附件
国几起典型生产安全事故案例解读
分析材料
一、“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故分析点评
（一）事故的基本情况。
2013年11月22日10时25分，位于省经济技术开发区的中国石油化工股份管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。
（二）事故的直接原因。
输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠油气爆炸。
（三）事故的间接原因。
1.企业安全生产主体责任不落实：
中石化集团公司及下属企业中石化股份公司、中石化管道分公司潍坊输油处和站对安全生产工作疏于管理、管道保护工作不力、隐患排查治理不彻底，存在死角、盲区，未能
及时消除重大安全隐患，事发后应急救援不力，现场处置措施不当。
2.政府及相关部门履职不到位：
（1）市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力，督促指导市区两级相关部门履职不到位，开展安全生产大检查不彻底，隐患排查整改不力；黄岛街道办事处对长期违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。
（2）管道保护工作主管部门（省油区工作办公室、市经济和信息化委员会、市油区工作办公室、开发区安监局、石化区安监分局）履行职责不力，安全隐患排查治理不深入，督促企业落实应急预案不到位，安全生产大检查走过场。
（3）开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。市规划局开发区分局对相关项目规划方案审批把关不严，导致市政排水设施划入厂区规划；事发区域危化企业、油气管道与居民区、学校等交叉布置，造成严重安全隐患；开发区行政执法局违规同意对排水明渠设置盖板使之变为暗渠，道路整治工程未对管道采取保护措施，未发现违章搭建临时工棚问题。
（4）市及开发区管委会相关部门和应急办对事故风险研判失误，导致应急响应不力，还存在压制、拖延事故信息报告和谎报问题。
（四）事故的性质。
经调查认定，省市“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。事故有关责任
人员（总计63人）及责任单位被严厉问责。
（五）事故有关责任人员和责任单位追责情况。
1.对企业主体责任的追究（共33人）：
（1）刑事追责9人：
中石化管道分公司运销处处长、中石化管道分公司安全环保监察处处长、中石化管道分公司运销处副处长、潍坊输油处处长兼副书记、潍坊输油处副处长、潍坊输油处保卫（反打）科科长、潍坊输油处安全环保监察科副科长（主持工作）、潍坊输油处站副站长（主持工作）、潍坊输油处站安全助理工程师等9名相关责任人涉嫌重大责任事故罪，被司法机关刑事拘留并逮捕。
（2）党纪、政纪处分24人：
中石化集团公司党组书记、董事长傅成玉，作为公司主要负责人，履行安全生产领导责任、贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，督促指导集团公司及其中石化管道分公司开展输油管道安全生产工作不到位，对事故发生负有重要领导责任，被给予行政记过处分。
中石化集团公司党组成员、总经理王天普，作为集团公司安全生产第一责任人，督促指导集团公司及其中石化管道分公司输油管道安全生产工作不到位，对事故发生负有重要领导责任，被给予行政记大过处分。
中石化集团公司党组成员、副总经理春光，作为集团公司分管安全生产的领导，对集团公司及其中石化管道分公司输油管道安全生产工作不力问题失察，对事故发生负有重要
领导责任，被给予行政记大过、党严重警告处分。
中石化股份公司副总裁、安全总监，未认真履行职责，指导督促中石化股份公司及中石化管道分公司开展输油管道安全生产工作不力，对负有安全生产监管职责的部门不正确履行职责的问题失察，被给予行政记大过、免职处分。
中石化股份公司生产经营管理部主任，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导、督促检查不到位，被给予行政记大过处分。
中石化股份公司生产经营管理部副主任，对东黄输油管道存在的安全隐患督促整改不力，被给予行政降级、党严重警告处分。
中石化股份公司国原油处处长，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导、督促检查不力，对东黄输油管道存在的安全隐患整改不力，被给予行政撤职、党严重警告处分。
中石化股份公司炼油事业部主任，对归口管理的板块企业及其下属单位未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位，被给予行政记过处分。
中石化股份公司炼油事业部副主任被给予行政记大过处分。
中石化股份公司安全监管局局长，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位，
被给予行政记大过处分。
中石化股份公司安全监管局2名分管副局长，未认真履行职责，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，均被给予行政降级、党严重警告处分。
中石化股份公司安全监管局安全监督处处长，指导督促中石化管道分公司及其下属单位管理人员贯彻落实安全生产规章制度、开展安全生产教育培训工作不力，被给予行政撤职、党严重警告处分。
中石化管道分公司党委书记，贯彻落实党的安全生产方针政策不力，对企业干部、职工安全生产思想教育和培训工作不到位，指导应急处置工作不力，被给予撤销党职务处分。
中石化管道分公司总经理，作为中石化管道分公司安全生产第一责任人，被给予行政撤职、撤销党职务处分。
中石化管道分公司分管工程、设计、质监站和抢维修的副总经理被给予行政降级、党严重警告处分。
中石化管道分公司分管运销、安全、管道的副总经理被给予行政撤职、撤销党职务处分。
