麻醉科风险评估制度和工作流程
为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者麻醉效果得到科学客观评估，麻醉医生应根据患者病情及个体差异的不同，制定出适应每个患者详细、科学麻醉计划，当患者病情变化的时候能够及时调整改麻醉方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者麻醉风险评估制度。
1、医师对麻醉的患者都应该进行麻醉风险评估。
2、医师对病人进行麻醉风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施麻醉风险和利弊进行综合评估。
3、术前主管医师应对病人按照麻醉风险评估表内容逐项评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论制定出经济、合理、有效的麻醉治疗计划/方案。医生必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人麻醉方案、麻醉可能面临的风险，并嘱患者签字。
4、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理医生给予必要的心理治疗。
5、对病人术前评估级别超过ASAⅢ级，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可报告医务科申请会诊，在进行评估。
6、病人在入院评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
7、所有的评估结果应及时告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。并签署患者或委托人的姓名。
假如存在疑问或者困难，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。
手术风险评估制度 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。 一、手术患者都应进行手术风险评估。 二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。 三、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级?2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。 四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 五、手术风险评估填写内容及流程 (一)、术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。 评估内容如下: (1)手术切口清洁程度
手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类:?类手术切口(清洁手术)、?类手术切口(相对清洁切口)、?类手术切口(清洁-污染手术)、?类手术切口(污染手术) (2)麻醉分级(ASA分级) 手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。 P1:正常的患者;p2:患者有轻微的临床症状;p3:患者有明显的系统临床症状;p4:患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命;p5:如果不手术的患者将不能存 活;p6:脑死亡的患者。 (3)手术持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组:即为“手术在标准时 间内完成组”;“手术超过标准时间完成组”。 属急诊手术在“ ?”打“?”。 (4)手术类别由麻醉医师在相应“ ?”打“?”。 (5)随访:切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。
手术安全核查制度 一、手术安全核查是由具有执业资格的手术医师（术者）、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由术者主持，三方共同执行核查。手术安全核查结果由巡回护士统一记录，逐项填写于《手术安全核查表》。 五、实施手术安全核查的内容及流程。 （一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术及麻醉方式、手术部位与标识、知情同意情况、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向术
者和麻醉医师报告。 （三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性和各种管路（动静脉通路、引流管等）通畅情况，确认患者去向等内容。 （四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由巡回护士与医嘱下达者共同核查。 八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 十一、附表：濮阳惠民医院手术安全核查表
压疮风险评估与报告制度、工作流程 1) 压疮风险的评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估(用Braden压疮风险护理单)，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48-72小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当病情发生变化时随时评估。 2) 报告制度和程序： ①一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：低风险向护理组长报告；中度风险向病区护士长报告；高度风险向理部上报。 ②院内发生或发现院外带入Ⅲ期压疮，须报告病区护士长，并在24h 内报告护理部并填写好《压疮报告单》；院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮需于72h 内填写《压疮报告单》报告护理部。 3）会诊制度： ①对护理效果不明显或Ⅲ期压疮、疑难病例需请外科会诊并提供指导。 ②对皮肤高危患者发生院内压疮时，由外科伤口护理。 ③小组组织2人以上会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。 4）对院内或院外发生的压疮，均要使用《压疮（伤口）护理单》。5）压疮的处理：Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在造口及慢性伤口护理小组成员的指导下处理，Ⅲ期或者疑难伤口由接受培训并考试合格的专责
