中学学生身体情况调查表
各位家长：
您好！首先欢迎您的孩子进入我校就读。为了更好的帮助您的孩子健康成长，根据区教体局安排，我校于开学初将进行一次学生身体情况调查。学校将保护学生的个人隐私，针对特殊情况进行保密；为方便接下来的教育教学，请认真如实填写调查表中的内容，如有隐瞒，后果自负！调查结束后，本表将上交学校存档！
1.“身体情况”一栏只需在相应情况后的方框内画“√”即可。
2.“身体不健康具体情况说明”一栏在“身体情况”一栏选择“不健康”后才可填写，请尽量将该栏目所列内容填写详细。
中学
2019年9月1日
亲爱的同学们： 您好！为了了解同学们的情况，帮助同学们更好地学习科学知识，我们要进行一项心理测验。希望每一个回答问题的同学，都能按照自己的实际情况，以实事求是的科学态度，真实坦白地回答后面的问题。 1、你愿意经常举手发言，或主动参与小组讨论吗？* A.愿意 B.偶尔C不愿意 2、你觉得你学习成绩如何？* A、很好 B、中上 C、中下 D、比较弱 3、你对的你学习成绩在意吗？* A.在意 B.无所谓 4、请问你是不是认为现在的学习对将来很重要？* A.是的 B.说不上 C.不是的 5、请问你有没有制定学习计划的习惯？* A.有 B.有时有 C.没有 6、你经常想自己不用花太多时间成绩也会超过别人？* A.经常 B.偶尔 C.从不 7、请问你做作业时遇到困难会怎么办？* A.自己想办法解决 B.找老师或同学帮忙解决 C.放在一边不管D、寻求网络 8、你能独立完成老师布置的作业吗* A.完全可以 B.只能完成某几门 C.只能选择性地完成每门部分作业 9、自己平时会不会自觉、自动地进行预习、复习学习内容？* A.每次都会 B.偶尔会C从来不会 10、学习的时候，如果有人找你玩，你会不会立即就跟去玩？* A.经常 B.说不定 C.完全不会 11、你在学习上的时间分配* A.对喜欢的科目下狠功夫 B.平均分配 C.对不喜欢的放任自由 12、家人会经常督促你学习吗？* A.经常 B.偶尔 C.不会 13、你认为以下三种因素，哪种更容易给你施加压力？* A.家庭压力 B.老师压力 C.自身压力 D.其他 14、请问您是否会想拿出一部分娱乐时间来学习从而提高成绩？ A、想，但是不由自主地想玩 B、想，并且做了 C、被爸妈老师无奈逼迫 D、不想，更不会做 15、请问您是否向拿出一部分学习时间来进行娱乐？ A、想B可以考虑、C、不想 16、你想从哪些方面改变你的学习态度？
xx教师健康状况调查问卷 尊敬的老师： 感谢你在百忙之中参与本次问卷调查。此问卷采用无记名问卷的形式，调查结果仅供分析改进工作之用，不会对你造成任何影响。为了保证调查结果的真实性，请你根据自己的实际情况认真完成全部题目。 请把最符合你情况的一个选项（多选题可选多个）填在题前的括号里。如果给出的选项不符合你的实际情况，请把你的想法写在题后面。衷心感谢你的配合！ 一、个人基本信息 ()1．你的性别：A．男B．女 ()2．是否担任班主任：A．是B．否 ()3．行政职务：A．有B．无 ()4．你的年龄：A．20-35岁B．35-45岁C．45-50岁D．50岁以上()5．你的学历：A．研究生及以上B．本科C．大专D．大专及以下()6．你的专业: A．语数外B．理化生C．政史地D．体音美E．其他()7．你的职称：A．中学二级B．中学一级C．中学高级D．副高以上()8．身体状况：A．优B．优良C．大凡D．差 ()9．你的教龄：A．3年以内B．3-5年C．5-10年D．10年以上()10．婚姻状况：A．单身未婚B．已婚C．离异D．丧偶； ()11．家庭关系：A．和睦美满B．普通平平C．矛盾冷落D．濒临破裂 二、工作强度情况 ()12．你每周的课时量（包括心理课以外的其他课程） A．8节以下B．8－12节C．12－16节D．16节以上 ()13．你早上平衡到校的时间
A．6点以前B．6－7点C．7－8小时D．8－9点 ()14．你每天下班离校的时间： A．17点以前B．17-18点C．18-19点D．20点以后 ()15．你的上课方式主要是： A．粉笔板书B．结合多媒体C．采用扩音器D．不采用任何设备三、工资待遇情况 ()16．你在学校的月收入： A．1000以下B．1000 -2000 C．2000-3000 D．3000以上 ()17．你对目前的收入待遇满意吗？ A．很不满意B．不太满意C．基本满意D．非常满意 ()18．你在学校的收入与学校各学科老师的平衡数相比 A．差很多B．差一点C．相同D．稍好 三、工作压力情况 ()19．你觉得工作： A．没有压力B．轻微压力C．压力很大D．压力大到无法承受。()20．你认为压力对工件有怎样的影响： A．积极影响，工作更有动力B．消极影响，对工作和生活产生疲倦C．有影响，但不大D．没影响 ()21．面对未来的竞争，你的态度是： A．积极面对B．消极等待C．不知所措D．心灰意冷E．逃避 ()22．面对工作压力，你：
小学生家庭作业家长问 卷调查表 文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]
小学生家庭作业家长问卷调查表 年级班 尊敬的家长同志：您好，我想了解我班学生做家庭作业的具体情况，希望您如实填写下面的表。谢谢您的参与！ 1.您的文化程度：小学（）初中（）高中或中专（）大学（）研究生（） 2.您的家庭结构：三代同堂（）核心家庭（父母与子女）（）其他类型（） 3.您家里谁负责照顾孩子：父母（）母亲（）父亲（）祖父母（） 4.您最关心孩子学习的哪一方面：学习成绩（）作业习惯（） 5.您家里有多少书：5 0本以上（）30本左右（）10本左右（）没有（） 6.您家里一直订阅有关文学类、学习类的报刊杂志吗 订了（）没有（）以前有过（） 7.你孩子有放学到家就写作业的习惯吗有（）没有（）偶尔有（） 8. 您子女每天做作业所花时间：30分钟内（） 1小时内（）1小时以上（） 9. 10.您知道除书面作业外还有其他的固定家庭作业吗知道（）不知道（） 11.当得知孩子忘了写作业时，您的态度是：训斥打骂（）无所谓（）主动联系老 师，积极处理（）
