医院各科室：
为持续改进医疗质量，规范诊疗行为，防范和减少医疗纠纷，保障医疗安全。按照国家中管局《三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）》、《临床科室建设与管理指南》以及国家卫计委《医疗质量管理办法》要求，结合医院实际，制定本方案。本方案经2018年3月26日医院医疗质量管理委员会审议通过，于今日下发，从2018年4月1日起执行。
重庆市梁平区中医医院
2018医疗质量持续改进实施方案医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。医院里的一切工作都必须从提高医疗质量和服务质量出发，各项工作的效果都应体现在质量上，因此，质量管理是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。
一、实施依据
（一）国家卫计委《医疗质量管理办法》。
（二）国家中管局《三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）》。
（三）上级医政管理部门管理文件要求。
二、指导思想
（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）强化各种医疗核心相关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引
导到正确的诊疗方案中。
（四）加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。加强对医疗质量、病案质量、输血质量、医技质量的日常监管督查，掌握动态信息并持续整改提高。
（五）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
三、健全院科质量组织体系满足质量管理与持续改进需要
健全院科医疗质量管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，设立医疗质量与安全管理委员会，委员会下设医疗质量管理专家组及医疗安全管理领导组，强化职能科室及医疗质量监管负责人的管理责任，加大质量控制监管力度。
医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。
四、医疗质量管理与持续改进内容
（一）基础医疗质量管理与持续改进
1．核心制度管理
认真执行医疗质量和医疗安全的18项核心制度，如首诊负责工作制度、三级医师查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情同意谈话制度等。
加强医疗质量核心制度的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查使医疗质量管理制度化。新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次上级医师查房；病人入院一周以上，每周必须有一次高级职称医师查房。每月抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血评估、输血治疗谈话、科间会诊、病例讨论制度、交接班等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2．病历质量管理
（1）贯彻落实《（中西医）病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《侵权责任法》等有关规定。
（2）强化证据意识，医疗文书书写及时、准确、完整、规范，及时打印上架并签字。
（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。医院甲级病历达到90%以上，无丙级病历，出院病历限期归档。
（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好各个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。
3．单病种质量管理和临床路径管理
重点以重庆市卫计委规定的100个单病种和本院制定各科试点的临床路径管理病种。住院患者均有适宜的诊疗计划，符合路径管理病种严格按路径表执行，认真进行路径变异分析，严格符合标准。持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。
（1）临床路径管理
1）符合准入标准的，签署《临床路径管理知情同意书》，下“按临床路径管理”医嘱，患者进入临床路径管理。
2）发现患者在接受临床路径诊疗服务的过程中出现变异或其它情况的，经过分析符合临床路径的退出条件，经治医师填写《临床路径变异退出记录单》，并将相关变异分析处理情况记录于病程中。出院时在科室《临床路径管理本》中填写《单病种及临床路径变异退出登记表》以便进行分析总结。
3）符合临床路径退出条件的，签署《退出临床路径告知书》，下医嘱停“按临床路径管理”，患者退出临床路径管理。
4）按临床路径诊疗流程执行完毕，符合国家颁布的各病种临床
路径文本制定的相关出径标准者，准予出径。
（2）单病种管理
1）符合单病种准入标准，并按单病种限价管理的病例，签署《按单病种收费管理诊疗协议书》，下“按单病种管理”医嘱，患者进入单病种管理。
2）根据患者病情，在需要使用血液及制品、该病种明确规定的除外内容如高值耗材，或进行不在病种临床路径内的项目及与病种无关的诊疗时，所产生的各项费用需要在单病种限价标准外进行额外支付的，需沟通后签署《单病种付费额外支付费用知情同意书》。
3）发现患者在接受临床路径诊疗服务的过程中出现变异或其它情况的，符合单病种临床路径的退出条件，经治医师填写《临床路径变异退出记录单》。并将相关变异分析处理情况记录于病程中。出院时在科室《临床路径管理本》中填写《单病种及临床路径变异退出登记表》以便进行分析总结。
4）符合单病种退出条件终止限价管理的，需沟通后签署《终止单病种限价管理告知书》，下医嘱停“按单病种管理”，患者退出单病种管理。
5）单病种按临床路径诊疗流程执行完毕，符合国家颁布的各病种临床路径文本制定的相关出径标准者，准予出径。
6）第一诊断符合单病种管理的病例未进入单病种管理或退出单病种管理的病例，经治医师填写《第一诊断为单病种且未按单病种结算办法结算备案表》交医保办备案留存。
（二）医疗质量关键环节管理与持续改进
1．急危重患者管理
（1）执行危重病人抢救及报告制度，在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。。
（2）落实危重患者病情评估，按照相关诊疗指南及时诊断治疗。院前急救出车时间≤5分钟。从患者入院到开始处置时间≤5分钟，紧急抢救患者（如心衰、呼衰、休克、脑疝等）立即采取相应救治措施；急诊输血时间≤90分钟；新入住（转入）10分钟内有初步处理意见。
