高血压患者随访的方式与方法
一、高血压随访团队的构成人员
张医生是一名预防保健科的防保医师。每天她都会整理所负责地段近期的居民健康档案，并从中把重点管理人群归纳出来。
今天，她拿着刚刚整理好的最近筛查出慢病的病人名单，和下个月社区卫生服务中心的活动表，与全科医生尚医生，护士小王，一起来到了小区的居委会。
【我的笔记】
小王你好。张大夫。小王你好，我今天想把这个名单给你带过来。这是咱们最近筛查的慢病病人的名单。另外呢，还有咱们下个月的活动安排的时间表。这样咱们可以给大家组织一些活动，进行一下宣传教育。然后以后具体事情呢，咱们由护士王莹来和你具体联系，好吧？这个表你拿好。好的，辛苦您了。不客气。
这个表里有我们最近新发现的一些慢病病人的名单，也有重点人群的名单。然后以后的这些工作，你也认识这是我们的张大夫。公共卫生人员，经常下你们居委会来。然后他呢，会定期给这些居民去打电话去预约。然后我希望你们也配合一下。好的，没问题。
然后我们主要健康教育工作，由我们现在这个王护士来管。我们三个人是一个团队的。以后的那个慢病工作或者说其他工作，由我们三个来完成。
然后张老师主要是通知大家，然后呢给我们做一些筛查。比如重点人群的归档，这些张老师都在管。也有可能有些老人，他可以最近比较稳定呢，我们就可能是就随访次数相对少。但是有重点的人群呢，张老师也会定期地去给大家通知一下，怎么去做，好吧？好的，没问题。
【我的笔记】
看完了刚才的片段，现在您能总结出，由哪些人员构成了随访的团队吗？
随访团队的成员有全科医生、护士、防保人员。您答对了吗？
【我的笔记】
二、社区医生对高血压患者张大爷的随访内容及经过
这一天，社区卫生服务中心的防保医师张医生，在整理辖区资料的时候，发现老张被新纳入了高血压管理工作。作为重点管理人群，张大夫给老张打了电话。
喂。您好，我们是社区卫生服务中心。我们想通知您明天参加我们一个高血压的一个课程。您，请问您是张成同志吗。是，那明天您能否参加我们的课呀？看看吧，明儿有时间我就过去。
是这样，我跟您说，我们是通过您的健康档案和筛查的时候，发现您是有高血压病的。我们对高血压患者是要进行高血压教育的，所以呢我们希望您能够准时参加。谁讲课啊？是尚大夫讲课吗？不是，我们这回请的是张大夫。那以后再说吧，这我还有事呢。那您尽量好吗？行，好的，就这样。
张大爷接了电话后，心中很是不快。心想：我这病是尚大夫检查出来的，我就只信任她。没想到第二天，让他更闹心的事情发生了。
张成在家吗？谁啊？我是社区中心的王莹护士。我们明天有一个讲座想让您去参加一下。什么讲座呀？是关于高血压健康教育的讲座。你怎么知道我有高血压啊？您不是经常去我们那看病吗？已经建了健康档案了，我们筛查出来的。是吗？行了。这个，这个，我明儿有事，去不了。张大爷您听我说，这个机会挺难得的，对您也有帮助。如果您要能去的话尽量去一下。行，行，有空我就去。是这样啊，那麻烦您了张大爷。行，好。再见。
【我的笔记】
敷衍完护士小王，脾气倔强的老张在家里越想越窝火。昨天是那个张大夫，今天又冒出个护士小王。我这高血压病算是闹的人人皆知了。于是老张心里盘算着，我让她们都找不到我，就清静了。
老张的消失，可让社区卫生服务中心的大夫心急了起来。一周以来，防保医师张大夫多次打电话给老张，但不是打不通就是关机。于是她多次来到居委会，跟居委会的小王进行沟通。希望能见到张大爷问清楚情况。另一个方面，护士小王也是很头疼。自从那次被敷衍后，她多次上门找张大爷，但门里连声音都没有。
落得清静的老张，自认为摆脱了医生和护士，心里开始高兴了起来。这天，他从外面散步回来，遇到了隔壁邻居老王。
老张。干吗去，老王？听课去。听什么课啊？健康教育。健康教育？听这个干吗啊？
张大爷觉得邻居老王真是不嫌麻烦，社区卫生中心一打电话，他就去听课。又不是尚大夫讲，有什么好听的。
随后的两天，老张都能碰见老王去听课。老张。干吗去？又听课去？听课去，好着呢。有什么好的啊？这个，听上瘾了。
【我的笔记】
老张对邻居老王每周去听课的做法很是不理解。但是这天，他又遇到老王的时候，心情却变得格外地激动。这是怎么回事呢？
老王，又听课去了啊？今儿告诉您一个好消息。今天尚大夫讲的，讲课讲得可好了。是吗？尚大夫讲的课啊。对，没错。我这正想找她呢，我这个高血压讲了没有。下午我把她请过来。是吗？那我就赶紧回去。那我等会她吧。走。
原来张大爷是得知，下午邻居老王会把尚大夫请到家中。于是他跟邻居王大爷说，自己也好久没见到尚大夫了，先让尚大夫到自己家中来坐坐。王大爷是个热心肠，于是答应了他的要求，给尚大夫打电话。说先安排老王家的随访，自己的再延后一阵子吧。
于是吃过午饭，尚大夫她们准时来到了老张家中。尚大夫，这您是定期随访是不是？对，您看我还没上您家来过呢。您家的地也不大，上次没有进来。没事。完了，这个这是我们的护士小王。您好。您应该认识吧。认识，见过。她来过两回了，也跟我提起来。那会不好意思啊，没给您开门。我说我呢，我不想去参加这个会高血压，谁当回事你说是吧？但是呢，那个我得跟您说啊张大爷。
高血压管理啊，不是一个大夫能管得了的。它是我们整个团队的工作。因为呢高血压是慢病管理之一。它不仅仅需要医生的配合，还得需要有护士，甚至于防保人员。
我不知道我们的张大夫给您打过电话吗？打过，打过后来也是什么，问我这一些东西。听讲座什么的，说了说。我不重视这个问题。那可不行，您不能光说我，光靠我可不行。所以呢以后是这样，我们小王呢会经常通知您去参加一些健康教育讲座。甚至于我们小王有可能吧，也去给大家去讲一讲关于高血压的问题，这个您得配合我们。
我老觉得这高血压没那么多问题，您开的药效果也挺好，吃了药现在也不头晕了。没有什么感觉了你说是吧。所以我就认为没必要听讲座。
【我的笔记】
这一高血压，也不是大病，要命的病，是吧？那想来您开药到现在也有一段时间了。小王，带着随访表了吗？带来了。那这样。那我们今天就给您算做一次随访，好吧？也行。那我就少上您那去了，是吧。
但是呢，虽说今天给您算一次随访啊。张大爷，但是呢不是所有的随访，都是上家来的。您看看，小王还给您留了一份呢。这是今天讲课的内容，注意事项，您自己看一下。以后我会定期给您打电话的。然后看让您参加一些健康讲座，然后您按时参加就行了。行行行，谢谢。
然后您要有什么问题可以咨询我，也可以给我打电话。但是呢您得分清楚，有一些非药物治疗是属于我管。像是有一些药物治疗方面的，还得找我们尚大夫。我一直相信尚大夫。尚大夫给我量几次血压，给我开点药，我觉得控制不错。对。不能光相信我，也得相信小王，也得相信我们张大夫，好吧？因为我们三个分工不同，但是都是对您高血压负责。是吗？那谢谢你们啊。完了，就是这样。
【我的笔记】
随访呢一般是三种形式：
一种是电话随访。
还有一种呢，就是像我这种今天给您上门随访。
更重要的一种形式，就是您要到医院去。
然后呢我告诉您，不是说我今天给你上家随访，以后就不用上医院了。是吗？我还得上医院干吗去？家里不是挺好的吗这玩意。那不是，我给您讲啊张大爷。您看啊，咱们在家随访。虽说您方便了，但是血能抽吗？对吧？抽血什么的。
对对对。所以有好多的大型化验，您也做不了，对。对。
