临床病案分析题
1.【临床病案1】
患儿，女，10个月。感冒两周，伴上呼吸道感染，发热，嗜睡，体温41.7℃，四肢痉挛，在送往医院的途中死亡。实验室检查：死后取血液、咽拭子、脑脊液培养均检出流感嗜血杆菌。尸体解剖发现无脾脏。诊断：先天性无脾症。
问题：（1）诊断该患儿为先天性无脾症，依据是什么？
（2）脾有何免疫功能？
（3）结合病例资料，试分析先天性无脾为什么可致患儿死亡？
参考答案：
（1）诊断依据：患儿由上呼吸道感染引起严重细菌感染，死后取血液、咽拭子、脑脊液培养均检出流感嗜血杆菌，提示可能存在免疫功能缺陷问题，尸体解剖发现无脾脏，支持先天性无脾症诊断。
（2）脾脏功能：T、B淋巴细胞定居的场所；免疫应答发生的场所；合成补体等生物活性物质；具有过滤作用等。
（3）脾脏是体内产生抗体的主要器官，同时其可以合成并分泌补体等生物活性物质，在抵抗细菌感染中起到重要的免疫防御作用，并参与免疫应答过程，当患儿无脾时，很容易发生严重细菌感染如化脓性脑膜炎等，如感染不能有效控制最终可导致患儿死亡。
2.【临床病案2】
患者，男，40岁，因交通事故致全脾破裂，须做脾全切手术。
分析问题：请根据你所学的免疫学知识，分析脾切除后，对该患者的抗感染能力是否有影响？为什么？
参考答案：
脾切除术可导致脾功脏能低下，其典型的临床特点有：①感染；②自身抗体出现率高、自身免疫性疾病发病率增高；③静脉血栓形成。
感染是目前脾切除术的一个重要合并症，脾切除术后病人一生中任何时候都有发生感染的危险，尤其是切除后最初几年，常特征性的并发肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、脑膜炎球菌和病毒感染。发生感染的主要原因为脾脏是人体最大的外周免疫器官，是免疫细胞定居和发生免疫应答的的场所；可以合成补体、干扰素等重要的生物活性物质；可吞噬和清除血液中病原体等异物和衰老的血细胞，所以，脾功能低下或缺如可导致免疫防御功能降低，感染发生。
3.【临床病案3】
患者，女，16岁，有哮喘和过敏性鼻炎的病史。
主诉：发热，头晕，全身肌痛。在去医院的途中有短暂的意识丧失，上肢出现红色疹子并迅速扩散至全身。发病前未饮酒和服药，未接触其他病人。在发病前因有阴道出血而使用了阴道塞。
体检：呼吸24次/分，心率140次/分，血压67/25 mmHg，躯干有扁平红色斑疹，无皮下出血点，表皮无局部感染灶。
实验室检查：白细胞计数升高，血清电解质水平正常，凝血时间延长，血清转氨酶升高。脑脊液正常。血、尿、脑脊液细菌培养阴性，阴道分泌物培养检出大量金黄色葡萄球菌。
诊断：（超抗原引起的）毒性休克综合征。
患者经使用敏感的抗生素和输液治疗，上述症状明显改善。
问题：（1）请根据所学知识，从病例中找出诊断依据。
（2）何谓超抗原？说明其特点以及在该病发生中的作用。
参考答案：
（1）诊断依据：该患者有发热、皮疹、低血压、脏器损伤等典型的中毒性休克综合征( toxic shock syndrome，TSS)表现，病人在发病前使用阴道塞，因此提供了金黄色葡萄球菌感染的条件，金黄色葡萄球菌产生的外毒素中毒性休克毒素-1(TSST-1)属于致热原性超抗原，引起TSS。另外，从实验室检查结果以及抗菌药物使用后症状改善等情况，均指向本病的诊断应为TSST-1引起的中毒性休克综合症。
（2）通常，普通蛋白质抗原可激活总T细胞库中万分之一至百万分之一的T细胞，然而，某些物质只需要极低浓度（1~10ng/ml）即可激活2%~20%T细胞克隆，产生极强的免疫应答，这类抗原被称为超抗原。TSST-1 作为超抗原，通过激活T 淋巴细胞使其活化、增殖，并释放大量的炎性细胞因子引起强烈的免疫应答，最终导致炎症失控和多器官的损害。TSST-1 还能直接损害枯否细胞，抑制内毒素脱颗粒反应，使内毒素在体内蓄积，扩大内毒素的致死效应，引起内毒素休克。
4.【临床病案4】
患者，女，29岁，农民，一天前在田间劳动时突然感到下腹部剧烈疼痛，随后出现阴道流血，失血量约1500毫升，急诊住院。入院后经询问其爱人，患者停经50余天。检查发现，患者面色苍白，表情淡漠，意识模糊。体温36.5℃，脉搏95次/分，呼吸25次/分，血压测不出。急查患者血型为AB型。入院诊断：宫外孕；失血性休克。经医院急诊手术止血并输AB型血抢救，才使该患者脱险。
问题：（1）天然血型抗体是哪种类型的免疫球蛋白？该免疫球蛋白有何特点和功能？
（2）如果输入的血液与患者血型不相符会产生什么后果，其产生的机制是什么？
参考答案：
（1）天然血型抗体为IgM，血清中的IgM是由5个单体通过一个J链和二硫键连接成的五聚体，分子量最大，也称为巨球蛋白。在个体发育过程中，IgM是最早出现的免疫球蛋白，在胚胎发育晚期的胎儿就具有能力产生IgM，半岁至1岁达到成人水平。在抗原刺激诱导免疫应答过程中，一般IgM也最早产生，是初次免疫应答早期阶段产生的主要免疫球蛋白。因其在机体的早期免疫防护中占有重要地位，也可以作为宫内感染的证据。
（2）若输入的血液与患者血型不符，会发生急性溶血性输血反应引起急性血管内溶血。临床上病情迅猛，可出现血红蛋白尿、急性肾衰、休克及弥漫性血管内凝血（DIC）等严重后果。产生机制：IgM为五聚体，激活补体的能力很强，当高滴度的IgM（如天然抗A或B 抗体等）结合在红细胞膜上时，补体通过经典激活途径被大量激活，产生攻膜复合物，裂解红细胞导致血管内溶血。
5.【临床病案5】
患者王×，女，27岁，因四肢、面部反复发作性水肿22年，复发1 d，呼吸困难3 h 入院。患者22年前，因碰撞皮肤后，接触处即出现皮肤黏膜局限性、非凹陷性、无痛性、非瘙痒性水肿。常以受压部位为起点，向远端蔓延，一般在24 h内达到高峰。水肿有明显自限性，3 d内多可自行缓解。22年来，平均3～5个月发作1次。1 d前进食羊肉后发作。其姐姐及女儿亦有类似发作史。体检：面部高度肿胀，皮肤发亮，眼睑水肿，眼裂呈缝隙状，双唇肿胀外翻，不能合拢，右上肢广泛肿胀。实验室检查：C4 和C1INH均明显低于正常值。诊断：遗传性血管神经性水肿。
问题：（1）根据所学知识，找出该病例的诊断依据。
（2）该病有什么特点？其发病机制是什么？如何治疗及预防？
参考答案：
（1）诊断依据：血浆中一些调控蛋白调节着补体系统的活性。它们的缺陷可产生相应的临床症状群。C1抑制物(C1INH)缺陷可导致遗传性血管神经性水肿。临床表现：发作性皮下组织、胃肠道及上呼吸道局限性水肿非凹陷性，受影响的部位迅速肿胀，无荨麻疹、瘙痒、皮肤发红，一般无疼痛。也可发生致命性的喉水肿。发病持续2～3天，之后逐渐消退。可在生后前2年发病，但通常在大龄儿童或青春期才严重。患者的临床表现符合遗传性血管神经性水肿，同时，实验室检测出C4、C1INH低于正常值，故可根据患者临床表现特点和实验室检查特点进行确诊。
（2）遗传性血管神经性水肿为原发性补体缺陷病。
特点：①好发于眼睑、口唇或外阴等组织松弛部位，可累计口腔和咽喉粘膜；②皮损为突然发生的局限性水肿，呈大片淡红或苍白色，边界不清；③自觉发肿、瘙痒、灼热感等，也可无自觉症状。④皮损一般持续2~3天后消退。⑤遗传性血管性水肿多在儿童期开始发病，以后反复发作，以面部、四肢多件，并可累及口咽部和胃肠道，可伴有恶心、呕吐和腹痛，可因喉头水肿窒息致死。
发病机制：本病是由于C1酯酶抑制物水平降低或功能异常所致的常染色体显性遗传病，主要是由于C1酯酶抑制物缺乏或无功能时血清中生成活化的C1酯酶量过高，增强血管通透性，影响凝血因子VII的生成，导致皮肤、呼吸道和胃肠粘膜水肿及出血。
治疗和预防：①C1抑制物缺陷者，可应用雄性激素类药物（如斯坦唑或达那唑等）治疗，可促进C1抑制物合成。②抗纤溶制剂，如氨基乙酸和氨甲环酸等，适用于发育期症状严重的儿童、雄激素治疗无效或不能耐受其副作用的病人。以上两类药物长期使用，有预防血管神经性水肿发作的功效。
6.【临床病案6】
患者，男，39岁。主诉：因脾脏肿大2年，反复皮肤瘀斑伴牙龈出血入院。
患者入院前2年体检发现脾脏肿大，未予治疗。入院前9个月无诱因出现皮肤瘀斑，伴牙龈出血、头晕、乏力。入院后体格检查：贫血貌，四肢皮下散在出血点，肝肋下未触及，脾肋下10cm，压痛；实验室检查：血象：Hb 97g/L，WBC 2.3×109/L，中性0.30，淋巴0.65，毛细胞0.05，血小板30×109/L。毛细胞抗酒石酸酸性磷酸酶阳性。骨髓：增生活跃，毛细胞占0.22。PCR：外周血、骨髓单个核细胞免疫球蛋白重链基因重排均阳性。
临床诊断：毛细胞性白血病。
入院后全麻切除巨脾，1周后Hb 109g/L，WBC 4.3×109/L，中性0.38，淋巴0.56，毛细胞不下降，占0.06，血小板119×109/L。术后两周接受重组干扰素-α2a治疗，每次300万单位，皮下注射，每周3次，4周后血象毛细胞计数开始下降。5个月后复查骨髓象，达到完全缓解，毛细胞占0.02。血象：Hb 124g/L，WBC 64×109/L，中性0.61，淋巴0.39，血小板165×109/L，未发现毛细胞。复查外周血及骨髓免疫球蛋白重链基因重排均转为阴性。提出问题：
（1）重组干扰素是世界上第一个商品化的细胞因子类药物，最早于1986年被批准用于毛细胞性白血病的治疗。为什么使用干扰素能治疗毛细胞性白血病？
（2）干扰素具有哪些生物学活性？临床上还可用于哪些疾病的治疗？
参考答案：
（1）应用于治疗毛细胞性白血病的重组高纯度干扰素主要为重组IFN-α2a（罗扰素）和重组IFN-α2b（干扰能），目前认为此类重组IFN治疗毛细胞性白血病的机制为：可调整自然杀伤细胞的活性，增强细胞毒性T淋巴细胞的趋化性，上调IFN-mRNA的表达等，具
体作用机制复杂，涉及许多细胞因子的调控及作用。
（2）干扰素是病毒及其它干扰素诱生剂诱导细胞产生的一种具有抗病毒、抗肿瘤及调节免疫功能的糖蛋白。根据来源及理化性质可分为α、β、γ三种类型。IFN-α主要作用为抗病毒，免疫调节，促进MHCⅠ类分子和Ⅱ类分子的表达；IFN-β主要作用为抗病毒，抗细胞增殖，免疫调节，促进MHCⅠ类分子和Ⅱ类分子的表达；IFN-γ主要作用为激活巨噬细胞，抗病毒，促进MHC分子表达和抗原提呈，诱导Th1细胞分化，抑制Th2细胞分化。
干扰素适应症：
①用于多种恶性肿瘤，包括毛细胞白血病、慢性白血病、非何淋巴瘤、骨髓瘤、膀胱癌、卵巢癌、晚期转移性肾癌及胰腺恶性内分泌肿瘤、黑色素瘤和Kaposi肉瘤等。
②与其他抗肿瘤药物并用。
③作为放疗、化疗及手术的辅助治疗剂。
④病毒性疾病的防治。
7.【临床病案7】
李某，男，14岁，因左脚掌外伤后肿痛而入院。患者自出生6天起出现发热、脐部感染，随后反复发热、腹泻、牙龈红肿和口腔溃疡。3岁后全身多处软组织反复感染、慢性牙周炎，外周血细胞明显增多，一点轻微的外伤也会引起感染。14年来曾多次就诊，但始终无法确诊。体温38.1℃，脉博103次/分，发育稍差，贫血貌，左侧腹股沟淋巴结稍肿大，咽部稍红。流式细胞仪分析患者外周血，白细胞表面CD18小于1%（正常值100%）。确诊为白细胞黏附分子缺陷Ⅰ型病（LAD-1）。
问题：（1）为什么白细胞CD18表达缺陷会导致患者对病原体的易感性增高？CD18缺陷影响那些黏附分子的表达？
（2）LAD-2的发生机制与LAD-1有何不同？治愈此病最好的方法是什么？
参考答案：
（1）白细胞粘附分子保证白细胞能通多血管壁，向炎症区域游动。白细胞粘附分子缺陷（leukocyte adhesion defects,LAD）-1时,可导致中性粒细胞移动和吞噬功能障碍。整合素（CD18）基因ITGB2突变可使CD18分子表达障碍，临床表现为反复皮肤黏膜细菌性感染，金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性肠道杆菌是常见的感染菌，其次为霉菌。本病特点为：感染局部无脓性渗出物，炎症部位中性粒细胞缺如，外周血中性粒细胞数增多，病情严重程度依赖于CD18表达情况。
（2）LAD-2与LAD-1发生机制不同，LAD-2由于盐藻糖代谢紊乱，使选择素E受体（sleX，CD15S）缺陷而导致发病。病儿有智力发育迟缓、断臂和特殊面容等表现，感染症状较LAD-1为轻，3岁以后多无需抗菌药物预防，外周血WBC明显增高。本病以对症治疗为主，虽有报道可使用盐藻糖治疗本病，但因其可促使红细胞表面Ｈ抗原产生，故可发生血管内溶血。
8.【临床病案8】
38岁的李先生，有个13岁的儿子小华。一个周末，小华将好朋友小林邀回家一起做作业。李先生一见到小林，就暗暗吃了一惊：这小孩子长得这么像我啊，脸圆中带方，鼻子大耳朵小，甚至写字握笔的姿势以及身上那种斯文的气质，也和自己很接近。而再看看自己的儿子小华，反而越来越觉得哪里都和自己不像。
小林家住在隔壁的村庄里，父亲姓杨，和自己儿子都是同一天中午在镇上的医院里出生的！知道了这些，最终有一天，两对夫妻一起带着两个孩子来到了江西省人民医院亲子鉴定中心。两个鉴定小组，分两次对两个孩子的真正归属作了鉴定，最后的结果均一致肯定了李先生的猜测，即小林为李家夫妇所亲生，小华则是杨家夫妇的真正骨肉！
问题：（1）HLA基因有哪些遗传特点？
（2）HLA为什么能作为亲子鉴定的依据？
参考答案：
（1）HLA基因的遗传特点主要包括了高度多态性、单倍型遗传、共显性和连锁不平衡性。多态性指群体中单个基因座位存在两个以上不同等位基因的现象；单倍型遗传指HLA以单倍型形式实现向下代传递；共显性指同一个个体中，一个基因座位上来自同源染色体的两个等位基因皆能得到表达，因而一个个体拥有的经典Ⅰ类和Ⅱ类HLA等位基因产物有12种；连锁不平衡指分属两个或两个以上基因座位的等位基因同时出现在一条染色体上的几率，高出随机出现的频率。
（2）HLA基因之所以作为亲子鉴定的依据，是由于HLA系统所显示的多基因性、多态性和单倍型遗传的特点，意味着两个无亲缘关系个体之间，在所有HLA基因座位上拥有相同等位基因的几率几乎等于零，并且，每个人所拥有的HLA等位基因型别一般终身不变，这意味着特定等位基因及其以共显性形式表达的产物，可以成为不同个体显示其个体性的遗传标志。
9.【临床病案9】
患者李x，女，20岁，未婚。自述2周前开始乏力，厌油食，恶心，呕吐，3天前出现眼黄、尿黄入院。患者脸色黄，巩膜轻度黄染，肝肋下2cm，有触及痛，脾肋下为触及。甲型肝炎病毒（HA V）相关指标检查结果HA V IgM(+),HA V IgG(-)。
诊断为甲型肝炎。经用肝泰乐、维生素类保肝和中药对症治疗好转，于1月后出院。患者出院后2个月复查HA V IgM(-),HA V IgG(+).