中石化管道分公司安全环保监察处副处长，对输油管道泄漏事故危害性辨识不清、判断失误，被给予行政降级、党严重警告处分。
中石化管道分公司管道管理处党支部书记、处长，对潍坊输油处履行管道保护指导、监督、检查不力，开展管道防腐层检测及管道保护工作不力，被给予行政撤职、撤销党职
务处分。
中石化管道分公司管道管理处副处长被给予行政降级处分。
中石化管道分公司潍坊输油处党委书记兼副处长，对站疏于管理，到达泄漏事故现场后，对管道泄漏事故现场应急处置工作领导不力，未及时发现和纠正救援过程中存在的问题，被给予行政撤职、撤销党职务处分。
中石化管道分公司潍坊输油处2名分管副处长均被给予行政降级、党严重警告处分。
中石化管道分公司管理处培训中心党支部副书记，在组织站日常管理和安全隐患排查治理等方面工作不力，对该站开展职工安全生产教育工作不力，被给予党严重警告处分。
（3）相关行政处罚及问责：对中石化管道分公司处以规定上限的罚款，对中石化管道分公司党委书记、总经理各处以2012年度收入80%的罚款；责成中石化集团公司向国务院作出深刻检查。
2.对政府监管责任的追究（共30人）：
（1）刑事追责6人：
市黄岛区委办、开发区工委管委办公室副主任兼应急办主任，应急办副主任，开发区安监局2名副局长、危化品处负责人兼监察大队负责人、石化区分局副局长等6人涉嫌玩忽职守罪，被司法机关刑事拘留并逮捕。
（2）党纪政纪处分24人：
案例一 分解蒸发区“1·10起重伤害”事故调查报告 一、事故经过 2017年1月10日上午8时，十一冶建设集团有限责任公司管道队按照作业区要求办理作业手续后，安排徐东生、许正强和孟发贵开始对分解槽槽顶II组10#螺旋板式换热器出料管进行改造施工。9时50分左右，法兰螺栓拆除完毕，具备整体提升出料管条件，出料管提升结束后，徐东生在换热器顶上用手拉葫芦准备往改造方向移动出料管，许正强在换热器上面用火焊切割出料管弯头，由于槽顶螺旋板式换热器限制，龙门架手拉葫芦吊顶无法设在出料管重心位置，在管道切割完毕后，出料管失重，导致出料管发生倾斜，出料管法兰面直接挤压到徐东生右脚脚拇指处，导致其右脚脚拇指处出血。 事故发生后，徐东生立即通知十一冶建设集团有限责任公司管道队负责人李超，李超在接到电话后立即赶往分解槽槽顶，并电话通知项目负责人王华强、项目副经理肖宇。10时左右，王华强等三人赶到现场，用车辆将徐东生送至文山市人民医院救治，经诊断，其右脚脚拇指外伤，指甲盖部分断裂，未骨折。 二、事故原因分析 （一）直接原因 十一冶建设集团有限责任公司检修作业人员，在使用简易龙门架吊装管道作业时，未固定吊点重心位置，导致吊物偏移滑落并挤压到作业人员右脚脚拇指，属于违章作业。
（二）间接原因 1、十一冶建设集团有限责任公司检修作业人员配合不到位，移动管道前未作风险辨识，未采取有效控制措施，未认真落实作业人员联保互保。 2、十一冶建设集团有限责任公司安全责任落实不到位、安全管理存在漏洞，现场作业不规范。 3、分解蒸发区对现场相关方作业过程监管不到位。 三、事故性质 生产安全责任事故。 四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级 （一）人员伤亡 徐东生右脚脚拇指处，导致其右脚脚拇指处出血。 （二）直接经济损失 医疗费用500余元。 （三）事故等级 三级事故。 五、事故防范及整改措施 （一）十一冶建设集团有限责任公司加强现场检维修管理，严格落实作业规范，禁止使用不符合规范要求的工器具进行检维修作业。 （二）十一冶建设集团有限责任公司加强内部安全管理工作，严格落实安全生产主体责任，并开展违章指挥、违章作业安全警示教育培训，提升员工安全意识及安全技能。对设备材料拆装步骤及安全注
安全事故案例及原因分析 冲床事故 事故经过 1998年10月，某厂冲压车间吴某，在60吨冲床上冲件时，不用取放工具，而直用手取放工件，吴某的手还未从冲头底下退出时，制动机构突然失灵，冲头下降，把吴某右手食指冲掉一节，中指冲掉2节的重伤事故。 原因分析： 吴某不用取放工具，用手直接放取工件，制动机构失灵造成断指事故。对操作者进行安全教育，严格遵守操作教程，严禁用手直接放取工件，要经常监督检查违章行为。有关部门要对冲床进行安全检查，特别是制动机构的检查，发现失灵，要立即检修，确保冲床处于安全运行状态。 事故经过 1976年11月3日，某中板厂精整车间职工孙某（男、25岁）在用钢卷尺对3号剪床上的钢板进行测量时，已停止动作的剪床突然动作，将孙某右手臂从关节处切断，造成三级伤残。 原因分析： 1、设备控制系统失灵，意外动作； 2、设备维护、点检不认真，对存在的隐患没及时发现。 安全点检，是杜绝或减少事故发生的有效手段。马马乎乎，敷衍了事，终将逃脱不了灾难的 惩罚 电焊事故 事故经过 某厂有位焊工到室外临时施工电焊，焊机接线时因无电源插座，便自己将电缆每股导线头部的漆皮刮掉，分别弯成小钩挂到露天的电网线上，由于错把零线接到火线上，当他调节焊接电流用手触及外壳时，即遭电击身亡。 原因分析： 机外壳本来是接到电源零线的，由于焊工不熟悉有关电气安全知识，将零线和火线错接，导致焊机外壳带电，造成触电死亡事故。 事故经过 某造船厂有一位年轻的女电焊工，正在船舱烧电焊，因船舱内温度高而且通风不好，身上大量出汗，帆布工作服和皮手套已湿透。在更换焊条时触及焊钳口，因痉挛后仰跌倒，焊钳落在颈部未能摆脱，造成电击，事故发生后经抢救无效而死亡。 原因分析 1、焊机的空载电压较高超过了安全电压。。 2、船舱内温度高，焊工大量出汗。人体电阻降低，触电危险性增大 3、触电后，未能及时发现，电流通过人体的持续时间较长，使心脏、肺部等重要器官受到严重破坏，所以，抢救无效。 事故经过
