《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》
解读与评分细则
2011-11-6
协和医院海一
一、背景
项目背景
医改方案：重点建设以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息平台和以电子病历为基础的医院信息平台
卫生部医政司委托医院管理研究所成立电子病历试点办公室并展开一系列有关电子病历应用相关规定的起草与研究
CHIMA /医院管理研究所组织有关专家对电子病
历系统功能和应用水平分级方法与标准的研究与制定
评价电子病历应用水平的目的全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历
系统。
什么是电子病历？
不同的认识
狭义：医生使用计算机书写病历中的文本（入院记
录、病程记录、出院小结贩贩贩）
广义：使用电子化处理医疗中的全部记录
电子病历基本规的定义：
电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数
据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输
和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
评价侧重什么方面？
评价针对性：适合我国国情，推动持续发展与建设
我们评价的角度：重点考察电子病历系统功能和应用围
评价方法：制定明确的标准，依据标准进行定量评估与分级
评价实施：医院自评+现场考察
国外的分级与评估方法
国外的分级与评估
CMS：EHR 推进激励计划
阶段1：数据采集和共享
阶段2：高级临床信息处理
阶段3：提升医疗服务产出
第一阶段评估：有效应用(Meaningful Use) 医务人员满足：
25个有效应用项目（15基本、5/10选择）
6个医疗质量评估项目（3基本、3/38选择）
医院满足：
24个有效应用项目（14基本、5/10选择）15个医疗质量评估项目
二、分级标准的容与方法
电子病历应用水平的等级应用水平的不同层次：
智能支持
数据采集数据进入计算机信息共享
网络数据传输
信息多部门共享
知识库支持综
合信息判断自
动警示
应用水平等级的细化与定量评分应用水平等级的描述
0级：未形成电子病历系统1级：部门初步数据采集
2级：部门数据交换
3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持
4级：全院信息共享，中级医疗决策支持
5级：统一数据管理，各部门系统数据集成
6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享
我们的分级与国外对比
我们的分级包括围比HIMSS分级标准宽
低级别要求包含更基本功能：适合我国广大区县医院电子病历处于初期建设的国情
中级别的要求与国外分级要求水平相比互有交错：适应我国医嘱处理发展快、医疗信息闭环处理发展较慢的特点
高级别的要求与国外的高等级要求标准相当：我国大型医院已经有接近国外先进水平的应用
分级评估方法细化
能够按照我国医院的实际建设情况进行量化评估
具体的评估方法
1、局部系统功能与应用的评估
考察每个具体项目的功能与应用情况
2、整体系统的评价
考察医院整体电子病历系统建设的平衡性
1.1、确定考察评分的项目
将医疗过程划分出标准的医疗角色，在每个角色中列出若干标准考察项目
不同的信息系统功能划分差异较大
使用标准环节与项目能够避免系统功能划分差异
对评估的影响
各个项目的功能要求依据规与标准
按照标准医疗角色、标准项目制定评分标准，评估具有一致性
本标准包括9个角色37个考察项目
电子病历系统功能应用水平分级评价 方法及标准 （试行） 以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。 一、评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。 （三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标
准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。 （一）0级：未形成电子病历系统。 医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。 （二）1级：部门初步数据采集。 1.局部要求：部门部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。 2.整体要求：部分医疗业务部门部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。 （三）2级：部门数据交换。 1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求： （1）部分医疗业务部门部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。 （2）部门有统一的医疗数据字典。 （四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。 1.局部要求：医疗业务部门可通过任何方式（如界面集
电子病历系统应用水平分级评价标准（2018 版） 附件2 电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。 一.评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学.合理.有序地发展电子病历系统。 （三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用.信息共享.更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。 二.评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三.评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。 （一）0级：未形成电子病历系统。 1.局部要求：无。医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。 2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。 （二）1级：独立医疗信息系统建立。 1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。 2.整体要求：住院医嘱.检查.住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备.复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。 （三）2级：医疗信息部门内部交换。 1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。 2.整体要求：（1）住院.检查.检验.住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
