Pathogenesis of Circulatory Abnormalities
and Renal Failure in Cirrhosis
N Engl J Med 2009;361:1279-90
Wong, et al. Liver ,2008,10:22-29
白蛋
受刺激后产生的作主要分布组织
用
选择性收缩
内脏血管减少门静脉血流增加食管下段括约肌张力
降低肾素浓度
RAS
血管紧张素减少
肾脏血流肾脏血管收缩减轻
中 华中医药学刊 中医药治疗代谢综合征研究进展 姚东升1，2，刘平1，2，3，胡义扬1，3，孙明瑜 1，3 （1．上海中医药大学附属曙光医院，上海中医药大学肝病研究所，肝肾疾病病证教育部重点实验室，上海201203； 2．上海中医药大学，上海201203；3．上海高校中医内科学E －研究院，上海201203）摘要：目前我国代谢综合征发病率已大于15%，患者人数已超过2亿，其防治日益受到关注。但由于其病 因病机尚不明确，临床症状复杂，西医目前尚限于对症治疗。而基于辨证论治的中医药在代谢综合征防治中有独特的疗效。现从病因病机、辨证论治和特色用药等方面综述近几年中医治疗代谢综合征的研究进展。 关键词：代谢综合征;中医药;病因病机;辨证论治中图分类号：R589文献标志码：A 文章编号：1673－7717(2013)05－1113－03 Research Progress of Chinese Medicine Treatment of Metabolic Syndrome YAO Dongsheng 1，2，LIU Ping 1，2，3，HU Yiyang 1，3，SUN Mingyu 1， 3 （1．Key Laboratory of Liver and Kidney Diseases ，Institute of Liver Diseases ，Shuguang Hospital ，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine ，Shanghai 201203，China ； 2．Shanghai University of Traditional Chinese Medicine ，Shanghai 201203，China ；3．E －institute of Shanghai Municipal Education Commission ，Shanghai 201203，China ） Abstract ：The current rate of metabolic syndrome whose prevention and treatment have been a growing concern is greater than 15%in China ， the number of patients is more than 200million．However ，the mechanism of pathogenesis is not clear by now．Since the complexity of clinical symptoms ，Western medicine is currently limited to symptomatic treat-ment．Traditional Chinese medicine based on syndrome differentiation in the prevention and treatment of metabolic syn-drome has good efficacy．Research progress of Chinese medicine treatment of metabolic syndrome about the etiology ，the pathogenesis ，and characteristics of medicine in recent years has been reviewed in this paper． Key words ：metabolic syndrome ；traditional Chinese medicine ；pathogenesis ；treatment 收稿日期：2013－01－20 基金项目：上海市重点科技攻关项目（11DZ1971702）；上海市教育 委员会E －研究院建设计划项目（E03008）；上海中医药 大学首届杏林学者资助项目；上海高校创新团队建设项目；国家中医药管理局中医肝胆病重点学科、慢性肝病虚 损重点研究室和上海市中医临床重点实验室资助项目 作者简介：姚东升（1987－），男，辽宁人，七年制学生，研究方向：中 医肝病。 通讯作者：孙明瑜（1973－），女，副研究员、副教授，硕士研究生导 师，博士。E- mail ：mysun369@126．com 。代谢综合征（metabolic syndrome ， MS ）是以中心性肥胖、糖尿病或糖耐量受损、高血压、血脂异常以及高尿酸血症等合并出现为其主要特点，以胰岛素抵抗（insulin resist-ance ，IR ）为共同病理生理基础，促发动脉粥样硬化等多种危险因素的聚集，最终导致各种心脑血管疾病的发生和发展的临床症候群。目前我国代谢综合征发病率大于15%， 患者人数已超过2亿［1］ ，其防治日益受到关注，成为中西医学者研究的热点。但由于其病因病机尚不明确，临床症状复杂，西医目前尚限于对症治疗。而基于辨证论治的中医药采用整体性和个体化治疗相结合在防治代谢综合征中有 显著的疗效， 也彰显了中医的特色和优势。1 病因病机 既往中医对代谢综合征无系统认识，尚无相关病名探 讨，现代医家大多从其对应的中医病名“头痛 ”、“眩晕”、“湿阻”、“消渴”、“肥胖”等命名论治。中医认为其产生与 先天遗传有关， 又是后天多饮多食、肥胖少动的结果，一般认为其发病与肝、脾、肾三脏有关，多由痰浊、瘀血、郁热、毒 邪、气血阴阳失调等因素所导致 。