护士进行处理。 6）对有可能发生压疮的高危病人，科室填写《压疮风险护理单》，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。 7）病人转科时，《压疮风险护理单》交由转入科室继续填写。 8）病人出院或死亡后，将《压疮风险护理单》和《压疮（伤口）护理单》及时归入病历保存，《压疮报告单》交上护理部。 9）护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。 10）难免压疮，实行三级报告制度。 ①申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。 ②申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部到病区核实，批准后登记在册。 ③跟踪处理：对批准的病例组织院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。造口及慢性伤口护理小组成员每周1～2次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。
手术风险评估制度 一、手术风险评估由手术医师、麻醉医师和巡回护士分别负责确认，三方共同执行并逐项填写《手术风险评估表》。 二、手术前手术医师完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱。手术前术者及麻醉医师必须亲自查看患者，告知手术风险、麻醉风险等。 三、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。 四、手术风险评估流程 第一步：手术医师负责手术切口清洁程度的确认。 第二步：麻醉医师负责麻醉分级(ASA分级)的确认。 第三步：手术护士负责手术持续时间的确认 附录： 一、手术风险标准依据： 根据手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间这三个关键变量进行计算。 （一）手术切口清洁程度 手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类： 1、Ⅰ类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。 2、Ⅱ类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。 3、Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口。
4、Ⅳ类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。 （二）麻醉分级(ASA分级) 手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。 P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术患者将不能存活；P6：脑死亡的患者。 （三）手术持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：“手术在3小时内完成组”和“手术超过3小时完成组”。 二、手术风险分级的计算 手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS- 1级、2分为NNIS -2级，3分为NNIS-3级。 具体分值如下： 表1：分值分配 表2：手术风险分级计算举例
一、麻醉科质量控制内容及标准 (一)科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。 (2)所有在科室执业的医师、护士均已注册。 (3)执业医师、护士无超范围执业。 (4)无虚假、违法医疗广告 (5)卫技人员与床位比例符合医院规定的要求 (6)护士与床位比例符合医院规定的要求。 (7)在一切医疗行为中无收受红包。 (8)在一切医疗行为中无收受回扣。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括首诊负贵制,三级医师查房制度,分级护理制度,疑难病例讨论制度,死亡病例讨论制度,会诊制度,危重病人抢救制度,手术分级制度,术前讨论制度,处方管理制度,查对制度,病历书写基本规范与管理制度,转科、转院制度,临床用血审核制度,医疗技术准入制度,交接班制度,医患沟通制度,医疗责任追究制度等。 (2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突
发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》,以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 (1)突发事件应急预案和医疗救助预案。 (2)有相关部门或上级主管部门的联系渠道。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 (1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 (2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 (3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进行考评。 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。 (1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上继续教育项
平舆县人民医院手术安全核查与手术风险评估制度与流程 手术安全核查制度 一、手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 二手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 三、手术安全核查由麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。 四、实施手术安全核查的内容及流程。 （一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 五、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 六、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 七、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由门诊手术室负责保存一年。 八、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 手术安全核查表