12.您怎样对待孩子的家庭作业督促孩子做，自己不检查（）让其自己做，然后检查 （）不过问（） 13.孩子在家里做作业时，您一般都在做什么陪着，不干扰（）在旁边看电视（）做自己的事（）一般不在家（） 14.发现孩子不写作业后，您的做法是：帮助分析原因，制定措施（）训斥一顿（）督促补上，然后就不问了（）不闻不问（） 15.您在系统学习教育孩子的有关知识吗正在学习（）没有地方学习（）没有时间学习（）不知道怎么学习（）不想学习（） 17. 18.您检查孩子作业情况吗经常（）有空就检查（）没时间检查（）19.您知道孩子每天的读书时间（除作业以外）是多少 30分钟以内（）30－60分钟 （）60分钟以上（） 这份调查表共发下去56份，回收53份，分析情况如下： 1、学生家长的文化程度比较高，大学以上学历43人占76%，帮助学生 在家辅导提供了有利条件。 2、学生家庭以核心家庭（父母与子女）为主。主要是母亲照顾孩子。 3、有38%的家长最关心孩子的成绩，而不是学生的作业习惯，这一点不 容乐观。 4、75%的家庭一直给学生订阅有关文学类、学习类的报刊杂志。 5、68%的学生到家就写作业，但是有21%的学生偶尔有到家就写作业的 习惯，说明还有不少学生没有养成好的作业习惯。
初中家长学校问卷调查表 学生班级：家长姓名： 尊敬的家长：我们正在进行家长学习教育子女知识及现状的情况调查，希望您能给予配合。请您在下列每个问题后面的括号中填上反映您真实思想的选项，然后交给孩子带回学校。署名与否均可。我们将认真对待每一份答卷，谢谢合作。 1 、您的职业：①工人②农民③公务员④技术人员⑤经商（） 2 、您的文化程度：①小学②初中③高中④中专⑤大专⑥本科（） 3 、您的家庭结构：（）①四代同堂②三代同堂③核心家庭（父母与子女）④其他类型 4 、您家里负责孩子教育问题的人员是 : ①父亲②母亲③父母④祖父母（） 5 、您最关心孩子哪一方面的事情：①学习成绩②身体健康③品德修养（） 6 、您家里藏有多少书：① 50 本以上② 30 本左右③ 10 本左右④ 10 本以下⑤没有（） 7 、您家里订了报刊杂志没有：①订了②以前订过③没有（） 8 、您家中是否有电脑：①有②没有（） 9 、您家里有几个人上网：①孩子②父亲和孩子③母亲和孩子④都上⑤没有（） 10 、孩子看电视、上网的时间家里有明确的规定吗？（） ①有，孩子能执行②没有明确规定③有、但孩子不能执行 11 、您的孩子有自觉、主动学习的习惯吗：①有②偶尔有③从来没有（） 12 、您亲自为孩子添置过图书或学习用品吗？（）①经常②很少③没有 13 、您与自己孩子的关系如何：①很亲密②一般化③很紧张（） 14 、您在孩子心目中的形象是：①裁判②警察③严师④朋友⑤保姆（） 15 、您与自己的孩子在一起时经常感觉到：①愉快②宽松③紧张④无奈（） 16 、您是怎样与自己的孩子沟通的：①命令式②平等式③哀求式（） 17 、您与自己的孩子沟通的主要方式是：（）①在共同活动中②餐桌上③谈心④其他 18 、在家里和孩子谈得最多的话题是：（） ①孩子感兴趣的事②孩子的为人处事③学校里发生的事④社会新闻 19 、当孩子给您讲学校、老师、同学的故事时，您的的态度是：（） ①耐心听、细致问②一只耳进一只耳出③不耐烦 20 、最近半年您问过孩子心里想些什么吗：①经常问②问过一次③没问过（） 21 、您对孩子在学校的表现了解的程度如何？（） ①了如指掌②基本了解③不想了解，那是老师的事 22 、您了解孩子学习情况的方式是 : ( ) ①看考试成绩②听孩子汇报③到学校问老师④没了解过 23 、当孩子心情不好时，您能给予及时的关心和帮助吗？（） ①每次都给②偶尔发现了就管③没有④小孩的事不需要管 24 、您的孩子心中有事时，最想对谁说？（） ①我②他（她）爸（妈）③老师④同学⑤其他人 25 、您对孩子要做的事给予过亲自指导吗：①经常②偶尔③没有（） 26 、您帮助自己的孩子制定过学习计划吗：①经常②偶尔③没有（） 27 、当孩子在学校犯了错误时，您的态度是：（） ①训斥打骂②抱怨学校、老师③主动与老师联系，积极处理 28 、您打过自己的孩子吗：①从来没有②偶尔③经常（） 29 、您认为批评孩子哪种方法最有效？（） ①摆事实讲道理②与孩子讨论、允许申辩③暗示、提醒④严厉批评直到认错 30 、您的孩子敢于当面指出您的错误吗？①敢当面指出②敢，但很婉转③不敢（） 31 、您怎样对待孩子的家庭作业？（）①帮她（他）做②让其自己做，然后检查指导 ③不过问
武汉市实验幼儿园家长问卷调查表 调查目的： 1、了解家长对待教育的一些观点和要求，进一步制定《幼儿园礼仪规范》。 2、了解家长对老师的一些礼仪、行为方面的要求，力求让老师的语言和行为更加规范。 填写方法： 1、请经常接送孩子的家长、和孩子在一起时间最多的家长填写。 2、在你同意的观点前面的标号上打上钩，可以单项选择也可以多项选择。 3、问卷不记名，但请标明班级。 一、教师基本礼仪 1、您认为老师需要统一着装吗？a)很有必要b)无所谓c)没必要 2、老师的装束应该a)时尚b)活泼c)运动休闲d)得体就行了e)端庄f)无所谓 3、老师上班的时候能打手机吗？