《素问·奇病论》：“此肥美之所发也， 此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。 ”仝小林等认为过食和少动为MS 发病的主要病因；脾气郁滞、脾失健运，进而水湿内停而为痰、为湿、为浊、为脂，进而变证百生为病机的根本；肝脾郁滞为疾病的核心病机。MS 的发展演变，可以用“郁、热、虚、损”四个阶段来概括其 从未病到已病、 从潜证到显证的整个过程，因郁而热，热耗而虚，由虚及损，形成MS 发生、发展的主线［2］ 。中医认为肾为先天之本，脾为后天之本，治病求本，徐远从脾肾两脏 入手， 认为脾肾两虚是内因，饮食失调、运动过少等是外因，肝失疏泄是重要环节，痰瘀互阻是主要病机，虚损变证是代 谢综合征的不良结局［3］ 。《灵枢·五变 》“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，说明先天禀赋不足是造成代谢综合征的重要 原因。但其临床症状复杂，除正虚外，痰浊、瘀血、毒邪等实 邪在其发病的过程中也起到了重要的作用 。“百病多由痰3111
中西医治疗肝肾综合征研究进展 发表时间：2018-05-07T15:59:53.143Z 来源：《航空军医》2018年4期作者：宋廷雪郭晓钟[导读] 肝肾综合征（HRS）是终末期肝病危重的并发症，中医属于“鼓胀”，以腹部胀满，皮色苍黄，小便短少为主要表现，死亡率高。 （1辽宁中医药大学研究生院沈阳 110032；2中国人民解放军沈阳军区总院消化内科沈阳 110840）摘要：肝肾综合征（HRS）是终末期肝病危重的并发症，中医属于“鼓胀”，以腹部胀满，皮色苍黄，小便短少为主要表现，死亡率高。文本旨在综述中西医治疗HRS的研究进展。 关键词：肝肾综合征、中药 肝肾综合征（HRS）是一种功能性肾损伤，HRS的发生与肝脏大小、血浆肾素活性和血清钠浓度有关1，中位生存时间约1.7周。目前HRS西医治疗方案包括：血管活性药物、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、肾脏替代和肝移植。 肝移植是HRS的最佳治疗方案，且与尸体肝移相比，活体肝移植生存率更高。因供体和费用问题使其临床应用受到限制。血管活性药物（如特利加压素）联合白蛋白现已被推荐用于HRS的治疗。在某些尚未批准应用特利加压素的地区，米多君和奥曲肽联合白蛋白亦可治疗HRS，但在改善肾脏功能上不如特利加压素2。去甲肾上腺素可作为特利加压素的替代药物，且不良反应更少（P=O.O17）3。TIPS可改善患者肾功能，可作为肝移植前的过渡治疗，亦推荐用于肝硬化腹水的治疗（无论是否合并HRS）4。透析为常用的肾脏替代治疗，可延长患者生存时间，但并不能改善患者生存。 在我国早有防己茯苓汤、苓桂术甘汤、五苓散等诸多名方治疗鼓胀的记载。病理因素以气滞、血瘀、水停为主。治疗当权衡虚实，或扶正，或祛邪，或攻补兼施。 静脉注射是中药常用方式，如川芎嗪和丹红注射液等已用来治疗HRS。邹德国5等在常规治疗的基础上联合酚妥拉明针和川芎嗪注射液，也得出了降低死亡率的结论，且尿素氮和血肌酐改善显著（P<0.01）。罗彬6等研究表明，与对照组相比，联合丹红注射液，肌酐清除率、肾小球滤过率升高（P＜0.05），肝、肾功显著改善。 中药灌肠可改善肠道环境，减少肠源性毒素的产生与吸收。陈维华等研究表明7，在西医治疗的基础上联合泻心汤灌肠能降低尿素氮、血肌酐和血氨水平，改善肝功能，且无不良反应事件。闫彩文等研究表明8，与支持对症治疗相比，前列地尔联合中药灌肠显著改善患者尿素氮、血肌酐和尿量水平，虽然有不良反应，但并未影响研究的进行。 中药穴位贴敷和针灸是中医特色疗法，朱长权等9应用中药穴位外敷联合奥曲肽治疗HRS，与单独应用奥曲肽相比，总有效率更高（85.2% vs 60.7%），且尿量和肝肾功能改善。李双全10应用中药联合针灸治疗HRS，除HRS-1患者外，其余患者肝、肾功能皆显著改善，1年和2年生存率分别为71.9％和37.5％。 总结： 目前，西医为HRS主要治疗方案，联合中药可提高疗效，改善患者肝、肾功能及临床表现，增加生存率。但现有研究并未针对某一固定中成药或中药进行研究，无法总结某一中成药或某一味中药的确切疗效，未来仍需进一步的研究。参考文献 [1]Gines A，Escorsell A，Gines P，et al. Incidence，predictive factors，and prognosis of the hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterology 1993；105：229-36. [2]Cavallin M，Kamath PS，Merli M，et al. Terlipressin plus albumin versus midodrine and octreotide plus albumin in the treatment of hepatorenal syndrome：A randomized trial. Hepatology 2015；62：567-74. [3]Nassar Junior AP，Farias AQ，LA DA，et al. Terlipressin versus norepinephrine in the treatment of hepatorenal syndrome：a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2014；9：e107466. [4]Gerbes AL. Experimental methods in hepatology. Guidelines of the German Work Group for Study of the Liver. Therapy of ascites in liver diseases. German Work Group for Study of the Liver. Z Gastroenterol 1997；35：295-300. [5]邹德国，李湖潮，陈庆仁. 