工伤认定告知单
一、申请工伤认定
根据本市工伤保险实施办法的规定，申请工伤认定需提供以下材料；
1、工伤申请表；（单位申请的应加盖单位公章）；
2、伤亡人员与企业存在劳动关系的证明材料（原件与影印件）；
注；外来务工人员应提供劳动手册复印件并加盖单位公章
3、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（原件与影印件）；
4、伤亡人员本人身份证明（原件与影印件）；
5、企业营业执照或事业单位法人证书（原件与影印件）；
6、申请人与伤亡人员关系的证明材料（原件与影印件）；
如有以下情况的，还需提供下列材料；
1、重伤事故需提供安全生产监督局的批复（原件与影印件）；
2、公安交警管理部门确定的事故责任结论证明材料（原件与影印件）；
3、市区县综合治理委员会（包括民政、公安部门）出具的从事抢险救灾、救人等维护国家、
社会和公共利益活动证明材料（原件与影印件）；
4、革命军人伤残证明（原件与影印件）；
5、指定医院的旧伤复发诊断证明材料（原件与影印件）；
6、人民法院宣告死亡的证明材料（原件与影印件）；
7、公安机关或人民法院出具的遭致人身伤害的证明材料（原件与影印件）；
二、申请因工劳动能力鉴定
根据《上海市劳动能力鉴定办法》的规定，需提供以下材料：
1、《上海市因公负伤或职业病劳动能力鉴定表》、（附近半年内照片）；
2、工伤认定结论书（复印件）；
3、初次医疗诊断证明（复印件）；
收费标准：每件350元。
注：提供材料纸张A4纸
地址：江浦路696号，电话55214449
工伤认定申请表
申请人承诺如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。
申请人签名或盖章：
年月日
证明
上海市杨浦区人力资源和社会保障局：
兹有（姓名），身份证号码，其为我单位工作，上班时间为每周的时至时，事故发生日，其班时间为时（备注原因）
，特此证明。
证明单位：
（盖章）
年月日
受伤人员对受伤经过的陈述单位：
姓名：
身份证号码：
1、受伤时的工作单位？何时进该单位工作（工种）？
2、事故发生时间、地点？
3、事故经过？
劳动（劳务、工作）关系确认表
填表人（用人单位）：职务：填表时间：年月日
填表说明：1、本表为工伤认定时确定劳动（劳务、工作）关系所用；
2、用人单位必须如实填写，如有合同文本或相应材料并附
工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期：年月日
职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话 家庭地址邮政编码 工作单位联系电话 单位地址邮政编码 职业、工种或工 作岗位参加工作时 间 事故时间、地点 及主要原因 诊断时间受伤害部位职业病名称 接触职业病危害岗位接触职业病危害时间 受伤害经过简述（可附页）
申请事项： 申请人签字： 年月日用人单位意见： 经办人签字 （公章） 年月日社 会 保 险行政部门审查资料和受理意见 经办人签字：年月日 负责人签字：（公章） 年月日 备注： 填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
工伤认定受理通知书 工伤，又称为产业伤害、职业伤害、工业伤害、工作伤害，是指劳动者在从事职业活动或者与职业活动有关的活动时所遭受的不良因素的伤害和职业病伤害。下面我给大家带来工伤认定受理通知书，供大家参考! 工伤认定受理通知书范文一 : 你(或单位)于年月日向本局提交的工伤认定申请材料已收悉。根据《工伤保险条例》(国务院令第586号)、《工伤认定办法》(人力资源和社会保障部令第8号)有关规定，经审核，符合工伤认定管辖范围和受理条件，现决定予以受理，并从受理通知书签发之日起60日内，作出工伤认定结论。请你(或单位)在本局作出工伤认定结论后20日内，直接到社会保险科(地址：，电话： )领取工伤认定结论书。若事先已告知详细地址，本局将邮寄送达。如果对本工伤认定结论不服，可在收到认定结论书之日起60日内，向××县(市)人民政府法制办公室或上级人力资源和社会保障行政部门申请行政复议，也可向人民法院提起行政诉讼。 ×××人力资源和社会保障局(盖章) 年月日 工伤认定受理通知书范文二 申请人：焦______，男，_____岁，汉族，工人，住______县______镇______街道______号，系焦___之子委托代理人：娄______，____________律师事务所律师,特别授权用人单位：______________化工有限公司 法定代表人：吕______ 焦______以其父亲焦___ _____年_____月_____日_____时_____分左右，到_________化工有限公司上班途中发生交通事故伤害为由，于______年______月______日向我局提出工伤认定申请。______年______月______日我局受理该申请。______年______月______日我局向_________化工有限公司下达了《工伤认定调查通知书》([____________]邹劳社工伤调查031号)。______年______月______日该公司以焦___受伤是否是去上班，无法证明为由，认为焦___的受伤不能认定为工伤，并提供了相应证据。经调查核实，焦___
