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骨肿瘤
新乡医学院第一临床学院
骨外科徐海斌
第一节概论
●定义：凡发生在骨内或起源于骨各种组织成分的肿瘤，统称为骨肿瘤。
●分类：我国根据对肿瘤研究情况，参照1972年W H O的分类及世界先进国家分类
情况，于1983年初拟定了分类方法。其特点为：①将骨肿瘤分为良性、中间性和恶性三种；②将骨巨细胞瘤归于组织细胞来源；③遵循临床、病理和X线相结合的原则。
（一）骨肿瘤
（二）瘤样病损
1、孤立性骨囊肿
2、动脉瘤样骨囊肿
3、组织细胞增生症
（1）嗜酸性肉芽肿
（2）H a n d-S c hül l e r-C h r i s t i a n病
（3）L e t t e r e r-S i w e病
4、纤维异常增殖症（单骨、多骨）
5、甲状旁腺功能亢进性“棕色瘤”
发病情况：男性略多于女性，男性为1.112/10万，女性为1.060/10万。原发良性肿瘤多见。发病年龄意义很大，如骨肉瘤多见于儿童和青少年，骨巨细胞瘤多见于成年人。解剖部位也是肿瘤发病一大特点；骨肿瘤多发于生长最活跃的干骺端，膝关节周围是骨肿瘤发生最多见部位。
临床表现：
●形成症状及体征主要是肿胀、肿块、功能障碍、疼痛与压痛等。
1、疼痛与压痛。疼痛为肿瘤生长迅速的显著症状；良性肿瘤少见。开始为间歇性、
痛轻，逐渐转为持续性剧痛，发生病理性骨折可出现疼痛加重。
2、局部肿块和肿胀。良性多质硬而无痛；恶性肿瘤可出现迅速肿胀，可见局部血管
怒张。
3、功能障碍和压迫症状。可出现相邻关节功能障碍，脊髓压迫而引发瘫痪。
诊断：必须是临床、病理、X线三结合。
●1、影像学检查：X线可表现有骨的沉积，统称为反应骨，或称为肿瘤骨；有些也
表现为骨破坏或骨吸收。
在一些骨内生长缓慢的病损也可侵蚀骨皮质，同时刺激骨膜产生三角形新骨沉积，称此为C o d m a n三角，多见于骨肉瘤；若骨膜掀起呈阶段性，可表现为“葱皮征”，多见于尤文肉瘤；若肿瘤生长迅速，超出皮质范围，随血管长入反应骨表现为“日光射线”形态。
恶性肿瘤因生长迅速而很少有反应骨，可表现为溶骨性缺损，多见于溶骨性转移；有些肿瘤可表现为成骨反应，如前列腺癌，称成骨性转移；有些表现为病理性骨折。
注意胸片检查以了解有无肺部转移。99m锝骨显像可明确病变范围及转移灶情况；C T可以了解病变断面情况；M R I可明确反映软组织侵犯范围。
2、生化测定：除常规化验外，还应该测定血钙、血磷、碱性磷酸酶和酸性磷酸酶。骨的迅速破坏时血钙往往升高；碱性磷酸酶反应成骨活动，成骨性肿瘤如骨肉瘤时明显升高；男性酸性磷酸酶升高提示前列腺癌已播散至囊外；尿液中B e n c e-J o n e s蛋白阳性可能为浆细胞瘤如骨髓瘤。
3、病理检查：为一可靠检查，分切开活检和穿刺活检两种方法。
（1）切开活检：分切除和切取。软组织可作快速冰冻切片检查，但不易分辨细胞来源；带骨组织标本需脱钙后石蜡包埋再作切片。
（2）穿刺活检：简单、安全、损伤小，可用于溶骨性破坏，但因受穿刺技术影响，有时所得组织不可靠，影响病检结果。
外科分期：外科分期是将外科分级G（g r a d e）外科区域T（t e r r i t o r y）和区域性或远处转移M（m e t a s t a s i s）三者之结合。
G0（良性）：组织学为良性细胞学表现，分化良好，细胞/基质比为低到中度；X线表现为瘤界清楚或穿破囊壁或向软组织侵蚀；临床显示包囊完整，无卫星病灶，无跳跃转移，极少远隔转移。
G1（低度恶性）：细胞分化中等；X线表现肿瘤穿破瘤囊，骨密质破坏；临床表现为生长较慢，活动性区域可向囊外生长，无跳跃转移，偶有远隔转移。
G2（高度恶性）：核分裂多见，细胞/基质比高，X线表现为边缘模糊，肿瘤扩散，波及软组织；临床表现生长快，症状明显，有跳跃转移现象，常发生局部及远隔转移。
T是指肿瘤侵犯范围，以肿瘤囊和间室为界。T0：囊内；T1：间室内；T2：间室外。M时指转移。M0：无转移；M1：有转移。