酚妥拉明_川芎嗪_大黄治疗肝硬化并发肝肾综合征的研究. 实用全科医学 2004；2：499-500. [6]罗彬，蒲静. 中西医结合治疗肝硬化合并肝肾综合征的临床效果评价. 中医中药 2016：122-123. [7]陈维华，李文勇，邓代富. 特利加压素联合中药泻心汤保留灌肠治疗肝硬化肝肾综合征的疗效观察. 临床肝胆病杂志 2008；24：351-353. [8]闫彩文，郭霞，王韶峰，et al. 前列地尔联合中药保留灌肠治疗肝肾综合征的疗效观察. 中国中西医结合肾病杂志 2009；10：733. [9]朱长权，陈二军. 中药穴位外敷联合奥曲肽静滴治疗肝肾综合征27例临床研究. 江苏中医药 2012；44：66. [10]李双全. 中药配合针灸治疗肝肾综合征36例. 中国中西医结合肾病杂志 2006；7：358-359. 第一作者简介：宋廷雪（1991-），女，硕士研究生在读，主要从事消化系统疾病诊治究。
一、名词解释 1. 血清转换 2. 肝肾综合征 3. 肝肺综合征 二、填空题 1.目前按病原学明确分类的病毒性肝炎有-----、-----、----、-----、-----。 2. 肝衰竭可分为四类：---------、---------、--------和----------。 3.HBV基因组由4个开放读码区，分别是-------、-------、-----和-------。 三、选择题 1. 急性乙型肝炎窗口期可检出的标志物是（）D A. HBsAg B. 抗-HBs C. HBeAg D. 抗-HBc E. HBV-DNA 2.乙型肝炎病毒属于（）B Ａ.ＲＮＡ病毒Ｂ. ＤＮＡ病毒Ｃ.巨细胞病毒Ｄ. ＥＢ病毒 Ｅ.肠道病毒 3.急性重型肝炎出血的主要原因是（）A A. 凝血因子合成障碍 B. DIC C. 血小板减少 D. 维生素K吸收不良 E.血管脆性增加 4.急性重型肝炎的主要病理变化是（）E A. 毛细胆管淤胆 B. 肝细胞灶性坏死 C. 汇管区结缔组织增生 D. 肝小叶及汇管区单核细胞浸润 E.肝细胞广泛性坏死 5.不能单独感染的病毒是（）C A. HAV B. HCV C. HDV D . HGV E. HBV 6.关于甲型肝炎，下列哪项是错的（）D Ａ.甲肝病毒是单股ＲＮＡ病毒Ｂ. 甲肝病毒在体外细胞培养能增殖和传代 Ｃ.在黄疸出现前大便中排病毒已达高峰Ｄ.早期诊断可测定血中特异性ＩgＧ抗体Ｅ.早期诊断用免疫电镜查粪中的甲肝病毒抗原 7.急性病毒肝炎病程一般为（）B A.＜2个月 B.2 ~4个月 C .4~6个月 D.半年左右 E.＜半年 8.急性病毒性肝炎早期最主要的治疗措施是（）A A、卧床休息 B、保肝药物 C、肾上腺皮质激素 D、苯丙酸诺龙
肝肾综合征的防治进展 【关键词】肝肾综合征防治进展 肝肾综合征(hepatorenal syndrome, HRS)出现在严重肝病尤其是肝硬化病程后期，主要表现为少尿、血浆尿素氮和肌酐升高等肾功能衰竭征象。目前HRS发病机制仍未完全明确，可能与肾血流量减少、肾皮质血液灌注减少，肾小球滤过率 (glomerular filtration rate, GFR) 降低有关，肾脏本身并无组织学改变。目前主要针对严重肝功能衰竭、有效循环血容量减少、肾内血循环改变、内毒素血症等环节进行治疗，大多仅能部分改善肾功能，最终过渡到肝移植治疗。该征出现后, 病情发展较快, 患者病死率高达80%～100%, 故早期诊断与及时有效治疗是挽救患者生命, 提高生存质量的关键，作者就近年来肝肾综合征的防治方面的研究进展作一综述。 1 治疗 1.1 一般治疗密切监测患者的生命体征、液体摄入量、体重、血液生物化学指标及尿量。中心静脉压的监测对评价血容量状态十分有意义，尤其对排除由于血容量不足导致的肾功能衰竭意义重大。保证营养摄入(包括低盐饮食)，尤其对营养不良的患者十分必要。对于存在严重稀释性低钠血症的患者，水分摄入应限制在＜1 L/d［１］。由于大部分患者有腹水，必须排除自发性腹膜炎。有紧张性腹水的患者，治疗性放腹水每次5L，同时输白蛋白6～8 g/L。 1.2 扩充血容量有效循环血容量不足可能是HRS的始动因素。HRS早期，可行扩容治疗。刘建军等［２］应用高渗(3%)盐水治疗15
例HRS患者, 共补充12900ml, 平均每例补充860ml, 收到了显著效果, 无1例死亡，尿钠排泄及尿量增加, 尿素氮、肌酐下降, 表情淡漠、乏力、嗜睡、不思饮食缓解。 1.3 药物 (1)多巴胺: 用小剂量［3～5μg/（kg·min)］可直接兴奋肾小球多巴胺受体, 扩张肾血管, 增加肾血流灌注, 使尿量增多, 单独应用并不能使肾小球滤过率显著改善, 与白蛋白和缩血管药物合用可使肾功能明显改善。(2)8-鸟氨酸加压素(ornipression): 是系统循环较强的缩血管药物, 但对肾动脉和心冠状动脉无明显收缩作用, 它能改善外周血管阻力降低及封闭动静脉分流, 从而改善系统循环和肾血流动力变化及肾功能异常。Guevara等［３］用鸟氨酸加压素和白蛋白联合治疗16例HRS患者, 肾功能显著改善, 血肌酐恢复正常, 肾血流和GFR显著上升,。延长的联合治疗能逆转HRS, 但由于缺血并发症的发生在临床工作中应引起注意。(3)特利加压素(terlipressin): 为加压素的衍生物, 具有很强的血管收缩作用, 无明显鸟氨酸加压素样不良反应, 使内脏血流转向体循环, 血压升高, 进而使肾灌注增加, 内源性缩血管系统活性下降, 肾血流量和GFR增加。Moreau等［４］用特利加压素治疗99例I型HRS患者, 58%的患者肾功能改善。Ortega等［５］用特利加压素治疗21例HRS患者, 其中13例联合用白蛋白, 结果联合治疗组有77%的完全反应率, 而单用组仅25%; 联合白蛋白治疗有助于提高特利加压素的疗效, 可明显降低血清肌酐水平、升高血压和抑制血管紧张素系统。多项研究显示, 特利加压素对HRS可在相当程度上改善肾功能和系统血流动力学, 延长
