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口腔门诊正畸治疗知情同意书

口腔门诊正畸治疗知情同意书
口腔门诊正畸治疗知情同意书

口腔门诊正畸治疗知情同意书姓名:年龄:性别:联系电话:模型编号:亲爱的患者:欢迎您到我科做牙齿正畸治疗!作为您的主治医师,我们将为您做以下郑重承诺:我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险。我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况,采用适当的活动矫治器、功能矫治器、固定矫治器。用最合适于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗。然而,正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程,仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。疗效的好坏与您的配合直接相关。为了取得良好、稳定的疗效,在正畸治疗中,您需要了解和注意以下问题:一、充分和医生配合,听从医生的指导,是治疗成功的关键。 1.正畸治疗开始前要进行全面的检查,需要拍X线片、照合面像、取记存模型,询问相关的遗传、先天病史,健康情况。 2. 按预约时间定期复诊。若长期不复诊,牙齿将不会移动或出现异常变化,不能取得预期效果。超过三个月无故不复诊者,视为自动终止治疗。费用不予退赔。 3.如果您的治疗需要使用其他正畸装置,如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜等,请按医生指导正确使用,防止受伤。费用另记。 4.如果您确实不能配合治疗,经常损坏矫治器或口腔卫生很差,我

们将不得不终止治疗。费用不予退赔。 5.大约有65%左右的患者需要拔牙治疗。其主要作用是解除牙齿拥挤,改善面部的外型。拔牙的间隙一般都会被关闭。拔牙不会引起牙齿松动或后遗征。处在生长发育期的少年儿童的颌骨生长方向和生长型,受其内因、环境及其他多因素影响,医生并不能完全控制,严重的骨骼发育异常可能需结合正颌外科手术进一步治疗。二、正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。矫治器初次戴用后,牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡,属正常反应,一般将在一周之内消除。复诊期间如有其它严重不适,请及时与医生联系。三、正畸治疗过程中需保持良好的口腔卫生。听从医生的口腔卫生指导和饮食指导。每次进食后要仔细刷牙,否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎牙周炎,牙齿脱钙龋齿,影响治疗及口腔健康。牙体牙髓病、牙周病需要及时治疗,有些患者需定期洁牙,保持牙周健康。正畸治疗期间所有的牙体牙周治疗需要另外收费。四、正畸治疗中应该注意饮食加强营养。不能啃食硬物及粘性食物,大块食物及较硬的水果需切成小块后食用,否则将造成矫治器松动或脱落,延长疗程。丢失正畸附件、重新粘结、制作矫治器需要另外收费。

五、现有医疗水平所限,仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。 1.有些牙齿由于早期受到碰撞或咬合创伤而不自知,造成慢性牙髓坏死。 2.具有严重牙周病时,则牙齿可能脱落。 3.骨性错合治疗的效果可能不稳定,有复发的可

能,严重者须配合正颌外科手术治疗。 4.由错合畸形引起的颞颌关节问题,经治疗后颞颌关节问题可能有缓解或完全消除,不是由错合畸形引起的颞颌关节问题,正畸治疗可能对其不起作用。 5.有些患者由于单侧拔牙、上下牙齿比例不协调,治疗结束时可能中线不齐、咬合关系欠佳或牙弓内有少许间隙。 6.有些患者在接受矫正治疗后,牙齿之牙根会变短。但有极少数的例子发现牙根明显变短,影响到牙齿本身的稳定度及存活率。

7. 牙齿埋伏在颌骨内无法萌出时,会影响矫正时牙齿的移动。矫正过程中,有时牙齿与牙槽骨黏连,而无法移动,这种现象经常发生在恒

牙缺失的位置。 8. 矫正治疗所使用附件都极细致,有可能因松脱而意外吞进肚子、或吸入气管,或刮伤口腔黏膜,或因受到外力撞击造成唇颊部受伤。请谨慎爱护矫治器和附件。9.戴面具、口外弓、J钩者使用不当时易有脸部或眼睛的伤害,请家长仔细听从医师交待,保证正确使用和有效监督。10. 治疗全身系统性疾病,拔除正畸减数牙、埋伏牙、阻生牙,请专家会诊、治疗,费用另计。六、正畸治疗后需充分保持、防止复发。经过矫正治疗后的牙齿,仍有改变位置的可能。患者去除固定矫治器后,需按医生指导戴用保持器,以巩固疗效,防止复发。一般需要保持1---2年,有些患者需要更长时间,甚至终身保持。在人的一生当中,牙齿的咬合会因很情况而自然改变位置。如:智齿的萌发、舌头的发育、颌骨的发育、习惯性口呼吸、吹奏

乐器,或其它不良的口腔习惯等因素,都有可能造成牙齿位置的改变,这些因素都不是矫正医师所能控制的。七、所有的病历、模型、各种检查资料由诊所保管。患者不得带走,主治医师有做学术交流、发表论文、引用的权利。八、疗程: 正畸治疗是用生理性的力使牙槽骨进行改建,牙齿移动,因此疗程较长。简单的乳牙列期治疗一般需半年左右,恒牙期的全面治疗一般需两年的时间,有些疑难患者可能需要更长时间,另外,疗程的长短与您的配合密切相关。九、治疗费用。治疗费用与畸形程度、矫治器种类、疗程长短有关。付款后双方签字确认记录在案。十、经过仔细全面的临床检查、模型分析、X光片分析和其他辅助检查,考虑到您的要求,制订以下治疗计划:1、方案一: 2.方案二:经医生和患者(家长)协商,同意实施方案为:此方案可能出现或不能解决的问题有: 1. 2.