工伤认定申请表申请人： 职工： 申请人与职工关系: 申请人地址： 联系电话： 填表日期： 深圳市人力资源和社会保障局制
填表说明 1、用黑色钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、用人单位申请的，《工伤认定申请表》中需要法人代表或者单位经办人签名，加盖单位公章，并且用人单位出具授权委托书（须加盖单位公章）或申请表内填写清楚。 3、职工本人申请的，需提供本人身份证（验原件）；职工近亲属提出申请的，需提供职工身份证、近亲属身份证和近亲属关系证明（验原件收复印件）。 4、委托律师申请的，需提供授权委托书(收原件)、律师事务所函(收原件)、律师证（验原件收复印件）。 5、单位工会组织申请的，《工伤认定申请表》中加盖工会组织公章，并且工会组织出具授权委托书（须加盖工会组织公章）或申请表内填写清楚。 6、达到法定退休年龄，但未依法享受城镇职工基本养老保险待遇的单位职工，职工本人或其近亲属手写一份未在深圳市内外享受城镇职工基本养老保险待遇承诺书并签名按指模。 7、建筑施工企业按建设项目参保职工申请工伤认定的，职工本人或其近亲属手写一份未在深圳市内外按用人单位参加工伤保险承诺书并签名按指模。 8、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工种（或工作岗位）类别。 9、首次诊断时间一栏，受伤或死亡的，按初诊时间填写；职业病按职业病确诊时间填写。 10、职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写。 11、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。有现场目击证人的，由目击证人出具证言证词，并附上证人的身份证复印件和联系电话；职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 12、职工/近亲属意见栏应填写“上述情况属实，本人自愿选择本人/委托用人单位办理工伤认定申请手续”。 13、用人单位意见栏，单位应勾选以上所填情况是否属实，是否同意申请工伤认定，法定代表人或经办人签字并加盖单位公章。 14、申请工伤认定时，需提供：劳动、聘用合同文本或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的其他证明材料（验原件收复印件）；医疗机构出具的受伤后首诊病历及诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）（验原件收复印件）；为配合调查需要，还需要提供相关资料（具体要求见附页）。
第一章总则 第一条为保障劳务公司（以下简称“公司”）参保员工合法权益，规避用工风险，根据国务院《工伤保险条例》和《河北省工伤保险实施办法》河北省人民政府令…2011?第21号，结合公司实际，制定《三河XX劳务分包有限公司工伤保险管理办法》（以下简称“办法”）。 第二条公司在三河市工伤保险中心的参保范围：与公司签订劳动合同的所有员工。 第三条公司参加三河市工伤保险后，参保员工发生工伤的，其就医治疗、工伤认定、劳动能力鉴定、待遇核定、待遇支付等按本办法执行。 第二章工伤保险基金 第四条员工工伤保险参保费用，按三河市工伤保险中心核定额度由公司每月10日前统一交纳。 第五条公司交纳的工伤保险费用按规定存入三河市社会保障基金财政专户，归三河市工伤保险所统筹管理。 第六条工伤保险基金用于下列支出： （一）治疗工伤的医疗费用和康复费用； （二）住院伙食补助费； （三）市外就医的交通食宿费； （四）安装配臵伤残辅助器具费用； （五）生活不能自理，经劳动能力鉴定委员会确认的护理费；
（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残员工伤残津贴； （七）终止或解除劳动合同时，应享受的一次性医疗补助金； （八）因工死亡的，其遗属领取的一次性丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金； （九）劳动能力鉴定（确认）费； （十）法律法规规定的其他费用支出。 第三章管理职责 第七条公司保险管理办公室（以下简称“保险办公室”）负责参保员工工伤保险的日常管理工作，其主要职责是：（一）宣贯国家和三河市工伤保险法律、法规及政策规定； （二）制定并落实公司关于工伤保险的相关规章制度； （三）负责按三河市要求核算和交纳工伤保险基金； （四）负责公司参保员工的工伤认定、劳动能力鉴定、待遇申报、待遇支付等相关手续的办理。 第四章管理流程 第八条工伤事故管理流程