第8卷第02期总第82期 二〇一〇年一月?下半月刊 115肝肾综合征的治疗简述 杨学民1张红宇2 1商丘市宁陵柳河镇中心卫生院（476711） 2郑州大学第一附属医院感染科（450052）摘要：通过对最近几年肝肾综合征治疗现状的了解，对肝肾综合征的一般治疗、药物治疗、非药物治疗等几个方面的研究现状作一综述，其中以药物治疗为主。通过对肝肾综合征治疗现状的研究，得出该病必须早期预防、综合治疗，为肝移植提供条件，提高生存率。 关键词：肝肾综合征；诊断及治疗；进展；中医肝病学；肝肾同源；中西医结合疗法 doi：10.3969/j.issn.1672-2779.2010.02.100 文章编号：1672-2779（2010）-02-0115-02 肝肾综合征（Hepatorenal syndrome，HRS）[1]发生于慢性肝病患者出现进展性肝功能衰竭和门脉高压时，以肾功能损伤、肾血流灌注减少和内源性血管活性系统异常为特征。是发生于严重肝功能障碍和门脉高压基础之上的功能性肾衰竭，常见于肝硬化晚期患者，亦可发生于急性肝衰竭患者。该征出现后，病情发展较快，患者死亡率高达80%～100% [2]， HRS发生的确切机制尚不清楚，是临床上常见的难题，现就HRS的治疗进展做一介绍。 1一般治疗 有研究认为，HRS的形成与血浆钠及渗透压下降有关，应用高渗氯化钠可改善HRS的病理变化，其可使血钠及渗透压上升，联用胶体溶液，可使细胞内水分向细胞外转移，增强利尿剂的靶离子作用，增加肌酐清除率及尿钠排泄率，有望提高HRS患者的生存期[3]。但高渗氯化钠以3%为宜，浓度不宜太高，且不急于纠正钠浓度到130mmol/L以上，同时要限制水的入量，否则加重钠水潴留。因此治疗上并不主张限钠[4]。 2药物治疗 2.1肾脏血管扩张剂 肾脏血管收缩是肝肾综合征的一个重要病理生理特点，从理论上来说给予扩张肾血管的药物可能有助于肾功能的恢复。有报道小剂量多巴胺持续静脉滴注可使部分患者肾功能改善，但疗效未经肯定。口服前列腺类似物米索前列醇的效果也未完全肯定，另有报道内皮素受体A拮抗剂可能有一定效果。N·乙醇半胱胺酸也能改善肾功能，推测其机理为抗氧化作用降低了F2异前列烷的释放和/或肾脏内皮细胞的损害，并能增加肾脏内一氧化氮的释放。 2.2血管加压素类似物 该类药物可导致脾脏血管收缩，而不引起肾脏血管收缩，故可纠正血液分布异常，改善肾功能，临床多用特利加压素。Solanki等[5]研究证明，特利加压素对HRS患者的肾功能、系统血流动力学及临床后果均有效。Ortega等[6]研究表明，血管加压素类似物与白蛋白合用更有效，可明显降低血清肌酐，升高血压，抑制血管紧张素系统，并可提高生存率。对将进行经颈静脉肝内门体分流或肝移植手术的肝硬化HRS 患者，特利加压素可作为改善肾功能的过渡治疗。 2.3血管收缩剂 血管收缩剂是目前治疗HRS最有效的药物，可通过提高体循环血管阻力，抑制内源缩血管系统活性来改善肾灌注。去甲肾上腺素的疗效与特利加压素相比无明显差异[7]，且花费较少，临床更适合。另一种α-肾上腺素能激动剂米多君，单用无效，单独口服米多君15 mg仅轻度改善Ⅱ型HRS患者的全身血液动力学，但不改善肾功能，须与奥曲肽等合用[8]。奥曲肽选择性作用于内脏血管平滑肌，可使血管收缩、抑制某些舒血管物质，同时减少内脏高动力循环，降低门脉高压，增加外周血管阻力。奥曲肽与米多君联合治疗HRS 效果较好，可明显降低死亡率[9]。 2.4其他药物 护肾药物可酌情试用，应用异搏定、硝苯地平可减轻急性肾缺血。酚妥拉明、川芎嗪、大黄在HRS中早期联合应用，可改善临床症状，降低血BUN 及Cr的含量，降低病死率。近年提出HRS与白三烯有关，目前对白三烯合成及受体结合有影响的药物已问世，但这些药物尚未用于临床试验。抗利尿激素（ADH）/A V2型血管加压素受体拮抗剂及K阿片样激动剂有望成为治疗稀释性低血钠及HRS的新型药物。 3 非药物治疗 3.1肾脏替代治疗 当肾衰竭严重或进展且改善肾功能的措施未取得疗效时，应考虑肾脏替代疗法。肾脏替代治疗的指征为：不能控制的高钾血症、肺水肿、严重酸中毒和全身性尿毒症。如果肾脏残余的功能很差或缺失，就无需等到这些并发症的出现[10]。 3.2经颈静脉肝内门腔分流术（TIPS） 可在患者清醒的情况下进行，创伤较小。许多报道证实在行TIPS后、HRS患者的肾功能明显改善。大多数病例（81%）显示快速而持续的改善，表现为血清尿素氮和肌酐下降、肌酐清除率翻倍、尿钠显著增加。这些提示TIPS可能对其它措施无效的肾功能衰竭患者是一个有效的治疗方法[11]。 3.3肝移植 肝移植目前仍是治疗终末期肝病，尤其是伴有HRS等严重并发症患者的最佳手段，并可能使病人痊愈[12]。在肝移植术后HRS的逆转已被很好地证实[13]。HRS患者在接受肝移植术后肾功能逐渐恢复。大量肝移植的经验表明，无论是否并发HRS，肝移植后肾功能恢复情况及长期生存率均能明显改善，但并发HRS的患者移植术后1年生存率低于无HRS的患者，因而对并发H RS的患者肝移植前应积极进行相应的过渡治疗。 总之，肝肾综合征是终末期肝病常见的并发症，也是引起最终死亡的主要原因，临床上应予高度重视，早期诊断、去除诱因、综合治疗。 参考文献 [1] Arroyo V,Gines P,Gerbes AL,et al.Definition and diagnostic riteriaof re fr-actory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis.International As cite-sClub[J].Hepatology,1996,23(1):164. [2] Urology and nephrology FMS,Jul 2005,V ol.25 NO.4 [3] 刘建军,吴晓英.对肝肾综合征几个问题的重新评价[J].临床肝胆病杂志, 2004,20(6):384. [4] 刘建军,智红,刘芙蓉.肝肾综合征发病机制与高渗氯化钠溶液的应用[J]. 临床肝胆病杂志,2001,2(17):60-61.
