妊娠期女性X线检查知情同意书
妊娠期女性X线检查说明
超声检查知情同意书 1、超声是一种无创的高科技检查技术，但超声检查本身有一定的局限性，和其他检查 一样，不是一种万能的检查； 2、超声是一种影像学检查方法，不同于病理学检查，超声诊断意见不等于病理学诊断； 3、超声医生一般均是按临床医生开出的申请单上所选脏器进行检查，临床医生在选择检查脏器时是否符合 患者当时的病情，选择检查部位是否全面，对于超声医生的检查结果亦有很大影响，故患者需把自己的病情尽量准确、完整的告知接诊医生，以便临床医生开出一份符合患者当时病情需要的合理的申请单； 4、超声检查受诸多因素影响，特别是患者检查前的相关准备工作对超声检查存在较大的影响： 检查上腹部，特别是胆道系统、胰腺、消化道、上腹部肿块等，需要空腹后检查，即晚饭后次日上午空腹检 查，否则检查结果可能会受较大影响；检查妇产科、盆腔及泌尿系统等，需充盈膀胱，若排尿后未充盈膀胱就急 于检查，往往严重影响检查，检查结果自然不满意。 有些患者，因为各种原因不符合当天检查的要求，比如餐后、或排尿后，按超声检查的要求，不能当天安排检查。但是，患者或者嫌多次来院麻烦，或者路途较远，或者想急于知道病情，等等原因，强烈要求当天检查。遇此情况，超生医生应严格把握原则，不能因病人的这些要求完全有可能影响检查结果、实际上也是对病人不负责任的“合理要求”而放松超声检查的原则。病人经耐心解释仍要坚持检查的，必须在“不符合超声检查条件却坚持要求检查的患者登记本”上写明情况并签字后才能进行检查，并在报告单上加盖“患者未做好超声检查前准备下所做检查，检查结果供参考”之印章。提醒临床医生及患者适当的评价此种情况下的诊断结果，可能的情况下最好在做好相关检查前准备后再次复查。 作为一个特殊情况，急诊B超，往往是在休息日、晚上等时间突发的，一方面，因情况较为紧急，有紧急检查的需要，因为不管怎样，超声总是能提供较为及时、较为有用的检查信息，对于临床诊治有较大的意义，故急诊B超是有客观需要的；但另一方面， 急诊情况下的超声检查，基本上不符合超声检查的条件和要求，此时检查往往较为困难，对检查结果亦可能有较大影响。考虑到以上情况，患者或其家属须在“急诊超声检查知情同意书”上签字后，并尽可能的做好当时情况下能做好的超声检查前的相关准备后方可进行超声检查，并在检查报告单上加盖“急诊超声，检查结果供参考”之印章。提醒临床医生及患者适当的评价此种情况下的诊断结果，可能的情况下最好在做好相关检查前准备后再次复查。超声医生会尽量提供准确的检查结果，但这种急诊检查往往是应急的，检查结果可能会有偏差，要明确告知临床医生及患者和其家属，以免误导诊治，看似麻烦，实则为实事求是，实则为对病人真正的负责； 5、可能造成不良医疗后果的超声检查，女口：创口、手术切 口未愈合处的超声检查可能的医源性、交叉感染； 阴道出血、经期的阴超检查可能造成的医疗风险，经情况说明仍坚持检查者需临床科室主任、责任医师、患者或家属在《同意书》上签字，由此造成的医疗风险、后果由科室或责任医师、患者和家属负责。 6、在患者做好了相应的检查前准备并积极配合的情况下，超声医生将全心全意的认真负责的为患者进行检 查。 7、超声检查意见仅供临床参考； &接受检查者、家属对以上各种情况表示理解，请签字
临湘市中医医院关于产前超声检查的说明 （知情同意书） 1.超声是一种无创的高科技检查技术，但超声仪器具有一定的局限性，和其他检查一样，不是一种万能的检查； 2.超声是一种影像学检查方法，不同于病理学检查，超声诊断不等于病理学诊断； 3.超声受被检查者各种因素包括孕妇、孕周以及胎儿体位、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声影等多因素影响，许多器官或部位无法显示或显示不清，超声显像也不可能将胎儿的所有结构显示出来； 4.胎儿畸形是一个动态形成的过程，没有发展到一定程度时，有可能不为超声所显示。胎儿畸形和胚胎正常生长发育一样，随着孕周的增大，胎儿长大，胎儿畸形也随之增大； 5.系统筛查胎儿畸形的时间为20～24周。不是每次产前超声检查的目的都为检查胎儿畸形，而很多时候是检查胎儿生长发育； 6.产前超声检查有4种，包括一般产前超声检查（Ⅰ级）、常规产前超声检查（Ⅱ级）、系统产前超声检查（Ⅲ级）、针对性产前超声检查（Ⅳ级）。每一种检查的内容、目的、详细程度、检查时间、检查费用、所用设备等都有所不同，请根据您的要求做好选择。我们真诚的建议您在20～24周最好选择系统产前超声检查（Ⅲ级）； 7.产前超声检查的3个重要时间段是11～13+6周、20～24周、28～32周，该3个时间段主要是进行胎儿结构异常的筛查，该3次超声检查的内容各异，但都非常重要，每一次超声检查是后一阶段超声检查无法替代的，请您不要错过； 8.尽管超声检查能发现被检查者胎儿畸形，但不能检查出所有的胎儿畸形，即诊断符合率不可能达100%； 9.本次检查为常规产前超声检查（Ⅱ级），主要检查胎儿生长发育及卫生部规定的六大类严重畸形：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良进行筛查； 10.接受检查者（家属）对以上各种情况表示理解，请签字。 受检者（家属）姓名： 年月日受检者家庭住址： 受检者身份证号：