劳动能力鉴定告知书 青岛市劳动能力鉴定委员会的办事机构——青岛市劳动能力鉴定中心本着依法、公正、科学、准确的原则，对劳动能力鉴定申请进行受理。由于劳动能力鉴定工作的政策性、技术性较强，需要您的理解、支持和配合。现将有关事项提前告知您，请认真阅读，了解并同意后签字确认。 一、申请劳动能力鉴定为自愿的民事行为。市劳动能力鉴定中心依法受理鉴定申请，请被鉴定人和用人单位积极配合，申请人所提供的资料应全面、真实，因提供的资料不客观真实而影响鉴定结论的，风险和责任由申请人承担。 二、申请人按程序一经办理受理手续，所提交的复印资料由鉴定中心建立档案存档，不予退还。 三、工伤鉴定伤情范围以工伤认定书确认的伤残部位为依据；病退休（职）鉴定等以单位盖章填写的伤情范围为准；委托鉴定以委托方确认的伤情范围为准。超出确认范围的伤情不予鉴定。 四、劳动能力鉴定是对被鉴定人伤情的现有状况依据相关鉴定标准进行判定，以前伤情及相关资料仅供参考，各项鉴定参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180——2014 ）或《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》两项标准进行评定。 五、劳动能力鉴定专家由青岛人力资源和社会保障局工作人员从劳动能力鉴定医疗卫生专家库中随机抽取，专家组根据鉴定标准通过现场鉴定提出鉴定意见，由市劳动能力鉴定委员会根据专家组意见做出鉴定结论，市劳动能力鉴定中心工作人员无权定级。 六、劳动能力鉴定中心工作人员或者鉴定专家与当事人有利害关系的，鉴定当事双方可申请利害关系人回避。 七、工伤鉴定是对工伤职工劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定，劳动功能障碍程度鉴定结论可能是一级到十级中的任何一级，也可能是未达等级；生活自理障碍程度鉴定结论可能是完全护理依
附件： 编号： 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期：年月日
填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间 填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出 具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业 病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位 之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公 安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安 部门的证明或者相关部门的证明； （四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或 者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字 并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
工伤处理流程如下： 一.事故伤害发生后﹐单位主管及同事应协助受伤害员工于第一时间内送往社会保险定点医院救治﹐伤情危急的可先送就近医院抢救。 二.单位主管需提出报告﹐详述事故发生经过﹐具体应包括时间﹑地点﹑人物﹑事情等﹐送人事单位留存 三.人事单位应检附相关数据向社保部门书面提出工伤认定申请﹐并依规定申请医疗补助。 四.工伤认定申请的相关数据如下﹐需请单位主管和受伤员工配合提供﹕ 1. 工伤认定申请表(社保局领取) 2. 工伤员工的身份证复印件 3. 工伤员工的初次诊疗记录原件及复印作(可为疾病诊断证明书或门诊病历) 4. 工伤员工的劳动关系证明原件及复印件(可为劳动合同或入职档案)和受伤当月的考勤记录（受伤时间为每月1日的需提供上月考勤记录） 5. 见证人的证人证言（2人）和证人工作证复印件，证言需证人签名并按指模。 五.劳动能力鉴定 工伤职工医疗终结后，由单位陪同受伤员工备齐以下资料到长安社保局开具《劳动能力鉴定通知书》，每周五（东莞谷涌医院）在社保局一楼设点做劳动能力鉴定。 1.《东莞市劳动能力鉴定申请表》。（需到社保局领取）； 2.《工伤认定书》原件及复印件。（工伤认定书如无特殊情况可以直接在申请时到社保局领取，无需特意为领取工伤认定书多跑社保局一次）； 3.定点医院开具的诊断证明、诊疗病历、出院小结原件及复印件； 4.相关检查报告原件及复印件； 5.4R伤情彩照（红底，能反映本人面目及受伤部位）1张； 6.伤者有效身份证原件及复印件。 备注：备齐以上资料到社保局后上二楼拿号开具一份红单通知书，然后再到一楼做劳动能力鉴定。 