所以就是说呢，不是说单从上家随访是一个优势，您明白这个意思吗？但是今天我们来了，咱们就把随访的内容呢，给您先填一下。还有其他不足的地儿，咱们要上医院去做，好吧？
还有一个我们有可能，小王也好，甚至于我们张大夫也好。打电话都要询问您一些关于高血压的问题。比如说您最近的情况啊，吃药的情况啊，您得如实跟我们说，这是一。第二个，您可不能推诿了再。那不是我不重视这个吗？好了，那行。
那个随访一年几次？
原则上一年是四次随访。但是呢也不是绝对的。比如说中间您头晕，中间您有情况，那一定您还得增加随访的次数。而且呢如果中间出现症状了，还得一定要到医院去做，这个是最安全的。
【我的笔记】
所以有几种形式？
第一个呢，如果要是说您要有高血压的急症呢，您可以呢直接打电话找我们，我们可以上门来给您出诊，出诊看。
如果要是您的情况呢比较危重，我们就可以考虑给您转到相应的医院去。因为我们是有一个，相应的对口医院的。需要你们转院，对，绿色通道是很快的。当然如果要是说中间急症赶上，比如说节假日啊，或者说我们都可以去解决这个问题。
但是有一点，您就看完了回来的东西，一定得给我们带过来。如果我不在，还得给我们王护士，不能不相信我们，好吧？因为我们是一个团队。您的东西拿过来以后，我们载入健康档案以后。对您今后的一个管理，都是有好处的。
那我这高血压用天天量吗？
原则上要是血压增高，如果近期您有血压不稳定，不仅要天天量而且一天要多点量。高血压是这样，就是一天当中有两个双峰值。比如早晨起来5点呢，开始血压增高。直到9点的时候血压开始回落。然后下午3点呢血压又上去了，到晚上7点又回落。如果要是根据这个规律啊，这个是常人规律。但是如果要是说您想确切地掌握说，您，我自己究竟是什么情况呢？您还得上我们中心去。
比如说跟一个高血压24小时的监测仪，那样监测也许有的人是下午高，也许有的人是上午高。实际我们吃药的目的，是为了把它那个双峰值给打掉。所以这就不是在家所能做的，对吧？这就得您到医院去了。所以随访不是说每一次都能到家。
【我的笔记】
看完了老张的故事，您现在知道高血压的随访方式，主要有哪几种吗？
高血压的随访方式主要有门诊就诊、家庭访视、电话追踪。
【我的笔记】
那我就把这个随访给您做了。行。我先问您几个问题，您最近有没有头晕啊？没有了，现在好多了。没有了啊，那恶心、呕吐这些症状有吗？没有没有。那个耳鸣什么的呢？没有没有，也没有。最近有没有憋气啊？没有。胸闷啊、心慌啊。没有没有，这些都没有。那鼻子出过血吗？没有没有。也没有。那手脚什么的麻木，这些感觉有没有？也没有。那我看看您腿，腿肿不肿啊？腿不肿，挺好的。腿也不肿，那挺好的。那最近您自己测血压了吗？测过一回，侧过也不觉得高，反正也没当回事。
那这样，咱们带着血压表吗？带着。那好，那咱们把血压表拿出来，给张大爷测一个血压。我那是电子的。是吧？
其实啊电子血压表啊，在做监测的时候，还是您自己用的安全。因为它那个用的一个是方便，再一个它不牵扯使用限制的问题。好吧。
然后呢但是电子血压表，您一定要注意。
您要测的是三次血压，然后取平均值。每一次血压测的中间呢，一定要把这袖带给放开了，不能再捆着，您知道吧？你得把这袖带松开了以后，放放气，然后中间最好间隔有5分钟，好吧？那我自己测得不准，是吧？那您自己要注意了下一次，好吗？咱们的血压还可以啊，120—70。
您最近体重有变化吗？没有。在家自己测过体重吗？测过 72公斤。测过 72公斤。您身高多少啊？166。166，这样的话，咱们就能算出咱们的体重指数了，好吧？
还有一个，我来听一听您的心率。听听。对对对，咱听听心脏。心率还是挺好的。是吧？挺齐的，然后心率是70次每分。
现在每天吸烟吗？不吸烟了。不吸烟了。
每天锻炼吗？锻炼吗您？锻炼，我溜溜弯，每次20多分钟。20多分钟。是这样，我跟您讲，我们倡导的是有氧运动。有氧运动是什么呢？就是说您得大步快走，然后微微出汗。然后您走的时间呢相对要长一点，至少20分钟以上，好吧？那那多活动。多活动活动，好吧？所以运动呢方面您还要多注意。
再一个吃的咸不咸啊现在。现在不敢太咸了。是吧？淡点。上回小王她们给居委会的盐勺发给您了吗？发了。那您盐勺测过吗？您自己一天用多少克？反正，一般用一天定的。书上写的三勺盐，我就按规定做。
还有一个问题啊，咱们在做随访的时候，还有一些化验。这样吧，我呢今天没有带这些化验单，哪天你务必上我们中心去，我把化验给您开了，好吧？行行。
因为什么啊？因为咱们要在做高血压随访的时候，不是说单纯咱们量量血压，听听心肺啊，问问就完了。因为还有看看咱们其他的指标。比如咱们的血脂的问题呀，对吧？比如咱们其他，有没有其他的问题，潜在因素咱们都要看。所以这个需要咱们去抽血。比如说我们肾脏是不是有问题。化验肝。对，都依赖于血的检查。所以就是因为这个，不可能老在家做随访，您说是不是？
再说您能运动，咱们微微出汗的走过去。行。如果要是说实在动不了的，比如说我们好多，像上回小王上咱们隔壁那家就是。他瘫痪的病人，我们是肯定要去上门做随访的。我这没问题。对对，您胳膊腿都能动，咱们去一趟，好吧？
能规律服药是吧？对。那我可给你划上了。对对对。肯定的？肯定肯定。那行，好的。您吃完药有没有什么其他的反应啊？比如说身上起疙瘩啊，起皮疹啊。没有没有。没有恶心吐这些有吗？也没有。都没有。行，那您那个还是按我上次给您开的药吃得是吗？对对对。好的。
【我的笔记】
您现在知道高血压随访中，主要评估的项目有哪些呢？
高血压随访中主要评估的项目有：
一、评估生活方式。
二、评估患者服药情况。
三、评估患者健康状况。
【我的笔记】
下一步呢，我们小王再把一些，非药物的治疗的这些情况呢，再给您讲讲。行行。好不好？好。
大爷您听着，比如说平时我们的任务，就是跟你进行健康教育。还有组织一些活动啊，通知您去参加。我们会按期组织一些，健康教育的活动。像有一些高血压方面的，我们一定会通知您的。行。然后给您打电话。行。然后到时候您就，会告诉您地点、时间。然后到时候您按时参加就行了。
不好意思啊上回。没事的，没事的。还是对您有好处，您一定积极配合我们就好。行行行。什么事儿都没有疾病重要。对，对。
然后一些琐碎的事情，什么药物方面的我帮您解决不了，您得找我们尚大夫。行行行。但是一些小问题啊，什么饮食方面的，我也可以帮助您的。是吧？行，您以后一定要配合我们工作。行行。
下回啊您的盐吃多少，也可以找我们小王。对。什么东西高血压人能吃不能吃，都能找小王。对。但是啊什么药能吃不能吃，您就得找我了。对。明白吧？好。
张大爷您不仅要控盐、运动，您还得注意您睡眠。您睡眠怎么样啊？不太好，有时候老做梦，早晨起来都记得昨晚的事。是吧？这对血压也是有影响的。自己的情绪啊、焦虑啊、暴躁啊，都影响您的血压波动。
您看我们下一期的那个讲座，就是关于焦虑与高血压之间的关系，您肯定要去参加啊。行，好的，我一定会去。您看看，还有张大爷不知道的事了吧，是吧？所以您看我们小王知道的东西挺多的。下一回有一些问题，您就可以问她好不好？您来找我就可以了。行。
还有一个问题，就是我们张大夫主要管的是啊，给您分类。比如说您最近要是觉得，血压有什么变化或者不同，您也可以给我们张大夫打电话，她可以给您约过来做不同的随访，好吧？行。您以后不许呢不接我们电话。