3. 如果您同意以上治疗计划,阅读并理解以上注意事项及可能出现的问题,愿意配合治疗,按期交纳治疗费用,请签字。患者/父母或监护人(未成年人):时间:年月日主治医生:

口腔正畸知情同意书

病历号: 正畸知情同意书 姓名:性别:年龄:联系电话: 治疗方案: 一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右,恒牙期治疗需要2年左右,疑难患者及特殊病例需要更长时间。治疗完成后还需戴用保持器2年左右,少数患者需要更长时间,甚至终生保持,以防复发。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策: 1)因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄等而各不相同,医师在完成治疗设计后告知矫治费用。若患者不接受设计方案,则仅缴纳正畸咨询费,按照国家规定正畸治疗属于自费治疗项目。 2)初戴矫正器及每次复诊加力后,牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适,一般持续3-5天后即可减轻及消失。若疼痛3-5天不减反而加重,或出现其他情况,则需及时与医生联系就诊检查。 3)戴用固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生。早、晚及进食后,复诊前都必须刷牙,要把牙齿上的软垢及留存的食物残渣仔细刷干净,否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等,严重牙周炎患者治疗过程中甚至会出现牙齿松动脱落。 4)在固定矫正器的治疗过程中,不能吃硬、粘食物,大块食物弄小后再吃,以防矫正器损坏。若发现带环松脱。弓丝折断等情况而影响到口腔功能时,应及时与医生联系,确定是否需要来院处理。 5)矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。一般戴上固定矫正器后每四周左右复诊一次(一般为上课时间)。若不按时复诊或长期不就诊,矫治牙将失去治疗控制,会出现牙齿移位异常,或治疗无进展等情况。对于超过半年无故不来就诊的患者,将视作自动终止治疗,若再要治疗须按新患者程序重新登记开始,由此造成的经济损失需由患者自己承担。 6)需用头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医师指定的时间,在取下口外唇弓时,应先取下弹力圈,再取出口外弓,以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。 7)尽管患者与医生都不愿拔牙,但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。 8)患者18岁之前均处于生长发育期,若颌骨生长型异常,治疗结果则难以令人满意,异常生长在保持期还可表现为畸形复发,严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗。部分正畸治疗需要利用患者的正常生长潜力,如果患者不能遵照医嘱积极配合,则会丧失治

疼痛诊疗知情同意书

疼痛科诊疗知情同意书 姓名_________ 性别年龄_____________ 岁科室________ 门诊(住院)号____________ 诊断:_________________________________________________________________________ 拟施治疗:□臂丛神经阻滞;□肩关节松解;□关节腔内注射;□局部注射;□神 经阻滞;□星状神经节阻滞;□硬膜外(骶管)阻滞;□其它: _____________________ 医师针对患者病情,告知了目前可行的治疗方案,且已说明各治疗方案的利弊。患者(家属)选择上述治疗方法,且同意承担相应风险。医师做好治疗前准备及防范措施,严格按规范操作,仍可能出现一些意外情况及并发症,特告知患者: 1.治疗前应将过敏史、外伤史、并存疾病、特殊体质,以及是否存在感染性疾病、出血倾向等情况如实告知医师,配合作相应的检查及准备,制定防范措施。 2?患者对药物过敏或高敏反应,迷走神经反射,晕针,晕血,或局麻药中毒等情况,导致休克,哮喘、窒息,呼吸、心跳骤停,心律失常,脏器功能损害等,采取相应措施积极救治后仍可能危及生命。 3. 治疗过程中可能诱发、加重已有(或潜在未知)疾病,导致重要脏器功能衰竭等情况。 4. 穿刺可能损伤血管、神经、脊髓、胸膜、脏器等,造成血肿,气胸,神经功能障碍等情况,必要时可能需要手术及其它相应的后续治疗。 5. 局部注射镇痛复合液或神经阻滞后,可能引起暂时性的头昏、胸闷、恶心、相应部位的麻木、乏力等,需要卧床休息,家属陪护,防止摔倒、肢体扭伤等意外伤害。 6. 肩关节松解可能引起关节脱位、骨折,可能需要手术治疗。 7. 治疗中可能因穿刺困难,出现异常情况,或患者不能耐受等情况,需终止治疗。 8. 有创治疗后可能发生感染,需应用药物积极防治,术后保持局部清洁、干燥。 9. 治疗后需按医嘱方法进行功能锻炼或休养,并及时反馈异常情况。 10. 治疗效果可能不理想,有残余症状,或病情反复,需进一步治疗或调整诊治方案。 11. 其它难以预料及防范的意外情况,如心脑血管栓塞,恶性高热,惊厥等。 12. 其它:_____________________________________________________________________ 医师签名:_________________________ 时间:201 _____________ 年_月_日_________ 时 上述情况已明知,同意进行上述治疗。 患者本人签名:_____________ 患者家属签名:____________ (关系):__________ 时间:201 ____ 年—月—日______ 时

口腔知情同意书大全

一、拔牙知情同意书 姓名:性别:年龄: 诊断:在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生;若患者隐瞒病史造成不良后果,由患者自行负责。 1.药物及麻醉过敏史、手术史 2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 4.口腔恶性肿瘤及放疗史 5.处于月经期或妊娠期哺乳期 在实行牙拔除术时,一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。 拔牙注意事项 1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出 2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面,避免剧烈运动 3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊 4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊 5.一般拔牙后1-3月需镶假牙(阻生牙除外) 上述内容医生已向我详细解释,我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱,配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字: 医生签字: 受委托人/法定监护人签字: 与患者关系: 年月日