典型电气事故案例分析 渤海石油职业学院阎相环 一、接地保护线烧伤人 1、事故经过 1994年4月6日下午3时许，某厂671变电站运行值班员接班后，312油开关大修负责人提出申请要结束检修工作，而值班长临时提出要试合一下312油开关上方的3121隔离刀闸，检查该刀闸贴合情况。于是，值班长在没有拆开312油开关与3121隔离刀闸之间的接地保护线的情况下，擅自摘下了3121隔离刀闸操作把柄上的“已接地”警告牌和挂锁，进行合闸操作。突然“轰”的一声巨响，强烈的弧光迎面扑向蹲在312油开关前的大修负责人和实习值班员，2人被弧光严重灼伤。 2、原因分析 本来3121隔离刀闸高出人头约2米，而且有铁柜遮挡， AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
其弧光不应烧着人，可为什么却把人烧伤了呢?原来，烧伤人 的电弧光不是3121隔离刀闸的电弧光，而是两根接地线烧坏时产生的电弧光。两根接地线是裸露铜丝绞合线，操作员用卡钳卡住连接在设备上时，致使一股线接触不良，另一股绞合线还断了几根铜丝。所以，当违章操作时，强大的电流造成短路，不但烧坏了3121隔离刀闸，而且其中一股接地线接触不良处震动脱落发生强烈电弧光，另一股绞合线铜丝断开处发生强烈电弧光，两股接地线瞬间弧光特别强烈，严重烧伤近处的2人。 造成这起事故的原因是临时增加工作内容并擅自操作，违反基本操作规程。 3、事故教训和防范措施 1）．交接班时以及交接班前后一刻钟内一般不要进行重要操作。 2）．将警示牌“已接地”换成更明确的表述：“已接地，严禁合闸”。严格遵守规章制度，绝对禁止带地线合闸。 3）．接地保护线的作用就在于，当发生触电事故时起到 接地短路作用，从而保障人不受到伤害。所以，接地线质量 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
第一章安全生产事故预防基本知识 第一节危险、危害因素辨识的基本知识 危害：可能造成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破坏的根源或状态。危险：特定危险事件发生的可能性与后果的结合。 危险、危害因素：能造成人员伤亡或影响人体健康、导致疾病和对物造成突发性或慢性损坏的因素。危险因素强调突发性和瞬间作用；危害因素强调在一定时间范围内的积累作用。 一、生产活动中主要危险、危害因素的类别 （一）危险、危害因素的产生 1、能量、有害物质： 2、失控： 1）故障：系统、设备、元件等在运行中由于性能（含安全性能）低下而不能实现预定功能（包括安全功能）的现象。 2）人员失误：人在生产中产生不良后果的行为。有如下十三种： ⑴操作失误（忽视安全、忽视警告） ⑵安全装置失效 ⑶使用不安全设备 ⑷手代替工具操作 ⑸物体存放不当 ⑹冒险进入危险场所 ⑺攀座不安全位置 ⑻在吊物下作业（停留）
⑼机器运转时加油（修理、检查、调整、清扫） ⑽有分散注意力行为 ⑾不使用必要的个人防护用品或用具 ⑿不安全装束 ⒀对易燃易爆品等危险品处理错误 3）管理缺陷管理缺陷是影响失控的重要因素 4）环境因素环境因素是发生失控的间接因素 （二）危险危害因素的类别 1、按导致事故和职业危害的直接原因进行分类（6类） 《生产过程危险和有害因素分类与代码》（GB/13816-1992） 1)物理性危险、有害因素 ⑴设备、设施缺陷（强度不够、刚度不够、稳定性差、密封不良、应力集中、外形缺陷、外露运动件、制动器缺陷、设备设施其他缺陷） ⑵防护缺陷（无防护、防护装置和设施缺陷、防护不当、支撑不当、防护距离不够、其他防护缺陷） ⑶电（带电部位裸露、漏电、雷电、静电、电火花、其他电危害） ⑷噪声（机械性噪声、电磁性噪声、流体动力性噪声、其他噪声） ⑸振动（机械性振动、电磁性振动、流体动力性振动、其他振动） ⑹电磁辐射（电离辐射：X射线辐射、γ射线、α粒子、β粒子、质子、中子、高能电子束等；非电离辐射：紫外线、激光、射频辐射、超高压主电场）⑺动力物（固体抛射物、液体飞溅物、反弹物、岩土滑动、料堆垛滑动、气流卷动、冲击地压、其他运动物危害）
机械行业典型事故案例分析 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根。 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。 (案例一) 2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。 (案例二) 2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。 以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。
有关事故案例 生命是宝贵的，健康是重要的，不可能每个员工都去亲身体验事故，因此，学习事故案例，从中得到启迪，设想危险，未雨绸缪，是防止事故发生的好方法。 为从这些以鲜血和生命为代价的事故中吸取教训，使这些事故成为前车之鉴，预防类似事故的重复发生，并能举一反三，进一步促进公司安全生产，给公司营造一个良好的工作环境，特搜集了与我公司相关的一些事故案例汇集成册供公司员工学习。每个案例均有事故经过、事故原因、责任分析、教训及防范措施，以科学的态度，从理论上探讨其起因，并提出了防止事故发生的对策。案例的陈述力求简捷、清晰、突出主要线索和问题，注重实用性。 案例一操作车床违章未戴工作帽伤害事故 2004年6月8日，湖南某机械加工厂一名女工，在操作车床时严重违反安全规定，未戴工作帽，致使长发被旋转的工件缠绕，造成严重伤害事故。 一、事故经过 6月8日是星期天，应该是休息的日子，但是某机械厂由于实行了新的计件工资制，许多工人自发组织加班，以求增加收入。机加工车间女车工尹某，在车间领导安排她加班而她本人没有时间的情况下，擅自请在本厂当铸造工的丈夫替代操作车床。 这天11 时许，尹某从市场买菜回来，因考虑到丈夫车工技术不熟练怕出废品，连忙去车间探望。来到车间后不久，尹某发现车床刀架紧固螺钉松动，她在未停机的情况下，违章伸手去帮忙拧螺钉。由于尹某未按安全操作规程要求戴工作帽，致使自己的长发被卷入车床丝杆上，待其丈夫发现时又不知道如何关掉车床电源开关，而是抱着尹某身体向后拉，结果头发越绞越紧。当另一工人发现并关掉车间总闸时，尹某满头秀发连同头皮已被全部撕掉，左耳也撕去一块，造成一起惨不忍睹的重伤事故。 