仙脉阐宗
繄自剑之肇基也哉于元始天尊，本乎先天一气之意，则乎木性之曲直，火功之锻炼，土性之浑厚，金质之刚柔，水德之清决，因以象形制器，会意剑法，而剑甫成，以为形。彼时分九宫九式，九九共络而成，八十一式而已。嗣传于盘古氏，以降之伏牛氏，遂分门别式，立意传真，亦宗三一一三之旨，剑仪殆备。后又传之唐李靖、李谪仙等。
当太宗之时，剑术大兴。善斯技者，精而且备。自唐以后，越宋元二代之久，虽精于外功者不少，能行内功者几希。
历于明初元末间，有毕坤者，字云龙，于韶龄之年，得异授于伏牛氏，因以遁于川之南山水莲洞。昼则采薪以自食其力，夕便内外兼修。如此者百余载，而神坠形爽，周游宇中。又阅百余载，始缘遇得以融神超脱。
由明溯至于今，数百载以来，克以剑术成道，神化之功曾未闻见也。由斯观之，剑虽微技，其旨趣亦浩渺焉。是传脉之要诀。内篇为首。即由人仙而地仙而天仙之阶梯，可不言而喻也。
今则毕氏复不敢秘其渡迷之宝筏，济世全形之梁舆，更授之于大清北直顺天府，奉先郡邑，西南周口里之仙宗派者，其意将欲继绝学，开后觉于将来也。特此谨识。
清真玉妙通玄真人心坛敬撰
聚云山主许地云敬书
阐释：
此《仙脉阐宗》非毕云龙所撰。好似聚云山主许地云所书之。非许所写，是许之先前之人所作，而著此文之人，已是清代人矣！故此，知道《仙脉阐宗》一文之内，多有不实之处，又多有揭密之言。之所以如此说，因其不脱那时之人著言立说的托古、托神等俗套。以便增加其神秘性。从《仙脉阐宗》一文与《浑元剑经》中的序文、内篇、外篇诸文中的潜词用字，也可以分辨得清楚。
为何此名《仙脉阐宗》。原来在中国古代的修身诸流派之中，有“修仙了道”一派，即“修真”派。即修真体道、修真入道、修真合道，以此为宗旨的修行之人，由古及今，是为仙宗一脉。而此一脉传承之人，又多习剑术、剑道，以内修、外修、内外统一，将练、体、用之精髓合一为“道”之体现，故论“剑道”亦成为此“仙宗一脉”的内容了。此《仙脉阐宗》即为阐明此意而立的题目。
我们可以从下面的逐段阐释中，会看得更为明白。
【原文】
繄自剑之肇基也哉于元始天尊，本乎先天一气之意，则乎木性之曲直，火功之锻炼，土性之浑厚，金质之刚柔，水德之清决，因以象形制器，会意剑法，而剑再成，以为形。
阐释：
此段直述：造剑和剑术、剑道的起因。元始天尊：即是造剑器，创剑术、剑道的先人们。元始者，初也。天尊者，大也，大道也。那些先人们根据天道的五行生克制化的道理，即“木性之曲直，火功之锻炼，土性之浑厚，金质之刚柔，水德之清决”。按法而造出了剑这一攻防器具。有了剑这一攻防器械，按其特点，又根据五行之道理，创编了剑术、剑道的练、体、用等一系列功法内容，这从《九要论·五要》论中：
今夫捶以言势，势以气言。人得五脏以形成，即由五形而生气，五脏实为生性之源，生气之本，五脏名为心、肝、脾、肺、肾是也。心为火，而有炎上之象；
肝为木，而有曲直之形；脾为土，而有敦厚之势；肺为金，而有从革之能；肾为水，而有润下之功。
此乃五脏之意，而必准于气者，以其各有所配合焉。此所以论拳事者，要不能离乎斯也。······至于生克制化，虽有别论，而究其要领自有统会，五行百体，总为一元；三心四体，合为一气。
从这些论述中可以看到，手战之道皆“本乎先天一气之意”的宗旨是相同的。“元始为尊”是一致的。此乃“有从无处生”之说法。
实际上剑器和运用剑器的剑术、剑道的出现，皆源于争斗的实践。剑器的元始雏形，源于棍棒之器械的改造、进化、发展而逐渐形成的。剑术、剑道，是随剑器的出现，先人们在实践争斗中的不断认识总结，而按剑器的攻防特点，逐渐成为系统有效的成规方法，又上升到理论的认识，又以理论指导攻防实践。攻防实践验证理论。以实践、理论；理论、实践。历代先人们不断地在这样循环往复中而形成了剑术、剑道的系统的、完整的定形模式而已。而传至于今天，可以说，一切传统手战之道的内容，都是历代先人们的智慧的结晶。其中蕴含着历代先人们血的教训，血的凝聚及智慧的结晶。故光彩照人，而辉煌于世。
【原文】
彼时分九宫九式，九九共络而成，八十一式而已。嗣传于盘古氏，以降之伏牛氏，遂分门别式，立意传真，亦宗三一一三之旨，剑仪殆备。后又传之唐李靖、李谪仙等。
当太宗之时，剑术大兴。善斯技者，精而且备。自唐以后，越宋元二代之久，虽精于外功者不少，能行内功者几希
阐释：
九宫九式，共计八十一式之说，乃尊夏朝《连山易》之说法而论。又依《易》之“洛书”九宫说而立。此是较早的说法，因有传统手战之道的“一手拆八手、八手破一招”的练、用之拆手破招法，可为之证明。以后又有遵商朝《归藏易》的八八六十四式之变的说法，其意相同。皆遵求全而不滥也之意思。
文中“剑之肇基也哉于元始天尊。······嗣传于盘古氏，以降之伏牛氏”的这段论述之说法，似有不实之处。这样说，元始天尊、盘古氏、伏牛氏，就成为三个人了。实际上，元始天尊乃是先天一气、盘古氏是指天地阴阳剖判之事情的，而元始天尊、盘古氏是人格化了的说法，并非指某人。
而伏牛氏，实际上是指写《道德经》的老子。老子骑青牛西行，途中经函谷关，关令尹喜索求其著说，老子无奈，著《道德经》五千言，送给尹喜，算作出关的“关节费”，这样老子骑青牛出函谷关而不知其所终。有尹喜的索求，才有了《道德经》五千言流传于世。关令尹喜，乃有识见之人。道家仙宗一派皆称老子为鼻祖，因于此也。
其上述说法，旨在说明，剑术传到伏牛氏遂分门别式，立意传“真”这句话。因为老子说：“道生一、一生二、二生三、三生万物”。这样的万事万物的顺生模式。此又可以说，道生天一、天一生地二，天地之二又生人三，有了天、地、人之三才，演化了我们现在这样地球上的自然科学和社会科学共存的万事万物。这就是三生万物的道理。其又说：“人法地、地法天、天法道、道法自然”的逆修之法则。即修真得道、体道的基本法则之确立。故此文才说：“降到了伏牛氏，遂分门别式，立意传真，亦宗三一一三之旨”。而“三一一三之旨”正是前面老子所言的“顺生、逆修”之基本法则。
剑仪殆备：说明到了伏牛氏，剑、剑术、剑道，分门别式，立意传真，宗三一一三之旨，几乎达到了完备的程度。即剑器的制造，剑术的攻防招法之全面，剑道的修真之体、用，及剑术、剑道之修炼、建体、至用，及攻防功夫艺境的升华的
理论总结，几乎达到了框架结构完美无缺的齐备之程度了。这一点可以从出土的当时之剑器，和《越女论剑道》一文之精辟的论述，我们就可以清楚地看到这一点。