代谢综合征研究进展△ 泸州医学院附属医院内分泌科（泸州 646000）苏言辉综述陈秋*审校 代谢综合征(Metabolic syndrome，MS)是一组临床症候群。随着经济的发展和人们生活水平的提高以及生活方式的改变，MS的发病率急剧升高，已成为一种新的慢性病和公共卫生问题，现就MS的最新研究进展作一综述。 1 概念 自1997年Zimmet等提出MS概念以来，各国基于不同的出发点和适用目的，对MS的定义各有不同，这些定义的差别造成了学术交流和临床研究的混淆（特别是在比较不同研究资料时），基于此，2005年4月14日，国际糖尿病联盟（IDF）在综合了来自世界六大洲糖尿病学、心血管病学、血脂学、公共卫生、流行病学、遗传学、营养和代谢病学专家意见的基础上，颁布了新的MS工作定义[1]，这是国际学术界第一个关于MS的全球统一定义。认为，MS是由于胰岛素抵抗（Insulin resistanc，IR）引发的一系列临床、生化、体液代谢失常，从而引起多种物质代谢异常的综合征，常包括肥胖、高血压、高血糖、胰岛素抵抗、血脂异常等，涉及糖调节异常、血脂代谢紊乱、高血压、肥胖或超重、高尿酸血症、高凝血低纤溶血症、高同型半胱氨酸血症、血管内皮功能障碍以及微量白蛋白尿等多种危险因素。 2 危害及流行病学 2.1 危害：临床工作中常见到糖耐量异常、肥胖、高血压、异常脂质血症、动脉粥样硬化等造成心、脑血管疾病的多种危险因素集聚于一个个体的状态，这种状态即为MS。医学界已把伴有胰岛素抵抗的糖尿病、高血压、高血脂、冠心病、脑卒中称为“死亡五重奏”。这可能是21世纪威胁人类健康与生命安全的头号杀手。2005年IDF估计全球约1/4的人有MS。且MS是导致糖尿病及心血管疾病患病率及死亡率增高的重要危险因素。随着全球人类热量摄入增多、体力活动减少及肥胖的流行，MS的患病率还将进一步上升[2]。因此，MS已成为目前全球面临的具有挑战性的重大卫生问题。 2.2 流行病学：流行病学调查资料显示，本病在人群中的患病率很高。在美国颇△教育部新世纪优秀人才支持计划（NCET08-0903）资助 *通讯作者：陈秋
肝肾综合征 失代偿期肝硬化或重症肝炎出现大量腹水时，由于有效循环血容量不足及肾内血流分布等因素，可发生肝肾综合征(hep-atorenal syndrome)，又称功能性肾功能衰竭。其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾却无重要病理改变。它是重症肝病的严重并发症，其发生率占失代偿期肝硬化的50％～70％，一旦发生，治疗困难，存活率很低(<5％)。 [编辑本段] 【病因和发病机制】 多在快速利尿、上消化道出血、外科手术后、低钾或低钙血症、感染及肝昏迷等诱因下，肾脏血液动力学发生改变及内毒素血症导致少(无)尿及氮质血症。参与这种功能性改变的因素甚多，主要包括以下几个方面： 1．交感神经兴奋性增高，去甲肾上腺素分泌增加。 2．肾素一血管紧张素系统活动增强，致使。肾血流量与肾小球滤过率降低。 3．肾前列腺素合成减少，血栓素A2增加，前者有扩张肾血管和增加肾血流量的作用，后者作用则相反，肝硬化患者使用非甾体抗炎药(NSAID)时由于PGs受到抑制可诱发肝肾综合征。 4．失代偿期肝硬化常有内毒素血症，内毒素有增加肾血管阻力的作用。 5．白三烯产生增加，因具有强烈的收缩血管的作用，在局部引起肾血管收缩。[编辑本段] 【病理】 多数无明显的形态学改变，部分并发胆汁性肾病，肝性肾小球硬化偶见肾小管上皮细胞坏死。 [编辑本段] 【诊断】 (一)临床表现 临床表现可分为以下4期： 1．氮质血症前期指内生肌酐清除率已降低，但血尿素氮和血肌酐在正常范围，尿钠明显减少。 2．氮质血症期肝功能进一步恶化，黄疸加深，有出血倾向，腹水增多，低钠血症出现，血尿素氮和血肌酐已增高，表现为烦躁不安：皮肤及舌干燥、乏力、嗜睡、脉搏细快、血压偏低、脉压差小。
1.患者男性，不明原因水肿，伴有大量蛋白尿，请问肾性水肿早期常发生于 A.眼睑与颜面 B.背部 C.髋部 D.尾骶部 E.下肢 【答案】:A 【解析】:考察肾病综合征的临床表现。晨起眼睑、头枕部及腰骶部水肿较显著，起床后则逐渐以下肢为主，呈可凹性，严重时出现腹腔积液及双侧腹腔积液。伴有尿量减少。 2.患者男性，肾病综合征病史1年，请问肾病综合征最常见的临床症状是 A.水肿 B.高血压 C.乏力、头晕 D.低蛋白血症 E.晕厥 【答案】:A 【解析】:考察肾病综合征的临床表现。水肿为最常见症状，且较重。晨起眼睑、头枕部及腰骶部水肿较显著，起床后则逐渐以下肢为主，呈可凹性，严重时出现腹腔积液及双侧腹腔积液。伴有尿量减少。 3.患者男性，50岁，3月来出现大量蛋白尿++++，伴有全身水肿，以原发性肾病综合征入院治疗。请问原发性肾病综合征患者首选的治疗药物是 A.糖皮质激素 B.环磷酰胺 C.环孢素A D.霉酚酸酯 E.苯丁酸氮芥 【答案】:A 【解析】:考察肾病综合征的治疗原则。首选糖皮质激素。
