辛伐他汀治疗高血脂症的临床研究以及新应用概述 赵建权范成卨聂飞伍绍强 (重庆市中药研究院重庆400065) 摘要目的：介绍辛伐他汀治疗高血脂症的临床研究研究以及新应用。 方法：查阅近十年来国内外文献。 结果：辛伐他汀具有较强的降脂作用，其作用为抑制胆固醇的体内生成，现已应用于临床治疗。它还具有抗炎、促进骨合成代谢、改善糖代谢、治疗心衰、抑制细胞增殖、治疗脑卒中等新应用。 结论：通过辛伐他汀类药物的临床研究，其适应症非常广范，对各型高脂血症、冠心病、脑血管病等有良好的治疗效果。它还具有抗炎、促进骨合成代谢、改善糖代谢、治疗心衰、抑制细胞增殖、治疗脑卒中等作用。 关键词辛伐他汀；高脂血症；临床研究；新应用 动脉粥样硬化和冠心病是中年以上人中常见的心血管疾病，近年来随着我国经济的发展和人民生活方式的改变，其发病率呈增长趋势。在动脉粥样硬化的发病中，高脂血症是一项重要因素，因此调节血脂也就成为防治动脉粥样硬化的一个重要方面。血浆中的脂质包括胆固醇、甘油三酯和磷酯。这些脂质成分与血浆蛋白结合成脂蛋白，成为乳糜微粒、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白，其中低密度脂蛋白与极低密度脂蛋白有较明显的致动脉粥样硬化作用，而高密度脂蛋则有抗动脉粥样硬化作用。研究证实血胆固醇或甘油三酯增高有致动脉粥样硬化作用。 辛伐他汀简称他汀类，为羟甲基戊二酰辅酶A(HMG—CoA)还原酶抑制剂，其作用为抑制胆固醇的体内生成，目前已用于临床的有辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。此类药物降低胆固醇与低密度脂蛋白水平，降幅为15%—60%，也有略弱于此的降血甘油三酯和升高血浆高密度脂蛋白的作用，调脂作用与剂量相关。 1.辛伐他汀治疗老年高脂血症及混合性高脂血症 1.1辛伐他汀治疗老年高脂血症 秦连柱1通过48例老年高脂血症患者口服辛伐他汀10mg／d，共12周。治疗前后观察血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL—C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL—C），谷丙转氨酶（ALT）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、肌酸激酶（CK）、血常规、心电图等变化，以及不良反应。结果辛伐他汀降低TC、TG、LDL—C，增加HDL—C的作用显著，与治疗前比较，均P〈0.05，总有效率分别为93.02％、63.89％、96.77％、68.97％，6例出现轻微不良反应，患者能够耐受。结果提示辛伐他汀治疗老年性高脂血症患者疗效可靠，且不良反应小，适合老年高脂血症患者使用。陈良光2等选择总胆固醇≥6.0 mmol·L^-1、伴或不伴甘油三酯≥2.0 mmol·L^-1和高密度脂蛋白胆固醇≤1.96 mmol·L^-1的老年患者280例,给予辛伐他汀10 mg·d^-1口服,于用药第4、8周分别测定血脂、血常规和肝、肾功能,并仔细询问服药后的不良反应。结果表明治疗前后血脂水平比较差异有统计学意义（P〈0.05）。服药期间少数患者出现消化道及一过性转氨酶增高等不良反应。结果证实了辛伐他汀调脂疗效好,不良反应少。刘欣3于2007年2月-2009年1月采用辛伐他汀对167例高脂血症患者，其中男90例，
糖尿病肾病的诊断和分期 糖尿病肾病（ＤKＤ）是糖尿病的常见并发症，也是重 要的终末肾衰竭病因之一。由于DＫD的管理和治疗和 非糖尿病肾病(ＮDKD)有较大的不同，因此，临床医生 应根据临床表现和辅助检查，必要时进行肾穿刺活检病 理检查，准确诊断DKD,识别ＮＤKD,从而对患者采取及 时正确的治疗。 DKD的诊断标准 糖尿病患者合并的肾脏损害包括DKD和ＮDKＤ，正确诊 断对治疗及预后意义重大,肾活检病理检查是确诊的重 要依据。 DＫD是由糖尿病引起的肾脏损害，其诊断目前仍存在争 议及不完善之处，主要根据《糖尿病肾病防治专家共识》（2０14年版）建议，主要包括尿白蛋白／肌酐比值（ACR）> 30 mg/g或肾小球滤过率(GＦR)〈６０ ml/mｉn／1。73 m2持续超过3个月。糖尿病性肾小球肾病(diabeｔiｃ glomｅruｌopathy）指经肾脏活检证实 的由糖尿病引起的肾小球病变，不采纳单纯的尿微量白 蛋白浓度测定来诊断尿白蛋白异常.有关尿白蛋白异常 的定义见下表：...感谢聆听...