按G、T、M所组成的外科分期，可以分出良、恶性肿瘤的程度，进一步指导治疗。
治疗：原则为以手术治疗为主的联合治疗。
●包括手术前后的化疗、放疗、免疫疗法、中药等。手术应首先考虑肢体的保留，
尽量做到切除肿瘤，而将截肢放在慎重的地位。
●根据国际通用的E n n e k i n g分期，肿瘤治疗如下：
第二节良性骨肿瘤
一、骨瘤
o s t e o m a
为成骨过程中发生异常。多见于颅骨和下颌骨，表现为骨性肿块；无软骨帽和滑囊。
治疗：属G0T0M0。预后良好，小且无症状者可不处理；症状明显且影响美观者可行手术切除。
二、骨样骨瘤
o s t e o i d o s t e o m a
●为一孤立性、小圆形或圆形痛性病变，较少见。好发于15~25岁，以下肢长骨为
主。病理特征是一园或卵圆形瘤巢，周围为反应骨，瘤巢直径多不超过1.0c m。
●临床表现：疼痛明显，持久性，进行性加重，服用阿司匹林止痛效果好，多以此
为诊断依据。靠近关节者可影响关节功能。
●治疗：属G0T0M0。确诊后需行手术治疗，手术需彻底清除瘤巢及周围骨组织，以
防复发。
三、骨软骨瘤
o s t e o c h o n d r o m a
●为一种常见良性骨肿瘤。多见于青少年，股骨下端、胫骨上端多发，有称为“骨
疣”，可形成滑囊；可有1%发生恶变，多发及广基病变倾向大。
●临床表现：无意发现的骨端包块，可出现痛性滑囊炎。恶变时出现局部生长迅速、
疼痛加剧。
●X线表现：干骺端骨性突起，可带蒂或无蒂；软骨帽可呈规则点状钙化；如帽盖
大且厚，边界不清，不规则或不完全钙化，应考虑恶变可能。
●治疗：属G0T0M0，一般不需治疗。若肿瘤生长过快、过大压迫周围血管、神经以
及影响活动时可考虑手术切除。手术应将肿瘤基底部正常骨质及骨膜一并切除，以防复发。
四、软骨瘤
c h o n
d r o m a
●临床表现：症状不明显，内生软骨瘤多发生在四肢短管状骨，指（趾）增粗，有
捏乒乓球样感觉；可发生病理性骨折。
●X线表现：骨髓腔内有椭圆形透亮区，溶骨性改变，皮质变薄，内有点状钙化影。
●治疗：属G0T0M0，以手术治疗为主。多采取刮除植骨。
第三节骨巨细胞瘤
G i a n t c e l l t u m o r
●本病很可能起源于骨髓结缔组织间充质细胞，以基质细胞和多核巨细胞为主，系
一种潜在恶性肿瘤。好发于20~40岁，膝关节周围多见。
●按分化程度分为三级：Ⅰ级基质细胞少，巨细胞多；Ⅱ级基质细胞多而密集，核
分裂较多，多核巨细胞减少；Ⅲ级以基质细胞为主，核异形性明显，分裂极多，多核细胞很少。
●其良恶性之分不仅取决于分级，主要取决于肿瘤细胞的生物学行为。
●临床表现：主要为疼痛及肿胀。局部包块压之有乒乓球样感觉；可影响病变附近
关节活动。
●X线表现：骨端、偏心性、溶骨性破坏，无骨膜反应，一侧骨皮质变薄，可呈皂
泡样或网格样改变。
●治疗：属G0T0M0~1者，以手术治疗为主，刮除、灭活、植骨或骨水泥填塞，易复发，复发后可考虑人工肿瘤假体置换；如属于G1~2T1~2M0者，广泛或根治切除，化疗无效；手术困难部位可采取放疗，易肉瘤变。
第四节原发性恶性肿瘤
一、骨肉瘤
o s t e o s a r c o m a
为最常见的恶性骨肿瘤。因其可直接形成骨样组织，故又称为成骨肉瘤。好发
于青少年，多发部位在股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端。
临床表现：
●主要为局部疼痛。早期痛轻，逐渐加剧，多为持续性，夜痛较明显；晚期伴有全
身恶病质；
●附近关节活动受限；
●局部皮温增高，静脉怒张，红外线照射更明显；
●骨质溶解量大时可发生病理性骨折；
●核素扫描可显示瘤体大小及其它瘤灶。
X线表现：