麻醉前访视与病情评估制度 一、依据卫生部及医院病情评估制度，结合麻醉科专业特点，制定科室麻醉前访视与病情评估制度。 二、麻醉前或临床诊疗前麻醉医师应亲自访视病人，同时对病人依据专业病情评估标准进行评估。我科现阶段病情评估以中华医学会麻醉学分会《临床麻醉指南》、中华医学会疼痛学分会《疼痛诊疗技术规范》、中华医学会麻醉学分会近年陆续公布的二六个临床麻醉诊疗指南和河北省麻醉质控专家委员会《临床麻醉质量控制标准》等专业标准或规范为基础，根据科室环境、设备、技术特点确定（详见：麻醉科病情评估技术标准）。 三、麻醉病情评估应当包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三个环节。麻醉前病情评估主要是病人合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估；麻醉中评估主要是对病情演变、麻醉诊疗操作及手术操作等对病人生理功能影响的评估；麻醉后评估主要是对麻醉诊疗效果与麻醉并发症风险的评估。 四、麻醉病情评估是以病人详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础，以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据，对病人诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发病人生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测，所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有效地向病人或亲属（法定代理人）说明。
五、鉴于麻醉科临床工作特点，从病人安全与科室协调角度考虑，麻醉科医师在病情评估中缺乏必要的辅助检查资料应首先向主管医师说明，必要时可亲自下达医嘱补充相关资料。若相关病情评估资料涉及病人安全应暂缓手术或诊疗操作，待评估资料齐全后方可进行手术麻醉或诊疗。 六、手术麻醉病人麻醉前病情评估以ASA病情评估为标准，ASA Ⅲ级及其以上者应当按要求适时向上级医师汇报；科主任根据汇报情况，经与相关专业科室科主任沟通协商，确定麻醉前病历讨论或呈报医务部。涉及公检法、新技术项目、临床教学和特殊危重手术或诊疗病人病情评估结果应当由科主任审核，必要时上报医务部和主管院长审核。 七、麻醉诊疗病人（包括无痛诊疗、危重病抢救和中心静脉置管术等）在实施诊疗操作前应当认真阅读主管医师完成病历资料，有效追述麻醉相关病史并重点查体；门诊患者则应当亲自病史询问与查体，完善相关辅助检查后有效评估患者心肺功能，尤其是患者对麻醉诊疗耐受水平。高风险麻醉诊疗应当请示上级医院并有效与患者及亲属、相关诊疗医师沟通协调，有效降低麻醉诊疗的风险。 八、所有手术麻醉与麻醉诊疗方案与实施均应以病情评估结果为基础确定，麻醉与诊疗方案须包括评估风险防治措施、应急处理流程与病情知情同意等内容。极高风险患者麻醉与诊疗须经科室讨论且由二名以麻醉医师共同负责实施。 九、任何人、任何时间与任何麻醉或诊疗活动均应确保病人病情进行
压疮风险评估与报告制度 （一）对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。 （二）各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。 （三）对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。 1、申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden 评分表进行压疮风险评估。Braden评分<12分，患者高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。 2、申报程序：病房填写难免压疮申报表，护士长、科护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。 3、监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，科护士长随时抽查，护理部定期检查危重患者的基础护理落实情况。 （四）对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，床旁悬挂压疮警示标志，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden评分≥18分，可停止监控。护理质量管理组及压疮监控组不定期到各病房进行检查。 （五）患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24小时内填写“压疮报告表”，经科护士长审核后上报护理部，并在护理记录单上做好记录。 （六）发生患者皮肤压疮的科室应主动上报，有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长及科室绩效考核。 （七）各病房设立压疮、难免压疮登记本，对压疮、难免压疮进行登记，护士长要定期组织科室人员认真讨论，总结经验教训，不断改进护理质量。 患者跌倒／坠床预防及报告制度 （一）护理人员应本着预防为主的原则，对疼痛、意识不清、孕妇、70岁以上、14岁以下、行动不便和残疾患者进行跌倒／坠床风险评估，高危患者悬挂警示标志。 （二）对存在上述危险因素的患者，要及时制定防范计划与措施，做好交接班。 （三）及时告知患者及家属，使其充分了解预防跌倒／坠床的重要意义，并积极配合。 （四）加强巡视；随时了解患者情况并做好护理记录，根据情况安排家属陪伴。 （五）如果患者发生跌倒／坠床，应执行如下内容： 1、本着患者安全第一的原则，迅速采取救助措施，避免或减轻对患者身体的损害或将损害降至最低。 2、值班护士要立即向护士长汇报，立即电话报告护理部，24小时内上交书面报告。周末及节假日报告护士长值班人员。 3、护士长要组织科室人员认真讨论改进措施，并落实整改。 （六）发生患者跌倒／坠床的科室如有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。 （七）护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。
医院手术风险评估制度及流程 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。 一、手术患者都应进行手术风险评估。 二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。 三、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级≥2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务部。 四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 五、手术风险评估填写内容及流程 （一）、术前24小时手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。 评估内容如下： （1）手术切口清洁程度 手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：Ⅰ类手术切口（清洁手术）、Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）、Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）、Ⅳ类手术切口（污染手术） （2）麻醉分级（ASA分级） 手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。 P1：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状；p3：患者有明显的系统临床症状；p4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术的患者将不能存活；p6：脑死亡的患者。