ＤＫＤ的诊断标准如下表，诊断DKD时要排除非ＮDＫD ,鉴别困难时需肾脏穿刺病理检查来鉴别. ＤＫD的临床分期 根据临床与病理过程,Moｇensｅn分期法将DKＤ分为5期： Ⅰ期:肾小球肥大,呈高滤过状态，肾小球滤过率升高，无肾脏病理组织学改变。 Ⅱ期:间歇性微量白蛋白尿期,尿蛋白排泄率正常或运动后增高,肾脏病理可有肾小球基底膜增厚和系膜扩张;同时，需排除其他因素引起的尿白蛋白排泄一过性增加，
如糖尿病酮症酸中毒、泌尿系感染、运动、高血压、心 力衰竭、全身感染、发热、妊娠等。 Ⅲ期：持续性微量白蛋白尿期,肾小球滤过率正常，病 变仍为可逆性。 Ⅳ期：显性蛋白尿期，尿常规检查尿蛋白水平从 （＋）～(+++＋）,可多达肾病范围的蛋白尿，肾小球 滤过率下降,病理有典型的弥漫性肾小球硬化改变. Ⅴ期：肾功能衰竭期，尿蛋白排泄可减少,肾功能异常。ＤＫD的病理分级 DKD的病理分级见下表： 值得注意的是，DKＤ的肾脏病理分级和临床表现通常相 一致，但是也有不一致的例外情况。随着糖尿病病程的 延长肾小球病理分级增加，蛋白尿也相应增加，高血压 发生率增加,肾小球滤过率降低,但是也有一些特殊病例，比如病理肾小球病变表现严重而临床未达到肾病综合征
辛伐他汀治疗不稳定型心绞痛 [摘要]不稳定心绞痛是介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的中间状态,易发展成急性心肌梗死和猝死,它的发生主要是由冠状动脉粥样硬化斑块不稳定引起的。他汀类药物通过降脂、抗炎、稳定血管内皮功能等作用从从各个环节阻止粥样硬化斑块的进展,发挥其抗粥样硬化作用。坚持早期强化治疗可得到较好的治疗效果,并且用药安全可靠。 [关键词]不稳定心绞痛;降脂;抗炎;稳定血管内皮功能;早期强化;安全性 不稳定性心绞痛(UA)是急性冠脉事件之一,它是由冠状动脉粥样硬化斑块的破裂、出血、血小板聚集、血栓形成导致血管不完全堵塞引起的,是介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的中间状态,易发展成急性心肌梗死和猝死。决定冠心病危险程度是动脉粥样硬化斑块的稳定性,因为UA的斑块本身所致狭窄程度大多不重,但内膜薄,内含液态脂质多,容易破裂,斑块破裂是激活血小板聚集的始动环节[1]。 因此,UA的治疗除了抗血小板、抗凝和抗冠状动脉痉挛、增加心肌供氧及降低心肌耗氧量的措施外,还应包括稳定斑块,阻止粥样硬化病变的发展。研究发现他汀类药物可从多各方面起到稳定斑块板块,抑制动脉粥样硬化进展作用。其中以辛伐他汀最为经典和有效。 1、药理作用:他汀类药物为羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂。 1.1降脂作用: UA的发病基础是脂质斑块的不稳定所致,导致脂质斑块不稳定的因素是斑块中具有大量的脂质核心以及炎性细胞的浸润。而TC、TG和LDL-C升高是冠心病发病的独立危险因素,LDL是一类重要的致动脉粥样硬化脂蛋白,高LDL-C 可以引起动脉内皮细胞损伤,产生动脉硬化的早期改变。控制血脂于合适水平,可以预防动脉粥样硬化的发生,减轻动脉粥样硬化斑块,减少冠脉事件的发生[2]。 辛伐他汀通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶(HMG-CoA)还原酶,抑制内源性胆固醇的合成,上调LDL受体,增加LDL-C从血浆中消除,从而有效地降低血中TC、TG和LDL-C[3]。同时还影响胆固醇和甘油三酯在体内代谢,抑制动脉粥样硬化斑块形成和脂质在肝内沉积[4]。 近年国内相关研究表明[2,4-5],服用辛伐他汀治疗UA能使TC、TG、LDL-C 迅速降至目标,HDL有所上升,提高HDL-C,使临床症状和心电图改善,并显著减少冠脉事件发生率,并且用药安全[2]。 1.2抗炎作用:
糖尿病肾病的早期诊断与治疗 糖尿病肾病属于糖尿病微血管的并发症，主要临床特征为出现持续性蛋白尿和肾功能进行性下降，也是导致患者出現慢性衰竭的主要影响因素。晚期糖尿病肾病的预防和治疗比较复杂，采取积极的预防和治疗措施，对于早期糖尿病肾病患者可以有效的逆转白蛋白尿，减少终末期肾病的发病率。因此，糖尿病肾病的早期诊断和治疗对于疾病的发展具有重要的意义。 标签：糖尿病肾病：糖尿病微血管；早期诊断；早期治疗 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2018）03-169-02 随着我国社会经济的不断发展，糖尿病的临床发病率呈逐年上涨的趋势，同时糖尿病的并发症发病率也随之升高，尤其是糖尿病肾病的发病率非常高，严重影响了患者的生命健康【1】。由于糖尿病肾病引发的终末期肾衰竭的发病率在54%以上，由于糖尿病肾病的发病机制非常复杂，发病因素无法明确，因此早期的诊断和治疗对于疾病的发展具有重要的意义，能够有效逆转白蛋白尿。糖尿病肾病是糖尿病引发的肾脏疾病，临床表现为肾功能减退，属于慢性并发症。 1糖尿病肾病发病机制分析 糖尿病肾病的发病机制非常复杂，发病因素尚未明确，但是研究人员发现，糖尿病肾病的发病和发展是多种影响因素联合作用导致的闭。患者高血压，高血脂，糖代谢异常，血流动力学的改变，组织缺氧等因素都会导致患者出现糖尿病肾病，持续的高血糖引发的糖代谢异常和脂肪代谢异常是出现糖尿病肾病的基础。糖尿病肾病分为五期，第一期临床表现为肾脏增大，B超检查发现肾脏体积增大25%左右，采取同位素检查发现肾小球滤过率升高，约120ml/min，肾活检无异常，无血压升高，属于糖尿病初期。第二期临床表现为运动后尿白蛋白增高，肾小球滤过率接近正常水平，但如果持续性滤过过多表示患者处于高危状况。第三期称为早期糖尿病肾病，临床表现为运动后白蛋白尿转化为持续性尿白蛋白升高，肾小球滤过相对正常，血压轻微升高。第四期为明显糖尿病肾病，患者出现持续蛋白尿，尿蛋白定量）0.5g/24h，尿白蛋白的排泄率）200mg/min，肾小球滤过率下降，高血压。第五期为终末期糖尿病肾病，临床表现为血压升高，肾小球滤过率下降至lOmg/min，实验室检查显示尿素氮和肌酐水平升高，患者出现水肿和低蛋白血症，同时还会伴随出现糖尿病视网膜病变和糖尿病神经病变。 2 糖尿病早期生化分析 2.1尿微量白蛋白白蛋白排泄的增加是糖尿病肾病的早期临床表现，最开始，白蛋白排泄呈间歇性，肾小球滤过膜在高血糖的影响下，静电屏障作用减弱，滤过膜的孔径会增加，导致血浆蛋白滤超过肾小球重吸收能力从而出现蛋白尿
糖尿病肾病诊疗１糖尿病肾病的分期 ２００７年２月，美国国立肾脏病基金（ＮａｔｉｏｎａｌＫｉｄｎｅｙＦｏｕｎｄａｔｉｏｎ）发表的枟糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南及专家建议枠（下称“指南” ）指出，既往临床常用的“糖尿病肾病” （ｄｉａｂｅｔｉｃｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ＤＮ）这一专业术语应被“糖尿病肾脏疾病” （ｄｉａｂｅｔｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ，ＤＫＤ）所替代。ＤＫＤ是指临床考虑由糖尿病引起的肾脏病变，如经肾穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变（ｄｉａｂｅｔｉｃｇｌｏｍｅｒｕｌｏｐａ - ｔｈｙ），但是在内分泌界的指南中并没有对ＤＫＤ这个名词特别重视，中文名称就更不用说了。 目前糖尿病肾病的分期参照１型糖尿病肾损害改变进行分期。１型糖尿病肾损害的病理改变首先表现为肾小球高滤过，肾脏体积增大；然后肾小球基底膜轻度增厚及系膜基质轻度增宽；再者肾小球基底膜增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变；随着肾小球病变加重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化；最后出现肾衰竭。