关于仙宗一脉，后又传到了唐代李靖、李白。李白号称诗仙，少年曾习剑，自然成为仙班人物了。当到唐太宗贞观盛世之时，剑术、剑道大兴。简略介绍如下：杜甫《观公孙大娘弟子舞剑器行》一诗中写道：
昔有佳人公孙氏，一舞剑器动四方。
观者如山色沮丧，天地为之久低昂。
耀如羿射九日落，娇如群帝参龙翔；
来如雷霆收震怒，罢如江海凝清光。
剑影声光，似闻如见，精湛的技艺，惊心动魄的气氛，如呈眼前，难怪书法家张旭看了“公孙氏舞剑器，而得其神”。成为一代书法大家了呢！真乃善假借而通神之上悟者。裴旻为唐时之将领，文宗时诏以：“李白歌诗，裴旻剑舞，张旭草书”为之三绝。裴旻与幽州督孙佺北伐，为奚所围。旻舞刀于马上，矢四集，皆迎刃而断。奚大惊而走去。裴旻常以刀于战场，
而又善舞剑。唐李冗《独异志》云：
裴旻走马如飞，左旋右抽，掷剑入云，高数十丈，若电光下射，旻引手执鞘承之，剑透空而下，（直入鞘中，）观者数千人，无不悚怵。
这反映了裴旻剑舞艺术的高超及唐时剑舞所达境界的强烈的艺术感染力。
唐时人们以“学诗书，能击剑”视为一个青少年时的主要修为之课程，故著此文之人说：“当太宗之时，剑术大兴。善斯技者，精而且备”矣。是有其可信之事实的。
由于时代的变迁，自唐代以后，历宋元二代之久，剑道衰落。是因手搏之道的兴盛，即徒手搏击术的兴盛。虽有精于剑术者，亦是精于外功者不少，能于剑术中“以神为主，以气为充，形从而利”的行内功者几乎稀少了。这里提出了“内功、外功”的分别之说法。看来，手战之道所谓仙脉一宗，皆注重内功修为。这一点应当引起现在习拳者的高度注意。一、内功者何？二、修法内容者何？此乃《浑元剑经》中所阐述的精髓之处。但此段所论：“内功不通，纯外功之精，不为手战之道的真传一脉”。这一观点表述是相当明确的。注意以后经中的“此乃性命双修之旨意也”一句之说法，便知此论之精义了。
【原文】
历于明初元末间，有毕坤者，字云龙，于韶龄之年，得异授于伏牛氏，因以遁于川之南山水莲洞。昼则采薪以自食其力，夕便内外兼修。如此者百余载，而神坠形爽，周游宇中。又阅百余载，始缘遇得以融神超脱。
阐释：
此段说明明初元末时期，有一青少年，名毕坤，字云龙的人，得异人传授了“浑元剑经”。因得此传授，遁于川之南山水莲洞，昼采薪，夕修炼。这都可能是事实。但如此百余年，后又阅历了百余年，此人当二百岁有余了，始得遇融神以超脱。此言就有不实之处了。
得异授于伏牛氏：此句可以理解为，得异人传授了伏牛氏仙脉一宗之剑法。这还说得通。如果是“得伏牛氏所异授”，则属荒唐之言了。根本是不可能的，故此为不实之处。
为什么在此段话语中将毕坤先生的寿命，说得如此之长寿呢？问题在本文的最后一段言语中方露端倪，到时再解之。
【原文】
由明溯至于今，数百载以来，克以剑术成道，神化之功曾未闻见也。由斯观之，
剑虽微技，其旨趣亦浩渺焉。是传脉之要诀。内篇为首。即由人仙而地仙而天仙之阶梯，可不言而喻也。
阐释：
上段说毕云龙先生的剑道已达神化之功夫艺境了，并说其活了二百多岁，表示浑元剑法的功夫艺境至高无上。故在此段说出：由明至于大清朝，数百载以来，能够胜己之私，惟道适从的修炼剑术以成道，达到出神入化之功夫艺境者，未曾闻说，也未曾见到过。看来只有毕云龙先生的浑元剑法，才能修炼到神化之功夫的艺境了。由此观之，剑术虽微末小技，然其秉承的宗旨和修炼、建体、至用，及攻防功夫艺境之升华的内容趣味，亦浩渺而不容易体认得到，是外行人又不可能知道的。
而首要的是一脉真传之要诀，更重要的是内功篇的内容。不得真传，不知修炼之方法。也就更不知道由人仙而地仙而天仙之进功升华之阶梯了。一是内功、一是练功升华之阶梯，不得真传，自然不知，此乃不言而喻的事实。
而文中“人仙、地仙、天仙、”乃功夫艺境之品级。此乃由仙学一脉的“鬼仙、地仙、人仙、神仙、天仙”五个修炼品级中脱化而来的。并无神秘的色彩。就象我们今天的教师、讲师、助教、教授的品级一样。只不过是修炼功夫的水平、境界、功能、艺境的等级而已。并无神秘不解之处。
【原文】
今则毕氏复不敢秘其渡迷之宝筏，济世全形之梁舆，更授之于大清北直顺天府，奉先郡邑，西南周口里之仙宗派者，其意将欲继绝学，开后觉于将来也。特此谨识。
阐释：
“今”，乃指大清年间。明初到清初，历时二百七十年，如果是毕云龙先生亲传“西南周口里之仙宗派之人”，几乎是不可能的。此乃此文的不实之处。肯定毕氏必有传人，否则，不会有“许地云先生敬书”的此篇文章。
毕氏乃元末明初之人，其《浑元剑经》何时著作成文？为什么明代的剑学大家中没有毕氏的名号？整个明代时期，为何也未见有介绍《浑元剑经》的？而独到了清末时期，才见其出世？这都是未知之谜。不知其所以然，便是谜！
而在《仙脉阐宗》一文中，只记载毕氏传授给“西南周口里之仙宗派者”，其弟子姓谁名何、仙号为何称？皆未见指出。这在仙宗真传一脉传承中实属罕见之现象，就是在武学传承支派中也是罕见的现象，究竟是如何呢？
据我揣测，有两种可能：一种是毕氏得传修炼体认以后，携谱云游，年事已高，云游到大清北直顺天府、奉先郡邑、西南周口里一带，住在道观里。自知不久于人世，将亲自所撰之《浑元剑经》奉献给道观中人，因不能亲自传授，故没有亲传弟子。际后，道观中人亦不通其剑道，只将《浑元剑经》谱，权作镇观之宝而藏于观中。直到大清朝时，才有人将其传抄，流传在少数人手中，后有清末抄本藏于北京国家图书馆中。到如今亦是“孤本”之状况，可想而知了。
另一种是：毕云龙氏，原是明初战将，后由某种原因触犯朝廷，隐忍于道观中，潜心而作《浑元剑经》。著完之后，藏于观中，做为镇观之宝，并嘱后人，明朝时期，不可示人，以免再生是非。
是以明朝二百七十年未见《浑元剑经》问世流行。而其只传内功于观中之人，未传外功剑术功夫，亦未可知。
而解放后五十年来，亦未见《浑元剑经》之传人，乃成自然之事实了。就是在解放前国民党统治时期，亦未见《浑元剑经》的剑道之传人问世。现时台湾拳家亦未知《浑元剑经》之存在。
前后联系起来看，毕氏只撰写了《浑元剑经》，并没有剑道的亲授传人，或有亲
传之人，亦未形成流派，就成绝学了。幸而其谱留了下来，才能复为今人所运用。我们从《浑元剑经》撰写内容来看，毕氏乃“道学、易学、剑学”三学统于一身之大家，而更精通于“内功心法”。故成为手战之大家乃顺理成章的。其文采之精，武功艺境之高，见解之透彻，在以后对《浑元剑经》的阐释过程中，读者自然会见识得到的。