一、麻醉科工作制度 1、麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏,具备麻醉专业的主治医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。 2、担任麻醉的医师在术前均应访视患者,对全身情况进行麻醉前评估(ASA风险评估),确定麻醉方式,开好麻醉前医嘱;复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论,共同制订麻醉方案,对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计,便于做好麻醉前的准备工作;并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。 3、麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明,签署麻醉知情同意书,并认真检查麻醉药品、器械是否完备。 4、麻醉医师按计划实施麻醉,严格执行技术操作常规和查对制度,在麻醉期间要坚守岗位,术中密切监测患者的病情变化,及时作出判断和处理,严格三级医师负责制,遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理。术中认真填写麻醉记录。 5、实习、进修人员要在带教医师指导下工作,不得独立执业。 6、术毕,待患者完清醒后,护送患者回病房或麻醉恢复室,麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚,并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械,要善保管,定期检修,麻醉药品应及时补充。 7、术后72小时内要随访患者,检查有无麻醉后并发症或后遗症,并作相应处理。 8、急诊手术前准备时间较短,但应尽可能完善手术前的准备工作,术中、术后的管理同择期手术。 9、麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定,麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等,应有记录。 10、有突发紧急事件的应急预案,为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者,应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。 11、单纯局部麻醉、神经阻滞麻醉(如拔牙等)可由手术者势行。 二、麻醉恢复室管理制度 1、为确保麻醉恢复期病人的安全性，设置麻醉恢复室。 2、麻醉恢复室是临床麻醉工作的一部分,应由麻醉医师和麻醉护士进行管理。 3、凡麻醉结束后尚未清醒,或虽已基本清醒,但肌力恢复不满意或病情不稳定的的患者均应进入麻醉恢复室。 4、、待患者清醒,肌力及呼吸恢复的情况可参照Steard苏醒评分,必须达到4分才能离开
压疮风险评估与报告流程；一、患者入院后用Norton危险因素量化评估表对；二、对压疮高风险患者，须及时填写《压疮发生高危人；三、对院内出现的压疮患者，需及时填写《皮肤压疮观；四、对压疮高风险及已出现压疮的患者，根据压疮预防；五、病人转科时，《压疮评估申报表》交由转入科室继；七、护理部定期或不定期对全院压疮患者集中进行督查；八、院内发生的压疮，及时汇报科护士长 压疮风险评估与报告流程 一、患者入院后用Norton危险因素量化评估表对入院患者皮肤进行初次评估，评分≤25分的有压疮发生风险患者须将评分记录在患者入院首次护理记录单上，病情变化时随时评估，并悬挂“防压疮”警示牌，加强基础护理，落实各项措施。 二、对压疮高风险患者，须及时填写《压疮发生高危人群评估∕不可避免压疮申报表》（后均简称为《压疮评估申报表》），并向护士长报告；对已出现压疮的患者（包括院内压疮、院外压疮）及难免压疮），须填写《压疮评估申报表》，并在24小时内报告护理部。 三、对院内出现的压疮患者，需及时填写《皮肤压疮观察记录表》，护士长及时组织科内护士进行讨论分析，查找原因，提出整改措施。并将其纳入护理不良事件管理。
四、对压疮高风险及已出现压疮的患者，根据压疮预防及诊疗护理规范，采取切实、有效的预防及处理措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录，严格交接班。 五、病人转科时，《压疮评估申报表》交由转入科室继续填写。六、护士长对本病区压疮高风险及压疮患者进行质量监控，并按要求将压疮患者及压疮高风险患者统计、汇总后上报护理部。 七、护理部定期或不定期对全院压疮患者集中进行督查，对压疮高风险患者进行抽查，对存在问题进行总结分析，提出整改措施，并作出相应的效果评价。 八、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分。 九、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。
手术风险评估制度 为保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，进一步提高我院围手术期管理质量，依据卫生部《二级综合医院评审标准（20KK年版）》文件精神，特制定本评估制度： 一、凡拟在我院接受手术治疗的患者都应进行手术风险评估。 二、医师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像资料、实验室检查资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。 三、手术风险标准：是根据手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间这三个关键变量进行计算。 手术切口清洁程度 根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口[引自：外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）卫办医政发〔20KK〕187号]。 一.I类手术切口（清洁手术）：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。 二.Ⅱ类手术切口（清洁-污染切口）：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口沿部位，但不伴有明显污染。 三.Ⅲ类手术切口（污染切口）：手术进入急性炎症但为化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。 四.IV类手术切口（感染切口）：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。 （一）麻醉分级(ASA分级) 手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。 P1：正常的患者； P2：患者有轻微的临床症状； P3：患者有明显的系统临床症状；