问题：（1）该患者发病初期HA V IgM阳性有何意义？
（2）请解释患者出院后复查HA V IgM阴性，但HA V IgG阳性结果的原因。
参考答案：
（1）甲型病毒性肝炎是由甲型肝炎病毒（HA V）所引起的急性传染病，本病主要经粪-口途径传播，呈散发或地方性流行，临床上表现为自限性肝炎，以急性黄疸型肝炎为多见，儿童及少年患者一般病情较轻，感染后可获得持久免疫力，本病无慢性化倾向，预后良好。机体对HA V感染的体液免疫应答主要表现为特异性抗体的产生，包括了HA V-IgM抗体、HA V-IgG 抗体、HA V-IgA抗体。IgM抗体于血清中出现HA V-RNA数天后即可查到，预示着机体受到了HA V的感染，之后IgM抗体迅速增多，约在2~4周内升至高峰，持续3~6周后逐渐下降。（2）抗HA V-IgG出现稍晚，滴度缓慢上升，于感染后3~6个月达到高峰，具有很强的中和HA V作用，可保护机体不受HA V的再次感染，能长期存在，甚至终生，所以该患者出院后复查HAV IgG阳性结果，而IgM抗体持续3~6周后逐渐下降并消失，故患者出院后复查IgM 阴性。
10.【临床病例10】
患儿，女，5个月。出生2周即发现患先天性胆道闭锁症，行胆肠吻合手术。但术后效果不理想，黄疸依然不能消退，腹部积水越来越多，便血、吐血等消化道出血症状频繁发作。父亲捐赠1/3肝脏成功行亲体肝脏移植手术术后，患儿接受他克莫司(FK506)+吗替麦考酚酯(MMF)+激素三联抗排异治疗，不仅度过了一年的危险期，且出现免疫耐受现象，今后不用再吃任何抗排异反应的药物。
问题：（1）亲体活体肝移植有哪些优点？
（2）根据你所学得免疫学知识，分析术后患儿出现免疫耐受现象的原因有哪些？
参考答案：
（1）活体肝移植就是从健康人体上切取部分肝脏作为供肝移植给患者的手术方式，如果供者和受者之间有血缘关系，则称之为亲体肝移植。随着活体肝移植的不断开展，人们发现该技术比传统的尸体肝移植有着很大的优点，一是缺血时间短，大大减少了因缺血再灌注损伤引起的胆道并发症。二是组织相容性好，因为活体肝移植主要是在亲属之间进行，供受体之间有一定的血缘关系，移植后发生排斥反应的几率减少，有些病人甚至产生了免疫耐受。三是准备充足，由于手术属于择期手术，因此术前能充分了解供体、受体肝内外血管、胆道影像；调整受体营养状态，改善全身重要脏器功能；并可进行充分的术前讨论，并制定出周密的治疗方案。四是因为没有所谓供体获取材料费，所以医疗费用相对少一些。
（2）术后患儿出现免疫耐受现象主要是由于机体免疫系统未发育成熟，机制如下：①与成年患者相比，小儿肝移植术后具有较高的供者嵌合比例，更易形成中枢免疫耐受；②应用药物实现外周克隆剔除，患儿接受吗替麦考酚酯抑制淋巴细胞增殖，应用免疫抑制剂他克莫司，其机制主要是通过清除受者体内引发排斥反应的免疫细胞克隆，从而实现免疫耐受。
11.【临床病案11】
男性，4个月，反复发热伴呕吐13天。入院时查体:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，精神差，易激惹，前囟0.8×0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活。WBC数29.6×109/L，中性粒细胞77%，脑脊液混浊，脑脊液细菌培养阳性，细菌鉴定为脑膜炎球菌。
诊断：化脓性细菌性脑脊髓膜炎（脑膜炎球菌感染所致）。
问题：（1）人体的免疫屏障有哪些？各有何特点？
（2）为什么婴幼儿较成人容易发生中枢神经系统感染？
参考答案：
（1）人体的免疫屏障主要有由物理屏障、化学屏障、微生物屏障构成的皮肤黏膜及其附属成分屏障和由血脑屏障、血胎屏障等构成的体内屏障。①物理屏障为致密上皮细胞组成的皮肤和黏膜组织，具有机械阻挡和及时清除黏膜表面病原体的作用；②化学屏障为皮肤和黏膜分泌的杀菌物质，可在皮肤黏膜表面形成抵御病原体的化学屏障；③微生物屏障为寄居在皮肤和黏膜表面的正常菌群，可通过与病原体竞争结合上皮细胞或营养物质，或分泌杀、抑菌物质对病原体产生抵御作用。④血脑屏障能够阻挡病原微生物和多种毒性大分子物质进入脑组织，保护人体的中枢神经系统。⑤血胎屏障由基蜕膜和绒毛滋养层细胞构成，可防止母体内病原体和有害物质进入胎儿体内。
（2）血脑屏障是固有免疫系统中重要的免疫学屏障，是由软脑膜、脉络丛的毛细血管壁和抱在血管壁外的星形胶质细胞形成的结构，能阻挡血液中病原微生物和多种毒性大分子物质进入脑组织，保护人体的中枢神经系统。婴幼儿的血脑屏障发育尚不完善，这是婴幼儿比成人容易发生中枢感染的主要原因。
12【临床病案12】
患者王某，女，28 岁，以“停经36周, 发现Rh-血型2 年”为主诉入院。既往无输血史。2年前，患者初孕于孕32周早产，新生儿死亡，尸检报告：“婴儿全身水肿，腹水，肝脾肿大。” 患者血型：B型，Rh-；配偶血型：B型，Rh+。此次为第二次妊娠，定期产前检查于孕26周、30周、34周抗Rh抗体效价分别为1∶64、1∶128、1∶256。入院次日查抗Rh 抗体效价为1∶512。遂行剖宫产分娩一男婴，急查股动脉血示：婴儿血型B型，Rh+；抗Rh效价1∶64，血总胆红素580 μmol/L(正常值：1.7~17.1 μmol/L)，血红蛋白98 g/L（正常值：120~160 g/L）。查体患儿面部黄染，贫血貌，四肿水肿，肝肋下3 cm，脾肋下4 cm。诊断：新生儿溶血症。
问题：（1）新生儿溶血症属于哪型超敏反应？该病的发生机制是什么？
（2）如何预防该病的发生？
参考答案：
（1）新生儿溶血症属于Ⅱ型超敏反应，即细胞溶解型超敏反应，发生机制为：当母亲血型为RH-，初次怀孕时腹内胎儿血型为Rh+，Rh+胎儿的红细胞可因前置胎盘、胎盘早剥及分娩等途径进入Rh-母体，产生初发免疫反应。此反应较缓慢，需数周至数月，且早期抗体多为IgM型，继之IgG型抗体开始少量产生。由于胎儿RBC进入母体多在妊娠中、晚期和分娩时，且IgM型抗体不能通过胎盘，而IgG型抗体滴度不高，故第一胎患Rh溶血病者少见。但母体再次妊娠，又接触到Rh+胎儿RBC时，即可迅速引起强烈的次发免疫反应，产生大量IgG型抗体，该抗体通过胎盘，导致胎儿溶血。
（2）预防、治疗方法：
①抑制同种免疫反应：Rh阴性初孕妇可预防性注射抗Rh免疫球蛋白，通过被动免疫，抑制其对Rh的主动免疫，阻止胎儿Rh抗原致敏。血浆置换疗法可暂时性减低抗体效价。大剂量非特异性免疫球蛋白输注，可通过反馈减少母体IgG的产生量、饱和胎盘FcR、减少抗Rh抗体的通过、干扰巨噬细胞对Rh阳性RBC的提呈作用等方式减轻胎儿溶血程度。
②宫内胎儿输血：应选用Rh阴性、O型、与母体血清不凝集的RBC。
③新生儿换血输血：以正常RBC替代被抗体覆盖的新生儿RBC，并清除抗体和胆红素。
④降低胆红素的治疗：光疗、苯巴比妥等酶诱导剂、白蛋白、活性炭、D-青霉胺、锡-原卟啉等，均有助于减轻胆红素血症。糖皮质激素可抑制抗原-抗体反应，因而可减轻溶血反应，并增强肝酶活性。
13.【临床病案13】
患者，女，12岁。因咽痛、眼睑浮肿、头痛、腰酸痛2日急诊入院。
患者于2周前因发热、咽痛，曾到当地卫生所诊疗，经退烧药与抗生素治疗，体温下降，咽痛好转。于2日前出现头痛、恶心，腰部酸痛，食欲不振，疲乏无力。小便次数减少，尿混浊呈咖啡色。
入院检查：急性病容，T：38.5℃，P：110次／分，BP：160/90mmHg。眼睑及面部浮肿，双侧腭扁桃体充血、Ⅲ度肥大，未见脓性分泌物，颈软，心肺未见明显异常。腹软，肝脾未触及，生理反射存在。
实验室检查：血常规：红细胞3.5×l012／L；白细胞10×109／L。红细胞沉降率：40mm/小时。抗“O”抗体（ASO）：800单位。尿常规检查：肉眼观呈咖啡色，混浊；蛋白定性“+++”；镜下：红细胞“+++”；白细胞“+”，上皮细胞少许；透明管型“+”。咽拭细菌培养：分离出A群溶血性链球菌。
入院后经卧床休息，低蛋白、低盐饮食，限制入水量。利尿、降压、抗感染及中医药治疗后症状好转出院。
问题：（1）该患者患什么疾病?
（2）该患者的病因是什么？主要依据是什么?