关于许地云先生敬书的通玄真人撰写的《仙脉阐宗》就阐释到此，也就应该结束了。至于“通玄真人”为何时代的人，只有询问道家传承谱系，方能推而知之。此文中的妙处和不实之处，已然阐释清楚了。而不实之处，只有具备更多的可信资料时，可依资料的事实而更改。目前我也只能这样阐释了。
明代如唐顺之、吴殳等武术大家都未言及《浑元剑经》和毕云龙；何良臣说：剑用则有术也，法有剑经，术有剑侠。故不可测者数十家，举有“卞、王、刘、马、马”五家。另提到短身一家，并称“使剑之家六”。皆未提到毕坤和《浑元剑经》，即著于元末明初而未见传，确实为谜了。
2017～2018年国内外高血压指南合集(附全文下载)
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2020骨髓瘤最新诊疗进展：复发难治多发性骨髓瘤的治疗策略 （完整版） 2020年10月30~11月1日，“2020骨髓瘤最新诊疗进展论坛（成都）”顺利召开。大会邀请我国60多位骨髓瘤相关领域的专家学者齐聚会场，围绕国内外骨髓瘤最新研究进展进行研讨。会上，上海交通大学医学院附属瑞金医院糜坚青教授以“复发难治多发性骨髓瘤的治疗策略”为题进行了分享，医脉通汇总其精华，分享如下。 NO.1多发性骨髓瘤的治疗现状 多发性骨髓瘤（MM）目前已成为第二大血液恶性肿瘤。随着我们对疾病的了解逐渐加深、早期诊断的实现以及体检的普及，目前骨髓瘤的确诊人数比以往更多，确诊患者的年龄也比以往更年轻。 目前，骨髓瘤仍不可治愈，糜教授表示，随着新药出现，患者的生存期也得到了明显的改善。80年代，骨髓瘤患者的中位总生存期（OS）仅有2年，经过30多年科学技术的发展，对于低危的骨髓瘤患者而言，中位OS可达8-10年。 尽管在过去的几十年中，骨髓瘤患者已经获得了明显的生存获益，但大多数患者最终都会复发。而且，随着复发次数的增多，复发间隙会
越来越短，预后也会越来越差，恶性程度也将越来越高（图1）。数据显示，由于患者的脱落，大约15%-35%的患者无法进入下一线治疗。因此，值得我们思考的是，如何在一线更好的治疗患者，如何在二线、三线尽量延长患者的生命。 图1 根据疾病生物学特性，骨髓瘤复发分为生化复发和临床复发。一项临床研究（图2）将252例首次复发的骨髓瘤患者分为三组：生化复发组、无髓外病变的临床复发组和有髓外病变的临床复发组。结果显示，生化复发组的OS和无进展生存期（PFS）明显优于临床复发组。另一项临床研究显示（图3），研究人员将207例骨髓瘤患者纳入分析，评估比较生化复发和临床复发的骨髓瘤患者在首次复发时接受来那度胺/地塞米松治疗的临床结局，结果表明，生化复发即进行治疗的患者可降低37%的疾病进展风险。
非阻塞性冠状动脉疾病：诊断和治疗 2015-04-22 来源：医脉通 患者由于胸痛就诊，被送至导管室；确诊其患有冠状动脉疾病（CAD），但不足以支持诊断为阻塞性CAD。针对这些患者的传统治疗方案是治疗已经出现的各种症状。然而，通常认为这部分患者未来发生心血管事件的风险并不会比没有CAD的患者高。最近，有研究表明这种思路是错误的：患有非阻塞性CAD 的患者，未来发生心血管事件的风险要高于没有CAD的患者。 “过去，患者因胸痛就诊，虽然负荷测试异常，但血管造影可能显示正常，医生会据此告诉患者：没什么大问题，不用担心。”斯坦福医疗中心介入心脏病学主任、副教授、医学博士William F. Fearon说道，“我们发现这些患者会可能出现血管异常，但在血管造影片中看并不明显；如果进行深入的检查，特别是侵入性的负荷、血流量和其他冠状动脉循环异常情况的检测，就能够找出胸痛的确切原因，然后指导治疗策略”。尽管如此，这些检查程序还没有纳入临床指南，大部分医生在临床中也未采用。 “现在，在包括梅奥诊所在内的几个CAD研究中心，倾向于更加全面地评估冠状动脉生理机能，但是最初的进展来自欧洲心脏病学会，他们在指南中规定，对不明原因的胸痛患者，必须检测血管内皮功能。”梅奥诊所胸痛部主任、首席研究员Amir Lerman教授，在接受采访时说，“总的来说，这仍然是一个崭新的领域。” 此外，也缺少对此类患者预防和治疗最佳方案的研究。目前面对此类患者，医生必须依靠自己的临床判断。 “能够明确的是，大多数非阻塞性CAD患者，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的十年风险升高，且大大高于美国心脏病学会和美国心脏协会估算的人均十年风险预期。” Cedars-Sinai医学中心的C. Noel Bairey Merz教授指出。在3月的2015ACC年会中Merz指出，“根据我的临床经验，我推荐非阻塞性CAD患者使用他汀类药物和阿司匹林，如果他们有症状，则建议进行抗心绞痛和抗心肌缺血治疗。需要在非阻塞性CAD人群中，开展研究预防性疗法的作用的临床试验。” 行动的依据 第一个引发非阻塞性CAD争议的研究是女性缺血综合征评估（WISE）研究。结果表明，患有非阻塞性CAD的女性与没有CAD的女性相比，心肌梗死（MI）风险升高，而且使用常规的诊断方法容易漏诊非阻塞性CAD。 2014年发表的VA CART研究（N = 37674；22.3%患有非阻塞性CAD），也发现了相似的结果。该研究主要针对2007-2012年在退伍军人事务部卫生保健系统中接受过选择性冠状动脉造影的男性退伍军人。VA CART研究副主任、
2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要医脉通临床指南1周前 急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类 型，占我国脑卒中的69.6％～70.8％。《中国急性缺 血性脑卒中诊治指南2018》是对2014版指南的更新， 突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉 溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展。关于 急性缺血性脑卒中的前期诊断和一般管理，新版指南 主要有以下推荐。 推荐意见： （1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（Ⅰ级推荐，C级证据）。 （2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（Ⅰ级推荐，B级证据）。 推荐意见： 对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。 推荐意见：
