常见恶性肿瘤诊疗规范
第一节鼻咽癌
【病史采集】
1．有无耳鼻症状如鼻塞、鼻出血或回缩性血涕、耳鸣及听力下降等。
2．有无上颈部无痛性进行性增大的肿块。
3．有无头痛。头痛部位多位于颞顶部、顶枕部、额部或普遍性头痛，常呈持续性钝痛。
4．有无颅神经受累，常以Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ对神经受累多见。
5．询问与鼻咽癌发病可能的相关因素，如遗传因素、地理环境与生活习惯、某些化学致癌物质刺激及某些微量元素摄入不平衡（高镍饮食）等。
【物理检查】
1．头颈部检查：应检查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、软腭有癌肿向外扩展。
2．眼部检查：是否有视力减退或丧失、突眼、眶内肿块、上睑下垂伴眼球固定。
3．颈部淋巴结检查：是否有单侧或双侧颈淋巴结肿大。
4．颅神经检查：是否有颅神经受累的表现。
5．全身检查：有无远隔部位转移的表现。远处转移常以骨、肺、肝等部位多见。
【辅助检查】
1．间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查。
2．鼻咽部活组织检查。
3．鼻咽及颈部肿块针吸细胞学检查。
4．影像诊断学检查，如鼻咽部CT或MRI检查、鼻咽侧位及颅底片等。
5．EB病毒血清免疫学检查，如VCA - IgA和EA - IgA测定。
【诊断要点】
1．对有头痛、耳鼻症状和颈淋巴结肿大等三大症状或其中之一者，需作鼻咽部检查，以排除鼻咽癌。
2．鼻咽部检查发现鼻咽肿物、溃疡坏死、出血等异常病变。
3．鼻咽部活组织检查是确诊依据。鼻咽涂片脱落细胞检查可作辅助诊断，但不能单独作为确诊的依据。
4．鼻咽或颈部肿块细针穿刺检查找到癌细胞。
5．EB病毒血清免疫学检查，对确诊有重要的参考价值。
6．影像诊断学检查，有助于确定病变范围。
7．病理学分类：分为高分化鳞癌、低分化鳞癌（其中包括泡状核细胞癌）、未分化癌和其它类型的癌四种类型。
8．临床分型：
（1）根据肿瘤生长形态分为浸润型、菜花型、结节型和溃疡型。
（2）根据肿瘤生长特点分为上行型、下行型和混合型。
【临床分期】
采用1992年福州会议推荐的“92分期”
TNM标准：
T1：局限于鼻咽鼻腔内。
T2：局部浸润：鼻腔、口咽、颈突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯。
T3：颈动脉鞘区肿瘤占据、单一前组或后组颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝受侵。
T4：前后组颅神经同时损害、副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、直接浸润第1、2颈椎。
N０：未扪及肿大淋巴结。
N1：上颈淋巴结直径＜4cm、活动。
N2：下颈淋巴结或直径4～7cm。
N3：锁骨上区淋巴结或直径＞7cm，或固定及皮肤浸润。
M0：无远处转移。
M1：有远处转移。
分期：
Ⅰ期：T1N0M0
Ⅱ期：T2N0～1，T0～2N1M0
Ⅲ期：T3N0～2，T0～３N2M0
Ⅳa期：T4N0～3，T0～4N3M0
Ⅳｂ期：任何T、任何N、M1
【鉴别诊断】
鼻咽癌须与下列疾病鉴别：
1．良性疾病：腺样体增殖，鼻咽结核，纤维血管瘤，颈淋巴结炎。
2．恶性疾病：恶性淋巴瘤，坏死性肉芽肿，颅咽管瘤，脊索瘤，颈部转移瘤。
3．临床上不能鉴别时，须依靠病理最终明确诊断。
【治疗原则】
1．鼻咽癌以放疗为主：
（1）常规放疗：照射范围应常规包括鼻咽、颅底和颈部三个区域，颅底和颈部(－)的也必须预防照射至50Gy左右。鼻咽常用根治剂量为70Gy/7周，颈部根治量为60～70Gy/6～7周，预防量为40～50Gy/4～5周。
（2）连续分次和分段照射：一般采用连续照射法，常规分割剂量为10Gy/5次/1周。年老体弱、一般情况欠佳、有严重合并症或照射野大、放疗反应重等，可采取分段照射。
（3）鼻咽癌腔内近距离治疗适用于：
1）鼻咽表浅肿瘤如T1或T2期病变；
2）外照射后的残存病灶；
3）放疗后鼻咽局部复发的病灶。
2．化疗：
（1）适应证：
1）晚期患者；
2）经大剂量放疗后病灶未能完全控制者；
3）放疗后辅助化疗，防止或消灭远处转移病灶。
（2）常用方法：
1）全身化疗：CBF（CTX＋BLM＋5 - FU）
PF（DDP＋5 - FU）
TaP （TAX＋DDP）
2）颞浅动脉插管化疗：适用于早期包括有单个较小的颈深上组淋巴结转移者，晚期上行型病例，或放疗后鼻咽局部残存或复发病例。常选用PYM、CDDP、5 - FU等药物。
3．手术治疗：
适用于：
（1）对放射线不敏感的病例，如原发在鼻咽腔的腺癌、腺样囊腺癌、粘液表皮样癌或恶性混合瘤患者；
（2）放疗后的残存病灶或复发病灶；
（3）放疗后残存的颈部转移病灶。
【疗效及出院标准】
疗效按WHO制定的实体瘤疗效判断标准判定。凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。（李先明）
第二节原发性支气管肺癌
【病史采集】
1．注意询问与肺癌发生有关的病史，如长期吸烟、职业环境、家族史等。
2．症状：包括肺内症状、肺外症状、全身症状。注意有无咳嗽、咯血或血痰、胸痛、声嘶、胸闷、气急、发热、消瘦、关节胀痛、皮肤改变、血栓性静脉炎等。
【物理检查】
1．全身系统检查。
2．专科检查：
（1）视诊：有无Horner氏综合征、上腔静脉压迫征、杵状指（趾）、紫绀、皮肤损害等。
（2）触诊：有无锁上、腋下淋巴结肿大，有无肝脏肿大、皮下结节，骨骼有无压痛及叩痛。
（3）听诊：有无声音嘶哑、肺部罗音、哮鸣音、肺不张及胸腔积液等征。
【诊断】
1．胸部X线检查：包括胸透、胸部正侧位及体层片。
2．胸部CT检查：包括CT平扫、增强、CT引导下进行经皮肺穿刺活检等。
3．胸部MRI检查。
4．痰细胞学检查：无咳嗽咳痰者，可采用雾化引痰法。
5．胸水细胞学检查。
6．纤维支气管镜检查：观察肿瘤的部位和范围、活检或刷检进行组织学或细胞学检查。
7．活体组织检查：可明确组织学诊断，包括转移淋巴结的活检、B超或CT引导下的经皮肺穿刺针吸活检、经纤支镜的活检、皮下转移结节的活检、胸膜活检及开胸探查、术中冰冻切片活检等。
8．B超检查：有助于远隔转移的了解（肾上腺、肝、脾、腹腔淋巴结及锁上淋巴结等），B超引导下经皮肺穿刺活检等。
9．有骨痛的病人应做骨ECT检查。
【分型】
1．以肿瘤发生部位分型：
（1）中央型：发生于主支气管和叶支气管，或发源自段支气管，但已侵犯叶支气管的癌。
（2）周围型：发生于段和段以下支气管的癌。
2．组织学分型：
临床一般可将肺癌简略地分为五类：
（1）鳞状细胞癌；
（2）小细胞肺癌；
（3）大细胞肺癌；
（4）腺癌；
（5）细支气管肺泡癌。
【临床分期】
1．肺癌的TNM分期可以较准确地估计病情，对选择治疗有很大帮助。1997年UICC公布的分期方法如下：
（1）T：原发肿瘤
（2）Tx：隐性癌在支气管分泌物中找到癌细胞，但在Ｘ线或支气管镜检查未发现癌肿。
（3）T0：无原发性癌的征象。
（4）Tis：原位癌。
（5）T1：癌肿最大直径在3cm或以内，周围为肺组织或脏层胸膜。在支气管镜下未见有向叶支气管近端侵犯。
（6）T2：癌肿最大直径在3cm以上或任何侵犯主支气管，但距隆突2cm以上；侵犯脏层胸膜；或任
何大小的癌肿向肺门区扩展伴有关联的肺不张或阻塞性肺炎其范围不超过全肺。
（7）T3：癌肿任何大小并伴有向邻近器官直接侵犯如胸壁，包括肺上沟肿瘤，膈肌或纵隔、胸膜、壁层心包；或在支气管镜下与隆突相距不到2cm但未侵犯隆突；或与癌肿关联的肺不张或阻塞性肺炎其范围达全肺。
（8）T4：任何大小的肿瘤但侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突；或伴有胸腔积液，或原发肿瘤的肺叶内，发现其它孤立癌结节灶。
注：（1）少见情况：表浅肿瘤可只侵犯支气管壁，这时不论侵犯范围多大，甚至侵及主支气管的远端也均为T1。
（2）与肿瘤有关的胸腔积液在多数情况下是由肿瘤引起，但也有小数病人反复多次细胞学检查均为阴性，这种积液为非血性，也不是渗出液。这时如临床上也不符合是肿瘤直接引起的，可仍分为T1、T2或T3。
1）N：局部淋巴结转移
2）Nx：无法估价区域性淋巴结的转移情况。
3）N0：未发现有区域性淋巴结转移，外科手术应摘除6枚或6枚以上的肺门组织和纵隔各组淋巴结，经病理组织学检查无淋巴结转移。
1）N1：有支气管周围和／或同侧肺门淋巴结转移包括原发癌肿的直接侵犯。
2）N2：有同侧纵隔淋巴结转移及／或隆突下淋巴结受侵。
3）N3：对侧纵隔、对侧肺门，同侧或对侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移。
4）M：远处转移
5）Mx：无法估价是否有远处转移。
6）M0：未发现远处转移。
7）M1：有远处转移，可注明转移器官名称；或原发肿瘤的肺叶以外、任何一个肺叶内发现孤立的癌结节灶。
2．评价TNM分期的最低要求：
（1）T：临床检查、X线及内窥镜检查。
（2）N：临床检查、Ｘ线及内窥镜检查。
（3）M：临床检查及Ｘ线检查。
如未达到以上检查，可用Ｔx、Ｎx、Ｍx标记。
肺癌的临床分期
小细胞肺癌因ＴＮＭ分类很难适用，多数病例确诊时已达Ⅲ－Ⅳ期，因之目前多采用美国退伍军人医院制定的局限性和广泛性两期方法。局限期系指病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，但不能有明显的上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液。广泛期系指超过上述范围的病人。这种分期方法简单、实用、己被广泛采用。
为了准确地分期以制定合适的治疗方案，应进行必要的检查。除一般查体、常规化验、正侧位胸片外，尚需包括颅、肝、腹膜后（特别是肾上腺）、骨髓及骨是否受侵的检查。
【鉴别诊断】
肺癌应与下列疾病鉴别：
1．结核球；
2．错构瘤；
3．肺炎性假瘤；
4．肺包囊虫病；
5．肺脓肿、肺霉菌病等。
【治疗原则】
手术治疗是当今肺癌治疗的首选方法，具体方法应根据组织学类型、生物学的特性、临床分期制订。
1．非小细胞肺癌（NSCLC）
（1）Ⅰ、Ⅱ期：只要无剖胸探查禁忌证，都建议病人接受手术治疗，手术以根治为目的。术后除Ⅰa 期外进行辅助化疗，有残留者术后放疗。拒绝手术或有手术禁忌证者，予根治性放疗。