（3）试分析该疾病的发病机制。
参考答案：
（1）结合病情，考虑为链球菌感染后急性肾小球肾炎（免疫复合物型肾炎）。
（2）链球菌感染后急性肾小球肾炎常见于咽部或皮肤A组β溶血性链球菌感染后1～3周出现，极少继发于其他感染(如葡萄球菌、肺炎球菌、C组链球菌、病毒或寄生虫)。结合病儿发病史（发病前有上呼吸道感染史）；咽拭细菌培养结果：分离出A群溶血性链球菌；症状体征（咽痛、眼睑浮肿、腰酸痛、少尿、血尿血压升高）、实验室检查结果[血沉升高（儿童参考值：0~10mm/h）、抗“O”抗体升高（儿童参考值：<250单位），尿蛋白“+++”、
尿红细胞“+++”、尿白细胞“+”、透明管型“+”，咽拭子细菌培养出A群溶血性链球菌] 等可以进行诊断。
（3）发病机制：免疫复合物型肾炎为Ⅲ型超敏反应，由于患者体内产生了抗链球菌抗体，该抗体与链球菌可溶性抗原结合形成循环免疫复合物，并不断沉积于肾小球基底膜，引起免疫复合物型肾小球肾炎。
14.【临床病案14】
某女士，30岁，因疲乏、低热、体重减轻2 kg、轻度胸痛，双手关节晨僵等原因就诊，体检发现其口腔有溃疡，全身肌肉痛等，实验室检查结果：血沉增高，抗核抗体及抗双链DNA抗体阳性，补体C3及C4水平低，该患者被诊断为SLE。
问题：（1）该病属于哪一类自身免疫病？
（2）请你应用所学的免疫学知识解释该病主要的发病机制是什么？
参考答案：
（1）SLE是典型的全身性自身免疫病，由自身抗体和相应抗原结合形成免疫复合物引起，患者的皮肤、肾脏和脑组织等均可发生病变，表现出各种相关的症状和体征。
（2）主要发病机制：SLE属免疫复合物介导的组织损伤，由于自身抗体与游离抗原结合形成抗原-抗体复合物，特别是在抗原量略多时形成中等大小的可溶性免疫复合物，随血液循环在全身小血管基底膜或滑液囊沉积下来，在局部激活补体系统，并吸引中性粒细胞，造成局部组织的炎性损伤。SLE患者的血中含有针对各种核酸、核蛋白和组蛋白的抗核抗体及其他自身抗体，可与相应的抗原形成免疫复合物，沉积在肾小球、关节、皮肤及其他器官的毛细血管，进而引起肾小球肾炎、关节炎、皮肤红斑及多部位脉管炎等多器官、多系统病变，最终导致广泛而严重的小血管炎性损伤，尤其在肾、脑部。
15.【临床病案15】
患者，男，34岁，汉族，因持续发热5个多月，腹泻3个多月，胸部X光检查双肺中上结核（Ⅲ型），以肺结核收住入院。患者系农民工（铁路、建筑业），外出打工近15年。患者自诉在打工期间有性乱史, 有时未使用安全套, 否认吸毒、供血、受血、手术史。患者已婚，其妻为同村农民，在家务农，生育一男孩。查体: 体温38℃～39℃，双侧颈部淋巴结肿大，双侧腹股沟淋巴结肿大，面部颈部皮肤黑色结节、斑块隆起。CT检查：双肺中上结核（Ⅲ型）、纵隔淋巴结肿大，肝脾肿大。实验室检查：WBC+DC正常，痰检抗酸杆菌（－），市疾病预防控制中心HIV初筛实验（+），后经省艾滋病监测中心利用蛋白印迹试验确认抗HIV抗体（+）。
问题：（1）结合病例，试分析AIDS的发生机制。
（2）艾滋病主要有哪三条传播途径？该患者主要是通过哪条途径感染上HIV?
（3）针对艾滋病患者我们应采取何种手段进行预防和治疗。
（4）如何利用免疫学方法确诊该病？
参考答案：
（1）艾滋病病毒（HIV）主要侵犯宿主的CD4+细胞（T细胞、单核/巨噬细胞、树突状细胞和神经胶质细胞等）。HIV通过其外膜的糖蛋白gp120与靶细胞膜表面CD4分子结合，gp120-CD4与表达于靶细胞膜表面的趋化因子受体CXCR4（T细胞）与CCR5（巨噬细胞DC）结合，形成CD4-gp120-CCR5(或CXCR4）三分子复合物，导致gp120构象改变，暴露出被其掩盖的gp41。gp41的N末端疏水序列直接插入靶细胞膜，将病毒包膜和细胞膜拉近，利用膜自身的疏水作用介导病毒包膜与细胞膜融合，使病毒核心进入靶细胞。之后，HIV在靶细胞内复制，可通过直接或间接途径损伤多种免疫细胞。
（2）主要传播途径包括：性接触传播、血液传播和母-婴垂直传播，该患者为性接触传播。（3）主要预防措施为：宣传教育；控制并切断传播途径，如禁毒、控制性行为传播、对血
液和血制品进行严格检验和管理；防止医院交叉感染。另外，HIV疫苗正在研制中。治疗：目前临床上常用反转录酶抑制剂、蛋白酶抑制剂等联合的“鸡尾酒”疗法。
（4）HIV的免疫学诊断方法主要包括了检测病毒抗原、抗病毒抗体、检测病毒核酸、检测免疫细胞数目和功能等。
①HIV抗原检测：HIV的核心抗原p24出现于急性感染期和AIDS晚期，可作为早期或晚期病毒量的间接指标。
②抗HIV抗体检测
③CD4+和CD8+T淋巴细胞计数：据此可评价HIV感染者免疫状况，辅助临床进行疾病分期、评估疾病进展、判断预后、治疗选择及疗效评价。
④HIV核酸检测：用于疾病的早期诊断、疑难样本的辅助诊断、遗传变异检测及耐药性检测、病程监控及预测和指导抗病毒治疗及疗效判定。
16.【临床病案16】
患者，女，43岁，于5年前发现右小腿后侧皮肤有一黑色肿块，约1cm×1.5cm，无症状。在当地医院手术切除，未行病理检查。1年前右腹股沟发现一无痛肿块，最近发现肿块增大明显，约4cm×6cm。查体：右腹股沟下有一长约5cm切口疤痕，其上方有一约5cm×6cm肿块，质硬无压痛，不活动。腹股沟韧带处有1个1cm×1cm淋巴结。左侧腹股沟有2个约2cm×1cm淋巴结，质硬，无压痛，活动良好。病理诊断：淋巴结转移性黑色素瘤。
采用全身IL-2/LAK和局部注射IL-2相结合的治疗方案。经4个周期治疗后复诊，发现右腹股沟仅有1cm×1cm包块，胸片及B超均正常。目前患者处于无瘤生存状态。
（1）为什么IL-2/LAK疗法可用于淋巴结转移性黑色素瘤的治疗？其作用机制是什么？问题：
（2除采用此方法治疗外，还有哪些方法可以应用？
参考答案：
（1）LAK细胞是NK细胞或T细胞体外培养时，在高剂量IL-2 (1000-2000U/ml)等细胞因子诱导下成为能够杀伤NK不敏感肿瘤细胞的杀伤细胞，称为淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK）。应用LAK细胞过继免疫疗法与直接注射IL-2等细胞因子（即IL-2/LAK疗法）联合治疗某些肿瘤，如黑色素瘤，已获得一定的疗效。这种治疗方法称之为过继免疫治疗，它是以输注自身或同种特异性或非特异性肿瘤杀伤细胞为主，不仅可纠正细胞免疫功能低下，并且可直接发挥抗肿瘤作用。输注的细胞主要包括淋巴因子活化的杀伤细胞(LAK细胞)、肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL细胞)及细胞毒性T细胞(CTL)。
（2）此外，过继免疫治疗还可以输注其他的一些细胞和非细胞制剂。常用的细胞制剂还有肿瘤浸润淋巴细胞、细胞因子诱导的杀伤细胞、树突状细胞和自然杀伤细胞。非细胞制剂主要有：抗体、多肽疫苗、基因疫苗、靶向药物和细胞因子等。
17.【临床病案17】
患者，女，14岁，一年前被医院确诊为淋巴细胞性白血病。在化疗及对症治疗效果不佳的情况下，医生建议进行造血细胞移植。4个月前在中华骨髓库寻找到了HLA配型接近的供者，经供者同意，医生于90天前采集供者外周血干细胞给患者顺利进行了异基因造血干细胞移植。术后按干细胞移植治疗的常规进行处理，病人一般情况良好。7天前患者病情出现变化，皮肤出现皮疹、黄疸，并伴有恶心、呕吐、腹泻、发热和肝功能异常等。
问题：（1）移植排斥反应分几类？你认为患者可能发生了什么病？
（2）请你分析发生该病的原因及机制。
参考答案：
（1）同种异体移植后发生的排斥反应包括了宿主抗移植物反应（host versus graft
reaction,HVGR）和移植物抗宿主反应（graft versus host reaction, GVHR）二类。患者可能发生的是移植物抗宿主反应。
（2）GVHR是由移植物中抗原特异性淋巴细胞识别宿主组织抗原所致的排斥反应，发生与下列因素有关：①受者与供者见HLA型别不符；②移植物中含有足够数量的免疫细胞，尤其是成熟的T细胞；③移植受者处于免疫失能或免疫功能极度低下状态。发生机制：GVHR 时，骨髓移植物中成熟T细胞被宿主型别不同的组织相容性抗原激活，增殖分化为效应性T 细胞，并随血液循环游走至受者全身，对宿主组织或器官发动免疫攻击，细胞因子网络失衡可能是造成GVHR组织损伤的重要机制：供者CD4+T细胞识别宿主组织抗原，发生活化、增殖、分化，产生IL-2、IFN-γ、TNF-α等细胞因子，导致供者T细胞进一步激活，形成正反馈环路。过量细胞因子本身具有细胞毒作用，并可激活CD8+CTL、M￠、NK细胞等，直接或间接杀伤宿主靶细胞。
18.【临床病案18】
患者男，23岁。主诉：7天前在农田劳动时被锐物扎伤左足背，伤口流血，未去医治而自行简单止血包扎。一天前出现乏力、头晕，休息后无减轻。3小时前，出现张口吃饭困难，脖子后仰，四肢发硬，继而出现面肌抽搐，呼吸困难，入院治疗。既往体健。查体：T：38.6℃，R：26次/分。神智清，苦笑面容，颈项强直，角弓反张。呼吸急促。诊断：破伤风。
治疗方案：①破伤风抗毒素（TA T）10万单位静脉滴注（用前皮试）；②青霉素100万单位，肌内注射，每4～6小时1次（用前皮试）；③对症治疗。皮试结果：TAT阳性；青霉素阴性。
问题：（1）你认为对患者应用TA T治疗的原理是什么？应用TA T时应注意什么？
（2）患者TAT皮试阳性的情况下如何继续使用？为什么？
参考答案：
（1）TAT是用破伤风梭菌类毒素免疫动物制备的马血清，具有中和外毒素毒性作用，一般选择健康马免疫，待马体内产生高效价抗毒素后，采血分离血清，或进一步提取免疫球蛋白制成。该制剂对人而言是异种蛋白，虽然是注射的抗体，但具有免疫原性，使用时应该注意I型超敏反应的发生。
（2）患者TAT皮试阳性的情况下，注射时应采用小剂量、短间隔（20-30min）、多次注射的脱敏注射法，经过此注射，可使体内致敏靶细胞解除致敏状态，从而达到暂时脱敏、防止过敏反应发生的目的。
19.【临床病案19】
患者杨某，男，30岁，以“口齿不利，下肢无力，行走困难5天”主诉入院。患者三周前，不慎将右足拇趾指甲压伤，甲未脱落，未经医生处理，自行包扎。二周后自觉张口时下颌关节不利，随后发现下肢走路不稳、病情加重前来就诊。体检：体温36.5℃（参考值：36~37.2℃），脉搏96次/分（参考值：60~100次/分），呼吸10次/分（参考值：15~20次/分），血压120 / 80mmHg（参考值：90~120 / 60~90mmHg）,神智清楚，精神稍疲，被动姿态，苦笑面容，口角下垂，张口困难，怕光，厌声响，关节活动不利，右下肢肌肉间断性抽搐，右足拇趾指甲剥脱，甲下无血迹和分泌物。入院初步诊断为破伤风，给予破伤风抗毒素5万单位静脉滴注，青霉素240万单位静脉滴注治疗。
问题：（1）你认为破伤风抗毒素与破伤风类毒素二者有何区别？
（2）破伤风抗毒素属于哪类免疫制剂？试比较人工主动免疫和人工被动免疫各有何特点。
参考答案：