*****医院超声造影知情同意书 变的显示效果，以及获得血流灌注信息。目前广泛使用的超声造影剂为SonoVue（声诺维)。 本次检查，超声造影剂声诺维由： 静脉团注 静脉滴注 腔内灌注（）。 临床试验结果显示：超声造影剂声诺维非常安全，副作用发生率很低，没有肾毒性，也不发生甲状腺交互反应，其主要成份为六氟化硫（SF6），能很快从肺循环排出。超声造影剂的耐受性非常好，可以进行多次重复使用，具有良好的安全性和有效性。但是在使用过程中，极少数人可能会出现不良反应，主要表现为： 1.头痛 2.注射部位反应（注射部位疼痛、青肿、灼热和感觉异样等） 3.急性胃肠道症状（恶心、呕吐、疼痛等） 4.支气管痉挛 5.喉头水肿 6.全身过敏性反应（全身性红斑、瘙痒或荨麻疹等） 7.低血压和心动过缓等。对有些原有冠状动脉疾病的患者，心动过缓和低血压会引发心肌缺血和/或心肌梗塞。 8.其他难以预料的不良后果 从临床试验中得到的数据显示，本造影剂的不良反应是轻微、短暂且可以自行恢复并无遗留效应的。 注意事项： 1.患者既往应无使用六氟化硫或磷脂类发生不良反应的病史。 2.患者近期应无急性冠状动脉综合征或临床不稳定性缺血性心脏病症状。 3.注射超声造影剂后需医学观察30分钟方可离院。 4.如果出现上述任何不良反应的症状，请保持镇静，及时与检查医师反映，我们将积极应对。 患者本人（或患者家属）：我已详细阅读以上告知内容，清楚和理解医护人员的解释，经慎重考虑，同意做此项超声造影检查。 患者（或患者家属）签字：与患者关系： 联系电话：日期：____ 年___ 月___ 日 谈话医生签字：检查查医师签字：________ 日期：_____年___ 月___ 日 （编号）
产前超声检查知情同意书 1、本筛查工作依据中华医学会《临床技术操作常规超声医学 分册》进行。 2、推荐超声筛查胎儿畸形最佳孕周为24~26周,胎龄太小或者胎龄太大都会影响检查的准确性。在其他时间段做胎儿超声检查,仅对胎儿生长发育指标、胎位、胎盘羊水情况进行评估,并提供检查信息。 3、超声能筛査一些胎儿明显畸形,如无脑儿,明显脑膨岀,明显脑积水,脊柱裂,明显内脏外翻,致命性软骨发育不全、单腔心等。 4、胎儿畸形种类繁多,受诸多客观性因素限制,产前超声检查不能发现所有的胎儿畸形。本次超内检查主要检查报告中超声描述的内容,没有描述的胎儿结构不在本次超声检查范围内, 胎儿耳、骨、掌骨、指晋、距骨、附骨、跖骨、趾骨、甲状腺、内外生殖器等人体结构尚不能作为产前超声检查项目进行检查, 轻度唇裂、腭裂、指趾关节畸形如足内翻等超声检出是相当有限的。超声也不能显示胎儿染色体或遗传性疾病,亦不能检测胎儿智力、视力、听力、运动功能、代谢性病等。已经检查的胎儿结构形态无异常,不能说明这些结构功能无异常。 5、超声筛査结果仅表示检査当时胎儿的发育情况,不能对胎儿的以后发育过程中逐渐出现的异常或畸形作岀诊断。如怀疑消化道梗阻,多囊肾等消化、泌尿系统异常的胎儿需联系定期复查后方能作出提示性诊断。
6、胎儿四腔心未见异常,只能排除50-70%胎儿先天性心脏病。全面了解胎儿心脏发育情况,需另做胎儿超声心动图检查。胎儿超声心动图能筛查部分先心病,某些先心病的诊断十分困难,如房缺、室缺等在胎儿期漏诊率很高,复杂心脏畸形更因诊断困难而可能导致漏诊或误诊。 生一个健康的宝宝是你我的共同心愿,我们会尽可能对胎儿进行详细的筛查,但存在上述客观情况请予理解,谢谢配合! 签署本知情同意书表示接受检查者对以上告知已理解。 孕妇签字: 联系电话: 授权家属签字: 与孕妇关系 详细地址: 年_月日 注:1、以上内容有不明白之处可询间医生。2、请孕妇及家属仔细阅读以上内容、签字确认。3、一式两份,一份交孕妇、一份交医院留存。
超声产前诊断知情同意书 通过医生的讲解和沟通，孕妇方对以下情况表示完全知情和理解： 超声检查是一种对胎儿无创、安全的影像学检查技术。但超声仪器有一定的局限性，和其他检查一样，不是一种万能的检查。 超声检查能够在合适的孕周检测出大部分胎儿形态与结构异常。但超声检查受检查者各种因素的影响，包括母体情况，孕周、胎儿体位、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声影等多种因素影响，许多器官或部位可能无法显示或显示不清。同时超声显像也不可能将胎儿的所有结构显示出来，因此超声检查不能检测出所有的胎儿畸形，包括胎儿心脏畸形，即诊断符合率不可能达到100%。 胎儿畸形是一个动态形成的过程，没有发展到一定程度时，有可能不能为超声所显示。胎儿畸形和胚胎正常生长发育一样，随着孕周的增长，胎儿长大，胎儿的畸形也随之增大。因此，每次超声检查的结果只表示当时胎儿情况。 超声产前诊断包括：系统超声检查、超声心动图检查。系统超声检查可能发现的严重畸形是：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。胎儿先天性心脏疾病的检查需要进行超声心动图检查。 孕妇方根据本人情况和经治医生的建议，选择：系统超声检查/超声心动图检查（在所选择项目上划√） 孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。经本人及家属慎重考虑后同意接受超声产前诊断并愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。 孕妇签字：--------------- 医生签字：--------------- 孕妇家属签字：----------------（与本人关系：--------------） 日期：-----------------
产前超声检查知情同意书Prepared on 21 November 2021