a)可以接听和给家长打电话b)不能因为私事打电话 c)可以打电话，但尽量不要当着孩子的面d)只要需要，无所谓e)不可以 4、当老师看见你和孩子，您希望a)看到老师的微笑b)老师主动打招呼c)老师来牵孩子的手d)老师把孩子抱过去e)老师鼓励孩子自己干自己该干的事f)无所谓，没有要求 5、老师能冲孩子发火吗? a)任何情况下，老师都不能发火b)孩子做严重的错事的时候，可以发火c)只要不吓着孩子，发发火还是可以的d)为了培养孩子好的习惯，发火是应该的 6、老师和家长在教育观点发生冲突的时候a)老师应该忍让，文明待人b)老师应该回避c)老师应该据理力争d)老师应该积极寻找更好的沟通方法e)沟通不了，从此不提 7、教师使用的职业语言应该是a)普通话b)英语c)方言d)都可以 8、每天早上见到老师，您认为a)老师应该主动向孩子问好 b)老师应该先向家长问好 c)孩子应该先向老师问好 d)尊重每一个人，不想问好的都可以不问 e)其他（请写明） 9、教师应称呼家长a)您b)你c)称谓（如甜甜奶奶）d）可称呼名字e)无所谓 10、老师应该象宾馆服务员一样有固定的接待用语吗？a)应该有b)没必要c)可以一试 11、当你的孩子在哭，你希望老师a)放下其他的孩子，哄哄我的孩子b)等老师照顾好其他孩子再来哄我的孩子c)如果老师不理我的孩子，我会有一种被冷落的感觉d)孩子哭一哭很正常，不必大惊小怪e)相信老师会处理 二、家长基本礼仪 1、您送孩子入园时，正好响起国歌的音乐，您应该a)就地站立，面向国旗的方向行注目礼。b)继续走，把孩子送到队伍里。c)让孩子自己跑到队伍中间，参加升旗仪式。d)无所谓，该干嘛干嘛。 2、参加升旗仪式，每个人应该是a)衣着整洁、扣好衣扣、脱帽，行注目礼b)可以随便一点c)可以交谈和走动d)赶快离开，不必参加 3、一进入幼儿园，您认为应该使用的规范语言是a)普通话b)方言c)英语d)都可以 4、如果您和孩子同时看到一位家长把果皮扔在地上，您会a)马上指责他，让他捡起来 b)会让孩子提醒他把果皮捡起来c)不关我的事，不必理会d)会默默地把果皮捡起来丢掉e)会提醒他下次注意一点 5、如果您看到有孩子在幼儿园户外场所随地大小便，您会a)教育孩子大小便要去厕所 b)厌恶的鄙视这个孩子和家长c)会提醒自己的孩子不要在户外大小便d) 不关我的事，不必理会e)提醒孩子家长及时处理，以免被别的孩子踩着 6、离园时，孩子不爱惜大型玩具或不爱护花草树木，您会a)坚决制止此类行为b)批评教育c)收拾还原放好d)懒得管 7、如果您的孩子和其他孩子发生冲突，您会a)不必理会，孩子自己解决b)教会孩子解决的办法c)喝斥欺负我孩子的人d)找那个孩子的家长理论e)批评自己的孩子
中学生问卷调查表 亲爱的同学： 我们真诚邀请你参加本次的问卷调查。通过选择以下题目，你将更了解自己的学习情况，这将有助于你今后的学习。这些题目是反映你近来的学习情况，不是测验你的智力和学习能力的，与学习成绩无关，答案也没有对错之分。请你仔细阅读每一个题目，根据你的实际情况认真填写！你的个人资料及问卷结果，我们会绝对为你保密，请你放心回答。 1. 学习计划 A 计划合理，而且认真执行 B 有计划但没有完全执行 C 有计划但没有执行 D 没有计划 2. 课前预习 A 长期坚持 B 有预习习惯但不坚持 C 很少预习 D 从不预习 3. 课堂听课情况 A 能全神贯注投入老师教学的全过程 B 有三分之二以上的时间投入 C 有一半左右的时间投入 D 有三分之一的时间投入 4. 课堂笔记 A随机有重点的做笔记 B 照抄板书 C 极少做笔记 D 从不做笔记 5. 课后复习 A 能当天对照笔记，熟记要点，以后不断复习 B 能当天对照笔记，熟记要点，考试前再复习 C 当天没有复习，考试前有复习 D 平时测验不复习，等到期中期末考试前才复习 6. 课后作业 A 独立按时有质量的完成 B 能按时完成，但有抄作业的行为 C 有时不完成作业 D 经常不完成作业 7 作业改正 A 坚持改正错题并及时归类在错题本上 B 坚持改正错题但没有归类在错题本上 C 有时改正错题但无错题本 D 从不改正错题也无错题本 8. 考后总结 A 仔细分析考试得失，找出问题并加以分析 B 分析得失，明确问题，但不想办法改正 C 关心成绩，有改正错题，但不总结分析存在问题 9.是否家里大人不提醒我，我也能主动学习： A是B否 10.关于早读和晚读的站读，你认为 A很有必要，防止了闲谈打瞌睡 B没必要，因为站读耗费精力，使得正常上课时容易打瞌睡 11．说说你对学校和班级的建议：
身体健康状况调查表 （一）个人基本情况调查 1．性别: □男□女 2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁 （二）既往慢性病患病情况调查 1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】 □高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否 2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？ □冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】 □颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎 □白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无 4．过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？ □支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎 □慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过 B您对什么食物过敏吗？□没有□有 C您有对什么药物过敏吗？