（1）破伤风类毒素是用破伤风梭菌的外毒素经0.3%-0.4%甲醛处理制成，类毒素已失去了外毒素的毒性，但仍保留免疫原性，接种后能诱导机体产生针对外毒素的抗体。破伤风抗毒素是用破伤风梭菌类毒素免疫动物制备的马血清，具有中和外毒素毒性作用，一般选择健康马免疫，待马体内产生高效价抗毒素后，采血分离血清，或进一步提取免疫球蛋白制成。（2）破伤风抗毒素属于人工被动免疫制剂，它与人工主动免疫制剂区别如下：
比较项目人工主动免疫人工被动免疫
输入体内的物质抗原（疫苗、类毒素等）抗体
产生免疫力的时间1～4周立即发挥作用
免疫力维持时间长，半年至数年短，2～3周
主要用途预防紧急预防或治疗
20.【临床病案20】
患者李某，男，82岁，因“心悸四年余，气促，加重20天”入院，入院查体：体温36.8℃，脉搏77次/分，呼吸18次/分，血压125 / 76mmHg，肺部呼吸音粗并有湿啰音，心律不齐。血常规检验白细胞：5.04×109/L（参考值：4~10×109/L），中性粒细胞81.4%（参考值：60%-70%），血小板102×109/L（参考值：100~80×109/L），入院诊断为：肺部感染，退行性瓣膜病。入院后第2天给予头孢哌酮2.25g抗感染治疗，输注过程中患者出现寒战，体温37.3℃，即停药，症状缓解。第3天换用哌拉西林继续抗感染治疗，病人再次出现畏寒、高热，体温39.1℃，伴恶心、呕吐，第4天患者发现口腔黏膜有血疱，下肢皮肤有瘀斑，并伴有发热、关节痛、呕吐、皮肤瘙痒等表现。后续抗炎治疗更换为莫西沙星。
自入院以后，患者血小板呈进行性下降，最低达到18×109/L，停用相关药物后逐渐回升，不适缓解，出院检查血小板为87×109/L。
问题：（1）你认为造成患者血小板减少的原因是什么？
（2）该疾病属于哪一型超敏反应，发生机制是什么？
（3）如何预防该疾病的再次发生呢？
参考答案：
（1）患者由于使用药物，导致药物过敏性血细胞减少症，吸附于血细胞表面的药物半抗原与特异性抗体结合，或药物半抗原与特异性抗体结合形成抗原-抗体复合物，吸附于血细胞表面，可导致血细胞特别是血小板破坏。
（2）该疾病属于Ⅱ型超敏反应，全称为细胞溶解型或细胞毒性超敏反应。发生机制为：①补体介导的细胞溶解：抗原抗体复合物经过经典途径激活补体，攻膜复合物形成后溶解血小板；②调理吞噬作用：吞噬细胞表面即有Fc受体，又有补体裂解片段受体，可通过抗体或补体的调理作用促进吞噬细胞破坏靶细胞；③ADCC效应：激活NK细胞，通过ADCC作用破坏血小板。
（3）避免使用和接触此类药物。
21.【临床病案21】
患者，男，52岁，发生严重咳嗽、伴逐渐加重的气短，并同时有发热、胸痛等症状。曾在最近三年内患有过淋病和生殖器疱疹，在过去的2个月中，患者持续腹泻，体重减少了9kg，询问病情时得知其与一男性伴侣已共同生活数年，自述无静脉注射毒品史。体检发现患者消瘦，颈、腋窝和腹股沟淋巴结肿大，喉部可见白假丝酵母菌斑，双肺呼吸音异常。血常规检查提示淋巴细胞总数0.75×109/L（参考值1.6~3.5 ×109/L），CD4+T细胞0.12×109/L（参考值0.7~1.1 ×109/L），CD8+T细胞0.42×109/L（参考值0.5~0.9 ×109/L），B细胞0.11×109/L （参考值0.2~0.5 ×109/L）；X线胸片提示双侧间质性肺炎阴影；气管镜检查后气管肺泡灌洗
液提示卡氏肺孢菌（+）；ELISA（酶联免疫吸附法）检测抗HIV抗体（+）；PCR（聚合酶链式反应）提示HIV-1（+），患者被确诊为AIDS。
问题：（1）现有哪些实验可用于HIV感染的诊断？
（2）哪些血清学和细胞学指标可用于监测HIV感染过程？
参考答案：
（1）大约有95%的HIV感染者在感染3个月内血清转阳，用ELISA方法检测抗gp41抗体以及p24核心蛋白是用于检测HIV感染应用最广的方法，为了减少假阳性率，可用Western blot 分析加以证实。疾控中心推荐，p24、gp41、gp120/160 3种标志中须有2项阳性，才能确诊。同时，PCR也是高度灵敏和特异性高的诊断方法。
（2）随着HIV感染的发展，许多指标都发生着改变，在最高可达50%的HIV感染者中，急性血清转阳引起一种传染性单核细胞增多症样疾病。常见的症状有发热、淋巴结病、咽炎、皮疹和肌痛，这时出现CD4+淋巴细胞数量减少，血浆病毒血症与p24抗原浓度的升高。抗HIV表面gp120和gp41糖蛋白的抗体约于感染后6周产生，最早IgM（+），之后IgG（+）并持续存在。CD4+淋巴细胞减少以及血浆病毒血症的升高是疾病进展的先兆。CD4减少已成为临床上广泛用作疾病进展的指标，血浆病毒血症是疾病进展的最精确的检测指标。
22.【临床病案22】
患者女，30岁，因双手关节僵硬、疼痛、在早晨尤甚，来风湿科门诊就诊。其他的症状包括：疲乏、低热、体重减轻2kg以及轻度胸痛。自述在2年前曾患过轻度溶血性贫血。体检发现患者脸部和胸部有非特异性斑丘疹，头皮斑秃，口腔有一软腭溃疡，近侧指间关节中度肿胀，其他关节未累及，伴有全身肌肉痛。实验室检查：C反应蛋白正常水平，血沉增高，类风湿因子（-），血清IgG水平升高，抗核抗体（+），抗双链DNA、抗RNA和组蛋白抗体（+），无皮疹区活检：表皮与真皮交界处有IgG和补体成分沉积（狼疮带实验）。诊断为：SLE（系统性红斑狼疮），在治疗过程中，患者尿液蛋白检测（+）和红细胞（+），血清肌酐和血压轻度增高，肾活检显示膜性狼疮性肾炎。
问题：（1）如何用免疫学原理来解释肾小球肾炎的发生机制？
（2）试分析SLE患者发生血管炎其产生损伤的机制是什么？
参考答案：
（1）多种抗DNA和抗组蛋白的自身抗体与相应抗原形成大量的免疫复合物沉积在肾小球的小血管壁，激活补体，造成肾小球基底膜损伤，导致肾小球肾炎。损伤细胞释放的和核抗原物质可进一步刺激机体产生更多的自身抗体，形成更多的免疫复合物沉积，加重肾小球的病理性损伤。
（2）SLE中所见的血管炎损伤产生机制：游离DNA与抗DNA抗体结合形成中等大小可溶性免疫复合物，在一定条件下沉积于毛细血管，之后通过以下作用引起血管炎性损伤：
①补体的作用：膜攻击复合物可造成局部组织损伤；补体活化产生的过敏毒素C3a、C5a 可使肥大细胞或嗜碱性粒细胞释放炎性介质，血管通透性增加、渗出增多，导致局部组织水肿，同时可趋化中性粒细胞。
②中性粒细胞的作用：中性粒细胞在局部浸润并释放溶酶体酶，造成血管基底膜和邻近组织损伤，加重局部炎症损伤。
③血小板的作用：使血小板聚集、活化，释放组胺等血管活性胺类物质，加剧局部渗出性反应；进而激活凝血系统导致微血栓形成，引起局部缺血、出血、坏死。
23.【临床病案23】
患者，男，14岁，主诉咽部不适3周，浮肿、尿少、疲倦伴睡眠欠佳1周。3周前咽部
不适，轻咳，无发热，未治疗。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200～500mL/日，尿色较红。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛，3周来体重增加6kg。既往体健，有青霉素过敏史，个人、家族史无特殊。
查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，血压160 / 96 mmHg，无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体大，心肺无异，腹软，肝脾不大，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。
实验室检查：血红蛋白140g/L（参考值120~140g/L），白细胞7.7×109/L（参考值4~10×109/L），尿蛋白阳性（++），定量3g/24 h（正常值≤0.15 g/24 h），尿白细胞0～1个/高倍，尿红细胞20～30个/高倍，偶见颗粒管型。抗链球菌溶血素O试验（ASO）结果：800IU/L （正常值：＜200 IU/L），肝功能及乙肝“两对半”抗原抗体检验结果正常。咽拭子溶血性链球菌培养阳性。
临床诊断：急性肾小球肾炎。
问题：（1）该病诊断依据是什么？
（2）溶血性链球菌表面成分与机体多个组织成分间存在异嗜性抗原。何谓异嗜性抗原？其意义是什么？
参考答案：
（1）诊断依据：
病史：主诉发病急，发病前3周有咽部不适；
症状：发病后有下肢及眼睑浮肿、尿量减少、体重增加等表现；
体征：血压升高、扁桃体肿大、咽红、眼睑水肿、下肢可凹性浮肿；
实验室检查：尿蛋白阳性、尿红细胞阳性、抗“O”试验阳性、咽拭子溶血性链球菌培养阳性。
（2）异嗜性抗原是指存在于人、动物、植物及微生物等不同物种间的共同抗原。其意义是：①是引起某些免疫病理损伤的物质基础；②借助异嗜性抗原辅助某些疾病的诊断。
③溶血性链球菌作为异嗜性抗原，引起该疾病发生的原因为：链球菌的某些抗原与人肾小球基底膜是异嗜性抗原，因此，此型链球菌感染机体后产生的特异性抗体，既能与该链球菌抗原成份结合，又能与人肾小球基底膜结合发生交叉反应，破坏肾小球基底膜，导致急性肾小球肾炎。
24.【临床病案24】
患者，男性，30岁，未婚。自述有静脉注射毒品史2年余，1年前体重明显减轻，近3月发热、干咳，因近日自觉呼吸不畅，并伴进行性视力下降，到医院就诊。
体格检查：腿部及手臂皮肤多个紫褐色结节，直径约l mm至l cm大小不等、触痛；口咽部白膜合并溃疡；全身浅表淋巴结肿大；肺部可闻及干啰音。
眼底检查显示视网膜动脉充血、视乳头水肿出血。胸片显示肺门周围间质性肺浸润。支气管肺泡灌洗液中可见卡氏肺孢子菌。口腔涂片发现白色念珠菌。CT扫描显示轻度脑萎缩。皮肤结节病理切片提示卡波济肉瘤。CD4+T淋巴细胞数量为75／μL。人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体检测阳性。HIV mRNA水平为20 000拷贝／mL。
问题：（1）该患者临床诊断可能为哪种疾病？诊断依据是什么？
（2）该患者为何CD4+T淋巴细胞数量显著减少？
参考答案：
（1）临床诊断：艾滋病
诊断依据：病史主诉有吸毒史、体重减轻；症状表现有发热、干咳、呼吸不畅、视力下降；体检提示有触痛皮肤结节、口咽白膜并溃疡、浅表淋巴结肿大、肺部啰音；实验室检查显
示艾滋病病毒（HIV）抗体阳性、HIV mRNA高拷贝、CD4+T细胞数量减少；伴有卡氏肺孢子菌、白色念珠菌等感染；卡波氏肉瘤。
（2）HIV主要侵犯宿主的CD4+细胞，HIV通过其外膜的糖蛋白gp120与靶细胞膜表面CD4分子结合，导致CD4+T细胞被溶解破坏，T细胞进行性减少和功能丧失。
25.【临床病案25】
患者，女，20岁，未婚。自述2周前开始乏力，厌油食，恶心，呕吐，3天前出现眼黄、尿黄入院。患者脸色黄，巩膜轻度黄染，肝肋下2cm，有触及痛，脾肋下为触及。甲型肝炎病毒（HA V）相关指标检查结果HA V IgM(+),HA V IgG(-)。诊断为甲型肝炎。经用肝泰乐、维生素类保肝和中药对症治疗好转，于1月后出院。患者出院后2个月复查HA V IgM(-),HA V IgG(+).
