NANKAI ECONOMIC STUDIES No.1 2013以医师价值之回归革除“以药养医”
——基于理论模型视角的论证
蔡 昱 龚 刚 张前程*
摘 要：我国目前医疗领域中的许多乱象在一定程度上归因于“以药养医”体制。
“以药养医”体制违背市场经济下的劳动者价值规律，由此造成了各种经济关系和人性
的扭曲。革除“以药养医”首先要求遵循市场经济下的劳动者价值规律。为此，我们提出
通过提高医疗服务费的方式(即实现医师价值之回归)来革除“以药养医”。通过构建理
论模型，我们得到如下论证：以回归医师价值之方式革除“以药养医”，能够在不需要进
一步的政府财政支持下，理顺当前被扭曲了的医患关系，使病人、医生和医院都能从中获
益，因而这是一项典型的帕累托改进。
关键词：“以药养医”；药价虚高；过度治疗；劳动者价值规律
一、引 言
当前，我们医疗领域中存在着许多亟待解决的问题，如看病贵、看病难、医生拿回扣、收红包、药价虚高、过度检查、过多治疗和医患关系紧张等。例如，基于有限的访谈和调查，汪丁丁(2005)估计，一位内科医师从处方药获取的各种回扣大约可以占其总收入的80%。医疗领域的这些乱象与中国当前医疗体制中的一些弊病不无关系，而“以药养医”体制则是其中的典型。
本文将对“以药养医”制度进行深入分析。通过构建理论模型等方式，我们将论证中国当前的许多医疗乱象来自于“以药养医”制度。由于“以药养医”制度严重地违反了市场经济下的劳动者价值规律，由此造成了各种经济关系和人性的扭曲。因此，革除“医药养医”首先要求遵循劳动者价值规律。为此，我们提出通过提高医疗服务费的方式(即实现医师价值之回归)来革除“以药养医”。我们将论证：以回归医师价值之方式革除“医药养医”，能够在不需要进一步的政府财政支持下，理顺当前被扭曲了的医患关系，使病人、医生和医院都能从中获益，从而是一项典型的帕累托改进。
本文其余部分的结构安排如下：第二部分对“以药养医”体制的特点、历史原因、和弊病进行分析；第三部分提出通过提高医疗服务费的方式(即实现医师价值之回归)来革除“以药养医”之思路。第四部分构建理论模型，论证第二部分和第三部分的讨
*蔡 昱，天津医科大学医学人文学院(邮编：300070)，E-mail：yucaicn@https://www.doczj.com/doc/3918272085.html,。龚刚、张前程，南开大学经济学院(邮编：300071)，E-mail：gongg@https://www.doczj.com/doc/3918272085.html,，zhqc211@https://www.doczj.com/doc/3918272085.html,。
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NANKAI ECONOMIC STUDIES No.1 2013论。第五部分是结论和相关政策建议。
二、“以药养医”体制下的扭曲
1. 什么是“以药养医”
“以药养医”是指医院用销售药品的高利润来拉动医院的经济效益，维持医院的正常运转。医院从生产厂家购进药品然后将药品转卖给患者，需要花费一定的采购成本，因此，医院药品零售价适当高于采购价(即存在差价)是合理的。上世纪50年代，国家规定这一差价率为15%。
1985年国务院批转了卫生部起草的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，从此启动了市场化导向的医疗体制改革。然而，在“放权让利”、“扩大医院自主权”以及“只给政策不给钱”的指导思想下，市场化导向的改革使政府逐步退出了医疗市场，医院放弃了其原有的公益性质，成了自主经营、自负盈亏的利益主体。如图1所示，自市场化改革以来，政府医疗支出占医疗总支出的比例一路下滑，从1985年的38.6%下降到2004年的17%。虽然2005年之后有所回升，但仍未达到1978年的水平。与之相应的是，个60%。
图1医疗支出的构成百分比(1978—2011)