（2）Ⅲa期：对经过常规Ｘ线检查、CT等检查证实有可能切除的病人，首选剖胸探查，力争作规范性根治术。彻底切除有困难时，应尽可能切除肿瘤，并标记银夹，残留病灶术后放疗、化疗。无手术指征的病人，应作根治性放疗、辅助化疗。肺上沟癌先作术前放疗。
（3）Ⅲb期：以放疗、化疗为主。
（4）Ⅳ期：主要使用全身化疗，辅以免疫、中药治疗及对症治疗。
2．小细胞肺癌（SCLC）
总的治疗原则是强调全身化疗，辅以手术和／或放疗。
（1）局限期：
1）凡病变为周围型、分期为T1~2N0~1M0患者可先化疗二周期，再行根治性手术，然后再采用联合化疗方案治疗4~6周期。
2）化疗和放疗交替使用，手术作为处理放、化疗后残留病灶的手段。
（2）广泛期：以化疗为主，对化疗疗效较佳者，可作局部残留肿瘤的补充放疗。
（3）没有必要作预防性脑放射治疗。
3．常用化疗方案：
（1）小细胞肺癌：
1）CHO（CTX、THP - ADM、VCR）；
2）EP（VP - 16，DDP）；
3）VIP（VP）- 16、IFO、DDP）。
（2）非小细胞肺癌：
1）CHP（CTX、THP - ADM、DDP）；
2）MVP（MMC、VDS、DDP）；
3）NP（NVB、DDP）；
4）TP（Taxol、DDP）。
【疗效及出院标准】
疗效标准按WHO实体瘤疗效标准判定，凡达到临床治愈或好转、病情相对稳定者可出院。
（陈伟）
第三节食管癌和贲门癌
【病史采集】
1．有无吞咽梗噎感、食物下咽停留感、喉部异物感、胸骨后不适感，症状发生的时间以及与进食的关系。
2．出现吞咽梗阻的时间长短、进展情况，有否伴呕吐食物或唾液。目前能进食何种食物（饮水、流质、半流、软食、普食）。
3．出现胸骨后疼痛的时间长短、性质，有否伴胸背部疼痛。
4．有无上腹部疼痛、黑便、呕血、进食时呛咳、声嘶以及发病后体重减轻情况。
5．询问个人史，如出生地、居住地、吸烟、饮酒、嗜食腌制食品、浓茶等。有无家族肿瘤史。
【体格检查】
在常规检查的基础上，重点检查包括锁骨上及颈部淋巴结有无肿大、气管情况、有无胸水、上腹部包块、肝脾肿大、腹水等。如有声嘶应作咽喉部及声带检查。
【辅助检查】
1．钡餐检查：一般采用站立位，左右斜位多轴透视观察，中晚期病人常有阳性结果。对于颈段病灶及早期病人采用平卧及头低脚高位，可减低钡流速度，提高阳性诊断率；采用气钡双重对比造影，更有助对病灶观察，尤其对贲门癌。
2．纤维内镜检查：了解病灶发生部位、长度、食管狭窄程度以及咬检病理诊断。
3．细胞学检查（拉网检查）：对具有临床症状而反复行钡餐透视及纤维镜检查，未能发现病灶或有可疑病灶而未能确诊者，行拉网细胞学检查，能提高检出率，及时发现早期病人。
4．CT检查；了解食管与周围脏器关系，肿瘤外侵程度，食管管壁增厚，上段食管扩张，淋巴结及远处脏器转移情况；贲门癌CT扫描可显示癌瘤大小，外侵程度，邻近器官受侵，腹腔淋巴结及肝转移情况。
5．B超检查：食管腔内Ｂ超扫描，对于食管癌的部位、大小、与周围关系、癌瘤侵犯食管深度及附近淋巴结是否肿大能显示清楚，有助于食管癌的早期诊断。
6．其它检查：胸部Ｘ线摄片、心电图、大便隐血等，有条件者行食管腔内24小时PH测定及压力测定。疑有远处器官转移者应作相应的检查。
【诊断】
1．对具有症状的可疑病人，均应行钡餐Ｘ线检查，具有阳性结果者应进一步作拉网细胞学检查或纤维胃镜检查，以争取取得病理学诊断。为不延误治疗时机，对经钡餐检查阴性的可疑病人，也应及时行纤维胃镜检查，并对镜下可疑部位多点咬检。
2．经钡餐检查、拉网细胞学及纤维镜检查均为阴性，而症状仍持续者，应密切观察，并每1～3个月重复检查一次。
3．经检查取得阳性结果者，根据病情选择CT、食管腔内Ｂ超、磁共振等检查，对进一步分期和制定治疗方案有一定帮助。
4．对锁骨上淋巴结肿大者应争取病理活检以确定有无远处转移。
【分期】
1．食管癌UICC国际TNM标准（1987）
T：以侵及深度为标准
Tx ：对原发肿瘤不能作出估计。
Tis：原位癌。
T1 ：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层。
T2 ：肿瘤侵及肌层。
T3 ：肿瘤侵及食管外膜。
T4 ：肿瘤侵及周围邻近组织。
N 表示区域淋巴结转移。
Nx ：区域淋巴结不能测定。
N0 ：无区域淋巴结转移。
N1 ：有区域淋巴结转移。
食管癌的区域淋巴结定义：
颈段食管癌：颈部淋巴结，包括锁骨上淋巴结。
胸段食管癌：纵隔及胃周淋巴结，不包括腹主动脉旁淋巴结。
M：表示转移至其它器官或区域外淋巴结
M0 ：无远处转移。
M1 ：有远处转移。
2．临床分期：
【鉴别诊断】
食管癌和贲门癌须与下列疾病鉴别：食管静脉曲张、食管炎、食管憩室、食管息肉、食管平滑肌瘤、食管良性疤痕性狭窄、食管异物、贲门失弛缓症等。鉴别有困难者，应依靠病理学诊断。
【治疗原则】
1．外科治疗：病变属0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期者，在病人全身情况许可时，应积极行外科治疗。外科手术的进路、途径、吻合部位、重建方法应取决于病变情况、病人身体条件、以及医生的擅长、经验和习惯等，不作硬性规定，但应遵循下列原则。
（1）在可能情况下，力求达到肿瘤切除的根治性、淋巴结清除的根治性，切除长度距离病变边缘5cm 以上。
（2）病变广泛转移或有明显外侵不可能行根治性切除时，仍应争取姑息性切除以达改善生活质量和延长生命的目的，术后再进行放射或药物治疗。术中应对肿瘤残留灶放置金属标记，以便术后放疗定位。
（3）肿瘤已明显外侵不能切除时，应根据病人及术中情况，考虑行减症手术或中止手术。
2．放射治疗：
（1）食管癌根治性放射治疗：
适应证：
1）病人一般情况在中等以上；
2）病变长度不超过8cm为宜；
3）没有穿孔或瘘道形成，没有穿孔前兆或胸背剧痛；
4）可以进食半流或普食；
5）无声带麻痹与锁骨上淋巴结转移；
6）无远处转移；
7）无严重的合并症（包括严重心、肺、肝、肾等症病）；
8）初次治疗（仅指放射治疗）；
9）争取有细胞学或病理学诊断依据（特别是表浅癌）。
（2）食管癌姑息性放射治疗：
适应证：
1）病人一般情况差（体力状况3~4级）；
2）病变长度超过8cm；
3）有锁骨上淋巴结转移及／或颈淋巴结转移，及／或声带麻痹等；
4）管腔明显狭窄但仍可吃流质或半流；
5）无剧烈胸痛，Ｘ片显示无穿孔；
6）减症治疗：已有远处转移，为了缓解进食困难、气管受压产生呼吸困难以及骨转移疼痛等。
禁忌证：
1）恶液质；
2）已穿孔及／或食管气管瘘及／或明显先兆穿孔征象；
3）管腔完全梗阻（滴水不进）；
4）已有远处转移。
（3）贲门癌的放射治疗：贲门癌一般为腺癌，放射敏感性差，一般仅作姑息治疗。
3．外科与放射综合治疗
采用术前和／或术后放射治疗，以期消灭或抑制活跃的肿瘤细胞、减少转移、复发，从而提高远期疗效。
（1）术前放疗能使原发肿瘤缩小，外侵减轻，从而提高手术切除率和远期生存率。
适应证：病人无外科和放射治疗禁忌证，估计病变有外侵的Ⅱ、Ⅲ期病人尤有必要。
（2）术后放疗适用于术中未能根治性切除病灶而肿瘤残存（金属标记）或明显外侵，以及有较多淋巴结转移者，也适应于术后复发／转移病人。
4．化学治疗
（1）适应证：化学治疗作为食管癌和贲门癌的一种治疗方法，主要是用于不宜手术或放疗的各期病人；晚期及广泛转移的病人以及手术后或放疗后巩固治疗及术后或放疗后复发转移的病人。
（2）推荐常用化疗方案：
1）食管癌：
PBV（DDP、BLM、VDS）方案；
PDF（DDP、PYM、5 - FU）方案；
PEF（DDP、VP-16、5 - FU）方案；
PN（DDP、NVB）方案；
PF（DDP、5 - FU）方案。
TPB（TAX、DDP、BLM）方案。
2）贲门癌：FAM（5 - FU、ADM、MMC）方案。
【疗效及出院标准】
疗效标准按WHO实体瘤疗效标准判定。诊断明确，主要症状消失，病灶已清除者可出院；病灶无法清除，病情相对稳定者可在门诊继续治疗。
（刘积良）
第四节原发性肝癌
【病史采集】
原发性肝癌早期多无典型的临床症状，部分症状常为慢性肝病所致，在中晚期始出现典型表现。在我国，肝癌患者大多数伴有HBV阳性和肝硬化的存在。因此，在病史方面应重视早期发现。
1．了解肝炎、肝硬化的病史，有无反复出现肝功能异常伴甲胎蛋白的升高。
2．普查时有无肝功能、甲胎蛋白、肝脏影像学的异常。
3．近期有无上腹胀、疼痛（肝区）、上腹肿块、食欲减退、乏力、体重下降、消瘦、发热、腹泻、黄疸等表现。
【物理检查】
腹壁静脉有无曲张，上腹部有无隆起。
肝脏有无肿大及肿块，肿块大小，表面是否光滑，活动度，肿块质地，有无压痛，肝区有无叩击痛。脾脏是否肿大，有无腹水，肝区有无血管杂音。
有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣、下肢水肿、皮下结节、锁骨上淋巴结肿大等。
【辅助检查】
1．实验室检查：
（1）甲胎蛋白测定（AFP）：AFP对肝癌的诊断在各种诊断方法中专一性仅次于病理诊断，其阳性率达60~70％，为目前最好的早期诊断方法，亦可作为反映病情变化和治疗效果的指标。
（2）r谷氨酰转肽酶同功酶（GGT - Ⅱ）：此项检查对肝癌的敏感性较高，尤其对AFP阴性肝癌病人的阳性检出率达72.7％。
（3）岩藻糖苷酶（AFU）：在肝癌病人血清中AFU的活性明显高于肝硬化和转移性肝癌,对肝癌阳性率较高,在AFP阴性的肝癌和小肝癌阳性率达70.8％。
（4）异常凝血酶原（DCP）：在AFP阴性肝癌，其阳性率为61.9％，可作为AFP阴性或低AFP肝癌的辅助诊断。
（5）5'核苷酸磷酸二脂酶同功酶V（5'-NPD-V）：80％肝癌病例有此酶的表现,但转移性肝癌的阳性率甚至更高。
（6）铁蛋白（Fer）：约90％的肝癌病例含量增高，但在转移性肝癌、肝炎、肝硬化、心脏病、乳腺癌及各种感染性疾病等皆有增高。
（7）癌胚抗原（CEA）：在肝癌病例中70％增高。但在转移性肝癌、结肠癌、乳腺癌、肝硬化、慢性肝炎等病例中亦有增高。
（8）硷性磷酸酶（ALP）：约20％肝癌病例此酶活性增高。但在转移性肝癌、梗阻性黄疸亦见增高。对肝癌诊断仅作参考。
（9）肝功能及乙肝抗原抗体系统检查仅提示肝癌的肝病基础。
2．影像学检查：
（1）B超检查：B超检查是肝癌诊断中最常用和有效方法，它可确定肝内有无占位病灶，其为实质性或液性占位，明确肝癌具体部位和邻近血管、组织器官关系及有无播散等。
（2）CT扫描：作为肝癌定位诊断的常规检查。在肝癌诊断中可明确病灶位置、数目、大小及其与重要血管的关系，尤其增强扫描有助鉴别肝血管瘤。
（3）磁共振显像（MRI）：对肝癌的定位和定性有一定的价值。对软组织的分辨力优于CT，在良恶性肝内占位，尤其与血管瘤的鉴别可能优于CT。