一系列的病理改变对应出现的临床指标分别是正常蛋白尿，持续出现的尿微量蛋白（３０～３００μ ｇ／ｄ），继而持续大量蛋白尿（ > ３００μ ｄ／ｄ或尿蛋白 > ０畅５ｇ），最后血肌酐升高，估算的肾小球滤过率（ｅＧＦＲ）降低，尿毒症相关的临床表现。 ２００２年美国肾脏病基金会（ＮＫＦ）组织撰写的肾脏病／透析临床实践指南（ＫＤＯＱＩ）中正式提出了慢性肾脏病（ＣＫＤ）的定义及分期。经过多次修改和确认，ＣＫＤ取代了慢性肾衰竭（ＣＲＦ）、慢性肾损伤（ＣＲＩ）等名称，成为对各种原因所致慢性肾脏疾病（病程 > ３个月）的统称。 指南推荐糖尿病肾损害的程度和分级参照 ＣＫＤ分级（表１），根据患者的ＣＫＤ分期制订定期监测的项目和治疗的计划。 表１临床常用的慢性肾功能不全分期及建议 我国慢性肾功能不全分期 ＧＦＲ（ｍｌ／ｍｉｎ）分期描述 ＫＤＯＱＩ分期 ＧＦＲ［ｍｌ／（ｍｉｎ· １ r ．７３ｍ２）］分期描述 临床建议 ≥９０ S正常治疗合并症；延缓疾病进展；减少心血管疾患危 险因素 ５０～８０代偿期６０～８９肾功能轻度下降估计疾病是否会进展和进展速度 ２５～５０失代偿期治疗并 发症 ３０～５９肾功能中度下降评价和 １０～２５肾衰竭期１５～２９肾功能重度下降准备肾脏替代治疗 １０尿毒症期１５肾衰竭肾脏替代治疗 注：ＫＤＯＱＩ：肾脏病／透析临床实践指南 ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００８ - １３７ ２．２０１４．０ ２．００５作者单位：５１００８０广州，广东省人民医院（广东省医学科学院）内分泌科作者简介：裴剑浩，广东省人民医院内分泌科主任医师，一病区主任，医学博士，广东省医学会糖尿病学术委员会委员，广东省医师协会代谢内分泌分会副主任委员，南方医科大学兼职教授，曾以访问学者身份在澳大利亚墨尔本大学附属的圣文森医学研究所和悉尼大学医学院附属皇家爱尔弗雷德王子医院访问学习 在糖尿病指南中，无论美国还是我国的有关糖尿病肾病指南章节中并没有将ＣＫＤ分期作为糖
最新糖尿病肾病防治专家共识（2014 版） 糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是目前引起终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）的首要原因。早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生发展对提高糖尿病患者存活率，改善其生活质量具有重要意义。为规范糖尿病肾病的诊断和治疗，中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组组织国内的内分泌和肾内科领域专家共同制定了共识。该共识近日发表在中华糖尿病杂志上，主要内容如下。 一、糖尿病肾病的定义与诊断 糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用DN（diabetic nephropathy）表示，2007 年美国肾脏病基金会（NKF）制定了肾脏病生存质量指导指南，简称NKF/KDOQI。该指南建议用DKD（diabetic kidney disease）取代DN。2014 年美国糖尿病协会（ADA）与NKF 达成共识，认为DKD（diabetic kidney disease）是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于60 ml·min-1·1.73 m2 或尿白蛋白/ 肌酐比值（ACR）高于30 mg/g 持续超过3 个月。糖尿病性肾小球肾病（diabetic glomerulopathy）专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。 糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断。肾脏病理被认为是诊断金标准。糖尿病主要引起肾小球病变，表现为肾小球系膜增生、基底膜增厚和K-W （Kimmelstiel-Wilson）结节等，是病理诊断的主要依据。糖尿病还可引起肾小管间质、肾微血管病变，如肾间质纤维化、肾小管萎缩、出球动脉透明变性或肾微血管硬化等，这些改变亦可由其他病因引起，在诊断时仅作为辅助指标。 目前糖尿病肾病临床诊断的依据有尿白蛋白和糖尿病视网膜病变。糖尿病肾病早期可表现为尿白蛋白阴性，症状不明显，易被忽略，但目前仍缺乏比尿微量白蛋白更可靠敏感的糖尿病肾病早期检测指标。 （一）糖尿病肾病临床诊断依据 1. 尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据。 其评价指标为尿白蛋白排泄率（UAE/AER）或ACR。个体间UAE 的差异系数接近40%，与之相比ACR 更加稳定且检测方法方便，只需要检测单次随机晨尿即可，故推荐使用ACR。 尿白蛋白排泄异常的定义见表1，因尿白蛋白排泄受影响因素较多，需在3-6 个月内复查，3 次结果中至少 2 次超过临界值，并且排除影响因素如24h 内剧
糖尿病肾病诊疗 １糖尿病肾病的分期 ２００７年２月，美国国立肾脏病基金（Ｎａｔｉｏｎａｌ ＫｉｄｎｅｙＦｏｕｎｄａｔｉｏｎ）发表的枟糖尿病及慢性肾脏病临 床实践指南及专家建议枠（下称“指南”）指出，既往 临床常用的“糖尿病肾病”（ｄｉａｂｅｔｉｃｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ， ＤＮ）这一专业术语应被“糖尿病肾脏疾病”（ｄｉａｂｅｔｉｃ ｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ，ＤＫＤ）所替代。ＤＫＤ是指临床考虑 由糖尿病引起的肾脏病变，如经肾穿刺病理检查证 实则称为糖尿病肾小球病变（ｄｉａｂｅｔｉｃｇｌｏｍｅｒｕｌｏｐａ- ｔｈｙ），但是在内分泌界的指南中并没有对ＤＫＤ这个 名词特别重视，中文名称就更不用说了。 目前糖尿病肾病的分期参照１型糖尿病肾损害 改变进行分期。１型糖尿病肾损害的病理改变首先 表现为肾小球高滤过，肾脏体积增大；然后肾小球基 底膜轻度增厚及系膜基质轻度增宽；再者肾小球基 底膜增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃 样变；随着肾小球病变加重，部分肾小球硬化，灶状 肾小管萎缩及间质纤维化；最后出现肾衰竭。一系 列的病理改变对应出现的临床指标分别是正常蛋白 尿，持续出现的尿微量蛋白（３０～３００μｇ／ｄ），继而 持续大量蛋白尿（＞３００μｄ／ｄ或尿蛋白＞０畅５ｇ）， 最后血肌酐升高，估算的肾小球滤过率（ｅＧＦＲ）降 低，尿毒症相关的临床表现。 ２００２年美国肾脏病基金会（ＮＫＦ）组织撰写的 肾脏病／透析临床实践指南（ＫＤＯＱＩ）中正式提出了 慢性肾脏病（ＣＫＤ）的定义及分期。经过多次修改 和确认，ＣＫＤ取代了慢性肾衰竭（ＣＲＦ）、慢性肾损 伤（ＣＲＩ）等名称，成为对各种原因所致慢性肾脏疾 病（病程＞３个月）的统称。 指南推荐糖尿病肾损害的程度和分级参照 ＣＫＤ分级（表１），根据患者的ＣＫＤ分期制订定期监 测的项目和治疗的计划。 表１临床常用的慢性肾功能不全分期及建议 我国慢性肾功能不全分期 ＧＦＲ（ｍｌ／ｍｉｎ）分期描述 ＫＤＯＱＩ分期 ＧＦＲ［ｍｌ／（ｍｉｎ·１r ．７３ｍ２）］分期描述 临床建议 ≥９０S 正常治疗合并症；延缓疾病进展；减少心血管疾患危险因素 ５０～８０代偿期６０～８９肾功能轻度下降估计疾病是否会进展和进展速度