数据来源：《中国卫生统计年鉴》（2012）
政府退出医疗行业使得医院只能自谋出路，但政府仍然控制着医疗服务费(如门诊费、手术费等)的定价权。也许是出于对病人经济利益的考虑，政府所规定的医疗服务费非常之低，根本无法使医院能够通过收取医疗服务费而实现自负盈亏。与此同时，政府对15%的药品差价率管制则开始变得模糊。于是，“以药养医”制度被大大强化了。图2给出了自1998年以来的医院的收入构成。可以看到，在医院的三大收入来源中，药品收入占了很大一部分比例，且长期居于首位，直至2002年才开始略低于医疗收入，即便如此，仍然维持在40%以上。
2.“以药养医”违反市场经济下的劳动者价值规律
经济学中有一个非常著名的规律：劳动者的工资等于劳动者的边际价值，即企业为新增(或边际)劳动者所付出的工资应等于该劳动者为企业所创造的收入。本文把这
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蔡 昱、龚 刚、张前程：以医师价值之回归革除“以药养医”——基于理论模型视角的论证一规律称之为劳动者价值规律。需要说明的是，按照劳动者价值规律，劳动者的价值体现在两个方面：第一是其所得到的收入；第二是其劳动为企业(或单位)所创造的价值，两者必须统一。劳动者价值规律必须遵循，否则将会出现扭曲。在市场经济条件下，此种扭曲将使一般的企业(或单位)无法生存。例如，当劳动者的工资大于劳动者为企业所创造的收入时，企业有可能会破产；而当劳动者的工资小于劳动者为企业所创造的收入时，企业有可能留不住劳动者。
图2卫生部综合医院收入构成百分比(1998—2011)
数据来源：《中国卫生统计年鉴》（2004、2012）
医院作为一个事业单位，其提供的产品(或服务)为医疗服务。为提供这种服务，医院需要雇用医生，服务的人群为患者。故医院的收入，即向患者征收的，应为医疗服务收入。具体地，它包括门诊费、手术费、读片费等凭借医疗知识与医疗技术提供的服务费用。而与此同时，提供这种要素服务的人员为受过高等教育和专门训练的医生。
在一个开放的市场经济环境下，这样一种高素质的劳动力所获得的回报由市场决定，并且必然是高收入的。医生的职业特质可以用“四高”来评价。前两高为“高风险”和“高社会责任”(在民法中，医生担负着“专家注意义务”这一最高位阶的责任)，而根据“责—权—利相适应”的普遍公正原则，医生必然应该享有“高收入”和“高社会地位”。正因为如此，西方发达国家医生的收入普遍较教师、公务员等其他无需担负专家注意义务的职业高出许多。在中国，尽管各个医院(甚至医院内部的各个科室)医生之间收入参差不齐，但总体而言，医院支付给医生的收入(包括基本工资、奖金和津贴等)对比其他职业也相对较高。
然而，“以药养医”体制下，医院向患者收取的服务费用由国家规定，总的来说低得可怜。例如，综合医院门诊患者每次的挂号费多年来维持在1.6元，即使部属综合医院的挂号费也只有4元左右，读片费则为0元，手术费平均只有500元左右，远远低于药费①。而在美国，全科医生的门诊费通常在150美元左右，专科医师会更高，常超过200美元(蔡昱、龚刚，2012)。按照目前的成本核算法，中国的医生劳务价值仅占医务人员收入的1/6，许多技术含量高的手术，费用中体现医生劳务价值所占比例不足5%(肖碧，2011)，而药品耗材费用则占了很大比例。而在发达国家(如美国)的医疗项①数据来源：中华人民共和国卫生部编，《中国卫生统计年鉴2012》，北京：中国协和医科大学出版社2012年版。
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43目中，人力成本约占51%～61%，药品耗材仅占10%～12%(连海安等，2011)。如此低的服务费对中国的医生而言是莫大的尴尬：一位门诊普通医生一个药方开出的药品价格通常几百元，而其挂号费只有几块钱——知识无用至此，医生的劳动廉价至此，已经远远偏离了劳动者价值规律。如此低的服务费用也同样无法弥补医院支付给医生的收入，或者说，如果医院仅仅依靠收取门诊费、手术费等医疗服务费用，显然不能留住医生，医院也不能正常生存。为此，医院为了生存和留住医生，医生为了补偿其应有的劳动价值，必须另谋其他途径，由此产生了“以药养医”。
