冠心病介入治疗进展（完整版）
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是严重危害人类健康的常见疾病。据《中国心血管病报告2017》报道，我国居民冠心病现患人数约1100万，且死亡率继续升高。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗冠心病的有效手段。据统计，2017年大陆地区冠心病介入例数为753142例。近年来，在冠状动脉介入治疗领域，大量的循证医学研究不断开展，相应的指南和推荐也不断更新。现将2018年冠心病介入治疗领域取得的主要新进展总结如下。
一、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和心源性休克的新策略
1.新诊治策略成为了标准
在血管入路选择方面，RIFFLE ACS、STEMI RADIAL、MATRIX 以及RIVAL研究亚组分析显示，经桡动脉入路可以降低STEMI患者的出血并发症的发生。此外，RIFFLE ACS和RIVAL研究亚组显示，经桡动脉入路可以降低STEMI的死亡率。是否经桡动脉入路适合所有的STEMI病例？其实不然。再灌注的时间是STEMI治疗的关键，导管的直径也影响血管
入路的选择。在心源性休克、动静脉瘘、老年患者等情况下，经股动脉入路是更好的选择。
在支架选择方面，第一代药物涂层支架（DES）远期血栓发生率增加；第二代DES比金属裸支架（BMS）有更好的疗效和安全性；生物可吸收支架（BRS）的研究结果令人失望。2018年DES成为直接PCI的标准选择。
抗血小板药物P2Y12拮抗剂的应用，ATLANTIC研究发现，早期使用P2Y12拮抗剂获益更大。TRITON STEMI和PLATO STEMI研究结果建议使用强效的P2Y12拮抗剂。PEGASUS研究建议在特定患者延长
P2Y12拮抗剂的使用时间。
2.新诊治策略改变了标准
血栓抽吸的应用：既往共识推荐在直接PCI时常规进行血栓抽吸。2008年发表的TAPAS试验结果显示，PCI术中进行常规血栓抽吸可改善STEMI患者的再灌注；而2013发表的TASTE试验结果显示，常规血栓抽吸并没有降低患者30天或1年死亡率；2015年发表的TOTAL试验结果显示，血栓抽吸术并没有减少180天内发生死亡、再发栓塞、心源性休
克或者心衰IV 级的发生率。因此，目前推荐在评估解剖学特征及血栓负荷后仅对行直接PCI治疗的特定患者行血栓抽吸。
IABP的应用：既往专家共识推荐在伴有心源性休克的STEMI中，应使用IABP并进行多支血管PCI的完全血运重建。但IABP-Shock-II研究显示，IABP并不能为患者带来额外获益；CULPRIT-SHOCK研究显示，与完全血运重建相比，仅处理罪犯病变能降低全因死亡率及需肾脏替代治疗的复合终点风险。因此，对伴有心源性休克的STEMI患者，不推荐常规进行IABP和多支血管病变的完全血运重建，仅推荐用于特定患者。对于改善伴心源性休克的STEMI患者的预后，左室辅助装置（IMPELLA）和体外膜肺氧合（ECMO）在特殊病例中也可以选择，但临床证据有限。
3.一些证据有限的新策略
对于多支血管病变STEMI患者的PCI治疗策略，PRAMI、COMPARE-ACUTE、CULPRIT及DANAMI 3等多项研究均显示，完全血运重建策略效果比仅处理罪犯病变更佳。目前，研究的焦点已非是否应进行完全血运重建而是探讨何时应对非罪犯血管实施PCI以及如何对非罪犯血管进行评估。目前默认策略是在患者住院期间进行分期PCI，同时强调个体化原则。针对罪犯病变的评估，血管造影和FFR何者更具指导价值，正在进行中的FLOWER-MI研究有望给予解答。
对于伴有严重左室功能不全的STEMI患者，可穿戴Life Vest装置作为出院后与置入ICD之前的一个桥接治疗。
二、左主干分叉病变和CTO病变的介入治疗
1.左主干分叉病变介入治疗策略
据统计，分叉病变占PCI总量的15%-20%。由于血管本身解剖结构的变异性和治疗所致解剖结构的动态变化，分叉病变的处理要个体化，没有两个分叉病变是一样的。根据Finet定律，D1=0.678(D2+D3)（D1主干血管直径，D2、D3分别为主支、分支血管直径）。7项比较单支架和双支架的随机研究和8个Meta分析显示，常规使用双支架技术没有明显获益。对于大多数分叉病变，Provisional T支架技术是首选术式。但是，这并不意味着不需要使用双支架策略。由于预扩张分支血管会导致分支开口近段夹层，所以只建议在分支开口入路较困难和高度钙化病变时预扩张分支血管。在单支架技术中，主干血管支架的尺寸应根据分叉远端主血管的直径而定，然后采用POT技术后扩张近段支架，使其充分贴壁。当主干血管支架置入后，血管造影仍显示有显著的分支血管病变时（狭窄＞75%或TIMI血流＜3级），可以使用球囊对吻扩张术。对于Provisional 支架策略，欧洲分叉病变俱乐部（EBC）原则是：主干和分支血管均置入
导丝；预扩张主干血管，不扩张分支血管；根据主血管远端直径选择支架；近段优化技术（POT）；选择性使用对吻扩张和双支架技术，对于后者必须行对吻扩张。
对于何时采用双支架策略，欧洲EBC共识推荐：分支血管较大，且分叉病变弥漫至分支血管需要双支架策略；大分支血管入路受到严重影响，应该在通过导丝后使用支架保护。分叉近端无病变或左主干非常短时采用V支架技术；主干血管病变弥漫至分叉近段且与分支血管成角约90°时采用T或TAP支架技术；对于主支与分支血管成角＜70°的采用DK-Crush 或Culotte技术。
2.CTO病变介入治疗策略
CTO病变被称为心脏介入治疗最后的堡垒，对于是否开通CTO病变，目前仍有争议。最新的几项研究发布了可喜的试验结果，但研究设计备受争议。Euro-CTO研究共入选了欧洲26个中心的407名合并CTO病变的稳定性冠心病患者，按2:1随机分为PCI-DES组（PCI）及优化药物治疗组（OMT）。其中PCI组入选259例，而OMT组入选137例。该研究首次通过随机研究证实了PCI能显著改善患者生活质量，且1年的主要不良事件与OMT组相当。
OPEN-CTO注册研究在美国12个经验丰富的中心对连续1000名接受CTO-PCI的患者使用西雅图心绞痛问卷等进行评估。在1个月的随访中，西雅图心绞痛问卷评分较术前改善。