（4）肝血管造影：此项检查已成为肝癌诊断中的重要手段和肝癌治疗的重要方法。但此方法属侵入性技术。检查的指征为：
1）临床疑为肝癌或AFP阳性而其它显像阴性者；
2）各种显像方法结果不一致或难以确定占位病变性质者；
3）疑有卫星病灶需作CTA者；
4）肿瘤较大需作肝动脉栓塞疗法者。
（5）放射性核素肝脏显像：核素肝脏显像可以显示出肝脏的大小、位置、形态和功能，对肝脏占位性病变的定位和定性诊断等有重要参考价值，为临床上常用的检查方法之一。
3．腹腔镜和肝穿：
腹腔镜诊断肝癌已趋少用，因位于肝脏深部、膈顶的肿瘤以及不在表浅的小肝癌难窥见。AFP阴性的肝内占位病变,各种手段均难定性，其部位又在可窥见范围内者，仍不失为一种可供选用的诊断方法。
肝穿刺，在非手术治疗的病人，为取得确切病理诊断者，可在Ｂ超引导下细针穿刺。对诊断不清，尤其是肝癌可能性较小的病人，仍有一定价值。对疑有肝癌病人，已不作常规使用，因仍有针道种植和导致肝癌结节出血的可能。
【诊断】
1．AFP大于或等于500ng/L持续1月以上,或大于或等于200ng/L持续2月以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等。
2．肝癌的临床表现，如肝区疼痛，肝肿大，上腹肿块，纳差，乏力，消瘦，发热，腹泻，腹水，下肢水肿，锁骨上淋巴结肿大等体征。
3．超声显像，CT，MRI,核素扫描，肝动脉造影和酶学检查的异常。
4．病理诊断：分为肝细胞癌、胆管细胞癌、混合性肝癌。
【分期】
1．原发性肝癌TNM分期（UICC - 1987）
T1：单个结节小于或等于2cm，无血管侵犯。
T2：单个结节，小于或等于2cm，侵犯血管；或多个局限一叶，小于或等于2cm，未侵犯血管；或单个，大于2cm未侵犯血管。
T3：单个,大于2cm,侵犯血管；或多个，局限一叶，小于或等于2cm,侵犯血管；或多个，一叶内，大于2cm，伴或不伴血管侵犯。
T4：多个，超出一叶；或侵犯门静脉主支或肝静脉。
N0：无局部淋巴结转移。
N1：有局部淋巴结转移。
M0：无远处转移。
M1：有远处转移。
分期：
2．临床分期（1977年）
（1）Ⅰ期：无明确肝癌症状和体征。
（2）Ⅱ期：超过Ⅰ期标准而无Ⅲ期证据。
（3）Ⅲ期：有明确恶病质，黄疸、腹水或远处转移之一。
【鉴别诊断】
原发性肝癌与下列疾病鉴别：继发性肝癌，肝脓疡，肝血管瘤，肝囊肿，肝包虫，肝腺瘤，肝肉瘤等。
【治疗原则】
肝癌治疗的主要目标是根治，其次是延长生存期和减少痛苦。为达此目标，早期治疗，综合治疗，积极治疗是三个原则。
手术治疗是肝癌最好的治疗方法，疗效最好，对于Ⅰ期肝癌或单发肿瘤直径小于或等于5cm者，应首选手术切除的早期治疗，术后可配合化疗、免疫治疗及中药治疗；对于肿瘤直径大于5cm的大肝癌应采用多手段综合治疗，尽可能争取手术切除治疗，无法行一期手术治疗的大肝癌，可经肝动脉插管化疗或肝动脉栓塞等方法，使肿瘤缩小后再行Ⅱ期手术治疗；对于多发性肝癌累及肝左右两叶者，行肝动脉结扎术及肝动脉插管化疗，并配合放射治疗、中药治疗及免疫治疗等积极治疗以减少痛苦。
1．手术治疗：
我国肝癌患者约85％合并肝硬化，病变在肝左叶的肝癌，根据肿瘤具体部位及大小的不同可行左外叶、方叶或左半肝切除。
病变在右叶的肝癌依据生长部位及大小的不同，可作右肝楔形切除或棱形切除术，右后叶切除术或右半肝切除术。
对于肝门区的肿瘤可行肝肿瘤剜出术。
2．非切除性姑息治疗：
（1）肝动脉插管灌注药物化疗（HAI）。
（2）肝动脉结扎（HAL）或栓塞治疗（HAE）。
（3）液氮冷冻治疗。
（4）高功率激光气化与微波治疗。
（5）无水酒精瘤内注射治疗。
3．放射治疗：原发性肝癌虽对放射线不敏感，但放射治疗对肝癌病人来说，仍不失为一种可接受的有一定疗效的治疗方法，对中晚期肝癌患者能达到姑息、对症治疗的效果。
4．全身化疗：单药或联合化疗疗效差，不能延长生存率，不宜采用全身化疗，化疗仅用于区域性化疗。
5．免疫治疗：可作为肝癌姑息性治疗的辅助治疗，疗效不确定。近年较多使用有干扰素（IFN）、白介素Ⅱ、LAK细胞，肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）。
6．中药治疗：肝癌的中药治疗可调节机体免疫状态，有利于综合治疗。
【疗效及出院标准】
疗效标准有三种：
1．按WHO实体瘤疗效标准判定。
2．以甲胎蛋白（AFP）的含量变化作为衡量疗效的标准。
3．以治疗后生存期为衡量疗效标准。
以上三种标准各有优劣，可根据需评诊项目选用一种或联合应用。
【出院标准】
达到治愈、好转及病情相对稳定者可以出院。
（刘积良）
第五节胃癌
【病史采集】
遇有下列情况之一者，均应警惕胃癌的可能性，作进一步检查。
1．原因不明的食欲不振、上腹不适、消瘦，特别是中年以上的患者。
2．原因不明的呕血、黑便或大便潜血阳性者。
3．原有长期慢性胃病史，近期症状有明显加重者。
4．中年人既往无胃病史，短期出现胃部症状者。
5．已确诊为胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎的患者，应有计划地随诊，伴有癌前病变者应定期复查。
6．多年前因胃良性疾患作胃大部切除、近期又出现消化道症状者。
【物理检查】
早期胃癌体检无阳性所见，遇有以下阳性体征时应做进一步检查及鉴别诊断。
1．上腹饱满、压痛、紧张感或触及包块。
2．锁骨上窝淋巴结肿大。
3．肛诊触及肿块。
【诊断】
1．Ｘ线气钡双重对比造影。
2．胃镜检查及直视活检：对疑癌而活检未证实者，应作如下进一步检查：放大内镜、染色活体内镜检查、荧光检测诊断。如不具备以上方法，应密切随访，内镜复查间隔不超过一个月。
3．B型超声检查：判定胃癌转移状况，包括肝、胰、腹腔淋巴结、卵巢转移。
4．超声内镜：需了解胃癌浸润深度时，选用超声内镜。
5．CT检查：B型超声检查有占位病变、需进一步检测与验证时选用。
6．针刺活检：浅表肿大淋巴结定性检查。腹腔内占位病变需定性时，可在超声引导下作针刺细胞学检查。
7．浅表肿块或淋巴结活检：需确定是否为转移癌灶时采用。
8．生化免疫检查：CEA、LDH、AFP、AKP等仅作参考指标，不能仅限此确诊。
9．开腹探查：确定胃内有占位性病变，经以上检查均未能确诊时采用。
【分期】
（1989年第四届全国胃癌学术会议确定）：
T：肿瘤浸润深度
Tis:原位癌，肿瘤未侵及粘膜固有层。
T1：肿瘤浸润至粘膜或粘膜下。
T2：肿瘤浸润至肌层或浆膜下。
T3：肿瘤穿透浆膜层。
T4：肿瘤侵及邻近结构或腔内扩展至食管、十二指肠。
N：淋巴结转移状况
N0：无淋巴结转移。
N1：距肿瘤边缘3cm以内的淋巴结转移。
N2：距肿瘤边缘3cm以外的胃周淋巴结转移，包括胃左、肝总、脾及腹腔动脉周围淋巴结转移。
M：远处转移状况
M0：无远处转移。
M1：有远处转移、包括第12.13.14.16组淋巴结转移。
临床分期：
【鉴别诊断】
1．临床上须与胃溃疡、胃良性肿瘤、胃肉瘤、慢性胃炎等鉴别。
2．晚期胃癌上腹可触及包块，亦须与横结肠和胰腺肿瘤相鉴别。
3．晚期胃癌伴有腹水，还应和门脉高压与结核性腹膜炎相鉴别。
【治疗原则】
胃癌根治性切除术是目前唯一有可能将胃癌治愈的治疗方法，因此胃癌的诊断一旦确立，如患者条件许可，应力争早日施行根治性切除术。如因局部或全身的原因不能作根治性切除，也应根据情况争取作姑息切除，以利开展综合治疗。由于进展期胃癌术后仍有较高的复发率及转移率，因此术后必须积极地辅以综合治疗。对不能手术的晚期病人，应以中西药物为主综合治疗以改善症状、延长生命。
治疗原则一般为：
0 期、Ⅰ期：根治性手术；
Ⅱ期、Ⅲ期；根治性手术，术后辅助化疗，也可作术前、术中化疗与术前、术后放疗；
Ⅳ期：化学治疗，必要时作姑息性手术或放疗。
1．外科治疗：
（1）根治性胃大部切除术（R1.R2.R3）适应于凡具有以下三个条件又无手术禁忌的胃近侧部或远侧部癌：
1）胃癌未侵及浆膜或出浆膜面者；
2）无腹膜广泛转移者；
3）无远隔淋巴结转移及肝脏血行转移者。
（2）根治性全胃切除术（R1.R2.R3）除具有根治性大部胃切除术的适应证外，尚应考虑以下条件：1）全胃癌及胃体部浸润型癌；
2）各型胃幽门窦部和体部局限型癌，肿瘤上缘距贲门不足4cm者；
3）胃癌明显浸出浆膜面且伴有条状结节（淋巴管癌栓），但尚在根治范围以内者；
4）贲门癌食管切断线距肿瘤边缘要根据大体类型，要求在3~6cm；
5）胃幽门窦癌应切除十二指肠3~4cm。
（3）姑息性胃部分切除术或全胃切除术，凡胃癌已有：
1）腹膜广泛转移；
2）N2以远的淋巴结转移；
3）虽有血行脏器转移但不严重；
4）胃原发病灶已侵犯周围脏器，但局部解剖条件不能作切除者。
（4）胃空肠吻合术、胃或空肠食管吻合术对伴有明显梗阻的胃幽门窦部癌或胃贲门部癌，由于肿瘤浸润或病人全身情况因素而不能切除时可考虑减症手术。
（5）早期胃癌手术的术式选择：
1）粘膜内癌作R1式；
2）粘膜下癌作R2式；
3）小于2cm的息肉状粘膜内癌作R0式。
2．化学治疗：
（1）术前化疗：对估计不能根治切除的进展期胃癌，手术前给药，一般采取短期单一大剂量用药，如5 - Fu＋CF。
（2）术中化疗：术中不能根治切除或估计切除不彻底时，可采用一次大剂量用药，于局部动脉或静脉注入5 - Fu或MMC。
（3）根治术后辅助化疗：早期胃癌根治术后原则上不化疗，在以下情况下辅助化疗：病理类型恶性程度高，病变面积大于5cm，有淋巴结转移，青年患者，可采用联合化疗。
（4）晚期胃癌姑息性化疗：未有手术、非根治术或术后复发的晚期患者均应采用以联合化疗为主的综合治疗。
推荐常用化疗方案：
FAM案（MMC、ADM、5 - Fu）
EAP方案（VP - 16、ADM、DDP）
MLF方案（MMC、CF、5 - Fu）
3．放射治疗：
放疗在胃癌治疗中作用主要是辅助性的或姑息性的。胃癌放疗的主要形式有：术前放疗、术后放疗和姑息放疗等三种。
（1）术前放疗：可以减少手术操作而引起的癌肿扩散和转移，对提高切除率有一定价值。凡肿瘤直径为0~10cm，位于胃窦小弯侧或胃体部，组织学类型为未分化或低分化腺癌，病期Ⅱ、Ⅲ期，浆膜层未受累或可疑浆膜层受累的病人均可进行术前放疗。
（2）术后放疗：胃癌姑息切除后有局限性病灶或转移淋巴结残存，可在作标记后采用术后放疗。
（3）姑息性放疗：局部晚期，不能切除的病人，只要全身情况能够耐受放疗者，可行姑息性放疗。
【疗效及出院标准】
1．临床治愈：胃癌经治疗后，原发肿瘤及转移病灶均消失，且连续随访五年，用现有的临床检查手段（X线、胃镜、B超等）未能发现肿瘤有任何局部复发或远处转移现象。