●表现形式可不同，可见成骨性硬化、溶骨性破坏、C o d m a n三角、日光射线影。治疗：属G2T1~2M0，需采取综合治疗。术前大剂量化疗，根据病变情况及化疗反应，视病人具体情况可采取切除瘤段、灭活再植或肿瘤人工假体的保肢手术，否则可行截肢术，术后继续大剂量化疗。肺转移发生率极高，如属G2T1~2M1，同时还可行手术切除肺部转移灶。疗效比较满意，目前5年存活率已提高至50%以上。
二、软骨肉瘤
c h o n
d r o s a r c o m a
●发生于软骨细胞的恶性肿瘤；分原发和继发。好发于30岁以上成年人，长骨多发，
其次为髂骨。虽为恶性，但恶性程度低。
●本并发病缓慢，早期为隐痛，逐渐加重；肿块生长缓慢，可产生压迫症状。
●X线为低密度阴影，散在钙化斑点或絮状斑片。
属G2T1~2M0，手术治疗为主，方法同骨肉瘤；对放疗及化疗均不敏感，预后比骨●
肉瘤好。
三、尤文肉瘤
E w i n g’s s a r c o m a
●起源于骨髓间充质细胞，以小园细胞含糖原为特征；好发于儿童，以股骨、胫骨、
腓骨、髂骨和肩胛骨多见。
临床表现：主要为局部疼痛、肿胀，进行性加重；全身情况会很快恶化，伴低热、W B C增多和E S R升高。有时需与骨髓炎和非霍奇金淋巴瘤相鉴别，病理可确诊。
X线表现：骨干较广泛的溶骨性浸润性骨破坏，骨皮质呈虫蛀样，骨膜呈板层状增生，典型可出现“葱皮样”改变。
治疗：属G2T1~2M0，对放疗极为敏感，但转移早，所以单独放疗远期疗效差。
化疗也有效，但预后很差。多采用放疗加化疗和手术的综合疗法，以提高其生存率。
骨肿瘤护理常规 一.概念 骨肿瘤是发生于骨骼或其附属组织（血管、神经、骨髓等）的肿瘤，是常见病。同身体其它组织一样，其确切病因不明；骨肿瘤有良性，恶性之分，良性骨肿瘤易根治，预后良好，恶性骨肿瘤发展迅速，预后不佳，死亡率高，至今尚无满意的治疗方法。 二.护理评估 (1)健康史和相关因素：了解病人的年龄、性别、职业、工作环境和生活习惯，特别注意有无发生肿瘤的相关因素。 (2)心理和社会支持状况：肿瘤治疗过程持续时间长，损害较大，常常造成身体外观的改变和遗留残疾，对病人的身心健康影响很大。尤其是恶性骨肿瘤，转移早，预后差，死亡率高，一旦确诊，病人往往难以接受，对预后缺乏信心，出现焦虑、恐惧甚至轻生 (3)身体状况：评估病人的体温、脉搏、呼吸、血压；创口有无渗血、渗液。肢体远端血运是否正常，有无感觉和运动异常。各种引流是否有效，引流液是否正常。外固定位置是否正确。全身营养状况有无改善。辅助检查结果是否正常。 三.观察要点 （1）无痛的骨性肿块为主要症状，常发生于生长活跃的干骺端，以股骨下端、胫骨上端多见。当肿块增大压迫周围组织，如肌腱、神经、血管等而影响功能，出现疼痛。 （2）干骺端骨隆起，软骨帽一般不显影，如发现软骨帽有不规则的钙化时，应考虑有恶变可能。 四．护理诊断 1焦虑、恐惧：与突然发病或病情较长，忍受较重的痛苦有关。 2、疼痛：与 3、防止病理性骨折：与患肢过度用力或负重有关。 4、术后预防并发症：抬高患肢以减轻肿胀；观察患肢血液循环和神经功能；必要时用石膏或支具外固定，减轻疼痛，防止骨折。 5、促进关节功能恢复：鼓励病人进行功能锻炼，预防肌萎缩和关节僵硬。 6、加强随访：对容易复发或有疑恶变的良性骨肿瘤者，应注意随访，督促病人定期复诊检查。 五．护理目标 1.患者调整心态，顺应身体的改变。 2患者疼痛得到及时缓解。 3患者活动量增加。 六．护理措施 1耐心讲解良性肿瘤的特点，症状较少，预后良好，非致死性疾病，解除病人疑虑。 2 向病人解释疼痛是肿瘤浸润和压迫周围组织所引起，对于疼痛剧烈或经采取上述措施无效者，应遵医嘱使用镇痛药物。 3 适当的活动，促进关节功能恢复。术后抬高患肢，预防肿胀。保持肢体功能位，预防关节畸形。避免负重，以防发生病理性骨折和脱位。恶性肿瘤者术后3周可进行患处远侧和近侧关节的活动；术后6周，进行重点关节的活动，加大活动范围。必要时辅助理疗、利用器械进行活动。 七健康指导 保持平稳心态，树立战胜疾病的信心。恶性肿瘤病人应坚持按计划接受