电子病历应用分级标准
电子病历系统应用水平分级评价 方法及标准 （征求意见稿） 以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。 一、评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。 （三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标
准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。 （一）0级：未形成电子病历系统。 医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。 （二）1级：部门内初步数据采集。 1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。 2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。 （三）2级：部门内数据交换。 1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求： （1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。 （2）部门内有统一的医疗数据字典。 （四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
电子病历系统应用水平分级评价 方法及标准 （征求意见稿） 以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。 一、评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。 （三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标
准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。 （一）0级：未形成电子病历系统。 医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。 （二）1级：部门内初步数据采集。 1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。 2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。 （三）2级：部门内数据交换。 1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求： （1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。 （2）部门内有统一的医疗数据字典。 （四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
最新电子病历系统功能应用水平分级评价 方法及标准 （试行） 以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。 一、评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。 （三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。 （一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。 （二）1级：部门内初步数据采集。 1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。 2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。 （三）2级：部门内数据交换。 1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求： （1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。 （2）部门内有统一的医疗数据字典。 （四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。 1.局部要求：医疗业务部门可通过任何方式（如界面集成、调用信息系统数据等）获得部门外数字化数据信息，本信息系统的数据信息可供整个医疗机构共享。信息系统具有至少1项自动规则检查功 2
一、体温单(30) 1.无体温单。单项否决（丙） 2.体温单缺页、缺记录单项否决（乙） 3.眉栏填写不全或页码填写不完整 1分/项 4. 在40-42℃之间填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，外出、请假、拒测等填写不正确，有漏项。 0.5分/项 5. T、P、R特殊标记错误或遗漏 1分/项 6. 身高、血压和体重未按规定填写或缺项 0.5分/项 7. 尿量、液体出入量、引流液量、药物过敏史未按规定填写或缺项。 0.5分/项 8. 体温单绘制不规范，有间断、漏项 0.5分/项 二、医嘱单（20分） 1.无长期医嘱或临时医嘱单。单项否决（丙） 2.长期医嘱或临时医嘱单缺页不完整单项否决（乙） 3. 医嘱单眉栏填写不全或页码错误、遗漏 0.5分/项 4. 临时、长期医嘱处理不正确、不及时 6分/不正确 3分/不及时 5. 医嘱处理、执行时间不具体、签名漏签 1分/项；2分/代签或漏签名 6. 药敏试验结果标记不及时或不正确 2分/项 三、护理记录单（40） 1. 护理记录单眉栏填写不全或页码填写不完整 0.5分/项 2. 签名漏签。 4分/项 3.记录不真实、不客观、不连续，未体现专科特点，医学术语不规范。 1分/项 4. 生命体征未按要求记录，记录不规范或不及时4分/无记录 1分/不及时不规范 5. 病人的主诉、病情变化、特殊治疗、特殊检查、特殊用药、护理措施无记录或记录内容与医嘱、病情不一致。 1分/项 6.病情变化时未及时记录。 6分/无记录 2分/不及时 四、首次护理记录（10） 1. 眉栏填写不全 0.5分/项 2. 签名漏签。 3分/项 3.患者主诉书写不规范 1分/项 4.专科护理书写不正确，语言表达不规范 1分/项 5. 入院病人有评估记录，记录在4小时内完成。 4分/无记录 2分/不及时
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准 (试行 以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一,为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展,逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系,制定本分级评价方法和标准。 一、评价目的 (一全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平,建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 (二使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。 (三为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南,引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为 8个等级。每一等级的标 准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。 (一 0级:未形成电子病历系统。 医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成,未使用联网的计算机系统。 (二 1级:部门内初步数据采集。 1. 局部要求:部门内部使用计算机采集医疗业务数据, 这些数据能够在两台以上计算机之间共享,但数据共享过程需要手工操作(如移动存储设备、手工复制文件等。 2. 整体要求:部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据,
并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据(如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料,影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料。 (三 2级:部门内数据交换。 1. 局部要求:医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统,业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2. 整体要求: (1部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集(如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等 ,但各部门之间未形成数据交换系统,或者部门间数据交换需要手工操作。 (2部门内有统一的医疗数据字典。 (四 3级:部门间数据交换,初级医疗决策支持。 1. 局部要求:医疗业务部门可通过任何方式(如界面集 2 成、调用信息系统数据等获得部门外数字化数据信息,本信息系统的数据信息可供整个医疗机构共享。信息系统具有至少 1项自动规则检查功能。 2. 整体要求: (1实现部分医疗流程数据共享,可通过信息系统共享检查、检验、药品使用等信息。 (例如,临床科室能够用信息系统处理医嘱,系统自动将数据传送至药剂科、收费等部门并进行处理。 (2有多部门统一的医疗数据字典。
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。 链接：卫生部分8级评估医院电子病历 一、评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。 （三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。 0级：未形成电子病历系统。 医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。 1级：部门内初步数据采集。 a.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。 b.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。 2级：部门内数据交换。 a.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 b.整体要求： （1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
评价的范围和主要内容，电子病历不像等级医院评价一样，等级医院只要病房里有一个移动护理就可以了，但是电子病历的比较还是客观的，它的评价分为系统功能的状态，就是功能有没有达到；第二是电子病历系统有效的应用范围；第三是电子病历系统应用的基础环境。电子病历评价的项目主要是有9个角色37项。评价的最低项目数，总的考察项目是37项，基本项是21项，选择项是16项，选择项至少要达到8项，就是一半以上，这个是最低的标准。电子病历应用等级评价的确定方法，一个是电子病历系统评价总分，第二是基本项目实现情况，第三是选择项目情况。评价的重点：一是电子病历实现的功能考察，就是系统功能，包括：第一基本项必须全部满足，第二选择项满足最低数量的要求，第三是满足本级以下全部功能。二是所实现系统功能应用范围的考察，就是有效应用：第一是基本项不低于80%，第二是选择项不低于50%。 电子病历系统项目功能评价方法：第一，在标准中，每个项目下面都列出0到7个各个等级详细的功能要求，评分时，每个项目的等级数就是这个项目平分的分值，即0级就是0分，等级越是高度，所获得的分数也越高。第二，在进行项目功能评分时应注意，必须是在该项目等级功能完全实现以后才能够得高等级的评分，也就是说，某个项目的低等级的工作没有实现，那么高等级功能要求所列的内容即使实现，也不能得到高等级的功能分数。比如达到了5级标准，但4级里