收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。 推荐意见： 按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间（DNT）（Ⅰ级推荐，B级证据）。 急性缺血性脑卒中诊断标准：（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；（3）影像学出现责任病灶或症彬体征持续24 h以上；（4）排除非血管性病因；（5）脑CT/MRI排除脑出血。 诊断流程： 第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。 第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。 第三步，卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。 第四步，能否进行溶栓治疗？是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证。 第五步，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型（多采用TOAST分型）。 推荐意见：
两种新型抗凝药拮抗剂前景良好 医脉通2014-01-06发表评论分享 在抗血小板药物方面，由于新型口服抗凝药（NOCA）尚无特异性拮抗剂，因此临床医生在用药上始终存在着后顾之忧。近日有充分证据显示两种NOCA拮抗剂不但可以快速逆转NOCA抗凝效应，而且不会增加血栓栓塞等并发症的风险，展现了良好发展前景。 其中一种拮抗剂Andexanet（Portola制药研发）为无生物活性的Xa因子类似物，可逆转Xa因子抑制剂（包括利伐沙班和阿哌沙班）的抗凝作用；另一种拮抗剂Fab为抗体片段（勃林格殷格翰研发），可特异性的拮抗达比加群。Andexanet和Fab的相关研究结果已分别在第55届美国血液学会(ASH)年会和2013年美国心脏协会（AHA）科学年会上公布。 瑞典Uppsala大学医学院的Lars Wallentin博士指出，对于严重出血的患者，任何新型抗凝药的拮抗剂都无能为力。他表示，目前用于出血性疾病治疗的血液制品包括新鲜冰冻血浆（FFP）、凝血酶原复合物和活化VII a因子，但关于其临床应用以及使用不当时是否增加血栓形成风险的相关资料却少之又少。 相比之下，特异性的抗凝药拮抗剂具备很多优势，通常被认为是逆转出血的最佳选择，如果患者符合相关适应证，那么用药后能够显著获益。 NOCA出血风险下降 Wallentin博士指出新型抗凝药的出血风险要低于华法林。事实上即使没有特异性的拮抗剂，也无需太过担心新型抗凝药的出血风险，但拮抗剂在实际临床工作中还是有着用武之地的，比如需要紧急行外科手术治疗的患者。 Wallentin博士对于上述拮抗剂的临床应用持支持态度，但他表示该类药物的使用频率不会太高。“我想这些NOCA拮抗剂大部分时候会被束之高阁，直到发生严重出血时才被取下用于临床，其实它更多的是为临床医生使用抗凝药提供一种心理保障；就好比在你乘机时，如果你知道机上备有降落伞，那么无疑是吃了颗定心丸。” Andexanet 相关研究数据来自健康志愿者参与的临床试验前期阶段，Wallentin博士指出下一步临床试验应纳入一定数量的出血患者，他认为对出血患者开展大规模临床试验可能有些不切合实际。相较于安慰剂对照试验，非盲法试验的可行性更大。上述试验方案的可行性正在等待
A H A心肺复苏指南发布 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
2018AHA心肺复苏指南发布，更新要点一览！ 医脉通前天 11月5日，美国心脏学会（AHA）官网及Circulation杂志刊登了三篇关于心肺复苏（CPR）和心血管急救的 指南更新文件，分别为《2018AHA心肺复苏和心血管急救指南更新：心脏骤停期间和之后立即使用抗心律失常药物进行高级心血管生命支持》、《2018AHA心肺复苏和心血管急救指南更新：儿童高级生命支持》和《2018国际复苏联合会（ILCOR）心肺复苏和心血管急救治疗推荐要点》。 2017年发布的三个文件主要更新了基础生命支持和CPR，今年的三个新文件主要关注高级生命支持和抗心律 失常药物的使用。 2018 ILCOR心肺复苏和心血管急救治疗推荐要点 成人室颤（VF）或无脉性室速（pVT）心脏骤停患者在复苏期间或自主循环恢复（ROSC）后立即使用抗心律失常药物的建议： 合并难治性休克的VF/pVT成人，建议使用胺碘酮或利多卡因（弱推荐，低质量证据）； 合并难治性休克的VF/pVT成人，不建议常规使用镁剂（弱推荐，极低质量证据）； 合并难治性休克的VF/pVT心脏骤停成人，目前证据水平太低不足以支持溴苄胺、尼非卡兰或索他洛尔的使 用； VF/pVT心脏骤停成人，目前证据水平太低不足以支持在ROSC后立即使用预防性的抗心律失常药物。 婴儿和儿童VF/pVT心脏骤停患者的抗心律失常药物使用建议： 合并难治性休克的VF/pVT儿童，建议使用胺碘酮或利多卡因（弱推荐，极低质量证据）。 2018AHA指南更新：高级心血管生命支持中抗心律失常药物的应用 成人VF/pVT心脏骤停患者在复苏期间使用抗心律失常药物的建议： 对除颤无反应的VF/pVT患者，可考虑使用胺碘酮或利多卡因。对于有目击者的心脏骤停，这些药物可能特别 有用，因为给药更及时（IIb，B-R）； 心脏骤停成人，不建议常规使用镁剂（III: No Benefit，C-LD）。