登记号：
建设工程安全生产
备案申请表
兰州新区建设工程质量安全监督站：
我单位建设（拆除）的兰州新区方家坡（棚改）安置房项目(三标段)3#4#9#14#19#20#楼，现将建设工程有关安全生产的资料报送你站，所填资料真实合法，请予审查。
建设单位（公章）兰州新区房地产开发有限公司
年月日
工程地址：兰州新区
联系人：王祥联系电话:182********
1．建设单位到质量安全监督部门领取本表，按单位工程一式四份填报；在领取施工许可证或开工报告前办理完安监审查手续，如填写不下可另加表。
2.办理安全检查登记时，所提交的资料应为原件。
工程概况及审查资料一览表
工程概况工程类型
□1、建筑；□2、设备安装；
□3、装饰装修工程；□4、市政
预算造价：10065万元□1、新建；□2、扩建；
□3、改建；
其
中
桩基280万元□1、国有；□2、民营；□3、集体；□4、
合资；□5、外资；
土建8146万元建筑面积
48742.16
㎡
人防面积㎡安装1639万元结构类型剪力墙层次9、18/-1 装修万元
地基类型桩基基础类型筏板
开工日期2016.5.15 计划竣工日期2017.9.26 预交安监费元
建设单位项目负责人韩鹏联系电话177******** 安全管理员王爱珍联系电话189********
监理单位
单位全称
甘肃金建工程建设监
理有限责任公司
资质等级房屋建筑甲级项目总监苏国治联系电话139******** 监理工程师段梓文联系电话153******** 监理工程师张乾元联系电话152******** 监理工程师陈贵喜联系电话139********
总包单位
单位全称资质等级法人代表/安全许可证号联系电话
项目经理/安全证号联系电话
技术负责人联系电话安全员/证号联系电话安全员/证号联系电话安全员/证号联系电话
施工单位
单位全称
国基建设集团有限公
司
资质等级
房屋建筑工程施工
总承包壹级
法人代表/安全许可证号
郭长林/晋JZ安许证
号（2011）000458-4/1
联系电话138******** 项目经理/安全证号
王军昌/晋建安B
（2011）0005545
联系电话152******** 安全员/证号
任旺/晋建安（2013）
0002753
联系电话186********
序号申报资料名称文件（证书、合同）号完成日期批准人
1 直接发包批准书
2 招投标备案表
3 施工现场总平面图
4 专项安全施工组织设计
施工现场安全生产条件检查表
工程项目兰州新区方家坡（棚改）安置房
项目(三标段)
建设单位兰州新区房地产开发有限公司
施工单位国基建设集团有限公司监理单位甘肃金建工程建设监理有限责任公司序号核验内容检查结果备注1安全生产保证体系与安全责任制齐全
2主要管理人员、专职安全员、特种作
业人员考核及持证情况
齐全
3施工组织计划中的安全保证措施
齐全
4施工现场安全目标、安全活动计划、
安全考核及其它各种安全管理规定
齐全
5施工现场布置及安全警示牌、公告牌
设置
齐全
6
现场安
全应对
措施高空作业已制定
7水上作业已制定8现场用电已制定9施工机具已制定10特殊工艺、非常规施工已制定11重大危险源检测、评估、监控情况已落实
12劳保用品、安全设施配备已落实
13地质灾害及其它自然灾害防治预案已落实14大型机械设备拆装、使用许可证办理已落实15安全经费使用计划及办理保险情况已落实16安全教育已落实
17安全生产事故应急预案及救援人员、
器材的配备
已落实
结论：
现场负责人：
施工单位（章）：
年月日结论：
现场负责人：
监理单位（章）：
年月日
结论：
现场负责人：
建设单位（章）：
年月日
施工现场周边环境安全评估表
甲方代表韩鹏总监理工程师苏国治施工单位技术负责人李克明项目经理王军昌安全评估人员
序评估项目现场评估情况结论及相应措施1 毗邻高压线的状况。有高压线危险采取防护措施
2 施工对毗邻建筑物构筑物
的影响。
毗邻无建筑物和构筑物无
3 深基坑施工对周边环境的
影响。
现场东侧有深基坑基坑支护
4 施工对周边通信、道路等
公用设施的影响。
无无
5 施工现场的临建设施选址
是否合理，结构是否安全，
围挡墙是否牢固可靠。
临建设施采用彩钢板，办公室、门卫等临建
搭设在靠近大门处。
搭设牢固可靠
6 施工现场对周边交通、行
人、集贸市场和学校等人
流密集区域的影响。
周边无集贸市场和学校等。无影响
7 施工中各种粉尘、废气、
废水、固体废弃物以及噪
音、振动对环境的污染和
危害。
现场地已硬化，门口设自动洗车台。
已采取防治环境污染和危害的措
施。
8 拟使用起重机械设备对周
边环境的影响。
无无
9 其他可能造成严重后果的
危险源。
无无
现场负责人签字：
施工单位（章）：
年月日现场负责人签字：
监理单位（章）：
年月日
现场负责人签字：
建设单位（章）
年月日
注：本表内容如填写不下应另附页。
工程开工安全生产条件审查表
序号项目审查意见
1 施工企业和工程项目安全生产责任体系、
制度、机构建立情况
已建立
2 各级安全监管人员配备、到岗情况齐全到岗
3 危
险
性
较
大
分
部
、
分
项
工
程
编
制
专
项
施
工
方
案
情
况
施工临时用电工程已编制
基坑支护与降水工程已制定
土方开挖工程已制定
模板工程已制定
起重吊装工程已制定
脚手架工程已制定
拆除、爆破工程/
其他危险性较大的工程已制定
4 建设工程安全防护、文明施工措施费用的
落实情况
已落实
结论：
现场负责人：
建设单位（章）：
年月日