NCCN 临床实践指南： —* 细胞肺癌( 2017.V7 ) NCCN 临床实践指南： —* —k. 细胞肺癌( 2017.V6 ) 大波最新版 NCCN 全面来袭！ 我们“肿瘤指南者”后台专业博士团队在紧急翻译、解析 新版更新内容的同时，在程序后台更改必要的逻辑流程，让 使用者在指尖滑动中，已经达到与新版 NCCN 同步的境界！ 为了方便英语水平好， 对 NCCN 有充分兴趣花力气研读的使 用者，我们提供了新版 NCCN 的下载地址： 1. 肺癌 NCCN 临床实践指南：非小细胞肺癌中文版 2018.v2 ) NCCN 临床实践指南： 非小细胞肺癌中文版 ( 2018.v1 ) NCCN 临床实践指南： 非小细胞肺癌中文版 ( 2017.v9 ) NCCN 临床实践指南： 非小 细胞肺癌中文版( 2017.v8 NCCN 临床实践指南： 非小细胞肺癌中文版( 2017.v7 NCCN 临床实践指 南： 非小细胞肺癌中文版( 2017.v6 NCCN 临床实践指南： 非小细胞肺癌中文版( 2017.v5 NCCN 临床实践指南： 2017.v4 ) NCCN 临床实践指 南： 2018.V2 NCCN 临床实践指南： 2018.V1 NCCN 临床实践指南： 2017.V8 -- —k. NCCN 临床实践指南： 2017.V5
NCCN 临床实践指南：非小 细胞肺癌( 2017.V4 ) 3 食管癌 NCCN 临床实践指南： 食管癌中文版 (2017.V 4 ) NCCN 临床实践指南：非 2017.V3 ) NCCN 临床实践指南： -- —k. -- —* 细胞肺癌( 2016.V1 NCCN 临床实践指南： -- —k. -- —* 细胞肺癌( 2016.V2 NCCN 临床实践指南： -- —k. -- —* 细胞肺癌( 2016.V3 NCCN 临床实践指南： 2016.V4 2 . 胃癌 NCCN 临床实践指南：胃癌中文版( 2017.V5 ) NCCN 临床实践指南： 胃癌中文版( 2017.V3 NCCN 临床实践指南： 胃癌中文版( 2017.V2 NCCN 临床实践指南： 胃癌中文版( 2017.V1 NCCN 临床实践指南： 胃癌中文版( 2016.V3 NCCN 临床实践指南：胃癌( 2017.V5 NCCN 临床实践指南：胃癌( 2017.V4 NCCN 临床实践指南：胃癌( 2017.V3 NCCN 临床实践指南：胃癌( 2017.V2 NCCN 临床实践指南：胃癌( 2017.V1 NCCN 临床实践指南：胃癌( 2016.V3 ) NCCN 临床实践指南：胃癌( 2016.V2 ) NCCN 临床实践指南：胃癌( 2016.V1 )
常见骨肿瘤病人的护 理
常见骨肿瘤病人的护理 1：最常见的良性骨肿瘤是 A.骨巨细胞瘤 B.骨瘤 C.内生软骨瘤 D.骨肉瘤 E.骨软骨瘤 2:良性骨肿瘤常表现为 A.生长慢，有症状 B.生长慢，无症状 C.生长慢，有疼痛 D.生长快，无症状 E.生长快，有症状 3：骨肉瘤的典型临床表现不包括 A.骨膜下三角形新生骨(Codman三角) B.好发于骨骺生长活跃部位 C.出现蜂窝状骨吸收，夹有钙化斑块 D.多见于年轻人 E.早期肺转移 4：良性骨肿瘤的治疗措拖错误的 A.若肿瘤生长较快才切除 B.均需手术切除 C.肿瘤恶变应尽早切除 D.若肿瘤影响功能才切除 E若肿瘤明显增大才切除手术 5：刘某，女，21岁。2个月前出现有大腿下端肿痛,X线片见股骨下端有境界不清的骨质破坏区,骨膜增生及放射状阴影，两端可见骨膜三角，最可能的诊断是 A.骨髓炎 B.骨结核 C.骨软骨瘤 D.骨巨细胞瘤 E.骨肉瘤 6：钟某，男，27岁。左小腿肿痛3 个月先是间歇性，后加剧为连续性，夜间为甚。查体:患部肿胀发热、静脉怒张。可能是
A.急性骨髓炎 B.骨结核 C.蜂窝织炎 D.骨软骨炎 E.恶性骨肿瘤 7：颈椎病最严重的类型是 A.脊髓型 B.神经根型 C.椎动脉型 D.交感型 E.混合型 8：颈椎病发生的基本原因是 A.颈椎间盘退变 B.急性损伤 C.先天性因素 D.慢性损伤 E.年龄因素 9：临床症状多而客观体征少的颈椎病是 A.椎动脉型 B.脊髓型 C.神经根型 D.交感神经型