共识解读：糖尿病肾脏病（DKD）的临床诊断与治疗 2015-11-13 17:26来源：丁香园 字体大小 -|+ 肾脏疾病和糖尿病 2012 年北京大学在Lancet 报道我国普通人群慢性肾脏病（CKD）患病率已达10.8%，全国CKD 患者达1.19 亿。而在糖尿病患者中，CKD 患病率则高达63.9%。 慢性高血糖可以通过形成晚期糖基化终末产物，活化蛋白激酶C，加速醛糖还原酶通路三条途径造成肾脏损伤。目前糖尿病已经成为导致肾功能衰竭的主要原因，约占43.8%。2014 年美国糖尿病学会（ADA）与美国肾脏病基金会（NKF）达成共识，以糖尿病肾脏疾病（DKD）取代糖尿病肾病（DN）的名称。DKD 指糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于60 ml/min/1.73m2 或尿白蛋白/ 肌酐比值（ACR）高于30 mg/g 持续超过3 个月。 糖尿病肾脏疾病诊断标准 美国肾脏病与透析病人生存质量指导指南（KDOQI）推荐，当出现以下任何一条应考虑是由糖尿病引起的肾脏损伤：1）大量白蛋白尿；2）糖尿病视网膜病变伴有微量白蛋白尿；3）在10 年以上的糖尿病病程的T1DM 患者中出现微量白蛋白尿。 出现以下情况之一则应考虑其他原因引起的CKD：1）无糖尿病视网膜病变；2）GFR 较低或迅速下降；3）蛋白尿急剧增多或有肾病综合征；4）尿沉渣活动表现；5）其他系统性疾病的症状或体征；6）ACEI 或ARB 类药物开始治疗后2-3 个月内GFR 下降超过30%。 根据DKD 的病理生理特点可分为五期： 1 期：肾小球高滤过，肾脏体积增大； 2 期：间断微量白蛋白尿，患者休息时晨尿或ACR 正常；病理检查可发现肾小球基底膜（GBM）轻度增厚及系膜基质轻度增宽； 3 期：早期糖尿病肾病期，以持续性微量白蛋白尿为标志，ACR<300 mg/g；病理检查GBM 增厚或系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变； 4 期：临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿，ACR ≥ 300 mg/g，可表现为肾病综合征；病理检查肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化； 5 期：肾衰竭期。 肾功能不全患者的血糖管理 1. 血糖控制目标 UKPDS 研究显示改善血糖控制可显著降低微血管并发症发生率，HbA1c 每下降1%，微血管终点事件的危害比下降37%；研究还提示DKD 的微血管并发症风险不存在血糖阈值（血糖越低，微血管病变发生率越低），但大血管病变并非如此。因此，临床上并非追求血糖控制越低越好，而是要达到一定平衡。 《中国成人2 型糖尿病HbA1c 控制目标的专家共识》建议T2DM 合并CKD 患者 HbA1c 目标放宽在7-9%。 需要注意的是，慢性肾病不仅可改变药代动力学，使降糖难度增大、低血糖风险升高；还可能对红细胞产生影响，使HbA1c 的监测出现假阳性或假阴性。当CKD 导致红细胞寿命缩短时，HbA1c 监测结果可能被低估；对于晚期CKD 患者，使用「糖化血清蛋白」反映血糖控制水平更可靠。 2. 药物治疗策略
糖尿病肾病防治指南 欧阳光明（2021.03.07） 糖尿病肾脏疾病的定义：糖尿病肾脏疾病（DKD），既往称"糖尿病肾病"，是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病。 DKD的诊断：DKD通常是根据UACR升高和（或）eGFR下降、同时排除其他CKD而作出的临床诊断。糖尿病合并肾脏损害不一定是DKD，病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查；确诊后应根据eGFR进行CKD15期分期。 DKD的防治： DKD的防治应强调积极筛查、早期发现、合理干预。重视对DKD 危险因素的干预，包括高血糖、高血压、肥胖（尤其是腹型肥胖），避免肾毒性食物及药物、急性肾损伤、蛋白摄入过多。良好的生活方式、有效的血糖和血压控制是防治DKD的关键。 一般治疗 ?控制蛋白摄入：DKD患者应合理控制蛋白摄入量，蛋白质摄入应约为0.8 g/kg/d，尚缺乏证据证明更低的蛋白摄入可进一步获益；?限盐：DKD患者应限制盐的摄入（<6 g/d）； ?合理、规律运动；?戒烟。 控制血糖 ?严格降糖治疗可延缓DKD的发生和进展，推荐所有DKD患者合理降糖； ?白蛋白尿并非使用二甲双胍的禁忌；