问题：（1）该患者诊断为甲型肝炎的依据有哪些？
（2）分析该患者出院后复查HA V IgM阴性，但HA V IgG阳性结果的原因。
（3）请分析该患者体内的甲型肝炎病毒抗体是哪种免疫应答的产物，参与该免疫应答的细胞都有什么细胞? 试述该免疫应答的主要生物学作用。
参考答案：
（1）诊断依据有：乏力，厌油食，恶心，眼黄、尿黄等；肝肋下2cm；甲型肝炎病毒（HA V）相关指标检查结果HA V IgM(+)，HA V IgG(-)。
（2）该患者出院后复查HA V IgM阴性，但HA V IgG阳性结果的原因：由体液免疫应答抗体的产生规律知：IgM产生早，消失快，一般1－2周就消失了；IgG产生晚但半衰期长且含量最高，在体内存在时间长，是抗感染免疫的主要抗体。
（3）该患者体内的甲型肝炎病毒抗体是体液免疫应答，参与细胞有B细胞、T细胞。体液免疫的主要生物学作用：中和作用；调理作用（IgG）；抗体依赖细胞介导的细胞毒作用（ADCC作用）；激活补体介导的溶菌、溶细胞的作用；一定情况下还可能引起免疫病理损伤，引起超敏反应的发生。
26.【临床病案26】
患者，男，11岁，因高热、头痛，右侧腹股沟疼痛，行走不便而入院。患儿于6天前参加夏令营活动时，不慎右足底被刺伤，因伤口小，不以为然，未作任何处理。3天后伤口有轻度肿痛，第5天半夜开始发高烧、无抽搐，右侧腹股沟疼痛，行走明显不便，未进行任何治疗，第6天就诊入院。体格检查发现右足底伤口及右侧腹股沟皮肤红肿、触之微热，腹股沟淋巴结肿大。生理反射存在，病理反射未引出。血象：WBC 12×109/L，血细胞分类：中性粒细胞76%、淋巴细胞10%、单核细胞2%。临床诊断：右足底外伤性感染并发右侧腹股沟淋巴结炎及菌血症。
问题：（1）淋巴结有何免疫功能？
（2）请你从免疫学的角度考虑，患儿右足底被刺伤后，局部发生感染，为什么腹股沟淋巴结会出现肿大、疼痛及高热？
参考答案：
（1）淋巴结的功能：
①淋巴结是T细胞和B细胞定居的场所。
②淋巴结是发生免疫应答的主要场所之一。
③参与淋巴细胞再循环：来自血液循环的淋巴细胞穿过HEV进入淋巴结实质，然后通过输出淋巴管汇入胸导管，最终经左锁骨下静脉返回血液循环。
④过滤作用：淋巴结内的M 吞噬、清除抗原性异物，发挥过滤作用，净化淋巴液。
（2）患儿右足底被刺伤，导致外来病原微生物入侵，机体免疫系统可识别这种“非己”抗原
物质，发生免疫应答。免疫系统是免疫应答的物质结构基础。免疫系统由免疫器官、免疫细胞和免疫分子组成。淋巴结是外周免疫器官，是免疫应答发生的场所，故淋巴结会肿大。在免疫应答的过程中，免疫分子起着非常重要的作用，某些免疫分子如细胞因子具有致热及致痛的作用，故患儿表现疼痛和高热。
27.【临床病案27】
患儿，男，9岁，因左膝关节肿痛一年余入院。患儿未足月顺产出生，3岁以前很少患病，近一年反复发生中耳炎、扁桃体炎、肺炎等疾病。近日左膝关节肿痛加重，活动明显不便。
体格检查：发育正常，营养中等，但患儿咽部两侧看不到腭扁桃体的构造。实验室检查结果:①血丙种免疫球蛋白值极低(IgG: 137 mg/dl；IgA: 8 mg/dl（76～390mg／dl）；IgM: 21 mg/dl；IgE: 18 IU/ml)。②总补体溶血活性(CH50) 正常。③外周血B细胞数目极少而T细胞数目正常。④吞噬细胞功能正常。追溯患儿的家族史，发现有多位母系的男性亲戚在婴幼儿时期即因为感染性疾病而早夭。显示患儿有患先天性免疫不全症的可能，极有可能为性联无丙种免疫球蛋白血症，于是开始定期每四周给予静脉注射免疫球蛋白(400mg/kg)，并将其血中IgG值维持在500mg/kg 以上。经上述之治疗之后，患儿的关节炎很快获得改善。
问题：（1）请你列出医生诊断该患儿为无丙种免疫球蛋白血症的依据是什么？
（2）请你分析该患儿为什么会常患各种感染性疾病？并说明抗体对维持机体生存的意义。
参考答案：
（1）诊断依据：
①实验室检查：血丙种免疫球蛋白值极低但总补体溶血活性(CH50) 正常、外周血B细胞数目极少而T细胞数目正常、吞噬细胞功能正常。
②症状体征：反复发生中耳炎、扁桃体炎、肺炎等疾病，近日左膝关节肿痛加重，活动明显不便。
③家族史：家族中有多位母系的男性亲戚在婴幼儿时期即因为感染性疾病而早夭。
（2）性联无丙种免疫球蛋白血症患者血清各类免疫球蛋白降低或缺少，B细胞减少或缺如，细胞免疫正常。由于缺乏Ig患者表现为化脓性细菌感染。Ig分为五种类型IgG、IgA、IgE、IgM、IgD。IgG是机体抗感染的主要的抗体，在抗感染过程中发挥主力作用，其可以激活补体，发挥溶菌、溶细胞作用，通过Fc段可与巨噬细胞、NK细胞等表面的FcR结合，发挥调理作用及ADCC作用。IgG是唯一通过胎盘的Ig，在新生儿抗感染中起着重要的作用。IgA广泛分布于呼吸道、消化道、泌尿生殖道粘膜表面以及外分泌液中，它能阻止病原体微生物对粘膜上皮细胞的黏附，具有抗菌、抗病毒和中和毒素等作用，是机体粘膜防御感染的重要因素。IgM是血管内抗感染的主要抗体，对于防止菌血症、败血症发挥重要的作用。
28.【临床病案28】
患者，女，42岁，2年前发现双手和脚的小关节又肿又痛，尤其早上起床后严重。今年初双手手指、手腕、肩膀、膝盖都开始肿痛，每天早晨身体都很僵硬，而且发现双手不听使唤，有时连一碗饭都端不起来。入院体检：双腕关节略肿胀，压痛阳性，屈伸活动可；双肘关节压痛阳性，屈伸活动可；左足关节及左踝肿胀，压痛阳性。其余关节无肿胀及压痛，双下肢无浮肿。化验结果显示RF（类风湿因子）60 IU/ml（正常值为0~20），血沉110mm/h(正常值为10~20)，血常规正常。医生让服用甲氨蝶呤、雷公藤多甙片等治疗后病情缓解。临床诊断为类风湿性关节炎（RA）。
问题：（1）你认为临床诊断为类风湿性关节炎的依据是什么？
（2）请你分析该病可能的病因及其发病机制？
（3）简述临床检测风湿系列各项指标及意义。
参考答案：
（1）诊断依据：
①实验室检查：RF（类风湿因子）60 IU/ml（正常值为0~20），血沉110mm/h(正常值为10~20)；
②症状：2年前双手和脚的小关节又肿又痛，早上起床后尤其严重，近期双手手指、手腕、肩膀、膝盖都开始肿痛，早晨身体僵硬；
③体征：双腕关节略肿胀，压痛阳性，屈伸活动可；双肘关节压痛阳性，屈伸活动可；左足关节及左踝肿胀，压痛阳性。
（2）本病为多种因素诱发自身免疫反应而致病，是一种免疫复合物引起的自身免疫性疾病，其自身抗体（抗变性IgG）和自身抗原（变性IgG）形成的免疫复合物沉积局部，活化补体引起组织、细胞损伤。常见的病因有：
①遗传因素：RA患者HLA-DR4/DR1的检出率高于正常人群；
②感染因素：如EB病毒感染、A型链球菌感染等；
③其他因素：雌激素可以促进RA的发生，孕激素可以使症状缓解，此外，精神因素（如应激反应）、机体状态（如营养不良、创伤、疲劳）、环境因素（如寒冷、潮湿）等均可能与RA发病有关。
（3）临床检测风湿系列各项指标及意义：
①常规检查：血常规（贫血和血小板增多症与疾病活动相关）和C反应蛋白（在RA活动期可迅速增高，且与关节肿胀和X线表现正相关，是监测病情活动最敏感的指标之一）；
②自身抗体检测：类风湿因子（是诊断RA重要的血清学标准之一）、抗核抗体（10%-25%的RA患者血清学为阳性）、抗角质蛋白抗体、抗核周因子抗体、抗Sa抗体、抗RA33/RA 36抗体（此四种抗体可出现于RA病程早期，特异性高于类风湿因子）；
③关节穿刺、滑液检查、关节镜和滑膜活检（观察病变关节腔内变化，明确诊断）
④X线对于RA的确诊具有重要意义。
临床检验基础病例分析题一 病例：患者，男，45岁，上腹饱胀，厌食，体重减轻，消瘦和进行性贫血，胃痛呈持续性，进食后加重。 查体：上腹部有肿块，质坚硬，有压痛，可移动，腹腔内有积液。 实验室检查：穿刺抽取积液做细胞学检查发现有胞体较大的细胞，呈圆形或卵圆形，单个或成团脱落，有些成团脱落的细胞围成腺腔样结构。胞质较丰富，略嗜碱性，染成暗红色；胞质内出现粘液空泡，呈透明空泡样，有时见印戒样细胞。核常偏位，呈圆形或卵圆形，略畸形，染色质丰富，略深染呈粗网状或粗块状，核边不规则增厚，常有1～2个显著的核仁。 1．根据以上资料，这类细胞应为何种细胞? 答：这类细胞为分化较好的腺癌细胞。 2．根据以上资料，该患者可能的诊断是什么? 答：根据以上资料，初步考虑该患者为胃癌转移。 患者，男性，71岁，退休工人，发热、咳嗽4天就诊。 患者4天前受凉后出现寒战，体温高达39．8℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。病后食欲不振，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。 体检：T 39．5℃，P 98次/分，R 22次/分，BP 122/83mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽部无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，有湿哕音，心界不大，心率105次／分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。 实验室检查：RBC：5．5×1012/L，Hb 145g/L，WBC：12．5×109/L；分类Nsg 75％，E 1．5％，L 22％，PLT 205×109/L，尿常规(－)，粪便常规(－)。 1．根据以上资料，请做出初步诊断并简述其诊断依据。 答：根据以上资料，初步诊断为：左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)。 其诊断依据为： ①发病急，寒战、高热、咳嗽、白色粘痰，无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛； ②左上肺叩浊，语颤增强，有湿哕音；
病例分析题 一、呼吸系统疾病 1、男性，59岁，慢性支气管炎已20年，三年前在劳动时，或上二层楼时出现气促、气急，二年来平地走路较急时也感气急，近半年来在家中活动甚至说话，穿衣，洗漱时亦有气促，气急，受凉感冒尤为严重。体格检查，发现胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，叩诊过清音，肺底下降，听诊呼吸音减弱，并可闻及少许水泡音。X线检查，肺透光度增强，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，膈肌下降，膈顶平坦。末梢血检查无异常。 请回答下列问题；（1）本病例特点？（2）诊断何病？（3）治疗原则？ 答：（1）本病例特点：①老年男性；②慢支已有20余年；③三年来出现逐渐加重的呼吸困难；④查体发现肺气肿体征；⑤X线表现典型的肺气肿征象。 （2）诊断为：慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿 （3）治疗原则：①治疗原发病-慢性支气管炎；②加强腹式呼吸锻炼，缩唇呼吸改善呼吸功能增加通气量；③祛痰，镇咳，扩张支气管；④防止感染；⑤氧疗。 2、男性，50岁，半年来慢性呛咳，咔白痰，痰内偶带血丝，自觉乏力消瘦，曾按气管炎治疗，症状时轻时重。近半月来有低热，血痰增多，时有脓性臭痰，经多种抗生素治疗无效。体格检查：T38℃，浅表淋巴结不肿大，右上肺呼吸音弱，可闻及少量湿罗音。X线胸片提示，右上肺有一厚壁空洞，腔内有液平面，空洞呈偏心性，内壁凹凸不平，周围无明显炎性浸润，肺门淋巴结稍肿大。 问题：（1）诊断为何病？（2）需要做哪些检查？ 答：⑴诊断为右支气管肺癌空洞型 ⑵需进一步做：①复查正侧位胸片，必要时做CT检查以进一步了解扩散范围；②多次痰细胞学检查；③纤维支气管镜检查及活检，可以为其组织学诊断提供依据 二、循环系统疾病 1、男性，65岁，突然心前区痛，持续30分钟，吸入亚硝酸异戊酯后稍缓解，烦躁、呕吐一次。体格检查：血压：140/90mmHg，心律齐，90次/分，无杂音，心电图：V1、V 2、V3为QS波，ST上移。 （1）诊断为何病？（2）首要的治疗措施？治疗原则？ 答：⑴诊断：急性前间壁心肌梗塞⑵措施：绝对卧床休息，同时积极治疗。 2、女性，20岁，三年来常在劳动中出现心慌气短，近年来常出现双下肢水肿，3天前因受凉发热，上述症状加重，伴咳嗽、咯痰、痰中带血丝，不能平卧，食欲减退，乏力，尿少而急诊入院，既往有关节痛病史。体格检查：T38℃，P130次/分，R24次/分，BP10/70mmHg，半卧位，颈静脉怒张，两肺底闻及湿罗音，心尖区闻及舒张期隆隆样杂音，腹平坦，肝大，有压痛，双下肢凹陷性水肿，胸部X线透视：左房、右室大，肺部有淤血。 （1）提出诊断？（2）该患者最有意义的辅助检查特征及如何治疗？ 答：⑴诊断：①风湿性心脏病②二尖瓣狭窄③慢性充血性心衰⑵治疗：①卧床休息②低钠饮食③利尿剂使用④地高辛应用⑤青霉素⑥手术治疗二尖瓣分离术。 三、消化系统疾病