第二个呢，接了电话不许告诉我们特别忙。行行行。
然后呢，还有一个呢就是，我们护士小王要积极配合我们工作。健康教育讲座我们也希望您参加。而且咱们好像有一个高血压自我管理的一个项目。是吧？如果要是您感兴趣呢，我们可以吸引您过来，您不但能帮助自己呢，也能帮助别人。行。
【我的笔记】
听完了尚老师所说的内容，现在您能总结出护士与防保医师，在团队随访中的主要职责是什么吗？
护士在团队随访中的主要职责是：
对患者进行健康教育以及通知患者参加相应的健康活动。
防保医师是协助全科医生做好疾病的预防及保健工作。
【我的笔记】
小王，张大爷那个随访表，你记住了。回去以后跟张老师也商量一下，然后把他录入健康档案，然后做一个分类，好吧？行，没问题。好的。那今天不早了，我们就先走了。今天简单的随访做到这。可是哪天您一定得找我去，可不能说光在家不去，化验单还没开呢。行行行。化验单没开呢，好不好？找一天去拿化验单去。好，走。谢谢二位。没事没事。
尚大夫按要求给老张做完随访后，护士又给他做了健康教育的培训。预约了下一次随访的同时，护士又预约了下一次健康教育，及居家养老工作的随访。
【我的笔记】
经过了这一系列的事情后，老张不仅了解了高血压随访的问题。同时又知道了，社区卫生服务中心团队管理的道理。此后的老张经常和邻居老王，参加各种社区卫生中心举办的健康讲座、咨询等活动。身体也越来越好了。
【我的笔记】
三、高血压随访流程
下面我们再来总结回顾一下高血压的随访流程：
辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者。
测量血压，评估是否存在危急情况，评估上次随访到此次随访期间症状，评估并存的临床症状，评估并记录最近一次各项辅助检查结果。测量体重、心率、计算BMI。
估患者生活方式，包括、吸烟、喝酒、运动、摄盐情况等。
评估患者服药情况。
根据评估结果进行分类干预：
血压控制满意按期随访。初次血压控制不满意，调整药物 2周内随访。连续2次随访血压控制不满意建议转诊。连续2次随访药物不良反应没有改善，有新的并发症出现或原有并发症加重。告诉所有接受随访的高血压患者，出现哪些异常时应立即就诊。进行针对性生活方式指导，每年应进行1次较全面健康检查。
【我的笔记】
希望您通过本节课程的学习，能更深入地了解在社区高血压的随访流程与方式方法。并对您的实际工作有一定的借鉴作用。
【我的笔记】
高血压患者随访服务记录表(填写样本)
(应以当年度为完整一张，不能夸年度) 高血压患者随访服务记录表
填表说明 1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。 9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
高血压患者随访
高血压患者随访——医师篇 高血压是一种常见病多发病，也是心脑血管疾病最重要的危险因素，高血压及其心脑血管并发症严重威胁居民健康，致死致残率高，给个人、家庭和社会带来沉重的负担。而目前我国高血压患者的知晓率、治疗率、控制率仍处于较低水平，因此高血压疾病的防治刻不容缓，其中高血压患者的随访不容小觑。 对于所有已确诊的高血压患者，都应根据高血压患者潜在危险的大小将患者分类，进行有效管理和定期随访。在随访管理过程中，随着患者心血管病危险因素的增减、靶器官损害的改善和加重、并发疾病的变化等，适时调整治疗管理方案。落实一年四次随访，并做好个人信息随访纪录。要求病人做好每年体检一次。 一、高血压患者随访内容 1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压 ≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼部胀痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，立即就诊并询问上次随访到此次就诊期间的症状。 2.测量身高、体重、心率、脉搏、腰围并询问患者生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等。 3.了解患者服药情况、有无药物不良反应、有无新发并发症或原有并发症有无加重以及血压控制满意程度，如对第一次出现血压控制不满意或药物不良反应的，结合其药物依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，两周后随访；对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的，建议患者转诊设有高血压
专科病房的医院就诊，两周内主动随访其转诊情况；对血压控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，三个月后进行下一次随访管理。 4.对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 5.对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 6.高血压患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、Ｂ超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。 二、高血压患者分级管理及随访 1.一级管理 (1)管理对象：男性年龄＜55岁、女性年龄＜65岁，高血压1级、无其它心血管疾病危险因素，按照危险分层(参见章节)属于低危的高血压患者； (2)管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物治疗6-12个月效果不佳时，增加药物治疗。 2.二级管理 (1)管理对象：高血压2级或1-2级同时有1-2个其它心血管疾病危险因素，按照危险分层属于中危的高血压患者； (2)管理要求：至少2个月随访一次，了解血压控制情况，针对
高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导： （1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）； （2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖： 超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）； （4）长期膳食高盐；