二、牙根管治疗同意书 姓名:性别:年龄: 诊断: 1、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿,目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗,其过程较为复杂,费用较高。 2、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法,需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片(一般两到三张)才能完成整个疗程。 3、由于牙埋在颌骨中,术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解,遇复杂根管,如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况,偶尔可能发生器械折断在根管内的情况,对于取不出的器械而无症状的患牙,不要求强行取出器械,其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中,不会对机体有 4、根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应,多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应,应及时复诊,进一步治疗。 5、牙髓治疗完成后,机体有一个修复过程,在相当一段时间内(少则数周,多则数月),有些患者会感到患牙不适。如果情况不是逐渐加重,可采取观察的方法。但应遵医嘱及时复查。 6、对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例,可采用根尖手术的方法继续治疗。 7、牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低,易劈裂,治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物,或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。 8、医学学科在相当程度上是一个实践的学科,治疗的成功率有很大差异。对于治疗效果不佳的病例,医患双方应认真分析原因,共同面对。 上述内容医生已向我详细解释,我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱,配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字:医生签字: 受委托人/法定监护人签字: 与患者关系: 年月日

诊疗知情同意书1解析汇总

胸腔积液诊疗知情同意书 姓名:性别:年龄:病历号: 一、疾病介绍和治疗建议: 医生已告诉我患有胸腔积液,需要在内科病房进行化验检查及治疗。 拟实施的医疗方案名称: 1、拟实施的检查方案: (1)一般常规化验检查: 血常规;尿常规;粪常规+潜血;生化全套;血沉;凝血分析;胸片;心电图;腹 部B超;乙肝三系; (2)胸腔积液相关检查: 胸腔积液B超定位;结核菌素试验;肿瘤标志物测定;胸水常规;胸水生化; 拟实施的胸腔积液治疗措施: 胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分,病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。 (1)胸腔穿刺:少量胸液一般不必抽液或仅作诊断性穿刺,大量胸液者每周抽液2~3次,直至胸液完全吸收。 (2)根据胸液化验结果,采取不同的病因治疗,包括全身给药、局部用药、胸腔闭式引流等。 (3)防治并发症的发生:要防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚,使肺功能不受影响。 拟实施医疗方案的目的及预期效果: 胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分,病因治疗尤为重要。根据病因不同,胸腔积 液可分为漏出性和渗出性。 (1)一般常规化验检查:主要目的是了解患者的一般健康状况,发现与胸腔积液病因相关的潜在的伴随疾病。 (2)胸腔积液相关检查:主要是了解胸腔积液的性质、病因、部位、积液的多少等情况。为确定进一步的治疗方案。 二、诊疗潜在的风险和对策 医生告知我针对胸腔积液及其并发症可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的诊疗方案根据不同的病人可能有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我疾病诊疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 我理解实施本医疗方案可能发生的风险和医生的对策。 我理解全面的化验检查,有利于综合评估我的病情,有利于制定更恰当的治疗方案,及早查出胸腔积液的病因并及早治疗,但检查项目的增加会导致医疗支出的增多。

口腔正畸治疗知情同意书修订稿

口腔正畸治疗知情同意 书 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-

口腔正畸治疗知情同意书 正畸治疗是一个医疗技术较为复杂、疗程较长的过程,疗效的好坏与你的配合程度有关。为了取得良好、稳定的疗效,在正畸治疗过程中,你需要了解和注意以下问题: 一、矫治疗程错位牙齿矫正是一个较长的生物改建过 程。恒牙期的治疗需2年左右,疑难病例需要更 长时间。矫正结束后,为保持疗效,还需要戴用 保持器2年左右,少数患者需要更长时间,甚至 终生保持,以防复发。 二、矫正费用正畸治疗的费用因其畸形程度、矫正器 种类、患者使用程度、年龄、疗程的不同而有所 差异,请咨询主诊医生。 三、矫正治疗中必须注意的问题 1、初戴矫治器或每次复诊加力后,牙齿可能出 现轻度的反应性疼痛或不适、口腔粘膜轻度 溃疡等症状,成人患者反应较大,一般一周 后可减轻或消失。如疼痛持续甚至加重,或 出现其它异常情况,请及时复诊。 2、戴用固定矫正器后要注意口腔卫生。进食后 必须将牙面上软垢和食物残渣仔细刷洗干 净,否则容易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱 矿(白垩色)或龋齿,影响矫治进程及口腔

健康。矫治期间不宜怀孕,否则容易加重牙 周症状及牙齿松动。对于不能保持口腔卫生 的患者,为了不影响口腔健康,我们将考虑 终止治疗。 3、在固定矫正器治疗过程中,不能吃过硬、过 粘的食物,以防矫正器损坏。若发生颊面管 托槽松脱、弓丝折断等情况,应及时复诊。 4、矫正过程中必须遵医嘱定期复诊,一般每月 复诊一次,保持期间每3-6月复诊一次。若 不按时复诊,将延误疗程甚至影响矫正效 果。凡连续四个月不能按时复诊者,将视为 自动放弃治疗,若须继续治疗,则按初诊患 者程序重新收费。 5、活动矫正器 6、 7、 8、正畸患者的颞下颌关节病(TMD)发病率与 普通人群TMD的发病率相同,常规正畸治疗 既不会引起也不会阻止TMD的发生。如果患 者治疗前就有颞下颌关节弹响、疼痛等症 状,请向您的主治大夫咨询治疗中可能出现 的问题。

口腔科手术知情同意书

拔牙手术知情同意书 漠河县人民医院拔牙手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议: 医生已告知我患有,需要在麻醉下进行拔牙治疗。治疗目的及预期效果: 5.我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:

2、牙周手术知情同意书

3、口腔正畸知情同意书 漠河县人民医院 口腔正畸知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议: 医生已告知我患有,需要在麻醉下进行口腔正畸术。 一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要 1 年左右,恒牙期治疗需要 2 年左右,疑难患者及特殊病例需要更长时间。治疗完成后还需戴用保持器 2 年左右,少数患者需要更长时间,甚至终生保持,以防复发。 9)现代医学研究发现,正畸患者的颞下颌和关节病(TMD)发病率与普通人群的TMD 发