P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命； P5：如果不手术患者将不能存活； P6：脑死亡的患者。 （二）手术持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即“手术在3小时内完成组”；“手术超过3小时完成组”。 （三）手术风险分级 手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为手术感染风险指数0级，1分为手术感染风险指数1级、2分为手术感染风险指数2级，3分为手术感染风险指数3级（表1、表2）表1：分值分配 （四）择期手术病人，手术前24小时手术医生、麻醉医生按照《手术风险评估表》相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。并根据评估的结果制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式，充分告知患者或者其委托人（或监护人）手术方案、手术可能面临
日照市人民医院麻醉科一部 2017年质量控制与安全管理方案 2017年麻醉科手术一部全体人员将按照院里的统一安排部署，以《日照市人民医院全面质量检查标准》为基础，以院党委制定的各项政治思想教育活动内容为指导，全面做好麻醉科手术一部的政治思想教育和全面的质量控制，将从以下几个方面努力： 一：加强麻醉科质量与安全管理小组的管理，以身作则，进一步规范科室的操作流程和技术标准，提升管理小组人员的管理水平，学会分析总结并利用管理工具。 二：严格按照《三级医院评审标准》进行科室管理，为三甲复审提前做好准备。 三：建立细化的质控体系并有效的运行，完善质控的管理工具应用。 四：进一步梳理完善门诊无痛胃肠镜操作流程和质控标准，尽快的把我院的无痛胃肠镜工作做大做强。 五：认真做好输血病例登记分析、麻醉效果评价及定期分析、不良事件报告及登记及分析、麻醉并发症登记及分析、质控数据的具体分析总结报告。 六.按照住院医师规范化培训细则的要求严格住陪工作的管理。 七：建立麻醉数据库，统计工作量及以上登记分析结果；根据统计结果，调整工作计划，提高麻醉质量。
根据以上几点，麻醉科质量与安全控制小组应从以下方面入手: ?分级授权 1；落实好麻醉分级授权管理制度，做到权限与资格相符，加强带教老师的管理，不能只带名不管理。 2；独立实施麻醉的医师具有中级以上专业技术职务任职资格或有中级以上职称医师的指导。 3；接受医务科的动态监督检查 5；做到不超权限操作 ?定期考核 1；落实好麻醉医师执业能力测评并且人人知晓 2；每半年对麻醉医师麻醉专业知识及急救知识进行考核测评 3；做好科室成员的继续教育 附：专业知识主要测试三基内容，专业技能主要含成人心肺复苏、新生儿心肺复苏，气管插管，电击除颤等 ?麻醉前病人评估及麻醉后访视 1；落实好麻醉前病人评估制度： (1)明确每个患者麻醉前评估的重点是什么 (2)将病人的风险评估及麻醉风险的评估记录在麻醉术前访视记录单上 (3)做好麻醉前麻醉准备：病人的准备，麻醉仪器的准备，麻醉药物的准备 (4)执行好高风险麻醉新开展手术或麻醉方法的术前讨论
压疮风险评估与报告制度 1、制定全院统一的压疮风险评估单。患者入院和病情变化时，及时评估压疮危险因素。 2、风险因素评估≤14分者悬挂“防压疮”警示牌，并填写“压疮风险评估单”，每周评估1~2次，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施。 3、院外带入压疮，填写“压疮风险评估单”，每班观察记录，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施，避免带入压疮加重和发生新的压疮。 4、护士长督促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录。 5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。上报条件：（1）院外带入压疮；（2）风险因素评估≤14分者；（3）院内新发压疮。 6、上报程序：病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表，本班内报送科护士长，极高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫体位、医嘱制动、病情不允许翻身者（如大手术后病情变化、呼吸、心跳骤停等）需在2小时内上报科护士长，同时在医疗记录或护理记录中有相应说明。科护士长接到上报后，及时到病区核实、检查、提出指导意见并反馈、记录检查结果。必要时组织片内护理会诊或申请院内会诊。对极高危易发压疮患者护士长和科护士长分别及时上报护理部。
7、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定奖金处罚。 8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。
压疮诊疗及护理规范 一、定义： 压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。 二、好发部位： 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。 1、仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。 2、侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。 3、俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。 4、坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。 三、诊断： 1、瘀血红润期：淤血红润期又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。