E.复合型 10.腰椎间盘突出病人，常见的症状是 A.腰活动受限 B.腰僵硬 C.腰痛伴坐骨神经痛 D.双下肢发紫 E.大小便失禁 11.腰椎间盘突出症卧床期间注意事项错误的是 A.卧硬板床 B.起卧时给予协助 C.床上使用便盆 D.卧床时间需3周或至疼痛症状缓解 E，绝大部分时间卧床，大小便时带腰围下床 12.韦某，男，45岁，公司职员。双下肢麻木无力1年余，近2月来自觉双足踩棉花感。手部麻木，精细动作不稳。该病人可能是 A.神经根型颈椎病 B.脊髓型颈椎病 C.椎动脉型颈椎病 D.交感神经型颈椎病 E.复合型颈椎病 13.张某，男，30岁。腰腿痛5年余,站立位、过伸位或行走过久时疼痛加重,前屈位、蹲位及骑自行车时疼痛减轻或消失。最可能的诊断是 A.脊髓型颈椎病 B.腰椎间盘突出症 C.腰椎管狭窄症 D.股骨头坏死 E.强直性脊柱炎
新疆医科大学第六附属医院骨科专科护士培训教材 （院内培训专用） 2017年8月
目录 理论部分 周围神经损伤的围手术期护理 (19) 技能操作部分（见附表）
骨肿瘤患者健康教育指导 一、定义 凡发生在骨内或起源于骨各种组织成分的肿瘤，不论是原发性，还是继发性或转移性肿瘤，均统称为骨肿瘤。 二、目标 有效、安全、减轻疼痛，保持最佳功能位；使患者掌握出院后的功能锻炼方法。 三、护理指引 1.加强交通事故预防的宣传，参加户外活动应注意安全。 2.加强对高空作业及井下作业人员的宣教，注意施工的安全性和规范性操作的，减少危险的发生。 3.在现场抢救及搬运病人时，应注意对局部的保护，给予妥善固定，以免加重创伤。 4.在向病人宣教医疗常识，解释自我护理的意义，消除过分依赖的心理，极大程度的调动病人的主观能动性，恢复自理能力。给予病人详细而具体的自理指导，如吃饭、洗脸、刷牙等。 四、出院指导 ⑴保持患侧肩部及上肢的有效固定位,并维持3周。⑵循序渐进地坚持肩关节的锻炼。先练习肩关节每个方向的动作，再进行各个方向的综合练习，如肩关节环转运动、两臂做划船动作等。2.如出患肢麻木、手指颜色改变、温度低时需随时复查。术后1个月进行X拍片复查，了解骨折愈合情况，内固定物于骨折完全愈合后取出。肱骨外科颈骨折的出院指导⑴饮食：多食高蛋白、高维生素、含钙丰富的饮食，多喝牛奶。牛奶富含钙、磷、钾，所含蛋白质和钙易于吸收，是骨折病人最好的饮品。⑵休息：不强调卧床，尽可能离床活动。⑶注意维护外固定的稳定，观察患肢手指的血运。如外固定松动、手的颜色改变应及时到医院检查，以便予以调整和处理 五、功能锻炼 (1) 鼓励病人进行功能锻炼，防止肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓。 (2) 术后1-3天，主要锻炼患肢肌肉的舒缩运动，禁止影响骨骼肌肉稳定性的活动。 (3) 术后4-10天，引流管拔除后，可做肢体远端的关节锻炼，如踝关节、膝关节。 (4) 术后3周，可进行手术部位远近侧关节的活动，动作要轻，不可做负重活动。 (5) 术后4-6周，进行全身的肌肉及重点关节活动，逐渐加大活动量及范围，必要时可利用辅助器械或在他人帮助下下地活动。
肢体骨肉瘤保肢术临床路径 （2016年版） 一、肢体骨肉瘤保肢术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肢体骨肉瘤，且拟行保肢术。 （二）诊断依据。 根据《NCCN骨肿瘤指南（2015）》及中国临床肿瘤学会（CSCO）骨肉瘤专家委员会，中国抗癌协会肉瘤专业委员会《经典型骨肉瘤临床诊疗专家共识》（2012）等。 1.症状：疼痛，局部肿胀。 2.体征：可有患处皮温升高、浅静脉怒张、压痛、包块，有些出现关节活动受限。 3.X线片：骨质破坏，骨膜反应，不规则新生骨。 4.CT和MRI：可清晰显示骨皮质破坏情况和髓腔内肿瘤浸润范围。 5.ECT（全身骨扫描）：病变部位核素异常浓聚。 6.穿刺活检病理确诊。 7.实验室检查：可以有碱性磷酸酶（ALP）和乳酸脱氢酶（LDH）的升高。