成功的CTO PCI应该伴有临床症状的改善，尝试CTO-PCI时应考虑到造影剂用量、透视时间和MACE风险。随着科技水平的提高和术者经验的提升，CTO-PCI的成功率也会相应增加。对于CTO-PCI，术前制定详实的计划和路径十分重要。
三、冠状动脉腔内影像学与生理学指导下的PCI研究进展
冠状动脉影像学和生理学是解决冠状动脉造影局限性的有效工具，可用于指导PCI，有助于提高手术效率和改善患者预后。
一项旨在评估IVUS在左主干PCI中应用的Meta分析共纳入了4592例患者，其中1907例患者使用IVUS指导，2685例患者使用常规的血管造影指导。研究结果显示：IVUS指导组的MACE、死亡、心脏死亡、MI显著降低。
左主干PCI中IVUS／OCT指导的常见方案：包括确定冠脉狭窄的严重程度、选择最合适的支架技术、选择支架尺寸和合适的着陆区、确定合
适的支架扩张程度等；在侧支交叉时，确认支架内导丝的位置，根据支架技术选择最合适的支架；优化PCI结果以减少再狭窄和支架血栓形成的长期风险；指导并发症的处理。
2018年欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲心胸外科协会(EACTS)更新了心肌血运重建指南，其中对IVUS和OCT的推荐为评估无保护左主干病变的狭窄程度和优化无保护左主病变的治疗策略（IIa，B）；在特定患者中应考虑使用IVUS或OCT来优化支架植入术（IIa，B）；用IVUS和/或OCT 明确再狭窄的机制（IIa，C）。
对FFR和iFR的推荐为当没有缺血的证据时，建议使用FFR或iFR评估中度狭窄的血流动力学相关性（I，A）。iFR（瞬时无波形比率）是一种无需血管扩张药物即可评价冠脉缺血程度的生理学指标，
DEFINE-FLAIR和SWEDEHEART研究结果证明iFR指导的PCI患者一年预后不劣于FFR指导的PCI，且比FFR技术更加便捷、易行。
一、教学基本情况 课程名称：外科学本课时内容：冠心病的外科治疗 授课对象：临床医学八年制学生课时数：1课时（50分钟） 教材：外科学第3版，赵玉沛陈孝平，人民卫生出版社 一、教学目标 【知识目标】 1、掌握：冠状动脉旁路移植术的手术适应证、移植血管的选择。 2、熟悉：心梗后机械并发症的处理原则。 3、了解：手术治疗在冠心病治疗中的地位，围术期处理要点及手术疗效。 4、拓展：冠心病外科治疗的现状和进展（微创冠脉外科，全动脉化搭桥等）。 【能力目标】 1、分析能力：冠心病外科包括冠状动脉旁路移植术与心梗后并发症的处理两方面，前者需要结合冠脉造影及病人总体状况判断手术指征，而后者涉及知识面更为广泛，涵盖心脏外科领域多种基本手术策略。启发学生构建完整的知识体系，将内外科结合起来进行理解分析，深+入理解疾病的发病机制、手术拟解决的问题，从而提高学生综合分析的能力。 2、临床思维：冠心病为常见病，而冠心病的外科治疗这一课程着重于临床思维的训练，以多种个病例为引导，使学生体验从临床表现经诊断到治疗的完整思维过程，培养学生正确的临床思维能力。 3、人文素养：向学生介绍疾病治疗的最新进展，传授最前沿知识，期待立志从事心血管疾病领域相关工作的医学生锐意进取，为相关领域技术的发展创新贡献新生力量。 二、教学内容与时间分配（50分钟） 课程导入课程导入1分钟 冠心病基础知识回顾冠状动脉的解剖2分钟冠心病的基础知识3分钟 冠状动脉旁路移植术定义2分钟手术方式6分钟手术适应证11分钟
桥血管的选择7分钟 心肌梗死后并发症的外科治疗室壁瘤4分钟室间隔穿孔3分钟缺血性二尖瓣关闭不全3分钟 冠心病外科的新进展微创冠脉外科2分钟 总结总结、思考题及文献5分钟 三、教学思想 1、冠心病的外科治疗课程内容丰富，知识点繁多，且为常见病，课程偏科普、偏临床，以冠状动脉旁路移植术为核心进行讲授，涵盖手术治疗各方面。重点突出，着重讲述手术适应证与桥血管的选择，引导同学归纳总结，便于知识点的系统记忆。 2、冠心病的外科治疗为冠心病教学的一部分，课程预习过程中需引导同学全面回顾冠心病的基础知识及内科治疗。内科、外科内容环环相扣，使同学体验内外科融合的完整临床思维过程，希望能够培养学生的临床综合能力。 3、冠心病由基础研究到临床治疗，知识体系更新较快，备课过程需参考最新指南与文献编纂，力求向学生传达最新理念。 四、教学分析 【1】教学重点 1、冠状动脉旁路移植术的手术适应证 2、冠状动脉旁路移植术的桥血管选择 3、心梗后并发症的外科治疗 【2】教学难点 【难点1】冠状动脉旁路移植术的手术适应证 1、难点分析： 冠状动脉旁路移植术的手术适应证条目繁多，逐条讲授较为枯燥，学生记忆不深。且死记硬背不能结合临床，进入生产见习实习阶段后容易遗忘。 2、教学对策： 将手术适应证归类分析，结合冠状动脉造影结果，培养学生临床思维，以具体病例为引
冠心病的介入治疗 通过前面的章节我们可以了解到，为心脏输送养份的冠状动脉走行于心脏表面。 直径只有2-5mm，不仅从体表上看不见、摸不着，就连具有一定穿透能力的超声波也“鞭长莫及”。只有通过注射造影剂，在X光的照射下方能“一睹尊容”。 那么，当我们发现了冠状动脉发生了严重的病变，甚至于完全阻塞，我们该如何才能把狭窄的血管重新打开呢？ “搭桥”治疗法 有人说：此路不通换边走。正是确如此，遇到有些严重的病变，我们可以另外搭建一座路桥绕过阻塞处，同样能达目标之地。 “搭桥”——冠状动脉旁路移植术，正是来自于这样一个朴素的观念。 冠状动脉的“桥”主要取材于自身的血管（胸部内乳动脉、下肢的大隐静脉、腹部的胃网膜右动脉、手臂的桡动脉等）。
“桥”的一端连接于主动脉，另一端连接于冠状动脉病变的远端，通过引流主动脉的血液滋养心脏。 对于左侧主干血管、同时存在多支需要处理的病变血管，搭桥是一种安全而高效的治疗方法。 但不可否认的是，“搭桥”是场“大规模战争”，需要全身麻醉，气管插管，心脏停跳，体外循环，创伤大、手术时间长，需要更多天数住院康复。 “放支架”治疗法 因此，“撑球囊、放支架”即冠状动脉介入治疗，作为一种“创伤小、恢复快、时间短、效率高”的治疗方法，目前已成为冠心病治疗的重要手段。 可以看到，“放支架”造成的身体损伤非常小，没有切口、没有失血，仅有针尖大小的穿刺点，创伤小到可以忽略不计。 同时，整个过程几乎无痛，患者处于完全清醒的状态，避免了全麻带来的风险。