2．近期治愈：胃癌患者经手术根治切除、或用其它治疗手段治疗后，检查原发病灶已消失，也未能用现有的临床检查手段发现有转移病灶者。
3．好转或有效：胃癌经姑息性切除或用化疗等其它治疗方法治疗后，不但临床症状有改善，而且原发病灶或转移病变有好转且持续2个月以上者。药物治疗的具体判定指标可参照化疗药物疗效评定标准，但应注意将胃镜检查结果也作为客观指标之一。
4．无效：恶化、死亡等的判断标准均与其它肿瘤相同。
5．凡达到治愈或好转，病情相对稳定者可以出院。
（刘积良）
第六节大肠癌
【病史采集】
大肠癌因发病部位和病期的不同，临床表现也各异。因此询问病史主要有下列内容：
1．大便习惯和性状改变，如便频、腹泻、便秘或两者交替及排便不尽，肛门坠重、大便变形、变细等。
2．便血，如便血颜色、便血量、便血时间，有无粘液等。
3．腹部肿块，发现腹部肿块时间、肿块部位、大小、形状、肿块质地、活动度等。
4．不全肠梗阻或肠梗阻，如腹胀、隐痛不适或阵发性腹痛、肠鸣、排便困难、排气停止等。
5．有无贫血、消瘦、发热、乏力等。
【物理检查】
1．视诊：病人有无贫血、消瘦、脱水、恶病质等。
2．触诊：检查锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结是否肿大，注意其硬度、数量、活动度。
3．腹部检查：腹部有无隆起、凹陷，有无肠型，有无压痛、反跳痛，有无肿块，注意肿块部位、形状、大小(cm)，肿块质地及表面状况、活动度。肝脾是否肿大，有无腹水，肠鸣音有无异常。
4．直肠指检：直肠有无肿块，肿块与肛门缘距离，肿块大小、质地、活动度，肠腔狭窄程度和出血等。
【辅助检查】
1．大便潜血试验：作为大肠癌普查初筛方法和结肠疾病的常规检查。
2．结肠X线检查：结肠气钡双重对比造影是发现结肠病变的重要手段，观察肠粘膜有无破损、肠壁僵硬、肠管狭窄等。
3．纤维结肠镜检查：能在直视下观察病灶情况，并能取活检作为病理学诊断，是结肠癌最可靠的诊断方法。其适应于：
（1）原因不明的便血和大便潜血持续阳性，疑有结肠肿瘤者。
（2）X线检查发现结肠息肉需鉴别良、恶性者。
（3）术前需了解结肠癌病变范围和术后有无复发者。
4．超声显像检查：可判定病变累及肠壁范围，肠壁浸润深度以及邻近器官有无转移，尤对发现肝脏占位性病变、腹主动脉周围病灶、盆腔转移病灶有较高的灵敏度。
5．病理学检查：
（1）脱落细胞学检查：采用直肠冲洗、直肠镜下刷取，肛门直肠病灶处指检涂片作涂片细胞学检查。
（2）活检标本的病理取材的检查。
6．CT检查：主要适用于了解肿瘤向肠管外浸润的程度和有无淋巴结转移或远处脏器的转移。亦可为术前分期及术后复查提供依据。
7．癌胚抗原（CEA）检查：对判断癌肿预后，监察疗效和复发方面具有一定帮助。
【诊断】
早期大肠癌无明显症状和体征，随病情发展出现临床表现：
1．持续性腹部不适、隐痛、大便不规则、腹泻便秘交替出现，排便次数增多、粘液便、里急后重、便血、贫血消瘦。肠梗阻时可见阵发性腹痛、恶心、呕吐、排便困难、排气停止等。
2．部分病人腹部触及包块。
3．临床特殊检查：
（1）肛诊；
（2）内窥镜检查，可使部分早期大肠癌病人获得诊断；
（3）病理学活检；
（4）双重气钡对比造影；
（5）B超、CT检查可见异常；
（6）癌胚抗原检查可能阳性。
【分期】
1．大肠癌的TNM国际分期（UICC1988）
T：原发肿瘤侵及深度
Tis：原位癌。
T0：临床未发现肿瘤。
T1：肿瘤局限于粘膜或粘膜下层。
T2：肿瘤侵犯到肌层或浆膜下。
T3：肿瘤侵犯到浆膜外、肠腔周围组织和腹膜外。
T3a：无瘘管形成。
T3b：已有瘘管形成。
T4：直肠癌侵犯肠腔邻近组织和器官。
Tx：原发癌灶不能确定。
N：表示区域淋巴结转移
N0：无淋巴结受侵的征象。
N1：受侵的结肠或直肠周围淋巴结少于或等于3个。
N2：受侵的结肠或直肠淋巴结多于3个。
N3：结肠直肠系膜切缘附近淋巴结受侵。
N4：区域淋巴结受侵。
Nx：淋巴结受侵情况不明。
M：表示远处转移
M0：无远处转移征象。
M1：有远处转移存在。
Mx：未能确定有无远处转移。
2．大肠癌的临床分期：
3．临床病理分期Dukes分期：
Dukes'A期：
（1）病变限于粘膜内或累及粘膜下层。
（2）病变侵及浅肌层。
（3）病变侵入深肌层。
Dukes'B期：病变穿出深肌层，侵及浆膜层、浆膜外或直肠周围组织。
Dukes'C期：病变已发生淋巴结转移。
Dukes'D期：病变伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而无法全部切除者。
【鉴别诊断】
大肠癌须与下列疾病鉴别：阑尾脓肿，肠结核，胆道疾病，原发性肝癌，慢性肠炎、痢疾、痔疮等。
【治疗原则】
大肠癌的根治性治疗方法迄今首选手术切除治疗。对于Ⅰ期大肠癌病人经根治性手术治疗后，可不用放疗或化疗，但应注意术后定期复查；对于Ⅱ、Ⅲ期大肠癌应采用根治性手术治疗为主的综合治疗，可根据具体情况，采用手术前放疗或化疗－根治性手术－术后化疗或放疗等治疗；对于Ⅳ期大肠癌应采用姑息性手术治疗，并配合放疗、化疗及中药治疗；对于失去姑息性手术机会的Ⅳ期大肠癌病人应以药物治疗为主。总之，对大肠癌的治疗应强调首次根治性治疗的重要性及多种手段的综合治疗。
1．外科治疗：
大肠癌的手术治疗适应于大肠各个不同部位的癌瘤，进行完整的瘤体、部分肠段切除以及清扫所属区域淋巴结。但对有严重心肺肝肾疾患不能耐受手术者，全身情况不良未能矫正者，有广泛转移者等不宜手术。
可根据肿瘤的不同部位选择相应手术方法
（1）右半结肠切除术，横结肠切除术，左半结肠切除术，乙状结肠切除术，全结肠切除术，姑息性手术。
（2）会阴直肠联合切除术及腹部造瘘，经腹直肠切除术，直肠扩大根治术，姑息性手术。
2．放射治疗：
大肠癌的放射治疗多用于术前、术后及晚期不能手术的直肠癌病人，或老年伴有其它脏器合并症不能接受手术治疗的病人。
（1）术前放疗：对于结肠癌局部的巨大肿瘤与周围组织浸润粘连固定无梗阻、感染、坏死者，行术前放疗缩小肿瘤体积，减轻癌性粘连，降低癌细胞活性，关闭脉管，增加手术切除率和成功率，减少复发和术中医源性插散。
（2）术后放疗：对于肿瘤较大切除不彻底，或肿瘤与邻近组织浸润粘连，或淋巴结清扫不彻底，或吻合口有残留癌细胞者，术后应行放疗，以减少局部复发率和转移率。
（3）姑息性放疗：晚期大肠癌无法切除，或已有肝、腹膜后或其它部位转移或术后复发的病人。放疗以缓解肿瘤引起疼痛、出血、压迫等症状。
3．化学治疗：
大肠癌对化疗敏感性较差，很多药物治疗大肠癌效果偏低或无效。
（1）术后辅助性化疗：适合于Dukes'B、C期术后病人。指征为：
1）侵犯浆膜；
2）直肠周围脂肪累及；
3）累及血管或淋巴管；
4）区域淋巴结转移；
5）疑术后组织有癌残留。
6）晚期病人姑息性化疗：对晚期大肠癌无法手术切除，或术后复发转移的病人，姑息性化疗可起到减轻症状的作用。
（2）局部区域化疗：对于大肠癌肝转移，不适合手术的病人，可行肝动脉灌注化疗药物的方法。
（3）化疗常用方案：5 -FU＋CF
5 - FU＋DDP
氟铁龙
4．生物疗法：
（1）左旋咪唑与化疗合用；
（2）干扰素与化疗合用。
【疗效及出院标准】
疗效标准按WHO实体瘤疗效标准判定。达到治愈及好转病情相对隐定者可以出院。
（刘积良）
第七节乳腺癌
【病史采集】
1．询问与乳癌发生的有关病史，如月经情况、婚育史、哺乳史、既往有无乳腺疾患、有无过多的Ｘ线胸透或胸片检查史、有无妇科疾病、有无乳癌家族史。
2．何时发现乳腺肿物，有无疼痛、疼痛与月经期有无关系、生长速度如何。
3．乳头有无溢液或糜烂。
4．腋下有无肿块，何时发现。
5．有无胸痛、咳嗽、骨痛等。
【物理检查】
1．视诊：首先检查两侧乳腺外形、大小及位置是否对称，皮肤有无桔皮样改变、水肿、破溃及卫星结节，乳头表皮有无糜烂及脱屑。
2．肿块触诊：触诊必须轻柔，用手指平触，如发现肿物，要明确部位、外形、边界、大小、个数、表面状况、硬度与活动度。
3．乳头检查：乳头是否与肿物粘连或固定，有无溢液。
4．腋窝及锁骨上淋巴结检查。
【诊断】
1．乳腺X线摄影：有干板照相和钼靶Ｘ线照相两种方法。
2．B超检查。
3．近红外线乳房扫描。
4．CT：乳癌CT表现与钼靶X线片相似，并可清晰显示腋淋巴结与内乳淋巴结。
5．疑有肺、肝或骨转移者应作相应的检查。
6．病理学诊断：
（1）脱落细胞学检查：早期管内癌有乳头溢液者，可将液体作涂片细胞学检查，乳头糜烂疑Paget 病者可作刮片或印片检查。
（2）针吸细胞学检查：可部分代替冰冻切片检查，阳性可确诊，阴性不能除外，应进一步作活组织检查，操作时应注意避免造成肿瘤的播散。
（3）活组织检查：包括切除及切取活检。除非肿瘤很大，一般均以切除活检为好。最好能同时作冰冻切片检查，如果恶性的则作根治性手术。标本应常规作受体测定。如无冰冻切片检查条件，病理证实后，应在不迟于2周内作手术治疗。
【分期】
1．乳腺癌的TNM国际分期（UICC，1989）：
T：原发肿瘤
Tx：对原发肿瘤不能作出估价。
To：未发现原发肿瘤。
Tis：原位癌、导管内癌、小叶原位癌、或无肿块的乳头派杰病。
（注：Paget病有肿块者，则按肿块大小来分期）
T1：肿瘤的最大径小于或等于2cm。
T1a：肿瘤的最大径小于或等于0.5cm。
T1b：肿瘤的最大径大于0.5cm，小于或等于1.0cm（0.6～1.0cm）。
T4c：肿瘤的最大径大于1.0cm，小于或等于2.0cm（1.1～2.0cm）。
T2：肿瘤的最大径大于2.0cm，小于或等于5.0cm（2.1～5.0cm）。
T3：肿瘤的最大径＞5.0cm，（5.1cm 以上）。
T4：任何体积的肿瘤直接侵犯胸壁或皮肤。
T4a：侵犯胸壁（注：胸壁包括肋骨、肋间肌和前锯肌，但不包括胸肌)。
T4b：乳房皮肤水肿、溃疡或限于同侧乳房皮肤的卫星结节。
T4c：上两者同时存在。
T4d：炎性乳腺癌。
N ：局部淋巴结
Nx：对局部淋巴结不能作出估计。
N0：同侧腋下未扪及到淋巴结。
N1：同侧腋下能扪到活动的淋巴结。
N2：同侧腋下转移淋巴结，互相融合或与其他组织粘连。
N3：同侧内乳淋巴结转移。
PN：术后局部淋巴结病理分期
PNx：对局部淋巴结不能作出估计（前已切除或未送病理检查）。
PN0：无局部淋巴结转移。
PN1：同侧腋下有活动的淋巴结转移。
PN1a：只有微小转移灶，最大径不超过0.2cm。
PN1b：转移淋巴结,最大径＞2.0cm。
PN1bi：有1~3个转移淋巴结，最大径0.2~2.0cm。
PN1bii：有4个以上转移淋巴结，最大径0.2~2.0cm。
PN1biii：转移淋巴结侵犯包膜外,最大径不超过2.0cm。
PN1biv：转移淋巴结,最大径＞2.0cm。
PN2：转移到同侧腋下淋巴结,互相融合或与其他组织粘连。