（三）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合肢体骨肉瘤。 2.具有保肢手术指征。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）临床路径标准住院为10-14日。 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）发病部位X线检查，发病部位CT平扫+强化，发病部位MRI平扫+增强，胸部CT平扫，ECT（全身骨扫描），碱性磷酸酶及乳酸脱氢酶； （2）病理检查，必要时行免疫组化（骨组织脱钙及免疫组化检查，可延长临床路径住院时间）； （3）心电图； （4）血常规、尿常规，血型，凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）； 2.根据患者病情进行的检查项目 根据患者病情，行必要时行心、肺功能检查、血气分析、PET-CT检查、血管造影、血管超声等检查。
骨肿瘤病人的护理考试试题 一、B型题(子母单选)（共8小题,共8.0分） 第1题 A．日光放射现象B．葱皮样骨膜反应C．大量棉絮样肿瘤骨D．膨胀性皂泡样改变E．膨胀性磨砂样改变 骨巨细胞瘤的X线片改变 【正确答案】：D 【本题分数】：1.0分 第2题 骨肉瘤的X线片改变 【正确答案】：A 【本题分数】：1.0分 第3题 A．肿瘤转移B．肿瘤性质 C．肿瘤侵袭范围D．肿瘤大小 E．肿瘤处理原则 骨肿瘤病外科手术方案中的G表示 【正确答案】：E 【本题分数】：1.0分 第4题 骨肿瘤病外科手术方案中的M表示 【正确答案】：A 【本题分数】：1.0分 第5题 A．骨质破坏B．边缘不清、骨膜反应C．两者均有D．两者均无 E．以上均不对 良性骨肿瘤的X线表现 【正确答案】：A 【本题分数】：1.0分 第6题 恶性骨肿瘤的X线表现
【正确答案】：C 【本题分数】：1.0分 第7题 A．骨髓瘤B．骨软骨瘤 C．骨肉瘤D．骨巨细胞瘤 E．髋关节结核 肿瘤属于GOTOM0者，以手术治疗为主的是 【正确答案】：D 【本题分数】：1.0分 第8题 肿瘤属于G2T1-2M0者，采用综合治疗的是 【正确答案】：C 【本题分数】：1.0分 二、X型题（本大题12小题．每题1.0分，共12.0分。） 第1题 关于骨软骨瘤的叙述正确的是 A 又称骨软骨性外生疣 B 多见于青少年 C 好发于四肢长骨的干骺附近，特别是股骨下端、胫骨上端及肱骨上端 D 生长缓慢，但症状多明显 E X线摄片显示有正常骨组织的疣状肿物，界限清楚 【正确答案】：A,B,C,E 【本题分数】：1.0分 第2题 关于骨肿瘤的描述，错误的是 A 男性酸性磷酸酶升高，提示骨肿瘤来自前列腺癌的转移 B 良性骨肿瘤手术切除后仍有复发的可能性 C 骨肉瘤恶性程度高，5年生存率不足20% D 骨肉瘤细胞直接形成类骨样组织
徐州医学院 教案 讲授章节 第四十九章骨肿瘤病人护理 授课专业护理学授课班级13级本科及华方授课日期2015年4月教学时数3学时 使用教材和参考资料 1.李乐之，路潜. 外科护理学.第五版.北京：人民卫生出版社 2. 郭桂芳，姚兰主编《外科护理学》北京医科大学出版社 3.吴在德，吴肇汉. 外科学.第7版.北京：人民卫生出版社 教学目的 1．掌握骨肿瘤的临床表现。★ 2．掌握骨肿瘤的护理要点。★ 3．熟悉骨肿瘤的诊断要点。 4．熟悉骨肿瘤的处理原则。 5．了解骨肿瘤的病理分类、外科分期。 教学重点 1.骨肿瘤的病人的护理与健康教育。
教学难点 1．骨肿瘤的病理、分类、临床表现