4.某糖尿病晚期患者，并发肾病综合征，请问对肾病综合征患者健康教育指导不妥的是 A.合理休息避免感冒 B.适度活动，防止血栓形成 C.保持治疗疾病的信心 D.自我检测尿蛋白，自行增减药物 E.有水肿时注意限盐 【答案】:D 【解析】:考察肾病综合征的健康教育。学会每天用浓缩晨尿自测尿蛋白，此为疾病活动的可靠指标。遵医嘱用药，勿行减量或停用激素，了解激素及细胞毒药物的常见不良反应。 5.患者女性，肾病综合征患者，请问肾病综合征大量蛋白尿是指每天尿蛋白定量大于 A.3.0g B.3.5g C.4.0g D.4.5g E.5.0g 【答案】:B 【解析】:考察肾病综合征的辅助检查。尿常规检查示大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量测定＞3.5g，尿沉渣常见颗粒管型及红细胞。 6.肾病综合征的预后不取决于 A.肾小球疾病的病理类型 B.水肿出现的时间 C.药物治疗的个体敏感性 D.有无复发及感染 E.治疗方案的合理性 【答案】:B
肾病综合症护理常规 一、概念 肾病综合征是指肾脏疾病时表现出的一组临床症状，包括大量的蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿。 二、临床特点 三高一低，即大量蛋白尿（≥3.5g／l）、水肿、高血脂症，血浆蛋白低（≤30g／l） 三、护理评估 1.了解患者有无引起肾病综合症的病因，包括原发性和继发性肾小球疾病。 2.评估肾病综合征的典型表现和程度，如大量蛋白尿（> 3.5g/d）、低蛋白血症（30g/d）、高度水肿及高脂血症。 3.评估患者对疾病的认识程度和心理状态。 四、护理措施 （一）一般护理 1.卧床休息，保持适当的床上或床旁活动，疾病缓解后可增加活动。 2.给予优质蛋白饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，少进富含饱和脂肪酸的饮食（动物油脂），多吃富含多聚不饱和脂肪酸的饮食，如植物油、鱼油。水肿时给予低盐饮食。
3.鼓励说出对患病的担忧，分析原因，帮助病人减轻思想负担。（二）特殊护理 1.水肿的护理： （1）全身重度水肿应卧床休息至水肿消退，注意保暖和个人卫生，做好皮肤护理。 （2）严格记录出人量，限制液体人量，进液量等于前一天尿量加上500ml. （3）每日监测体重并记录。 2.预防感染的护理 （1）加强皮肤、口腔护理。 （2）病房定时进行空气消毒，减少探视人数。 （3）做各种操作严格执行无菌操作原则。 （4）病情好转后或激素用量减少时，适当锻炼以增强抵抗力。 3.预防血栓的护理： （1）急性期卧床休息，给予双下肢按摩，恢复期活动与休息交替进行。 （2）遵医嘱应用低分子肝素治疗。 （3）观察有无肾静脉血栓，如腰疼，肾脏肿大，肾功能恶化等。
（4）观察有无肺栓塞，如咯血、喘憋及心肌梗死、脑梗死等。（三）病情观察 1.观察血压、水肿、尿量变化。 2.注意有无精神萎靡、无力、腹胀、肠呜音减弱等。 五、健康指导 1.保持良好的休息，劳逸结合，合理饮食。 2.按时、按量服药，不得随意减量或停药，避免使用肾毒性药物。 3.指导病人预防各种感染的发生。 4.定期门诊复查，监测血象、肝肾功能变化。若出现少尿、水肿、尿液浑浊、感冒等症状时，应及时就医。
肝肾综合征新进展课件 肝肾综征合 利特加压素治疗评价及 上海交 通大学金瑞医院吴云 林 肝 综合征肾( Heatpoeraln Synrdmo ，HeS) R 重肝症病患者发生种严重并一症发。功性肾功能受能肾损小球过率降低心功管异常能 显著滤血源内血管活性统系度活跃过少尿无尿氮质症血血钠低尿低钠 等 Pat hoegenis ofsCir culaotr Abyonmalrtiesian RdenalF iaulrein Crrhosis i NE nlg J edM 209;061:1237990 Pathphysooiogly f oHpatorenae Slydrnmo eW ngo et a,. lLiev ,r020,180:22-9 Patho2phsiyooly og feHpaotrenla ySdnormeR enlaa bonralmtiise 肾脏常异 M-arekdre an lvsaooncsrittcio n-M aked rreucdtion o fFR 肾G 管强血烈收缩 肾小滤过球明率降显低水排钠损伤 -I pairmeds oidm uadnwat e rxecrtione