□没有□有 D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有 E您一年中什么时间过敏？ □春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无 F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有 （三）健康相关行为 8．关于吸烟 A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题) B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定 C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？ □增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定 □适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟 9．关于饮酒 A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题) B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】 □工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康
初中生问卷调查表 一、您的基本情况（请您填写或在符合您情况的选项前的号码上打“√”）： １．您的学校所在地：①城区③镇④乡村 ２．您的性别：①男②女 ３．您的年龄：______岁 ４．你是初中几年级的学生： ①初中一年级②初中二年级③初中三年级 ５．您喜欢的学科： 1语文2数学3外语4政治5历史6美术7音乐8健康与体育9地理10 生物11 物理12化学13其他 二、在题号前面的括号里填上您认为合适的选项序号(只选１项)： 1、老师的教学态度 A 工作热情高，关心、爱护学生 B工作认真，对学生比较关心 C 工作不够认真，不关心学生 2、老师创设的课堂情景 A 融洽、活跃而有序 B 秩序好，但比较死板 C 课堂秩序差 3、老师按时上下课，课前准备 A 按时，很充分
B 基本按时，比较充分 C 迟到拖堂次数多，准备不充分 4、老师对你进行的学习指导 A 能够经常进行指导，效果好 B 能够进行指导，但效果一般 C 很少指导 5、老师对课堂纪律的管理 A 善于管理，效果好 B 敢于管理，效果一般 C 很少管 6、老师调动学生参与学习情况 A 大部分学生能积极、主动地学习 B 较少主动参与 C 基本不主动答问 7、学习的效果及进步情况 A 很好；进步较快 B 一般；进步不大 C 较差；没有进步 8、老师布置与批改作业的情况 A 合理布置作业，批改认真，讲评及时。 B 作业基本合理，批改较认真，讲评较及时。 C 作业布置不合理，批改不认真，不及时讲评。 9、检测考试情况 A 按时检测，及时进行试卷讲评 B 有时进行检测，试卷讲评较及时 C 不进行检测和讲评
10、老师对你的帮助 A 帮助很大 B 帮助比较大 C 帮助不大 11、教学水平总体感受 A 水平很高 B 水平比较高 C 水平不高
中学生身体状况调查表 1.你是否近视（） A．是B否 2.你的体重超标吗（） A 是B否 3.你的双耳听觉是否正常（） A.是 B.否 C.比小学时有所下降 4.你在医院体检中耳鼻喉科的检查结果是（） A.合格 B.良好 C.不合格 5.你在医院体检中内科的检查结果是（） A.合格 B.良好 C.不合格 6.你的健康观点是（） A没有疾病B生理健康C心理健康D社会适应的良好状态7.你进行体育锻炼的目的（） A应付体育考试B取得优胜和荣誉C娱乐D为了自己身体健康关于身体素质问卷调查表 1、你所在学校有课外体育活动课吗？ A、过去没有，现在也没有 B、过去没有，现在有 C、一直都有 2、你知道什么叫课外体育活动吗？ A、知道 B、不知道 C、不清楚 3、如果你的学校现在已经开展课外体育活动你对课的形式满意吗？ A、非常满意 B、不怎么满意 C、不满意 4、你认为课外体育课能改善你的身体素质吗？ A、当然可以 B、不明显 C、根本不能 5、你对体育活动课感兴趣吗？ A、非常感兴趣 B、不怎么感兴趣 C、根本不感兴趣 6、你目前为止擅长几项体育技能？ A、没有 B、1-3项 C、3项以上 7你认为课外活动课能够增加你对体育的喜爱吗？ A、当然可以 B、不可以 C、不清楚 8、身体素质包括哪些？ A、速度、耐力 B、灵敏、力量 C 、速度、耐力、灵敏、力量 9、你认为你的身体素质怎么样？ A、很好 B、不知道 C、不好 10、你对加强身体素质有什么建议？
家长对中学生体质状况的问卷调查 1、您认为您的孩子身体状况如何？ A.健康 B.一般 C.较差 2、您对孩子的体质状况关注吗？ A.关注 B.顺其自然 C.不关注 3、您对孩子的饮食态度是？ A.注重营养调配 B.吃饱就行 C.孩子喜欢吃啥就吃啥 4、您的孩子在家参加劳动吗? A.参加 B.偶尔干一点 C.不参加 5、您对孩子成长的态度是？ A.健康成长 B.有好的身体 C.有好的学习D、有好的品德 6、您对孩子在学校里成长的观点是？ A.抓好学习 B.参加锻炼，全面发展 C.发展特长 7、您对学校体育课开设的态度是？ A.开足体育课 B.有适当的体育活动即可 C.不开设 8、您给我校的体育提点建议是——