二、事故分析 造成这起事故的直接原因是一连串的违章，首先是尹某违反有关规定，擅自让其丈夫代替自己操作车床；其次是在未停机的情况下紧固螺钉，这也是安全操作规程严格禁止的；再次是操作车床不戴工作帽，导致长发被车床丝杆缠绕，造成严重伤害事故。造成事故的间接原因，则是该厂安全管理工作太差，一连串的违章无人纠正、无人制止，估计在当天工人加班的情况下，工厂、车间领导可能无人到场，如果确实这样，就属于严重失职。 三、事故教训与防范措施 类似于这样的事故，一般出现在规章制度和安全管理都不严格的中小企业，或者出现在加班、夜班等特殊的情况下，在这种情况下安全管理比较松懈，作业人员也比较容易马虎，不严格执行操作规程，由此而比较容易发生事故。事物之间是相互关联的，一项政策或制度的推出，特别是与职工经济利益密切相关的政策或制度的推出，必然会引起一连串的反应。例如实行计件工资，如果没有相应的质量保证办法，会造成残次品增加、质量下降；如果没有相应的安全管理办法，会造成忽视安全事故增多。这是从这起事故中应该吸取的一个教训。 应采取的防范措施有： 1、切实落实安全生产责任制，加强安全管理，对违反安全操作规程的行为及时制止，并给予必要的处罚，同时加强对职工的安全教育，提高职工的安全意识。 2、要求车工必须按规定穿好紧身合适的防护衣服，把袖口扣紧或者把衣袖卷起，把上衣扎在裤子里，腰带端头不应悬摆。不要穿过于肥大、领口敞开的衬衫或外套。留有长发时要戴防护帽或头巾，头巾或领带的端头要仔细塞好。 3、车床操作工在开动机床前，要详细检查机床上危险部件的防护装置是否安全可靠，润滑机床，并作空载试验。
温州通顺机动车部件有限公司 “35”机械伤害事故 本文作者未知摘自 2006年3月5日上午，位于塘下镇赵宅工业区的温州通顺机动车部件有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡（死者刘木成，男，湖北武汉人）。事故发生后，瑞安市安监局、总工会、公安局等部门派员组成“3·5”事故调查组展开事故调查。经过调查、取证、分析，形成调查报告如下： 一、企业概况? 温州市通顺机动车部件有限公司创办于1996年，注册资金210万元，现有职工320多人，年产值6000多万元，主要从事机动车部件生产，厂址位于塘下镇赵宅工业区，法定代表人陈光华。? 二、事故经过? 2006年3月5日上午9时许，温州市通顺机动车部件有限公司工人刘木成在C6132A1车床上加工零件。当他将长条圆钢夹紧后，就开机工作。由于使用的原材料过长，车床转速过快（1200转/分），在离心力的作用下，引起钢条逐渐弯曲，车床振动，使车身移位倾斜。操作工刘木成在没有停车的情况下，直接去固定车床。当他到车床边上将垫片垫入车床后，起身时，钢条的弯曲程度已远远超过开始时的程度，刘木成被弯曲且高速运转的圆钢击中头部。边上的同事见状，立即关闭总电源，再把他抱出来，见其头骨裂开，出血严重，立刻送往医院，经抢救无效死亡。? 三、事故原因? 1、使用的原材料过长，车床转速过快（1200转/分），在离心力的作用下，引起钢条逐渐弯曲，车床振动，使车身移位倾斜；? 2、死者刘木成违规操作，在机器出现问题时，没有及时停机进行修理；? 3、温州市通顺机动车部件有限公司法定代表人陈光华虽有对员工进行过安全生产教育，也制定了单位安全管理制度和安全操作规程，但没有及时督促员工贯彻执行安全操作规程，以致引发生产安全事故。 四、事故性质? 责任事故。? 五、事故责任认定及处理意见? 1、温州市通顺机动车部件有限公司法定代表人陈光华违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条之规定，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，应对本起事故负主要责任，由瑞安市安监局给予行政处罚；? 2、死者
安全事故案例分析 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识;能吸取这些事故案例的经验教训;得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置;更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。(风险管理世界网-安全员之家) (案例一)2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。
(案例二)2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一 班检修作业后没有及时罩上而引起的。 以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造 成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。 二、危险作业不当心，用手操作招厄运 一些机械作业的危险性是很大的，但一些使用这些机械的人员，对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不把危险当回事，操作规程和要求抛在脑后，想怎么干，就怎么干。结果造成了不可挽回的恶果。例如下面的这个案例，就是因为不把危险当回事，用手代替应该用工具完成的工作，而导致的不幸事件。 1999年8月17日上午，浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的人料口是非常危险的部位，按规定，在作业中必须使用木棒将原料塞人料口，严禁用手直接填塞原料，但江某在用了一