（3）病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》执行。首次病程记录须由本院取得执业资格的经治医师在患者入院6小时内完成并签全名，首次上级医师查房记录应在患者入院24小时内完成。病程记录每天至少一次，但出现病情变化须随时完成病程记录（施行抢救的抢救结束后须及时写抢救记录），需记录病情变化时间及医生到位的准确时间。抢救、应急处理的准确时间。
（4）病例讨论按照疑难病例讨论制度执行。
（5）急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。
（6）门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊，住院病人7日未明确诊断或病情恶化者必须疑难病例讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员及时进行讨论分析。
（7）履行告知义务。入院病时及诊疗过程中需向患者及家属交
待的病情变化情况、治疗效果和患者及家属意见，更变诊断需告知患者及家属并有沟通签字，病危者有病危通知书，手术、有创检查（治疗）、输血治疗、使用自费项目、放弃抢救等患者或委托人须签相关知情同意书。紧急情况时，若无法与家属取得联系，为抢救患者生命，可在征得医务科或值班院领导同意后进行转院或有创诊疗措施。事后及时将诊疗情况向家属通报，并将通报的内容和家属的意见记录在病历上。
（8）急诊手术当日实施、抢救手术≤1小时实施。紧急手术应在15分钟内开出术前医嘱，30分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。
（9）严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核，并于6小时内及时、完整、准确补录医嘱。
2．围手术期管理
（1）术前检查齐全，准备完善，做好各项术前准备工作，纠正手术相对禁忌症。做好手术适应证及禁忌证、风险评估、术式选择、手术审批、术前麻醉会诊、手术查对、签署知情同意书、手术安全核查等工作。
（2）择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术
有术前讨论，制定较详细的手术方案。
（3）择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。
（4）术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。
（5）手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。
（6）严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务科、业务副院长或院长汇报。
（7）标本必须病检，不愿病检的患方必选签字，必要时展示给病员及家属，。
（8）围手术期抗菌药物使用应严格按照“抗菌药物分级管理办法”执行。
3．输血管理
（1）严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《中华人民共和国献血法》等规定，医院成立输血管理委员会，严禁非法擅自采血。
（2）输血科严格执行《临床输血技术规范》，严格按照《全国临床检验操作规范》执行交叉配血、Rh(D)血型检查及抗体筛选试验。
（3）输血科严格掌握输血适应症，无输血指征病例拒绝配血。对非抢救用血病例必须先查血确定输血指征，指导临床严格掌握输血适应症，科学合理用血。制订用血计划，不得浪费和滥用血液。医师需根据患者病情决定需输血量、成份、性质。
（4）申请输血前须充分告知输血原因、必要性及重要性，以及输血存在的风险，输血前签订输血治疗同意书征得病员及家属同意。
（5）采血、输血科接收血液标本、输血等医疗过程必须严格核查。输血过程中严密观察受血者有无输血不良反应。
（6）输血后24小时内复查血常规等，及时评价输血效果100%。
（7）输血前完成相关检查。首次输血前必须作如下检验：血型、血常规、HbsAg、Anti-HBs、HbeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒，病情允许时需做ALT。再次输血必须作血常规检查。检验结果必须填入《输血治疗同意书》、《输血申请单》。
（8）输血按照《临床输血技术规范》操作。严格执行双人查对，发生输血不良反应，主管医生应逐项填写“输血不良反应回报单”，连同血袋、输血管一起于送输血科至少保存一周。输血科对每例输血不良反应病例进行追踪调查，每月统计上报质控办。医院输血管理委员会应对输血不良反应进行定期分析，制定对策，不断提高临床输血安全水平。
（9）实施临床用血申请、登记制度，执行输血前安全检验和核对制度。为临床提供２４小时供血服务，满足临床需要。患者病情需输血治疗时，由经治医师决定需输血量、成份、性质。逐项填写《临床输血申请单》，由上级医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前（急诊用血及时）送交输血科备血。
（10）临床用血实行分级管理，履行用血报批手续，：同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职
资格的医师提出申请，上级医师核准签发后方可备血；同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血；同一患者一天申请备血量在1600毫升至2000毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过2000毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报分管院长批准，方可备血。急救用血不受限制但急诊用血后应补办手续。
（11）输血科定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录，开展冰箱消毒与细菌培养。
（12）输血科定期检查核对血液出入科专用记录簿中双签名是否符合要求。
（13）输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。
（三）医技科室质量管理与持续改进：
1、超声放射医学影像质量
（1）为临床提供专业设备（设施）及２４小时急诊检查服务。
（2）执行技术操作规范与质量控制标准，开展临床随访、疑难讨论。
（3）医学影像质量符合临床要求并达到相应标准。
（4）检诊报告及时准确规范，有审核制度，所有检诊报告需经
执业医师审核签名。
（5）落实接诊登记、影像片保管、借阅及交接班制度。
（6）严格执行设备专（兼）职人员负责与维修保养制度，认真做好记录。
2、检验质量
（1）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，严格执行各种检验制度。
（2）检验项目满足临床需要，并提供２４小时急诊检验服务。
（3）全面开展室间质控并记录，建立差错事故登记本，并有整改措施。
（4）检验结果准确无明显误差与漏检。检验报告及时、准确、规范，报告单有审核人签字。
（5）检验标本采集运送和保存符合要求，有信息结果反馈，有急诊、危急值以及重要标本采集时间记录。