学生家长满意度问卷调查表 亲爱的家长： 你们好！为进一步加强我院学生教育管理工作的规范化建设，不断提高学生教育管理水平，现对学生的教育管理情况进行公开问卷调查，请根据你们的情况，认真填写本次调查，你们的选择将是我们最有力的说服，让我们一起共同打造有质量的校园生活！谢谢！ 附：学生家长满意度问卷调查表 1、您对学校的总体感觉是： A、很咼B 、较满意C 、一般D 、不满意 2、在同类院校中，你认为我院的知名度如何： A、很高B 、较高C 、一般D 、较差(2.5%) 3、在选择我校前，您对学院： A、了解过 B、不了解C 、没听说过也不了解 4、你了解学院主要通过： A、媒体 B、招生工作人员 C、家人及朋友 D、其它 5、选择我院的原因是： A、先进的教育教学条件 B、校园条件 C、就业 D、专业技能 E、其它 6、您对我校毕业生就业情况： A、很满意 B、较满意 C、一般 D、不满意 E、不了解 7、您对我校的办学条件： A、很满意 B、较满意 C、一般 D、不满意 E、不了解&您是否来过我校(选A继续答题，选B以下题不做答) A、来过 B、没来过 (1) 在踏进校园的那一刻，您的感受是： A、很满意 B、较满意 C、一般 D、不满意 (2) 、您对我校的管理： A、很满意 B、较满意 C、一般 D、不满意 ⑶、您对班主任(辅导员)的感觉是: A、很满意 B、较满意 C、一般 D、不、j满 (4)、您对我院校园环境的看法： A、很满意 B、较满意 C、一般 D、不、j满 意、 (5)、我校的教师形象与态度： A、很满意 B、较满意 C、一般 D、不、j满 意、 (6)、您对我院学生公寓的管理： A、很满意 B、较满意 C、一般 D、不］满 意、 9、您对学校教育、教学及学生管理等方面有何意见或建议?
家长问卷调查表 尊敬的家长：我们正在进行家长学习教育子女知识及现状的情况调查，希望您能给予配合。请您在下列每个问题后面的括号中填上反映您真实思想的选项，然后交给孩子带回学校。署名与否均可。我们将认真对待每一份答卷，并综合整理后在家庭教育知识讲座中尽可能地给您提供帮助。谢谢合作。 1、您的职业：①工人②农民③公务员④技术人员⑤经商（③） 2、您的文化程度：①小学②初中③高中④中专⑤大专⑥本科（⑥） 3、您的家庭结构：（②） ①四代同堂②三代同堂③核心家庭（父母与子女）④其他类型 4、您家里负责孩子教育问题的人员是：①父亲②母亲③父母④祖父母（②） 5、您最关心孩子哪一方面的事情：①学习成绩②身体健康③品德修养（②） 6、您家里藏有多少书：①50 本以上②30 本左右③10 本左右④10 本以下⑤没有（①） 7、您家里订了报刊杂志没有：①订了②以前订过③没有（②） 8、您家中是否有电脑：①有②没有（①） 9、您家里有几个人上网：①孩子②父亲和孩子③母亲和孩子④都上⑤没有（④） 10、孩子看电视、上网的时间家里有明确的规定吗？（③） ①有，孩子能执行②没有明确规定③有、但孩子不能执行 11、您的孩子有自觉、主动学习的习惯吗：①有②偶尔有③从来没有（②） 12、您亲自为孩子添置过图书或学习用品吗？（①） ①经常②很少③没有，不必花那个钱 13、您与自己孩子的关系如何：①很亲密②一般化③很紧张（①） 14、您在孩子心目中的形象是：①裁判②警察③严师④朋友⑤保姆（②） 15、您与自己的孩子在一起时经常感觉到：①愉快②宽松③紧张④无奈（①）
16、您是怎样与自己的孩子沟通的：①命令式②平等式③哀求式（②） 17、您与自己的孩子沟通的主要方式是：（①） ①在共同活动中②餐桌上③谈心④其他 18、在家里和孩子谈得最多的话题是：（③） ①孩子感兴趣的事②孩子的为人处事③学校里发生的事④社会新闻 19、当孩子给您讲学校、老师、同学的故事时，您的的态度是：（①） ①耐心听、细致问②一只耳进一只耳出③不耐烦 20、最近半年您问过孩子心里想些什么吗：①经常问②问过一次③没问过（①） 21、您对孩子在学校的表现了解的程度如何？（①） ①了如指掌②基本了解③不想了解，那是老师的事 22、您了解孩子学习情况的方式是: (①) ①看考试成绩②听孩子汇报③到学校问老师④没了解过 23、当孩子心情不好时，您能给予及时的关心和帮助吗？（①） ①每次都给②偶尔发现了就管③没有④小孩的事不需要管 24、您的孩子心中有事时，最想对谁说？（①） ①我②他（她）爸（妈）③老师④同学⑤其他人 25、您对孩子要做的事给予过亲自指导吗：①经常②偶尔③没有（①） 26、您帮助自己的孩子制定过学习计划吗：①经常②偶尔③没有（①） 27、当孩子在学校犯了错误时，您的态度是：（③） ①训斥打骂②抱怨学校、老师③主动与老师联系，积极处理 28、您打过自己的孩子吗：①从来没有②偶尔③经常（②） 29、您认为批评孩子哪种方法最有效？（①） ①摆事实讲道理②与孩子讨论、允许申辩③暗示、提醒④严厉批评直到认错
学生问卷调查表汇总 中学生礼仪教育（学生）问卷调查表 说明：本调查旨在了解中学生礼仪活动的实际情况，其反馈的情况不影响被调查者或学校的任何评价，请如实填写。 学校名称：学校性质（公办/民办） 学校所在地（县/市）（街道/镇） 填表时间：年月 你的情况：年龄岁性别年级 1、你通过什么渠道了解礼仪知识？（） A、家中长辈的教诲 B、学校教育 C、电视节目 D、书本知识的阅读 2、你是否坚持穿校服上学？（） A、是 B、否 3、你经常佩戴校卡/校徽上学吗？（） A、是 B、否 4、集会时，你喜欢做些什么？（） A、看杂志或小说 B、聊天 C、做作业 D、听报告 E、听音乐 F、睡觉 G、其他 5、参加升旗仪式，你是否行注目礼？（） A、是 B、否 6、听报告或讲座时，你有做笔记的习惯吗？（） A、有 B、没有 7、与老师或长辈见面时，你是否常打招呼或问好？（）