***中医院 产前超声检查知情同意书 1、本筛查工作依据中华医学会《临床技术操作常规超声医学分册》进行。 2、推荐超声筛查胎儿畸形最佳孕周为24～26周，胎龄太小或者胎龄太大都会影响检查的准确性。在其他时间段做胎儿超声检查，仅对胎儿生长发育指标、胎位、胎盘羊水情况进行评估，并提供检查信息。 3、胎儿畸形种类繁多，受诸多客观性因素限制，产前超声检查不能发现所有的胎儿畸形。 4、超声能筛查一些胎儿明显畸形，如无脑儿，明显脑膨出，明显脑积水，脊柱裂，明显内脏外翻，致命性软骨发育不全、单腔心等。 5、超声筛查结果仅表示检查当时胎儿的发育情况，不能对胎儿的以后发育过程中逐渐出现的异常或畸形作出诊断。如怀疑消化道梗阻，多囊肾等消化、泌尿系统异常的胎儿需联系定期复查后方能作出提示性诊断。 6、对于胎儿大体形态无明显改变的染色体异常或遗传性疾病、轻度唇裂、腭裂、指趾关节畸形、部分指趾缺如及足内翻等超声检出率是相当有限的。 7、胎儿四腔心未见异常，只能排除50-70%胎儿先天性心脏病。全面了解胎儿心脏发育情况，需另做胎儿超声心动图检查。胎儿超声心动图能筛查部分先心病，某些先心病的诊断十分困难，如房缺、室缺等在胎儿期漏诊率很高，复杂心脏畸形更因诊断困难而可能导致漏诊或误诊。 生一个健康的宝宝是你我的共同心愿，我们会尽可能对胎儿进行详细的筛查，但存在上述客观情况请予理解，谢谢配合！ 孕妇意见： （说明对以上告知内容是否理解、是否同意该项检查） 孕妇签字：联系电话： 授权家属签字：与孕妇关系 详细地址：年月日 注：1、以上内容有不明白之处可询问医生。2、请孕妇及家属仔细阅读以上内容、理解后在签字。 3、一式两份，一份交孕妇、一份交医院留存。
无创产前基因检测知情同意书 无创产前基因检测是通过采集孕妇外周血(5ml)，提取游离DNA，采用新一代高通量测序技术，结合生物信息分析，得出胎儿患染色体非整倍性疾病（21-三体又称唐氏综合征，18-三体，13-三体）的风险率，准确率为99%以上；具有无创取样、无流产风险、高灵敏度，准确性高的特点。该方法最佳检测时间为孕早、中期，且不需要实施穿刺手术，避免了孕妇疼痛、出血及胎儿流产、感染等风险，是非常安全的检测方法。 无创产前基因检测是一项安全性高的早中孕期无创性非介入性的产前筛查技术，进行该检测你需要知情以下内容： 1、无创产前检测抽血与常规静脉采血方法相同，采集5mL静脉血用于检测；采血不需要空腹，只要正常饮食、作息即可。 2、该方法检测时间为孕12周（超声推算或确认）之后，最佳检测孕周为12~24周。 3、无创产前检测可在孕12周开始进行，但鉴于当前医学检测技术水平的限制和孕妇个体差异等原因，即使在检测人员已经履行了工作职责和操作规程的前提下，仍有可能会出现假阳性或假阴性；如果孕妇孕周推测不准，或孕周过小（实际孕周<12周），可能影响检测结果的准确性。 4、无创产前检测仅针对21三体综合征(唐氏综合征)、18三体综合征(爱德华氏综合征)、13三体综合征(帕陶氏综合征)三大染色体疾病。 5、无创产前检测不适于检测：胎儿染色体中的嵌合体型、易位型、微缺失、微重复等结构性异常；怀有多胞胎的孕妇；孕妇本人为染色体非整倍体疾病患者；孕妇接受过移植手术、干细胞治疗；孕妇在4周之内接受过免疫治疗；孕妇在一年之内输注过异体血制品等。 6、由于孕妇个体化差异导致的血浆中胎儿DNA浓度过低，可能需要重新抽血取样；若不重新抽血取样则不能获得退费。 7、本检测结果仅供参考，不作为最终确诊结果。如检测结果为高风险，需进行产前诊断及遗传咨询；如胎儿患疾病的风险为低风险，建议继续进行常规产检；相关解释需咨询临床医生。 孕妇方已知晓上述所有内容，已充分了解该检查的准确性和局限性，对其中的疑问已得到医生的解答，经本人慎重考虑愿意进行该项检测，并承担因检测带来的相关风险。孕妇方承诺提供的个人资料真实可靠；同意在去掉所有个人信息后，检测数据可供研究参考并同意将该检测样本用于非赢利性的科学研究。为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。 孕妇同意（签字）医生（签字） 身份证号日期年月日日期年月日
胎儿超声检查知情同意书 超声是了解胚胎、胎儿发育情况，评估胎儿生长发育的重要手段，和美医院超声科医生将用规范的检查技术，严谨温暖的工作态度，全力为和美的每一位客户做详细的超声检查。但是，超声检查不是一种万能的检查方法，具有一定的局限性，超声不能等同于临床诊断，亦不能代替病理诊断，遗传学诊断和其他影像诊断，超声不能检出所有胎儿畸形，不能评估胎儿生理功能及代谢异常。以上是客观陈述超声检查的局限性，希望孕妇及家属给与正确的理解。 医院推荐：早孕7-8周，孕11-13+6周，孕18-20周，孕22-24周，孕28-32周，孕36-38周进行产前超声检查，评价胎儿及附属物，每次超声检查的目的如下： （1）孕早期7—8周，确定宫内孕，单/多胎，头臀长（CRL），确定孕周，确定预产期。若为剖宫产二胎，要早于7周检查，确定孕囊与瘢痕口的距离。 （2）孕11—13+6周：NT检查评估唐氏儿的风险及早孕结构异常的筛查。 （3）孕18—20周，评估胎儿发育，筛查严重胎儿畸形：如无脑儿，严重的脑膨出，严重的开放性脊柱裂，严重的胸腹壁缺损，内脏外翻，单腔心，致死性骨发育不良等，随着超声技术的发展，系统排畸检查的异常，在这个孕周也常被检查出来，便于早期处理。（4）孕22—24周，也被称为III级超声检查（系统超声检查），评估胎儿发育，进行详细的胎儿结构筛查。 （5）孕28—32周：评估胎儿发育，补充筛查在晚孕期表现出的畸形。 （6）孕36—38周，确定胎位，估测体重，决定分娩方式。 依据孕妇及胎儿的具体情况，可能会增加或减少检查次数，检查项目严格执行卫生部产前诊断规范中的要求： 超声受被检查者自身条件，胎儿体位，羊水，胎儿活动及胎儿骨骼声影影响，一些器官和部位无法显示或显示不清，每次检查内容均在报告中描述，没有描述的胎儿结构，（如胎儿手指，足趾，耳，腭，食管，甲状腺，闭合性脊柱裂，内生殖器，等难以显示的结构）不在检查范围之内，因为我国法律规定，胎儿外生殖器不在检查之内；室间隔缺损，主动脉及肺动脉狭窄，瓣膜疾病，心肌病，食管闭锁，肛门闭锁，锥体异常等产前难以发现，一些非致死性畸形，或受超声技术的限制难以发现的畸形产前难以诊断，卫生部《产前诊断技术管理办法》中规定孕中期产前超声检查应诊断的致死性畸形包括：无脑儿，严重的脑膨出，严重的开发性脊柱裂，严重的胸腹壁缺损及内脏外翻，单腔心，致死性骨发育不良。