病率相同,因此一般认为常规正畸治疗既不会引起也不能阻止 TMD 的发生。如果患 者治疗前就有颞下颌关节弹响,疼痛等症状,请向你的主治大夫咨询治疗中可能出 现的问题。 10)正畸治疗过程中有可能会出现非正畸医生所能控制的意外情况如牙根吸收、牙髓坏 死等,少数患者的牙齿可能由于存在的难以发现的根骨粘连而无法移动,以致无法 完成治疗计划。 11)医师的设计方案综合考虑了患者要求、健康、美观、功能、稳定自身条件等因素, 可能不能完全满足您的所有要求或特殊喜好,但我们会尽最大的努力为您提供目前 医疗水平所能达到的最好治疗结果。 4.我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。 特殊风险或主要危险因素 我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ?我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 ?我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 ?我理解我的操作需要多位医生共同进行。 ?我并未得到操作百分之百成功的许诺。 ?我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名签名日期年月日 4、口腔科治疗知情同意书 漠河县人民医院口腔科治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有,需要在麻醉下进行治疗。治疗目的及预期效果:

医疗知情同意书汇编

重症医学科(ICU) 1、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书

空血浆置换知情同意书温州市第二人民医院

疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有,需要在进行血浆置换治疗。 血浆置换是指将全血分离成血浆和细胞成分,然后遗弃患者血浆,用健康人血浆或血浆代用品予以替代。其U的在于从中清除某些疾病的相关致病因子,从而达到治疗LI的。这些因子包括自身免疫性疾病的抗体(IgM. IgG等)、沉积于组织的免疫复合物、异型抗原和异常增多的副蛋口,有时还包括一些同蛋白结合的毒素。此外,血浆置换治疗还可能减少了非特异性的炎症介质,并可改善一些疾病的网状内皮系统功能。 U前在神经系统疾病、自身免疫性疾病、肾脏疾病、血液病和肿瘤性疾病、肝脏病、一些代谢性疾病等许多领域中,均可以应用血浆置换作为一线治疗和辅助治疗。 治疗潜在风险和对策 医生告知我进行血浆置换有如下可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方案根据不同病人的情况可能有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敬性休克,甚至危及生命。 2.我理解该治疗可能发生的风险: 1)因输入血浆可能导致感染血源传播性疾病。 2)治疗过程中因抗凝导致出血或加重原有出血倾向,出现脑出血、消化道出血、穿刺或手术部位出血等。 3)该项治疗可能影响心血管系统稳定性,导致血压下降,心律失常,加重原有心脏病。4)可能会并发感染或原有感染播散。 5)出现对透析器的过敏反应。 6)电解质紊乱。

3、血液透析知情同意书

正畸知情同意书

正畸知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1

正畸治疗知情同意书 尊敬的: 感谢您对我院的信任!为了更好的为您服务,让您得到有效的治疗及护理,同时也为了保障您的权益,请您仔细阅读并完全理解以下内容: 一、基本情况 姓名:性别:年龄:联系电话: 诊疗方案: 为保证治疗效果,需拔除 二、内容 1.正畸治疗的适应于牙齿拥挤、前牙反(地包天)、牙间隙过宽、深覆盖(暴牙)、 双颌前突等各种错牙合畸形。 2.正畸治疗是要使长在牙槽骨内的牙齿移动到正常位置,这是一个生物改建过程,因 此疗程较长。一般乳牙和替牙期畸形的冶疗需要1年左右,恒牙期治疗需要2年左右,疑难患者及特殊情况需更长时间。治疗时间长短与您的配合密切相关。3.大多数的正畸患者必须通过拔牙才能进行牙齿矫正,正畸治疗前医生会根据您牙齿 的情况,决定是否拔除少量牙齿。在拔牙过程中医生根据病情不同可能会注射局部麻醉药物,任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不佳、唇、颊、脸、舌等不适以及疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。 4.您需要充分配合,遵从医嘱是治疗成功的关键,需您配合的相关注意事项如下: 1)各种牙齿矫治方法不同复诊的频率也不同,请您按预约时间定期复诊。若长期 不复诊,牙齿将不会移动或出现异常移动,不能取得预期效果。超过三个月无 故不复诊者,我们将视为您主动放弃治疗,所收费用将不予退还,因此而导致 疗效不佳、治疗失败或牙齿畸形加重等,将由您自行负责。 2)您主动放弃治疗后,如需重新启动治疗,所有费用将重新收取。 3)如果您的治疗需要使用其他正畸装置,如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引 面具、颏兜、支抗钉、腭杆等。应按医生指导正确使用,防止受到损伤。 4)如果您不能配合治疗,经常损坏矫治器或口腔卫生差,我们有权终止对您的治 疗。 5)正畸治疗中不能啃食硬物及粘性食物,大块食物及较硬的水果须切成小块后食 用,否则将造成矫治器松动或脱落延长治疗过程,重新粘结或制作矫治器需要 另外收费。 6)正畸治疗过程中须保持良好口腔卫生,每次进食后要仔细刷牙否则堆积在牙齿 上的食物残渣可能造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱矿变色或形成龋齿,影响正畸 治疗。 5.正畸治疗开始初期牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡,属正常反

医院胃肠镜诊疗知情同意书

胃肠镜诊疗知情同意书 患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁,因病在我院诊治,根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗: 胃肠镜下息肉/ 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术 经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险: 1.术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血. 2.胃、肠穿孔 3.切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4.切除物取出困难及切除病灶根部恶变 5.原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害 6.呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况 病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解,,愿意请医院医生施行检查和手术治疗. 病人签字: 家属签字: 谈话医生签名:与病人关系: 谈话日期:年月日签字时间:年月日