A、是 B、否 8、上课预铃响后，你的教室里安静吗？（） A、是 B、否 9、上课预铃响后，你一般在干什么？（） A、与同学交谈 B、准备学习用品 C、坐在座位上等候上课 D、和同学打闹 10、上课时，你是否坚持做笔记？（） A、是 B、否 11、下课后，你是否能做到让老师先行？（） A、能 B、难以做到 12、你是否经常佩戴诸如耳环、项链等装饰品？（） A、是 B、否 13、你是否有早晚都刷牙的习惯？（） A、有 B、没有 14、你是否特别喜欢吃零食？（） A、是 B、否 15、假如附近没有果皮箱，但你现在有果皮或包装袋要处理，你将选择怎么做？（） A、继续拿在手上 B、找一个不显眼的地方扔掉 C、随手抛弃 D、其他 16、你常用的礼貌用语是：（） A、您好 B、对不起 C、没关系 D、其他 17、你知道父母亲的生日吗？（） A、知道 B、不知道 18、你经常作家务吗？（） A、经常 B、偶尔 C、从不 19、离家或归家，你是否有告知父母或长辈的习惯？（） A、有 B、没有 20、在公共汽车上，你有让座的经历吗？（） A、有 B、没有
在职员工身体健康状况调查表 (无记名) 说明：为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。请如实填写。 个人基本情况调查 1．性别：⑴男□⑵女□ 2．属别：⑴教科研一线□⑵行政岗人员（含后勤管理）□3．年龄：（1）21-30岁□（2）31-40岁□（3）41-50岁□（4）51-60岁□ （二）职工既往慢性病 患病情况调查 4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□ 5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？⑴冠心病□⑵脑卒中（中风）□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□ 6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______
□⒄其它（请写出）________⒅无□ 7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________ 8.过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□B您对什么食物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）________□C您有对什么药物过敏吗？ ⑴有□⑵有（请详述）___________ □ D您知道自己对什么其他物质过敏吗？ ⑴有□⑵有（请详述）___________ □ E您一年中什么时间过敏？⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□ F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□ 9．妇科疾病【已婚女性填写】 A您是否患过妇科疾病？【多选】⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______ □ B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□⑵否□ C您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述）_______ □ C您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做□⑵不定期
初中学生家长问卷调查表 尊敬的家长：您好！ 本问卷是想了解您家孩子在学校的情况以及您对学校的看法。在此对占用了您的宝贵时间表示歉意，并恳请您能助我们一臂之力，共同完成这项调查。本问卷仅供分析研究所用，无需署名，我们将对您的回答进行保密，请放心如实做答。万分感谢您的支持和无私的帮助！ 【填写说明：请在您认为合适的选项前打“√”。如果需要填写相关内容的，请在横线上写出来。】 1、您是孩子的： A、父亲 B、母亲 C、爷爷或姥爷 D、奶奶或姥姥 E、其他亲戚 2、您的孩子现在在我市哪所学校上学：学校 3、您选择让孩子上这所学校的主要原因是：（可以多选） A、离家近 B、收费合理 C、条件好 D、老师教得好 E、孩子照顾得好 F、没有什么特别原因 G、其他 4、把孩子送进该校，您最关心的事情是： A、孩子是否平平安安 B、孩子能否学到知识技能 C、孩子是否能得到全面发展 D、其他 5、学校老师和您沟通联系的情况是： A、经常沟通 B、不经常沟通 C、从来不沟通 6、学校老师每次讲到您家孩子时，情况是： A、经常批评 B、经常夸奖 C、批评和夸奖的次数差不多 D、没讲过 7、学校是不是经常举行各种文体活动？ A、经常举行 B、不经常举行 C、从来不举行 D、不知道 8、您对学校组织的家长委员会活动的参加情况是： A、每次都参加 B、经常参加 C、有时参加 D、经常不参加 E、从来不参加 9、您知道孩子所在的班级人数是否超过60人吗？ A、知道，超过60人 B、知道，低于60人 C、不知道 10、您的孩子每学期交多少钱：元。 11、您认为该校目前的收费怎么样？ A、比较高 B、比较低 C、比较合理 D、其它 12、总体来说，您对该校感觉满意吗？ A、满意 B、不满意，哪里不满意 C、一般 13、您觉得该校提供的服务在哪个方面最需要改善： A、让家长明白所收费用是怎么用的 B、要多和家长联系，及时告诉家长孩子在学校的表现 C、允许家长参与学校的管理与监督 D、其它 14、在规范学校办学行为方面，您认为该校还存在哪些不足，请对其今后的工作提出您的宝贵建议：（本面写不完可以写背面）