另外，目前90%的介入治疗可以通过位于手腕处的桡动脉完成，术后仅需要血管压迫器局部压迫6小时。 穿刺点就可以愈合、止血，患者几乎一完成手术就可以正常行动，不仅术中无痛苦，术后也轻松自如，如果手术顺利，第二天就可以出院。 在国外及国内一些治疗中心，患者甚至无需住院。因此，介入治疗是名副其实的“微创手术”。 目前介入治疗的主要方法 1）经皮冠状动脉球囊血管成形术； 2）冠状动脉支架植入术； 3）冠状动脉内球囊切割术； 4）冠状动脉内球囊切割术。 现在让我们主要来认识一下前二项。
冠心病介入治疗进展（完整版） 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是严重危害人类健康的常见疾病。据《中国心血管病报告2017》报道，我国居民冠心病现患人数约1100万，且死亡率继续升高。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗冠心病的有效手段。据统计，2017年大陆地区冠心病介入例数为753142例。近年来，在冠状动脉介入治疗领域，大量的循证医学研究不断开展，相应的指南和推荐也不断更新。现将2018年冠心病介入治疗领域取得的主要新进展总结如下。 一、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和心源性休克的新策略 1.新诊治策略成为了标准 在血管入路选择方面，RIFFLE ACS、STEMI RADIAL、MATRIX 以及RIVAL研究亚组分析显示，经桡动脉入路可以降低STEMI患者的出血并发症的发生。此外，RIFFLE ACS和RIVAL研究亚组显示，经桡动脉入路可以降低STEMI的死亡率。是否经桡动脉入路适合所有的STEMI病例？其实不然。再灌注的时间是STEMI治疗的关键，导管的直径也影响血管
入路的选择。在心源性休克、动静脉瘘、老年患者等情况下，经股动脉入路是更好的选择。 在支架选择方面，第一代药物涂层支架（DES）远期血栓发生率增加；第二代DES比金属裸支架（BMS）有更好的疗效和安全性；生物可吸收支架（BRS）的研究结果令人失望。2018年DES成为直接PCI的标准选择。 抗血小板药物P2Y12拮抗剂的应用，ATLANTIC研究发现，早期使用P2Y12拮抗剂获益更大。TRITON STEMI和PLATO STEMI研究结果建议使用强效的P2Y12拮抗剂。PEGASUS研究建议在特定患者延长 P2Y12拮抗剂的使用时间。 2.新诊治策略改变了标准 血栓抽吸的应用：既往共识推荐在直接PCI时常规进行血栓抽吸。2008年发表的TAPAS试验结果显示，PCI术中进行常规血栓抽吸可改善STEMI患者的再灌注；而2013发表的TASTE试验结果显示，常规血栓抽吸并没有降低患者30天或1年死亡率；2015年发表的TOTAL试验结果显示，血栓抽吸术并没有减少180天内发生死亡、再发栓塞、心源性休
冠心病介入治疗术后常见的并发症及其护理进展 发表时间：2018-09-20T15:31:41.450Z 来源：《中国医学人文》2018年第8期作者：姚华瑜 [导读] 冠状动脉粥样硬化性心脏病即冠心病，发病原因为冠状动脉粥样硬化或者功能性改变，致使血管阻塞而引起心肌坏死复 (浙江萧山医院;浙江杭州 311200) 【摘要】冠状动脉粥样硬化性心脏病即冠心病，发病原因为冠状动脉粥样硬化或者功能性改变，致使血管阻塞而引起心肌坏死。1979年WHO将之分为五型：无症状冠心病；心绞痛；心肌梗死；缺血性心肌病；猝死；近年来根据发病特点及治疗原则分为两大类：1、慢性冠脉病也称慢性心肌缺血综合征，包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心病等；2、急性冠脉综合征，包括不稳定型心绞痛、非 ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死、冠心病猝死。冠心病的治疗目的是防止患者出现心肌梗死及缓解患者心绞痛的症状，目前多采用药物治疗、介入治疗（PCI）和心外科搭桥手术治疗方法。在上个世纪70年代以前，多采取药物治疗，常作为一种基本的治疗手段终生维持。药物治疗虽然起到了一定的效果，但对某些病人无效，不能够改善病人的心肌缺血状况。心外科搭桥手术虽然疗效显著，但对人体创伤大。冠心病介入治疗是指经皮穿刺周围动脉，向心脏方向送入球囊导管和支架至冠状动脉，对堵塞血管进行疏通的治疗技术。介入治疗创伤小，不需要外科手术，恢复时间短，风险小且疗效满意。 【关键词】冠心病；介入治疗；护理；进展 【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】2095-9753（2018）08-0120-01 1.冠心病发病机理的新认识 随着科技的进步，冠状动脉内超声技术的发展，人们对冠心病的发病机理有了新的认识。冠状动脉内超声技术可以提供管壁、管腔横截面图像，从而准确地反映斑块的大小、分布及组分。冠心病的动脉粥样硬化是一个非线性的过程，在稳定期与非稳定期之间相互交替，而决定这一进程的是斑块的易损性[1]。冠状动脉斑块的易损性会引起各种急性心血管事件，易损斑块的破裂、血小板聚集、血栓形成导致冠状动脉阻塞是引起冠心病的根源，因此治疗冠心病应注意重视稳定易损斑块，从而减少急性心血管事件的发生。 2.介入治疗的发展 在冠心病介入治疗的初期，常采用加压扩张球囊来打开血管，但是容易引起血管回缩及平滑肌细胞增生导致血管再狭窄，6个月内的再狭窄率高达50%。经过进一步发展，人们在球囊扩张的基础上在狭窄的部位植入支架，可以有效地防止血管回缩，取得了一定的效果。在植入支架后3周内一般会发生亚急性血栓形成，平滑肌细胞增生仍然会引起血管再狭窄。近期药物涂层支架的出现很好地解决了这一问题，其利用药物在血管中的缓释作用来防止血管再狭窄。 PTCA手术器械包括导管、导丝和球囊三部分，手术原理为将导管送至病变冠状动脉段，然后对球囊进行加压扩张，使内膜撕裂扩大血管腔，以增加血流而改善心肌血供[2]。通常认为斑块撕裂即为手术有效，但PTCA对钙化性、慢性、及弥漫性完全闭塞性病变效果不甚理想。虽然PTCA开创了冠心病介入治疗的新纪元，但仍要注意其局限性。PTCA术后有少量患者出现血管闭塞症状，术后再狭窄率高。 冠状动脉内支架将介入治疗又向前推动了一步，用支架支撑血管内壁来扩张阻塞的血管。