（6）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统。
五、医疗质量持续改进质控工作计划
（一）全年继续加强对病历的质量控制，落实医疗核心制度，注重医患沟通环节，把安全防范工作做实做细。
（二）结合三级中医医院创建要求，指导督促各临床及医技科室建立、完善相关质控制度与各种质控管理记录本。
(三)每季度组织召开全院医疗质量与安全管理例会一次，对全院医疗质量与安全进行调查研究和分析，反馈医疗质量存在的问题，
研究医疗质量管理问题和解决方案，部署下一步工作，对存在的问题及时分析、总结，提出整改和解决的措施，督促有关科室及责任人进行整改。
（四）2018年质控工作重点计划表
注：注明△为该月督查内容。
六、质量管理与持续改进控制办法
（一）完善院级监控考核评价机制
各职能科室要对医疗制度、医疗质量、护理质量、医院感染、中医特色监测等方面，加强管理。
1、质控办逐日在医院局域网上对医院住院运行病历质量进行日常抽查，上下午下班时对发现的质量缺陷在医院局域网的“质控办文
件夹”（ftp://192.168.0.89/）中按科室进行通报告知，管床医生每日自行关注浏览，对于通报的缺陷限期责任人在通报之时起48小时（2天）内进行整改，对限期未整改的缺陷进行扣分。
2、每周三质控办在医院局域网上对全院住院运行病历书写完成情况、打印情况进行检查考评，对发现的质量缺陷进行扣分。
3、每月对病历中当月重点质控内容，进行相关项目的质量检查与考评，对发现的质量缺陷进行扣分。
4、质控办对归档病历进行抽查。每月每科室抽取10份归档病历，予以病历书写质量及综合质量等级考评，对发现的质量缺陷进行扣分并评定科室甲级率。
5、质控办组织医疗质量管理领导小组人员，每年对临床科室归档病历质量进行一次展评抽查，予以病历综合质量考评。
6、质控办每月不定期对临床、麻醉、急诊、医技科室医疗质量情况考评一次。
7、发挥名中医与中医药特色优势作用，提高中医药治疗率和临床疗效。
（二）强化业务科室医疗质量管理
1、科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。各科室制订医疗服务质量目标管理，每月自查措施落实情况。各科室医疗质量与安全管理小组根据实际情况设立数量不等的质控员负责不同方面的质控内容，在科主任的领导下开展科室的质控检查工作，做好记录并存档。
2、制定科室年度医疗质量持续改进实施方案，包含有：
（1）年度科室医疗质量指标。
（2）每季度、每月科室质控工作重点（参照质控办对科室每季度质控重点和月计划）。
（3）科室医疗质量考核标准。
（4）科室医疗质量考核办法，建立与质控配套的奖罚机制。
3、科室负责人每月组织科室人员召开科室质控专题分析会议，内容包括：
（1）通报医院各职能部门上月检查结果；
（2）本月科室各方面质控检查情况汇报；
（3）追踪上月质控缺陷整改情况；
（4）对以上三点运用PDCA等管理工具进行分析、讨论，查找问题，分析原因，制定整改措施，形成下月整改方案，落实到具体责任人及完成时间。做好质控记录、存档备查。
（三）医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。
重庆市梁平区中医医院
2018年3月26日
2017年医疗质量控制实施方案 一、目的： 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证本院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 二、目标： 逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使本院医疗质量水平进一步提高。 三、管理体系： 全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量与安全管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医疗质量与安全管理委员会职责 医院设立医疗质量与安全管理委员会，由院长负责，医务科、护理部、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作。负责审议、制定、修订医疗质控方案。督促检查医疗质量管理工作的执行情况。定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。 （二）科室医疗质量控制小组职责 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、
质控医、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 （三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1、门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）按专科收治病人。 2、病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、
科室医疗质量与持续改进方案 在医院医疗质量管理与持续改进方案指导下，通过全面质量管理与持续改进，逐步建立我科室科学、严谨、有效的医疗质量管理机制，促进医疗技术水平不断提高，保障医疗安全与服务质量，体现“以人为本”、“以病人为中心”的宗旨，促进医疗质量持续改进，实现医疗管理与社会、经济效益和谐统一，特制订本科室医疗质量与持续改进方案。 一、目标 在科室质量安全管理小组全程、全时监控下，逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确、责任清晰、相互制约、协调促进的质量保障体系，使我科室医疗质量管理实现法制化、科学化、规范化，确保科室医疗质量达到三级医院标准，全面提高医务人员综合素质和医疗技术水平。 二、建立（调整）科室质量安全管理小组 根据科室人员组成及人员素质要求调整质量安全管理小组，认真履行质量安全小组职责，确保科室医疗质量和医疗安全。 三、医疗质量管理与持续改进具体措施 （一）质量继续教育 1、配合医院职能部门完成科室人员培训、演练，包括法律法规、三基三严、应急培训、演练等内容。 2、科室不定期进行应急演练，提高科室人员应对意外事件的反应能力和处理能力。 3、制定科室业务学习计划、培训计划，并按照计划组织科室人员认真学习。科室指定专人书写科室记录以备存档和未参加人员学习，同时科室各成员需认真做笔记以备学习和科室定期检查。在此基
