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医院等级评审药事管理部分迎接检查准备刍议_周本杰

·药事管理·

医院等级评审药事管理部分迎接检查准备刍议

周本杰,张忠义

(南方医科大学珠江医院药学部,广州510282)

摘要为做好三级综合医院评审药事管理部分检查,该文对《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》有关药事管理部分进行深入分析,总结新版标准的变化与特点,列出迎接检查准备应重点关注的内容。发现三级综合医院新的评审体系有很大的变化,药事管理部分更加注重药事管理体系的建设和药事管理质量的持续改进。认为进行药事管理部分迎检准备时,应首先认真学习、领会标准,同时成立专门组织,对照标准逐条落实。既要建立完备且各环节衔接紧密的规章制度,更要重视其可行性以及能促使药事管理工作的可持续改进。

关键词药事管理;三级综合医院评审;迎检体会

中图分类号R95文献标识码C文章编号1004-0781(2013)11-1531-03

医院等级评审无论是作为政府履行监管职能的重要抓手,还是对医院管理和建设,均具有非常重要的意义。在新的医院评审体系中,药事管理部分占有相当重要的分量。做好药事管理迎检工作,对医院整体评审顺利通过尤为重要。笔者拟结合新的医院评审体系,介绍迎接药事管理部分评审的体会,供同行参考。1新评审体系的变化与特点

1.1新评审体系的变化主要表现在:①由原来单一的专家组团现场评审,转变为多途径评价、院内外综合评价,将结构、过程、结果质量组合评价;②由原来分科室、分专业的评审方式,转变为对医院整体系统评审,即以追踪检查的方法,通过一个患者在医院所享受医疗服务的全过程,将所涉及的专业和科室贯穿在一起进行整体评价;③从原来重检查文字材料,注重管理制度文件、各种记录、仪器设备、人员编制,转变为实地检查与流程执行力的评价,更加注重医院管理内涵评价;④由原来对结果采用千分制,转变为运用质量管理PDCA循环(又称戴明环,是美国质量管理专家戴明博士首先提出的,它是全面质量管理所应遵循的科学程序,为Plan、Do、Check、Action的缩写)的原理,分为A、B、C、D档,保持了标准条款之间的公平性。其中A档为优秀,B档为良好,C档为合格,D档为不合格。而且规定,要达到B 档,必须先符合C档的全部条款,要达到A档,必须先符合B档的全部条款。三级甲等医院要求达到90%以上C级条款、60%以上B级条款以及20%以上A级条款;三级乙等医院要求达到80%以上C级条款、50%以

收稿日期2012-12-18修回日期2013-01-20

作者简介周本杰(1967-),男,湖南郴州人,主任药师,硕士生导师,博士,研究方向:医院药学、中药新制剂研发。电话:020-61643549,E-mail:zhoubj163@163.com。上B级条款以及10%以上A级条款[3]。

追踪检查主要有两种类型,一是以跟随患者在医院享受医疗服务过程中各个环节的个案追踪,二是跟随医院整个运转系统的系统追踪。药事评审过程中追踪检查的目的,一是促成医院将卫生部抗菌药物临床应用专项整治指标的要求纳入医院药事管理与药物治疗的重点工作;二是发现医院在药事和药物临床应用管理中的优势项目或亮点;三是发现医院在临床治疗、预防用药全过程存在的薄弱环节,并确定其对医疗质量和医疗安全的影响;四是提出今后的改进措施和建议。检查发起的源头主要是根据病历中记载的与药事管理与药物临床应用相关信息进行追踪,或根据评审前的小组讨论内容中发现的问题进行追踪,也可根据对特定患者(临床路径、单病种质量控制、肿瘤化疗等)追踪过程中发现的问题与缺点进行追踪。在整个药事评审过程中,追踪检查会不限次地重复安排在各检查组的活动之中,以审查医院所提供的所有涉及药事与药物临床应用管理服务是否与单独系统追踪结果相一致[3]。

在检查中坚持PDCA的原理,即计划(Plan)-实施(Do)-检查(Check)-处置(Action)[4],由“看你怎么写”转变为“看你怎么做”,出现问题有没有分析原因,有没有采取整改措施,以及有没有对整改措施落实后的结果进行评价以实现质量的持续改进。

1.2新评审体系的特点①引入追踪检查法,更好地体现了以患者为中心的理念;②通过PDCA循环体现了质量持续改进的目标;③通过检查医院如何做,以及做的实际效果,更加关注质量和内涵;④通过在评审周期内对医院进行不定期抽查和检查(所占分数不低于下一评审周期总分的30%)以避免以往一次检查定终身的弊端。

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医药导报2013年11月第32卷第11期

2药事管理部分相关评审条款的设置情况

涉及药事管理部分的相关条款共11条35款,其中核心条款6款,占全部核心条款的1/8。由于核心条款是最基本、最常用、最易做到且必须做好的标准条款,其若未达合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益,因此其具备单项否决(终止评审进程)作用。由此可见,在新的评审体系中,药事管理工作得到了极高重视[1]。