植入后一段时间后，血管内皮细胞将支架包埋于血管内壁，维持血管的开放状态，可以有效地避免了PTCA的血管回缩问题，弥补了单纯PTCA的不足。理想的植入支架应扩张性能可靠，支撑力好，在体内生物相容性好，不会引起免疫反应及具有抗血栓的作用等等。根据支架的材料及设计不同，临床上应用的支架分为很多种： 在支架上包被钛，可以有效地防止内膜增生；在支架表面包被金或铂，可以有效地起到抗血栓的作用，因此对防止血管再阻塞起到很好的效果。 3.介入治疗的特点及适应症拓宽 冠心病的介入治疗以PTCA为基础，PTCA是最基本的手段。大约有85%～90%的冠心病患者首选PTCA治疗，其他治疗手段均作为其补救或者辅助措施。作为一种非外科的手段，其创伤小，患者术后3天即可出院，病死率小于1%，并且有利于患者的预后。近年来，介入治疗的手段及医疗器械均有很大的改进，手术疗效不断提高，手术适应症也不断拓宽。早期介入治疗仅适应于稳定性心绞痛、单支血管病变、择期PTCA、简单病变、非完全闭塞病变及被保护左主干病变，目前适应症范围包括各种类型的急性冠状动脉综合征、多支血管PTCA、急诊PTCA、复杂病变、不稳定斑块、慢性完全闭塞病变及未被保护左主干病变，适应症范围大为拓宽。 4.常见的并发症的护理 4.1急性血管闭塞的护理 这是最严重最常见的并发症,故患者回病房后应严密观察心绞痛症状和心电图表现,若术后出现心绞痛应即刻记录心电图,并与术前心电图比较,及时发现异常变化,同时予以止痛镇静治疗;血压变化,急性血管闭塞常可引起严重低血压,若发现血压下降要及时查明原因,周围血管闭塞的表现:血栓脱落造成的周围血管栓塞常会出现神志及瞳孔的改变,或不明原因的相关部位的剧烈疼痛。一旦血压下降、心绞痛复发或心电图ST段改变等急性血管闭塞,应立即给予抗凝、溶栓乃至急诊手术治疗。 4.2高血压反应的护理 冠心病介入治疗术后由于血流动力学的改变等原因,短期内(24h)容易并发高血压反应,且多成一过性。术后高血压可以引起心、脑血管意外,监测并控制血压在安全范围至关重要。护理工作应注意以下几个方面:准确及时的监测血压,了解患者术前的基础血压以及心功能情况,与术后血压作对照。术后每15～30分钟测血压1次并记录,24h后血压平稳者每1～2h测1次并记录[3]。成人血压控制在收缩压<139mmHg,舒张压<90 mmHg。 4.3皮下血肿和出血的护理 除对穿刺口的护理外,还应该避免咳嗽、打喷嚏、用力排便、憋尿等增加腹压及动脉压的因素。注意观察术肢的颜色、温度、活动情况及足背动脉是否对称,防止患肢供血不足或血栓形成。对于不合作的患者,要努力取得他们的信任和合作,或给予约束带约束术肢,避免出血或血肿的发生。有文献表明[介入术后使用约束带,可以提高睡眠质量,降低血肿的发生率,减少局部感染。必要时可适当给予镇静剂。一旦发生
冠心病介入治疗新进展研究 发表时间：2013-03-18T11:19:48.640Z 来源：《医药前沿》2013年第1期供稿作者：孙磊黄春艳[导读] 尽管急性冠脉综合征介入性治疗的效果很明确，但介入治疗的最佳时间和相关药物仍有争议 孙磊黄春艳（山东省平度市人民医院 266700） 【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）01-0018-01 随着介入诊疗技术的发展和循证医学的不断深入，冠心病介入诊疗领域的新发现和新进展也不断涌现，包括新型支架、药物涂层球囊、抗凝抗血小板药物的进展。 1、急性冠脉综合征 1.1介入治疗的时间 尽管急性冠脉综合征介入性治疗的效果很明确，但介入治疗的最佳时间和相关药物仍有争议。2009年人们在这个领域做了很多试验。试验表明，急性冠脉综合征患者及时和延时PCI治疗能获得同样效果，但高危患者需要早期介入治疗。 1.2选择性PCI 1.2.1药物治疗 BARI试验在介入领域提出更多讨论，但也为稳定期冠心病药物治疗提供更多证据。总共2368名2型糖尿病患者被随机分到单独药物治疗和血管重建结合药物治疗组。5年随访发现，死亡、卒中、心肌梗死的发生率无明显差异。42％的药物治疗组最后要做血L运重建治疗，搭桥手术血运重建组不良事件发生率更少。Trikalino等荟萃分析发现，PCI并不影响稳定性疾病患者的死亡率或心肌梗死率。 1.2.2左前降支疾病 Thicle等比较了西罗莫司洗脱支架和微创动脉搭桥手术治疗孤立性阵发性左前降支疾病的效果。12个月时西罗莫司洗脱支架组血运重建发生率较高，但两组住院期问主要心血管事件发生率相同。 1.2.3多支病变处理 2009年公布了SYNTAX试验的结果。1095名三支病变或左主干病变的患者被分到冠状动脉搭桥手术(n=549)和使用紫杉醇药物涂层支架组行多支血管PCI治疗。1年时发现，与冠脉搭桥手术组相比，PCI治疗组主要心血管事件(死亡、心肌梗死、休克、重复血运重建)发生率较高(17.8％：12.4％，P=0.003)。但休克发生率较低(0.6％：2.2％，P=0.003)。复杂冠状动脉疾病患者主要心血管事件发生率高。 CURREN OASIS7试验将17000名行PCI治疗的急性冠脉综合征患者分为双倍剂量(氯吡格雷600mg负荷量，随后7天每天予以150mg，然后75mg/d)和常规剂量组。双倍剂量组在死亡、心肌梗死和休克发生率方面明显降低，支架再狭窄率降低42％。 1.2.4慢性阻塞病变 Rathore等报道了因一处冠状动脉阻塞病变行PCI治疗的904名患者的效果。使用目前的导管技术，慢性阻塞介入治疗的成功率达86.2％。逆行钢丝技术(retrograde crossing)在7.2％的患者中使用，有65.6%的成功率。总之，在有丰富治疗经验的机构住院期间主要心血管事件的发生率很低。 1.2.5细胞治疗 在一个50人的随机双育试验中。Van Ramhorst等研究了慢性心肌缺血患者心肌内注入自体骨髓干细胞的效果。与安慰剂对照组相比，心肌内注入白体骨髓干细胞能明显改善心肌灌注、心绞痛和射血分数。 2、药物洗脱支架(DES) 2.1 DES内皮覆盖研究 一个对1197名接受药物洗脱支架植入患者血管造影研究发现，继发血管瘤罕见，但急性心肌梗死时植入药物洗脱支架较常发生。同样，Gonzalo等报道，与择期药物洗脱支架植人相比，急诊PCI治疗的患者，6个月时光学相干X线体层照相术评估发现，支架贴壁不良和无内皮覆盖发生率较高。