础上，为进一步强化科室人员提高自身素质的意识，科室定期组织相关知识的考试考核，全面提高医务人员的整体素质。 4、质量意识教育：旨在提高科室人员质量意识，树立科学的质量观。 5、服务意识教育：积极参加医院和科室组织的服务意识教育，并在日常工作中以事实为例不失时机地进行教育，强化医务人员服务意识，提高医务人员职业道德素质，使其对患者充满爱心、耐心、细心、责任心。 6、不定期进行前沿性教育：旨在加强科室人员对前沿性医学知识的了解、探讨和应用。 7、开展岗位练兵，在实践中实行引、传、帮、带，帮助年轻医护人员尽快成长。 8、按照科教科进修学习培训计划科室每年选送出几名业务骨干到外医院进修学习，拓展业务范围，提高业务素质。 9、积极参加院内外组织的学术活动，以开拓视野，更新知识。 （二）医疗质量全过程管理 1、配合医院医疗质量管理委员会各质量控制组的监督、检查，对质量安全发现问题，科室及时组织讨论，提出整改措施，限期整改，未按期整改或情节严重者，根据医院和科室相关规定给予处罚。 2、医疗质量管理目标实施 按照医院科室年度质量管理目标，制定科室质量管理重点，加强科室质量督导，制定质量管理小组年度工作计划，每月组织活动1~2次，每月召开质量安全管理会议一次。 3、专业技术监控：以常规技术质控为基础，以新技术、新项目质控、临床合理用药质控、重点环节（围手术病人管理环节、危重病人管理环节、急危重病人抢救环节、有创诊疗操作管理环节、输血与
医疗质量管理和持续改进措施 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。（三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系： 全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 （一）、医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等），各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（职责、办公室、常务秘书）： （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。 （6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题（3）、抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（6）、每月编辑医疗质量简报和医疗质量缺陷通报。 办公室：院长办公室 常务秘书：质量控制办公室主任、医务科主任 2、医院感染委员会：（职责、办公室、常务秘书） （1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 （2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 （3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
全程医疗质量控制实施方案 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和各科室主任组成，院长任主任，业务副院长为副主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构，直属医务部管辖。其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责
（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责 （1）医疗质量控制办公室接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。 （二）科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： （1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 （2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
医疗质量管理和持续改进实施方案 1、科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度,医疗诊疗规程,各级岗位职责,做到每项医疗行为有制度有规程,各级岗位职责有落实;要提高医疗水平,保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。 2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。 3、疑难病例讨论是一种需要医院各方面积极参与、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法；科室必须每月选择两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。 4、促进科室合理用药，提升临床用药水平；完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药检测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性与安全性，完善用药差错登记、报告、处理制度。 5、完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。 6、抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人
档案，注重住院医师素质培养和实际工作能力培养；坚决执行住院医师24小时负责制度；建立住院医师个人考核档案定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 7、明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用；建立主治医师个人考核档案，定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 8、有能力的科室严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房；充分发挥三级查房的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。 9、确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。 10、加强完善交接班制度。 2
医院全程医疗质量控制实施方案1 医院全程医疗质量控制实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求 正确有效地实施标准化医疗质量管理。 指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落 实。 （二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和专家组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构，暂挂靠在医教办。其职责分 述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理 质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要 求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长 办公会审议。