安全生产事故案例分析、经验 一、学习目的 通过对煤矿事故案例的分析学习，查找问题症结，总结经验教训，切实贯彻应用到实际工作中，促进安全生产形势的健康稳步发展。 二、学习内容 1、湖南周源山煤矿“10.18”机电事故案例分析 2、攸县黄丰桥镇码井煤矿“1·11”运输事故案例 第一部分湖南周源山煤矿“10.18”机电事故案例 2010年10月18日6时40分，湖南黑金时代股份有限公司周源山煤矿发生一起机电事故，造成1人死亡，事故直接经济损失36万元。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》等法规规定，郴州煤监分局牵头依法组建了事故调查组对事故进行了调查，事故调查组成员单位有郴州煤监分局、资兴市公安局、湖南省煤业集团资兴矿区安全生产管理局等有关部门，同时邀请资兴市人民检察院参加。 调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故的性质和事故责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范与整改措施。 一、事故单位概况： （一）企业概况 周源山煤矿位于资兴市香花乡境内,西距资兴市4km,南距郴州市43km，有京广铁路许三支线标准轨直达矿区，交通运输方便。 周源山煤矿是1966年兴建，1970年简易投产，隶属湖南黑金时代股份有限公司，属于国有重点煤矿，该矿依法取得了“五证一照”且均在有效期内。煤矿现有职工2898人，其中持证采煤机司机21人。煤矿实行“三·八”作业制，即晚班0:00—8:00，早班8:00—16:00，中班16:00—24:00。 （二）矿井基本情况 周源山煤矿设计生产能力45万吨/年，2010年核定生产能力69万吨/年。煤矿矿长为安全生产第一责任者，对煤矿安全生产负全面责任；煤矿设生产技术部、安全监察部、培训中心等安全生产管理职能部门；回采区负责采煤工作，技术副区长曹强平联挂采四队，负责督促采四队加强安全生产工作。 矿井开采技术条件：周源山煤矿是三都煤田深部井田，本区呈单斜构造，矿区主采一、三、四煤，其中四煤结构简单，厚0.1-2.21m,平均1.20m,无伪顶,直接顶为砂质泥岩及麻黑色砂岩组成,北翼-450米以上为麻黑色砂岩,?厚0.72米,南翼及矿井深部为砂质泥岩,局部为细砂岩,厚为0-18.36米,平均6米,煤层无伪底,直接底为砂质泥岩或泥岩,夹六煤层线,厚0-26.63米,平均8.29米。矿井相对瓦斯涌出量为8.03m3/t，为低瓦斯矿井。矿井水文地质较简单，正常涌水量为363.1m3/h，最大涌水量为488m3/h。一、三、四煤煤尘均有爆炸危险性，煤层均属不易自燃煤层。
安全事故案例分析 生命是千山盛开的鲜花，生命是万里奔腾的长河，生命是驰骋大地的列车。人们歌颂大地，歌颂生命的宝贵。然而生命是脆弱的，安全事故就像一张血盆大口时刻都有将其吞噬的危险，那些用鲜血写成的教训，使我们能感悟到生命的宝贵，安全的重要。 为了提高全体员工的安全意识和素质，增加安全知识，掌握安全技能，提高杜绝违章作业和违反劳动纪律、抵制违章指挥的主动性和积极性，把抓安全、促生产的思想深入人心。特总结以下安全案例，教育员工。 案例分析一 事故经过： 2018年6月28日，我中心注水工齐牧休假到期后，在回岗位途中与胡延林等人在采油队清424注水站聚众饮酒。因饮酒过多，齐牧与胡林二人在发生口角后出现斗殴事件，事件造成齐亨然面部毁容，胡延林右臂骨折。 事故原因及处理结果： 齐牧与胡林二人严重违反安全管理制度（出勤纪律管理制度和特殊违规及处理方式管理制度），在正常上班期间相互串岗并违反“禁止饮酒”禁令，导致发生斗殴事件且造成严重后果。 该事件最终由警方（派出所）立案和查后，作出决定：1、由胡林一人承担事故全部责任，共计赔偿齐牧医药费十六万元并承担个人全部医药费；2、该事件给带来恶劣的负面影响，经会议研究决定，将齐牧与胡林二人开除出本单位。 事故教训及防范措施： 1.加强相关管理制度的落实，提高注水工的安全责任意识； 2.管理人员管理不到位，未能在日常工作检查中了解驻站人员的生活动态； 3.提高区队安全管理质量，保证生产安全和安全生产双轨道运行。 案例分析二 事件回放 2018年8月，注水工李牧、韩幕和韩每因没有严格按照注水站巡检制度正常巡检，导致未能及时发现水处理管线断裂漏水，最终致使冒罐漏油流入周围农民林地，产生坏境污染事件。 事件原因及处理方式
安全生产事故案例分析 一个例子：请确定事故的性质并说明原因 答：是责任事故。因为上述案例存在“三违”现象。由于“三违”现象导致事故发生。 1.参照事故类别进行分类9+5 按《企业职工伤亡事故分》（GB6441-86）。根据导致事故的原因致伤物和伤害方式等，将危险因素分为20类 物体打击、车辆伤害、机械伤害、触电、火灾、其它伤害（滑倒，摔倒）、起重伤害、高处坠落、灼伤；坍塌、中毒和窒息、容器爆炸、其它爆炸、锅炉爆炸；淹溺、瓦斯爆炸、火药爆炸、透水、铆钉片帮、放炮。 2.危害辨识：非工作状态、正常状态、非正常状态 3.例：消除危险源，限制能量，控制危险、危害因素的对策 （1）改进工艺过程，机械化，自动化。（2）设置安全装置。（3）预防性的机械强度试验。（4）电气安全对策。（5）机器设备的维护保养和计划 检修。（6）工作地点的布置与整洁（7）个人防护用品。 1、2、4、5、6、7永远正确；职业危害防控措施有哪些？1，4，5，6，4.设置去除粉尘、噪声、有毒有害气体辐射：通风，加强监控、监测、缩短接触时间。 5.重大事故隐患治理方案 （1）治理的目标和任务（2）采取的方法和措施（3）经费和物资的落实（4）负责治理的机构和人员（5）治理的时限和要求（6）安全措施和应急预案 专题二报告事故的内容： 1.事故发生单位概况 2.事故发生的时间、地点以及事故现场情况3事故的简 要经过4.事故已经造成或者可能在成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失5.已经采取的措施6.其它应当报告的情况 专题三事故调查处理原则 1.坚持逐级上报，分级调查处理的原则 2.坚持实事求是，尊重科学的原则 3.坚持公开、公正，及时通报的原则 4.坚持“四不放过”的原则。注相关人员没有受到教育不放过 专题四事故调查的程序 1.成立事故调查组。 2.事故现场抢救、处理。 3.事故有关物证的搜集 4.事故事实材料的搜集 5.事故人证材料的搜集 6.事故现场摄影，录像。 7.事故现场图的绘制 8.事故原因分析 9.编写事故调查处理报告10.事故调查处理结案归档。 专题五事故调查的组织 未造成人员伤亡：政府委托单位 成员来源：工会、专家、有关人民政府、安全生产监督管理部门、监察机关、公安机关 事故调查组组长由负责事故调查的人民政府指定，组长主持事故调查组的工作。事故调查组的职责： （1）查明事故发生的原因，人员伤亡及财产损失情况（2）认定事故的性质和责任（3）提出对事故责任者的处理建议（4）总结事故教训，提出防范整改措