3.“以药养医”的弊病
然而，“以药养医”这一违背市场价值规律的体制将带来各种经济关系和人性之严重扭曲。
第一，“以药养医”会带来过度治疗。医疗市场上医生和患者之间存在严重的信息不对称(Arrow ，1963；Phelps ，1992)。在医患关系中，医生凭借其对医疗知识的掌握，主导着整个医疗过程。因此，当收取医疗服务费不能弥补医生的劳动力价值时，医生完全有能力通过其主导的医疗过程对患者实施“诱导需求”，如多开药、开贵药和过度检查等。就医生而言，为患者提供过度治疗，不仅能使自己从医药公司和医药代表处拿到更多的药品销售回扣，同时，其过度医治行为也被医院所默许，甚至鼓励。事实上，许多医院规定医生的奖金和津贴与所开药方挂钩，某些医院甚至规定所开药品或检查数量不达标的医生拿不到奖金。
第二，“以药养医”推高药品价格。在“以药养医”体制下，医院有激励提高药价。由于医生主导着整个医疗过程，药品的需求弹性很小，这意味着医院可以通过提高药品的销售价格轻而易举地获取利润。此外，药厂和医药公司之间存在着激烈竞争。而竞争的手段并不是竞相降低药品价格，而是以竞相提高药价回扣的方式进行。而回扣最终会加到价格中去，从而推高药品价格。
以单独定价的新药为例，朱恒鹏(2007)根据相关文献及调研结果，总结出药价构成的大致比例为：医院销售此类药物的利润率(含回扣)大致在20%～50%，医生等相关人员的回扣大致在10%～30%，仅这两部分就占了药品零售价格的30%～70%左右；药品的实际出厂价占零售药价的比率大致在10%～50%之间；在药品的销售收入中，研发成本的比重大致是3%～5%，生产成本的比重大致是10%～30%，销售费用30%～70%，
企业毛利10%～20%；批发环节加价占零售价的比例大约在3%～10%之间①。2011年
11月，央视记者的调查也可以印证这一点。在随机抽取的20种常用药品中，几乎所有药品从出厂到医院的中间利润都超过了500%。一种治疗妇科病的常用药出厂价为7元，中标价56元。7元钱中，药厂挣1块钱左右；从7元到56元的差价49元被分摊给医药代表、医药公司、医院和医生，于是该药品的中间利润最终超过了800%。而这当
中开药医生的回扣所占的比例最高，一般都要占到药品中标价的40%左右②。药价虚高
① 朱恒鹏：《医疗体制弊端与药价扭曲》，《中国社会科学》2007年第4期。
② 资料来源：中国经济网，http ：//https://www.doczj.com/doc/3918272085.html,/zgysj/201111/14/t20111114_22835142.shtml 。
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44触目惊心。
需要说明的是，现有文献已从不同的角度探讨了我国的药价虚高问题，提出了许多有价值的观点。例如，王淑敏(2006)、刘华(2006)、彭向辉(2007)从药品生产领域和医药供应链环节考察药价过高的成因；朱恒鹏(2007，2011)基于管制的内生性和自我强化趋势，提出政府管制措施的失当是医疗机构行为扭曲和药价高企的根本原因；邹薇、玥赖(2010)通过建立一个不完美信息的博弈模型，指出药品和医疗市场的信息不对称和其他制度性特征，是医药市场出现商业贿赂和药品价格虚高的重要原因；舒燕、蒋建华(2009)基于制药企业价格竞争的博弈和制药企业与医院的博弈两方面出发，认为医院在医疗市场的双向垄断地位是药价虚高的根本原因；纪玉山等(2006)认为医院内部的行政主导和分配制度从根本上造成了药价虚高。然而，这些文献并未触及药价
虚高最本质的缘由，即我国当前的“以药养医”体制①②。