血管镜研究发现，与西罗莫司洗脱支架(SES)相比.紫杉醇洗脱支架(paclitaxel eluting Stents，PES)新生内皮覆盖率低、血栓发生率高，金属裸支架和磷酸胆碱洗脱支架(zotarolimus-eluting stent.ZES)再狭窄发生率高，但内皮覆盖良好。 2.2支架内血栓形成(ST) 在临床上药物涂层支架很少发生断裂，但一个支架损伤研究发现177例中有51例支架断裂发生(29％)。发生支架断裂的闲素有过长、支架重叠和西罗莫司药物支架等。 3、新的支架和球囊 3.1药物涂层球囊药物涂层支架植入后的副作用不只是与药物、聚合物有关，还与支架本身有关。最前沿的新技术包括药物涂层球囊、无聚合物涂层支架和可吸收聚合物涂层支架。Unverdorben等将131名支架内再狭窄患者随机分到紫杉醇涂层球囊(paclitaxel-eluting balloon，PEB)和紫杉醇涂层支架(PES)治疗组。PEB组较PES组晚期管腔损失(1ate loss)明显降低，再狭窄、靶血管重建、主要心脏事件(MACE)发生率也趋下降。同样，Herdeg等报道，植入金属裸支架时局部注入液体紫杉醇与单纯植入金属裸支架相比能减少新生内膜增生和MACE。相反，Hamm将637名患者随机分到PEB与BMS联合组和Cypher DES支架组，发现PEB和BMS组联合治疗组支架内血栓形成、心肌梗死、再狭窄和靶血管重建率明显增加。 3.2新药物、聚合物支架 研究表明，使用抗炎药物吡美莫司(pimecrolimus)涂层支架比BMS、PES或双药物涂层支架差。相反,在降低晚期管腔丢失和再狭窄方面释放biolimus的可吸收聚合物支架优于PES。在1007名患者的随机试验中.Byrne等发现ZES支架(Endeavor，Medtronic)次于SES支架或双重药物涂层支架(无多聚物的西罗莫司和普罗布考(Probuc01)涂层支架)，ZES具有更多的晚期管腔丢失、再狭窄和靶血管重建率。一个中国登记研究报道，带有可吸收聚合物的SES支架获得满意效果，然而，晚期管腔丢失(0.21±0.35)mm较以前报道的持久聚合物SES支架差。与聚合物涂层支架相比。无聚合物西罗莫司涂层支架提高3个月新生内皮覆盖率。另有研究评估了新支架涂层以便突破目前支架的局限性。具有纳米级覆盖羟磷灰石微孔表面的无聚合物低剂量西罗莫司支架，以及聚合物-F覆盖支架的结果使我们看到了希望。在小规模试验中发现可吸收支架有更少的副作用，6个月时管腔变小，但是长期效果可能更好。
冠心病介入术后并发症的观察及护理 目的分析冠心病介入术后的常见并发症及护理措施和护理效果。方法收集我院2012年3月～2014年4月实施介入治疗的冠心病患者169例作为研究对象，依据患者的护理方法将其分为试验组（85例）与对照组（84例），对照组患者采用常规护理管理，试验组加强并发症的预防和护理管理，对两组患者的并发症发生情况进行分析对比。结果研究结果显示，试验组中有7例患者术后发生并发症，包括2例低血压，1例高血压，2例假性动脉瘤，1例出血，1例血栓形成，无尿潴留发生，并发症发生率为8.24%，对照组中有19例患者术后发生并发症，包括5例低血压，5例高血压，4例假性动脉瘤，2例出血，2例血栓形成，1尿潴留发生，并发症发生率为22.62%，试验组并发症发生率明显低对照组（P＜0.05）。结论冠心病患者实施介入术后很容易发生低血压、高血压、出血、假性动脉瘤、尿潴留、血栓形成等并发症，通过加强并发症的观察并采取有效的护理措施能有效减少并发症发生，值得在临床应用上推广。 标签：冠心病；介入术；并发症；护理措施；护理效果 临床研究表明，随着如今医疗水平的提高，冠心病介入术手术技术愈加完善和成熟，具备很高的安全性。而术后并发症依然是影响手术治疗效果的关键问题。对于术后并发症的处理，目前临床上主要通过加强观察和护理[1-3]。本文收集我院2012年3月～2014年4月实施介入治疗的169例冠心病患者进行了研究分析，现报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料收集我院2012年3月～2014年4月实施介入治疗的169例冠心病患者，依据患者的护理方法将其分为试验组（85例）与对照组（84例），试验组中男53例，女32例，年龄42～74岁，平均年龄（63.62±11.25）岁，冠脉病变情况：有9例为单支，12例双支，44例多支，47例右冠状动脉，42例回旋支，52例前降支，4例左主干，手术类型：有44例行冠状动脉造影术治疗，另外41例通过PTCA及支架植入术；对照组中男52例，女32例，年龄40～76岁，平均年龄（63.86±11.42）岁，冠脉病变情况：有10例为单支，14例双支，50例多支，42例右冠状动脉，47例回旋支，59例前降支，3例左主干，手术类型：有45例行冠状动脉造影术治疗，另外39例通过PTCA及支架植入术。两组患者一般资料差异不具统计学意义（P>0.05）。 1.2方法对照组患者采用常规护理管理，试验组加强并发症的预防和护理管理，具体措施为以下方面。 1.2.1低血压的观察与护理对策手术过程中如果发生低血压则可能进一步引发心率波动，增加了手术的危险性，需加强患者的观察和护理。在具体的措施上，应加强患者围手术期的生命体征监测及病情评估，特别是血压、心率、心律等体征变化情况，一旦患者舒张压高于60mmHg及收缩压低于78mmHg时应立