六.劳动能力鉴定结论于七个工作日（不包括假期）到社保局领取。领取鉴定结论手续： 1.单位经办人领取鉴定结论的请携带《领取鉴定结论回执》、单位公章及工作证复印件（原件带上备查）或单位证明。 2.被鉴定人领取鉴定结论的请携带《领取鉴定结论回执》、身份证复印件（原件带上备查） 七.工伤申领待遇（工伤医疗待遇与工伤补偿待遇需一同预约时间办理）（一）、工伤医疗待遇申领 1.工伤认定书复印件1份； 2.工伤职工的身份证复印件1份（正反面），一寸免冠彩照1张； 3.定点医院医疗费用单据及对应的费用明细清单、门诊处方（注：清单与单据金额要相符）； 4.定点医院开具的诊断证明和出院证明、门诊病历、仪检（CT、MRI、B
编号： 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期：年月日
填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定委员会出具的职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《残疾军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
工伤认定行政起诉状 近年来，工伤认定纠纷时有发生，那么，以下是给大家整理收集的工伤认定行政起诉状，希望对大家有帮助。 工伤认定行政起诉状1 原告：付xx，女，55岁，xx铁路第一中学老师(今年退休)，系死者周xx之妻，住xx市xx区xxx村x栋x户。联系电话：xxxxxxxxxxx(宅)，手机：xxxxxxxxxxxxxx 被告：xx省劳动和社会保障厅 法定代表人：张xx，厅长 第三人：xx铁路局 诉讼请求： 1、撤销xx省劳动和社会保障厅赣劳社伤认字[xxxx]第A007号工伤认定通知书和xx省人民政府赣府复字[xxxx]11号行政复议决定书。 2、判令被告对南铁车辆段广告公司已故经理周xx是否属于工伤死亡重新认定。 3、判令被告承担本案一审诉讼费用。 事实与理由： 一、xx省劳动和社会保障厅赣劳社伤认字[xxxx]第A007号工伤认定通知书认定事实错误。 1、被告认定周xx不属于在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡，这一认定与事实不符。
(1) 周xx死亡原因，根据xx市第九医院死亡医学证明及xx铁路局公安处调查后出具的证明，已经确认周xx死亡证明书第一份作废，以第二份为准。第二份死亡证明书证明周xx死亡的直接原因是颅内出血，而不是第一份死亡证明原因为"病毒性肝炎"。该份死亡证明书证实周xx死亡的直接原因是颅内出血，而不是病毒性肝炎。 (2) 周xx所在的xx铁路局车辆段广告公司是个自负盈亏的企业，其工作性质决定其不可能按照一般工作固定8小时工作制，不可能只在单位办公室办公，市场经济，人走到哪里，随时都有工作找上门来，这是其工作职责所决定的。 (3) 周xxxxxx年11月20日至12月10日患病住院期间，始终带病在坚持工作，单位也始终没有明确宣布停止周xx的经理职务，也没有派人接替其工作，他一直在履行工作，xxxx年11月29日催回外地客户的广告费165500元。多经广告公司财务也送若干单据到医院由周xx签字，还有业务主办方锡平开公司小车从医院接他回单位处理公事。 (4) 与xx铁路局车辆段广告公司有业务联系的客户北京辐轮广告公司崔端平总经理的证言、同病房病友缪朝华的证言，均可证实周xx在住院期间一直在坚持工作。 (5) 周xxxxxx年12月10日上午9—11点多在医院和业务主办方锡平商谈工作两个多小时，商议07年的工作计划和06年底工作小结。当天晚上周xx突发"颅内出血"死亡，抢救时间未超过15小时，工伤认定第15条第1款：在工作时间、工作岗位突发疾病经抢救无效48
单位提报工伤认定申请告知书 工伤认定工作：各类企业、事业单位（不含参照公务员管理的）民间非营利组织，凡用人单位在临淄区劳动保险事业分处参加工伤保险的或虽未参加工伤保险但在临淄区范围内用工的（包括异地用人单位），由区人力资源和社会保障局进行工伤认定。 申请工伤认定时限：职工发生事故伤害之日起或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，由用人单位申报。用人单位未按规定申报的，职工发生事故伤害之日起或被诊断、鉴定为职业病之日起1年内工伤职工或者其直系亲属申报。