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肾病综合症的护理 肾病综合征是用以概括肾小球疾病中的一组证候群，尤其在儿童肾小球疾病中占70％～90％，在成人中也占20％～30％。凡临床上具有大量蛋白尿（>3.5g/d）、低血浆蛋白（白蛋白<30g/L）、明显水肿、高脂血症（血清胆固醇>6.5mmol/L）等特征者，即可诊为肾病综合征。肾病综合症在临床有原发性和继发性之分，本文主要叙述原发性肾病综合症。 肾病综合症归属中医学的“水肿”、“虚劳”等病证范畴。 【临床表现】 一、症状及体征 1.蛋白尿：24小时尿蛋白定量﹥3.5g，为本病的主要诊断依据。 2.低蛋白血症：血浆白蛋白﹤30g/L,主要原因是自尿中丢失白蛋白。 3.水肿：病人表现为轻重程度不同的水肿，严重时可出现胸、腹腔积液、心包积液、颈以下水肿及纵隔积液，以致呼吸困难。 4.高脂血症：血浆胆固醇、甘油三脂和磷脂均明显增高，低密度及极低密度脂蛋白浓度增加，高密度脂蛋白正常或稍下降。 二、常见并发症 1.感染：常见为呼吸道、泌尿道感染，原发性腹膜炎。 2.血栓、栓塞性并发症：常见为肾静脉血栓、肺静脉或动脉血栓、肺梗死、周围静脉的血栓等。 3.循环衰竭或急性肾功能损害。 4.营养不良。 【评估】 1.水肿的部位、程度、消长规律，皮肤状态，有无胸水、腹水，有无水、电解质、酸碱平衡失调。 2.全身营养状况，活动耐受力。 3.有无潜在感染的危险。 4.有无循环衰竭或肾功能衰竭的表现。 5.有无并发静脉血栓形成。 6.生活自理能力及心理状况。 7.对疾病的认知程度及对治疗的依从性。 【护理】 一、病情观察 1.血压、尿量变化，准确测量血压，观察小便颜色性状，记录24小时尿量，若血压突然下降，尿量减少时，应警惕循环衰竭或急性肾功能衰竭的可能。 2.水肿的部位、程度、皮肤完整性。 3.观察用药后反应：使用免疫抑制剂时，应注意观察有无恶心、呕吐等；服用激素时注意有无过度兴奋，多言乱语等精神异常症状，有无胃痛、腹痛等，观察大便颜色，注意有无消化道出血。 4.胸水者，观察有无胸痛、气喘、咳嗽、咯痰等症状；腹水者注意观察腹水消长情况，每天测量腹围1次。 5.注意观察有无肢体深静脉血栓形成的各种症状，如肤温异常、肢体疼痛、肿胀、瘀黑、动脉搏动消失或减弱等。 二、一般护理 1.按泌尿系统疾病常规护理。
肝肾综合征的治疗 肝肾综合征（HRS）是终末期肝病的严重并发症之一，即使内科综合治疗方法很多，但疗效多不确切，其一旦发生病死率极高。在肝肾综合征的防治中，任何有损肝肾功能的因素应及时发现、纠正或避免；因吐泻、出血或任何其他可以减少有效血容量的因素所引起的血容量不足也必须迅速 纠正；对全身血流动力学及肾功能可能有害的药物，应尽可能避免应用或必要应用时应慎重权衡利弊；大多数严重肝病患者多有循环充盈不足，反复补充白蛋白制剂或新鲜血浆是纠正血容量不足的有效选择。因HRS病因复杂，发病机制尚不完全清楚，故治疗缺乏方向性。对于HRS目前最有效的治疗是活体肝移植或肝肾联合移植，但因费用昂贵切供体来源有限而限制了其临床应用。肝衰竭及肝硬化失代偿患者发生HRS后多数在临床诊断1个月内死亡，因此积极治疗原发病、祛除诱发因素、改善肾功能，对于延缓病情和延长患者生存期，争取肝移植仍是目前治疗的重点。 HRS的治疗包括HRS的预防或基础治疗、药物治疗及非药物治疗等。其中，药物治疗主要是血管活性药物的应用将由徐小元教授另文讨论，本文重点讨论HRS的预防及非药物治疗。 一、肝肾综合征的预防
1．预防和控制细菌感染 肝衰竭、肝硬化失代偿患者容易发生各部位、各种病原体的感染，早期识别与及时有效的治疗细菌感染有助于减少和阻止炎症因子释放，防止患者血流动力学紊乱，起到预防HRS发生的作用。 研究发现，HRS的诱发因素包括感染占48％、胃肠出 血占33％、过度腹腔穿刺放液占27％。重型肝病包括肝衰 竭及肝硬化失代偿患者最常并发或继发的感染是腹腔（自发性细菌性腹膜炎，SBP）与肺部感染，肝硬化食道胃底静脉曲张出血患者50％可发生细菌感染。感染的病原菌则以革兰阴性菌为主（约占60%-80%），而抗生素预防性治疗能提高大约10％-30%的生存率。有SBP病史的肝硬化患者在1年内有68％的机会再感染，尤其是腹水蛋白低于10g/L、凝血酶原活动度低于45%，肝功能损害严重者更易复发，这将导致33％的患者发生肾衰竭。因此，在肝衰竭、肝硬化失代偿患者，尤其是有食道胃底静脉曲张出血和SBP病史的患者 更应考虑预防性应用抗生素；而对肝衰竭及肝硬化失代偿患者并发或继发细菌感染的早期识别、及时合理的抗感染治疗，可有效地预防HRS的发生。抗生素虽可以抗感染，但又可 因细菌溶解而导致革兰阴性杆菌内毒素的释放，引起病情恶化。因此，选择杀菌效果好且内毒素释放量少、肾毒性小的抗生素是需要注意的问题。