3做好迎接检查(迎检)准备的认识

3.1迎检前的准备一是明确本院申请评审的目标,是申请三级甲等还是三级乙等,应根据医院自身情况全局考虑。但应注意的是,医院的级别(三级还是二级)是由卫生行政部门根据区域人口情况规划出来的,只有医院的等级才是评审获得的;二是设立专项部门负责,按照评审内容结合部门职责进行具体分工,专人负责;三是确定联络员以上下纵横联系,协调各部门的工作以形成合力;四是建立规范有序的文档管理并分门别类,以便随时参阅和备查;五是成立内部督查小组,对照评审标准开展认真的自查自改。

3.2迎检准备过程中应注意的事项首先主管领导必须高度重视,而且应该动员全员参与;其次,相关人员应该认真学习评审标准,熟练掌握评审细则,并按照相关内容将任务分解到各个班组。此外,应对照评审细则,开展认真细致的自查工作,以找准问题,提出切合实际的最佳解决方案,并限时进行整改,责任到人。与此同时,因药事管理工作涉及医疗、护理、感染控制、后勤、人事等多个部门,因此,还应从医院整体出发,加强部门协调,以避免过度条块化。

3.3迎检准备过程中建议重点关注的内容

3.3.1医院遵循药政法规、药事管理水平及药学部建设情况建议重点关注医院遵循药政法规、医院药事管理水平、药事管理体系建设以及药学部门人员编制及资质;药事管理相关制度的建设与教育培训;是否建有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用的管理办法。

应首先将相关的药政法规进行系统汇编,并对所属人员进行系统培训和考核,培训及考核资料归档存放,同时定期进行抽查分析,找出执行过程中存在的薄弱环节及原因,以便于下一次针对性培训中予以完善解决。其次,应对医院药物治疗与药事管理委员会的相关规章制度进行修订,系统归总会议纪要,查找不完善之处并进行有针对性改进。再者是将药学部门的人员及资质情况进行汇总,对照标准分析现状,并与医院人事部门一道及时制定人才队伍建设规划,争取早日达到标准要求。此外,应在对现状进行总结评估的基础上结合医院自身特点,重点制定切实可行的抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用的管理办法,并对执行情况定期进行总结与评估,及时修订以便持续改进[1]。

3.3.2医院对药品质量的控制能力及临床用药保障能力建议重点关注医院是否制定有药品采购供应的管理制度与流程,以及适宜的药品储备,并对执行情况进行定期检查、评估和改进;是否建有能有效控制药品质量的监控体系(独立的药品质量监管组织与相关制度,能定期进行监控与分析、反馈与整改);是否有高危药品目录及各环节贮存的统一警示标志;调剂室与各病房、手术室是否配有毒、麻、精药品的专用保险柜;是否有假、劣药品或调剂错误药品的召回管理制度,其落实、分析及整改情况如何。应首先在对现有药品采购供应管理制度与流程进行总体评估的基础上,结合自身特点修订和完善相应制度,优化相关流程,以确保临床用药持续和保质,并在药学部成立独立的药品质量监管组织,对药品质量进行定期监控,分析存在的问题及原因,提出改进建议并及时反馈,以持续改进。其次是从用药安全角度全面评估现有特殊药品及高危药品在医院流通各环节监管制度及流程的优、缺点,查找漏洞并及时予以改进,以确保此类药品的绝对安全并杜绝非法流入市场。再者是建立完善的假、劣药品或调剂错误药品的召回管理制度并作详细记录,及时分析,查找原因,并进行非惩罚性总结,以达到一人犯错,全科受教育的目的。

3.3.3医院执行《处方管理办法》,开展处方点评及促进合理用药情况建议重点关注医院是否制定有超说明书用药管理的规定与程序、监控措施与记录;医师开具处方的药品品规与药品生产企业是否与《医院基本用药供应目录》一致;是否有患者自带药品的管理规定;是否对实施临床路径与单病种质控病例以及重点肿瘤住院患者建立药历;独立值班时是否双签字核对;药师对处方或用药医嘱的适宜性审核是否在计价收费和调剂之前;是否建立发药差错登记与报告制度。首先建议参照有关指南或专家共识,如广东省药学会2010年出台的《药品未注册用法专家共识》[5],制定切实可行的超说明书用药管理规定,并定期对执行情况予以评估,加以完善。其次是结合自身特点制定切实可行的患者自带药品管理规定,并定期对执行情况进行检查、公示、处罚,以杜绝患者自带药品所带来的安全隐患。其次是按照处方点评办法定期开展处方点评工作,对存在的问题归类汇总,分析原因,提出建议并及时向临床反馈,以不

