姓 名 性 别 年 龄 住 院 号 对应分期
科 室 床 号 临床诊断
序号
体位 项目
开始肢位及检查动作 判定 ____侧
检查日期
1
仰 卧
位
联合反应（胸大肌）
开始肢位：患肢的指尖放于近耳处（屈肌共同运动型）。检查动作：使健肢从屈肘位伸展以对抗徒手阻力，此时，触知患侧胸大肌是否收
缩
不充分（无）
Ⅰ（ 0 ）
充分（有）
Ⅱ
（1 2）
2
随意收缩(
胸大肌）
开始肢位：同1。检查动作：口令“将患侧手伸到对侧腰部”，触知胸大肌收缩
不充分（无）
充分（有） 3
伸肌共同运动
开始肢位：同1。检查动作：用与2相同的动作，观察手指尖移动到的部位（伸肌共同运动） 不可能 4 5
可
能 不充分
耳-乳头 乳头-脐 充
分
脐以下 完全伸展 4 坐位
屈肌共同运动
开始肢位：将手放于健侧腰部（使肘尽量伸展，前臂旋前，伸肌共
不可能
可能 不充分 0-脐 脐-乳头 充
乳头以上
同运动型）。检查动作：口令“将患侧手拿到耳边”，观察指尖到达的部位分
与耳同高
5坐位部
分
分
离
运
动
将手转于背
后，观察手是
否达到背部
脊柱正中线
附近5cm以
内，注意躯干
不要有大的
移动
不可能（
7
可
能
不
充
分
达到体侧
过体侧但不充
分
充
分
距脊柱5cm以
内
6坐位部
分
分
离
运
动
上肢向前方
水平上举（注
意屈肘不超
过20°，肩关
节的水平内
收，外展保持
在±10°以
内）
不可能
可
能
不
充
分
5～25°
30～55°
充
分
60～90°
序号体
位
项
目
开始体位及检查动作判定
Ⅳ
（
7
8
）
7坐
位
部
分
分
离
运
动
屈肘，前臂旋前（手
掌向下）。将肘紧
靠体侧不要离开
（靠不上者不合
格），肘屈曲保持
在90°±10°的范
围内
不
充
分
肘不靠体侧
靠体侧但前臂
旋前
前臂可保持中
立位
可旋前5～45°
充
分
旋前50～85°
旋前90°
8坐
位
分
离
运
动
伸肘位，将上肢向
侧方水平外展。注
意上肢水平屈曲不
得超出20°，屈肘
不超出20°
不可能
Ⅴ
（
9
10
11
）
不
充
分
5～25°
30～55°
充60～85°
分90°
9坐
位
分
离
运
动
上肢上举，肘弯曲
不超过20°，尽量
从前方上举，上肢
向侧方外展不超过
30°
不
充
分
0～85°
90～125°
充
分
130～155°
160～175°
180°
1 0坐
位
分
离
运
动
肘伸展位，肩屈曲，
前臂旋后（手掌向
上），肘弯曲不超
过20°，肩关节屈
曲超过60°
不
充
分
不能向前方上
提
能上提但前臂
旋前
能保持中立位
旋后5～45°
充
分
旋后50～85°
旋后90°
1 1坐
位
速
度
检
查
指尖触肩做快速上
举动作，测量反复
10次所需时间。上
举时，屈肘不超过
20°，肩关节屈曲
130°以上（先测量
健侧）。判定：患
侧所需时间为健侧
的1.5倍以下为充
分
需
时
间
健侧
Ⅵ
（
12
）
患侧
不
充
分
健侧2倍以上
健侧1.5～2倍
充
分
健侧1.5倍以下
偏瘫下肢功能评价记录表（上田敏式）
姓名 性别 年龄
住院号
Brunnstrom 分期对应
科室
病床
临床诊断
序号 体位 项目
开始肢位及检查动作 判定 ____侧
检查日期
1 仰
卧
位
联合
反应
将健侧下肢稍外展,对抗徒手阻力将使下肢内收。观察患侧下肢有无内收动作或内收肌群收缩(Raimiste 现象)
不充分（无）
Ⅰ（ 0 ）
充分（有）
Ⅱ
（1 2）
2 仰
卧
位
随意
收缩 令患侧下肢内收，触知内收肌群的收缩
不充分（无）
充分（有） 3 仰
卧
位
伸肌共
同运动 开始肢位：屈膝90°
检查动作：令“伸患侧腿”，观察有无随意动作及伸膝程度
不可能 Ⅲ
（
3 4 5 6
）
可能
不充
分 90-50° 45-25° 充分
20-5° 0°
4 仰
卧
位
屈肌共
同运动
开始肢位：髋伸展（0-20°） 观察动作：令“屈患侧腿”，观察有无随意动作及其程度
不可能 可能 不充
分 5-40° 45-85° 充分
90°～
5 仰
卧
位
部分分
离运动
在膝关节伸展状态下髋屈曲，观察髋关节屈曲角度。膝关节屈曲不得超过20°
不可能 Ⅳ（7 8）
不充分
5-25°
30-45°
充分 50°～
序号体
位
项
目
开始肢位及检查动作判定
Ⅳ
（
7
8
）
6坐
位
部
分
分
离
运
动
开始肢位;坐位屈膝
90°
检查动作：使脚在地
板上滑动，同时屈膝
100°以上，要使髋关
节保持屈曲60-90°，
足跟不得离开地面
不可能
（不充分）
可能
（充分）
7坐
位
部
分
分
离
运
动
足跟着地使踝关节背
屈，背屈5°以上为充
分
不可能
（不充分）
可能
（充分）
8仰
卧
位
分
离
运
动
取髋、膝伸展位作踝关节背屈的动
作
不可能
Ⅴ
（
9
10
11
）
不
充分
可能，
但在跖屈范围
内
充分背屈5°以上
9坐
位
分
离
运
动
观察踝关节有无
背屈动作及其程
度，髋关节屈曲
60-90°，膝屈曲
不超过20°
不可能
不
充分
可能，
但在跖屈范围
内
充分背屈5°以上
10坐
位
分
离
运
动
取屈膝位，观察髋
关节内旋角度，髋
关节屈曲
60-90°，使大腿
保持水平，屈膝
90±10°
不可能
不
充分
内旋5-15°
充分内旋20°～
11坐
位
速
度
测
定
检查同10的动
作，取屈膝位，髋
关节从中间位内
旋10次，记录所
需时间(内旋要在
20°以上，其他
需
时
间
健侧
Ⅵ
（
12
）
患侧
不
充
分
健侧的2倍以上
健侧的1.5-2倍
偏瘫上下肢功能综合评定(上田敏法)
偏瘫上下肢功能检查偏瘫恢复等级综合评定
检查内容检查结果阶段第一次第二次第三次第四次月日月日月日月日
1联合反应不充分，2，3，4也不充分Ⅰ0000联合反应充分Ⅱ-11111
2随意收缩充分Ⅱ-22222 3
4联带运动
一项不能，另项不充分Ⅲ-13333
一项不能，另项充分或两项都不
充分
Ⅲ-24444一项充分，另项不充分Ⅲ-35555
两项都充分Ⅲ-46666
5
6 7部分分离运
动
一项充分Ⅳ-17777
两项都充分Ⅳ-28888
8
9 10分离运动
一项充分Ⅴ-19999
二项充分Ⅴ-210101010
三项充分Ⅴ-311111111
11速度检查8，9，10都充分，速度检查也充
分
Ⅵ12121212评定者签名