在职员工身体健康状况调查表 说明： 为了更好的了解我公司在职员工，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平。为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。 您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。 所属部门/店院：__________________________（一）职工个人基本情况调查 1．性别：⑴男□⑵女□ 2．属别：⑴一线销售岗职工□⑵行政岗人员（含后勤管理）□ 备注岗位名称：__________________ 3．年龄：⑴20岁以下□⑵21-30岁□⑶31-40岁□⑷41-50岁□⑸51-60岁□ （二）职工既往慢性病患病情况调查 4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】 ⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□ 5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？ ⑴冠心病□⑵脑卒中（中风）□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】 ⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______ □⒄其它（请写出）________⒅无□ 7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________ 8.过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？ ⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□
重庆市永川区第六中学校 学生家长问卷调查表 贵家长：您好！ 本问卷是想了解您家孩子在学校的情况以及您对学校的看法。在此对占用了您的宝贵时间表示歉意，并恳请您能助我们一臂之力，共同完成这项调查。本问卷仅供分析研究所用，无需署名，我们将对您的回答进行保密，请放心如实做答。万分感谢您的支持和无私的帮助！ 【填写说明：请在您认为合适的选项前打“√”。如果需要填写相关内容的，请在横线上写出来。】 1、您是孩子的： A、父亲 B、母亲 C、爷爷或姥爷 D、奶奶或姥姥 E、其他亲戚 2、您的孩子现在在我市哪所学校上学：学校 3、您选择让孩子上这所学校的主要原因是：（可以多选） A、离家近 B、收费合理 C、条件好 D、老师教得好 E、孩子照顾得好 F、没有什么特别原因 G、其他 4、把孩子送进该校，您最关心的事情是： A、孩子是否平平安安 B、孩子能否学到知识技能 C、孩子是否能得到全面发展 D、其他 5、学校老师和您沟通联系的情况是： A、经常沟通 B、不经常沟通 C、从来不沟通 6、学校老师每次讲到您家孩子时，情况是： A、经常批评 B、经常夸奖 C、批评和夸奖的次数差不多 D、没讲过 7、学校是不是经常举行各种文体活动？ A、经常举行 B、不经常举行 C、从来不举行 D、不知道 8、您对学校组织的家长委员会活动的参加情况是： A、每次都参加 B、经常参加 C、有时参加 D、经常不参加 E、从来不参加 9、您知道孩子所在的班级人数是否超过60人吗？ A、知道，超过60人 B、知道，低于60人 C、不知道 10、您的孩子每学期交多少钱：元。 11、您认为该校目前的收费怎么样？ A、比较高 B、比较低 C、比较合理 D、其它 12、总体来说，您对该校感觉满意吗？ A、满意 B、不满意，哪里不满意 C、一般 13、您觉得该校提供的服务在哪个方面最需要改善： A、让家长明白所收费用是怎么用的 B、要多和家长联系，及时告诉家长孩子在学校的表现 C、允许家长参与学校的管理与监督 D、其它 14、在规范学校办学行为方面，您认为该校还存在哪些不足，请对其今后的工作提出您的宝贵建议：（本面写不完可以写背面）
151班家长问卷调查表 尊敬的家长： 为了加强学校和家长的沟通和联系，为了家长能够更好的监督和协助学校的工作，希望您能配合我们完成此次问卷调查。请您在下列每个问题后面的括号中填上反映您真实意愿的选项，然后交给孩子带回学校。署名与否均可。谢谢合作! 1.您最关心孩子哪一方面的事情：（） ①学习成绩②身体健康③品德修养 2.在家里和孩子谈得最多的话题是：（） ①孩子感兴趣的事②孩子的为人处事③学校里发生的事④社会新闻 3.当孩子心情不好时，您能给予及时的关心和帮助吗？（） ①每次都给②偶尔发现了就管③没有④小孩的事不需要管 4.您对孩子要做的事给予过亲自指导吗?（） ①经常②偶尔③没有 5.当孩子在学校犯了错误时，您的态度是：（） ①训斥打骂②抱怨学校、老师③主动与老师联系，积极处理 6.当孩子向您诉说在学校受到委屈的事情时,您的态度是( ) ①完全相信孩子,找当事人替孩子出气 ②主动与老师联系,了解事情的真相，心平气和的解决 7.您的孩子在学校里能和其他同学一样参加适合自己的活动吗? ①完全可以②孩子要参加,老师不允许③不知道 8.您让孩子做家务事或支持孩子参加社区实践活动吗？（） ①支持做②固定几件小事③孩子太小，舍不得让他（她）做 9.您认为孩子的教育问题应该是（） ①学校的事情，家长不需要管②学校管学习，家长管生活③家长、学校共同协作 10.为培养孩子良好的习惯，对于班主任和学校提出的习惯要求,作为家长,您配合得怎样：（）①很好② 好③还不够 11、你对孩子的学习习惯最不满意的是（） A、作业不会自觉独立完成 B、不会主动预习，复习功课 C、字迹潦草 D、粗心大意 E、不善用脑 12、在家里，您如何指导孩子完成家庭作业（） A、问一问是否完成 B、大人没空，请别人帮忙 C、工作忙，没空检查 D、亲自检查，发现错误或书写不认真时及时纠正 13、您的孩子在完成作业后，业余时间做的最多的事情是什么？（） A、看书 B、看电视 C、玩手机 D、跟别的孩子玩 14、您每学期为孩子买过几本课外书？（） A、0本 B、一本 C、两本 D、两本以上 15、您经常和孩子沟通吗? （）