PN3：转移到同侧内乳淋巴结。
M：远处转移
Mx：对远处转移不能作出估计。
M0：无远处转移。
M1：有远处转移,包括同侧锁骨上淋巴结转移。
2．乳腺癌的临床分期：
【鉴别诊断】
乳腺癌须与下列疾病鉴别：囊性增生病、纤维腺瘤、导管内乳头状瘤、乳腺恶性淋巴瘤、浆细胞性乳腺炎等，临床上不能鉴别时，须依靠病理诊断才能明确。
【治疗原则】
乳腺癌是一种全身性或容易发生血行转移的疾病，治疗强调整体与局部兼顾。对可切除的乳腺癌采取以手术为主的综合治疗方法，对不宜手术的病人则采用化、放疗、内分泌治疗等综合治疗措施。
1．Ⅰ期：可根据情况作改良根治术或较保守的切除术。一般病人术后不一定需要辅助化、放疗。高危病人（雌激素受体阴性、脉管受侵、癌细胞DNA含量高，S相细胞多及组织学分级级别差）可作术后辅助化疗；乳腺肿瘤位于内象限，术后作内乳区照射。
2．Ⅱ、ⅢA期：作根治性手术，2~4周内作辅助性化疗和放射治疗。雌激素受体（ＥＲ）阳性或绝经后病人服三苯氧胺5年。亦可作保留乳房手术，术前化疗和术后根治性放疗，以及术后化疗。
3．Ⅳ期：以化疗和内分泌治疗为主，配合局部放疗或姑息性局部切除术。
4．手术治疗：
（1）原则：在不影响彻底切除的条件下，尽量减少手术破坏。当设备和技术条件允许时，对早期乳癌可采取保留乳房术式。无论选择何种术式，都必须严格遵循以根治为主，以保留功能为辅的基本原则。
（2）手术方式：根治术：浸润性癌、临床部份Ⅲ期患者。改良根治术：非浸润性癌或临床Ⅰ、Ⅱ期患者。扩大根治术：浸润性癌原发灶在乳腺中央或内侧者。全乳切除术：
1）原位癌及微小癌；
2）重要脏器功能障碍，年老体弱或合并其他疾病不能耐受上述三种手术；
3）乳癌合并破溃、出血作为综合治疗的一部分；
4）Paget病，腋淋巴结阴性。
5．辅助化疗
（1）适应证：
1）绝经前患者，凡腋淋巴结阳性，无论雌激素受体结果如何，均需化疗；
2）绝经前患者，腋淋巴结阴性，一般不考虑辅助化疗，但高危病人可考虑；
3）绝经后患者，腋淋巴结阳性，ER（－），需化疗；
4）绝经后，腋淋巴结阴性，无论ＥＲ水平高低，无需常规化疗，但高危病人可考虑。
（2）注意事项：尽早开始，一般于术后2周内，不宜超过4周，剂量要足够，化疗期限以6个周期为宜。
（3）常用化疗方案：
CMF（CTX、MTX、5 - FU）方案
CAF（CTX、ADR、5 - FU）方案（淋巴结转移＞3个者）
6．放射治疗：
（1）术后辅助性放疗：符合下列条件之一者，应给予辅助性放疗：
1）病变位于乳房中央区或内象限；
2）腋窝中群或上群淋巴结有转移；
3）腋窝淋巴结转移50％以上或有4个或4个以上淋巴结转移；
4）内乳淋巴结有转移；
5）术前原发灶为T3~T4的高危病人。
（2）早期乳癌区段切除术后的根治性放疗。
（3）针对具体病灶的姑息性放疗：包括局部晚期的原发性乳癌、术后胸壁及淋巴引流区的复发病灶和远隔转移的局部病灶。
7．内分泌治疗：
（1）适应证：
1）术后辅助内分泌治疗，停经后ER（+）者首选，停经前ER（+）者，可考虑与化疗序贯应用或与放疗并用；
2）凡不宜手术原发Ⅳ期乳癌或转移性乳癌，ER（+）者，可单独用内分泌治疗或内分治疗与化疗、放疗并用。
（2）方法：
1）内分泌取消性治疗：包括卵巢切除术多已放弃。
2）内分泌药物治疗：首选药物三苯氧胺（tamoxifen TAM），二线药物为兰他隆（Loentaron）（未绝经或未卵巢去势者禁用），三线药物为甲孕酮（Pororera MPA）或甲地孕酮（megace MA）。
（3）注意事项：
1）作为根治术后辅助性内分泌治疗，TAM应连续服用5年为好。
2）内分泌药物不宜联合应用，应1、2、3线药物序贯应用；
3）服药期间每半年做子宫、卵巢、肝脏等部位超声检查。
8．转移性乳腺癌治疗：
根据病情可采用：
（1）联合化疗，一线方案CMF，CAF，
二线方案PE（DDP、VP－16），PN（DDP、NVB），
三线方案TA（TAX、ADR）；
（2）内分泌治疗和局部放疗等。
【疗效及出院标准】
疗效标准按WHO实体瘤疗效标准判定，凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。
（陈伟）
第八节恶性淋巴瘤
【病史采集】
1．何时发现淋巴结肿大，有无红肿热痛，生长速度如何，抗炎或抗痨治疗效果如何。
2．有无发热、皮痒、盗汗、消瘦、乏力及有无消化道症状等。
【物理检查】
1．全身系统检查；
2．专科检查：
（1）浅表淋巴结：注意部位、大小、质地、与皮肤有无粘连，有无融合或破溃。
（2）有无咽淋巴环受侵、肝脾肿大、皮肤损害、骨骼压痛及叩击痛；有无上腔静脉受压体征及腹部包块等。
【诊断】
1．病理学检查：淋巴结、皮肤、肝脾活检。并通过单克隆抗体和免疫组化法区别肿瘤来源于T细胞或B细胞
2．骨髓穿刺及活检（最好取双髂嵴）。
3．血常规检查：包括血红蛋白、白细胞计数与分类（注意有无恶性细胞）、血小板计数、血沉等。
4．血液生化检查：包括血清蛋白电泳等。
5．血清免疫球蛋白检查。
6．放射学检查：胸部正侧位Ｘ线片等。
7．浆膜腔积液的细胞学检查。
8．细胞免疫功能检查：巨噬细胞、T淋巴细胞亚型、NK细胞和OT试验等。
9．超声检查：腹部、盆腔、淋巴结等。
以下检查必要时进行：
10．腹部体层摄影、消化道造影、胸部CT（增强）、腹部CT、MRI检查等。
11．核医学检查如骨ECT等。
12．腰椎穿刺及脑脊液检查。
13．双下肢淋巴管造影。
14．部腹探查：只在有选择性病例中进行，尤其对NHL更应慎重。
【分类、分型与分期】
1．分类:分为何杰金病（Hodgkin disease，HD)和非何杰金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)两大类。
2．分型：
（1）HD病理组织分型：淋巴细胞为主型、结节硬化型、混合细胞型、淋巴细胞消减型。
（2）NHL病理组织分型：
B细胞淋巴瘤：
1）低度恶性（淋巴浆细胞样淋巴瘤、滤泡中心淋巴瘤、临界区淋巴瘤、套细胞淋巴瘤）
2）进展性（弥漫大细胞Ｂ细胞淋巴瘤、原发性纵隔大细胞Ｂ细胞淋巴瘤、Ｂurkit淋巴瘤、前B 细胞淋巴瘤样淋巴瘤／白血病。）
T细胞淋巴瘤：
1）低度恶性（T - Cll、蕈样霉菌病／Sezary综合征）。
2）进展性（周边T细胞淋巴瘤，血管免疫母T细胞淋巴瘤、血管中心性淋巴瘤、肠Ｔ细胞淋巴瘤、成人T细胞淋巴瘤／白血病、间变大细胞淋巴瘤、前Ｔ细胞样淋巴瘤／白血病）。
3．分期：
Ann Arbor-Cotswolds 分期
【鉴别诊断】
应注意与淋巴结核，其它炎性淋巴结炎、巨大淋巴结增生及其它恶性肿瘤的淋巴结转移相鉴别。
【治疗原则】
1．HD的治疗原则：一般按临床分期采用化疗和放疗。
（1）ⅠA和ⅡA期首选次全淋巴结照射；
（2）ⅠB和ⅡB和ⅢA期首选全淋巴结照射；
（3）ⅢB期和LD亚型首选化疗，以后可酌情进行放射治疗；
（4）纵隔大肿块（横径＞1/3胸腔）应先作化疗2周期，肿物缩小后再放疗；
（5）Ⅳ期以化疗为主。
常用化疗方案：MOPP（NH2、VCR、PCR、PDN），ABVD（ADM、BLM、VLB、DTIC），MOPP/ABV。
常见恶性肿瘤诊疗规范 第一节鼻咽癌 【病史采集】 1．有无耳鼻症状如鼻塞、鼻出血或回缩性血涕、耳鸣 及听力下降等。 2．有无上颈部无痛性进行性增大的肿块。 3．有无头痛。头痛部位多位于颞顶部、顶枕部、额部或普遍性头痛，常呈持续性钝痛。 4．有无颅神经受累，常以Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ对神经受累多见。 5．询问与鼻咽癌发病可能的相关因素，如遗传因素、地理环境与生活习惯、某些化学致癌物质刺激及某些微量元素摄入不平衡（高镍饮食）等。 【物理检查】 1．头颈部检查：应检查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、 眼眶、软腭有癌肿向外扩展。 2．眼部检查：是否有视力减退或丧失、突眼、眶内肿 块、上睑下垂伴眼球固定。 3．颈部淋巴结检查：是否有单侧或双侧颈淋巴结肿大。 4．颅神经检查：是否有颅神经受累的表现。 5．全身检查：有无远隔部位转移的表现。远处转移常 以骨、肺、肝等部位多见。 【辅助检查】
1．间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查。 2．鼻咽部活组织检查。 3．鼻咽及颈部肿块针吸细胞学检查。 4．影像诊断学检查，如鼻咽部CT或MRI检查、鼻咽侧 位及颅底片等。 5．EB病毒血清免疫学检查，如VCA - IgA和EA - IgA 测定。 【诊断要点】 1．对有头痛、耳鼻症状和颈淋巴结肿大等三大症状或其中之一者，需作鼻咽部检查，以排除鼻咽癌。 2．鼻咽部检查发现鼻咽肿物、溃疡坏死、出血等异常 病变。 3．鼻咽部活组织检查是确诊依据。鼻咽涂片脱落细胞检查可作辅助诊断，但不能单独作为确诊的依据。 4．鼻咽或颈部肿块细针穿刺检查找到癌细胞。 5．EB病毒血清免疫学检查，对确诊有重要的参考价值。 6．影像诊断学检查，有助于确定病变范围。 7．病理学分类：分为高分化鳞癌、低分化鳞癌（其中包括泡状核细胞癌）、未分化癌和其它类型的癌四种类型。 8．临床分型： （1）根据肿瘤生长形态分为浸润型、菜花型、结节型 和溃疡型。
癌痛规化治疗试题(一) 一、选择题 1．对于吗啡个体化用药不正确的（） A．由于样体差异大，剂量不应受推荐标准限制 B．对肝、肾功能不全或营养不良者，起始剂量不需减少 C．对不能口服吗啡者，可考虑经直肠、透皮等，最后考虑注射途径 D．剂量调整拟有效镇痛为参考 2．有关杜冷丁不正确的描述（） A．杜冷丁又称哌替啶 B．代谢产物为去甲哌替啶 C．止痛强度为吗啡的 10 倍D．去甲哌替啶具有中枢神经毒性作用 E．去甲哌替啶半衰期是 13-14 小时3．以下描述正确的是（） A．爆发性疼痛时，用缓释吗啡处理 B．吗啡在癌症疼痛治疗中的最常见副作用的便秘 C．如果吗啡未能完全控制疼痛，应该增加给药频率 D．吗啡镇痛剂量要受药典“极量”的限制 4．癌痛治疗不理想的原因是（） A．医务人员普遍具有癌性镇痛知识，但病人怕吗啡成瘾? B．病人积极报告疼痛病史，认为癌性疼痛完全能控制? ?C．许多医生对癌性疼痛评估不足，缺乏相关知识? D．医药管理部门已经不对吗啡药品进行严格管理，癌症病人的吗啡处方量不需限制? ? 5．评估疼痛程度不正确的描述是（? ?） A．可以采用数字评分量表和视觉模拟量表? B. 2 种评估量表所记录的疼痛程度完全不一样? ? C．轻度疼痛：( 1-4 )/10? D.中度疼痛：(5-6 )/ 10? ?