第三，“以药养医”扭曲医患关系。现代医患关系已经从传统的主动—被动式的医患关系发展为共同参与式的医患关系，即医方与患方为医疗活动的双方主体，在共同攻克疾病这样一个共同目标与平台上共同合作。这也是以人为本的根本体现，即人—病人，永远是医疗的主体而非客体。毫无疑问，在“以药养医”的体制下，医患关系是扭曲的，即病人和医生之间的关系并非合作，相反，医患之间形成了利益的争夺、矛盾与冲突，从而挑拨了医患关系。试想，作为理性人(而非圣人)的医生，为了自我生存和生活得更加美好(经济学中称之为利益最大化)而多开药、开贵药既是迫不得已(如在医院的奖罚规定下)，也未超出人性的必然。更特别地，此制度可以将理性经济人的自私发挥至极致，扭曲医生的职业道德，纵容“恶”之人性。而这样一种做法的实质便是将患者当成赚钱的机器，违背了人道的基本原则。
三、以医师价值之回归革除“以药养医”
近年来，我国医疗体制改革不断深入。尤其是2009年上半年，中共中央、国务院颁发了《关于深化医疗卫生体制改革的意见》以及《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009～2011)》，进一步明晰了医改的指导思想、总体目标和实施路径，并取得了初步成效(李克强，2011)。
事实上，对于医疗领域所发生的各种乱象，相关部门出台了很多措施力图理顺。比如，针对药价虚高问题，自1997年至今，已经连续30次强制性降低药价，并配之以药品集中招标采购、管制药品最高零售价、国家基本药物制度等措施。当前也有很多学者热议如何更好地设计和规制药品的招标体系，减少中间环节和贪腐机会等。
我们认为对于“以药养医”这一“恶”的制度没有余地改革，必须予以革除。如
① 当然，也有学者认为药价虚高与医生劳务价值畸低密切相关，如李鹏飞、汪德华、郑江淮(2006)；陈钊、刘晓峰、汪汇(2008)；寇宗来(2010)珺；佟、石磊(2010)等。
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45前所述，“以药养医”之毒害在于设置了医方和患方之间的利益冲突，从而离间了本应彼此合作的医患关系。因此，唯一合理的治理是完全革除这一体制，实行“医”与“药”的完全分家：医院应取消药品销售，医院内的药品销售应由医药公司经营，与医院无关。惟有如此，才可捋顺医患关系，还医院与医疗以宁静；才可能将患者从赚钱机器恢复为“人”的地位；才可能实现真正的人性医疗。
当然，革除“以药养医”后最现实的问题是医院如何运转，又拿什么给予医生高薪。无疑，如果让地方财政支付这些，这将是一笔很大的投入。我们暂且将政府是否应该或是否可以负担医师的高收入放在一边，实际上，我们只需遵循市场的劳动者价值规律便可以解决这一问题：关键在于提高医生的服务费代替“以药养医”。
如前所述，医院向其客户提供的是由高素质的医生所进行的医疗服务，故按照劳动者价值规律，其向客户收取的也应为高价的门诊、手术、看片等的服务费。只有符合价值规律，医院才可在不存在医患关系扭曲的宽松环境下正常运行。回归医师价值将意味着患者要支付更多的医疗服务费，但总体的医疗费用是否会增加？首先，提高医疗服务费，回归医师价值的前提条件是革除“以药养医”这一扭曲医患关系、扭曲药品价格和扭曲人性之毒瘤。在“以药养医”的制度下，药品利润“养”的不仅包括医院的运转、医生的收入，还养活了一大批药品的中间销售商；而以服务费“养”医“养”的只有医院的正常营运和医生的收入，不再养活一大批药商和医药代表。故后者比前者会节省很大一笔开支。其次，在“以药养医”的情形下，医生的利益与患者的利益存在冲突，医生会多开药、开贵药。这样，患者除了多支付药费外，由于滥用药还会对患者的身体造成额外损害，这就需要进一步的花钱吃药治疗。而“医”、“药”完全分家后，医生开药与其自身利益再无瓜葛，故只会开病人需要的药，因此患者少花了很多冤枉钱。最后，当提高医疗服务费之后，百姓也会相应地减少看病的次数，不会有事没事就往医院跑。这不仅会缓解当前医疗资源供应紧张的矛盾，同时也在一定程度上通过减少看病次数而减少百姓跑医院的支出。