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX院 产前超声检查知情同意书 1.产科超声检查的3个重点时间段是孕10~~14周，20~~24周，28~~32周，我 们建议您至少在以上时间段内各进行1次超声检查，请您不要错过。 2.超声检查是一种无创性的影像学检查方法，不同于病理检查，超声诊断意见 不等同于病理学诊断，仅供临床参考，超声仪器具有一定的局限性，且产科超声检查受孕妇的各种因素，以及胎龄，胎儿姿势，孕妇腹壁厚度，羊水量，胎动，胎儿骨骼声影等多种因数影响，许多器官超声可能无法显示或显示不清。目前的技术条件，胎儿的耳，指，趾等众多结构不能作为常规检查项目，对一些微小的脊柱异常，小唇裂，手脚的并指（趾），多指（趾）等不能检出，因此，产科超声检查具有不确定性，不可能显示胎儿的所有结构。超声不能检出所有的胎儿畸形，即诊断率不可能达到100%。 3.胎儿发育是一个动态生长过程，各器官或器官的结构异常也是动态生长的， 胎儿畸形可能在胎儿发育的不同阶段显示，在没有发展到一定的阶段或程度时，超声检查是不能发现的。 4.胎儿的四腔心结构检查，只能排除50%--70%的胎儿先心病，超声检查对先 心病的检出率很低，如有特殊需要排除胎儿心内结构的异常孕妇，请前往上级专科医院进一步检查。 5.对超声检查结构正常的胎儿，不能排除胎儿染色体异常，对胎儿的智商，听 力，视力及黑色素病及胎记等无法检出，不能诊断胎儿代谢性疾病。 6.鉴于以上几点，本报告只对本次检查结果负责，报告中没有描述的胎儿结构 不在检查范围，妊娠期间应序列进行超声检查，有异常妊娠者请遵医嘱。7.以上内容请接受检查者，家属仔细阅读理解后，如同意检查，请签字。 受检者签字： 联系电话： 检查日期：年月日
武胜县妇幼保健院 产前超声检查知情同意书 姓名性别年龄科室床号 住院号/ 门诊号 1．超声是一种无创性影像检查方法，同其它检查一样，不是一种万能的检查；超声检查意见不等于病理学诊断，仅供临床参考。 2．超声检查具有一定的局限性，且产前超声检查受孕妇的各种因素以及胎儿孕周、体位、活动度、胎儿骨骼声影、胎盘、羊水量等多种因素的影响，不可能显示胎儿的所有结构，某些器官或部位可能不能显示或显示不清。以目前的技术条件，胎儿的耳、手指、足趾、眼内容物、生殖器及软组织等超声显示困难。 3．胎儿的发育是一个动态过程，胎儿器官或畸形没有发育到一定的阶段或程度时，超声检查是不可能检出的，因此超声检查不可能发现所有的畸形。每次检查仅反映胎儿当时的情况。 4．产科超声检查的3个重点时间段是孕10～14周、20～26周、32～36周，我们建议您至少在上述时间段内各进行1次超声检查，请您不要错过。 5．产前超声检查包括：一般产科超声检查、常规产前超声检查、系统产前超声检查和针对性产前超声检查。 6．一般常规产科超声检查除主要确认妊娠、了解胎儿生长发育情况外，还在20－26孕周时筛查胎儿的严重致死性畸形（卫生部规定的六大类严重畸形）。系统超声产前检查是对胎儿各系统、器官进行全面检查，应在20－26周时进行，应用高分辨力彩超检查。针对性产前超声检查是在前三种检查发现问题（如畸形、羊水过多或过少等）的基础上针对特定器官、系统或特定目标进行有目的、有重点的检查。（我院未开展）。 7．目前我院因人员技术和设备不具备系统产前超声检查及针对性产前超声检查的资质和准入，不能开展系统产前超声检查及针对性产前超声检查，而只能开展一般常规产科超声检查。 8.若在我院的一般常规产科超声检查发现或怀疑胎儿异常，为了您和您胎儿的安全，敬请您到具有产前诊断资质（能开展针对性产前超声检查等）的上级医院进一步检查。 9.特别提示：胎儿先天性心脏疾病筛查需进行胎儿超声心动图检查，我院尚未开展。 若您和您的家人明白、理解和接受上述的告知，自愿接受本检查，敬请签字：患者/ 监护人/ 委托代理人签名： 与患者关系：医师签名：年月日时年月日时
产前超声检查知情同意书 请您仔细阅读以下告知，以便对产前超声检查有一个客观的认识。 1.产前超声检查是应用超声的声学物理特性，对孕妇和胎儿进行影像学检查，为妇产科临床医师提供诊断参考的一种检查技术，超声诊断不代表病理诊断及临床诊断。 2.本院超声检查为常规产前超声检查（II级产前超声检查），以检查六大畸形（无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、胸腹壁缺陷、单腔心、致死性软骨发 3.产科超声检查分为早孕期超声检查（包括早孕期普通超声检查、11-13+6周NT 超声检查）、中晚孕期超声检查、会诊或专家级别产科超声检查，各孕期、各级别的产科超声检查的内容、侧重点不一样，请根据您的孕周及检查适应征在妇产科医师的指导下选择相应的产科超声检查。 4.目前认为胎儿必要的4次超声检查时机是：11-13+6周NT超声检查、23-25周产科超声检查（最佳时间）、28-32周产科超声检查、37-40周产科超声检查，请您不要错过。 