E．重度疼痛：(7-10)/10 6. WHO 三阶梯癌痛治疗方案不正确的描述是（? ?） A．遵守2个基本原则? ? B．已经向全球推荐? ? C．可以使 90％癌症患者的疼痛得到有效缓解? ? D．具有简单、有效、合理的特点 7．吗啡镇痛的原则中不正确的描述是（? ?） A．注射途径是最后考虑的使用方法? ?B．吗啡剂量有极限，不能无限制增大剂量? ?C．按时给药可减少耐药性发生? ?D．口服吗啡经济简便，较注射更不容易产生依赖性?? 8．以下叙述不正确的是（? ?） A．如果镇痛药物用量已可能足够，仍不能控制疼痛，应评价病人是否存在情绪障碍? ?B．肿瘤患者最常见抑郁症或抑郁-焦虑症? ?C．协同应用抗抑郁剂必须减少吗啡剂量? ?D．苯二氮罩类是常用的抗焦虑剂 9．以下叙述正确的是（? ?） A．美散痛效力弱，半衰期短，不易蓄积? ?B．曲马多系强阿片制剂，需控制性使用? ?C．杜冷丁是强阿片制剂，用于慢性疼痛安全方便? ?D．可待因是中枢性镇咳剂，一般不用于癌性镇痛? ?E．芬太尼针剂常用于镇痛泵 10．对哌替啶不正确的叙述是（? ?） A. 代谢产物容易蓄积而产生神经中毒症状? ? B．长期用于慢性疼痛或癌性疼痛属禁忌? ? C．适用于短时急性疼痛? ?D．对老年病人和肾功不全者，小剂量绝不会发生中毒现象? ? 二、判断题（正确则在括号内“√”，错在括号内“×”）： 1．对癌症病人镇痛使用吗啡针剂，医师可根据病情需要给予最多5天的处
子宫肌瘤 子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤。 【临床表现及诊断要点】 1.月经改变：最常见症状，主要表现为经量增多，经期延长，周期缩短。 2.腹部包块：肌壁间肌瘤；粘膜下肌瘤，逐渐增大，突向腹腔，当增大》3月妊娠大小时， 于耻骨联合上可触及硬且活动的肿块，清晨膀胱充盈将子宫推向上方时更易扪及。 3.压迫症状：子宫肌瘤增大时，可出现压迫症状。宫体下段前壁的肌瘤，压迫膀胱，影响 膀胱充盈而发生尿频、尿急、排尿困难、尿潴留。子宫肌瘤生长于子宫后壁，特别位于 子宫体下段或宫颈，可以压迫直肠引起便秘，甚至排便困难。 4.不孕。 5.继发贫血：长期月经过多可导致继发贫血。 6.妇科检查：子宫增大，质硬，表面不规则，结节状突起。 7.B超检查：最常见，声像图显示肌瘤区为边界清晰的实质性低回声、等回声或中回声， 中间常有稀疏光点。 【治疗】治疗应根据患者年龄、生育要求、症状及肌瘤部位、大小、数目全面考虑。 1、非手术治疗（保守治疗）： 1）随访观察：肌瘤较小且无症状，尤其是近绝经期妇女。但需定期随访，可期3－6个月复查1次，随访中如发现肌瘤增大或症状明显时，再考虑进一步治疗。 2）药物治疗：适应症：年轻要求保留生育功能者；子宫<2 月妊娠子宫大小；近绝经年 龄，肌瘤较小，症状轻；全身情况差，不能胜任手术者。 主要药物： （1）雄激素： 常用药物：丙酸睾丸酮25mg 肌注，每5日一次，月经来潮时，肌注，每日一次， 共3次，总量小于300mg。 （2）黄体生成激素释放激素（LHRH）类药物 适应症：术前辅助治疗；子宫肌瘤合并不孕者；有合并症暂不能接受手术者；更年 期或近绝经患者。 用法：LHRHa 150 ug，肌肉注射，每月一次，连续用3-6个月。 （3）孕三烯酮：孕三烯酮2.5mg,口服，每周2次，连服3~6个月。用药期间注意肝 功能情况，每月查肝功一次，若异常则停药。 （4）抗雌激素制剂|：三苯氧胺 10mg Bid×3-6月；或米非司酮12.5-25mg口服，每日一次，共3个月。 2、手术治疗： ⑴肌瘤切除术：适用于35岁以下未婚或已婚生育，希望保留生育功能的患者。 术式：经腹或腹腔镜下切除肌瘤；子宫粘膜下肌瘤经阴道或宫腔镜切除。 ⑵子宫切除术（全宫或次全宫，筋膜内子宫切除）：适用于患者无生育要求，子宫≥2.5月妊娠大小，月经多伴失血性贫血，肌瘤生长较快，有膀胱或直肠压迫症状，保守治疗失败或肌瘤切除后复发。 术式：子宫次全切除术；子宫全切除术。 卵巢外观正常者可保留卵巢。若患者已绝经，在征得患者同意后可同时行双侧附件切除，若患者不愿意切除也可保留。
癌症疼痛诊疗规范 （2011年版） 一、概述 疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。 为进一步规范我国癌痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、癌痛病因、机制及分类 （一）癌痛病因。癌痛的原因多样，大致可分为以下三类：
1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。 2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。 3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。 （二）癌痛机制与分类。 1.疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。 （1）伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。内脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛。 （2）神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，
痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。 2.疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。与急性疼痛相比较，慢性疼痛持续时间长，病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点。慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差异。慢性疼痛的发生，除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外，还可表现出不同于急性疼痛的神经病理性疼痛机制，如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达异常、中枢神经系统重构等。 三、癌痛评估
中国常见恶性肿瘤诊治规范肺癌诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 诊断标准：参照中华人民共和国卫生部医政司编《中国常见恶性肿瘤诊治规范·第六分册·原发性支气管肺癌》。 1. 病史和症状 ﹙1﹚对不明原因的持续性呛咳，反复痰中带血时应予警惕，特别是在40岁以上的男性，但青年也不能排除肺癌的可能性。 ﹙2﹚慢性咳嗽者，当咳嗽性质发生改变，肺部局限性炎症反复发作，也应警惕。 ﹙3﹚对长期吸烟、慢性咳嗽，有家族肿瘤病史者，以及对某些有害物质长期接触史者，应列为重点定期检查。 ﹙4﹚对诊断为肺结核者，经抗痨治疗无效或治疗后病灶好转而又出现新的病灶者，应进一步检查来排除肺癌。 ﹙5﹚对一些肺外表现如恶病质，内分泌改变表现的异位甲状腺素、高钙血症(鳞癌)，抗利尿素分泌失常的低钠血症 (小细胞癌)，异位ACTH分泌为主的Cushing综合征(小细胞癌)。骨骼方面如杵状指(趾)，增生性关节病。神经肌肉方面可出现肌无力综合征 (小细胞癌)。周围神经炎病，多发性肌炎。皮肤方面可出现皮肌炎、黑棘皮病、硬皮病等，出现以上情况时都应注意。 2. 体征：全面细致检查，注意淋巴结肿大、皮下结节、静脉充盈、骨关节、神经系统等。 3. 影像学诊断:X线检查对肺癌诊断价值很大，其确诊率可达80％以上。中心型肺癌常以局限性肺气肿、肺不张、阻塞性肺炎，肺门增宽、肺门块影为特征；周围型肺癌常见肺部单发结节、孤立性块影，肺炎型或粟粒型肺浸润。支气管造影可明确支气管的狭窄、梗阻及充盈缺损情况。CT为70年代发展起来的诊断方法，CT的密度分辨力高，可分辨出组织间0．5％的X线衰减密度，而普通X线片为2.8％，其次CT的横断面无影像重叠，故能显示隐蔽部位的肿瘤，如胸膜下，肺周围、纵隔旁的病变。
癌症疼痛诊疗规 （年版） 一、概述 疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为；晚期癌症患者的疼痛发生率约为％％，其中的患者为重度疼痛。癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。 为进一步规我国癌痛诊疗行为，完善重大疾病规化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规。 二、癌痛病因、机制及分类 （一）癌痛病因。癌痛的原因多样，大致可分为以下三类： .肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。 .抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。 .非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。
（二）癌痛机制与分类。 .疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。 （）伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛包括躯体痛和脏痛。躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛。 （）神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。 .疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。与急性疼痛相比较，慢性疼痛持续时间长，病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点。慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差异。慢性疼痛的发生，除伤害感受性疼痛的基本传导调制过
肥城市中医医院 创建癌症规范化诊疗病房工作管理制度为贯彻落实卫生部关于在全国范围内创建癌症规范化诊疗病房方案的通知精神，进一步加强癌症规范化治疗的整体水平，特制订肥城市中医医院肿瘤科创建癌症规范化诊疗病房工作管理制度。 一、科室主任是该项目的第一负责人，要对本科室的各种项目按照泰安市县级癌症规范化诊疗病房达标评审标准来进行检查指导。 二、科室要按照评审标准对癌症规范化诊疗病房标准的要求对科室进行硬件及人员等各个方面的配备工作，熟练掌握最新肿瘤诊疗规范指南等文件熟练掌握癌症患者评估方法，对患者进行癌症全面评估和治疗。能够配合医师做好癌症患者治疗相关宣教工作。 三、建立健全医护人员培训制度并做好培训记录。①建立医护人员定期培训制度。组织相关医护人员每年接受一次癌症规范化治疗培训。②编制医护人员癌症规范化治疗手册。按照癌症有关诊疗规范要求，印制癌症规范化治疗医师操作手册和护理手册，并保证癌症治疗相关医护人员人手一册。 四、建立癌症患者的规范化诊疗措施，开展多学科会诊，制定综合治疗方案，及时进行疗效评价及副反应评价，根据评价标准，及时调整治疗方案。 五、落实患者知情同意制度，履行病情告知义务，尊重患者知情同意的权利。实施癌症规范化治疗前，向患者及其家属告知开展癌症治疗的目的、风险、注意事项、可能发生的不良反应及预防措施。
六、实施癌症个体化治疗，根据我国国家癌症诊疗规范指南，准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，因病施治。 七、建立癌症规范化诊疗流程，建立癌症患者治疗流程，合理选择治疗方案。力争癌症患者规范化诊疗率达 100%。 八、建立疑难复杂癌症患者会诊制度，建立会诊机制，根据患者病情需要，能够组外科、疼痛科、药剂科、麻醉科等有关科室医师进行会诊，制定适宜的诊疗方案。 九、建立患者宣教制度。①建立癌症患者宣教制度。定期举办癌症患者宣教讲座每季度至少开展一次、科普培训，发放患者宣教手册，对患者以及其家属开展癌症治疗相关知识宣教。②设有创建“癌症规范化诊疗病房“活动公示、疼痛治疗知识教育宣传栏，每季度更新宣教内容，要求在病人床头张贴脸谱图和疼痛评分尺等，强调疼痛评估的重要性，做到及时、动态评估。科室张贴有关宣教活动的表格，制定宣教计划，定期开展患者教育活动。 十、建立癌症患者随访制度，对接受癌症规范化治疗的患者进行定期随访、癌症评估并记录，保障患者得到持续、合理、有效的癌症治疗。 十一、建立肿瘤筛查和咨询制度，建立咨询门诊，开展常见肿瘤的筛查工作，对筛查出的疑似患者给予必要的建议和指导。 2018-09-01
恶性淋巴瘤诊疗规范（2015年版） 一、概述 恶性淋巴瘤（也称为淋巴瘤）是我国最常见的十大肿瘤之一。根据《中国肿瘤登记年报》公布的数据，2003年至2013年，恶性淋巴瘤的发病率约为５/10万。由于淋巴瘤病理类型复杂，治疗原则各有不同，为进一步规范我国淋巴瘤诊疗行为，提高诊疗水平，改善患者预后，保障医疗质量和医疗安全，国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会，制订我国常见病理类型恶性淋巴瘤的诊疗规范。 二、淋巴瘤的诊断 应当结合患者的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理学检查结果等进行诊断。 （一）临床表现 淋巴瘤的症状包括全身症状和局部症状。全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。局部症状取决于不同的原发和受侵部位，最常见表现为无痛性的进行性淋巴结肿大。 （二）体格检查 应特别注意不同区域的淋巴结是否增大、肝脾的大小、伴随体征和一般状态等。 （三）实验室检查 应完成的实验室检查包括血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶（Lactate dehydrogenase，LDH）、β２微球蛋白、血沉、乙肝和丙肝病毒检测，以及骨髓穿刺细胞学和（或）活检等。对于存在中枢神经系统受侵危险的患者应进行腰穿，予以脑脊液生化、常规和细胞学等检查。对NK/Ｔ细胞淋巴瘤患者，应进行外周血EB病毒DNA滴度检测。