（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）； （6）年龄≥55岁。 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压 ≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 （1）对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/90 mmHg 以下；≥65岁老年高血压患者的血压降至150/90 mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90 mmHg以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90 mmHg基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。
(应以当年度为完整一张，不能夸年度) 高血压患者随访服务记录表 姓名：张三编号□□-□□□□□ 随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□ 症状1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 与2009年规范 相比， 对空腹血糖的 检测为最硬性 要求 其他：其他：其他： 体征血压（mmHg）170/100150/90130/80血压值尾数应为偶数体重（kg) 70／65 69／65 68／65／ 体质指数25.124.724.4 心率 85／80 78／75 75／75／ 其他 生活方式指导 日吸烟量（支） 20 ／0 15／0 12／010／0 日饮酒量（两） 3／0 0／0 0 ／0／运动次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次摄盐情况 （克/天） 10／6 食盐的摄入量由定量转 8／6 ／心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查* 建议增加眼底检查 服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 用药情况药物名称1 缬纱坦片缬纱坦片 根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、 长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药用法每日2次每次80 mg 每日2 次每次80 mg 每日2次每80 mg 每日2 次每次80 mg 药物名称2 辛伐他汀片辛伐他汀片辛伐他汀片辛伐他汀片用法每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 药物名称3 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林用法每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 其他药物 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 转诊 原因 机构及科别 下次随访日期随访医生签名
高血压患者随访方式及准则 （一）高血压患者管理 1 高血压患者的筛查途径：对35岁及以上居民每年首诊测血压。 2建立高血压患者健康档案。 3高血压患者管理：对确诊的高血压患者，城乡基层医疗卫生机构每年要提供至少4次的面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药，饮食，运动，心理等健康指导。 高血压筛查流程：辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次测量血压（1.若第一次发现收缩压≥140mmHg和舒张压≥90.mmHg，去除可能引起血压升高的原因3天后复查,若血压还高于正常即收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg，有必要时药转诊至上级医院，2周内随访转诊情况。若确诊为高血压，纳入高血压患者管理。2.若正常告诉居民要保证没每年至少测量一次血压。3.高危人群，{比如说家人有高血压疾病的或心脑血管疾病和摄盐量大的居民}建议其至少每年测量1次血压，并接受义务人员的生活方式指导。 （二）高血压患者随访流程 辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者。1.测量血压2评估是否存在危急情况：{收缩压≥180mmHg 、舒张压≥110mmHg 、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛、血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女}有上述情况之一的紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。
①评估上次随访到此次随访期间症状②评估并存的临床症状③ 评估并记录最近一次各项辅助检查结果④测量体重、心率、计算体质指数⑤评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐等情况。⑥评估患者服药情况。 根据上所写的评估进行分类干预：1 、血压控制满意即收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg，无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重，按时随访。2 、初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmhg，有新并发症或有药物不良反应的，调整药物，2周时随访，告诉所有接受随访的高血压患者出现头晕，头痛，恶心呕吐等异常症状的应立即就诊，并进行针对性生活方式指导.每年进行1次较全面的健康检查。 3 、连续2次随访血压控制不满意或连续2次随访药物不良反应没有改善的或有新的并发症出现或原有并发症加重的，建议转诊，并于2周内主动随访转诊情况。
高血压患者管理 一、服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 (1)测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。 (2)若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
(3)测量体重、心率，计算体质指数(BMI)。 (4)询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 (5)了解患者服药情况。 （三）分类干预 (1)对血压控制满意(收缩压<140且舒张压<90mmHg)、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 (2)对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 (3)对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 (4)对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 （四）健康体检 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。 。