?试题一 患者，男，13岁。上腹部被摩托车撞伤14小时。右上腹及背部疼痛，伴呕吐，吐出少量咖啡样液体。体检：上腹部偏右侧肌紧张，有明显的压痛及反跳痛，余腹部未见明显的异常，腹部移动性浊音阴性。尿正常。X线摄片示：脊柱正常，膈下未见游离气体，腹膜后组织有少量积气。根据上述病例回答下列问题： 请写出本病例可能的完整诊断及诊断依据。 治疗原则是什么？ ?试题二 男性，50岁，吞咽困难3个月，目前能进食稀饭。吞钡检查：食管中段3cm长充盈缺损，锁骨上淋巴结不肿大，无声嘶，心肺功能尚好。问：初步诊断及诊断依据是什么？ 治疗原则如何？ 手术方式？ ?试题三 女性病人，42岁，因反复上腹疼痛10余年、加重伴皮肤巩膜黄染2天人院，间或有畏寒、发热。幼时有呕吐蛔虫史。体检：神志淡漠，体温39℃，血压l75／50mmHg，P130次/分，皮肤巩膜中度感染。上腹有压痛，反跳痛可疑，血常规示WBC 26×109/L．N 94％。试述需作哪些进一步检查、诊断及治疗原则。
患者，男，30岁。自5米高处跌下已2小时。伤后有全腹痛，腹肌紧张，有压痛和反跳痛，肠鸣音弱。血压104/70mmHg,脉率120次/分。血红蛋白100g/L。X线摄片显示右第9、第10肋骨骨折，右侧膈肌升高，心肺未见明显异常。根据上述病例回答下列问题：⑴请写出本病例可能的完整诊断及诊断依据。⑵为了协助诊断与治疗，入院后尚需做哪些必要的检查？治疗原则是什么？ ?试题五 患者男性,25岁,因外伤大出血,送至医院时已处于休克状态,检查发现右股动、静脉损伤出血,积极输血扩容后行右股动、静脉修补术,术程顺利,手术后共输入同型血3000ml。术后第二天,患者自觉呼吸费力、呼吸急促,给予高流量面罩吸氧,症状无缓解。体检肺部未发现明显异常。（1）、最可能的诊断？（2）、诊断依据？（3）、需要什么检查明确诊断？ ?试题六 患者男性，67岁，头痛20余天，恶心呕吐3天。起病以来无发热史。既往史有饮酒嗜好，每日饮酒约4两。起病前2个月曾因酒后骑自行车摔倒，当时无昏迷，有头皮血肿。请对此例患者作出初步诊断、下一步拟行的辅助检查及可能的治疗措施。
病例分析参考答案 第三章呼吸系统疾病病例分析 病例分析一 （1）初步诊断：急性上呼吸道感染 诊断依据：因突然高热，体温39.5℃，伴头痛6小时，轻度咽痛及鼻塞。查体：急性面容，咽充血，扁桃体I度肿大，充血，无分泌物， （2）进一步检查：血常规检查 （3）治疗：①对症治疗休息、降温、多饮水等；②药物治疗依据血常规结果给予合适用药 病例分析二 （1）初步诊断：慢性阻塞性肺疾病 （2）诊断依据：男性，65岁。慢性咳嗽、咳痰、喘息30余年。 5天前又因感冒，上述症状加重，同时伴有发热，咳痰带血丝，活动时胸闷，气短。有长期吸烟史。查体：体温38.0℃。双肺可闻及散在干性罗音，咳嗽后可减少。血常规白细胞总数11.8x109/L，中性粒细胞0.78。胸部X线摄片：两肺纹理增粗、紊乱，肺透亮性增加。 （3）进一步检查：肺功能 （4）治疗措施：①对症治疗氧疗、易消化饮食、停止吸烟；②药物治疗控制感染：合理使用抗生素，如阿莫西林、红霉素、环丙沙星、阿齐霉素等。 支气管扩剂应用。 病例分析三 （1）初步诊断：支气管哮喘 （2）诊断依据：女性，40岁。鼻咽痒、打喷嚏及流清涕，继而胸闷气喘，呼吸困难。患者既往有“哮喘”史。查体：神清，端坐呼吸，口唇发绀，鼻翼扇动，颈静脉怒，胸廓对称膨隆。双侧语颤触觉减弱。叩诊呈过清音。两肺满布哮鸣音。 （3）进一步检查：血气分析胸片血常规特异性过敏原体外试验（4）治疗措施：①对症治疗氧疗、休息、保持呼吸道通畅；②药物治疗平
喘药、抗炎药应用 病例分析四 （1）初步诊断：肺炎 （2）诊断依据：患者男性，17岁，学生患者于3天前淋雨后出现发热，体温39℃，同时伴有寒战、胸痛、气短、咳嗽、全身肌肉酸痛。来诊前咳痰带血丝。查体：体温39.2℃，呼吸稍促，唇有疱疹，无发绀。右上肺语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音。 （3）进一步检查：血常规胸片 （4）治疗措施：①对症治疗；降温、休息、给易消化食物等②药物治疗控制感染，首选青霉素（若过敏可选红霉素），可用化痰药物 第四章心血管系统疾病病例分析 病例分析一 （1）患者在输液中突发心悸、气促，不能平卧，咳大量粉红色泡沫痰，查体：心界向左下扩大，心尖区收缩期杂音，应考虑在心脏病基础上，因输液过多或过快，造成急性左心衰、肺水肿突然发作。 （2）治疗以静脉使用快速利尿剂、洋地黄、血管扩剂、减慢静脉输液速度、吸氧等为主。 病例分析二 1.诊断与诊断依据：本病初步印象：高血压，高血压性心脏病，全心衰竭（心功能3级)。其诊断依据是： （1)有病因：高血压10年，控制不佳。 （2)左心衰表现：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，发绀，心动过速，呼吸急促，肺部干湿性啰音，左心扩大。 （3)右心衰表现：水肿（踝水肿，重度水肿，指凹性水肿，体重增加)，胸腔积液，肝大，肝颈征阳性。 （4)检查：左室舒末容积(LVEDV) 60mm，射血分数（EF）为35％，B型脑钠肽(BNP) 5700pg/ml。 2.进一步检查： （1)血气分析：明确有无低氧血症。
一、名词解释 1.症状 2.症状学 3.稽留热 4.弛张热 5.呼吸困难 6.三凹征 7.缺铁性贫血 8.心绞痛 二、单选题 1．吸气性呼吸困难常见于（ A ） A．支气管哮喘 B．阻塞性肺气肿 C．喉头水肿 D．心源性哮喘 2．使用计算机技术与X线检查技术相结合的检查（ D ） A．X线摄片检查 B．X线透视检查 C．X线造影检查D．CT检查 3．脉搏成人正常值是B A．40-60次/分 B．60-100次/分C．100-120次/分 D．80-120次/分 4．昏迷患者所采取的体位是A A．被动体位 B．自动体位 C．强迫体位 D．辗转体位 5.病原体进人人体后，是否引起疾病，主要取决于（ C ） A．病原体的数量 B．病原体毒力C．病原体的致病能力和机体的免疫功能 D．病原体的侵袭力 6．女性，25岁，患甲亢4个月，无突眼，甲状腺I度肿大，首选的治疗是A A．抗甲状腺药物治疗 B．抗甲状腺药物控制症状后手术治疗 C．立即手术 7．以下问诊内容，哪句欠妥：C A．“您感觉哪里不舒服?” B．“您发热一般在什么时间?” C．“您疼时伴有左肩部放射吗?” D．“您每天排便几次？” 8．根据原发性高血压危险的分层，以下哪项属于高危险组D A．高血压l级，不伴有危险因素者 B．高血压l级伴1～2个危险因素者 C．高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素者 D．高血压1～2级伴至少3个危险因素者 9．缺铁最主要的原因是（ A ） A．铁利用障碍 B．胃肠道吸收障碍 C．慢性失血 D．需要增加 10．对支气管哮喘患者作保健指导，下列哪项错误（A ） A．居室应美化适当放置花、草、地毯 B．避免刺激性气体吸入 C．戒烟 D．避免进食可能过敏的食物如鱼、虾、蛋 11．肺炎链球菌肺炎的抗菌治疗应首选（ A ） A．青霉素 B．红霉素 C．庆大霉素 D．丁胺卡那 12．目前认为，消化性溃疡最主要的病因是（ A ） A．幽门螺杆菌 B．胃动力异常 C．十二指肠液反流 D．非甾体类消炎药物13．男，34岁，餐后上腹疼痛10年，反复发作，近2周加重，体查：上腹部轻压痛。餐后上腹部疼痛钡餐检查发现胃小弯侧龛影。最可能的诊断是（ C ） A．慢性胃炎 B．急性胃炎 C．消化性溃疡 D．胃食管反流病 14．女性，30岁，突然腰痛，卧床不起，尿常规：蛋白(—)，红细胞5个／高倍视野，白细胞+／高倍视野，下列哪项不符合急性肾盂肾炎的主要临床表现（ C ） A．发热 B．膀胱刺激征C．高血压 D．肾区叩击痛 15．哮喘性重度发作时，出现下列哪种情况，提示病情最为严重( D ) A．口唇发绀 B．肺部哮鸣音减弱或消失、神志恍惚
临床执业医师实践技能常考病例分析题汇总
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查体：T38℃，P102次/分， BP100/70mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺(-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。肠鸣音甚弱。 化验：Hb 92g/L, WBC 12×109/L .腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断闭合性腹部损伤：肝破裂 (二)诊断依据 1.右上腹暴力撞击史 2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 4.血红蛋白偏低
二、鉴别诊断(5分) 1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 3.肋骨骨折 三、进一步检查(4分) 1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 3.胸片 四、治疗原则(3分) 1.注意病情发展，必要时输血 2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 备注：B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽 急性阑尾炎 [病例摘要] 女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时
[医学] 【整合】【内分泌系统疾病】07级中德实验班 一、选择题 主要是关于甲亢和糖尿病的，还有儿科里的PKU， 二、名词解释 simogyi现象糖尿病酮症酸中毒GD 肢端肥大症 三、简答 1、胰岛素的适应证 2、甲亢危象的处理原则 3、继发性高血压的诊断思路 四、病例分析 关于甲亢的女学生 1、诊断及鉴别诊断 2、进一步检查 3、治疗原则 [医学] 【内分泌系统】09级八年制同济班 选择题43分 考了甲亢单纯性甲状腺肿还有问哪个是神经内分泌组织（垂体前叶垂体后叶垂体门脉系统胰岛素D细胞还有个选项忘了）甲旁亢骨质疏松。。。 名词解释3x4 Addison’s disease 肢端肥大症黎明现象中枢性尿崩症 问答题3X10 1.甲亢危象临床表现 2.2型糖尿病的急慢性并发症 3.肾上腺危象的治疗 病例分析 甲亢（黄疸给了血常规肝功能。。）问诊断鉴别诊断进一步检查治疗原则据说是原题见绿皮书 [医学] 【整合】【内分泌系统疾病】07级临床八年二系 名解3X4' 糖尿病垂体卒中肢端肥大症甲亢危象 简答10X3' 淡漠型甲亢临床特点 二型糖尿病急慢性并发症 Cushing综合症临床表现 病例分析1X15' 一个病人.....blabla症状体征辅检结果此处省略一万字 应该是甲亢+肝功能不全+粒细胞减少反正我这么写的 [医学] 【整合】【内分泌系统疾病】068二系 一选择题 二名词解释 1 黎明现象 2 肾上腺危象 3 Cushing病 4 Somogyi现象
三问答题 1 糖尿病患者胰岛素治疗的适应症 2 甲亢危象的临床表现 3 口服抗糖尿病药的分类（至少5类） 四病例分析 关于糖尿病酮症酸中毒的， 1诊断 2鉴别诊断 3治疗原则 选择：忘了 名解：黎明效应，肾上腺危象，Cushing病，somogyi效应（还有一个忘了） 简答题： 1、胰岛素的使用指证； 2、甲状腺危象的临床表现； 3、抗糖尿病药物的分类（至少5类）； 案例分析： 糖尿病酮症酸中毒。（小书上的一个案例改编的） [医学] 【内分泌系统疾病-完整版】05级临床八年一系 一、选择题（每题2分，共50分） 1、促性腺激素释放激素促进哪些激素分泌增加 A、卵泡刺激素、黄体生成素 B、加压素 C、促黑色素细胞激素 D、缩宫素 E、褪黑素 2、在功能性垂体瘤中，最常见的是 A、生长激素瘤 B、生长激素泌乳素混合瘤 C、泌乳素瘤 D、促甲状腺素瘤 E、促肾上腺皮质激素瘤 3、腺垂体组织受损时，哪项激素缺乏的症状出现最早 A、促性腺激素 B、促肾上腺皮质激素 C、促甲状腺激素 D、泌乳素 E、生长激素 4、30岁，女性，3年前产一死婴，近2年烦渴多饮，日饮水量波动在1.5～15L，夜间饮水量明显少于白天，月经正常，无消瘦或乳房萎缩，入院后对主动限水耐受性好，禁水试验尿比重达1.018，CT检查未见垂体或鞍区异常，最可能的诊断是 A、席汉病
2016年临床执业医师实践技能常考病例分析题汇总 2016年临床执业医师实践技能常考病例分析题汇总：距离2016年临床执业医师实践技能考试已经不足半个月的时间了，为帮助广大考生备考，乐教考试网搜集整理了临床执业医师实践技能考试历年常考病例分析题，希望能给考生带来帮助，预祝大家能顺利通过2016年临床执业医师考试。 闭合性腹部损伤：肝破裂 [病例摘要]男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时 患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安 既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。 查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺(-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。肠鸣音甚弱。 化验：Hb 92g/L, WBC 12×109/L .腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断闭合性腹部损伤：肝破裂 (二)诊断依据 1.右上腹暴力撞击史 2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 4.血红蛋白偏低 二、鉴别诊断(5分)