5.胎儿四腔心结构正常，只能排除50%-70%的胎儿先心病，如做胎儿心脏筛查建议上级医院检查。 6.超声对胎儿的更多观察也是21世纪才推广的新技术，发现了许多过去出生前无法发现的胎儿畸形，但是还有很多的未知数有待研究，因此“能发现”并不代表“一定能发现”，超声检查受各种因素影响，包括孕妇腹壁过厚，妊娠周数、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声影、多胎妊娠等，一些器官或部位可能无法显示或显示不清。这就是超声检查的局限性。 7.本次超声检查结果“未见明显异常”不代表“一切正常”，本次超声检查主要检查报告中“超声描述”的内容，没有描述的胎儿结构不在本次超声检查范围内，比如受目前技术条件所限，胎儿耳、腕骨、掌骨、指骨、距骨、跗骨、趾骨、甲状腺、内外生殖器等众多的人体结构尚不能作为产前超声检查项目进行检查，对一些微小的脊柱异常、小唇裂、手脚的并指（趾）、多指（趾）、缺指（趾）等不能100%的检出。超声检查不能排除胎儿染色体异常，亦不能检测胎儿的智商、听力、视力、运动功能、代谢性疾病等。已检查的胎儿结构形态无异常，不能说明这些结构功能无异常。 8.胎儿的生长发育是一个逐渐成熟的过程，每次的超声检查结果只代表当时的生长发育水平。胎儿畸形也是一个动态发展的过程，在没有发展到一定阶段或程度时，超声检查是不能发现的。 签署本知情同意书表示接受检查者对以上告知已理解。 受检孕妇签字：年月日
广东省第二工人医院 B超检查知情同意书 住院号/门诊号 患者姓名性别年龄科室床号患者因 ，经医师详细询问和全面检查，目前考虑诊断为 对于该病症，结合患者目前的具体情况，为了进一步明确诊断或者排除其他情况，医师建议患者接受B超检查。 正确看待B超检查结果及注意事项： □1、B超是一种超声影像，经过仪器再现的图像与人体组织器官真实图像有较大差别，检查人员主要是凭借B超理论和经验来判断。虽然，B 超对于多数疾病能够作出诊断，但有部分检查可能因一些因素会影响到检查结果而不能作出诊断。 □2、由于胃内容物及肠气的干扰，或者病人因肥胖脂肪过厚，可使部分脏器显示困难而不能诊断。 □3、病情随时变化，因而可能造成前后检查结果不一致。 □4、部分脏器的检出率不是百分百，尤其是产前检查胎儿的畸形，更是受机器性能、胎儿发育周龄、胎儿体位以及工作人员经验影响，无法做出诊断，可能漏诊、误诊。 □5、在B超下有些病变有显示而不能诊断，需要做彩超或者其他检查。 □6、小病变可能显示不出来而不能诊断；超声无法提供病理诊断。
□7、一般情况下，产前检查不做胎儿性别鉴定。 □8、肝、胆、脾、胰检查请空腹，妇产科及前列腺、膀胱等盆腔脏器检查须憋尿使膀胱充盈（妊娠3个月以上者除外）。 □9、除上述情况外，本例B超检查尚有需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如 患者及其家属或法定监护人（委托代理人）意见： 医师已向我/我们详细交待和解释了B超检查容易出现上述情况，我/我们已完全理解这些情况是由医学发展水平和B超技术的局限性所致。 本人已有充分的思想准备，愿意承担B超检查所带来的各种漏诊、误诊风险，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。 最后本人明确表示□同意□不同意做此检查。 患者签名 患者家属/法定监护人/委托代理人签名 患者家属/法定代理人与患者关系 （需附有效证件复印件、授权文件） 签字时间年月日 告知医师签名 告知时间年月日
产前超声检查知情同意 书 集团文件发布号：（9816-UATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
***中医院 产前超声检查知情同意书 1、本筛查工作依据中华医学会《临床技术操作常规超声医学分册》进行。 2、推荐超声筛查胎儿畸形最佳孕周为24～26周，胎龄太小或者胎龄太大都会影响检查的准确性。在其他时间段做胎儿超声检查，仅对胎儿生长发育指标、胎位、胎盘羊水情况进行评估，并提供检查信息。 3、胎儿畸形种类繁多，受诸多客观性因素限制，产前超声检查不能发现所有的胎儿畸形。 4、超声能筛查一些胎儿明显畸形，如无脑儿，明显脑膨出，明显脑积水，脊柱裂，明显内脏外翻，致命性软骨发育不全、单腔心等。 5、超声筛查结果仅表示检查当时胎儿的发育情况，不能对胎儿的以后发育过程中逐渐出现的异常或畸形作出诊断。如怀疑消化道梗阻，多囊肾等消化、泌尿系统异常的胎儿需联系定期复查后方能作出提示性诊断。 6、对于胎儿大体形态无明显改变的染色体异常或遗传性疾病、轻度唇裂、腭裂、指趾关节畸形、部分指趾缺如及足内翻等超声检出率是相当有限的。 7、胎儿四腔心未见异常，只能排除50-70%胎儿先天性心脏病。全面了解胎儿心脏发育情况，需另做胎儿超声心动图检查。胎儿超声心动图能筛查部分先心病，某些先心病的诊断十分困难，如房缺、室缺等在胎儿期漏诊率很高，复杂心脏畸形更因诊断困难而可能导致漏诊或误诊。 生一个健康的宝宝是你我的共同心愿，我们会尽可能对胎儿进行详细的筛查，但存在上述客观情况请予理解，谢谢配合！ 孕妇意见：
（说明对以上告知内容是否理解、是否同意该项检查） 孕妇签字：联系电话： 授权家属签字：与孕妇关系 详细地址：年月日 注：1、以上内容有不明白之处可询问医生。2、请孕妇及家属仔细阅读以上内容、理解后在签字。 3、一式两份，一份交孕妇、一份交医院留存。