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断提高处方质量,促进合理用药。

3.3.4医院落实《抗菌药物临床应用指导原则》《卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的措施与效果建议重点关注医院是否建有抗菌药物管理的适当组织并制定有章程,明确职责,对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施(核心条款);是否制定符合医院实际的《抗菌药物临床应用和管理实施细则》和《抗菌药物分级管理制度》,落实情况、效果及改进措施如何(核心条款);是否制定落实各类手术(特别是Ⅰ类清洁切口)预防性应用抗菌药物的有关规定,落实情况、效果及改进措施如何(核心条款);是否制定加强抗菌药物购用管理的相关制度及落实情况(核心条款)。应按照卫生部抗菌药物临应用及分级管理的相关政策法规,以及专项整治活动方案的有关文件精神,制定或评估医院自身抗菌药物临床应用和分级管理实施细则和相应配套制度,并定期对执行情况进行检查,归总问题、分析原因、提出改进建议并及时向临床予以反馈,以确实规范抗菌药物的购用管理和临床的合理使用。此部分为核心条款,因此必须逐条对照标准,确保C级条款全部达标。

3.3.5医院对用药安全监测制度的落实情况及应对突发事件的救治能力建议重点关注医院是否制定有实施药品不良反应和用药错误的报告制度,并建立有效的药害事件调查与处理程序,以及分析与改进措施(核心条款);是否制定有完善的突发事件药事管理应急预案,并有确保应急药品可及性与质量,以及药学人员熟练执行的相应制度与措施(核心条款)。首先应结合医院自身特点制定系统的、畅通的药品不良反应监测体系和用药错误报告制度,并定期进行检查、评估,发现问题以便持续改进。其次是参照《突发事件中的药学保障与药品供应》[6]建立切实可行的全方位突发事件药事管理应急预案,并进行全员培训,对应急药品应规范管理、定期检查,确保其可及性和保质性,真正做到对突发事件有预案,能顶上。

3.3.6医院临床药学工作开展与落实情况,以及临床药师在治疗团队中作用的发挥情况建议重点关注医院是否制定开展以患者为中心、以合理用药为核心的临床药学工作的相关制度,落实情况、工作记录与持续改进措施;是否按规定配置专职临床药师(至少5名)并进行过规范化培训;是否在至少4类药物的临床应用中设有临床药师,其工作是否至少覆盖4个以上临床专业科室;临床药师参与临床药物治疗相关工作时间是否≥85%;临床药师是否按规定开展工作:专职专科直接参与用药相关的临床工作、药学查房、参与病例讨论、提出用药建议、参与疑难重症的会诊与救治、干预不合理用药、定期培训医护人员、给患者进行用药教育与指导、对重点患者建立药历。首先按要求配备足够的临床药师并进行规范化培训,以确保临床药师胜任岗位。其次是要结合自身特点制定系统的临床药师工作制度,以给临床药师开展工作提供必要的环境和便利,医院药事管理与药物治疗学委员会要经常性地就临床药师制的开展情况进行总结,及时解决开展过程中的困难,成为临床药师大胆开展工作的坚强后盾,真正促进临床合理用药。

3.3.7药学部质量与安全管理团队对医院药事与药物临床应用进行全面分析、评价与持续改进能力情况建议重点关注医院是否建有由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责药学部的质量和安全管理;是否定期将医院对药学部提出的明确质量与安全控制指标(服务满意度、取药时间等)进行定期评估、分析与通报,并提出整改措施;是否定期对全院的药学质量与安全进行总结分析,并向临床科室通报医院临床用药的安全监测结果(抗菌药物耐药性等),并提出整改建议。应结合标准和自身特点成立独立的质量与安全管理小组,并制定有可保障开展工作的相应制度。

4结束语

三级综合医院评审具体到药事管理部分也涉及到药学部门的各个班组,以及药学部门与医疗、护理、后勤之间的诸多联系。因此,在充分了解新评审体系变化及特点的前提下,药学部门各班组要各司其职,全员参与,认真学习、领会标准,并对照标准逐条自查、整改。对核心条款以及平常容易忽略的问题,更要高度重视。既要建立完备且各环节衔接紧密的规章制度,更要重视其可行性以及能促使药事管理质量的可持续改进。

参考文献

[1]卫生部医疗服务监管司.卫生部医院评审评价工作文件汇编[M].北京:人民卫生出版社,2012:29-86.

[2]中国医院协会.三级综合医院评审标准实施指南(2011年版)[M].北京:人民卫生出版社,2011:1-9.

[3]中国医院协会.三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明(2011年版)[M].北京:人民卫生出版社,

2011:4-5.

[4]周波波.PDCA循环管理方法在门诊药房用药错误监测中的应用[J].医药导报,2011,30(12):1677-1678.[5]广东省药学会.关于印发《药品未注册用法专家共识》的通知[J].今日药学,2010,20(4):1-3.

[6]吴久鸿,吴晓玲.突发事件中的药学保障与药品供应[M].北京:化学工业出版社,2009:10.

DOI10.3870/yydb.2013.11.041

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