1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 3.肋骨骨折 三、进一步检查(4分) 1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 3.胸片 四、治疗原则(3分) 1.注意病情发展，必要时输血 2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 备注： B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽 急性阑尾炎 [病例摘要] 女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时 于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L ，急收入院。 既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13(1/27-28)，末次月经2001.2.25。 查体：T38.7℃, P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音 10-15次/分。
10级临床医学概论期末考试试题 一、单项选择题(本大题共20小题，每小题1分，共20分) 在每小题列出的四个备选项中只有一个是符合题目要求的，请将其代码填写在题后的括号内。错选、多选或未选均无分。 1.正常成人，心尖搏动一般位于( ) A.左侧第4肋间锁骨中线内0.5～1.0cm B.左侧第5肋间锁骨中线内 0.5～1.0cm C.左侧第4肋间锁骨中线外0.5～1.0cm D.左侧第5肋间锁骨中线外 0.5～1.0cm 2.成人窦性心动过速是指窦性心律频率超过( ) A.80次/min B.90次/min C.100次/min D.110次/min 3.高血压急症治疗宜选用( ) A.氢氯噻嗪 B.硝普钠 C.β阻滞剂 D.钙拮抗剂 4.乙型肝炎主要经( ) Ａ.呼吸道传播 B.生殖道传播 C.肠道外传播 D.肠道传播 5.端坐呼吸主要见于( ) Ａ.呼吸衰竭 B.急性左心衰竭 C.支气管哮喘 D.脑部严重感染 6.发热( ) A.是一种症状 B.是一种体征 C.是症状又是体征 D.不是症状也不是体征 7.消化性溃疡的确诊可依靠( ) A.内窥镜检查 B.B超 C.胃液分析 D.粪便潜血试验 8.麻疹的病原体是一种( )
A.病毒 B.支原体 C.衣原体 D.细菌 9.上消化道大出血者数小时内出血量超过( ) A.800ml B.1000ml C.1200ml D.1500ml 10.肺结核确诊主要依据是( ) A.胸部X线摄片 B.结核菌素试验阳性 C.痰培试验阳性 D.胸部CT检查 11.下列神经反射中属于浅反射的是( ) A.膝反射 B.踝反射 C.肱二头肌反射 D.角膜反射 12.病毒性肝炎治疗原则应以以下哪一方法为主?( ) A.休息、营养 B.抗病毒药物 C.免疫调节剂 D.护肝药物 13.预防病毒性肝炎首先应( ) A.注射丙种球蛋白 B.注射甲肝疫苗 C.注射乙肝疫苗 D.控制传染源，切断传播 14.慢性支气管炎诊断依据之一是反复发作咳嗽，连续2年或以上，每年发病至少持续( ) A.1个月 B.2个月 C.3个月 D.4个月 15.急性阑尾炎最常见而且最重要症状是( ) A.腹痛 B.腹泻 C.发热 D.呕吐 16.不属于腹膜刺激征表现的是指( ) A.有反跳痛与压痛 B.腹肌紧张 C.肠鸣音减弱或消失 D.大量腹水形成 17.急性胰腺炎诊断的可靠依据是测定( ) A.血脂肪酶 B.胰淀粉酶 C.胰蛋白酶 D.尿脂肪酶 18.肺炎球菌肺炎常为( )
内科病例分析题 病例1： 女性，67岁，反复咳嗽，咳痰伴喘20年，再发加重一周，意识障碍一天。20年来，常咳嗽、咳痰，以冬春季为甚。近几年体力减退明显，稍动即气促。一周前，受凉后咳嗽加重，咳黄痰，痰不易咳出。三天前出现双下肢浮肿，尿量减少。昨天开始嗜睡，反应迟钝。在当地处理后送至我院。查体：T36℃， R30次/分，BP120/70mmHg。意识模糊，球结膜充血、水肿。胸廓呈桶状，叩诊呈过清音，听诊双下肺细湿罗音。心无异常。腹软，肝肋下2厘米，肝颈回流征阳性。双踝凹陷性水肿。实验室检查：血WBC5.1×10/L,N75%。 动脉血气：PH7.36 PaO2 70mmHg Pa CO2 65mmHg HCO 3 30mmol/L 问题： 1、诊断及诊断依据 2、鉴别诊断 3、进一步检查项目 4、治疗原则
病例1答案： 1.诊断及诊断依据 （1）诊断： 慢性支气管炎急性发作期 慢性阻塞性肺病 慢性肺源性心脏病 II型呼吸衰竭肺性脑病 心功能不全 （2）诊断依据： 1、慢性咳嗽病史，近一周咳嗽加重并有脓痰。 2、有肺气肿症状及体征 3、有大循环淤血表现，且不能用其他病解释。 4、动脉血气提示：II型呼吸衰竭 5、有精神症状 2.鉴别诊断 脑血管意外：基础病及血气检查均不支持，且无定位体征。 电解质紊乱：低钠、低氯血症 3.进一步检查 （1）、胸片
（2）、痰培养及药敏试验 （3）、血电解质 （4）、心电图 4.治疗原则 （1）、控制感染 （2）、保证呼吸道通畅：去痰、扩张支气管。必要时气管插管。 （3）、氧疗 （4）、纠正水盐电解质失衡 5、必要时行CT检查
10级药学班临床医学概论期末考试试题 一、单项选择题(本大题共20小题，每小题1分，共20分） 在每小题列出的四个备选项中只有一个是符合题目要求的，请将其代码填写在题后的括号内。错选、多选或未选均无分。 1.正常成人,心尖搏动一般位于( ) A．左侧第４肋间锁骨中线内０.5~1.0ｃm B.左侧第5肋间锁骨中线内0．５~１.０cm Ｃ.左侧第4肋间锁骨中线外0.5~1.０cm D.左侧第5肋间锁骨中线外0.５~1.0ｃｍ 2.成人窦性心动过速是指窦性心律频率超过() A．8０次／ｍin B.90次/mｉn C.1０0次/min ?D．11０次/min 3.高血压急症治疗宜选用( ) Ａ.氢氯噻嗪 B.硝普钠Ｃ.β阻滞剂D．钙拮抗剂 ４.乙型肝炎主要经（) A．呼吸道传播?Ｂ．生殖道传播 C.肠道外传播Ｄ.肠道传播 5.端坐呼吸主要见于（) A.呼吸衰竭?Ｂ.急性左心衰竭 C.支气管哮喘 D.脑部严重感染６．发热( ) A.是一种症状? B.是一种体征Ｃ．是症状又是体征?D．不是症状也不是体征 7．消化性溃疡的确诊可依靠(） A.内窥镜检查? B.Ｂ超Ｃ.胃液分析?D．粪便潜血试验
8．麻疹的病原体是一种（) A．病毒?Ｂ．支原体 C.衣原体 D.细菌 9.上消化道大出血者数小时内出血量超过（) A．80０ml B．10０0ml Ｃ.１２00ml? D.150０ｍl 10.肺结核确诊主要依据是( ） A.胸部X线摄片 B.结核菌素试验阳性C．痰培试验阳性? D.胸部CT检查 11.下列神经反射中属于浅反射的是( ) Ａ．膝反射Ｂ.踝反射 C.肱二头肌反射 D．角膜反射 12.病毒性肝炎治疗原则应以以下哪一方法为主?( ) A.休息、营养? B.抗病毒药物 C.免疫调节剂?Ｄ.护肝药物 13.预防病毒性肝炎首先应(） Ａ.注射丙种球蛋白Ｂ.注射甲肝疫苗 C.注射乙肝疫苗??D.控制传染源,切断传播 １４.慢性支气管炎诊断依据之一是反复发作咳嗽，连续２年或以上,每年发病至少持续( ) Ａ.1个月 B.2个月 C.３个月D．4个月 15.急性阑尾炎最常见而且最重要症状是( ) A．腹痛?B.腹泻?C.发热D．呕吐 16.不属于腹膜刺激征表现的是指( ) Ａ.有反跳痛与压痛B．腹肌紧张 C.肠鸣音减弱或消失?D.大量腹水形成
内科护理学病例分析题 1．女，49岁，高热3天伴咽痛寒战，咳嗽，咳黄痰，体温39℃，入院确诊为急性白血病，请写出该患者存在的体温过高护理诊断的预期目标、护理措施及评价。 护理诊断： 体温过高：与白血病、机体抵抗力下降引起感染有关 护理目标： 1）发热引起心身反应减轻至消失 2）体温下降至正常 3）能说出发热的原因及学会物理降温方法 护理措施： 1）病情观察 2）保持情绪稳定及舒适体位
3）保持病室清洁 4）保持皮肤、口腔卫生 5）饮食 6）寒战和大量出汗的护理 7）降温护理 8）有关检查的护理 9）药物护理 10）出院指导 评价： 病人主动述说发热原因，会操作物理降温 体温降为正常，发热引起心身不适已消失 2．患者男，18岁，两周来发现双下肢水肿，纳差，近3天加重入院，经血、尿检查确诊为肾病综合征，体检：心、肺（—），腹部膨隆、腹
壁水肿，移动性浊音（+），腰骶部及双下肢明显凹陷性水肿。列出护理诊断并制定护理措施。 护理诊断： 体液过多：与肾病综合症大量蛋白丢失、低白蛋白血症有关 有感染的危险：与肾病综合症导致机体抵抗力下降有关 知识缺乏：缺乏疾病防治知识 潜在并发症：血栓栓塞 护理措施： （1）监测病情： 1）评估病人水肿情况，定期测体重、腹围，记录24小时出入量。 2）监测病人生命体征，注意有无高血压、蛋白尿及相关临床表现。 3）定期抽血，监测电解质情况。 （2）饮食护理
1）给优质正常量蛋白饮食，保证食物热量供应。 2）控制入量，量出为入。入量以前一日尿量+500毫升为宜。 3）限制钠盐摄入，摄入量应根据病人电解质情况调整。 （3）预防褥疮护理：卧床病人要勤翻身，注意受压部位皮肤；促进局部血液循环；保持床单位干燥、整洁，无渣屑；密切观察有无褥疮发生。（4）药物护理 遵医嘱使用降压、利尿、激素及细胞毒性药物等，观察药物疗效及不良反应。 （5）预防并发症 注意病室环境清洁，加强口腔及皮肤护理，预防感染。观察病人有无感染征象如发热及局部炎症表现；注意有无血栓栓塞表现，发现异常及时报告医生处理。 （6）健康教育：尊医嘱用药，定期复诊；坚持饮食计划，保持愉快情绪；
病例分析 第三章呼吸系统疾病病例分析 病例分析一 病例摘要：患者男性，70岁。因突然高热，体温39.5℃，伴头痛6小时，急诊。同时有轻度咽痛及鼻塞，无流涕及咳嗽，2天前其家人因为发热到医院就诊，诊断“急性上感”。查体：急性面容，咽充血，扁桃体I度肿大，充血，无分泌物，心(-)，肺部听诊呼吸音粗，腹(-)。请分析患者初步诊断及诊断依据；是否需进一步检查；治疗要点。 病例分析二 病例摘要：患者男性，65岁，农民。慢性咳嗽、咳痰、喘息30余年，加重5天来院就诊。患者每逢感冒或冬季均出现咳嗽、咳痰，有时伴有喘息，咳痰量不多，痰为白色泡沫样，有时为脓痰。5天前又因感冒，上述症状加重，同时伴有发热，咳痰带血丝，活动时胸闷，气短。既往有长期吸烟史。查体：体温38.0℃。双肺可闻及散在干性罗音，咳嗽后可减少。血常规白细胞总数11.8x109/L，中性粒细胞0.78。胸部X线摄片：两肺纹理增粗、紊乱，肺透亮性增加。 分析（1）最可能的诊断是什么？（2）何种检查最有可能获得确诊？（3）该患者的治疗措施是什么？ 病例分析三 病历摘要：患者女性，40岁，因呼吸困难3小时入院。患者在家打扫卫生后出现鼻咽痒、打喷嚏及流清涕，继而胸闷气喘，呼吸困难。患者既往有“哮喘”史。查体：神清，端坐呼吸，口唇发绀，鼻翼扇动，颈静脉怒张，胸廓对称膨隆。双侧语颤触觉减弱。叩诊呈过清音。两肺满布哮鸣音。心率126次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及 请分析：初步诊断及诊断依据；进一步检查；治疗要点。 病例分析四 病例摘要：患者男性，17岁，学生。发热、发冷3天。患者于3天前淋雨后出现发热，体温39℃，同时伴有寒战、胸痛、气短、咳嗽、全身肌肉酸痛。来诊前咳痰带血丝。查体：体温39.2℃，呼吸32次／分，脉搏110次／分，血
外科病例分析题 一、张XX，男，25岁，由于未带安全帽在建筑工地上被高处落下的硬板砸伤右顶部，当时晕倒在地，神志不清，即被工友送入我院急诊科，到急诊科时病人清醒，诉头痛，左侧肢体稍麻木，查体病人神志清楚，GCS15分，双侧瞳孔正常，右顶部可见头皮肿胀，无裂口，左侧肢体肌力4级，左侧病理征阳性，余无特殊。故行CT检查，在行CT检查过程中，发现病人意识障碍逐渐加重，后呼之不应（CT结果如右图），返急诊科查体发现右侧瞳孔直径约4mm，光反应消失，左侧正常，左侧肢体偏瘫，急入脑外科，经治疗后痊愈出院。 该病人的受伤机制？诊断？临床表现？治疗？ 【受伤机制】：直接、加速损伤→颅骨损伤→血液积聚于颅骨与硬脑膜之间→血肿形成【诊断】：急性右顶部硬膜外血肿 【临床表现】： 1、外伤史：右顶部可见头皮肿胀 1、颅内压增高症明显 1、有进行性加重的意识障碍，或昏迷清醒后再度昏迷的过程，有中间清醒期； 2、瞳孔改变：患侧瞳孔散大，对光反射消失，一般认为瞳孔散大为脑疝形成的表现 3、血肿的对侧出现迟发性偏瘫；失语及锥体束征；左侧病理征阳性 【治疗】： 1、观察病情，监测生命体征，还需一些特殊监测（如CT检查、颅内压监测） 2、初始该病人GCS15分，属于意识清楚，而后昏迷。昏迷期间应防止各种并发症，保持呼吸道通畅，必要时作气管切开，营养支持，防止尿潴留，促进其苏醒 3、防治脑水肿：脱水疗法、激素 4、手术治疗：硬膜外血肿清除术 5、对症治疗：降温，镇静，镇痛等 6、防止感染：应用抗生素 7、营养神经 二、李X，男，36岁，酒后驾驶摩托车撞至前方障碍物，后摔倒，右枕部着地，随即昏迷不醒，呕吐，被路人发现呼“120”送入我院急诊科。查体：神志浅昏迷， GCS5分，左侧瞳孔直径约4mm，光反应消失，右侧正常，右枕部可见头皮肿胀，无裂口，急行CT检查，（CT 结果如下图），并急入脑外科，经治疗后中残出院。 该病人的受伤机制？诊断？治疗？ 【受伤机制】：减速、对冲损伤→脑挫裂伤→皮质动脉或静脉破裂→血液积聚于硬脑膜下腔【诊断】：急性左额颞顶部硬膜下血肿 【治疗】： 1、该病人GCS5分，处于昏迷中。昏迷期间应防止各种并发症，保持呼吸道通畅，必要时作气管切开，营养支持，防止尿潴留，促进其苏醒 2、防治脑水肿：脱水疗法、激素 3、手术治疗：硬膜下血肿清除加去骨瓣减压术