肝肾综合征诊疗指南 肝肾综合征（HRS）是由于严重肝功能障碍所致的功能性肾衰竭，主要发生于肝硬化，也可见于急性肝衰竭。其主要发生机理为全身小动脉扩张致血容量相对不足而呈高动力循环状态，同时肾脏局部血管收缩，因而导致肾脏灌注压下降。临床上下列因素可诱发HRS，如有大量腹水，原发性细菌性腹膜炎（SBP）或其他部位的感染，服用非甾体消炎镇痛药、过度应用利尿剂、大量放腹水而未采取相应措施、上消化道大出血等。 肝肾综合征的诊断 1996年Hepatology发表的国际腹水研究小组关于肝肾综合征的定义与诊断标准如下： 一、主要标准： 1.慢或急性肝脏疾病伴严重和门脉高压 2.肾小球滤过率降低，如血清Cr>1.5mg/dl，或24小时Cr 清除率<40ml/min 3.无休克、细菌感染及近期肾毒性药物使用史，无胃肠道液体丢失（频繁 呕吐或严重腹泻）或肾脏液体丢失（有腹水但无外周水肿者体重下降>500 g/d；腹水伴外周水肿者体重下降>1000g/d） 4.停用利尿剂并给1.5L等张盐水扩容后无持续肾功能改善（血Cr降低到 1.5mg/dl，或Cr清除40ml/min） 5.蛋白尿<500 mg/d且超声检查示无尿路梗阻及肾实质改变 二、次要标准（非必需标准）： 1.尿量< 500 ml/day 2.尿钠< 10 mEq/L 3.尿渗透压>血浆渗透压 4.尿RBC <50/HP 5.血清钠< 130 mEq/L 三、分型： HRS I型：指的是肝硬化患者突发急性进展的肾功衰竭，在两周内肌酐上升到2.5mg/dl以上，或肌酐清除率减少到20ml/min以下。 HSR II型：指肾衰进展较为缓慢，肌酐达1.5mg/dl以上，或者肌酐清除率下降到40ml/min以下。HSR I型予后严重，死亡率几乎100%，而HRS II型予后相对较好一些。 肝肾综合征的治疗原则 一、治疗原则： 1.停用任何肾毒性药物，慎用利尿剂。 2.因肝肾综合征往往续发于肝硬化晚期顽固性腹水的基础上，对于顽固性 腹水的一般治疗均应采用，尤其注意限制饮入量以防容量负荷过大而心肺功能受损。 3.鉴于此症的病理生理特点为脏血管扩张、有效血流不足，因而高动力循 环而心率加快、血压下降，进而肾血管收缩而肾小球血流量及滤过率下降。 其治疗也着眼于扩充血浆容量，同时加用血管收缩剂，从而增加肾脏的灌注。 二、目前可供选择的治疗方法：血管扩张剂：静脉补充白蛋白20～40g/日, 静 脉输注多巴胺2～4ug/kg/m。许多病人对这种常规疗法的效果不佳。 2.血管收缩
肾病综合征护理查房 肾病综合征发病年龄多见于3～6岁的幼儿，且男孩多于女孩，其病因不详，易复发和迁延，病程长。今天，我们一起学习讨论一下肾病综合征的护理，下面结合病例进行讨论。 护士长：通过护理查体请史效丽介绍一下病情： 史效丽：22床，王凯旋男，5岁，因“颜面部浮肿一周，加重一天”于2017年4月26日14:00收入院。 既往史；一个月前有上呼吸道感染，无尿路感染史 现病史：患儿一周前出现左眼及颜面部浮肿，无发热，无咳嗽，无尿濒、尿急、尿痛，无肉眼血尿，未治疗，昨日患儿出现腹痛，今患儿浮肿加重，来我院就诊。 入院查体:T：36.5°C P：100次/分 R：26次/分BP:96/63Hommg 患儿神志清楚，精神萎靡，眼睑浮肿，呼吸平稳，皮肤黏膜无黄染，无瘀点瘀斑，浅表淋巴结无肿大，咽部充血，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，心音响，腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及肿大，移动性浊音（+），双侧肾区无叩击痛，各输尿管点无压痛，会阴部及双下肢水肿。 实验室检查；尿常规隐血（+）尿蛋白（3+）,白细胞13个／ul,血常规WBC9.5×109／l，N60.0﹪ 入院诊断:肾病综合征（？） 治疗：一般治疗，卧床休息，优质蛋白饮食，低分子右旋糖苷10ml/kg,快速滴入后静注呋塞米1mg/kg.利尿。泼尼松2mg/kg口
服，激素治疗。头孢哌酮抗感染治疗。 现病史：现患儿神志清楚，精神萎靡，眼睑及会阴部双下肢水肿。尿量少每日200ml左右。食欲差，夜眠佳。家长比较焦虑。实验室检查：尿常规隐血（+）尿蛋白（3+）,白细胞13个／ul,血常规WBC9.5×109／l，N60.0﹪。 史效丽：下面让我们一起来了解一下什么是肾病综合征？ 王秋坤：肾病综合征（NS）简称肾病，是一组多种原因所致肾小球基底膜通透性增高，导致大量血浆蛋白自尿丢失引起的临床症候群。临床具有4大特点:⑴大量蛋白尿；⑵低蛋白血症；⑶高胆固醇血症；⑷不同程度的水肿。其中蛋白尿是最根本和最重要的病理生理改变，是导致肾病综合症其他三大临床特点的基本原因。而低蛋白血症是病理生理改变中的关键环节。 史效丽：那肾病综合征除了有典型的四大特点外最主要的临床表现有哪些呢？ 马波寒：小儿肾病综合征一般都是单纯性肾病，发病年龄2~7岁，男孩多于女孩，水肿最常见，始自眼睑颜面，渐及全身，重者可出现胸水、腹水、心包积液。水肿一般为可凹性。严重水肿者于大腿、上臂及腹壁皮肤可见白纹或紫纹。常伴有尿量减少、尿色变深。大多数血压正常。肾炎性肾病不常见，好发年龄学龄期。表现为水肿不明显，有明显的血尿、高血压、血清补体下降和不同程度的氮质血症。 史效丽：该患儿存在那些护理问题？我们的护理目标是什么？针对