2017 年医疗质量管理和持续改进方案 为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《国家中管局大型中西医结合医院巡查细则》及《西安市卫计委2016 年医疗质量安全综合检查细则》的要求，特制定我院2017 年医疗质量管理和持续改进方案。一、健全完善医院质量管理体系（一）医疗质量与安全管理委员会院长是医院医疗质量的第一责任人。医疗质量与安全管理委员会下设质控科，李贵安科长负责日常工作。 主任委员：略 副主任委员：略 （二）医疗质量控制科 科长：略 干事：略 工作职责： 1.接受主管院长的领导，贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范。 2.制定医疗质量管理和持续改进方案，确定考核指标、考核办法、每月进行检查与绩效挂钩。 3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法，至少每季度有针对性进行抽查，对存在较大缺陷者通过季刊予以通报； 4.编写《医疗质量季刊》，对医院重大医疗事件，重点医疗指标、满意度调查等进行通报； 5.制定临床路径实施方案并付诸实施，不断扩大路径病种，加强科室路径管理资料的整理与保存、路径缺陷原因的查找与改进。
6.按照三甲复审实施方案，及时督导检查、汇总自查结果，及时汇报院领导；组织检查、督导落实，全力以赴通过三甲复审。 7.加强病历质控，重点关注输血病历、死亡病例、手术病历、危重疑难病例、住院≥ 30 天、择期手术术前≧ 3 天、费用≧ 3 万、非计划重返手术、15 日、30 日再住院、危急值病历。对病历书写的规范性、内涵性、及时性进行检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流；完成归档病例的接受、登记、装订、入袋、上架、借阅、复印等工作； 8.至少半年召开一次医疗质量与安全、病案质量、路径质量管理委员会例会及与医技科室沟通会，建立长效沟通联络机制，使医疗质量不断持续改进； 9.制作临床科室9大记录本模板，规范记录格式及要求，督导检查，与绩效挂钩。 （三）科室医疗质量控制小组 科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下： 1、主任是科室医疗质量管理的的第一责任人。科室医疗质量控制小组由科主任、质控医师、护士长、质控护士4人组成。 2、科室建立《质控小组活动记录本》、《医师排班本》、《医师交接班本》、＜＜疑难/ 死亡病例讨论本》、《临床路径病例记录本》、《危重病例抢救登记与上报记录本》、《业务学习与培训记录本》、《术前病例讨论记录本》、《危急值登记本》。 3、对核心制度及十项安全目标执行情况定期进行检查，发现问题及时查
2016医疗质量实施方案 为进一步加强医院科学化管理，规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，根据2016年全国“医疗质量万里行”活动方案要求，制定医院活动方案如下，望各科认真贯彻执行。 一、指导思想 根据国家公立医院卫生改革总体部署，按照卫生部、省卫生厅和全市卫生工作会议要求，结合《2016年卫生工作要点》和当前开展的“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，以继续得到人民群众满意为目标，努力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，以确保为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。 二、活动范围及主题 医院各科室(包括临床、医技、行政后勤各科室)。 活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。 三、活动内容和重点要求 “医疗质量万里行”活动的开展要与“三好一满意”、创先争优、“平安医院”创建工作相结合，落实各项制度，纠正薄弱环节。以提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，真正达到“三好一满意”实效即“服务好、质量好、医德好、群众满意”。 (一)开展正面宣教，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。 1．医院今年把继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，加强医德医风警示教育作为头等大事来抓。 2．充分利用报刊、宣传栏、讲座、发宣传册等形式，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用，加强重性疾病规范治疗与社区管理，正确合理应用抗生素，规范就医以引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。 3.围绕“医疗质量万里行”活动，宣传报道先进典型。如在临床医疗工作中群众信赖、治疗水平高、服务态度好、医德好、有一定声誉的医务工作者。形成良好的舆论氛围。同时加大对违规行为的打击力度，严加打击医疗活动中违反诊疗常规，收受药品回扣、红包，非法统方等不良行为，一经核实的不良交易将予以通报、曝光、取缔处方权资格等。 (二)加强管理，强化服务，优化流程，让群众更加满意。 1.今年根据上级要求推行“志愿服务活动”，按照方案要求组织志愿者开展各项服务活动，促进医患关系和谐，实现年度目标。 2.围绕保障重性精神疾病能得到最基本的治疗这一目标，努力创建便民、利民措施，如预约挂号、免费接诊、合理安排门急诊服务、简化急诊入院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、为病人提供方便快捷的检查结果查询服务，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。 (三)加大监督检查力度，加强医疗质量管理，实现各项控制目标。 1．努力改善条件，优化人才结构，规范医疗质量控制中心的建设，把各专业医疗质量管理与控制列为重要日程。如：医院设专门质控科和配备专职人员负责医疗质量管理与控制工作，按照相关规定报送质控信息，接受上级卫生行政部门和质控中心的质控检查，定期向科室反馈信息及时整改，以改进医疗质量。