提出工伤认定申请应当提交下列材料： 一、单位提报基本材料 1、《职工工伤事故备案表》48小时内快报(证人签字按手印) ； 2、用人单位事故调查报告书； 3、《职工工伤认定申请表》2份（封面申请人处加盖单位公章)； 4、工伤认定申请书（单位版、用A4纸打印、单位盖公章）； 5、受伤害职工的身份证复印件； 6、两人以上的证人证言（本人书写并按手印），需提供身份证复印件、家庭详细地址、电话号码； 7、医疗机构出具的受伤职工的诊断证明书、门诊病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书【以上材料提供原件(原件退回)及复印件】； 8、劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料； 9、企业法定代表人身份证明(企业法人代表证复印件)； 10、用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本及复印件； 11、受伤害职工的工作时间表及考勤记录。 二、相关材料 属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明、受伤职工的受伤前实际居住地证明和实际居住地到工作单位的路线图； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认； (八)直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系证明及委托书； (九)人力资源和社会保障行政部门要求必须提供的其他材料。 （上述材料均用A4纸，用碳素墨水填写）上报材料,一律不退回 咨询电话：7316169、7311788
个人工伤认定申请书 个人工伤认定申请书格式 申请人：××× ，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证：××× ，是××公司职工。 被申请人：×× 公司，地址：××××××× 。 法定代表人：××× 职务：请求事项：请求依法认定申请人在××× （时 间）受伤为工伤。事实与理由： 申请人是×××公司职工，于×××× 年××月签订劳动合同（建立劳动关系），在×× 岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生×× 工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在×× 市××医院治疗，诊断为×× ，现已住院治疗××个月，花费医药费×× 元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ×× 县（市）劳动和社会保障局 附：相关证据材料 申请人（签字）：×× 申请日期：×××× 年×× 月×× 日 个人如何申请工伤认定
申请工伤认定提交以下材料： （一）职工个人的工伤认定申请书; （二）受伤害职工的有效身份证明; （三）劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料; （四）用人单位事故调查报告书（个人申报的不必提供）; （五）两人以上的证人证言; （六）医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。 属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料： 1. 用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明; 2. 工作时间和工作场所，因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书; 3. 因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明; 4. 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或其他有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的结
工伤认定受理通知书6篇Acceptance notice of industrial injury identification 编订：JinTai College
工伤认定受理通知书6篇 前言：通知是运用广泛的知照性公文，用来发布法规、规章，转发上级机关、同级机关和不相隶属机关的公文，批转下级机关的公文，要求下级机关办理某项事务等。本文档根据通知内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文下载后内容可随意调整修改及打印。 本文简要目录如下：【下载该文档后使用Word打开，按住键盘Ctrl键且鼠标单击目录内容即可跳转到对应篇章】 1、篇章1：工伤认定受理通知书范文 2、篇章2：工伤认定受理通知书范文 3、篇章3：工伤认定受理通知书范文 4、篇章4：工伤举证通知书范文 5、篇章5：工伤举证通知书范文 6、篇章6：工伤举证通知书范文 工伤，又称为产业伤害、职业伤害、工业伤害、工作伤害，是指劳动者在从事职业活动或者与职业活动有关的活动时所遭受的不良因素的伤害和职业病伤害。下面小泰给大家带来工伤认定受理通知书，供大家参考!