产科超声检查知情同意书 孕妇姓名：年龄: 孕周: 末次月经： 联系地址、电话: 目的意义: 根据 2002 年国家出生缺陷检测中心监测我国每年有约 100 万缺陷儿出生 , 主要表现为唇裂、多指 ( 趾〉、先天性心脏病、神经管缺陷、先天性脑积水、肢体短缩等 先天性畸形。通过运用胎儿超声检查 (妊娠全过程〉、母血清生化检查 ( 孕 9-20 周〉、 染色体核型分析及基因诊断等产前诊断技术，对生育人群进行产前筛查，可以有效预防、降 低出生缺陷的发生，减轻社会和家庭的负担。 产科超声诊断是严前诊断的重要措施之一 , 但存在-定的局限性： 1. 超声检查是一种安全、实用有效、无创的诊断方法。能发现胎儿明显的大体畸形 , 如 无脑儿、单腔心、致死性软骨发育不全，还可发现羊水量及胎盘某些异常。超声检查 可动态观察胚胎至胎儿在宫内发育的情况。 2. 超声检查是一种间接的检查方法，受仪器精密度、切面角度、胎龄、胎位、胎儿姿势、 脊柱肋骨、羊水量及孕妇本身等多种因素影响，所以超声检查诊断符合率不可能达到 100%, 可能出现假阴性和假阳性。 3. 大部分染色体病、单基因病和多基因病在胎儿时期 , 经超声检查无法发现异常。 经医生告知 , 本人及家属己充分理解超声检查的目的和局限性 , 经慎重考虑愿意 接受该项检查。 谈话医生： (签名) 谈话地点: 谈话时间: 年月日时 孕妇: (签名)身份证号码: 家属: (签名)身份证号码: 与孕妇关系: 时间: 年月日时 经医生告知 , 本人及家属己充分理解超声检查的目的和局限性 , 经慎重考虑不愿 意接受该项检查 , 对不愿意接受该检查可能引起的-切后果由本人自行负责。 谈话医生： (签名) 谈话地点: 谈话时间: 年月日时 孕妇: (签名) 身份证号码: 家属: (签名) 身份证号码: 与孕妇关系: 时间: 年月日时
产前胎儿超声检查知情同意书 一、告知内容： 1、超声检查是一种间接的影响检查技术，经过仪器再现的图像与人体组织器官真实图像有一定的差别，和其他任何仪器检查一样，都有一定的局限性，超声诊断仅为临床诊断提供依据，不是最终的病理诊断。 2、超声检查可能受一些因素影响，对胎儿部分组织、器官畸形不能做出诊断，如： （1）受当今医学技术条件限制，以及被检查者条件、胎位条件和无法预见的因素影响，部分胎儿畸形产前超声无法明确诊断，如：手、足畸形和指、趾数目、耳畸形、眼鼻畸形、皮肤异常、关节异常、舌头异常、脊柱侧弯、Ⅰ°唇裂、单纯腭裂、较小的脑脊膜膨出、半椎体、隐性脊柱裂、尿道下裂、肛门闭锁、较小腹裂及脐膨出等等大体形态变化较小的畸形； （2）在胎儿发育过程中逐渐表现出来的一些畸形，如膈疝、脑积水、食道闭锁、部分先心病、肾脏异常等； （3）胎儿染色体异常、基因病和遗传病（如唐氏综合症、血友病等）等非结构异常疾病。 3、胎儿心脏的产前超声检查只能检出明显的结构异常（卫生部规定的单腔心），如果需要进一步了解心脏有无畸形，应进行针对性胎儿超声心动图检查，但对较小的室间隔缺损、房间隔缺损及动脉导管未闭，则不能做出诊断。 4、产前超声排查胎儿畸形的最佳时间为18~24周，孕周太大或太小不适合胎儿畸形检出。卫生部《产前诊断技术管理办法》规定产前超声应检查出的胎儿畸形包括：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不良。 5、尽管产前超声检查能够发现较多胎儿畸形，但无论使用哪种型号的仪器、在妊娠期的任何阶段，即使最有名的专家进行彻底检查，期望检出胎儿的所有畸形是不现实的。 6、一般情况下，产前检查不做胎儿性别鉴定。 7、本次超声检查依据《产前超声检查指南》进行，没有描述的结构不在检查范围之内。 二、患方意见： 经医师告知，上述风险均有可能发生，一旦发生则有可能出现不同程度的不良后果，并相应增加家庭、社会负担。我们已充分理解上述内容，同意接受检查并承担相应风险。 被检者（或家属）意见：签字：电话： 年月日
四维超声检查知情同意书 1.超声是一种影像学，不同于病理学检查。存在各种局限性，不能达到100%的检 查效果，存在一定的假阳性与假阴性。由于受超声伪像、分辨力、被检者各种因素(如母体腹壁较厚、瘢痕子宫等)以及胎儿本身因素(如体位、胎动、骨骼声影及羊水等)的影响，许多器官或部位当时可能无法显示或显示不清，所以即便是经验很丰富的超声医生用最先进的仪器，也不可能诊断所有的畸形。 2.胎儿畸形的形成是一个动态发展过程，没有发展到一定程度，超声检查是不能显 示的。由于胎儿的生理特点，有些先天性疾病在出生后才逐渐显露出来。某些肢体畸形、手指、脚趾及耳朵畸形、单纯腭裂、I度唇裂等表面异常、尿道下裂产前超声不能诊断。 3.产科超声检查有4种：一般检查、常规检查、系统检查和针对性检查；每一种检 查的对象、内容、目的、详细程度、检查时间、检查费用及所用仪器都是不同的； 请根据您的实际情况选择适当的检查。我们建议您在妊娠22-28周选择一次胎儿系统超声检查。 4.目前经产前常规超声检查可能发现的严重畸形是：无脑儿、严重脑膨出、严重开 放性脊柱裂、严重的胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全（《产科超声检查指南》—中华医学会超声医学分会）。 5.胎儿心脏检查：胎儿四腔心未见异常，只能排除50%-80%胎儿先心，如需检查胎 儿心脏先天性疾病情况及指定局部排畸，建议另行胎儿超声心动图检查及上级医院III级产前筛查。 6.四维超声检查：主要是观察体表图像，而且需要胎儿观察部位暴露良好，需要显 像的部位要有足够的羊水陪衬；单纯的四维超声不能评价胎儿的结构和发育情况，所以请您慎重选择，我们建议四维超声检查与胎儿系统超声检查同时进行最为适合。 7.尽管以上说明有很多的不确定性，但我们会尽力为您做好检查，经过常规的超声 检查，绝大多数畸形还是可以检查出来。 8.胎儿四维彩超不能代替化验检查，如听力、视力、智力、染色体异常等众多畸形， 四维超声是无法检查和确定的。 9.以上各条需要您的充分理解并知情同意，我们方可进行检查。 告知医师签字：受检者签字： 年月日