XXX医院2018年医疗质量管理工作 实施方案 医院管理的核心是医疗质量与安全，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为了加强和完善我院的各项工作的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，根据国家卫计委《医院管理评价指南》及上级主管部门相关的管理文件要求，特制定本方案。 一、指导思想 （一）实行从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制的管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，规范医务人员的医疗行为。 （三）强化18项医疗核心制度的落实，改善医疗服务、提高医疗质量、确保医疗安全。 （四）医院有针对性地对医疗质量问题制定干预措施。 （五）为提高我院的两个效益（经济效益和社会效益），全院须改善服务态度、提高技术水平、拓展业务范围、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故、控制成本、增收节支。 二、控制指标 1. 病床使用率≥85％ 2. 病床周转次数≥20次/年 3. 平均住院天数≤10天 4. 入院病人三日确诊率≥90% 5. 择期手术患者术前平均住院日≤3天 6. 入出院诊断符合率≥95％ 7. 手术前后诊断符合率≥95％
8. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％ 9. 急危重症抢救成功率≥85％ 10. 疑难病症好转率≥90％ 11. 无菌手术切口甲级愈合率≥97％ 12. 甲级病案率≥90％（无丙级病案） 17. 无发生定性为完全或主要责任的一、二级医疗事故 18. 三级、四级医疗事故发生率≤0.1‰ 19. 医疗补赔偿（含减免），每年不超过业务收入的3‰； 20. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％ 21. 院内急会诊到位时间≤10分钟 22. 单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用 23. 单病种治愈好转率高于同级医院水平 24. 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％ 25. 法定传染病报告率100％ 门（急）诊 1. 处方合格率≥95％ 2. 门诊病历书写合格率≥90％ 3. 门诊与出院诊断符合率≥90％ 4. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟 5. 急救物品完好率100％ 6. 器械、仪器完好率90% 护理 1. 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥90％；基础护理合格率≥90％ 2. 危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％ 3. 病人对护理工作和服务态度满意度≥90％ 4. 健康教育覆盖率达到100%；陪护率≤5%
编号：SM-ZD-61655 医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly. 编制：____________________ 审核：____________________ 批准：____________________ 本文档下载后可任意修改
医疗质量与安全管理和持续改进实 施方案 简介：该方案资料适用于公司或组织通过合理化地制定计划，达成上下级或不同的人员之间形成统一的行动方针，明确执行目标，工作内容，执行方式，执行进度，从而使整体计划目标统一，行动协调，过程有条不紊。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。 医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。 一、指导思想 （一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行
医疗质量管理方案及措施 第一章总则 第一条医院总体质量目的：医院为了适应和满足社会需求，贯彻我院“患者第一、质量第一”的服务宗旨，通过科学的质量管理，提高医院的服务质量，实施优质全程服务；建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量、医疗安全及后勤供给，减少服务缺陷，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，防医疗风险，提高医务人员的抗风险能力，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。 第二条医院总体质量目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平，医院总体水平达到市先进水平。 第三条医院的质量管理就是医院各方面工作和各科室质量管理工作的综合反映，医院六要素（人、财、物、设备、任务、信息）发挥作用的集中表现，也是医院管理的有机组成部分。 第四条医院以医疗工作为中心，医院质量管理的核心是医疗质量管理，提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。 第五条质量管理是做好各项工作的重要保证，必须人人都接受质量管理教育，人人均参与质量管理，以优异质量为人民服务。 第二章管理监控网络、反馈机制及工作任务第六条成立院科两级质量管理组织网络，医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科
室主任组成；负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程、流程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理；负责制定与修改医疗事故防与处理预案，负责制定、修改质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各科室设立质控管理小组由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成，负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章，对科室的医疗质量全面管理。各科室要建立健全各种医疗质量记录及登记本，对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价、考核上报。 第七条健全三级质量监督考核体系，医疗质量管理委员会下成立医院医疗质量检查小组，定期进行医疗质量全面监督、考核工作；医务科、护理部等职能科室定期下科室进行监督、考核工作，管理本部门围的各项工作；各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。 第八条考核容： 一、医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染、传染病报告等质量情况进行交叉检查、考核、评价，提出改进意见及措施。 二、各职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度及诊疗护理常规的执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风；负责监督本部门管理围的工作完成情况及存在问题，并进行通报、提出合理化建议；接待
