急诊科2016年第三季度护理质管总结
一、科室季度工作开展情况
（一）检查人员：职能科室、夜查护士长、三级质控组、二级质控组、一级质控组（二）检查时间：2016年7月1日—2016年9月30日
（三）检查方法：科室质控小组每月从病区管理、临床护理服务、消毒隔离、护理安全管理、急诊门诊五个方面进行质控检查，采取访谈、现场查看、查阅资料等方式。（四）检查标准：东营市人民医院《护理管理质量考核细则》
（五）急诊科第三季度护理质控指标完成情况见表1：
表1 第三季度质控指标完成情况
二、存在的问题
（一）总体情况
2016年第三季度共检查5446条项目，存在问题84项，不合格率为%，其中：
1.临床护理检查1693条项目，存在问题43项，不合格率为%。
2.病区管理检查1317条项目，存在问题13项，不合格率为%。
3.护理安全管理检查2304条项目，存在问题23项，不合格率为%。
4.急诊门诊检查132条项目，存在问题5项，不合格率为%。
5.第三季度无不良事件发生。
6.第三季度无输血病例。
7.第三季度压疮评估高危患者1例，均未发生院内压疮。
8.第三季度跌倒/坠床统计：评估高危患者16人，无跌倒/坠床发生。
（二）第三季度一级质控检查问题清单
表2 临床护理服务质控问题清单
图1 临床护理服务二级项目不合格率对比图
表3 病区管理质控问题清单
一级二三级项目问题问题检查不
病区
管理
环
境
管
清创室地面不清洁2
11177%未及时更换污染的床单5
使用后的一次性换药包未及时丢弃4
病抢救室卫生间地面有积水11796%
仪抢救室呼吸机无操作流程图11344%
图2 病区管理二级项目不合格率对比图
表4 护理安全管理质控问题清单
一级二三级项目问题问题检查不护理
安全
管理
查
对
住院病人佩戴腕带不规范4
11900%治疗卡打印后未经双人核对4
治疗卡黏贴不规范3
重
点
住院病人进行交接时对交接内容重点不2
81320%绿色通道病人住院后未及时补办住院证2
抢救室患者静脉输注药物与治疗卡信息1
环
患者入院交接记录单填写不规范2抢救时患者留置针未标识穿刺时间1
不良对不良事件网络值班的登录方式掌握不1
224%对不同级别不良事件的上报时限掌握不1
危主要存在护士对部分危急值项目掌握不2260%
图3 护理安全管理二级项目不合格率对比图
表5 急诊门诊质控问题清单
一级二三级项目问题问题检查不
急诊门诊院
前
急
救
8W120救护车医疗仓地面卫生不清洁1
5132% 8W120救护车气管插管外包装破损1
2号、3号出诊箱内药品（地塞米松）标1
1号、2号出诊箱内4支654-2标识不清1
1号出诊箱内1支葡萄糖酸钙标识不清楚1
（三）第三季度二、三级质控检查、夜查及职能科室检查
表6 二、三级质控、夜查及职能科室检查问题清单质控组存在问题
三级质控
1.护士给患者佩戴腕带时未执行双人核对。
2一名护士对“三查九対”内容会打不全。
三、原因分析
通过结合科室质控指标完成情况、图1、2、3、4二级项目不合格率对比图以及发现的具体存在问题，小组成员经讨论指出第三季度重点存在问题是腕带管理、环境管理、院前急救三个方面，问题主要原因进行分析如下：
（一）腕带管理
1.对留观患者佩戴腕带问题，尤其病情较轻者重视不足。
2.患者留观时间短。
3.对腕带佩戴流程的重要性认识不足。
4.腕带佩戴流程培训效果不好。
（二）重点环节交接
1.住院证虽盖绿色通道但交给病人家属办理，延误办理时间。
2.病人家属需要办理的事情较多，延误办理时间。
3.医护人员对绿色通道病人的处置流程不规范。
(三)环境管理
1.转运床归还时分诊人员未及时发现有血迹或发现后因工作忙碌未及时擦拭。
2.转运床归还时无明确责任人重点检查。
3.特殊病人院感防护措施不到位。
4.保洁人员打扫不及时。
5.护士长未落实对保洁员的监督。
（四）院前急救
1.对药品检查次数多、摩擦大。
2.对药品的摩擦问题不够重视。
3.药品使用频率低。
四、整改措施
(一)腕带管理
1.严格执行急诊患者留观制度。
2.抢救区患者在留观前由抢救区护士负责给患者佩戴腕带；门诊患者留观后由留观区护士负责给患者佩戴腕带（晨会交班时连续四天由李艳花护士长传达给值班人员）。
3.李艳花护士长负责联系信息中心尽快实现腕带管理信息化。
4.自起连续四天由李艳花护士长和各小组组长在晨会交班结束后现场演示腕带佩戴流程，四天后由护士长抽查。
5.质控小组成员检查各组人员腕带佩戴流程，每人查2人次，每月共查14人次/人，检查完后月底交给马艳曲。
6.护士长日常抽查，发现不合格者扣5分，与绩效挂钩。
(二)环境管理
1.加强对转运床的管理，7月份对所有转运床进行编号，明确分诊护士重点关注对转运床的清洁整理。
2.对特殊患者（尤其是外伤病人）在使用转运床前可加铺一次性床单于受伤部位，充分做好防护措施。
3.护士长10月份重点加强对平车的检查。
4.护士长加强对保洁人员的监督管理，有污迹时督促其及时清理。
(三)重点环节交接
1.绿色通道病人住院证由医护人员办理。
2.向家属告知办理手续的优先次序。
(四)院前急救
1.对所有急救箱内药品存放前使用透明胶带黏贴（晨会交班时连续四天由李艳花护士长传达给值班人员）。
2.将玻璃安剖药品用胶带黏贴作为一项质控内容，10月进行督导。
六、下季度质控重点
预检分诊重点环节交接