因此，以高服务费“养”医与“以药养医”相比较，患者最终支付的费用要少很多。在本文的其余部分，我们将通过构建理论模型论证以回归医师价值之方式革除“以药养医”的现实可行性。
四、模型分析和认证
下面，我们将以简单的医疗过程(诊断＋开处方)为例，建立模型对“以药养医”
进行分析①。
1. 简单医疗过程中的成本和收益
在这一简单的医疗过程中，医生的医疗服务基本上可以分为两类：一类是诊断，即
① 这意味着本模型并不反映有手术在内的复杂的医疗过程。
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46凭借其积累的知识对病情做出判断，并收取诊断费或门诊费0p ；另一类是治疗，即在我们这一简单医疗过程中，这具体体现为开出药方。我们假定医生所开的药剂量是可
以度量的，记为a ，
其相应的药品价格为p 。从而，在这一简单的医疗过程中，病人的总支付为0p pa +。
已经知道，在“以药养医”体制下，医生为患者提供的治疗有可能是过度的。在这一简单的医疗过程中，这种过度主要体现所开的处方上。为此，有必要将a 分成两部
分，即12a a a =+，
其中，1a 为正常治疗，2a 为过度治疗。 医生的正常治疗1a 可以改善患者的身体状况，此种改善为患者提供的收益为q 。我们假定患者身体状况的改善q 与医生的正常治疗呈线性关系：
1q a ε=+ (1) 其中，ε为服从均值为0和方差为2σ的具有正态分布的随机变量，代表外生的不确定因素。从而，我们有1()E q a =，2var()q σ=。公式(1)同时意味着医生的过度治疗2a 并不会改善患者的身体状况，且在短期内也不会损害患者的身体健康，从而也就不影响医生就这一医疗过程从医院所获得的体制内的报酬s ：
s q αβ=+ (2) 这里，α类似于医生的固定工资，q β类似于按工作业绩所获得的津贴和奖金等。 不得不指出的是，尽管短期内过度治疗2a 对患者健康的损害不会显现，从而也不影响医生从医院所获得的体制内报酬s ，然而，这并不意味着过度治疗2a 对患者的健康就没有影响：过度治疗2a 对患者健康的损害通常经过长期的积累而体现出来。令这样一种损害为2()f a ，有理由相信0f ′>，0f ′′>。此外，尽管过度治疗2a 对患者健康的损害在短期内不会显现，但对它对患者经济利益的损害是直接的。在给定的药品价格p 条
件下，过度治疗2a 将使患者多付出2pa 。
就医生而言，整个医疗过程除了使其能获得由公式(2)所给出的体制内收入s 之外，他(她)还能通过药价回扣获得体制外收入12()p a a θ+，这里，(0,1)θ∈为回扣比例。与此同时，如果医生提供过度治疗2a ，即20a >，则其内心深处有可能遭受良心谴责。我们假定这种心理和精神上的损失可以货币化为2()c a 。有理由相信2'()0c a >，2''()0c a >，即随着过度治疗2a 的增大，医生的心理负担将不断加大，且呈边际递增的
趋势①
。
2. 医生的最优选择
整个医疗过程存在着强烈的信息不对称。由于知识的缺乏，病人的选择只有是否接受治疗。当病人选择接受时，医生完全占据主动，有权选择1a 和2a 。
假定医生是风险规避的，即医生的效用函数具有不变绝对风险规避(CARA )之特征：()r U e ωω?=?，其中，ω是实际收入，r 是绝对风险规避系数。按照上述讨论，医生
① 由后文的模型求解可以看到，如果2''()0c a <，则过度治疗2a 有可能趋于无穷大。
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47的实际收入可以写成：
122()()s p a a c a ωθ=++?
以上，s 是医院支付的体制内报酬，
12()p a a θ+为药价回扣收入，2()c a 为因提供过度医疗2a 而造成的心理损失。将式(1)和式(2)代入上式得：
121122(,)()()a a a p a a c a ωαββεθ=++++?