医疗质量持续改进计划活动方案 为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，强化医疗服务监管制度建设，在开展2009 医疗安全百日专项检查的基础上，结合医药卫生体制改革、持续开展医院管理年活动和创建“平安医院”工作需要，特制订《医疗质量持续改进计划活动方案》（以下简称“方案”）。 一、指导思想 坚持“民本卫生、和谐卫生”发展理念，以科学发展观为指导，紧紧围绕医药卫生体制改革要求，加强医疗服务监管，深化医疗机构内涵建设，不断提高医疗服务质量，创造和谐执业环境，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，切实维护群众的健康权益。 二、活动目标及范围《医疗质量持续改进计划》活动以三年为一个周期，以提高医疗服务质量和群众满意度为目标，在全市各级各类医疗机构中开展，重点是二级以上医疗机构。 三、组织管理市卫生局成立《医疗质量持续改进计划》活动领导小组（以下简称领导小组，见附件），负责制订《医疗质量持续改进计划活动方案》并组织实施。领导小组下设办公室。 成立相应的《医疗质量持续改进计划》活动组织，制订具体活动计划，落实工作责任，确保活动顺利实施。 四、活动内容
持续质量改进，是在全面抓好质量管理基础上，趋于更注重过程管理、环节质量控制的一种质量体系管理方法。以建立完善质量管理组织体系、改进质量评价考核体系、建立质量信息报告分析体系和创建质量管理教育培训体系为主要活动内容。 （一）进一步建立健全质量管理组织体系进一步建立健医疗质控组织，确定对医疗质量管理的主体地位，完善运行机制，落实质控标准与管理制度，提升医疗质量监管水平。 成立以院长为主任的医疗质量管理委员会，加强本单位的医疗质量组织领导工作；要设置配备相关医疗业务管理科室；重点加强医务科管理能力建设，配足配强医务科管理工作人员，充分行使医疗质量综合协调管理职能；相关医疗业务管理科室要各司其职，全力配合，推进医院质量管理水平的不断提高。 （二）进一步改进质量评价考核体系 认真贯彻执行上级制定的医疗技术管理规范、诊疗指南和评价标准。结合本市实际，制订和完善质量检查标准；探索多种形式的检查、评价和考核方法，不断改进和创新质量评估方法。实行质量管理专家准入制，建立医疗质量监督员制度，加强日常质控评价考核工作。 （三）建立质量信息报告分析体系建立质量信息报告、收集、分析和研判制度，及时发现质量管理中存在的问题；实行质量信息的反馈、通报制度，及时消除影响医疗质量的各种因素。 医院质量管理部门要全面收集相关信息，报告医院质量管理
医院医疗质量控制实施方案 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会和各级医务人员自我管理两级管理体系。 （一）、医院医疗质量管理委员会
（二）、医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1．门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。 （9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。 （10）按专科收治病人。 （11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 2．病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
医院各科室： 为持续改进医疗质量，规范诊疗行为，防范和减少医疗纠纷，保障医疗安全。按照国家中管局《三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）》、《临床科室建设与管理指南》以及国家卫计委《医疗质量管理办法》要求，结合医院实际，制定本方案。本方案经2018年3月26日医院医疗质量管理委员会审议通过，于今日下发，从2018年4月1日起执行。
重庆市梁平区中医医院 2018医疗质量持续改进实施方案医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。医院里的一切工作都必须从提高医疗质量和服务质量出发，各项工作的效果都应体现在质量上，因此，质量管理是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。 一、实施依据 （一）国家卫计委《医疗质量管理办法》。 （二）国家中管局《三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）》。 （三）上级医政管理部门管理文件要求。 二、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗核心相关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引
导到正确的诊疗方案中。 （四）加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。加强对医疗质量、病案质量、输血质量、医技质量的日常监管督查，掌握动态信息并持续整改提高。 （五）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 三、健全院科质量组织体系满足质量管理与持续改进需要 健全院科医疗质量管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，设立医疗质量与安全管理委员会，委员会下设医疗质量管理专家组及医疗安全管理领导组，强化职能科室及医疗质量监管负责人的管理责任，加大质量控制监管力度。 医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。 四、医疗质量管理与持续改进内容 （一）基础医疗质量管理与持续改进 1．核心制度管理
医疗质量管理与持续改进实施方案
医疗质量管理与持续改进实施方案 为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》以及卫生厅有关文件精神，特制定我院医疗质量管理与持续改进工作方案。 一、医疗质量管理目标及对象 （一）管理目标 医院科室医疗质量组织管理，诊疗技术规范，医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全，护理质量，单病种质量管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化，标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。经过科学的质量管理，建立正常，严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术，管理水平不断发展。 （二）管理对象 1、临床科室： （1）住院部各科室 （2）门诊各科室 2、医技科室