篇章1:工伤认定受理通知书范文 : 你（或单位）于年月日向本局提交的工伤认定申请 材料已收悉。根据《工伤保险条例》（国务院令第586号）、《工伤认定办法》（人力资源和社会保障部令第8号）有关规定，经审核，符合工伤认定管辖范围和受理条件，现决定予以受理，并从受理通知书签发之日起60日内，作出工伤认定结论。请你（或单位）在本局作出工伤认定结论后20日内，直 接到社会保险科（地址：，电话：）领取工伤认定结论书。若事先已告知详细地址，本局将邮寄送达。如果对本工伤认定结论不服，可在收到认定结论书之日起60日内，向××县（市）人民政府法制办公室或上级人力资源和社会保障行政部门申请行政复议，也可向人民法院提起行政诉讼。 ×××人力资源和社会保障局（盖章） 年月日 篇章2:工伤认定受理通知书范文【按住Ctrl键点此返回目录】申请人：焦______，男，_____岁，汉族，工人，住 ______县______镇______街道______号，系焦___之子委托代
编号：工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 人力资源和社会保障部制
填表说明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： (一)职工死亡的，提交死亡证明； (二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； (三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； (四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； (五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； (六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； (七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
工伤认定申请一次性告知书 根据《工伤认定办法》提出工伤认定申请应当提交以下材料： 1.工伤认定申请表（在人力资源和社会保障局领取）； 2.职工受伤害时或诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其它存在劳动、人事关系的证明；（如用人单位不承认与受伤职工之间存在劳动关系的，应根据〈关于确立劳动关系有关事项的通知〉（劳社部发[2005]12号文件规定向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请劳动关系仲裁）； 3.医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书、或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）； 4.受伤职工本人身份证明（户口簿或者居民身份证复印件）； 5.单位申报必须报《用人单位工伤事故报告单》； 6.两个以上事故现场目击证人（通常为工友）的证明材料及其身份证明； 有下列情况之一的，还应分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等伤害的，提交公安部门的证明或者其它相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其它相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其它相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的、提交〈革命伤残军人证〉及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7.工伤职工直系亲属提出工伤认定申请的，应提交相应的证明材料； 8.工会组织提出申请的，应提交工会介绍信； 9.用人单位工商营业执照（复印件）。 注：申请人应在规定时间内（用人单位未在规定的30内提出申请的，受伤害职工或者其他直系亲属、工会组织在事故发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内），按告知书要求，准备好相关资料，向人力资源和社会保障局提出工伤认定申请。
单位工伤认定申请书样本 篇一：单位工伤认定申请书范文 申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人：××公司，地址：×××××××。 法定代表人：×××任××职务 联系电话：×××××× 请求事项 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：×× ××××年××月××日 篇二：单位教师工伤认定申请书 申请人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，汉，籍贯江苏， 住：xxxx 工作单位：xx市xx小学 请求事项 请求依法认定申请人在XX年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。 事实及理由： 申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在XX年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同