内镜下诊疗知情同意书 患者______________性别:____ 年龄:_____岁因病在我院诊治,根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗: 1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术 2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术 3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术 4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗 5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术 经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险: (1)麻醉意外。 (2)下頜关节脱位。 (3)粘膜损伤与感染:包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。 (4)术中或术后出血:包括食管胃底静脉曲张破裂出血;粘膜损伤出血;潰疡或肿瘤病灶本身出血等;活检处出血活应激性潰疡并出血。 (5)食管、胃、肠、吻合口等穿孔;术后食管狭窄。 (6)手术失败活疗效不理想:包括病灶切除不完全,术后复发或多发息肉不能全部切除;狭窄扩张不完全、再狭窄或手术失败;曲张静脉不能消除等。 (7)异物嵌顿:切除物取出困难,切除病灶根部恶变;术后肺、脑、肾等重要脏器栓塞。 (8)原有疾病加重,术中术后心、肺、肝、肾等重要脏器损害、心肺骤停等意外。 (9)其他难以预料的意外。

牙周治疗知情同意书

牙周基础治疗及手术知情同意书 姓名:性别:年龄:电话: 诊断: 1.牙周炎患者在治疗前应该去向医生告知自身的系统性疾病,否则治疗可能引起疾病加重,诱发不易控制的全身并发症等 2. 牙周病的病情诊断一般需先进行详细问诊和牙周检查以及 x 片检查(包括全景片和根尖片),再拟定初步治疗计划。 3. 治疗前须如实告知医师自身健康状况和系统性疾病及过敏史,以减少治疗风险和术后并发症 4. 牙周病治疗通常需要就诊多次,拔除无保留价值的患牙是获得良好疗效的前提,自我口腔保健和维护至关重要并需贯穿终身,否则牙周病很容易复发 5. 普通牙周洁治术能使牙齿清洁,但不能增白牙齿,不能去除其它原因(如胃病)引起的口臭。 6. 普通牙周洁治术不包括去除牙面烟斑色素,如有要求须预约进行其他治疗如喷砂洁牙术,但咬合面及牙面的窝沟点隙等处的色素不可能被完全清除。 7. 牙周治疗期间可能出现轻度牙龈疼痛和出血,牙周治疗后可使牙龈炎性肿胀消退(常表现为牙龈退缩),牙根暴露后可能出现牙齿冷热等敏感症状,多数患者都能逐步自行缓解,必要时需进一步检查治疗。 8. 牙周治疗后,由于牙石被清除以及牙龈炎消退,可能会出现牙缝增大,牙齿松动度暂时性增大,食物嵌塞增多等情况,但可彻底遏制牙周病的继续破坏进展。 9.牙周治疗不能解决因牙根暴露,楔状缺损及龋病,牙周牙髓联合病变,不良充填体等引起的冷热敏感,疼痛,牙龈红肿等症状,此类疾病需另行牙体牙髓诊治。 10.正规的牙周治疗并不会对您的正常牙体组织,充填体,修复体,种植体和正畸装置产生直接损害。 11.基础治疗只是控制牙周炎症,无法修复已经破坏的组织,个别牙位可能需要牙周手术治疗。 12. 个别患者龈下刮治,根面平整需要进行多次,牙周治疗周期长。 13. 若您在牙周手术治疗过程中使用了麻醉药,提前告知麻醉过敏史,过程中可能引起一些不适症状应及时跟医生沟通,麻醉效应(通常 2~3 小时)后方可进食,以避免不必要的创伤 14.医师将对您进行个性化的口腔卫生指导,遵守医嘱是获得最佳疗效的基础 15.如未能按约就诊,又未提前与医师联系者,将视为自动放弃治疗。医师将无法向您保证疗效。 患者应向医生如实告知可能影响治疗和疗效的全身情况、既往史和治疗史。我已详细阅读并完全知晓上述内容,理解医师介绍的牙周治疗的目的和必要性,同意配合医师完成整个疗程并承担可能的医疗风险,接受诊治过程所需的时间并同意支付所需全部费用。 患者理解并同意上述条款,授权并同意手术。 患者签字: 监护人或患者家属签名:经治医师签名: 日期:年月日

口腔传统正畸知情同意书

姓名:病历号:联系电话: 治疗计划和费用: 第一条:正畸治疗须知: 1、就诊时,首先我们将根据您的要求并结合您的正畸情况,与您协商制定一个合理的治疗方案。为您提供良好的正畸治疗。 2、正畸疗程一般为年左右,通常需要每2~4周来复诊治疗,为了保持疗效的稳定及防止复发,正畸治疗结束后,需要戴用保持器年的时间或者更长的时间。 3、严重的颌骨畸形患者,18岁以后需由正畸科医生与正颌外科医生配合进行外科正畸治疗,并在手术前及其后进行正畸治疗。 4、正畸治疗,其治疗费用取决于患者的畸形程度、矫治要求、年龄、合作情况及矫治方法等诸多因素,请您与您的主管医生详细咨询。 5、正畸初始,佩戴矫治器后及加力后出现牙齿疼痛、口腔溃疡、牙齿过敏症状等均属正常现象,若疼痛持续五天以上,需及时复诊。 6、患者应按照医生要求的时间按时复诊检查治疗。因矫治疗程长,复诊次数多,会给您的工作和学习带来一定的影响,请您充分谅解并合理安排。 7、因故不能按预约时间就诊时,应至少在一周前与主诊医生取得联系更改预约时间:无故不复诊半年以上者将视为自动终止治疗,若要求继续矫治则须重新登记排队。患者的不合作会延长矫治的疗程。由此造成的不良后果(间隙丧失、牙齿松动、咬頜紊乱、牙周创伤等)均由患者承担。 8、如果需要拔牙方法进行矫治而采取了不拔牙勉强矫治,则不能获得预期良好美观的矫治效果或是矫治效果容易复发。 9、因矫治设计的不同,您可能会采用活动矫治器或固定矫治器进行矫治,请您务必正确的使用矫治器,否则,将无法达到目的。 10、矫治器期间,请您务必加强口腔卫生,请勿进食过粘、过硬的食物,以免矫治配件脱落。餐后及复诊前应按照正确的刷牙方法将软垢及食物残渣刷洗干净。 11、矫治过程中可能出现矫治牙的牙根吸收和牙齿松动、暂时性咬頜关系不稳定、颞下颌关节弹响、疼痛或运动障碍,请您尽快向主诊医生咨询. 12、为了患者获得最佳的冶疗并保护其医疗资料,您的病历、牙牙合模型、x光片、照片等