典型安全事故及应急救援案例分析 一.目的 通过此次学习培训，规范现场操作，增强全体人员的安全意识。通过对特 定案例的分析总结，增强全体员工事故发生时的应对能力。 二.典型事故类别、特定案例分析 （一）触电 对经过或靠近施工现场的外电线路没有或缺少防护，在施工作业过程中，碰触这些线路造成触电；在电焊机使用过程中，由于不注重安全防护，电线破损，没有接零或接地保护措施，导致的触电事故；以及使用各类电器设备触电；因电线破皮、老化，又无开关箱等触电。 案例1：广东揭阳一工地发生特大触电事故12人惨死 事件经过： 2004年4月8日，中润钢铁有限公司为扩建厂房，在该厂毗邻的围墙外扩大用地面积，目前已进入打桩阶段。晚上7时许，打桩承包人陈邓领（音）将一批打桩物资拉到工地北面的地方。为看管这些物资，中润钢铁有限公司副总经理陈少鹏叫本公司的10名工人，连同工地的十几名工人，一起将位于工地南面的铁结构的阿望亭搬到北面。他们大约搬移了200米，阿望亭的上端碰到在工地东北面处的3条东西走向的万伏高压线，从而导致了惨剧的发生事故原因： 1、中润钢铁有限公司未及时处理高压线方面的安全隐患。高压线架设采用的是12米电杆，架设后的高压线与原地面距离有7米以上，因厂方进行“三通一平”填土，致使高压线距现地面的高度减少，再加上厂方未及时与供电部门联系，且该片土地毗邻原有厂房，场地较为隐蔽，未向有关部门申办手续，从 而逃避了有关部门监控，使重大安全隐患未能及时排除。 2、该公司副总经理陈少鹏违章指挥，在不了解情况和打桩承包人在场的情况下，擅自要 求该厂工人搬动阿望亭至东北方向（该亭长2.5米、宽2.3米、高5.3米） 3、工人缺乏安全用电常识和自我保护的安全意识，在搬动阿望亭时，只顾 下面，不顾上面，致使高达5.3米的阿望亭触到高压线，导致触电。 案例2
安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。 案例一 x分厂高空坠落事故 一.事故概述 201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。 二.事故发生的原因和性质 （一）、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。 （二）、事故发生的间接原因 1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防X预案； 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位； 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。
（三）、事故的性质 这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三. 事故防X和整改措施 （1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科； （2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防X措施，并将会议情况于x月x 日前上报安环科。 （3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 （4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。 单项选择题 1、该起事故的性质是（C） A.意外事故 B.刑事案件 C.违章操作 D.非责任事故
附件 国几起典型生产安全事故案例解读 分析材料 一、“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故分析点评 （一）事故的基本情况。 2013年11月22日10时25分，位于省经济技术开发区的中国石油化工股份管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。 （二）事故的直接原因。 输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠油气爆炸。 （三）事故的间接原因。 1.企业安全生产主体责任不落实： 中石化集团公司及下属企业中石化股份公司、中石化管道分公司潍坊输油处和站对安全生产工作疏于管理、管道保护工作不力、隐患排查治理不彻底，存在死角、盲区，未能
及时消除重大安全隐患，事发后应急救援不力，现场处置措施不当。 2.政府及相关部门履职不到位： （1）市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力，督促指导市区两级相关部门履职不到位，开展安全生产大检查不彻底，隐患排查整改不力；黄岛街道办事处对长期违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。 （2）管道保护工作主管部门（省油区工作办公室、市经济和信息化委员会、市油区工作办公室、开发区安监局、石化区安监分局）履行职责不力，安全隐患排查治理不深入，督促企业落实应急预案不到位，安全生产大检查走过场。 （3）开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。市规划局开发区分局对相关项目规划方案审批把关不严，导致市政排水设施划入厂区规划；事发区域危化企业、油气管道与居民区、学校等交叉布置，造成严重安全隐患；开发区行政执法局违规同意对排水明渠设置盖板使之变为暗渠，道路整治工程未对管道采取保护措施，未发现违章搭建临时工棚问题。 （4）市及开发区管委会相关部门和应急办对事故风险研判失误，导致应急响应不力，还存在压制、拖延事故信息报告和谎报问题。 （四）事故的性质。 经调查认定，省市“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。事故有关责任