?钠葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂具有降糖以外的肾脏保护作用。DKD患者使用二甲双胍后血糖不达标，可优选SGLT2抑制剂； ?胰高糖素样肽1（GLP1）受体激动剂可改善DKD肾脏结局。 控制血压 ? DKD患者应严格控制血压，一般目标值为130/80 mmHg； ?DKD患者降压药物首选ACEI/ARB；双倍剂量ACEI/ARB可能获益更多； ? ACEI/ARB治疗期间应定期随访UACR、血清肌酐、血钾水平；?不推荐ACEI/ARB用于DKD的一级预防； ?不推荐联合使用ACEI和ARB类药物。 纠正脂质代谢紊乱 ?CVD是DKD患者的主要死亡原因，血脂是CVD的可控危险因素； ?对于非透析DKD患者，推荐降低低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）作为调脂治疗首要目标，首选他汀类药物； ?推荐DKD患者血脂治疗目标为：有ASCVD病史或eGFR<60 ml/min/1.73 m2等极高危患者LDLC水平小于1.8 mmol/L，其他患者应小于2.6mmol/L； ?不推荐未使用他汀类药物的透析患者开始他汀治疗，但已开始他汀治疗的透析患者可继续使用，除非出现副作用。 其他防治措施 ?慎用或避免使用具有肾毒性的药物；?非甾体抗炎药
糖尿病肾病防治指南 糖尿病肾脏疾病的定义：糖尿病肾脏疾病（DKD），既往称"糖尿病肾病"，是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病。 DKD的诊断：DKD通常是根据UACR升高和（或）eGFR下降、同时排除其他CKD而作出的临床诊断。糖尿病合并肾脏损害不一定是DKD，病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查；确诊后应根据eGFR进行CKD1-5期分期。 DKD的防治： DKD的防治应强调积极筛查、早期发现、合理干预。重视对DKD危险因素的干预，包括高血糖、高血压、肥胖（尤其是腹型肥胖），避免肾毒性食物及药物、急性肾损伤、蛋白摄入过多。良好的生活方式、有效的血糖和血压控制是防治DKD的关键。 一般治疗 ?控制蛋白摄入：DKD患者应合理控制蛋白摄入量，蛋白质摄入应约为0.8 g/kg/d，尚缺乏证据证明更低的蛋白摄入可进一步获益；?限盐：DKD患者应限制盐的摄入（<6 g/d）；?合理、规律运动；?戒烟。 控制血糖 ?严格降糖治疗可延缓DKD的发生和进展，推荐所有DKD患者合理降糖； ?白蛋白尿并非使用二甲双胍的禁忌； ?钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂具有降糖以外的肾脏保护作用。DKD患者使用二甲双胍后血糖不达标，可优选SGLT2抑制剂； ?胰高糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂可改善DKD肾脏结局。 控制血压 ? DKD患者应严格控制血压，一般目标值为130/80 mmHg； ? DKD患者降压药物首选ACEI/ARB；双倍剂量ACEI/ARB可能获益更多； ? ACEI/ARB治疗期间应定期随访UACR、血清肌酐、血钾水平； ?不推荐ACEI/ARB用于DKD的一级预防； ?不推荐联合使用ACEI和ARB类药物。 纠正脂质代谢紊乱 ? CVD是DKD患者的主要死亡原因，血脂是CVD的可控危险因素； ?对于非透析DKD患者，推荐降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为调脂治疗首要目标，首选他汀类药物； ?