(3) 其中，2(0,)N εσ～。
于是，医生的最优化问题就可以表示为：
12
12(,),max r a a a a E e ω?????? (4)
其中，12(,)a a ω由式(3)给出。
命题1：令CE 为医生的确定性等价收入，
则式(4)问题等同于： 122212,max [(,)]0.5a a CE E a a r ωβσ=? (5)
其中，E 为期望运算因子。
该命题的证明可参见Holmstrom 和Milgrom (1987，1991)①。
3.“以药养医”下的过度治疗
医生所从事的是知识、技术密集度很高的职业。相比其他职业，往往需要接受更长的教育培训和经验累积，这些相当于医生的沉淀成本。与此同时，医生所从事的又是高风险和高责任的职业。因此，就医生而言，必然存在着一个保留收益ω。如果医生的确定性等价收入CE 低于ω，医生将退出医疗行业。
然而，在“以药养医”体制下，医疗服务费(或门诊费0p )被人为地压在很低水平。而就我们这一简单的医疗过程而言，门诊费0p 是医院为医生提供的体制内报酬的主要收入来源②。过低的门诊费0p 必使得医院给医生提供的体制内报酬s 根本无法满足
其保留收益ω。
这意味着，在“以药养医”体制下，必有： ()E s ω< (6) 由此，我们首先得到命题2。
命题2：“以药养医”体制下，即公式(6)满足条件下，医生必定会提供过度治疗，
即20a >。
我们用反证法对命题2进行证明。假定20a =，即医生仅提供正常治疗1a ，则医生的确定性等价收入CE 为2210.5a r αββσ+?。按照式(1)和式(2)，我们发现1a αβ+= ()E s 。从而按照式(6)，我们有1a αβω+<。由于220.50r βσ>，因此，当20a =时，必有CE ω<。这说明，如果医生仅提供正常治疗1a ，则无法获得保留收益，医生将退出医疗市场。因此，要留住医生，即CE ω≥，医生必须选择过度治疗，即20a >。
① 具有不变绝对风险规避特征的效用函数()r U e ωω?=?在经济学中具有广泛运用，最大化该期望效用函数等同于最大化确定性等价收入，可参见Holmstrom 和Milgrom(1987，1991)。
② 其它来源还包括医院收取的药品差价。
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48 在本案例中，不妨将1a 看成是一个常数。因此，我们所研究的问题主要是看2a 有多大或2a 受何种因素影响。很容易得到，式(5)优化问题中关于2a 的一阶条件为： 2'()p c a θ= (7)
显然，
2a 取决于θ、p 和函数()c ?。为了考查θ对2a 的影响，我们再次对式(7)两边求θ的偏导，得：22"()a p c a θ
?=?，从而22"()a p c a θ?=?。由于'0c >，''0c >。因此，2/0a θ??>。使用同样的方法，我们可以得到：22"()
da dp c a θ=，从而2/0a p ??>。 事实上，由式(7)一阶条件可知，对于医生而言，p θ相当于过度治疗2a 的边际收入，而2'()c a 则为边际成本。图3—图5给出了关于过度治疗2a 的决定。
图3 过度医疗2a 的决定(给定2'()c a ) 图4 过度医疗2a 的决定(给定p θ)
上述分析让我们得到如下命题3。
命题3：给定由函数2()c a 所反映的负罪感和道德水准，药价p 越贵，回扣比例θ越大，医生为患者提供的过度治疗2a 就越大(见图3)。此外，给定p 和θ，医生的道德水准越差(或负罪感越低)，过度治疗2a 就越大(见图4)。特别地，当负罪感边际递减时，过度治疗2a 有可能为无穷大(见图5)。
图5 趋于无限的过度医治2a
4.“以药养医”下的药价虚高
令m 为药厂生产a 的单位成本(包括人工成本和药材成本等)。由于回扣θ的存
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49在，药厂生产a 的单位利润π为：
(1)()p m πθ=?? (8)
显然，
π必须大于某个界限π，即0ππ>>。 在医患之间的委托代理关系中，患者对自己的真实病情和药品价格方面的信息知之甚少，这为医生的过度治疗提供了操作空间。在“以药养医”体制下，药品从出厂到医院药房要经过诸多流通环节，每一个环节都存在大量同质性单位，为了分得有限的市场份额，它们之间展开了激烈的竞争，尤以医药公司之间的竞争为最。而竞争的主要手段则是各自所提供的θ：为了激励医生使用自己的药品，各医药公司必然要给予医生更为丰厚的回报，这样势必提高回扣比例θ，即竞争的结果使θ提高。由公式(8)可
知，在0ππ>>得到满足的条件下，
θ的提高，必然意味着p m ?增大。由此，我们可以得到如下命题4。
命题4：在“以药养医”体制下，医药流通环节之间的竞争(以提高θ为手段)非但没有压低药品价格，反而使药价虚高，即增大p m ?。