知情同意书 受试者须知页 方案名称：观察多维影像技术在AMI病人预后评估和治疗指导的应用 主要研究者：潘静薇 申办方:上海市第六人民医院 尊敬的受试者： 您被邀请参加多维影像技术在AMI病人预后评估和治疗指导的应用研究，该项研究由申康提供支持。请仔细阅读本知情同意书并慎重做出是否参加本项研究的决定。参加这项研究完全是您自主的选择。作为受试者，您必须在加入临床研究前给出您的书面同意书。当您的研究医生或者研究人员和您讨论知情同意书的时候，您可以让他/她给您解释您看不明白的地方。我们鼓励您在做出参与此项研究的决定之前，和您的家人及朋友进行充分讨论。您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。若您正在参加别的研究，请告知您的研究医生或者研究人员。本研究的背景、目的、研究过程及其他重要信息如下： 一、研究背景 急性心肌梗死（AMI）作为高危险、高死亡率的心血管疾病，其发病率呈逐年上升趋势。AMI后心脏负性重构是影响AMI预后主要原因，致使室壁瘤形成、心脏破裂，导致患者心功能进行性恶化，心源性猝死。心脏负性重构可分为早期重构和晚期重构，了解左心室负性重构的进程对心功能的影响及晚期心血管事件的发生，是目前心血管疾病的研究热点，也是指导临床早期合理用药，防止心功能恶化的重要依据。 冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，但仅能从形态学上评价冠状动脉的狭窄程度，无法评价狭窄或梗塞血管对其支配区域心肌灌注、心脏功能及梗死后心脏重构的影响。近年来，随着超声斑点追踪成像技术的成熟及心脏磁共振成像（CMR）扫描技术的不断发展，提出了多种新的测量参数，更好地评价心脏形态、功能。CMR 与超声相比图像清晰度高，尤其是其软组织对比度强高，视角大且无扫描角度依赖性、数据客观稳定；是目前临床用于评估心肌运动、灌注和活性的优秀无创技术。本研究拟采用多种影像学检查方法，通过多项心脏磁共振序列的运用，力争对AMI 后心脏进行多方位、多角度立体扫描，整体评估心肌活性、水肿、重构的形态、力学和功能差异。为AMI后精准治疗提供准确参数，规避后期心血管不良事件。 二、研究目的
产科II级超声检查知情同意书 1、超声是一种无创的高科技检查技术，但超声仪器有一定的局限性，和其它检 查一样，不是一种万能的检查。 2、超声是一种影像学检查方法，不同于病理学检查，超声诊断意见不等于最后 诊断。 3、超声受被检查者的多种因素影响，包括：孕妇、孕周及胎儿体位，羊水，胎 儿活动、胎儿骨骼声影等等，许多器官和部位可能无法显示或显示不清楚，也可能出现假阳性或假阴性，超声显像也不可能将胎儿的所有结构显示出来。 4、产科超声II级检查是指：评估胎儿大小、羊水量、胎盘以及筛查卫生部规定 的六大类严重结构畸形，包括无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。 5、本次超声检查内容均反应在检查报告的“超声描述”中，没有描述的胎儿结 构不在本次超声检查范围内，比如受目前技术条件及胎儿体位所限，胎儿耳、腕骨、掌骨、指骨、距骨、跗骨、跖骨、趾骨、甲状腺、内外生殖器、脊髓、神经、关节等众多的人体结构尚不能作为产科超声检查项目进行检查，超声也不能显示胎儿染色体，亦不能检测胎儿智力、视力、听力、运动功能、代谢性疾病等。 6、胎儿四腔心未见明显异常，只能排除40%-60%的胎儿先心病。 7、已经检查的胎儿结构形态无异常，不能说明这些结构功能无异常。且胎儿的 生长发育是一个逐渐成熟的过程，每次的超声检查结果只代表当时的生长发育水平，超声不能预测胎儿未来。胎儿畸形也是一个动态发展的过程，出生时能见的畸形，胎儿期超声影像不一定能显出来，也就是说有些胎儿畸形在没有发展到一定阶段或程度时，产前超声检查难以发现。 8、此次超声检查意见仅供临床参考，不作为产前胎儿III级检查报告。 9、接受检查者对上述各种情况表示理解，请签字： 日期： 联系电话：
***中医院 产前超声检查知情同意书 1、本筛查工作依据中华医学会《临床技术操作常规超声医学分册》进行。 2、推荐超声筛查胎儿畸形最佳孕周为24～26周，胎龄太小或者胎龄太大都会影响检查的准确性。在其他时间段做胎儿超声检查，仅对胎儿生长发育指标、胎位、胎盘羊水情况进行评估，并提供检查信息。 3、胎儿畸形种类繁多，受诸多客观性因素限制，产前超声检查不能发现所有的胎儿畸形。 4、超声能筛查一些胎儿明显畸形，如无脑儿，明显脑膨出，明显脑积水，脊柱裂，明显内脏外翻，致命性软骨发育不全、单腔心等。 5、超声筛查结果仅表示检查当时胎儿的发育情况，不能对胎儿的以后发育过程中逐渐出现的异常或畸形作出诊断。如怀疑消化道梗阻，多囊肾等消化、泌尿系统异常的胎儿需联系定期复查后方能作出提示性诊断。 6、对于胎儿大体形态无明显改变的染色体异常或遗传性疾病、轻度唇裂、腭裂、指趾关节畸形、部分指趾缺如及足内翻等超声检出率是相当有限的。 7、胎儿四腔心未见异常，只能排除50-70%胎儿先天性心脏病。全面了解胎儿心脏发育情况，需另做胎儿超声心动图检查。胎儿超声心动图能筛查部分先心病，某些先心病的诊断十分困难，如房缺、室缺等在胎儿期漏诊率很高，复杂心脏畸形更因诊断困难而可能导致漏诊或误诊。 