临床检验综合试题与答案 论述及病例分析题 病例分析题一 患者，男性，45岁，间断上腹痛6年，加重l周，昨日出现呕血、黑便而入院就诊。 6年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后l小时尤为明显，持续1～2小时后自行缓解，1周来加重，食欲不振。昨日出现上腹胀、恶心、头晕，解柏油样便3次，并呕吐咖啡样液1次，约180ml，此后出现心悸、头晕。发病来体重略下降。既往无手术、外伤和药物过敏史，也无烟酒嗜好。 查体：T 36.6℃，P 109次/分，R 23次/分，BP 92/73mmHg，神清，面色苍白，四肢冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。下腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹有轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(一)。肠鸣音10次／分，双下肢不肿。 实验室检查：RBC 2.8×1012/L，Hb 85g/L，WBC 6.3×109/L，分类N 73％，L 22％，M5％，PLT 280×109/L，大便隐血强阳性。 1．根据以上资料，请做出初步诊断并简述其诊断依据？ 2．为明确诊断，应进一步做哪些检查？ 参考答案： 1．根据以上资料，初步诊断为：①胃溃疡，合并出血：周期性、节律性上腹痛；呕血、黑便，大便隐血阳性；②失血性贫血，休克早期：查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小，Hb 85g/L。
2．为明确诊断，应进一步做①急诊胃镜；②X线钡餐检查(出血停止后)； ③肝肾功能。 病例分析题二 患者，男性，11岁，水肿、血尿9天，进行性少尿6天入院就诊。 患儿9天前晨起后发现双眼睑水肿，出现洗肉水样小便。6天前尿量进行性减少。患儿1月前曾发扁桃体炎，曾口服抗生素治疗。患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往无肾病史。 查体：T 37℃，P 89次/分，R 25次/分，BP 144/81mmHg，发育正常，重病容，精神差，眼睑水肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽部充血，扁桃体肿大，可见少量脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。肝、脾未扪及，移动性浊音(一)，肠鸣音存在。双下肢出现凹陷性水肿。 实验室检查：Hb 85g／L，RBC 2.9×1012/L， WBC 12.5×109/L，N 82％，L 15％，M 3％。PLT 210×109/L，ESR 105 mm/h，尿蛋白(2+)，红细胞12～15/HPF，白细胞2～3/HPF，比重1.010；BUN 37.5 mmol／L，Cr 560.5 μmmol/L，TP 59g/L，ALB 34g/L，胆固醇3.8mmol/L，补体C30.5g/L，ASO 750 IU/L。 1．根据以上资料，请做出初步诊断并简述其诊断依据？ 2．为明确诊断，应进一步做哪些检查？ 参考答案： 1．根据以上资料，初步诊断为：①急性肾小球肾炎：11岁儿童，先有咽部感染，临床表现为少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢凹陷性水肿，尿蛋白(++)，尿红细胞明显增多，补体C3减低，ASO增高；②急性肾
【病例分析题】 45 岁男性患者，摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形2 小时。跌倒后左手掌着地。查体：肘后肿胀，肘后=角关系存在．上臂明显缩短畸形。因病人不合作，未能进行神经及血管功能检查。 试提出患者诊断及鉴别诊断?为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生改变， 弹性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多为肘关 节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一步检查：①前臂桡神经功能及正中神经功能检查，需作 伸腕检查桡神经是否损伤，对掌检查正中神经 是否损伤；②桡动脉和尺动脉检查：了解肱动 脉是否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动，了解有无桡动脉损伤。 【病例分析】 1．35 岁男性患者，人院前4 小时自3m 高处摔下，臀部着地，伤后胸背部痛。查体:胸背部明 显肿胀、压痛，后突畸形，双下肢肌力O 级， 为软瘫，无感觉存在，损伤平面下无反射，X 线显示T11爆裂骨折，局部后突角为31°问：患者目前脊髓损伤程度?还需要哪些检查?主要治 疗方案是? 答案：分析该患者损伤平面以下无感觉、运动 及反射存在，说明仍处于脊髓休克期，不能判 断脊髓损伤程度，只有待休克期过后才能确定。 还需行CT 扫描和(或)MRI 检查，确定椎管骨折 块侵占情况及脊髓损伤情况。在此过程中因损 伤未超过8 小时，可用甲基强的松龙治疗。患 者为不稳定性脊柱骨折，需手术治疗稳定脊柱。 如推管存在压迫，当为不完全性脊髓损伤时需 间接或直接减压、融合固定。如确定为完全性 脊髓损伤，目的是稳定脊柱、减压已无很大意 义。脊髓休克未过，不能正确判断脊髓损伤程 度时，手术方案按不全损伤处理。 2．40 岁女性患者，骑车时摔倒，前额着地， 伤后上肢肌力为0～Ⅱ级，下肢肌力为Ⅳ级，括 约肌功能正常。X 线检查无骨折，可见颈椎明 显退变，该患者的诊断是什么?还需要什么辅助 检查? 答案：颈椎过伸性颈髓损伤，脊髓中央管损伤。 还要行颈椎MRI 检查明确是否有脊髓受压，如 有则需手术减压治疗。骨折常见的并发症有哪 些? 中示该诊断。 【病例分析】 男性，40 岁，腰背痛3 年，与气候无关，休息 时症状减轻或消失，劳累时加重，弯腰活动受 限，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻。检查：腰部 两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强 及压痛，下肢无异常。试述诊断及治疗。 答案：男性病人，40 岁，腰背痛休息时症状减 轻或消失，劳累时加重，腰部过伸或轻叩时疼 痛减轻，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻 度肌张力增强及压痛，故诊断为腰部慢性损伤 的可能性较大。治疗：①制动：适当休息，使 用腰围；②理疗、按摩；③局部注射肾上腺皮 质激素；④非甾体抗炎药；⑤手术治疗；⑥防 治结合：定时改变姿势，训练腰部肌力量，注 意搬抬时的姿势。 【病例分析】 1． 12 岁女病人，发热(体温38—39℃)四天， 伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音， 全腹轻度腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠
内科病例分析题库 [问答题]女性，67岁，反复咳嗽，咳痰伴喘20年，再发加重一周，意识障碍一天。20年来，常咳嗽、咳痰，以冬春季为甚。近几年体力减退明显，稍动即气促。一周前，受凉后咳嗽加重，咳黄痰，痰不易咳出。三天前出现双下肢 浮肿，尿量减少。昨天开始嗜睡，反应迟钝。在当地处理后送至我院。查体： T36℃，R30次/分，BP120/70mmHg。意识模糊，球结膜充血、水肿。胸廓呈桶状，叩诊呈过清音，听诊双下肺细湿罗音。心无异常。腹软，肝肋下2厘米，肝颈回流征阳性。双踝凹陷性水肿。实验室检查：血WBC5.1×10/L,N75%。动脉血气：PH7.36PaO270mmHgPaCO265mmHgHCO330mmol/L问题：1、诊断及诊断依据2、鉴别诊断3、进一步检查项目4、治疗原则 [问答题]患者男性，53岁，公务员。因劳累后心前区闷痛1周，持续性上 腹疼痛伴呕吐6小时入院。患者近一周来无明显诱因在劳累时出现心前区闷痛，每天发作1~3次，每次持续3~5分钟不等，休息后可缓解，未就医。6小时前，无明显诱因出现上腹部持续性剧烈疼痛，胸部紧束感，持续不缓解，且向 背部放射，伴大汗、胸闷、心悸、恶心，呕吐胃内容物2次。在当地医院就诊，查心电图“正常”，尿淀粉酶“偏高”，按急性胰腺炎治疗无明显缓解而转入 我院。既往史：吸烟史20多年，每日20支。发现高血压两年，无规律治疗，血压波动很大，糖尿病史8年。体格检查：T36.8oCP98次/分R22次/分 Bp100/70mmHg体型肥胖，表情痛苦，神志清楚。皮肤无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结不大。巩膜无黄染，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回 流征（—）。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心率98次/分，节律整齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平软，剑 突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征（—），肝脾不大，双肾区无叩痛，移动性浊音（—）。双下肢无水肿，神经系统检查无异常。辅助检查：血 常规：Hb130g/L,RBC4.2×1012/L,WBC9.6×109/L,N0.82,PLT230×109/L。 尿常规：淡黄色、清亮，比重1.017,尿蛋白、尿糖、红细胞、白细胞均阴性。 肾功能： BUN6.0mmol/L.Cr79umol/L,K4.9mmol/L,Na142mmol/L,Cl99mmol/L,Ga2.7 mmol/L。血糖：15.1mmol/L。血淀粉酶：120U，尿淀粉酶：420U。心电图：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高0.2~0.4mV，弓背向上抬高，与T波连成单向曲线，V4~6导联T波低平。胸腹平片未见异常。问题：1．诊断及诊断依据，鉴别诊断？2．下一步还需做那些检查？治疗原则是什么，应注意那些事项？ [问答题]患者，男性，38岁，上腹痛6小时，患者中餐饮少量白酒后出现 上腹隐痛，呈持续性，阵发性加剧，弯腰时腹痛稍减轻,不向其他部位放射.腹胀，
尸体解剖查明死因-病例分析 病例摘要： 某男，70岁，以“胸闷、气短一小时”为主诉入院，诊断为“冠心病？”，给予扩冠、营养心肌等治疗，病情略缓解，之后突然出现呼吸、心跳停止，经抢救无效死亡。患者家属认为死因不明，对医院的诊断和治疗提出疑问。 分析题：在这种情况下，应如何处理？ 参考答案： 1、医院需保留完整的临床资料，包括病志和各项辅助检查结果。 2、对家属有疑问，发生医疗纠纷的病例，应做尸体解剖。尸检必须由医院和死者法定监护人双方同意，签字后方可进行。尸检应在死后48小时以内，由卫生行政部门指定医院病理解剖技术人员进行，有条件的应请当地法医参加。 3、发出尸检诊断报告，组织有关专家鉴定。 萎缩-病例分析 病历摘要 男,49岁,今年4月份因腹部灼烧,不适,总有饥饿感来院检查半年以来食欲下降,伴餐后腹胀,有时,一天要大便2-3次,便溏.如吃较油腻食物,如鸡汤、骨头汤后,便会引起腹泻,通常要持续4-5天,但大便、小便等常规临床检验正常。胃镜检查：肉眼所见胃窦粘膜光滑,轻度红白相间。 分析题： 1. 该病例临床诊断是什么？ 2. 为何出现溏便样腹泻？ 参考答案： 1. 慢性萎缩性胃炎 2.胃腺萎缩→胃酸、胃蛋白酶分泌减少→胃消化功能下降→溏便样腹泻 组织细胞的适应与损伤（一）-病例分析 男，65岁李某。现病史：死者生前患高血压二十多年，半年前开始双下肢发凉，发麻，走路时常出现阵发性疼痛，休息后缓解。近一个月右足剧痛，感觉渐消失，足趾发黑渐坏死，左下肢逐渐变细，三天前生气后，突然昏迷，失语，右半身瘫，渐出现抽泣样呼吸。今晨四时二十五分呼吸心跳停止。 尸检所见：老年男尸，心脏明显增大，重950g，左心室明显增厚，心腔扩张。主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑，有散在大小不等黄白色斑块。右胫前动脉及足背动脉，管壁不规则增厚，有处管腔阻塞。左股动脉及胫前动脉有不规则黄白色斑块。右足趾变黑、坏死。左下肢肌肉萎缩明显变细。左大脑内囊有大片状出血。 讨论：