面的标准没有达到，就不能评5级。第三，对电子病历有效应用的考察主要是看医院发展在医疗流程中大范围的应用了电子病历系统的各个功能。第四，标准中考察有效应用的具体方法就是收集医疗过程中考察项目各个级别应用人数，通过这个人数与应该应用的全部人数进行比较得到一个比例，用这个百分比表示有效应用。比如护理记录单，全院的出院病人是多少，多少病人是有电子病历护理记录单，比例是50%还是80%。各个等级最低总分占满分的比例，比如总的考察项目是37项，最低平分就是140分，也就是说最低要达到140分。 综合评分，对医疗流程中各个项目都可以进行功能评价和应用范围评价，从而得到功能评分和应用范围评分，将这两个评分进行相乘就能知道这个项目所达到的功能与应用范围的情况，最后得出综合评分。电子病历分级评价的流程有四个：自评阶段，网上自评阶段，审核阶段，数据上传。传上去的数据有问题，会网上提示，要再补充。所以有一个数据质控。 第四方面内容是电子病历系统功能应用水平的创建体会。建设五级电子病历的总体思路：在现有医院信息化基础上查漏补缺，补充欠缺系统，完善现有功能，整体达到五级水平，业务导向，紧扣标准，统一规划，分步实施。以医生工作站为基础，以电子病例为核心，通过医院集成平台对各种医疗信息进行全面集成、共享与利用，通过临床数据中心实现医疗数据统一管理，通过移动医疗的应用实现医嘱的全程
附件1 电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（修订征求意见稿） 以电子病历为核心的医院信息化建设是新医改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。 一、评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序的发展电子病历系统。 （三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为9个等级。每一等级的标
准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。 （一）0级：未形成电子病历系统。 1.局部要求：无。医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。 2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。 （二）1级：独立医疗信息系统建立。 1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。 2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。 （三）2级：医疗信息部门内部交换。 1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络或介质交换在部门内部共享并进行处理。 2.整体要求： （1）住院、检查、检验、住院药品等至少三个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间可未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。 （2）部门内有统一的医疗数据字典。
电子病历系统功能应用水平分级评价工作实 施方案 根据《自治区卫生健康委办公室关于进一步推进全区以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》（桂卫办发〔2019〕8号）要求，为进一步推进我区以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作，结合我区实际情况，制定本方案。 一、指导思想 推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设，建立健全现代医院管理制度，保障医疗质量和安全，提高医疗服务效率，改善群众就医体验，加强医疗服务监管，促进“智慧医院”发展。 二、目标任务 （一）指导我区医疗机构加强电子病历信息化建设与管理，并按照要求开展电子病历信息化建设评价，持续提高我区电子病历信息化建设整体水平。 （二）督促各级卫生健康行政部门组织辖区内二级以上医院按时参加电子病历系统功能应用水平分级评价（以下简称分级评价）。到2019年，所有三级医院要达到分级评价3级以上；到2020年，所有三级医院要达到分级评价4级以上，二级医院要达到分级评价3级以上。 1
（三）通过分级评价，全面推进我区电子病历信息化建设，实现诊疗服务环节全覆盖，发挥临床诊疗决策支持功能，推进系统整合和互联互通；充分发挥在促进医疗管理水平提高、改善医疗服务体验、促进智慧医院发展上的作用。 (四)通过评价，加强对医疗机构电子病历数据传输、共享应用的监督指导和安全监管，建立健全患者信息等敏感数据对外共享的安全评估制度，促进医院全面、协调、可持续发展。 三、实施步骤 （一）前期准备工作（2019年5月） 1.自治区制定评价实施方案。 2.组建电子病历系统功能应用水平分级评价专家组，召开专家工作会议，布置各阶段具体的工作安排及要求。 3.举办电子病历系统功能水平分级评价培训班，对全体专家组成员进行系统培训，理解评价标准内涵，切实做好评价工作。 （二）组织实施阶段（2019年5-6月） 1.专家组进行分组分工，熟悉评价标准及细则，对各级医疗机构上报的数据进行审核。 2专家应遵守工作纪律、履行职责、真抓实干，不走过场，保障评价各项工作扎实有效。严格执行保密相关规定，做好工作登记及日总结，及时向XX病案质量控制中心汇报工作进展情况。 3.分级评价工作结束后，收集汇总、整理分析各类资料信息 2