生一个健康的宝宝是你我的共同心愿，我们会尽可能对胎儿进行详细的筛查，但存在上述客观情况请予理解，谢谢配合！ 孕妇意见： （说明对以上告知内容是否理解、是否同意该项检查） 孕妇签字：联系电话： 授权家属签字：与孕妇关系 详细地址：年月日 注：1、以上内容有不明白之处可询问医生。2、请孕妇及家属仔细阅读以上内容、理解后在签字。 3、一式两份，一份交孕妇、一份交医院留存。
产前检查知情同意书 孕妇： 欢迎您来我院产前检查!为了及时了解孕妇及胎儿在孕期的情况，防治孕期并发症，早期发现某些传染性疾病及遗传性疾病，监测胎儿宫内生长发育情况，我们医院可以为您做以下检查： 1.血常规、ABO血型、RH血型、肝肾功能，尿常规、白带常规、 空腹血糖，心电图等检查、普通黑白B超检查。 2.感染性疾病的检测：乙肝两对半、梅毒血清学试验。 3.丈夫血常规，RH及ABO血型、乙肝两对半。 由于本院设备有限，未能开展以下检查，您可选择到上级医院进行以下检查：血糖筛查、G6PD缺乏症筛查、地贫筛查、艾滋病毒抗体、丙肝病毒抗体、致畸病毒检查、唐氏综合症筛查（早期11~13+6周，II期16~20周）彩色B超及三维B超等 孕妇及家属意见： 我已明白以上检查的合理性、必要性以及检查结果的可靠性及局限性，同意/不同意接受以上所列全部检查。 经慎重考虑，我仅同意做以上 项检查，因未做一些检查所造成的后果由本及家属承担。 孕妇/家属签名：日期：年月日医生签名：日期：年月日
产科B超检查知情同意书 孕妇： 您好!欢迎您来我院进行超声检查，我们将竭成为您服务。现将超声检查相关事宜向您及您的家属说明如下： 1.超声受种因素包括孕妇、孕周以及胎儿体位、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声 影等多种因素影响，许多器官及部位可能无法显示或显示不清；超声显像也不可能将胎儿的所有结构显示出来。 2.胎儿畸形是一个动态形成过程，没有发展到一定程度时，有可能不为超示所 显示。有些胎儿畸形要发展到一定程度，或在较大孕周才能从超声显示出来。 筛查胎儿有无畸形的最佳孕周为20-26周，由于我院无彩色超声检查，胎儿超声心动图检查最佳孕周为28周，你可以选择到上级医院进行检查。 3.尽管超声可以发现胎儿某些畸形，但不能检出所有胎儿畸形，即诊断率不可 能达到100%，部分胎儿畸形产前诊断非常困难，例如：室间隔缺损、手足畸形、耳畸形及大体形态变化较小的畸形等，需要进行针对性检查才能被发现。 有些特定的畸形超声不可能检查出来。胎儿心脏检查最好于孕28周时到上级医院行胎儿超声心动图检查。 4.在胎儿时期曾经出现过的异常，也可能有轻-重，重-轻的变化，不是每次检 查都能发现的。 5.产科超声检查包括常规产科超声检查、系统胎儿超声检查及针对性检查（胎 儿心脏超声检查），每种检查的内容、目的、详细程度、检查时间、检查费用、所用设备等都不同，请根据您的要求做好选择。孕早期检查主要是为了确定孕齡，孕中期系统筛查胎儿畸形，必要时检查胎儿心脏；孕晚期监测胎儿生长发育情况，孕足月后主要是检查胎儿成熟度及有无宫内缺氧等情况。 6.超声检查是一种无创检查技术，目前认为对母体及胎儿均属安全，但具有一 定的局限性，各其他检查一样不是万能的检查。 7.超声检查是一种影像学检查方法，不同于病理学检查。超声诊断意见不等同 于病理学诊断，亦不等同于临床诊断。 8.其它： 受检查者意见： 我已认真看过以上告知内容，完全理解医生的详细解释，经慎重考虑，作出以下决定： 1.同意接受超声检查（） 2.不同意接受超声检查，由此所造成的后果由本人承担。 孕妇/家属签名：与孕妇关系： 医生签名：日期：年月日
桐梓仁和医院 产科超声检查风险知情同意书 患者姓名性别年龄住院号门诊号超声ID号 通过医生的讲解和沟通，孕妇方对以下情况表示完全知情和理解： 1、超声检查是一种对胎儿无创、安全的影像学检查技术。但超声仪器有一定的局限性，和其他 检查一样，不是一种万能的检查。 2、超声检查能够在合适的孕周检测出大部分胎儿形态与结构异常。但超声检查受被检查者各种 因素的影响，包括母体情况，孕周、胎儿体位、羊水，胎儿活动、胎儿骨骼声影等诸多因素影响，许多器官或部位可能无法显示或显示不清。同时超声显像也不可能将胎儿的所有结构显示出来，因此超声检查不能检测出所有的胎儿畸形，包括胎儿心脏畸形，即诊断符合率不可能达到100%。 3、胎儿畸形是一个动态形成的过程，没有发展到一定程度时，有可能不能为超声所显示。胎儿 畸形和胚胎正常生长发育一样，随着孕周的增长，胎儿长大，胎儿的畸形也随之增大。因此，每次超声检查的结果只表示当时胎儿情况。 4、超声产前诊断包括：系统超声检查、超声心动图检查。系统超声检查可能发现的严重畸形是： 无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损及内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。胎儿先天性心脏疾病的检查需要进行超声心动图检查。 5、孕妇方根据本人情况和经治医生的建议，选择：系统超声检查/超声心动图检查（在所选择 项目上划√）。 6、超声检查意见仅供临床参考。 7、孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到 经治医生的解答。经本人及家属慎重考虑后同意接受超声产前诊断并愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。 孕妇签字：医生签字： 孕妇亲属签字：日期：