尖端扭转型室速（与长QT间期相关的多 形性VT）可考虑使用镁剂（IIb，C-LD）。 图1 成人心脏骤停的救治流程-2018更新 图2 成人心脏骤停的循环流程-2018更新 利多卡因的推荐剂量：首次给药 mg/kg IV/IO，若需要，第二次给药 mg/kg IV/IO； 胺碘酮的推荐剂量：首次给药300 mg IV/IO，若需要，第二次给药150 mg IV/IO。 心脏骤停患者在ROSC后立即使用抗心律失常药物的建议： 缺乏足够的证据支持或反对ROSC后早期（在第一个小时内）常规使用β受体阻滞剂。 缺乏足够的证据支持或反对ROSC后早期（在第一个小时内）常规使用利多卡因。 若无禁忌证，当复发性VF/pVT的治疗可能具有挑战性的时候，可以在特定情况下（例如在EMS转运期间）考 虑预防性使用利多卡因（IIb，C-LD）。 此外，缺乏足够的证据支持或反对心脏骤停ROSC后常规启用或继续使用其他抗心律失常药物，包括胺碘酮。与2010版指南一致，新版指南仍然强调CPR和除颤是提高VF/pVT患者生存率的唯一手段。目前，尚未证明抗心律失常药物可以改善长期生存率或良好神经功能生存率，目前的治疗建议主要基于短期结果。
在这一背景下，伦敦大学学院April Slee及其合作者开展了一项系统综述及网络meta分析，比较了多种GAD治疗药物相比于安慰剂以及活性药物之间的相对疗效及耐受性，旨在为临床实践提供参考。本项研究于1月31日在线发表于《柳叶刀》（影响因子53.234）。 简言之，研究者系统检索及联系了MEDLINE、Web of Science、Cochrane Library、https://www.doczj.com/doc/3a16710027.html,、中国知网、万方、Drugs@FDA及药厂研究登记处，目标为探讨门诊成年GAD患者药物治疗的随机安慰剂或活性药物对照研究。研究者使用随机效应网络meta 分析对各种活性药物进行了比较，主要转归为（1）抗焦虑疗效，以汉密尔顿焦虑量表（HAM-A）总分减分表示；（2）可接受度，以全因研究终止率（停药率）表示。 图1 本项网络meta分析所涉及的比较；连线宽度与研究数量成比例，圆圈大小与总样本量成比例 （Slee A, et al. 2019） 研究共涉及22种/类活性药物，包括阿戈美拉汀、苯二氮?类药物、安非他酮、丁螺环酮、西酞普兰、度洛西汀、艾司西酞普兰、氟西汀、羟嗪、丙米嗪、马普替林、米氮平、奥西普隆、奥匹哌醇、帕罗西汀、普瑞巴林、喹硫平、舍曲林、噻加宾、文拉法辛、维拉唑酮、伏硫西汀（如图1）。具体研究设计及统计学分析方法详见研究原文。
研究结果 研究者从1992项题录中筛选出89项符合入组标准的研究。这些研究发表于1998年1月1日至2016年8月31日之间，共25 441名患者；大部分（82%）研究采用DSM诊断标准，意味着受试者症状持续至少6个月；研究随访时长4-26周不等，中位随访时长8周；所有研究均采用HAM-A减分作为主要或次要转归，受试者基线HAM-A总分为25分（四分位距24-27）。 大部分研究采用双盲设计，由药厂开展，作为药物临床研发的一部分。值得一提的是，有16项研究（18%）主要针对中国人群开展；但作者指出，中国研究的质量趋向偏低（“……tended to be lower quality”），大部分研究采用开放标签设计，或未明确阐述盲法设置。 活性药物vs. 安慰剂 活性药物相比于安慰剂的疗效（A）及可接受度（B）如图2。大部分药物的疗效优于安慰剂，且可接受度与安慰剂相当。其中：
重症肌无力管理国际共识指南2020更新版 11月3日，神经病学杂志发布了《重症肌无力管理国际共识指南（2020更新版）》，该共识指南基于文献中的最新证据，对2016年《重症肌无力管理国际共识指南》的内容进行了更新。旨在指导世界各地临床医生的重症肌无力管理策略。对指南中的要点进行摘译，供大家学习。 2016年《重症肌无力管理国际共识指南》是首个的重症肌无力国际共识指南，发布之前医脉通也对其中的指南要点进行总结。 制定背景 2013年10月，美国Myasthenia Gravis基金会任命了一个工作组来制定重症肌无力（MG）的治疗指南，并召集了一个由15名国际专家组成的小组。RAND / UCLA适当性方法用于制定涉及七个治疗主题的共识性建议。2019年2月，国际专家小组重新召集，并增加了一名南美代表成员。该小组对所有先前的建议重新进行了审核，并根据近期文献对需要纳入或更新的主题制定了新的共识建议。多达三回合的匿名电子邮件投票用于达成共识，并根据专家小组的意见对建议进行了修改。指南更新的部分包括胸腺切除术；针对利妥昔单抗、依库丽单抗和甲氨蝶呤的使用以及眼型MG的早期免疫抑制和免疫检查点
抑制剂治疗相关的MG提出了新的建议。在本指南共识中，经过三轮投票后未能达成共识的建议被删除。专家小组以9分制对每项建议进行评分（1-3：不适当，4-6：不确定，7-9：适当），以中位数和范围表示。 共识指南中的主要内容 ?胸腺切除术 推荐意见： 1a.对于年龄在18至50岁之间，非胸腺性，AChR-Ab+全身性MG患者，应在疾病早期考虑进行胸腺切除术，以改善临床结局并最大程度地降低免疫治疗的需求或住院率（中位数9，范围2-9）。1b.如果AChR-Ab +全身性MG患者对最初的免疫疗法没有反应或该疗法产生无法忍受的副作用，则应强烈考虑进行胸腺切除术（中位数9，范围5-9）。 2. MG胸腺切除术是择期手术，应在患者稳定且安全（不会因术后疼痛和机械因素限制呼吸功能）的情况下进行（中位数9，范围9）。 3. 内窥镜和机器人进行胸腺切除术的方法越来越多，并且在经验丰富的中心具有良好的安全记录。根据不同研究的比较，侵入性较低的胸腺切除术方法似乎产生的结果与更具侵入性的方法相似（中位数9，范围4-9）（与2016年共识指南相同）。 4. AChR-Ab-全身性MG患者对免疫抑制（IS）治疗反应不佳，或者为了避免/最小化IS治疗无法忍受的不良反应，则可以考虑胸腺切除术。当前的证据不支持MuSK、低密度脂蛋白受体相关蛋白4（LRP4）