诊疗ERCP知情同意书

诊疗ERCP知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我:患有 □胆总管结石;□化脓性胆管炎;□胆管癌; □梗阻性黄疸; □胆总管扩张;□胆总管狭窄;□医源性或外伤性胆漏;□胰管结石; □慢性胰腺炎;□胰腺癌;□胰管扩张;□SOD; 需要进行 □十二指肠镜检查;□ERCP;□EST胆道取石术;□ERBD □ENBD;□ERPD;□内镜下胆胰管气囊扩张术;□其他。 治疗预期: (1)十二指肠镜检查及ERCP预期将有助于对上述疾病的进一步诊断 (2)EST将预期达到解除胆管或胰管梗阻及进一步取出肝外胆管或胰管结石的目的(3) ERBD、ENBD或ERPD预期将达到解除胆管或胰管梗阻和胆胰管引流的目的 如果不及时治疗上述疾病,将导致黄疸、胆系感染、感染中毒性休克、肝功能损害、肝功能衰竭、诱发肝性脑病;同时也可诱发其他心、脑血管事件,或导致肾功能衰竭等等。重者可危及生命。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下诊疗ERCP术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗方式的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 3.我理解此检查或治疗可能发生的风险和医生的对策: 该项操作技术是内镜介入治疗中比较复杂而疑难的技术,有一定的创伤性和危险性,也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险,但不仅限于: 1)过敏反应、过敏性休克(造影剂或麻醉药等) 2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎 3)食管贲门撕裂 4)消化道穿孔 5)上消化道出血(特别是合并食管胃静脉曲张、凝血功能异常的情况下) 6)各种严重心律失常、急性心肌梗死 7)迷走神经兴奋综合征 8)急性脑血管病 9)猝死 10)胆系感染(总的发生率为0.1%-2%) 11)ERCP术后胰腺炎(总的发生率为3%-20%) 12)十二指肠及胆胰管损伤 13)偶有胆胰管支架及鼻胆胰管移位、脱落之可能 14)乳头括约肌切口即时或迟发性出血(总的发生率为0.2%-3.5%,尤其是服用

正畸知情同意书

正畸治疗知情同意书 尊敬的: 感谢您对我院的信任!为了更好的为您服务,让您得到有效的治疗及护理,同时也为了保障您的权益,请您仔细阅读并完全理解以下内容: 一、基本情况 姓名:性别:年龄:联系电话: 诊疗方案: 二、内容 1.正畸治疗的适应于牙齿拥挤、前牙反(地包天)、牙间隙过宽、深覆盖(暴牙)、 双颌前突等各种错牙合畸形。 2.正畸治疗是要使长在牙槽骨内的牙齿移动到正常位置,这是一个生物改建过程,因 此疗程较长。一般乳牙和替牙期畸形的冶疗需要1年左右,恒牙期治疗需要2年左右,疑难患者及特殊情况需更长时间。治疗时间长短与您的配合密切相关。 3.大多数的正畸患者必须通过拔牙才能进行牙齿矫正,正畸治疗前医生会根据您牙齿 的情况,决定是否拔除少量牙齿。在拔牙过程中医生根据病情不同可能会注射局部麻醉药物,任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不佳、唇、颊、脸、舌等不适以及疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。 4.您需要充分配合,遵从医嘱是治疗成功的关键,需您配合的相关注意事项如下: 1)各种牙齿矫治方法不同复诊的频率也不同,请您按预约时间定期复诊。若长期不 复诊,牙齿将不会移动或出现异常移动,不能取得预期效果。超过三个月无故不复诊者,我们将视为您主动放弃治疗,所收费用将不予退还,因此而导致疗效不佳、治疗失败或牙齿畸形加重等,将由您自行负责。 2)您主动放弃治疗后,如需重新启动治疗,所有费用将重新收取。 3)如果您的治疗需要使用其他正畸装置,如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面 具、颏兜、支抗钉、腭杆等。应按医生指导正确使用,防止受到损伤。 4)如果您不能配合治疗,经常损坏矫治器或口腔卫生差,我们有权终止对您的治疗。 5)正畸治疗中不能啃食硬物及粘性食物,大块食物及较硬的水果须切成小块后食 用,否则将造成矫治器松动或脱落延长治疗过程,重新粘结或制作矫治器需要另外收费。 6)正畸治疗过程中须保持良好口腔卫生,每次进食后要仔细刷牙否则堆积在牙齿上 的食物残渣可能造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱矿变色或形成龋齿,影响正畸治疗。 5.正畸治疗开始初期牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡,属正常反应, 一般将在短期内消失。每次复诊加力后,牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适,一般持续3-5天后即可减轻及消失,若疼痛3-5天不减反而加重,或出现其它情况,