5. 以医生价值之回归革除“以药养医”
已经知道，在“以药养医”体制下，医生通过收受回扣θ来获得额外(体制外)收入以弥补现有体制下医生收入过低。回扣θ的收取必然意味着医生会提供过度治疗2a ，从而使得其所获得的体制外收入为12()p a a θ+。
过度治疗2a 不仅给患者带来健康上的损失2()f a 和现有药价p 下经济上的损失2pa ，同时也推高了药价，使药价p 虚高。因此，革除“以药养医”将使患者获益巨大。首先，过度医疗2a 的去除将使患者不再遭受健康上的损失2()f a ，同时也减少了过度医疗支出2pa 。更由于药价的下跌，减少了正常医疗1a 的药价支出*1()p p a ?，这里，*p 可理解为新的药价。
然而，革除“以药养医”毕竟意味着医生将无法通过收受回扣θ和提供过度医疗2a 而获得体制外收入12()p a a θ+。在现有的体制下，仅仅通过提供正常医疗所获得的
收入势必使确定性等价收入CE 小于保留收益ω，
从而医生将不愿提供医疗服务，也无法吸引优秀人才进入该行业。因此，革除“以药养医”必须配之以其他改革，如提高医生体制内收入，否则将会对医疗行业带来毁灭性的打击。
由于革除以药养医后，病人将减少支付*12()p p a pa ?+。
假定将病人所减少的支付通过提高门诊费的方式转移至医院，并使医院通过其体制内的正常渠道回归给医生(即提高医院支付给医生的正常收入s )，则是否能够弥补因革除“以药养医”而使医
生失去的体制外收入12()p a a θ+？数学上，上述问题可更为简要地表达为：令*0p 为新
的门诊费，则当**0
012()p p p p a pa ?=?+时，不等式*0012()p p p a a θ?>+是否成立？ 接下来，我们对此问题进行分析。不难看出，上述问题等同于求证：
*1212()()p p a pa p a a θ?+>+
(9)
将式(9)两边同除以p ，得：
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50 *1212()p p a a a a p θ?+>+ (10)
假定*()/p p p θ?=，
即药价降幅等于回扣比例，则式(10)可进一步写成22a a θ>。由于θ小于1，
从而22a a θ>必能成立。 需要说明的是，门诊费0p 是医生凭借其医疗知识所获得的由病人所支付的回报，从而最能反映医生的价值。因此，提高门诊费可以被看成是回归医生价值。
命题5：假定*()/p p p θ?=，
即药价降幅等于回扣比例，通过提高门诊费的方法来回归医生价值，即让**0
012()p p p p a pa ?=?+，则革除“以药养医”必使医生能够弥补“以药养医”下的体制外收入12()p a a θ+，
而与此同时，病人的医疗支出(门诊费＋药费)并没有增加。
命题5给我们提供了如下具有重要意义的结论。
第一，革除“以药养医”后，药价降幅等于回扣比例具有合理性：这将使得药品的单位利润不变。
第二，革除“以药养医”后，病人的医疗支出(门诊费＋药费)并没有增加，但却消除了因过度医疗对身体健康的损害2()f a 。因此，病人总体而言是受益者。
第三，革除“以药养医”以后，医生的收入没有减少，但消除了因提供过度治疗给自己所带来的心理损害2()c a ，因此，医生也是受益者，并更愿意留在医院从事医疗 事业。
综上所述，与“以药养医”体制相比，革除“以药养医”，并通过提高门诊费的方法回归医生价值，将使得患者和医生的利益都能得到提高，这是一项典型的帕累托改进。此外，革除“以药养医”也可以缓解紧张的医患关系，使得虚高的医药价格回归正常水平。医生也可以不受外界干扰和诱惑，摈弃不当的逐利行为，将更多的精力放在为患者诊治方面，发挥其“救死扶伤”的专业精神。医生的收入也完全来自于其提供的正常服务方面，可以凭借自己的技能理所当然地获取正当收入，实现自身的价值。总之，革除“以药养医”，回归医生价值，具有合理性和可行性。
五、结论和政策建议
我国医疗领域中存在的许多乱象可以归因于“以药养医”体制，其危害性已被公众所广泛讨论。本文通过构建理论模型，剖析了“以药养医”体制所导致的医疗市场扭曲。正是“以药养医”体制的存在，使得医生的行为扭曲(如提供过度医治等)、医患关系紧张以及药价虚高等。革除“以药养医”体制已经势在必行，并开始在许多地方试点。然而，在如何解决“以药养医”问题上，绝大多数的意见是政府买单，加大财政补助力度，从而使医院完全回归公益。
本文提出通过市场机制(而非政府买单)，以回归医生价值的高服务费革除“以药
南 开 经 济 研 究 NANKAI ECONOMIC STUDIES 2013年 第1期 No.1 2013