指南共识：2017《成人甲状腺功能减退症诊治指南》推荐及 要点 甲状腺功能减退症（简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。主要分为临床甲减和亚临床甲减。根据2010年我国十城市甲状腺疾病患病率调查，以促甲状腺激素（TSH）＞4.2mIU/L 为诊断切点，甲减的患病率为17.8%，其中亚临床甲减患病率为16.7%，临床甲减患病率为1.1%。推荐分级甲减的诊断思路（1）从甲状腺功能减退症诊断思路图可知：当TSH 增高，FT4减低时考虑“原发性临床甲减”，而TSH增高，FT4正常时考虑“原发性亚临床甲减”。 （2）关于TSH、FT4和TT4：血清TSH的检测是筛查甲状腺功能异常、原发性甲减甲状腺激素替代治疗的主要方法。因为TSH的分泌对血清中FT4微小变化十分敏感，在发生甲减早期，FT4还未检测到异常时，TSH已经发生改变。目前我国大多数实验室使用的是第二代和第三代TSH测定方法。建议选择第三代的测定方法，灵敏度高。 TSH每天都会在均值的50%左右波动，一天中同一时段连续采集血样，TSH的变异率达40%。TSH最低值出现在傍晚，睡眠时最高。鉴于此，血清TSH水平在正常范围的40%～50%波动时并不能反映甲状腺功能的变化。结合型甲状腺激
素是激素的贮存和运输形式；游离型甲状腺激素则是甲状腺激素的活性部分，直接反映甲状腺的功能状态，后者不受血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）浓度变化的影响。结合型与游离型之和为总T4（TT4），而能引起血清TBG水平变化的因素可影响TT4结果，这时应着重看FT4。 注意排除其他非甲状腺疾病导致的TSH水平异常。比如重危患者，尤其是接受多巴胺注射或药理剂量的糖皮质激素治疗的患者，TSH水平可低于0.1mIU/L且FT4低于正常。 甲减治疗的相关内容（1）通常需要终身替代治疗：L-T4是原发性临床甲减主要替代治疗药物，即使症状、体征消失，也要把各个指标维持在正常范围，一般需要终身替代治疗。（2）个体化用药很关键：指南认为药物治疗方案应个体化，成年甲减患者的L-T4替代剂量为每日50～200μg，平均每日125μg。如按照体重计算的剂量是每日每公斤体重1.6～1.8μg；儿童需要较高的剂量，约每日每公斤体重2.0μg；老年患者则需要较低的剂量，大约每日每公斤体重1.0μg；妊娠时的替代剂量需要增加30％～50％；甲状腺癌术后的患者需要剂量约每日每公斤体重2.2μg，以抑制TSH到防止肿瘤复发需要的水平。 （3）调药原则：年轻患者，无心脏病史患者可尽快达到替代剂量；年龄＞50岁的患者服用L-T4药物，需缓慢加药，尤其是患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量要慢，防
AHA发布《心脏病和卒中统计数据（2014版）》（附全文） 医脉通2013-12-26发表评论(5人参与)分享 2013年12月18日，《Circulation》杂志发表了美国心脏协会（AHA）对心脏病和卒中的数据统计更新。与往年数据相比，美国心脑血管病死亡率呈继续下降趋势，但疾病负担仍然很高，患病率和控制心血管健康的因素和风险仍然存在许多问题，肥胖和糖尿病隐忧仍在。 全文下载：AHA Statistical Update Heart Disease and Stroke Statistics—2014 Update A Report From the American Heart Association.pdf 疾病负担 全国健康和营养调查（NHANES）2009-2010年数据显示，总体而言，2%的美国人自称有某种类型的心血管疾病，包括冠心病、卒中和心衰，数据分别为3.2%、2.7%和2.0%。 2010年，归因于所有心血管疾病的年龄标化死亡率是236.6/100000，包括先天性心脏病；较2007年的259.4/100000下降了8.8%（2020目标的基线数据）。 2010年，归因于卒中、冠心病及其他心血管疾病的死亡率分别为39.1/100000、113.6/100000和82.7/100000。
图美国人心血管疾病负担（来源：中国医学论坛报）调整的估计人群归因于心血管疾病（CVD）的死亡率为： 高血压40.6% （95%CI：24.5%–54.6%） 吸烟13.7% （95%CI：4.8%–22.3%） 不良饮食13.2% （95%CI：3.5%–29.2%）
非阻塞性冠状动脉疾病：诊断和治疗2015-04-22 来源：医脉通 非阻塞性冠状动脉疾病冠心病冠状动脉非阻塞型心梗 MINOCA 患者由于胸痛就诊，被送至导管室；确诊其患有冠状动脉疾病（CAD），但不足以支持诊断为阻塞性CAD。针对这些患者的传统治疗方案是治疗已经出现的各种症状。然而，通常认为这部分患者未来发生心血管事件的风险并不会比没有CAD的患者高。最近，有研究表明这种思路是错误的：患有非阻塞性CAD 的患者，未来发生心血管事件的风险要高于没有CAD的患者。 “过去，患者因胸痛就诊，虽然负荷测试异常，但血管造影可能显示正常，医生会据此告诉患者：没什么大问题，不用担心。”斯坦福医疗中心介入心脏病学主任、副教授、医学博士William F. Fearon说道，“我们发现这些患者会可能出现血管异常，但在血管造影片中看并不明显；如果进行深入的检查，特别是侵入性的负荷、血流量和其他冠状动脉循环异常情况的检测，就能够找出胸痛的确切原因，然后指导治疗策略”。尽管如此，这些检查程序还没有纳入临床指南，大部分医生在临床中也未采用。 “现在，在包括梅奥诊所在内的几个CAD研究中心，倾向于更加全面地评估冠状动脉生理机能，但是最初的进展来自欧洲心脏病学会，他们在指南中规定，对不明原因的胸痛患者，必须检测血管内皮功能。”梅奥诊所胸痛部主任、首席研究员Amir Lerman教授，在接受采访时说，“总的来说，这仍然是一个崭新的领域。” 此外，也缺少对此类患者预防和治疗最佳方案的研究。目前面对此类患者，医生必须依靠自己的临床判断。 “能够明确的是，大多数非阻塞性CAD患者，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的十年风险升高，且大大高于美国心脏病学会和美国心脏协会估算的人均十年风险预期。” Cedars-Sinai医学中心的C. Noel Bairey Merz教授指出。在3月的2015ACC年会中Merz指出，“根据我的临床经验，我推荐非阻塞性CAD患者使用他汀类药物和阿司匹林，如果他们有症状，则建议进行抗心绞痛和抗心肌缺血治疗。需要在非阻塞性CAD人群中，开展研究预防性疗法的作用的临床试验。” 行动的依据 第一个引发非阻塞性CAD争议的研究是女性缺血综合征评估（WISE）研究。结果表明，患有非阻塞性CAD的女性与没有CAD的女性相比，心肌梗死（MI）风险升高，而且使用常规的诊断方法容易漏诊非阻塞性CAD。 2014年发表的VA CART研究（N = 37674；22.3%患有非阻塞性CAD），也发现了相似的结果。该研究主要针对2007-2012年在退伍军人事务部卫生保健系统中接受过选择性冠状动脉造影的男性退伍军人。VA CART研究副主任、科罗拉多大学奥罗拉医学院副教授Thomas M. Maddox等发现，经过调整，随着CAD的增加，1年心肌梗死发生率出现上升；参与研究的退伍军人中单支血管非阻塞性CAD（HR= 2；95%CI 0.8-5.1）、双支血管非阻塞性CAD（HR = 4.6；95% CI，2-10.5）和三支血管阻塞性CAD（HR = 4.5；95% CI，1.6-12.5），与那些没有明显的CAD的受试者相比，在1年内发生MI的可能性更高。 “很长一段时间，心脏研究只包括阻塞性病变患者，所以我们无法知道那些非阻塞性病变患者的具体情况。”Maddox指出，“当我们观察在接下来的一年时间
国内互联网医疗格局和值得关注的9大前沿趋势 HC3i 中国首家专注于医疗信息化、互联网医疗和移动医疗的专业网络平台。国内互联网医疗格局站在猴年的开端，医疗领域的创业者和投资者多多少少都会思考：经过过去一年翻天覆地、如火如荼地尝试、冒险、炒作、和艰难跋涉，互联网医疗究竟走到了哪一步？狂风乱作、泡沫横飞的日子渐渐远去，中国的互联网医疗繁华落尽、笑容凝结，提起盈利模式依然是一个大写的尴尬。来自互联网领域的“颠覆者们”终于发现，单靠IT领域的“炫技”是无法解决医疗行业的真正痛点的，甚至连隔靴搔痒都做不到。于是大家开始反思，在消费领域成功运作的时髦在线服务究竟为什么在医疗领域处处碰壁行不通；于是大家开始行动，终结“躺在线上做梦”的日子，回归医疗的本质。 政策口径似乎一直都很宽容、很乐观、很支持、很“努力”，可是不管移动医疗，还是任何一种新出炉的商业模式，有一句话很受用：先去看看医保局怎么说？如果医保局还没有就此发表“感言”，那可以先把它放一放。因为医疗产业的花费大多数都需要政府来买单，传统医疗也好，互联网医疗也罢，最终的主要支付方不变，那么与政府相关体系部门打交道、通过各种审批审核就是必不可少的，这与是否戴上了“互联网”的帽子没有直接关系。
但事无绝对，正在铺开的“分级诊疗”和日益强化的“公立医院控费”，还是给互联网医疗带来很多新的契机。互联网医疗项目若要成功，最好的方式就是嵌入国家医疗体系改革洪流中，为其提升效率而服务，而不是妄想“颠覆”。医疗领域的改革，不是两个或几个对立面“你死我亡”的斗争，而是一个随着多种技术发展、人文社会环境变化，不断进步、不断完善的循序渐进的过程。 与传统医疗创业相比，互联网医疗领域的创业有诸多不同。从政策来看，互联网医疗创业与传统医疗创业的政策门槛同样高，甚至面临着更多的不确定性；从技术来看，传统医疗创业的技术门槛较高，而互联网医疗创业的技术门槛可高可低，对于门槛较低的互联网医疗创业领域，产品区分度也低，并且竞争激烈；从资金投入来看，传统医疗创业的资金门槛较高，而互联网医疗创业起步时看似门槛较低，但随着项目的开展，以及众多同质化产品的竞争，烧钱压力也就会越来越高，可持续性运营的成本也越来越高，仿若一个无底洞。有人说，移动医疗已进入下半场，因为大的公司越来越大，还没有做起来的正在被淘汰。也有人反驳认为移动医疗并非进入下半场，而是大幕刚刚拉开，运动员刚刚入场完毕。经过和业内人士交流，大家比较一致的意见是：移动医疗刚刚跑完第一圈，而即将开始第二圈；只是这时有很多运动员要么倒下，要么掉队，而已经开始跑第二圈的运动员，正在努
2020美国癌症协会ACS宫颈癌筛查指南更新 宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤之一，严重危害女性的生命健康。在世界范围内，宫颈癌是女性的第四大恶性肿瘤。近日，美国癌症协会（ACS）继2012年之后再次更新了宫颈癌筛查指南，发表在神刊CA Cancer J Clin上，医脉通将主要更新内容整理如下： 指南更新推荐 1. ACS建议25岁时开始进行宫颈癌筛查，并且在65岁之前每5年进行一次人乳头瘤病毒(HPV)初筛（首选）。如果HPV初筛不能进行，那么建议25-65岁的个体每5年进行一次HPV/细胞学联合检测或每3年单独进行一次细胞学检查。 注：联合检测或单独细胞学检查被列为宫颈癌筛查可选项，是因为在某些情况下通过FDA批准的试剂进行HPV初筛可能受限。一旦完成过渡，将来的指南将不再推荐单独使用细胞学检查或联合检测来筛查宫颈癌。 根据美国的调查显示，年龄在20-24岁和25-29岁之间的女性大约有1,100万。20-24岁女性的子宫颈癌总负担相对较小，在该年龄组中新诊断的病例约为0.8％，而在25-29岁女性中则为4％。约0.5％的
宫颈癌死亡可归因于20-24岁女性，而3％的死亡可归因于25-29岁的女性。 美国2012~2016年按诊断年龄划分的宫颈癌病例分布
美国2012~2016年按诊断年龄划分的宫颈癌死亡分布 2. 年龄大于65岁、过去25年无宫颈上皮内瘤变（CIN2）+病史、65岁之前10年宫颈癌筛查记录为阴性者，可停止所有形式的宫颈癌筛查。 ?既往筛查记录阴性定义为过去10年内连续2次HPV检测呈阴性，或者2次联合检测结果呈阴性，或者3次细胞学检查呈阴性，并且最近一次检测是在推荐的检测间隔时间内完成的。