冠心病的诊断和治疗策略 陈纪言 冠心病是当代威胁人类健康的主要疾病之一。我国在世界上属于冠心病低发区。根据MONICA研究资料表明，在26个被监测国家中，我国冠心病死亡率除日本外属最低。但是，我国冠心病发病趋势并不容乐观。流行病学资料表明，我国近20年来，随着经济发展，生活水平提高，冠心病人也逐年增多。在一些城市已成为常见病。所以，在我国积极进行冠心病的预防，掌握冠心病的现代诊断方法和治疗措施十分重要。 一. 冠心病的诊断 冠心病是我国误诊率最高的疾病。据不完全统计，我国冠心病误诊率高达30~40%，部分基层医院误诊率高达50%，对患者的生活和工作带来不利影响，增加不必要的医疗开支。与此同时，不少的冠心病人被漏诊。 (一). 我国冠心病误诊率、漏诊率高的主要原因有： 1.没有可操作性冠心病诊断指引。 2.概念模糊不清，如“隐性冠心病”、“早期冠心病”等。 3.臆测性诊断，仅根据心电图非特异性ST-T改变、仅根据患者胸闷症状、或根 据病人出现心律失常如房颤、早搏等，就轻率的诊断为冠心病。 4.对负荷实验重视不够，临床应用不够普及，每年进行负荷实验例数不多，却 有大量病人诊断为冠心病。 5.放射核素心肌扫描假阳性率较国外资料高，需总结经验。 6.冠脉造影普及率低。 (二). 冠心病诊断应根据： 1.详细病史询问； 2.心脏负荷实验； 3.危险因素分析； 4.临床综合分析判断。 5.必要时行冠状动脉造影检查，明确诊断。 进行冠心病诊断时应强调综合分析，如活动平板运动实验对拟诊为心绞痛者，其特异性为70~75%，敏感性为85~90%。但如果结合病史，患者为典型心绞痛者，运动实验特异性高达90%；而不典型心绞痛者，特异性仅为50%。绝经前女性活动平板假阳性率高，可达60~70%，应予重视。 (三). 冠状动脉造影： 冠脉造影是冠心病诊断的“金标准”。高质量的影象可清楚分辨小致 1.0mm的血管。由于冠脉造影技术已非常成熟，安全性高，并发症低，不但使诊断明确，且为进一步治疗提供科学、可靠的依据。
冠心病介入治疗的现状与研究进展综述 冠心病是心血管常见病，其病死率高，危及人们生命健康。临床治疗冠心病有多种方法及手段，其中介入治疗较为常见，其具操作简单、微创、恢复快等优点，于紧急情况下可达到快速重建、开通血管的目的。本文就冠心病介入治疗分析其目前现状，并对其研究进展作一简要综述。 标签：冠心病；介入治疗；研究进展 冠心病全称为冠状动脉硬化性心脏病，其由冠状动脉粥样硬化出现狭窄、堵塞或痉挛所致心肌缺血或坏死引起的心脏病[1]。自1997年经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）成功后，其标志冠心病进入介入治疗的时代，冠心病以提高心肌血流灌注、开通冠状动脉管腔为治疗原则，有效提高疗效，减少冠心病病死风险[2]。本文先对冠心病介入治疗的现状作如下简要分析。 1 冠心病介入治疗现状分析 1.1 血管介入治疗 对于冠心病患者行血管介入治疗，临床医生利用自身所学到的血管解剖知识，采用1～2 mm穿刺针，经人体表浅动脉行穿刺进入血管系统，通过血管造影机引导，将导管送至冠状动脉开口部位，经导管注入造影剂后可呈现血管情况，于血管内治疗患者病灶。祝瑜[3]研究指出，在冠心病介入治疗中，经股、桡动脉穿刺介入术治疗冠心病的疗效显著，且经桡动脉介入治疗术后并发症少。 1.2 经皮冠状动脉介入治疗 近年来，PTCA手术不断完善，手术适应症扩大，是冠心病介入治疗基本方法。在PTCA手术基础上，有许多新的介入技术兴起，其中有一部分已广泛用于冠心病介入治疗中，疗效良好，主要为以下几种： 1.2.1 溶栓治疗 经冠状动脉注入溶栓剂，如激活纤维蛋白溶解酶原，可用于治疗早期急性心肌梗死患者，促使心肌血流恢复灌注，缩小病灶梗死范围，减小患者死亡率[4]。 1.2.2 经皮冠状动脉内支架置入术 采用金属支架在病变血管内壁支撑，以向外扩张塌陷或狭窄血管壁。置入支架后，新生内皮细胞可覆盖支架外表，最终将支架全包于血管壁内，血管保持支撑开放状态。冠状动脉内支架置入是心脏病介入治疗的极大进步，其可保护复杂冠状动脉解剖患者安全，适用于预示急性冠状动脉阻塞的危险患者[5-6]。
冠心病护理现状报告
冠心病护理的现状与进展据世界卫生组织（WHO） 估计：到 2020 年左右， 我国会迎来心血管疾病（主要为冠心病） 的“流行”顶峰。心脏病流行病学调查 资料表明，我国的冠心病发病趋势正在上升，而风心病发病率则有所下降。随着 内科药物治疗和介入治疗的不断进步，使非外科治疗的适应证范围也相应扩大。 1.急性心肌梗死的护理 急性心肌梗死 （AMI） 作为冠心病的严重类型， 在发达国家已位居心血管疾病死亡之首。我国 AMI 的患病率呈逐年上升趋势， 并且患病年龄趋于年轻化，越来越引起人们的关注，AMI 已成为影响公 众健康 的主要问题。 静脉溶栓是近年来 AMI 治疗的重要方法之一。掌握溶栓后护理规律，对 提高病情观察的预见性及准确性是非常重要的。首先要严密心电监测。 AMI 溶 栓治疗 24h 内可以并发各种心律失常，3h 内以室性早搏多见。前、侧壁 AMI 患者， 应警惕快速心律失常的发生，应用利多卡因等药物治疗频发早搏及短阵室 速，发生室速、室颤时立即给予电复律。下、后壁 AMI 患者，应注意缓慢型心 律失常的发生，尤其夜间睡眠时，防止因迷走神经张力增高所致的心率减慢，必 要时给予异丙肾上腺素或阿托品等药物，床旁备临时人工心脏起搏器。 当血压 降低而同时伴有周围循环灌注不足时，则要积极处理，防止进一步发展为心源性 休克而危及生命。对于无 Q 性心梗，急性心肌缺血反复发作，常在原来部位转 为透壁性心梗，病情观察中应注意鉴别。对于 AMI 溶栓伴有心衰的患者，心输 出量减少是主要的护理问题，应注意减轻心脏的前、后负荷，为患者选择适当的 体位，观察心衰的症状。当疼痛剧烈时，患者出现恶心、呕吐等胃肠道症状，护 士也应注意这种非心脏症状。 不稳定状态的护理。AMI 患者溶栓后，如果心绞痛持续存在，应用扩血管 药物不能缓解，ST 段再度抬高或有酶学变化，表明有心梗的延展；同时，由于 溶栓挽救了大量的濒死心肌， 但这些心肌仍处于损伤及缺血状态，也易造成反复 发作的心绞痛。这两种情况均为不稳定状态（UA） .积极治疗 UA 可以预防心 梗再发，降低病死率。UA 患者的护理除必要的心电血压监护外，还应注意扩血 管药物的使用方法。如使用硝酸甘油制剂时，应根据患者症状，每 5～10min 调 节静脉滴注剂量。如果要加大硝酸甘油制剂剂量，应严密监测患者的血压，以收 缩压不低于 90mmHg ， 或用药前有高血压者， 血压降低不超过原平均血压的 30 % 为宜。 如果连续使用硝酸甘油制剂 24h， 中间应停药 6～10h.心绞痛缓解 24h 后，可改为口服硝酸甘油制剂。因此，护理上要求严密监测血压，准确记录药物 使用的时间，以配合医生用药。 目前一致认为，AMI 发病 12h 以内或虽然超过 12h，但仍有胸痛及心电图 ST 段抬高者，以及并发心源性休克的患者应首选经皮冠状动脉介入治疗 （PTCA） 。急性期只对梗死相关动脉进行 PTCA 术，非梗死相关动脉病变待恢 复期行择期 PTCA 术。PTCA 术与溶栓治疗比较，PTCA 术后梗死相关动脉再 通率高，达到溶栓治疗后Ⅲ级血流者明显多，再闭塞率低， 缺血复发少。PTCA 术还可以减少患者非致死性再梗死及脑卒中的发生。 AMI 患者行急诊 PTCA 术， 要注意术后并发症的观察和护理。 2.冠心病的介入治疗与护理