2016安全生产事故案例分析：案例29及练习
2015安全工程师《生产技术》:金属切削机床及砂轮机安全 技术 一、单项选择题（共27 题，每题的备选项中，只有 1 个事最符合题意） 1、依据《特种设备安全监察条例》的规定，锅炉、压力容器中的气瓶、氧舱和客运索道、大型游乐设施的设计文件，应当经国务院特种设备安全监督管理部门__的检验检测机构鉴定，方可用于制造。 A．登记 B．认可 C．认证 D．核准 2、《职业病防治法》规定，关于卫生部门职责的表述有误的是。 A：拟定职业卫生法律、法规和标准 B：负责对用人单位职业健康监护情况进行监督检查，规范职业病的预防、保健，并查处违法行为 C：负责职业卫生技术服务机构资质认定和监督管理；审批承担职业健康检查、职业病诊断的医疗卫生机构并进行监督管理，规范职业病的检查和救治 D：负责职业危害申报，依法监督生产经营单位贯彻执行国家有关职业卫生法律、法规、规定和标准的情况 E：相对密度(空气=1)为1．19 3、在构建我国安全生产法律体系的基本框架中，从上，可以分为综合法与单行法。 A：同一层级的法的效力 B：法的不同层级 C：法的内容 D：法的目的 E：相对密度(空气=1)为1．19 4、安全标准是规范市场准入的__条件。 A．主要 B．重要 C．基础 D．必要 5、[2008年考题]动火作业使用测爆仪时，被测气体或蒸汽的浓度应小于或等于爆炸下限的。 A：0．2％ B：0．5％ C：10％ D：20％ E：立即转移账户上的资金 6、在20世纪50年代到60年代，美国研制洲际导弹的过程中，__理论应运而
生。 A．事故频发倾向 B．海因里希因果连锁 C．能量意外释放 D．系统安全 7、__爆炸事故是由于煤尘本身受热后所释放出的可燃性气体被点燃而发生的爆炸。 A．瓦斯 B．局部瓦斯 C．煤尘 D．大型瓦斯 8、煤矿必须有工作、备用和检修的水泵。工作水泵的能力，应能在20h内排出矿井__h的正常涌水量(包括充填水和其他用水)。备用水泵的能力应不小于工作水泵能力的70%。 A．10 B．20 C．24 D．48 9、社会主义法治的中心环节是。 A：有法可依 B：有法必依 C：执法必严 D：违法必究 E：相对密度(空气=1)为1．19 10、下列关于地表水充水矿床涌水规律的表述，不正确的是。 A：地下矿山涌水动态随地表水的丰枯作季节性变化，且其涌水强度与地表水的类型、性质和规模有关 B：地下矿山涌水强度还与井巷到地表水体间的距离、岩性与构造条件有关C：地下矿山涌水强度与地质活动有密切关系 D：采矿方法对地下矿山涌水强度有较大影响 E：立即转移账户上的资金 11、[2011年考题]以气体作为灭火介质的灭火系统称为气体灭火系统。气体灭火系统的使用范围是由气体灭火剂的灭火性质决定的。下列性质中，属于气体灭火剂特性的是。 A：污染性 B：导电性 C：蒸发后不留痕迹 D：腐蚀性 E：立即转移账户上的资金 12、《安全生产法》规定，生产经营单位委托工程技术人员提供安全生产管理服务的，保证安全生产的责任由__。 A．工程技术人员负责 B．本单位负责 C．介绍工程技术人员的单位负责
电厂典型事故案例分析 一、起吊孔无护栏不慎坠落死亡 某厂更换皮带打开起吊孔，仅用尼龙绳设置起不到任何防护作用的简易围栏，一清理积煤人员从起吊孔坠落死亡。 简要经过 某厂检修人员为更换输煤皮带打开吊砣间的起吊孔(标高25m)，仅用一条尼龙绳作为简易围栏。1月17日上午，工作负责人于某带领岳某等人到达吊砣间，进行疏通落煤筒工作，虽发现起吊孔未设围栏，未采取防护措施，便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒，岳某为躲避大锤后退时，从起吊孔坠落至地面(落差25m)，抢救无效死亡。 原因及暴露问题 1.检修人员打开起吊孔，未设安全可靠的刚性临时围栏; 2.虽用尼龙绳设简易围栏，但过于松动，垂落在地，起不到任何防护作用; 3.工作负责人带领作业人员到达现场，虽发现临时围栏起不到任何防护作用，未要求检修人员设置可靠的刚性临时围栏; 4.工作负责人在临时围栏起不到任何防护作用的情况下，也未采取其他防护措施，盲目组织开工。 事故图片及示意图
二、吊孔打开无围栏人员掉入险丧命 某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔(12.6米)，集中生智，双手抓住起吊孔中间的工字梁，捡回一条命。 简要经过 某年12月26日上午，某厂进行吊装作业，检修人员将发电机平台附近的起吊孔(12.6米)打开后未设置临时围栏，设一人看护。距起吊孔约0.5米处临时放置一临时铁棚工作间，从铁棚内出来一位工作人员，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中间的工字钢梁上，悬在空中，捡回一条命。 原因及暴露问题 1.打开起吊孔，未设置安全可靠的刚性围栏; 2.临时铁棚工作间放置位置不当，距起吊孔过近; 3.现场看护人未起到看护作用; 4.铁棚内出来的工作人员未注意脚下情况。 事故图片及示意图