脑梗死的核磁信号演变 2016-02-20 来源：医脉通 脑梗死 MRI 信号演变 今天来个老生常谈的话题，也是初学者常在查房时被问及的问题。 作者：北京医院神经内科李凯医生 本文为作者授权医脉通发布，转载请务必于文首注明作者和来源“医脉通”。 随着MRI越来越普及，它在急性脑梗死影像学诊断中的地位日益重要。经常在值急诊时恨 不得手上有一台核磁，好明确下到底有没有脑梗死、部位在哪里。DWI的出现甚至扭转了 大家的阅片习惯，以前听人讲过阅片先看T1了解脑的结构，T2了解脑部病变的部位及大小。DWI的出现，使得医生在面对怀疑急性脑梗死的患者时，总是倾向迫不及待地找出 DWI，一目了然地看病变在哪里。今天我们试着说说这个老生常谈的话题。 病理生理机制 影像学只是脑组织病理改变的间接表现，在步入主题之前，我们有必要先简单复习下相关 的病理生理机制。 不管是血栓形成还是栓塞，神经元承受的都是缺血。如果缺得彻底，脑血流 <10ml/(100g*min)，直接发生不可逆损害，它们没救了，再怎么积极地治疗，这里的神经 元最后都会消失。 如果还留了一点点涓涓细流，脑血流在10ml/(100g*min)和20ml/(100g*min)之间，这里的神经元尚在苟延残喘，虽然没有了功能（可以导致症状出现），但及时送来新鲜的血液的话，仍可恢复生机。它有个洋气的名字叫缺血半暗带（ischemic penumbra），这就是我 们千辛万苦做一个又一个临床试验想要抢救的对象。如果没有及时获取新鲜血液，它们也 会慢慢死去。 缺血3-4小时后，血管内皮细胞也渐渐扛不住了，所以如果血管再通太晚，超过6个小时，涌来的血液会冲破这些破碎的血管床，反而成为出血性转化的元凶。内皮细胞破坏，还造 成了血管源性水肿，再灌注后会有强化。 脑梗死几天之后，该梗死的组织也彻底死亡了，开始了吸收、修复的过程。最终小的梗死 灶留下胶质瘢痕，稍大的可留下囊腔，伴周围的脑室、脑沟、脑池扩大。 影像学表现
美国呼吸治疗协会临床实践指南——有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化：2012 AARC Clinical Practice Guideline：Respir Care, 2012, 57(5):782–788. 译者：中日友好医院ICU 孙菁夏金根 1.有创通气患者均应进行气道湿化。 2.主动湿化可以增加无创通气患者的依从性和舒适度。 3.有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在33~44mg H2O/L之间，Y型接头处气体温度在34~41℃之间，相对湿度达100％。 4.有创通气患者进行被动湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达到30mg H2O/L。 5.不主张无创通气患者进行被动湿化。 6.对于小潮气量患者，例如应用肺保护性策略时，不推荐使用热湿交换器进行气道湿化，因为这样会导致额外死腔的产生，增加通气需求及PaCO2 。 7.不建议应用热湿交换器以预防呼吸机相关性肺炎。 HMV 1.0 概述 有创通气时因上呼吸道被旁路，湿化对于预防低体温、呼吸道上皮组织的破坏、支气管痉挛、肺不张以及气道阻塞有着至关重要的作用。某些严重情况下，气道分泌物的过于黏稠可导致气管插管阻塞。然而，目前仍无明确观点表明额外的加热、加湿对于无创通气具有明确的必要性，但是湿化的确可以增加无创通气患者的舒适度。 两种湿化装置可以用于有创通气患者吸入的气体的加热湿化，主动湿化是指通过加热湿化器进行主动加温加湿，被动湿化是通过热湿交换器（人工鼻）来进行的。目前有三种类型的热湿交换器或者人工鼻：疏水型、亲水型和过滤功能型。 主动加热湿化器通过对吸入气体加温并增加水蒸气的含量来进行加温、加湿。被动加热湿化器（人工鼻）的工作原理是指通过储存患者呼出气体中的热量和水分来对吸入气体进行加热湿化。 上呼吸道可提供75%的热量和水分给肺泡。当上呼吸道不能对吸入气体进行加温湿化时，湿化器就需要补偿丢失的这部分热量和水分。比如说，总的水分需求吸
肝脏血液检测之：ALT和AST的临床意义 2016-09-05 来源：医脉通 肝脏血液检测是最常见的血液检测，可用于评估肝脏功能或肝损伤。慢性肝炎患者最常见的实验室检查异常是血清转氨酶升高，常用的血清转氨酶检测有丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)。ALT 与AST主要分布在肝细胞内，一小部分存在于肌肉细胞内。如果肝脏受损或损坏，肝细胞中的转氨酶便进入血液，血液中ALT和AST 水平升高，提示肝脏疾病信号。其中ALT最为敏感，它在肝组织中的活性是血清中的100倍，只要有1%肝细胞坏死，即可使血清中的ALT增加1倍。因此，大多数情况下ALT和AST升高程度与肝细胞受损程度相一致，是目前最常用的肝功能检测指标。 转氨酶的分布 ALT与AST在肝细胞内分布是不同。ALT主要分布在肝细胞浆，ALT 升高反映了肝细胞膜的损伤；AST主要分布在肝细胞浆和肝细胞线粒体中，它的升高提示肝细胞损伤到了细胞器的水平。 AST和ALT的正常水平 ?血清AST的正常范围值大约为：5-40 U/L。
?血清ALT的正常范围值大约为：7-56 U/L。 AST 和ALT的参考范围略有不同，是基于世界范围内不同实验室所采用的技术和药剂存在差异。然而，通常每个实验室会提供正常参考范围，并在每名患者的个人报告上呈报。 肝酶检测值高的意义 AST和ALT是反应肝损害的敏感指标，它们被称为肝测试或肝血液测试。然而，必须强调的是，这些肝酶水平高于正常水平并不等同于存在肝脏疾病。可能意味着存在肝脏疾病，也可能并不存在肝脏疾病。例如，肝脏损伤也会导致肝酶水平升高。ALT和AST水平升高的解释基于个体的整体临床评估，因此，最好由经验丰富的医生来评估肝脏疾病和肌肉疾病。 此外，这些肝酶检测水平与肝脏疾病程度或预后相关并不密切。因此，ALT和AST的确切水平并不能用于确定肝脏疾病的程度，或预测肝脏功能的预后。例如，急性甲型肝炎病毒感染患者的ALT和AST水平急剧升高，但是大多数HAV急性感染患者可以完全康复。相反，通常慢性丙型肝炎患者从出现持续肝损伤，甚至发展为肝硬化时，ALT和AST水平只稍微升高。