冠心病患者介入术后心脏康复延续性护理研究进展 发表时间：2019-05-15T16:11:42.820Z 来源：《医师在线》2019年3月6期作者：莫薇 [导读] 伴随着老龄化社会的持续性发展，因为冠心病属于老年患者常见疾病，所以近些年冠心病临床发病率一直处于快速增长趋势。 莫薇 （广西柳州钢铁集团有限公司医院；广西柳州545002） 【摘要】伴随着老龄化社会的持续性发展，因为冠心病属于老年患者常见疾病，所以近些年冠心病临床发病率一直处于快速增长趋势。冠心病属于多种因素所引发的心肌急性缺氧缺血，临床症状较多，例如胸痛、心悸、气短等，对于患者的生命安全、生活质量威胁显著。在临床中关于冠心病的治疗方式非常多，其中介入手术便是有效的治疗方式之一。对此，为了更好的提高冠心病临床干预水平，本文简要分析冠心病患者介入术后心脏康复延续性护理研究进展，希望可以为相关从业者提供理论性帮助。 【关键词】冠心病；介入术后；心脏康复；延续性护理；研究进展 [ 中图分类号 ]R2 [ 文献标号 ]A [ 文章编号 ]2095-7165（2019）06-0096-02 0.引言 当前欧洲许多国家已经当心血管疾病列为重要疾病，有统计显示，关于心血管疾病的每年死亡患者数量在180万以上，在所有疾病相关死亡患者中占比25%。我国的城乡居民疾病死亡人群中心血管疾病的死亡占比列举首位，随着近些年人们生活模式的不断转变死亡患者数量仍然处于快速增长趋势。伴随着医学技术的持续性发展，经皮冠状动脉介入手术成为了冠心病的常规手术方式，因为手术本身的微创特性，在临床中有着较高的临床治疗效果，同时接受这一手术方案治疗的患者数量也在素质增多，这也间接衍生出了关于术后康复的话题。对此，探讨冠心病患者介入术后心脏康复延续性护理研究进展具备显著临床价值。 1.冠心病患者介入术后心脏康复护理 1.1发展历程 从心脏病康复护理的发展历史角度来看，从1912年开始国外就有研究者提出并落实了关于心肌梗塞患者需要卧床休息2个月的指导要求，同时患者的日常生活需要有专业护理人员精心照顾[1]。在20世纪中，国外研究者提出了关于椅子疗法，并倡导关于心肌梗死后第四周开展康复运动的康复护理模式。在21世纪初，我国有专家提出了关于心肌梗死之后第一天便开展康复运动的理念[2]。从我国的医疗卫生行业来看，延续性护理可以有效的补充医院在心脏康复患者需求方面的现状，促使患者可以更加顺利的从医院逐渐过渡到社区、家庭，这也是当代心脏康复理念的主要原则，以为患者提供及时、全面、个体化、系统化的康复护理为核心[3]。 1.2概念界定 心脏康复的定义主要是体现在一个全方位综合性评估基础上，通过康复运动的训练、药物辅助性治疗、饮食营养指导、心理状态调节以及生活控制等多种综合性处理措施，促使患者的心脏功能逐渐改善，同时心脏康复还涉及到急性期、恢复期以及维持期，这也是身心健康与社会多方面功能的康复治疗措施，心脏康复已经被美国心脏协会定义成为冠心病患者治疗的基础措施[4]。 延续性护理在美国老年协会的定义中是一种借助过渡性的行为计划与方案，保障患者在不同照护场所获得不同程度的连续性护理，普遍而言是指医院过渡到家庭的一种延续性护理模式，其中涉及到了个体化的出院计划、转诊的方案以及患者从医院过渡到社区、家庭的一种连续性随访和相关康复指导[5]。 2.冠心病患者介入术后心脏康复延续性护理内容 冠心病在接受介入手术治疗后会经过一个漫长的心脏康复治疗阶段，有研究显示，冠心病患者介入术后康复期时患者的生活行为、医学行为以及情绪的认知等多方面的自我管理能力非常差，对于患者的心脏康复效果会形成直接影响[6]。延续性护理可以有效的解决因为医院条件约束、住院时间约束所导致的冠心病患者介入术后心脏康复效果下降的问题，帮助冠心病患者从手术治疗后从住院期间的康复治疗过渡到社区与家庭的康复治疗，其不仅可以有效的提高患者的自我管理模式，同时对于患者的康复后生活质量、社会适应能力均有显著的改善作用[7]。 2.1危险因素控制 首先，吸烟的控制。吸烟属于冠心病患者发生心绞痛、心梗以及再次梗死的主要原因。在护理方面主要是以心理支持、行为指导以及药物辅助性治疗为主，我国戒烟指南当中提出，对于暂行无戒烟意愿的人群，可以采用“5R”的方式实现强制性戒烟，对于有意愿的患者也可以采用并“5R”戒烟方案，因为我国独有的禁烟现象和尼古丁的成瘾问题，烟草的替代品非常重要，可以让患者以电子烟作为主要的戒烟过程[8]。其次，体质量的控制。体质量和心血管疾病有直接关系，体脂的百分比和运动功能有直接关系，是预测运动功能的重要指标之一，在2007年时，美国心脏协会便提出了关于肥胖患者BMI控制在18.5到25.0kg/m2，男、女性腰围控制在102cm、89cm的要求。在我国，高血压防治指南中提出了关于血压控制在115/75到185/115mmHg的要求[9]。收缩压控制在每上升20mmHg或舒张压每提升10mmHg 时，心脑血管和并发症发生风险会显著提升，但是全球的血压控制率不到20%。对此，在延续护理中需要高度重视对患者体质量的控制，需要从饮食、生活模式等多方面着手[10]。另外，对于急性冠脉综合征患者而言，可以适当加入阿司匹林等药物治疗，同时告知患者不能随意停用抗血小板药物；再次，生活模式控制。大多数患者在出院年之后都会逐渐恢复原本的社会生活模式，但是需要规避重大的体力劳动，同时对于吸烟、喝酒以及熬夜等生活行为应当杜绝，同时还需要注重生活中用药的规律性与合理性，尽可能不要因为生活工作导致服药不规范的问题发生[11]；最后，心理护理。长期的心理支持是保障冠心病患者顺利康复的关键，心理干预的时间越早、持续时间越长更利于患者的整体康复，身心医学的研究中已经基本明确，心理干预可以有效的减少心脏事件的发生率，并且在美国所建立的MBM项目中，其认为心理干预措施不仅可以改善患者的心理压力，同时对于康复质量的提升有着显著的利益特征[12]。心脏康复属于双心医学的最佳平台，按照对患者的心理评估结果提供针对性的心理指导，尤其是采用劝导与鼓励的指导方式，可以有效的提高患者的康复效果[13]。 2.2运动康复指导 首先，运动康复的基本内容。按照香港某医院的心脏康复程序研究，简单的提出关于冠心病患者介入术后的康复内容，在住院期间可以推荐常规心脏康复方式，并提供适当的生活指导与健康教育，安全有效的早期康复训练对于患者的身心健康有着显著的影响，这一期间