（四）影像学检查 常用的影像学检查方法为CT、核磁共振成像（nuclear magnetic resonance imaging ,MRI）、正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）、超声和内窥镜等。 １．CT：目前仍作为淋巴瘤分期、再分期、疗效评价和随诊的最常用影像学检查方法，对于无碘对比剂禁忌证的患者，应尽可能采用增强CT。 ２．MRI：对于中枢神经系统、骨髓和肌肉部位的病变应首选MRI 检查；对于肝、脾、肾脏、子宫等实质器官病变可以选择或者首选MRI 检查，尤其对于不宜行CT 增强者，或者作为CT 发现可疑病变后的进一步检查。 ３．PET-CT：除惰性淋巴瘤外，PET-CT 推荐用于有条件者的肿瘤分期与再分期、疗效监测、肿瘤残存及复发时的检查；PET-CT 对于疗效和预后预测好于其他方法，可以选择性使用。 ４．超声：一般不用于淋巴瘤的分期。对于浅表淋巴结和浅表器官（如睾丸、乳腺）病变的诊断和治疗后随诊具有优势，可以常规使用；对于腹部、盆腔淋巴结可以选择性使用；对于肝、脾、肾、子宫等腹盆腔实质性器官的评估，可以作为CT 和MRI 的补充，尤其是不能行增强CT 时。超声可用于引导穿刺活检、胸腹水抽液和引流。 （五）病理诊断 病理诊断是淋巴瘤诊断的主要手段。病理诊断的组织样本应首选切除病变或切取部分病变组织。如病变位于浅表淋巴结，应尽量选择颈部、锁骨上和 腋窝淋巴结。粗针穿刺仅用于无法有效、安全地获得切除或切取病变组织的患者。初次诊断时，最好是切除或切取病变组织。对于复发患者，可以通过粗针或细针穿刺获取的病变组织来诊断。淋巴瘤的病理诊断需综合应用形态学、免疫组化、遗传学及分子生物学等技术，尚无一种技术可以单独定义为金标准。
常见肿瘤规范化诊疗制度与流程为规范我院肿瘤诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，减轻患者负担，根据《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》（卫办医管发〔2010〕153号）通知精神，结合我院实际情况，制订本制度与流程。 一、严格遵守《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》中的要求。 二、八个常见肿瘤规范化诊治指南: 1.肺癌规范化诊治指南 2.肝细胞肝癌规范化诊治指南 3.宫颈癌规范化诊治指南 4.结直肠癌规范化诊治指南 5.乳腺癌规范化诊治指南 6.食管癌规范化诊治指南 7.胃癌规范化诊治指南 8.胰腺癌规范化诊治指南 三、相关科室成立常见肿瘤规范化诊疗工作组，组长为科主任。在科室培训学习相关理论知识，针对本科实际情况，对照指南制订易操作的本科诊疗规范。 四、对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。 五、药剂科对相关科室提供必要的相关化疗药物信息，为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。
六、在工作过程中有何意见和建议请及时联系医务科，医务科及时向分管院长汇报，分管院长组织相关专家讨论提出整改意见，医务科按整改意见以书面的形式通知相关科室。 七、常见肿瘤规范化诊疗诊治流程： 1．肺癌规范化
2.肝癌诊断流程 发现肝脏占位 <1CM 1-2CM >2CM AFP ≥ 200ng/ml a AFP ＜200ng/ml 间隔3月复查超声及AFP b 肿物保持稳定18－24个月 恢复每6个月监测 肿物增大 根据大小进入相应流程 2种动态显像检查c 均为肿瘤典型表现 1种为肿瘤典型表现 无典型肿瘤表现 无典型肿瘤表现 任何1种动态显像检查 典型肿瘤表现 活检d 阳性 阴性 重复活检或影像学随诊 诊断原发性肝癌
各类肿瘤的治疗原则
第四章各类肿瘤的治疗原则 一、头颈部恶性肿瘤 头颈部恶性肿瘤是指颅底到锁骨上、颈椎前这一解剖范围内的所有恶性肿瘤，这些肿瘤可以来源于耳鼻咽喉、口腔、涎腺、头面部软组织、颈部软组织和甲状腺等部位，一般不包括颅内、颈椎及眼内的肿瘤。头颈部的恶性肿瘤大部分为鳞癌。本章只讨论鼻咽癌、鼻腔和鼻旁窦恶性肿瘤、喉癌和甲状腺癌。 【头颈部恶性肿瘤的治疗原则】 1．抗肿瘤药物治疗前需取得明确的病理学或细胞学诊断，治疗期间应定期评估疗效。 2．头颈部恶性肿瘤的治疗方法复杂，各种治疗手段间的配合繁复，对个体化的要求较高，因此建议在有经验的中心治疗，并且以综合治疗组（MDT）的形式开展。 3．头颈部恶性肿瘤的各种治疗手段可能造成并发症，疾病本身和治疗都可能影响患者的营养状况，因此需重视患者的营养支持治疗、并发症的预防与处理。还需重视患者的对症治疗和护
理。在制定治疗计划时，应充分考虑到患者的耐受性。 4．患者的合并症会影响诊断、治疗、预后和生活质量。合并症评价应在治疗前完成，在制定整个治疗计划时应考虑合并症因素。 5．应重视生活质量的评估与改善。 6．由于同步化放疗的效果优于单纯放疗或序贯化放疗，但不良反应较重。因此建议在有经验的中心进行，并需重视不良反应的处理。 7．鼓励患者戒烟、戒酒，以免降低疗效。 （一）鼻咽癌 鼻咽癌传统上的标准治疗是放疗，但这一疾病在头颈部肿瘤中最易发生远处转移，并且局部晚期鼻咽癌在单纯放疗后局部复发率也较高，化疗在本病的治疗中发挥着越来越重要的作用。 【适用范围和治疗目标】 1．同步放化疗和辅助化疗：对于局部晚期的鼻咽癌患者，同步化放疗序贯辅助化疗，与单纯放疗相比，可降低局部、区域和远处复发率，提高无进展生存率和总生存率。这一治疗策略适于T1-2aN1-3M0以及T2b-4 N0-3M0的患者。在同步化放疗后可加用。
附件： 卫生部癌痛规范化治疗示范病房标准 （2011年版） 为进一步规范我国肿瘤性疾病诊疗行为，提高我国癌痛规范化治疗水平，保障医疗质量和医疗安全，改善对肿瘤患者的医疗服务，提高肿瘤患者生存质量，制定本标准。 一、科室基本标准 二级以上综合医院或肿瘤专科医院，卫生行政部门核准登记的肿瘤科、疼痛科或者晚期肿瘤治疗、临终关怀相关科室。 （一）肿瘤科。 1.三级肿瘤专科医院和三级综合医院： （1）开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上，床位不少于30张，年收治中晚期肿瘤患者800例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗； （2）具有独立设置的肿瘤科门诊，能够为癌痛患者提供门诊服务，年开展癌痛治疗240例或1500例次以上； （3）技术水平达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准，在本省、自治区、直辖市三级医院中处于领先地位； （4）具有丰富的教学经验，具有每年培训5名以上癌痛治疗医师、6名以上癌痛治疗护士的能力。 2.二级肿瘤专科医院和二级综合医院： （1）开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上，床位不少于20张，年收治晚期肿瘤患者400例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗； （2）具有独立设置的肿瘤科门诊，能够为癌痛患者提供门诊服务，年开展癌痛治疗150例或900例次以上； （3）技术水平在本省、自治区、直辖市二级医院中处于领先地位； （4）具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力。 （二）疼痛科。 开展疼痛科临床诊疗工作2年以上，设置疼痛科门诊。 1.三级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作，每年开展癌痛治疗150例
或1000例次以上；或者疼痛科每年收治癌痛患者50例以上；具有年培训3名以上癌痛治疗医师、4名以上癌痛治疗护士的能力。 2.二级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作，每年开展癌痛治疗80例或500例次；具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力。 （三）其他晚期肿瘤治疗及临终关怀相关科室参照上述标准。 二、人员基本标准 （一）三级医院至少有5名医护人员专职负责癌痛评估与治疗工作，其中至少有2名医师、3名护士。 （二）二级医院至少有3名医护人员专职负责癌痛评估与治疗工作，其中至少有1名医师、2名护士。 （三）医师 1.有5年以上肿瘤科临床诊疗工作经验，或2年以上疼痛科临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。 2.熟练掌握《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等规范性文件；熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法；熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法；能够独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作。 （四）护士 1.有3年以上肿瘤科护理工作经验，或2年以上疼痛科护理工作经验，具有护师以上专业技术职务任职资格。 2.熟练掌握肿瘤科、疼痛科护理技能，掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能够协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗。 3.能够配合医师做好癌痛患者治疗相关宣教工作。 三、科室基本管理标准 （一）建立麻醉药品和精神药品规范化管理制度。 按照《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等文件要求，完善麻醉药品和精神药品管理制度，改进工作机制，优化管理流程，保障患者方便、足量、合理使用止痛药物，满足麻醉药品和精神药品临床应用需求。 （二）建立健全癌痛规范化治疗相关制度。
淋巴瘤诊疗规范（2018年版） 一、概述 淋巴瘤（lyphoma）是我国最常见的恶性肿瘤之一。根据国家癌症中心公布的数据，2014年我国淋巴瘤的确诊发病率为10万，2015年预计发病率约为10万。由于淋巴瘤病理类型复杂，治疗原则各有不同，为进一步提高淋巴瘤诊疗能力和规范化水平，配合抗肿瘤药品供应保障有关政策调整，保障医疗质量与安全，现对《中国恶性淋巴瘤诊疗规范（2015年版）》进行修订和更新。 二、淋巴瘤的诊断 应当结合患者的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理学等进行诊断。 （一）临床表现 淋巴瘤的症状包括全身和局部症状。全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。局部症状取决于病变不同的原发和受侵部位，淋巴瘤可以原发于身体的任何器官和组织，通常分为原发于淋巴结和淋巴结外两大类。最常见表现为无痛性的进行性淋巴结肿大。如有以上述症状的患者在基层医院就诊时，应予以重视，并尽早转诊至上级医院或肿瘤专科医院。 （二）体格检查 应特别注意不同区域的淋巴结是否增大、肝脾的大小、伴随体征和一般状态等。 （三）实验室检查 应完成的实验室检查包括血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、β2微球蛋白、红细胞沉降率、乙型肝炎和丙型肝炎病毒检测以及骨髓穿刺细胞学和活检等，还应包括人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）筛查在内的相关感染性筛查。对原发胃的黏膜相关边缘带B细胞淋巴瘤，应常规进行幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）染色检查；对NK/T 细胞淋巴瘤患者，应进行外周血EB病毒DNA滴度检测。对
癌症疼痛诊疗规范 （2018年版） 一、概述 疼痛是人类的第五大生命体征，控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务。疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一，严重地影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%,而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。 如果癌症疼痛（以下简称癌痛）不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。因此,在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。对于癌痛患者应当进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应当做好患者及其家属的宣教。 为进一步规范我国医务人员对于癌痛的临床诊断、治疗和研究行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，积极改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、癌痛病因、机制及分类 （一）癌痛病因。 癌痛的原因复杂多样，大致可分为以下三类： 1.肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。 2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。 3.非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。 （二）癌痛机制与分类。 1.疼痛按病理生理学机制，主要可以分为两种类型：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。 （1）伤害感受性疼痛：因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛包