麻醉前风险评估制度 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者麻醉效果得到科学客观评估，麻醉医生应根据患者病情及个体差异的不同，制定出适应每个患者详细、科学麻醉计划，当患者病情变化的时候能够及时调整改麻醉方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者麻醉风险评估制度。 1、麻醉医师对麻醉的患者都应该进行麻醉风险评估。 2、麻醉医师对病人进行麻醉风险评估时要严格根据病史、体格检查、 影像与实断拟施麻醉风险和利弊进行综合评估。 3、术前主管医师应对病人按照麻醉风险评估表内容逐项评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确评估，做出明确的诊断，参照疾病诊治标准，根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论制定出经济、合理、有效的麻醉治疗计划/方案。麻醉医生必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人麻醉方案、麻醉可能面临的风险，并嘱患者签字。 4、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理医生给予必要的心理治疗。 5、对病人术前评估级别超过ASAⅢ级，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可报告医务科申请会诊，在进行评估。
6、病人在入院评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或转院治疗，并做好必要的知情告知。、所有的评估结果应及时告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告病人委托的家属或其直系亲属。并签署患者或委托人的姓名。假如在疑问或者困难，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊由科主任报告医务科。 7、对病人在麻醉中出现的特殊情况，麻醉医师应及时请科主任共同再次评估，必要时申请会诊，再集体评估。 8、手术完成后由手术医师、麻醉医师和巡回护士共同填手术风险评估表和手术安全核查表，对手术安全风险情况进行确认。
麻醉科风险评估制度和工作流程 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者麻醉效果得到科学客观评估，麻醉医生应根据患者病情及个体差异的不同，制定出适应每个患者详细、科学麻醉计划，当患者病情变化的时候能够及时调整改麻醉方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者麻醉风险评估制度。 1、医师对麻醉的患者都应该进行麻醉风险评估。 2、医师对病人进行麻醉风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施麻醉风险和利弊进行综合评估。 3、术前主管医师应对病人按照麻醉风险评估表内容逐项评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论制定出经济、合理、有效的麻醉治疗计划/方案。医生必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人麻醉方案、麻醉可能面临的风险，并嘱患者签字。 4、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理医生给予必要的心理治疗。
5、对病人术前评估级别超过ASAⅢ级，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可报告医务科申请会诊，在进行评估。 6、病人在入院评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 7、所有的评估结果应及时告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。并签署患者或委托人的姓名。 假如存在疑问或者困难，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。
压疮风险评估与报告制度 压疮风险评估与报告制度 (一)对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。 (二)各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。 (三)对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。 1、申报范围:对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden评分表进行压疮风险评估。Braden评分<12分，患者高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。 2、申报程序:病房填写难免压疮申报表，护士长、科护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。 3、监控处理:病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，科护士长随时抽查，护理部定期检查危重患者的基础护理落实情况。 (四)对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，床旁悬挂压疮警示标志，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden评分?18分，可停止监控。护理质量管理组及压疮监控组不定期到各病房进行检查。 (五)患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24小时内填写“压疮报告表”，经科护士长审核后上报护理部，并在护理记录单上做好记录。 (六)发生患者皮肤压疮的科室应主动上报，有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长及科室绩效考核。 (七)各病房设立压疮、难免压疮登记本，对压疮、难免压疮进行登记，护士长要定期组织科室人员认真讨论，总结经验教训，不断改进护理质量。