项目基本标准 1-1有电子病历 建设发展规划和 管理规定（7分） 电子病历系统评价标准与细则（总分100分） 主要内容标准分评审方法扣分标准 1-1-1医院总体发展规划有电子病历系统应用长期 建设目标。 查阅规划以及能够反映规划有效 性的有关资料；规划应有现状、 目标、分步实施计划构成 无规划不得分；无分步实施计划 扣1 分;未纳入医院总体规划扣 1 分；缺乏规划有效性证明扣1分 1-1-2医院有电子病历系统应用管理规定，电子病 历质量管理制度，设立院级、科室二级病历质控人 员身份。 查阅相关管理规定以及能够反映 规定执行有效性资料 无管理规定不得分；缺乏规定执行 有效性证明扣0.5分；其余不符合 要求，每项扣1分 1、医院建有电子病历系统应用的组织架构和管理制度（10 分） 1-1-3对各级各类医务人员进行电子病历系统操作 技能的培训，并有培训、考核记录。 1-2-1病案室承担电子病历终末管理职能。 查阅相关培训制度及记录 无培训考核记录不得分；其余不 符合要求，每项扣1分 1-2相关职能科 室承担电子病历 管理及技术支持 职能（3分） 1-2-2医务处承担电子病历质量管理职能。 1-2-3信息中心承担电子病历技术支持。 2-1-1建有门（急）诊、住院医师工作站。支持医师处 理处方、长期和临时医嘱、检查、检验、诊断、治疗 处置、卫生材料、手术、入出院等诊疗活动。 查阅有关工作职能分工、管理规 定以及能够反映工作有效性的有 关资料 查阅有关工作职能分工、管理规 定以及能够反映工作有效性的有 关资料 查阅有关工作职能分工、管理规 定以及能够反映工作有效性的有 关资料 现场调查 无管理分工或有关规定不得分； 未开展管理工作不得分；缺乏工 作有效性证明扣0.5分 无管理分工或有关规定不得分； 未开展管理工作不得分；缺乏工 作有效性证明扣0.5分 无管理分工或有关规定不得分； 未开展管理工作不得分；缺乏工 作有效性证明扣0.5分 有一个部分未设工作站扣0.5分; 提供操作功能不全或操作不规范扣 0.5分；信息记录不全或记录不规范 扣0.5分 1 / 12
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》解读 2012年4月
目录 引言 (4) 第一章分级标准的目的与作用 (4) 一、进行分级评估的目的 (4) 二、评估的范围和主要内容 (4) 三、分级标准的作用 (4) 第二章分级评分的原理与方法 (6) 第一节电子病历系统及其评估方法概述 (6) 第二节电子病历系统分级标准的设计原则 (7) 第三节具体项目的功能评估与应用水平评估方法 (8) 一、医疗工作流程中的角色与项目 (8) 二、电子病历系统功能分级的原则 (9) 三、电子病历系统项目功能评分方法 (10) 四、电子病历系统有效应用评分 (11) 五、综合评分及其计算方法 (11) 第四节医疗机构整体应用水平的评估 (12) 第三章评估的数据采集与计算 (15) 第一节基础数据项规则与获取方法 (15) 一、用于评价计算的基础数据 (15) 二、用于分析信息化效益的基础数据 (17) 三、基础数据的获取 (17) 第二节考察项目功能与应用范围数据的获取 (18) 一、计算应用水平综合评分的一般规则 (18) 二、评分数据的填写与评分示例 (20) 第三节整体应用水平评分的计算 (22) 第四章考察项目各级功能的要求与评估要点 (24) 第一节病房医师 (24) 一、病房医嘱处理 (24) 二、病房检验申请 (29) 三、病房检验报告 (32) 四、病房检查申请 (34) 五、病房检查报告 (38) 六、病房病历记录 (40) 七、病房医疗知识 (44) 第二节病房护士 (46) 一、患者管理与评估 (46) 二、医嘱执行 (49) 三、护理记录 (52) 第三节门诊医师 (56) 一、处方书写 (56) 二、门诊检验申请 (59)
附件2 电子病历系统应用水平分级评价标准 (试行) 以电子病历为核心的医院信息化建设就是医改重要内容之一,为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展,逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估与持续改进体系,制定本评价标准。 一、评价目的 (一)全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平,建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估与持续改进体系。 (二)使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南,指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。 (三)引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展,使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级
电子病历系统应用水平划分为9个等级。每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求与对医疗机构整体电子病历系统的要求。 (一)0级:未形成电子病历系统。 1、局部要求:无。医疗过程中的信息由手工处理,未使用计算机系统。 2、整体要求:全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。 (二)1级:独立医疗信息系统建立。 1、局部要求:使用计算机系统处理医疗业务数据,所使用的软件系统可以就是通用或专用软件,可以就是单机版独立运行的系统。 2、整体要求:住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统,并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。 (三)2级:医疗信息部门内部交换。 1、局部要求:在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统,业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。 2、整体要求: (1)住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能,但各部门之间未形成数据交换系统,或者部门间数据交换需要手工操作。