癌症疼痛治疗规范 1、镇痛药物治疗方法：分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法 2、非镇痛药物治疗方法：分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等 （一）三阶梯治疗方法 1．WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 五个基本原则：首选无创（口服、透皮等）给药，按阶梯用药，按时用药，个体化给药，注意具体细节。 （1）首选无创途径（口服、透皮等）给药 口服给药：无创、方便、安全、经济 其它无创性途径给药：透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等 （2）按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。 A、轻度疼痛：非甾体类抗炎药（NSAIDs）（以阿斯匹林为代表、第一阶梯） B、中度疼痛：弱阿片类药物（以可待因为代表、第二阶梯）±NSAIDs±辅助药物 C、重度疼痛：强阿片类药物（以吗啡为代表、第三阶梯）±NSAIDs±辅助药物 （3）按时用药 根据时间药理学原理，维持平稳有效的血药浓度，有利于持续有效地镇痛，减少药物的不良反应。（4）个体化给药 癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显，故要个体化选择药物，个体化滴定药物剂量。 （5）注意具体细节 强调癌痛治疗前应花一些时间（15分钟）对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教，内容包括：有癌痛应及时止痛，阿片类药用于癌痛不会“成瘾”，如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应，如何提高用药依从性等；目的：监测用药效果及不良反应，及时调整药物剂量，提高止痛治疗效果，减少不良反应发生。 2．药物选择与滴定 第一步：按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药（NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂）及滴定 第二步：根据疼痛类型（部位、性质），选用辅助药 止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则，即同类药物中，尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药，可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片；阿片类药物，优先使用吗啡即释片，若止痛效果不稳定或不方便时（如夜间睡眠痛醒）可考虑换用吗啡控释片，进食困难或口服吗啡副作用严重时（如严重便秘）的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。 （1）非甾体类抗炎药 用于轻度疼痛，尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛，也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时，应改用或合用阿片类药物（第二阶梯药物：可待因、曲马多）。 （2）阿片类药物
癌症疼痛诊疗规范 (2018年版) 一、概述 疼痛就是人类得第五大生命体征,控制疼痛就是患者得基本权益,也就是医务人员得职责义务。疼痛就是癌症患者最常见与难以忍受得症状之一,严重地影响癌症患者得生活质量。初诊癌症患者得疼痛发生率约为25%,而晚期癌症患者得疼痛发生率可达60％-80％,其中1/3得患者为重度疼痛。 如果癌症疼痛(以下简称癌痛)不能得到及时、有效得控制,患者往往感到极度不适,可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状,显著影响患者得日常活动、自理能力、社会交往与整体生活质量。因此,在癌症治疗过程中,镇痛具有重要作用。对于癌痛患者应当进行常规筛查、规范评估与有效地控制疼痛,强调全方位与全程管理,还应当做好患者及其家属得宣教。 为进一步规范我国医务人员对于癌痛得临床诊断、治疗与研究行为,完善重大疾病规范化诊疗体系,提高医疗机构癌
痛诊疗水平,积极改善癌症患者生活质量,保障医疗质量与医疗安全,特制定本规范。 二、癌痛病因、机制及分类 (一)癌痛病因。 癌痛得原因复杂多样,大致可分为以下三类: 1、肿瘤相关性疼痛:因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织,或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。 2、抗肿瘤治疗相关性疼痛:常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其她物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。 3、非肿瘤因素性疼痛:由于患者得其她合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致得疼痛。 (二)癌痛机制与分类。 1、疼痛按病理生理学机制,主要可以分为两种类型:伤害感受性疼痛与神经病理性疼痛。 (1)伤害感受性疼痛:因有害刺激作用于躯体或脏器组织,使该结构受损而导致得疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生得组织损伤或潜在得损伤相关,就是机体对损伤所表现出得生
卫生部办公厅关于印发《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》的通知 （卫办医管发〔2010〕191号） 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部直属有关单位，各公立医院改革国家联系试点城市卫生局： 为规范市、县级医院肿瘤诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，减轻患者负担，我部于2010年9月印发了《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》（卫办医管发〔2010〕153号），决定在16个公立医院改革国家联系试点城市开展8种常见肿瘤市、县级医院规范化诊疗试点工作（以下简称试点工作）。为指导试点医院做好相关试点工作，我司组织制定了《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》。现印发给你们（请从卫生部网站医疗服务监管司主页下载），请你们指导试点医院做好相关工作。在试点工作过程中有何意见和建议请及时联系我部医疗服务监管司。 附件：市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行） 二○一○年十一月十六日 附件： 市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行） 肺癌规范化诊治指南（试行） 一、范围 本指南规定了原发性肺癌（简称肺癌）的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对肺癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 （一）肺癌（lung cancer）。 全称为原发性支气管肺癌，起源于支气管粘膜、腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤。 1．小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC） 一种特殊病理学类型的肺癌，有明显的远处转移倾向，预后较差，但多数病人对放化疗敏感。 2．非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC） 除小细胞肺癌以外其他病理学类型的肺癌，包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。在生物学行为和临床病程方面具有一定差异。 （二）中心型肺癌（central lung cancer）。 生长在肺段支气管开口及以上的肺癌。 （三）周围型肺癌（peripheral lung cancer）。 生长在肺段支气管开口以远的肺癌。 （四）隐性肺癌（occult lung cancer）。 痰细胞学检查发现癌细胞，影像学和纤维支气管镜未发现病变的肺癌。
癌症发病概况及癌痛概述 1、当前我国城市恶性肿瘤发病率最高的是（B） A、肺癌 B、乳腺癌 C、结直肠癌 D、肝癌 E、胃癌 2、我国癌症每年新发病例约为（C ） A、112万 B、212万 C、312万 D、412万 E、512万 3、以下关于癌痛的认识不恰当的是（D） A、癌痛是指癌症、癌症相关性疾病及抗癌治疗所致的疼痛 B、癌痛常为慢性疼痛 C、癌痛的发生与肿瘤发生的部位、特别是肿瘤对机体的破坏及破坏程度密切相关 D、癌痛是晚期肿瘤的信号 E、肿瘤侵犯、神经受压、梗阻、溃疡感染均能引起癌痛 4、当前我国全国死亡率最高的癌症是（A ） A、肺癌 B、胃癌 C、肝癌 D、结直肠癌 E、乳腺癌 5、当前我国城市地区和农村地区死亡率最高的恶性肿瘤是（A ） A、肺癌和肝癌 B、食管癌和胃癌 C、乳腺癌和结直肠癌 D、食管癌和乳腺癌 E、胃癌和结直肠癌
我国癌痛治疗现状 1、癌痛的治疗原则不包括（B ） A、口服首选 B、按需给药 C、阶梯给药 D、剂量个体化 E、注意具体细节，关注危险因素 2、以下属于阿片类止痛药物的是（D） A、阿司匹林 B、扑热息痛 C、布洛芬 D、芬太尼 E、吲哚美辛 3、WHO的报告显示，（C ）癌症晚期患者出现明显疼痛 A、10% B、30% C、50% D、70% E、90% 4、评估疼痛的“金标准”是（D ） A、医生的诊断 B、医护人员对疼痛的评估 C、患者自我评估 D、患者的自述 E、BPI量表 5、WHO推荐使用（A）作为衡量和评价国家或地区整体癌痛治疗的重要指标 A、人均吗啡消耗量 B、人均阿司匹林消耗量 C、人均扑热息痛消耗量 D、人均阿片消耗量 E、人均可待因消耗量
恶性淋巴瘤诊疗规（2015年版） 一、概述 恶性淋巴瘤（也称为淋巴瘤）是我国最常见的十大肿瘤之一。根据《中国肿瘤登记年报》公布的数据，2003年至2013年，恶性淋巴瘤的发病率约为５/10万。由于淋巴瘤病理类型复杂，治疗原则各有不同，为进一步规我国淋巴瘤诊疗行为，提高诊疗水平，改善患者预后，保障医疗质量和医疗安全，国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会，制订我国常见病理类型恶性淋巴瘤的诊疗规。 二、淋巴瘤的诊断 应当结合患者的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理学检查结果等进行诊断。 （一）临床表现 淋巴瘤的症状包括全身症状和局部症状。全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。局部症状取决于不同的原发和受侵部位，最常见表现为无痛性的进行性淋巴结肿大。 （二）体格检查 应特别注意不同区域的淋巴结是否增大、肝脾的大小、伴随体征和一般状态等。 （三）实验室检查 应完成的实验室检查包括血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶（Lactate dehydrogenase，LDH）、β２微球蛋白、血沉、乙肝和丙肝病毒检测，以及骨髓穿刺细胞学和（或）活检等。对于存在中枢神经系统受侵危险的患者应进行腰穿，予以脑脊液生化、常规和细胞学等检查。对NK/Ｔ细胞淋巴瘤患者，应进行外周血EB病毒DNA滴度检测。
（四）影像学检查 常用的影像学检查方法为CT、核磁共振成像（nuclear magnetic resonance imaging ,MRI）、正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）、超声和窥镜等。 １．CT：目前仍作为淋巴瘤分期、再分期、疗效评价和随诊的最常用影像学检查方法，对于无碘对比剂禁忌证的患者，应尽可能采用增强CT。 ２．MRI：对于中枢神经系统、骨髓和肌肉部位的病变应首选MRI 检查；对于肝、脾、肾脏、子宫等实质器官病变可以选择或者首选MRI 检查，尤其对于不宜行CT 增强者，或者作为CT 发现可疑病变后的进一步检查。 ３．PET-CT：除惰性淋巴瘤外，PET-CT 推荐用于有条件者的肿瘤分期与再分期、疗效监测、肿瘤残存及复发时的检查；PET-CT 对于疗效和预后预测好于其他方法，可以选择性使用。 ４．超声：一般不用于淋巴瘤的分期。对于浅表淋巴结和浅表器官（如睾丸、乳腺）病变的诊断和治疗后随诊具有优势，可以常规使用；对于腹部、盆腔淋巴结可以选择性使用；对于肝、脾、肾、子宫等腹盆腔实质性器官的评估，可以作为CT 和MRI 的补充，尤其是不能行增强CT 时。超声可用于引导穿刺活检、胸腹水抽液和引流。 （五）病理诊断 病理诊断是淋巴瘤诊断的主要手段。病理诊断的组织样本应首选切除病变或切取部分病变组织。如病变位于浅表淋巴结，应尽量选择颈部、锁骨上和 腋窝淋巴结。粗针穿刺仅用于无法有效、安全地获得切除或切取病变组织的患者。初次诊断时，最好是切除或切取病变组织。对于复发患者，可以通过粗针或细针穿刺获取的病变组织来诊断。淋巴瘤的病理诊断需综合应用形态学、免疫组化、遗传学及分子生物学等技术，尚无一种技术可以单独定义为金标准。
常见恶性肿瘤诊疗规 第一节鼻咽癌 【病史采集】 1．有无耳鼻症状如鼻塞、鼻出血或回缩性血涕、耳鸣及听力下降等。 2．有无上颈部无痛性进行性增大的肿块。 3．有无头痛。头痛部位多位于颞顶部、顶枕部、额部或普遍性头痛，常呈持续性钝痛。 4．有无颅神经受累，常以Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ对神经受累多见。 5．询问与鼻咽癌发病可能的相关因素，如遗传因素、地理环境与生活习惯、某些化学致癌物质刺激及某些微量元素摄入不平衡（高镍饮食）等。 【物理检查】 1．头颈部检查：应检查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、软腭有癌肿向外扩展。 2．眼部检查：是否有视力减退或丧失、突眼、眶肿块、上睑下垂伴眼球固定。 3．颈部淋巴结检查：是否有单侧或双侧颈淋巴结肿大。 4．颅神经检查：是否有颅神经受累的表现。 5．全身检查：有无远隔部位转移的表现。远处转移常以骨、肺、肝等部位多见。 【辅助检查】 1．间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查。 2．鼻咽部活组织检查。 3．鼻咽及颈部肿块针吸细胞学检查。 4．影像诊断学检查，如鼻咽部CT或MRI检查、鼻咽侧位及颅底片等。 5．EB病毒血清免疫学检查，如VCA - IgA和EA - IgA测定。 【诊断要点】 1．对有头痛、耳鼻症状和颈淋巴结肿大等三大症状或其中之一者，需作鼻咽部检查，以排除鼻咽癌。 2．鼻咽部检查发现鼻咽肿物、溃疡坏死、出血等异常病变。 3．鼻咽部活组织检查是确诊依据。鼻咽涂片脱落细胞检查可作辅助诊断，但不能单独作为确诊的依据。 4．鼻咽或颈部肿块细针穿刺检查找到癌细胞。 5．EB病毒血清免疫学检查，对确诊有重要的参考价值。 6．影像诊断学检查，有助于确定病变围。 7．病理学分类：分为高分化鳞癌、低分化鳞癌（其中包括泡状核细胞癌）、未分化癌和其它类型的癌四种类型。 8．临床分型： （1）根据肿瘤生长形态分为浸润型、菜花型、结节型和溃疡型。 （2）根据肿瘤生长特点分为上行型、下行型和混合型。 【临床分期】 采用1992年会议推荐的“92分期” TNM标准： T1：局限于鼻咽鼻腔。 T2：局部浸润：鼻腔、口咽、颈突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯。 T3：颈动脉鞘区肿瘤占据、单一前组或后组颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝受侵。 T4：前后组颅神经同时损害、副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、直接浸润第1、2颈椎。 N０：未扪及肿大淋巴结。 N1：上颈淋巴结直径＜4cm、活动。 N2：下颈淋巴结或直径4～7cm。