手术及相关问题? （1）手术适应症［1］：①有心绞痛，特别是不稳定性心绞痛，及药物治疗效果不佳者。 ②经皮穿刺冠状动脉腔内成形术（ptca）失败，或溶栓治疗失败、或前述过程中发生意外者、出现急症情况。③经皮穿刺冠状动脉腔内成形术（ptca）成功后，症状反复，出现在狭窄。 ④冠状动脉造影显示冠状动脉主要分支狭窄超过50%以上，特别是左主干病变、多支病变者。 ⑤行其他心脏手术时，术前未做冠状动脉造影检查，术中发现冠状动脉分支有明显硬结时。 ⑥二次术指征为症状重新加重，证实原血管桥闭塞出现新的冠状动脉分支病变。? （2）手术禁忌证［1］：①冠状动脉有广泛狭窄、弥漫性病变。②冠状动脉狭窄远端血管腔过细（直径小于1mm），或显影极差不通畅。③左心室功能低下，左室射血分数（lvef）小于0.25、左室舒张终末压（lvdp）大于20mmhg，左室舒张末期容积（lvdv）大于103ml/m?2。 ④严重肺功能不全者。⑤严重肾功能不全者。⑥严重高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进药物难于控制者。? （3）移植材料：①自身下肢大隐静脉。②自身乳内动脉。③胃网膜动脉。④自身桡动脉。 ⑤肠系膜下动脉。? （4）术前诊断：①症状：胸闷、气短、典型心绞痛。②心电图：缺血性改变、发生心肌梗死后相应导联异常q波。③x线；无特殊改变或主动脉性心脏。④心脏超声心动图：左室壁缺血区域运动减弱，左室射血分数降低。⑤冠状动脉造影：可确定冠状动脉狭窄部位、范围、程度。? （5）手术方式：①传统的在体外循环支持下冠状动脉旁路移植术（ccabg）。②非体外循环下冠状动脉旁路移植术（opcab）? （6）疗效评价：冠状动脉旁路移植已有30年历史，有数百万例手术经验。手术效果不断提高，手术能有效缓解心绞痛，改善生活质量，恢复工作能力，延长寿命。以下4项指标可作为对冠状动脉旁路移植术疗效的简要评价［2，3］。? 手术存活率：美国心脏病学会对多中心大组病例统计，术后1个月内存活率为96.5%;1年、5年、10年和15年以上存活率分别为95%、88%、75%、60%。影响死亡率的因素有：首先是心肌再血管化程度：再血管化越完善则效果越好；其次是左室功能收缩：kouchoukos等报告术前射血分数低于33%，左室舒张末压大于18mmhg，手术死亡率可高达50%；第三是病变严重程度：三支病变手术死亡约为两支病变的2倍。最近有报告随着手术适应证的扩大，老年和重症复杂手术病人增多，手术治疗了更多病人，但术后并发症和死亡率也有上升趋势。? 血管桥通畅率：据报道静脉血管桥约有10%在术后几周内闭塞、严重的内皮细胞损伤带来的血小板沉积和血栓形成是大隐静脉桥术后1个月内闭塞的主要原因。移植1年后的静脉桥有的出现弥漫性内膜增生、3~5年后可出现明显的粥样硬化灶，按每年5%的闭塞率计算，移植10年血管桥的通畅率约为50%~60%。乳房内动脉旁路移植术的通畅率明显高于大隐静脉者。有报告乳房内动脉移植10年的通畅率高达90%。关于胃网膜右动脉、肠系膜下动脉用作血管桥的长期通畅率如何，尚无大规模试验报道。? 症状缓解率：若心肌再血管化完善，缓解症状的效果通畅很显著，心绞痛大约80%~95%可得到缓解，60%~70%完全消失。心绞痛复发是术后心肌缺血的最常见的征象，一般于手术后5年开始上升。早期心绞痛复发通常是由于心肌再血管化不完善或早期血管桥闭塞所致，晚期复发通常反映1支以上血管桥狭窄或闭塞，或自身冠状动脉病变的进展或两者都存在。? 心电图改善率：可复性心肌缺血的程度可通过动动试验用心电图记录下来，冠状动脉旁路移植术后64%~86%心电图负荷使得到改善。这时手术取得疗效的客观指标。术后6周~6个月，运动试验对早期血管桥闭塞的诊断很有价值。特别是运动试验原为阴性而转为阳性者，
冠状动脉造影术 一.概念 冠状动脉造影术是通过影像学方法确定冠状动脉有无病变以及为冠心病的诊治和研究提供可靠依据的介入性诊断技术。 二.适应症 ?㈠诊断性冠状动脉造影 ⒈病人胸痛不适或憋闷，与劳累等因素无关，不能随硝酸盐制剂或休息等措施缓解 ⒉上腹部症状，无食道、胃与胆道疾患, 或经治疗不能缓解，需与心绞痛鉴别 ⒊有缺血性心绞痛症状，但运动试验或同位素心肌断层显像无缺血客观指征者 ⒋Holter动态心电图或运动试验有心肌缺血客观指征，但无临床症状者 ⒌高通气综合症(过度换气综合征)病人有心肌缺血指征者 ⒍Ｔ波异常或非特异ST－T改变需排除冠心病者 ⒎为安全或职业特殊需要，需除外冠心病者，如飞行员或高空作业人员有胸部不适 ?㈡指导治疗的冠状动脉造影 对有典型心绞痛症状，各种无创性检查证实有心肌缺的冠心病病人，冠脉造影可提供确切的冠脉病变和范围以及左室功能情况，为进一步制定治疗方案提供客观依据 ?㈢明确病因诊断的冠状动脉造影 ?冠脉造影还可应用于原因不明的心脏扩大，心功能不全和心律失常患者以明确病因诊断，除外冠心病的可能性。此类病人需同时进行左室造影和左室舒张未压测定。 ?㈣非冠脉、疾病重大手术前的冠脉造影 ⒈中年以上非风湿性心脏瓣膜病患者行瓣膜置换术前，年轻患者若有胸痛症状也应于术前作冠脉造影 ⒉钙化性心脏瓣膜病患者瓣膜置换术前，若同时有冠脉严重病变者应同时作冠脉搭桥术 ⒊先天性心脏病矫正术前，尤其是法鲁氏四联症，大血管转位等可能合并先天性冠脉畸形者 ⒋特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前 ⒌其它非心血管疾病，肿瘤或胸腹部大手术前，需排除冠心病 三.冠脉造影术的禁忌症 ⒈不明原因发热，尚未控制的感染。 ⒉严重贫血、血红旦白＜8g/dl。 ⒊严重的电解质紊乱。 ⒋严重的活动性出血。 ⒌尚未控制的高血压。 ⒍洋地黄中毒。 ⒎对造影剂过敏及脑血管意外急性期 四.冠脉造影前病人的准备 ㈠术前24小时应完善各项检查包括：⒈心电图 ⒉血常规，出凝血时间，生化全项（电解质和肾功能）及肝炎全项、HIV ⒊所有药物包括阿斯匹林术前不可停服，冠脉造影前2 天停止服华法令 ㈡术前谈话并签署手术同意书 ㈢备皮 ㈣碘过敏试验 ㈤需介入治疗病人术前6－12小时服用波立维300mg 五.冠状动脉造影器械