感器置入颅内，使传感器直接与颅内某些间隙或结构接触而测压。 2、导管法。在颅腔内的脑池、脑室或腰部蛛网膜下腔放置导管，将传感器与导管连接，使导管内的脑脊液与传感器接触而测压。 有创ICP监测 虽然临床症状和体征可为ICP变化提供重要信息，但在危重病人，ICP升高的一些典型症状和体征，有可能被其它症状所掩盖，而且对体征的判断也受检测者经验和水平的影响，因此是不够准确的。判断ICP变化最准确的方法是进行有创的ICP监测，实施的指征为：①所有开颅术后的病人;②CT显示有可以暂不必手术的损伤，但GCS评分<7分，该类病人有50%可发展为颅内高压;③虽然CT正常，但GCS<7分，并且有下列情况二项以上者：①年龄>40岁;②收缩压<11.0kPa;③有异常的肢体姿态，该类病人发展为颅内高压的可能性为60%。 有创ICP监测的方法 (1)脑室内测压：在颅缝与瞳孔中线交点处行颅骨钻孔并行脑室穿刺，或在手术中置入细硅胶管，导管可与任何测压装置相连接。作者习惯通过DOME与血流动力学监测仪的测压系统相连接，结果非常满意。为便于引流脑脊液，可在DOME前端连接一个三通。如果没有电子测压装置，则改用玻璃测压管测压。 脑室内测压最准确，且可通过引流脑脊液控制颅内压，但有损伤脑组织的风险，在脑严重受压而使脑室移位或压扁时也不易插管成功。此外，导管也容易受压或梗阻而影响测压的准确性。
脑室内测压最严重的并发症是感染，因此管道内必须保持绝对无菌并防止液体返流。 (2)硬膜下测压：即将带有压力传感器的测压装置置于硬脑膜下、软脑膜表面，可以避免脑穿刺而损伤脑组织，但准确性较脑室内测压差，感染仍是主要风险。 (3)硬膜外测压：将测压装置放在内板与硬膜之间，无感染风险，但准确性最差。 (4)腰穿测压：在急性ICP升高，特别是未做减压术的病人不宜采用，因有诱发脑疝形成的可能。一旦脑疵形成后，脊髓腔内压力将不能准确反映ICP。 ICP的正常范围为0.80～1.6kPa，2.0kPa即被认为ICP增高，达到2.67kPa是临床必须采取降压措施的最高临界，这时脑容量极少的增加即可造成ICP急剧上升。对具体病人来说，容积-压力关系可以有所不同，并取决于脑容量增加的速度和颅内缓冲代偿能力。作为对这种脑顺应性测试的一种方法，可以向蜘蛛膜下腔内注入或抽出1ml液体，如 ICP变化>0. 4kPa，即表示颅压缓冲机制已经衰竭而必须给予处理。正常的颅内压波形平直，在ICP 升高的基础上可以观察到两种较典型的高ICP波形。一种为突然急剧升高的波，可达6.67～13?33kPa并持续5～20min，然后突然下降，此称A型波。A型波可能与脑血管突然扩张，导致脑容量急剧增加有关。A型波具有重要的临床意义，常伴有明显临床症状和体征变化。一种为每分钟急剧上升到2.67kPa的波型，称为B型波。B型波的确切意义还不十分清楚，可能为 A型波的前奏，提示脑顺应性降低。但也有人认为B型波可能与呼吸有关，而无特殊重要意义。 无创ICP监测 虽然目前临床多采用有创方法监测颅内压，如硬脑膜外测压、