口腔正畸及治疗知情同意书两篇

口腔正畸及治疗知情同意书两篇 篇一:口腔正畸知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议: 医生已告知我患有,需要在麻醉下进行口腔正畸术。 一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右,恒牙期治疗需要2年左右,疑难患者及特殊病例需要更长时间。治疗完成后还需戴用保持器2年左右,少数患者需要更长时间,甚至终生保持,以防复发。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策: 1)因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄等而各不相同,医师在完成治疗设计后告知矫治费用。若患者不接受设计方案,则仅缴纳正畸咨询费,按照国家规定正畸治疗属于自费治疗项目。 2)初戴矫正器及每次复诊加力后,牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适,一般持续3-5天后即可减轻及消失。若疼痛3-5天不减反而加重,或出现其他情况,则需及时与医生联系就诊检查。 3)戴用固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生。早、晚及进食后,复诊前都必须刷牙,要把牙齿上的软垢及留存的食物残渣仔细刷干净,否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等,严重牙周炎患者治疗过程中甚至会出现牙齿松动脱落。 4)在固定矫正器的治疗过程中,不能吃硬、粘食物,大块食物弄小后再吃,以防矫正器损坏。若发现带环松脱。弓丝折断等情况而影响到口腔功能时,应及时与医生联系,确定是否需要来院处理。 5)矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。一般戴上固定矫正器后每四周左右复诊一次(一般为上课时间)。若不按时复诊或长期不就诊,矫治牙将失去治疗控制,会出现牙齿移位异常,或治疗无进

医疗知情同意书

医疗知情同意书 导读:本文是关于医疗知情同意书,希望能帮助到您! 医疗知情同意书(一) 康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法,采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术,促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复,从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险,同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因,均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况,虽然发生率很低,但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案,在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生: 1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 2、疾病的复发或发生其他新的疾病。 3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。 4、因多种因素(如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等)导致疗效达不到患者及家属的满意。 5、在康复治疗过程中,可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。 6、康复治疗可能诱发各种栓塞(如血栓、脂肪栓、癌栓等),严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。

7、康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。 8、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松,可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折,或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。 9、各种康复器械引起的损伤。 10、电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落及色素沉着等。 11、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。 12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。 13、其他不可预见的意外情况。 14、备注: 本人系(监护人、委托人)因其患疾病在贵院行康复治疗,经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后,我同意选择康复治疗,愿意积极配合治疗,了解上述情况并承担相应风险。 患者(监护人、委托人)签字医师签字 年月日 医疗知情同意书(二) 患者:性别:年龄:病历编号 : 患者及家属朋友,您好!随着材料的改进,目前义齿修复的种类多,价格、性能各不相同,请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案,避免不必要的资金损失,治疗费用在

MRC早期矫治知情同意书

MRC早期矫治知情同意书 尊敬的家长, 感谢您带您的孩子来我们诊所咨询并接受MRC早期矫治。经过我们的检查,您的孩子有以下状况: 一、症状及表现: 二、致病因素: 三、治疗方案: 四、治疗的不利因素:

MRC早期矫治包含两个方面:佩戴矫治器和进行肌功能训练。 因为我们采用的是可以由孩子自行取出的治疗器具,所以,治疗结果的成功与否,完全决 定于孩子的意愿与配合。孩子必须破除口腔不良习惯,完全听从医嘱,良好的配合使用矫正器。矫正器必须每日清醒状态下,至少佩戴一个小时(多多益善),晚间睡觉时也要佩戴。 孩子的肌功能训练与佩戴矫治器一样重要,想要取得好的效果,必须持之以恒,每天进 行医生指定的肌功能训练练习。另外,每个孩子与生俱来的自身因素各不相同,治疗效果的显 现也各不相同。 同时,家长的提醒与监督必不可少。不能按时复诊,不按时定量戴用矫治器,不能坚 持肌功能训练,都会延长治疗的时间,影响治疗的效果。 五、保持 在治疗的最后,“保持”也是必不可少的。保持阶段的练习可以将牙齿稳定在矫 治后的正确位置上。和治疗阶段一样,孩子需要继续使用矫治器,进行必要的肌功能训 练。 破除口腔不良习惯是整个治疗成功的关键。治疗效果能否真正稳定持久,完全取决于孩 子改正不良习惯的意愿与能力。 六、注意事项: MRC早期矫治是“肌功能矫治”,我们的关注点在于改变额骨的形状和纠正肌功能,而 牙齿的排齐是颌骨生长和肌功能恢复正常的自然结果。有时,会出现牙齿没有明显改善,但是 颌骨在悄悄改建的情况,希望家长能够耐心等待。因为,这个技术不同于传统观念上的经典的“正畸治疗”,经典的正畸治疗是在现有颌骨的基础上来排齐牙齿,所以,这样排齐的牙齿有 复发的风险,可能需要终生保持。 当然,MRC早期矫治也有自身的局限性,在必要的情况下,我们仍然需要后期的固 定矫治,但是,经过MRC早期矫治,会降低固定矫治的难度和拔牙概率,增加治疗效果 的稳定性。 矫治器如果遗失或破损,我们会免费补发一个,再有遗失或破损,补发费用为元/每件,建议从孩子的零花钱里扣除。 医生签名: 日期: 我读了并了解 MRC早期矫治,我同意接受以上的治疗方案。 家长签名: 日期:

正畸治疗知情同意书

正畸治疗知情同意书 姓名性别年龄诊断费用 牙颌畸形是牙齿的发育畸形,矫正牙齿是要使长在齿槽内的牙齿移动到正常位置,这是一个生物改建过程,因此疗程比较长,一般乳牙和替牙期间的牙颌畸形需要半年至1年左右,恒牙期需要1年到3年,疑难患者及特殊病例需要更长时间,甚至终生保持,以防复发。 一、接受正畸治疗必须注意的问题 1.初戴矫治器及每次复诊加力后,牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适,一般持续3—5天后即可减轻或消失。若疼痛3—5天不减反而加重或出现其他情况,则需及时与医生取得联系。 2.戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生。早、晚及进食后,复诊前必须刷牙,要把牙齿上的软垢及残留的食物残渣仔细刷干净,否则易造成牙龈炎、牙周炎及龋齿,影响矫正正常进行和口腔健康。对于不能很好保持口腔卫生的患者,为不影响口腔健康,我们将终止治疗。 3.在固定矫正的治疗过程中,不能吃硬、粘、过冷及过热的食物,大块食物弄小后再吃,以防矫治器破坏。若发现带环松动、弓丝折断等情况而影响到口腔功能时,请及时与医生联系,以确定是否处理。 4.必须按照医嘱定期复诊。若不按时复诊或长期不复诊,矫治牙将失去治疗控制,会出现牙齿移位异常,或治疗无进展等情况。对于超过3个月以上无故不来就诊的患者,将视为自动终止治疗,若再要治疗则需按新患者程序重新登记开始,由此造成的损失由患者自己承担。 5.需要头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医生指定的时间,再取下口外唇弓时,

应先取下弹力圈,再取口外弓,以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。6.尽管患者与医生都不愿意拔牙,但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。 7.患者18岁之前均处于生长发育期,若颌骨生长型异常,治疗结果则难以令人满意,异常生长在保持期还可表现为畸形复发,严重的发育异常可能需要结合外科手术进一步治疗。部分正畸治疗需要利用患者的生长潜力,如果患者不能遵照医嘱积极配合,则会丧失治疗时机。 8.现代医学研究发现,正畸患者的颞下颌关节病(TMD)发病率与普通人群的TMD 发病率相同,因此常规正畸治疗既不会引起也不能阻止TMD的发生。如果患者治疗前有颞下颌关节疼痛、弹响等症状,请向你的主诊医生说明。 9.治疗过程中可能会出现非医生所能控制的不同程度的牙根吸收, 极少数患者会发生牙髓活力降低,甚至发生牙髓坏死;少数患者的牙齿可能由于存在难以发现的根骨粘连而无法移动,以致无法完成治疗计划。 二、保持问题与矫正资料 治疗完成后因为个体差异,生长发育和遗传,畸形都有复发的趋势,医生将采取一切手段来预防延缓复发,这需要患者配合!治疗完成后还需要戴用保持器1-2年左右,少数患者需要更长时间,甚至终生保持,以防复发。若出现复发情况,只能重新进行矫治并收取费用。 患者的病历、牙颌模型、照片、X光片是医生对患者进行诊断、设计、控制治疗进程、观察复发趋势等的重要参考资料,患者应配合医生制取或收集上述资料,并支付相关费用。资料均由诊室保存使用,患者个人不得随意带走,如果患者需将有关资料带走,应征得主治医师的同意,并且办理相关手续。

口腔科根管治疗知情同意书

根管治疗术知情同意书 患者姓名:_________________ 性别:______ 年龄:_____ 联系电话:__________________ 证件号码:___________________________ 通讯地址:__________________________________ 一、疾病介绍和治疗建议: 过敏史(有无)对_________过敏;高血压病、心血管病(有无)疾病名称:_________________,血压:__________。医生已告知我患有__________________________,需要在麻醉下进行根管治疗术治疗。 根管治疗术又称牙髓治疗,是牙医学中治疗牙髓炎、牙髓坏死和牙根感染的一种手术。该手术保留了牙齿,因而与拔牙术互补。根管治疗术适用于治疗牙髓病、根尖周炎、牙髓外露,也是国际公认并普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。该方法技术含量高、手术繁琐,难度大、操作复杂,就诊时间长,价格相对较高,一般要2-4次就诊才能完成。因牙齿根管受种族、年龄、全身状况、病变程度等影响,有明显的个性差异,这些都给根管治疗术增加了难度,影响治疗中和治疗后的临床效果。 二、根管治疗须知: 1、根管治疗后的牙齿抗折断能力降低,易劈裂,治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物,或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。 2、根管治疗术需多次诊治才能完成,持续时间较长。若患牙病损严重,如出现根尖周暗影、病症疑难。则治疗次数和诊疗时间增加;应按医嘱及时复诊,否则影响疗效和疗程。 3、治疗费用按患牙根管数目而定,每次按诊治项目缴费;若需采用特殊器材时,治疗费用会相应提高。 4、治疗过程中为了缓解疼痛,需要配合局部麻醉。请如实告知您的全身情况,以便医生为您选择适当的麻醉方法。局部注射麻药后短时间可能会引起心跳加快等不适症状,一般平卧后可自行缓解。 5、为了保证疗效,通常应在治疗前、中、后各照牙片一张甚至更多牙片,以帮助诊断。 6、治疗患牙一般需要进行牙髓失活,俗称“杀神经”,根据所选失活剂的不同,封药时间也不同,封药后一定遵医嘱按时复诊。在此期间,可能出现疼痛等不适,多属常见封药反应,可口服止痛药缓解。如疼痛较为剧烈,应与医生联系及时就诊。 7、治疗期间不能用患牙咀嚼食物,以免引起封药脱落或患牙折断。 8、治疗过程中,由于张口时间比较长,有可能发生颞下颌关节不舒服或僵硬以及由于器械较长时间牵拉口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及软组织损伤等。 9、在根管治疗过程中要清洗消毒根管,以利于用材料将根管充填起来,由于牙埋伏在颌骨中,术前医生只能依据牙体解剖形态及x线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解,遇复杂根管,如弯曲、细

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