推荐DKD患者血脂治疗目标为：有ASCVD病史或eGFR<60 ml/min/1.73 m2等极高危患者LDL-C水平小于1.8 mmol/L，其他患者应小于2.6mmol/L； ?不推荐未使用他汀类药物的透析患者开始他汀治疗，但已开始他汀治疗的透析患者可继续使用，除非出现副作用。 其他防治措施 ?慎用或避免使用具有肾毒性的药物；?非甾体抗炎药（NSAID）、ACEI/ARB类药物，以及感染、尿路梗阻等是急性肾损伤的危险因素； ?糖尿病是造影剂肾病的高危因素，应积极评估、合理预防造影剂肾病； ?预防感染（如注射流感疫苗）对DKD患者有益。 DKD的监测 DKD诊断后需监测疾病进展，识别促进肾功能恶化的因素。CKD并发症包括血压升高、容量负荷过度、电解质紊乱、代谢性酸中毒、贫血及代谢性骨病等，应依据肾功能情况，定期监测。eGFR < 30 ml/min/1.73 m2的DKD患者应积极准备肾脏替代治疗。
实用文档之"糖尿病肾病防治指南" 糖尿病肾脏疾病的定义：糖尿病肾脏疾病（DKD），既往称"糖尿病肾病"，是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病。 DKD的诊断：DKD通常是根据UACR升高和（或）eGFR下降、同时排除其他CKD 而作出的临床诊断。糖尿病合并肾脏损害不一定是DKD，病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查；确诊后应根据eGFR进行CKD1-5期分期。 DKD的防治： DKD的防治应强调积极筛查、早期发现、合理干预。重视对DKD危险因素的干预，包括高血糖、高血压、肥胖（尤其是腹型肥胖），避免肾毒性食物及药物、急性肾损伤、蛋白摄入过多。良好的生活方式、有效的血糖和血压控制是防治DKD的关键。 一般治疗 ?控制蛋白摄入：DKD患者应合理控制蛋白摄入量，蛋白质摄入应约为0.8 g/kg/d，尚缺乏证据证明更低的蛋白摄入可进一步获益；?限盐：DKD患者应限制盐的摄入（<6 g/d）； ?合理、规律运动；?戒烟。 控制血糖 ?严格降糖治疗可延缓DKD的发生和进展，推荐所有DKD患者合理降糖； ?白蛋白尿并非使用二甲双胍的禁忌； ?钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂具有降糖以外的肾脏保护作用。DKD 患者使用二甲双胍后血糖不达标，可优选SGLT2抑制剂； ?胰高糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂可改善DKD肾脏结局。 控制血压 ? DKD患者应严格控制血压，一般目标值为130/80 mmHg； ? DKD患者降压药物首选ACEI/ARB；双倍剂量ACEI/ARB可能获益更多； ? ACEI/ARB治疗期间应定期随访UACR、血清肌酐、血钾水平； ?不推荐ACEI/ARB用于DKD的一级预防； ?不推荐联合使用ACEI和ARB类药物。 纠正脂质代谢紊乱 ? CVD是DKD患者的主要死亡原因，血脂是CVD的可控危险因素； ?对于非透析DKD患者，推荐降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为调脂治疗首要目标，首选他汀类药物； ?推荐DKD患者血脂治疗目标为：有ASCVD病史或eGFR<60 ml/min/1.73 m2等极高危患者LDL-C水平小于1.8 mmol/L，其他患者应小于2.6mmol/L； ?不推荐未使用他汀类药物的透析患者开始他汀治疗，但已开始他汀治疗的透析患者可继续使用，除非出现副作用。 其他防治措施 ?慎用或避免使用具有肾毒性的药物；?非甾体抗炎药（NSAID）、ACEI/ARB 类药物，以及感染、尿路梗阻等是急性肾损伤的危险因素； ?糖尿病是造影剂肾病的高危因素，应积极评估、合理预防造影剂肾病；