初中学生学习情况调查问卷 亲爱的同学们： 为了了解大家在学习中遇到的困难，提高教学效果，我们编写了这份问卷。这份问卷纯属研究所用，你的选择无对错之分，不会作为你的学习情况记录，请不要有任何顾虑，轻松愉快的填写。谢谢你的积极参与！ 1. 性别 _______________ 2. 班级 _______________ 3. 你母亲的职业 _______________ 4. 你父亲的职业_________________ 以下问题均为单选，请你在每题的括号内填上“符合你的情况”的选项。 1. 你的家长经常和你沟通交流吗？（） A. 经常 B.偶尔 C.从不 2. 你的家长对你的学习态度是什么？（） A. 非常关心我的学习，想方设法帮我提高成绩 B. 不怎么管我的学习成绩，考多少分他们不会在意 C. 挺关心我的学习成绩，但没有条件帮我提高成绩 D. 父母不在身边，在爷爷奶奶或亲戚家住 3. 家长经常教育你的方式是什么？（） A. 耐心讲道理 B.训斥 C.打骂 4. 你的家长主动与你的学校或老师联系吗？（）
A. 经常 B.不经常 C.从未有过 5. 如果你成绩较差，你的家长是否通过找家教等方式让你的成绩赶上去？（） A. 是 B.不是 6. 你的家长最关心你的什么？（） A. 身体状况 B.与什么人交朋友 C.学习成绩 D.生活状况 7?你认为家长的文化程度会影响孩子的学习成绩吗？（） A.会有很大影响 B.影响不大 C.没任何影响 D.不清楚 8?你认识的成绩较差的同学，他们的家长文化程度通常什么水平？（） A.大学或大学以上 B.中学 C.小学及以下 D.不清楚 9?你的家长在家最主要的休闲方式使什么？（） A.看书、看报 B.看电视 C.打麻将 D.上网 10?你小学阶段的学习成绩怎么样？（） A.挺好 B.一般 C.有点儿差 D.很差 11.你喜欢学习吗？（） A.喜欢 B.一般 C.不喜欢 12?你为什么要读书？（） A.父母要求 B.教师督促 C.实现理想 D.不知道 13. 当你在课堂上做与学习无关的事情时，老师一般会采取什么方式？（） A. 老师会给我暗示 B. 老师会责骂我 C. 老师会用告诉知班主任、家长等方式威胁我
精品文档 做你想做的身体健康状况调查表 （一）个人基本情况调查 1．性别: □男□女 2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁 （二）既往慢性病患病情况调查 1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】 □高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否 2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？ □冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】 □颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎 □白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无 4．过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？ □支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎 □慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过 B您对什么食物过敏吗？□没有□有 C您有对什么药物过敏吗？□没有□有 D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有 E您一年中什么时间过敏？ □春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无 F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有 （三）健康相关行为 8．关于吸烟 A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题) B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定 C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？ □增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定 □适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟 9．关于饮酒 A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题) B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】 □工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康