高血压患者随访——医师篇 高血压是一种常见病多发病，也是心脑血管疾病最重要的危险因素，高血压及其心脑血管并发症严重威胁居民健康，致死致残率高，给个人、家庭和社会带来沉重的负担。而目前我国高血压患者的知晓率、治疗率、控制率仍处于较低水平，因此高血压疾病的防治刻不容缓，其中高血压患者的随访不容小觑。 对于所有已确诊的高血压患者，都应根据高血压患者潜在危险的大小将患者分类，进行有效管理和定期随访。在随访管理过程中，随着患者心血管病危险因素的增减、靶器官损害的改善和加重、并发疾病的变化等，适时调整治疗管理方案。落实一年四次随访，并做好个人信息随访纪录。要求病人做好每年体检一次。 一、高血压患者随访内容 1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压 ≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼部胀痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，立即就诊并询问上次随访到此次就诊期间的症状。 2.测量身高、体重、心率、脉搏、腰围并询问患者生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等。 3.了解患者服药情况、有无药物不良反应、有无新发并发症或原有并发症有无加重以及血压控制满意程度，如对第一次出现血压控制不满意或药物不良反应的，结合其药物依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，两周后随访；
对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的，建议患者转诊设有高血压专科病房的医院就诊，两周内主动随访其转诊情况；对血压控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，三个月后进行下一次随访管理。 4.对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 5.对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 6.高血压患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、Ｂ超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。 二、高血压患者分级管理及随访 1.一级管理 (1)管理对象：男性年龄＜55岁、女性年龄＜65岁，高血压1级、无其它心血管疾病危险因素，按照危险分层(参见章节)属于低危的高血压患者； (2)管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物治疗6-12个月效果不佳时，增加药物治疗。
附件1 高血压管理服务规范和流程 一、服务对象 辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查。 1.对辖区内35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3 次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导： （1）血压高值（收缩压130～139mmHg 和/或舒张压85～89mmHg）。 （2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 腰围：男≥90cm（2.7 尺），女≥85cm （2.6 尺）为腹型肥胖高血压家族史（一、二级亲属）。 （3）长期膳食高盐。 （4）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）。
（5）年龄≥55 岁。 （二）随访评估。 对原发性高血压患者，每年要提供至少4 次面对面的随访。 1.测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥ 180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生站应在2周内主动随访转诊情况。 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 4.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 5.了解患者服药情况。 （三）分类干预。 1.对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/90 mmHg 以下；≥65 岁老年高血压患者的血压降至150/90 mmHg 以下，如果能耐受，可进一步降至140/90 mmHg 以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90 mmHg 基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。 2.对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象 辖区内35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3 次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导： （1）血压高值（收缩压130～139mmHg 和/或舒张压85～89mmHg）； （2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2 >BMI ≥24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 腰围：男≥90cm（2.7 尺），女≥85cm（2.6 尺）为腹型肥胖 （3）高血压家族史（一、二级亲属）； （4）长期膳食高盐； （5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）； （6）年龄≥55 岁。 （二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4 次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2 周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 岁老年高血压患以下；≥65 （1）对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/90 mmHg 以下；一般糖140/90 mmHg 者的血压降至150/90 mmHg 以下，如果能耐受，可进一步降至基础上再适当降低）、无药物不良反140/90 mmHg 尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。 服药依从性，必要（2）对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其）对时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2 周内（3 随访。的并发症或原有并发症加重连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新）对所有患者进行有针2 的患者，建议其转诊到上级医院，周内主动随访转诊情况。（4目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进
试题编号：高血压15538383924081297 单位：___________姓名：___________出生年月：____________总得分：_______ 《高血压》 试卷满分 90 分，书写要工整、清楚、标 点符号使用正确。 一、单选，以下各题有多个选项，其中只有一个选项是正确的，请选择正确答案(本大题满分45分) 1. 高血压诊断须至少非同日次反复测量血压，次血压均高于正常值的可初步诊断为高血压患者。（） A. 二一 B. 三二 C. 二二 D. 三三 2. 规范要求一般高血压患者血压的控制目标是：（） A. ＜150/90 mmHg B. ＜120/80 mmHg C. ＜140/90 mmHg D. ＜130/85 mmHg 3. 下列选项中，不属于高血压高危因素的是（） A. 舒张压85-89mmHg B. 男性 C. BMI≥24kg/m2 D. 收缩压130-139mmHg 4. 建议高血压患者在加用食盐时使用有计量单位的容器，普通啤酒瓶盖去掉胶皮垫后水平装满食盐相当于（）克。 A. 5克 B. 6克 C. 3克 D. 2克 5. 高血压合并糖尿病患者每日食盐推荐摄入量不超过：（）A. 3克 B. 2克 C. 5克 D. 6克 6. 高血压患者应控制脂肪摄入量，每日脂肪供能比不超过总热量的（）。 A. 20% B. 30% C. 10% D. 40% 7. 高血压患者应减少膳食脂肪摄入，特别是饱和脂肪不超过，食用油每日不超过。（） A. 20% 25克 B. 10% 25克 C. 30% 30克 D. 10% 20克 8. 高血压患者在控制钠盐摄入的同时，应注意补充（）。 A. 镁和硒 B. 钾和镁 C. 钾和钙 D. 钙和硒 9. 对无禁忌症的高血压患者，建议运动锻炼达到：（） A. 低强度 B. 无要求 C. 高强度 D. 中等强度 10. 高血压患者运动强度符合科学锻炼的要求，建议达到中等强度，运动中最大心率= （）－年龄。 A. 190 B. 170 C. 240 D. 220 11. 安静时血压未能很好控制或超过（）mmHg的高血压患者暂时禁止锻炼
高血压患者随访的方式与方法 高血压随访团队的构成人员 张医生是一名预防保健科的防保医师。每天她都会整理所负责地段近期的居民健康档案，并从中把重点管理人群归纳出来。 今天，她拿着刚刚整理好的最近筛查出慢病的病人名单，和下个月社区卫生服务中心的活动表，与全科医生尚医生，护士小王，一起来到了小区的居委会。 【我的笔记】 小王你好。张大夫。小王你好，我今天想把这个名单给你带过来。这是咱们最近筛查的慢病病人的名单。另外呢，还有咱们下个月的活动安排的时间表。这样咱们可以给大家组织一些活动，进行一下宣传教育。然后以后具体事情呢，咱们由护士王莹来和你具体联系，好吧？这个表你拿好。好的，辛苦您了。不客气。 这个表里有我们最近新发现的一些慢病病人的名单，也有重点人群的名单。然后以后的这些工作，你也认识这是我们的张大夫。公共卫生人员，经常下你们居委会来。然后他呢，会定期给这些居民去打电话去预约。然后我希望你们也配合一下。好的，没问题。 然后我们主要健康教育工作，由我们现在这个王护士来管。我们三个人是个团队的。以后的那个慢病工作或者说其他工作，由我们三个来完成。 然后张老师主要是通知大家，然后呢给我们做一些筛查。比如重点人群的归档，这些张老师都在管。也有可能有些老人，他可以最近比较稳定呢，我们就可能是就随访次数相对少。但是有重点的人群呢，张老师也会定期地去给大家通知一下，怎么去做，好吧？好的，没问题。 【我的笔记】 看完了刚才的片段，现在您能总结出，由哪些人员构成了随访的团队吗? 随访团队的成员有全科医生、护士、防保人员。您答对了吗?
【我的笔记】 社区医生对高血压患者张大爷的随访内容及经过 这一天，社区卫生服务中心的防保医师张医生，在整理辖区资料的时候，发现老张被新纳入了高血压管理工作。作为重点管理人群，张大夫给老张打了电话。 喂。您好，我们是社区卫生服务中心。我们想通知您明天参加我们一个高血压的一个课程。您，请问您是张成同志吗。是，那明天您能否参加我们的课呀？看看吧，明儿有时间我就过去。 是这样，我跟您说，我们是通过您的健康档案和筛查的时候，发现您是有高血压病的。我们对高血压患者是要进行高血压教育的，所以呢我们希望您能够准时参加。谁讲课啊？是尚大夫讲课吗？不是，我们这回请的是张大夫。那以后再说吧，这我还有事呢。那您尽量好吗？行，好的，就这样。 张大爷接了电话后，心中很是不快。心想：我这病是尚大夫检查出来的，我就只信任她。没想到第二天，让他更闹心的事情发生了。 张成在家吗？谁啊？我是社区中心的王莹护士。我们明天有一个讲座想让您去参加一下。什么讲座呀？是关于高血压健康教育的讲座。你怎么知道我有高血压啊？您不是经常去我们那看病吗？已经建了健康档案了，我们筛查出来的。是吗？行了。这个，这个，我明儿有事，去不了。张大爷您听我说，这个机会挺难得的，对您也有帮助。如果您要能去的话尽量去一下。行，行，有空我就去。是这样啊，那麻烦您了张大爷。行，好。再见。 【我的笔记】 敷衍完护士小王，脾气倔强的老张在家里越想越窝火。昨天是那个张大夫，今天又冒出个护士小王。我这高血压病算是闹的人人皆知了。于是老张心里盘算着，我让她们都找不到我，就清静了。 老张的消失，可让社区卫生服务中心的大夫心急了起来。一周以来，防保医师张大夫多次打电话给老张，但不是打不通就是关机。于是她多次来到居委会，跟居委会的小王进行沟通。希望能见到张大爷问清楚情况。另一个方面，护士小王也是很头疼。自从那次被敷衍后，她多次上门找张大爷，但门里连声音都没有。 落得清静的老张，自认为摆脱了医生和护士，心里开始高兴了起来。这天, 他从外面散步回来，遇到了隔壁邻居老王。 老张。干吗去，老王？听课去。听什么课啊？健康教育。健康教育？听这个干吗啊？ 张大爷觉得邻居老王真是不嫌麻烦，社区卫生中心一打电话，他就去听课。又不是尚大夫讲，有什么好听的。