患者跌倒,坠床预防及报告制度 (一)护理人员应本着预防为主的原则，对疼痛、意识不清、孕妇、70岁以上、14岁以下、行动不便和残疾患者进行跌倒,坠床风险评估，高危患者悬挂警示标志。 (二)对存在上述危险因素的患者，要及时制定防范计划与措施，做好交接班。 (三)及时告知患者及家属，使其充分了解预防跌倒,坠床的重要意义，并积极配合。 (四)加强巡视;随时了解患者情况并做好护理记录，根据情况安排家属陪伴。 (五)如果患者发生跌倒,坠床，应执行如下内容: 1、本着患者安全第一的原则，迅速采取救助措施，避免或减轻对患者身体的损害或将损害降至最低。 2、值班护士要立即向护士长汇报，立即电话报告护理部，24小时内上交书面报告。周末及节假日报告护士长值班人员。 3、护士长要组织科室人员认真讨论改进措施，并落实整改。 (六)发生患者跌倒,坠床的科室如有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。 (七)护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。 1 高危患者压疮预防及处理流程 【应急预案】 1.各病房对新入院的患者应做好入院评估，发现患者带入压疮，应报告护士长，填写“压疮报告表”经科护士长审核后上报。 2.卧床、高危、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行Braden 评分筛查。
二甲复审麻醉科条款--
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二级综合医院评审标准考评办法 麻 醉 科
二〇一五年十二月 评审标准评审要点考评办法考评意见4.7.1 实行麻醉医师分级授权管理与定期评价制度 4.7.1.1 实行麻醉医师分级授权管理制度【C】 1.有麻醉医师资格分级授权 管理制度与程序。 2.麻醉分级授权管理落实到 每一位麻醉医师，权限设置 与其资质、业务能力与工作 质量相符。 3.独立实施麻醉的医师须具 备中级以上专业技术职务任 职资格。 4.麻醉医师知晓相关规定与 授权，知晓率100%。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制定的《医院麻醉分级管 理办法》，根据麻醉方式、患者病 情的不同，以及特殊手术和新开 展、科研手术，对麻醉医师的权 限有不同的要求，并参照手术分 级实行麻醉分级管理，根据麻醉 师的技术职称、专业工作年限、 技术能力、工作质量综合评定麻 醉医师的级别，明确麻醉医师的 级别与实施麻醉技术操作的项 目。 2.医院明确负责麻醉医师分级授 权管理责任部门的文件。 3.医院下发的麻醉医师分级授权 的文件。 4.医院组织相关培训质料。 5.职能部门的检查记录。 6.麻醉医师技术档案（含学历、 职业资格、技术职称和从事专业 年限、授权独立实施麻醉的项 目）。 【访谈调查】询问高、中、初级职 称在岗麻醉师（各1名），了解其 对授权分级有关规定及本人获授
权麻醉项目的知晓度，，知晓率100%。 【B】符合“C”，并 1.独立实施全身麻醉的医师须具备高年资中级及以上技术职务任职资格，并取得授权。 2.职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。【现场核查】抽取评审前1年度的二、三、四类手术实施全身麻醉的出院病厉共10份，核对麻醉记录单上担任主麻医师的专业技术职称与授权，符合有关规定要求，符合率100% 【跟踪核实】从职能部门相关检查记录中，抽取1个事例作为案例，追踪其检查、反馈、处理过程，评价其是否履行了相应的管理职责，符合有关规定要求，符合率100%。 【A】符合“B”，并 麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。【现场核查】抽取评审前1年度的二、三、四类手术的出院病历共20份，核对麻醉记录单上担任主麻醉的医师的授权，无超越医院授权的现象，符合率100%。 4.7.1.2 对麻醉医师有定期业务能力与工作质量评价和再授权【C】 1.有定期对麻醉医师业务能 力与水平及工作质量的评价 与再授权的制度，并落实。 2.麻醉医师均能知晓。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制定的麻醉医师技术能力 与工作质量评价办法，明确麻醉 医师技术能力与工作质量评价的 期限（2年）、内容和评价结果的 应用。 2.评审周期内的医院组织对麻醉 师技术能力与工作质量评价的资 料。 3.麻醉医师再授权人员一览表 （含技术职称、工作年限、原授权 独立麻醉项目、再授权独立麻醉 项目）。 【访谈调查】询问高、中、初级职 称麻醉师（各1名），了解其对技 术能力与工作质量评价与再授权 相关规定的知晓度，知晓率100%。【B】符合“C”，并 有麻醉医师定期业务能力评 价与水平及工作质量的评价 与再授权的档案资料。 【现场核查】核查麻醉医师技术档 案（高、中、初级职称各1名）， 评价对麻醉医师技术能力与工作 质量评估的客观、准确性，以及 与其个人晋升、绩效考核与再授 权挂钩的情况，符合有关规定， 符合率100%。
手术安全核查制度 一、手术安全核查就是由具有执业资质得病房护士,手术医师、麻醉医师与手术室护士三方(以下简称三方),分别在手术患者出病房前，麻醉实施前、手术开始前与患者离开手术室前，共同对患者身份与手术部位等内容进行核查得工作。 二、本制度适用于各级各类手术,其她有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息得标识以便核查. 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。 五、实施手术安全核查得内容及流程。 （一)出病房前：由病房护士根据病历、医嘱,到床旁与患者及家属进行沟通确认，核对腕带身份标识,核对手术部位及标识。并与手术室护工得手术病人转运本核对(科室,床号，住院号，姓名，年龄，性别，手术名称),确认无误后签字，认真填写手术转运交接单（注意术中用药,管道情况,皮肤情况等内容）。 (二）麻醉实施前:三方按照《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤就是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 (三)手术开始前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况得核查由
手术室护士执行并向手术医师与麻醉医师报告。 (四）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血得核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。手术室护士并填写手术转运交接单. (五）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名. 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。 七、术中用药、输血得核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。 八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管,非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科与手术室得负责人就是本科室实施手术安全核查制度得第一责任人. 十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况得监督与管理，提出持续改进得措施并加以落实。 手术安全核查表