安全事故案例分析材料 一、要求（根据考试大纲）： 根据安全生产法律、法规、规程和标准，应用安全生产管理和技术理论、知识和方法，结合安全生产工作实际，分析辨识作业场所危险有害因素和重大危险源，排查事故隐患，提出相应的控制和整改措施；熟悉掌握各类重大生产安全事故应急预案，提出培训和演练方案；组织开展安全应急处理能力培训；开展轻伤生产安全事故调查、分析和处理。 二、关于重大危险源 （一）定义： 1、《危险化学品重大危险源辨识》GB18218-2009中定义为：长期地或临时地生产、加工、使用或储存危险化学品，且危险化学品的数量等于或超过临界量的单元。 2、《安全生产法》中定义为：长期地或者临时地生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元（包括场所和设施）。 GB18218-2000中的重大危险源分为： ●生产场所重大危险源 ●贮存区重大危险源。 单元是指一个（套）生产装置、设施或场所，或同属一个生产经营单位的且边缘距离小于500m的几个（套）生产装置、设施或场所。 确定重大危险源的核心因素是危险物品的数量是否等于或者超过临界量。 临界量，是指对某种或某类危险物品规定的数量，若单元中的危险物品数量等于或者超过该数量，则该单元应定为重大危险源。具体危险物质的临界量，由危险物品的性质决定。相同物质在生产场所和储存场所的规定临界量是不同的，而2009版中则不再区分，而是统一规定。 （二）根据危险源的性质、场所、设备、设施等的不同，重大危险源可分为以下七类： 1、易燃、易爆、有毒物质的贮罐区； 2、易燃、易爆、有毒物质的库区，如火药、弹药库，毒性物质库，易燃、易爆物品库； 3、具有火灾、爆炸、中毒危险的生产场所； 4、企业危险建（构）筑物； 5、压力管道，包括工业管道、公用管道、长输管道； 6、锅炉，包括蒸汽锅炉和热水锅炉； 7、压力容器。 （三）重大危险源清单举例
柴矿员工典型事故案例分析 起火案例 一、事故经过 2011年2月4日下午16点10分，选冶车间段主任接到报告，压滤工段锅炉后堆积的滤布起火，段主任立即和有关人员赶赴现场，组织车间人员进行扑救，将火扑灭。在现场扑救过程中，当班司炉工袁学反映，可能是压滤工张立琴烧炭时没有将火种淹灭造成的。经过有关人员对张立琴的调查，张立琴承认曾将几块木头在锅炉内烧着以后用土掩埋成木炭后收存在纸箱里，并将纸箱存放在现场，木炭将纸箱引燃发生火灾。 二、事故原因 此次事故的直接原因是操作工张立琴，利用上班时间制作木炭，属违犯劳动纪律，事后又没有将火种完全熄灭，并将易燃物放在工作场地，没有认识到危险性，缺乏安全意识，差点引起大的事故；间接原因是锅炉工袁学安全意识薄弱，发现张立琴违章行为没有及时制止并采取防范措施，造成事故。当班班长没有巡查到位，制止张立琴的违纪行为，也是事故发生的间接原因。 三、处理意见 对事故直接责任者张立琴罚款500元，并给以严重警告处分；间接责任者袁学罚款200元。选冶车间对员工安全教育不到位，管理存在漏洞，罚款300元，当班班长罚款100元。操作工尹艳琴发现事故险情及时向车间汇报，避免了事故进一步扩大，奖励100元。 四、防范措施 1、各单位立即在本部门展开防火自查活动，从作业现场的用火管理到员工的安全思想意识进行彻底清查，全面提高大家的安全防范能力。 2、各单位利用此次事故为鉴，在班前会和周三安全会议上开展大讨论，杜绝事故隐患。 3、各单位加强现场检查力度，杜绝三违行为。 选矿车间11.13石碴擦伤事故 一、事故经过 2010年11月13日上午15时许，选矿车间破碎工段郑某在鄂式破碎机工作平台上操作时(距离破碎口1米处)，矿石在破碎过程中，一小块石碴突然崩起，郑某来不及躲闪，小石碴崩入眼睛，造成眼睛受轻伤。 二、原因分析 ㈠、直接原因： 1、郑某操作时未按规定佩戴防护眼镜，是事故发生的直接原因。 2、矿石在破碎机中相互挤压崩起擦伤眼球，是事故的另一原因。 ㈡间接原因： 1、选矿车间安全教育监管不到位，员工安全意识淡薄，对危险的辨别和防范能力较低。 2、选矿车间现场管理存在漏洞，对破碎工段未进行有效的安全防范措施。 三、防范措施 1、各单位立即组织全体员工学习本岗位安全操作规程及岗位安全责任制，并组织考试。 2、选矿车间及时召开安全教育会，针对此次事故对全体员工进行安全教育，严格强调所有岗位必须按要求穿戴劳动防护用品，确保安全。 3、选矿车间负责设计加长鄂式破碎机上方的防护盖，立即投入使用，有效制止类似事故的发生。 四、处理意见 1、对事故的主要责任者罚款300元。 2、对选矿车间管理不到位罚款200元。 3.、对相关主要管理人员每人罚款50元。 五、事故的经验教训
生产安全事故案例分析示 范文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月
生产安全事故案例分析示范文本 使用指引：此解决方案资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 第二讲事故责任的划分及处理意见 生产安全事故发生后，如何划分事故责任和提出处理 意见是很重要的一个方面，事故责任的分析和划分必须在 查清事故原因的基础上进行。确定事故责任者之前，必须 根据事故调查所确定的事实，分析出事故发生的直接原因 和间接原因，找出与这些原因相对应的人员及其与事故的 关系，最后确定事故责任者和提出处理意见。 一、事故责任划分及处理意见应按下列步骤进行 1.按照事故调查确定的事实； 2.按照有关组织管理（劳动组织、规程标准、规章制 度、教育培训、操作方法）及生产技术因素（如规划设 计、施工、安装、维护检修、生产指标），追究最初造成
安全状态（事故隐患）人员的责任； 3. 按照有关技术规定的性质、明确程度、技术难度，追究属于明显违反规定的不安全行为人的责任； 4. 根据事故后果（性质轻重、损失大小）和责任者应负的责任以及认识态度提出处理意见。 二.事故责任的划分 1.事故责任者分为3类 即直接责任者、主要责任者、领导责任者。直接责任者指其行为与事故的发生有直接关系的人员，即其行为直接造成机械、物质或环境的不安全状态，直接发生不安全行为。 主要责任者指对事故的发生起主要作用的人员。 2.有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任： 违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；