高血压患者的随访管理工作方案 1、目的及意义 △监测血压、其它心血管疾病危险因素及并存的相关疾病的变化。 △评估治疗效果，及时纠正或维持治疗方案，使血压长期稳定地维持目标水平。临床称达标。 △促进患者坚持降压治疗，延缓高血压并发症的发生和发展，提高患者生活质量，延长寿命。 2、随访步骤和内容 对于所有已确诊的高血压患者，都应根据高血压患者潜在危险的大小将患者分类，进行有效管理和定期随访。在随访管理过程中，随着患者心血管病危险因素的增减、靶器官损害的改善和加重、并发疾病的变化等，适时调整治疗管理方案。落实一年四次随访，并做好个人信息随访纪录。要求病人做好每年体检一次。 3、分析疗效不佳的原因： （1）与药物有关的原因：剂量大小；合并用药合理性；使用了有升压作用或干扰抗压疗效的药物（如非类固醇抗炎药、口服避孕药、拟交感药、肾上腺类固醇药物、鼻血管收缩剂等）；利尿剂引起低钾血症；停用可乐定引起血压反跳。
（2）未坚持治疗：发生副作用；药价高；用药方案不方便或不规律；对患者教育不够。 （3）其他伴随情况：吸烟；肥胖加重；高盐摄入；睡眠呼吸暂停综合症；饮酒过量。 4、继发性高血压 （1）、治疗方案中未包括利尿剂 （2）、假性顽固性高血压；老年假性高血压。 （3）、促进患者坚持降压治疗的常用措施： △尽量减少患者药费，简化就医内容。 △大力提倡推广非药物治疗。 △如无特殊需要，不必经常复查实验室检查。 △应用药物时从小剂量开始，逐步降压，降压速度不宜过快。 △及时调整治疗方案，加药时每次只加一种药。 △教育患者，使其了解疾病与治疗的有关知识。 △指导患者进行家庭血压监测。 随访内容（1）
高血压和糖尿病患者随访管理工作制度 第一条为了保证基本公共卫生服务项目中慢性病预防控制项目中高血压、2型糖尿病患者健康管理服务项目的落实，加强高血压、2型糖尿病疾病管理、预防、控制工作，以强化健康教育和合理治疗为主导措施，提高高血压、2型糖尿病患者健康管理的知晓率、管理率和控制率，保障人民群众的身体健康，结合我院实际情况，特制 定本制度。 第二条工作流程 1.辖区内高血压、2型糖尿病患者健康管理工作宣传。告知辖区内居民，高血压、2 型糖尿病患者健康管理服务的内容和意义，使更多的患者和居民愿意按受服务2.展开辖区内居民原发性高血压、2型糖尿病的筛查。对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到门诊就诊时指导其进行血糖筛查，做好记录，并为其测量血压，做好记录，如确诊病人予以建立健康档案，并纳入高血压或2型糖尿病患者健康管理，为患者提供系统、规范的个体化生活方式干预和药物治疗指导。 3.辖区内高血压、2型糖尿病患者随访。对辖区内35岁及以上确诊的原发性高血压患者、2型糖尿病患者按照管理级别进行面对面的随访。询问上次随访到此次随访期间的症状、用药情况、生活方式等，根据患者血压、血糖控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。并记录在《高血压患者随访服务记录表》或《2型糖尿病 患者随访服务记录表》上。 4.辖区内原发性高血压、2型糖尿病患者健康检查。对辖区内35岁及以上确诊的原发性高血压、2型糖尿病患者应每年至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。健康检查内容包括血压、体重、空腹血糖、血脂、尿常规、心电图、B超和透视以
及一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。体检资料记录在《健康体检表》上，并及时更新档案信息。每年体检是否增加检查项目，由卫生所统筹安排。 5.高血压、2型糖尿病患者健康情况信息管理。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案，按居民健康档案要求整理归档，保持信息的准确性。设立各种记录台帐，制作档案电子管理表，进行居民健康档案和健康信息的分类管理，为信息 报送打下基础。 6.辖区内高血压、2型糖尿病患者健康管理信息报送。定期按上级部门要求报送更新 了的高血压和2型糖尿病患者健康管理相关信息。
基本公共卫生服务项目试卷(高血压) 一、填空题 1、对已经纳入和管理的高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 2、一般高血压患者的血压控制目标为小于140/90mmHg；老年人高血压患者的血压控制目标为小于150/90mmHg。 3.中风、心脏病、肾功能不全等疾病是最常见的高血压并发症。 4.对纳入管理的原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。 5.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测血压。 二、选择题 1．男，48岁，血压160／100mmHg。空腹血糖8.2mmol／L，尿蛋白(+)。该患者降压应首选(D) A．利尿剂B．钙拮抗剂C.α受体阻滞剂 D．血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物 2．具有抗心律失常、抗高血压及抗心绞痛作用的药物是（B） A．可乐定B．普萘洛尔C．利多卡因D．硝酸甘油 3．高血压病脑出血破裂的血管多为(C) A．大脑中动脉B．大脑基底动脉C．豆纹动脉D．内囊动脉 4．关于血管紧张素转化酶抑制剂治疗高血压的特点，下列哪种说法是错误的(D) A．用于各型高血压，不伴有反射性心率加快 B．防止和逆转血管壁增厚和心肌肥厚 C．降低糖尿病、肾病等患者肾小球损伤的可能性 D．降低血钾 5.诊断高血压的标准是收缩压和(或)舒张压大于等于(A) A.140／90mmHgB．130／80mmHg C.130／85mmHgD．139／89mmHg 6.对轻度高血压病人首选的治疗方法是（D） A.利尿剂 B.β受体阻滞剂 C.钙通道阻滞剂 D.非药物疗法 7.有引起干咳副作用的降压药物是（D） A.氢氯噻嗪 B.普萘洛尔 C.硝苯地平 D.卡托普利 8.治疗高血压急症一般首先（C） A.利血平肌注 B.硝苯地平口服 C.硝普钠静滴 D.硝酸甘油静滴 9.高血压是中风最重要的危险因素，脑出血的？％是由高血压引起（C）? A.60% B.70% C.80% D.90%