个人社保编号： 单位社保编号：工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 单位经办人姓名： 办公室电话： 手机联系方式： 填表日期：年月日 人力资源和社会保障部制
填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明原件； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 （八）提供与工伤相关的其它材料。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
一、目的 为明确公司所属区域内发生的工伤事故申报和处理流程，及时报告、调查事故原因并制定相关整改措施,防止同类事故再次发生,特制定本程序。 二、范围 本程序规定适用于公司所有员工发生的工伤事故（工伤范围参见《工伤保险条例》国务 院令第3７5号)。 以上内容最终解释权归天津市劳动局。
三、职责 3.1员工职责 3.1.1目击员工及时向部门主管汇报,并保护好现场。 3.1.2协助安全环境课进行事故调查。 3.2医务室职责 3.2.1根据受伤员工的伤害程度，为受伤员工进行紧急处理并给予医疗建议。 3.3事发部门职责 3.3.1组织对受伤员工进行救助,安排人员将受伤员工送往天津市医保定点医院救治（救治 资金使用参考《工伤费用申请、结算流程》）。 3.3.2工伤事故发生后应在最短时间内向安全环境课口头报告事故的详细情况——发生的时 间、地点、原因、经过、受伤员工的基本信息(包括姓名、性别、工种、年龄，联系方式）。 3.3.3认真填写《TAMC安全事故报告书》（详见附件１）,经部门经理审核确认后,于事故发 生后白班24小时内，夜班48小时内交与安全环境课。 3.3.4按《工伤费用申请、结算流程》进行工伤治疗费用请款与结算。 3.3.5在事故发生后１５日内,负责向安全环境课提交工伤认定申请材料（详见附件2）。 3.4安全环境课职责 3.4.1安全环境课在接到事故报告后负责在最短时间内对事故现场进行取证、调查，同时上 报主管经理。 3.4.2根据受伤员工的伤害程度（除轻微伤害外)应陪同前往医院治疗。 3.4.3协同事发部门主管分析事故发生原因,提出整改建议,并对事发部门的整改措施完成情 况进行监督。 3.4.4负责向工伤保险上缴机构和企业注册所属区县劳动局（西青区劳动局)备案。
工伤认定补正材料告知书 编号[ ] 号 : 按照《工伤保险条例》、《工伤认定办法》有关规定，经审核，你（或单位）提交的工伤认定申请材料，需要补正以下材料（以打√为准）： 一、受伤害职工身份证复印件或公安部门出具的户籍证明。 二、与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料，如劳动合同书、工作证、上岗证、考勤表、工资卡等凭证。 三、医疗诊断证明书、初诊病历及Ｘ片等各种检查报告单；属职业病的，应提交职业病诊断证明书或鉴定书；病历姓名必须与身份证相符。 四、属于下列情况之一的，还应提交以下有关证明材料： （一）由职工本人申请，用人单位未签意见并盖公章，用工主体资质不明确的，应提交所在单位营业执照复印件或工商登记注册材料（可到工商部门查询、复印）；由近亲属提出申请的，应提交双方关系证明及其身份证明； （二）因履行职责受到暴力等意外伤害的，应提交公安机关调查笔录复印件、立案侦查结论或者人民法院判决书等有效证明材料； （三）在上下班途中或因工外出期间受到机动车事故伤害的，应提交公安交警部门《交通事故认定书》或者法院判决书等相关证明材料； （四）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，需提交原始出差凭据等证明材料；发生事故下落不明的，应提交人民法院宣告死亡结论的判决书； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，应提交医疗机构抢救病历和死亡证明； （六）为了维护国家和公共利益，在抢险救灾等活动中受到伤害的，需提交所在单位、当地人民政府或者公安、民政、消防等有关部门出具的证明； （七）受伤害职工与用人单位就劳动关系发生争议，首先应向劳动争议仲裁委员会申请确认劳动关系，再提交劳动仲裁确认劳动关系的裁决书。 请你（或单位）收到本告知书后15日内，按规定要求补正有关材料，并在申请期限内及时送交本局办公室（地址：，电话：）。逾期不予补正，视为自动放弃，责任由申请人自负。 ×××人力资源和社会保障局（公章） 年月日 附注：本告知书一式两份，一份由申请人或委托代理人签收，另一份由本局工伤认定机构存档。