（1）放射（2）检验（3）心电、超声 二、医疗质量工作计划 （一）健全医院医疗质量管理 1、医疗质量管理委员会 2、病案管理委员会 3、输血管理委员会 4、护理管理委员会 5、药事管理委员会 6、院内感染管理委员会 （二）加强全员质量意识 1、新进院人员进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理和输血管理内容。 2、制定各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工以此为依据对科室进行奖惩。 （三）医疗质量管理流程 1、个人目标质量管理：职工根据国家相关法律法规，医院各项规章制度进行自我管理。 2、基层质量管理：由科主任、护士长组成质控组，负责本科的质量管理。 3、中层质量管理：，由相应的职能科室分工合作进行。护理部负责护理系列的管理，院感染科负责有关院内感染，、药事负责处方质量
普洱新区医院 医疗质量管理及持续改进方案 医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。为了使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，制订本方案，具体如下： 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 二、目标 通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗水平，保证医疗安全。 三、健全质量管理及考核组织 (一)成立医疗安全和质量管理领导小组 组长：邹洪才（业务副院长） 副组长：彭显权（业务顾问） 成员：高良、罗栋翠、杨丽 各科室负责人为第一责任人 （二）管理制度和实施措施 1、医院医疗质量管理委员会（院级医疗质量管理控制体系） （1）管理制度：见医疗质量管理委员会管理制度 （2）实施措施：主要有建立、修改年度质量控制目标值；病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量实时检查监控；医技环节（流程）质量实时检查监控；医疗质量专题调研评价；医疗质量量化综合评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进； （3）考评内容、方式及奖惩见《医疗质量考评实施细则》。 2、二级质控组织：每月对各种医疗文书书写情况及核心制度执行情况进行督导检查1-2次，并对检查结果进行分析、评价且提出改进措施。 3、病区医疗质量管理控制小组 （1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科
室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。 （2）实施措施：定期组织科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德；利用早会或其他时间经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。 四、环节（流程）质量实时检查控制管理办法 环节（流程）质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下： （一）控制方式 1、现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。 2、前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。 3、反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。 （二）检查手段 1、病案调查：检查病历书写情况，评价病历质量。 2、疾病相关检查：通过临床了解医技科室检查质量（阳性率），通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。 3、逻辑功能检查：通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。 五、实施全程医疗质量管理与持续改进 1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术
海口市妇幼保健院 2018 年度医疗质量管理PDCA 项目实施方 案 医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、 管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。一切工作都必须 从提高医疗质量和服务质量出发，故建立完善、协调的质量 管理体系，并确保其有效运行。而质量管理体系有效运行的 关键在于对质量管理体系的有效控制、维护和持续改进。但 一直以来我院医疗质量管理在持续改进上存在严重不足，无 法用科学的方法证明持续改进的效果，更无法对持续改进效 果进行追踪及管理。为切实加强我院内涵建设，提高医院法 制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医 疗安全，故医院决定在全院范围内开展 PDCA项目活动。特制定本方案。 一、 PDCA项目开展的目的和意义 1、为充分发挥医院各级人员的潜能和智慧、充分调动各级人员的工作积极性、积极参于医院质量管理工作、为医 疗质量的持续改进献谋献策，提高员工的质量意识，使医院 质量文化的核心价值得到有效传递，从而提高我院医疗质量 水平及全员质量意识，进一步推进我院创“三甲”工作稳步 进行。
2、应用 PDCA循环方法进行医疗质量管理是《三级妇幼 保健院评审标准细则》中明确要求的。其是对存在问题进行 整改、追踪及持续改进的有效评估方法。细则中明确要求各 科要提供具体案例。因此，开展PDCA项目已刻不容缓。 3 、各参加科室均应成立 PDCA质控小组，小组成员负责协 助科主任开展科内医疗质量管理工作，质量管理是小组成员学 习和实现自身价值的重要途径 , 也是实现人人参与质量管理， 提高医院竞争力的一个有效途径，其最终目的是使医 院上下管理融为一体、质管和谐，使质量管理活动由点到面，提升全体员工解决问题的能力。 二、 PDCA项目参加科室 各临床科室、儿保、妇保及医技科室（以下简称各科室） 三、 PDCA小组架构和工作职能 为使各科室 PDCA项目持续有效的开展下去，让质量改进成 为医院各级人员日常工作的常态，各科室均应针对自身存在 问题及本科医疗实际提出相应项目，并修订科内PDCA小组的管理架构，并规定其工作职能、制定管理办法，使PDCA 小组日常开展活动有专门的制度保障和激励保障。 四、活动时间及步骤 2017年 10月 10日至 2018年 5月 31日 （一）动员部署阶段（2017年 10月— 2017年 12月）制定活动方案，印发相关文件，定时召开工作部署会议