高血压患者随访的方式与方法 一、高血压随访团队的构成人员 张医生是一名预防保健科的防保医师。每天她都会整理所负责地段近期的居民健康档案，并从中把重点管理人群归纳出来。 今天，她拿着刚刚整理好的最近筛查出慢病的病人名单，和下个月社区卫生服务中心的活动表，与全科医生尚医生，护士小王，一起来到了小区的居委会。 【我的笔记】 小王你好。张大夫。小王你好，我今天想把这个名单给你带过来。这是咱们最近筛查的慢病病人的名单。另外呢，还有咱们下个月的活动安排的时间表。这样咱们可以给大家组织一些活动，进行一下宣传教育。然后以后具体事情呢，咱们由护士王莹来和你具体联系，好吧？这个表你拿好。好的，辛苦您了。不客气。 这个表里有我们最近新发现的一些慢病病人的名单，也有重点人群的名单。然后以后的这些工作，你也认识这是我们的张大夫。公共卫生人员，经常下你们居委会来。然后他呢，会定期给这些居民去打电话去预约。然后我希望你们也配合一下。好的，没问题。 然后我们主要健康教育工作，由我们现在这个王护士来管。我们三个人是一个团队的。以后的那个慢病工作或者说其他工作，由我们三个来完成。 然后张老师主要是通知大家，然后呢给我们做一些筛查。比如重点人群的归档，这些张老师都在管。也有可能有些老人，他可以最近比较稳定呢，我们就可能是就随访次数相对少。但是有重点的人群呢，张老师也会定期地去给大家通知一下，怎么去做，好吧？好的，没问题。 【我的笔记】 看完了刚才的片段，现在您能总结出，由哪些人员构成了随访的团队吗？ 随访团队的成员有全科医生、护士、防保人员。您答对了吗？
【我的笔记】 二、社区医生对高血压患者张大爷的随访内容及经过 这一天，社区卫生服务中心的防保医师张医生，在整理辖区资料的时候，发现老张被新纳入了高血压管理工作。作为重点管理人群，张大夫给老张打了电话。 喂。您好，我们是社区卫生服务中心。我们想通知您明天参加我们一个高血压的一个课程。您，请问您是张成同志吗。是，那明天您能否参加我们的课呀？看看吧，明儿有时间我就过去。 是这样，我跟您说，我们是通过您的健康档案和筛查的时候，发现您是有高血压病的。我们对高血压患者是要进行高血压教育的，所以呢我们希望您能够准时参加。谁讲课啊？是尚大夫讲课吗？不是，我们这回请的是张大夫。那以后再说吧，这我还有事呢。那您尽量好吗？行，好的，就这样。 张大爷接了电话后，心中很是不快。心想：我这病是尚大夫检查出来的，我就只信任她。没想到第二天，让他更闹心的事情发生了。 张成在家吗？谁啊？我是社区中心的王莹护士。我们明天有一个讲座想让您去参加一下。什么讲座呀？是关于高血压健康教育的讲座。你怎么知道我有高血压啊？您不是经常去我们那看病吗？已经建了健康档案了，我们筛查出来的。是吗？行了。这个，这个，我明儿有事，去不了。张大爷您听我说，这个机会挺难得的，对您也有帮助。如果您要能去的话尽量去一下。行，行，有空我就去。是这样啊，那麻烦您了张大爷。行，好。再见。 【我的笔记】 敷衍完护士小王，脾气倔强的老张在家里越想越窝火。昨天是那个张大夫，今天又冒出个护士小王。我这高血压病算是闹的人人皆知了。于是老张心里盘算着，我让她们都找不到我，就清静了。 老张的消失，可让社区卫生服务中心的大夫心急了起来。一周以来，防保医师张大夫多次打电话给老张，但不是打不通就是关机。于是她多次来到居委会，跟居委会的小王进行沟通。希望能见到张大爷问清楚情况。另一个方面，护士小王也是很头疼。自从那次被敷衍后，她多次上门找张大爷，但门里连声音都没有。 落得清静的老张，自认为摆脱了医生和护士，心里开始高兴了起来。这天，他从外面散步回来，遇到了隔壁邻居老王。 老张。干吗去，老王？听课去。听什么课啊？健康教育。健康教育？听这个干吗啊？
高血压患者健康管理服 务规范第三版 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】
高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导： （1）血压高值（收缩压 130～139mmHg 和/或舒张压 85～89mmHg）； （2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2 >BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 腰围：男≥90cm（尺），女≥85cm（尺）为腹型肥胖 （3）高血压家族史（一、二级亲属）； （4）长期膳食高盐； （5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）； （6）年龄≥55 岁。 （二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压 ≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。（三）分类干预（1）对血压控制满意（一般高血压患者血压降至 140/90 mmHg 以下；≥65 岁老年高血压患者的血压降至 150/90 mmHg 以下，如果能耐受，可进一步降至 140/90 mmHg 以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在 140/90 mmHg 基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2 周内随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。（4）对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（四）健康体检 对原发性高血压患者，每年进行 1 次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体
高血压患者的随访与管理 1、目的及意义 △监测血压、其它心血管疾病危险因素及并存的相关疾病的变化。 △评估治疗效果，及时纠正或维持治疗方案，使血压长期稳定地维持目标水平。临床称达标。 △促进患者坚持降压治疗，延缓高血压并发症的发生和发展，提高患者生活质量，延长寿命。 2、随访步骤和内容 对于所有已确诊的高血压患者，都应根据高血压患者潜在危险的大小将患者分类，进行有效管理和定期随访。在随访管理过程中，随着患者心血管病危险因素的增减、靶器官损害的改善和加重、并发疾病的变化等，适时调整治疗管理方案。落实一年四次随访，并做好个人信息随访纪录。要求病人做好每年体检一次。 3、分析疗效不佳的原因： （1）与药物有关的原因：剂量大小；合并用药合理性；使用了有升压作用或干扰抗压疗效的药物（如非类固醇抗炎药、口服避孕药、拟交感药、肾上腺类固醇药物、鼻血管收缩剂等）；利尿剂引起低钾血症；停用可乐定引起血压反跳。 （2）未坚持治疗：发生副作用；药价高；用药方案不方便或不规律；对患者教育不够。 （3）其他伴随情况：吸烟；肥胖加重；高盐摄入；睡眠呼吸暂停综合症；饮酒过量。 4、继发性高血压 （1）、治疗方案中未包括利尿剂 （2）、假性顽固性高血压；老年假性高血压。 （3）、促进患者坚持降压治疗的常用措施： △尽量减少患者药费，简化就医内容。 △大力提倡推广非药物治疗。 △如无特殊需要，不必经常复查实验室检查。
△应用药物时从小剂量开始，逐步降压，降压速度不宜过快。△及时调整治疗方案，加药时每次只加一种药。 △教育患者，使其了解疾病与治疗的有关知识。 △指导患者进行家庭血压监测。 随访内容（1）