51养医”这一扭曲医患关系的毒瘤。通过市场机制不仅可以革除“以药养医”，同时其效果会更好：不仅无需政府补贴，病人也无须增加额外的医疗费用，但却消除了因过度医治所造成的损害；同时，也能给予医生心安理得的高薪，从而还医师职业应有的价值，给予医生无需不当手段即可得到的体面生活，激发医生的自爱以及对本职业的自尊，夯实医疗行善的基础；提升患者对医生的尊重与信任，构筑良性医患关系的基石。 需要说明的是，任何制度的改革都存在一定的调整成本，而好的配套措施则可以有效减少调整成本。具体而言，对于“医”、“药”分家和提高服务费这一根本性的举措，其相关配套措施应该包括：首先，也是最重要的是已经革除中间环节后药品价格的降低；其次，充分发挥医保的作用，以弥补因提高服务费而对某些病人(如穷人和确实需要不断门诊的病人)所造成的损失；再次，加大医生违法的处罚力度以杜绝医生开大处方、滥用药的行为，如某些情形下可以终身吊销医师执业证书；再者，增加医生职业的流动性，使其价值更符合市场规律；最后，抬高医生职业的入门门槛，加强医生的职业技能和职业伦理教育，提升医生自身素质等。
此外需要说明的是，本文所提倡的提高医疗服务费用以回归医师价值并非意味着国家应完全退出医疗行业。例如，国家仍应提供医院重要的固定资产(如医院大楼、核磁共振等检查设备等)的建设与采购费用，以体现医院的公益性质。相关议题不在本文所讨论的范畴。
医疗体制改革的终极目标是将仁性医疗与人文医疗普惠大众。为了达到这一目标，必须捋顺医患关系，还患者在医疗中的主体地位，还医生以应有的职业尊严。惟有如此才能建立惠及全民的医药卫生体制，最终造福医患双方。
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Getting Rid of the “Medicine-selling Dependent Hospital”
by Value Returning
——from the Demonstration of a Theoretical Model
Cai yu Gong Gang Zhang Qiangcheng
(The School of Medical Humanity，Tianjin Medical University，Tianjin 300070；The School
of Economics，Nan kai University，Tianjin 300071，China)
Abstract：Many disorders in the medical field of current China are to some extent attributed to
the system of “Medicine-selling Dependent Hospital”. This system violates the law of value in the
market economy, and thus distorts the variety of economic relations and of human natures. Get-
ting rid of the "M edicine-selling Dependent Hospital” needs to follow the law of value in the market economy. To this end, we propose to raise the medical service fee (i.e., returning the value
of doctor). By constructing a theoretical model, we get the following argument: By relying on doctor’s value returning, getting rid of "M edicine-selling Dependent Hospital” need no further government financial support. Meanwhile it can rationalize the current distorted relationship be-
tween doctors and patients; patients, doctors and hospitals can be all benefited. Therefore, it is a typical Pareto improvement.
Keywords：M edicine-selling Dependent Hospital；Inflated Price of M edicines；Over-treatment；
The Law of Value
JEL Classification：D61I12I30
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