工作期间发病死亡应视同工伤- 新华网北京１１月２日电（记者）北京一家汽车公司因不服劳动保障部门对公司一职工认定的工伤结论，将劳动保障部门告上法庭。北京市第二中级人民法院日前作出终审判决：驳回汽车公司上诉，维持一审法院维持《工伤认定通知书》的判决。 据介绍，李某在北京市某汽车公司从事电焊工作，于２００３年８月２３日在工作期间突发脑溢血，经抢救无效次日凌晨死亡。事情发生后，汽车公司既未向劳动保障部门提出工伤报告，也未提出工伤认定申请。２００４年５月１４日，李某家属向区劳动保障部门提交《工伤认定申请表》，申请对李某之死进行工伤认定，同时提交了医院出具的诊断证明书，该证明书记载患者因脑出血、脑疝于２００３年８月２４日在医院急诊科死亡。区劳动保障部门于２００４年６月受理了李某家属的申请。 劳动保障部门在调查中了解到，汽车公司职工李某在车间完成准备工作到工作岗位后突发疾病，经抢救无效１６小时内死亡。但汽车公司不同意认定李某为工伤，提交了《关于李某病故事件处理决定》，以此说明该公司已对李某家属给予补偿，事已处理完毕。 劳动保障部门于２００４年６月作出《工伤认定通知书》，认定李某属于《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项规定的在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在４８小时之内抢救无效死亡的情形，故认定李某之死视同工伤。汽车公司针
对区劳动保障部门作出的《工伤认定通知书》不服，起诉至一审法院，一审法院经审理判决维持了《工伤认定通知书》。 汽车公司不服一审判决，认为《工伤认定通知书》适用法律及认定李某视同工伤的结论有悖法律规定，一审法院判决予以维持，属适用法律错误，请求撤销该判决和《工伤认定通知书》。二审法院审理后认为，区劳动保障部门所作《工伤认定通知书》事实清楚、证据确凿，适用法规正确，符合法定程序，法院予以维护。
宁人社工流水号〔〕号 工伤认定申请表 认定申请人与工伤职工关系□用人单位□本人□近亲属□工会 单位社会保障证号单位性质 用人单位全称 单位地址邮编 单位联系人联系电话手机 受伤人姓名个人社会保障卡号 受伤人联系人联系电话手机 是否参加工伤保险□五险参保□再就业双重参保□农民工单独参保□未参保 学历□博士□硕士□本科□大专□中专□职高□技校□普通中学□初中□小学 首次参加工作时间年月日农民工□是□否 受伤时的职业/工种□单位负责人□专业技术人员□办事人员 □商业服务业人员□农林牧渔水利生产人员□生产运输工人 事故发生(或职业病确诊)时间年月日时分 事故类别□物体打击□提升、车辆伤害□机械伤害□触电□淹溺□灼烫□火灾□坠落□坍塌□其它爆炸□中毒和窒息□其它伤害 伤害部位（可多选，不超过5个） □颅脑□面颌部□眼部□鼻部□耳部□口腔□颈部□胸部 □腹部□腰部□脊柱□上肢□腕及手□下肢□踝及脚□其他 职业病名称□尘肺□放射疾病□职业中毒□物理因素所致□生物因素所致□职业性皮肤病□眼病□耳鼻喉口腔疾病□肿瘤□其他职业病 南京市人力资源和社会保障局印制
填表说明 一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。提交所有材料均为原件和复印件各一份。 二、认定申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 三、单位与手伤人应分别简述事故发生经过，写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结论。 四、申请人提出工伤认定申请时，应当提交以下材料： 1、受伤人及代笔人的居民身份证； 2、受伤人事故发生或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明； 3、医疗机构出具的受伤人事故发生时初诊诊断证明书（应加盖医院的医疗专用章或医务部门章）以及相关就诊病历、出院记录、影像检查报告等。职业病患者应提交依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。 4、有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： ①职工死亡的，提交死亡证明； ②在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者相关证明； ③因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； ④上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安交管部门或者其他相关部门的责任认定证明、用人单位上下班作息时间证明、用人单位与受伤人居住地的合理路线示意图； ⑤在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； ⑥在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； ⑦职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认书； ⑧属于故意犯罪、醉酒或者吸毒、自残或者自杀的，提交法院、公安等相关部门的证明。 五、用人单位、主管部门的意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章，经办人应出具工作证、授权委托书和介绍信。 六、申请人委托近亲属代理申请工伤认定的，代理人应提交授权委托书、身份证、近亲属关系的证明；委托律师担任代理人的，还应当提交与有关法律服务机构签订的委托协议书、律师资格证。