板书、版图或多媒体课件图文的设计（可添加附页） 第四十九章骨肿瘤病人的护理 一、师生互动环节 1．通过典型病例分析，启发学生运用护理程序向病人提供整体护理的能力，同时提高学生分析问题和解决问题的能力。 2．采用病例手术录像图片探讨骨肿瘤人工关节手术等的护理要点。 3．如何对骨巨细胞肿瘤的患者进行心理护理？ 二、教学中的创新点 1．加强基础与临床的联系 通过复习骨关节解剖生理概要，帮助同学理解骨肿瘤的病理生理和临床表现。 2．采用专业英语词汇 骨软骨瘤(osteochondroma) 骨巨细胞瘤(osteoclastoma) 骨肉瘤(osteosarcoma)。
3．指导学生自学方面 （1）《外科学》本科统编教材：自学骨肿瘤的内容，增加学生对骨肿瘤的了解。 4．介绍学科进展内容 骨肿瘤人工关节置换手术治疗进展；骨肿瘤的化疗方案。
教具或课件、或实验器材、或见习病例的准备 多媒体课件 学生作业和课外预习内容 1．截肢术后患者如何进行功能锻炼？ 2．简述骨肿瘤化疗病人的护理。 3．三种临床常见骨肿瘤的临床表现如何区别？ 课堂教学环节与学时安排 教学目标、内容概要介绍5′ 1．骨肿瘤的病理及分类、病因、外科分期、临床表现与诊断检查10′2．骨肿瘤的处理原则5′ 3．骨肿瘤的护理评估、护理诊断、护理措施15′ 4．常见骨肿瘤的临床表现与护理要点15′ 5．骨肿瘤病人的健康教育5′ 6．小结5′ 集体备课纪要 合理安排授课时间、授课内容，教学目的要求清晰，重点难点突出，符合大纲要求。 教后小结
Version 2.2010, 07/01/09 ? 2009 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN NCCN 多发性骨髓瘤专家组 Kenneth C. Anderson, MD/Chair ? Dana-Farber/Brigham and Women's Cancer Center | Massachusetts General Hospital Cancer Center Melissa Alsina, MD ? H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute William Bensinger, MD ? Fred Hutchinson Cancer Research Center/Seattle Cancer Care Alliance J. Sybil Biermann, MD ? University of Michigan Comprehensive Cancer Center Asher Chanan-Khan, MD ? Roswell Park Cancer Institute Raymond L. Comenzo, MD? T Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Steven Devine, MD? Arthur G. James Cancer Hospital & Richard J. Solove Research Institute at the Ohio State University Benjamin Djulbegovic, MD , PhD ? ? H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute Cristina Gasparetto, MD ? Duke Comprehensive Cancer Center Carol Ann Huff, MD ? The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins Madan Jagasia, MD ? Vanderbilt-Ingram Cancer Center Bruno C. Medeiros, MD ? Stanford Comprehensive Cancer Center Ruby Meredith, MD, PhD § University of Alabama at Birmingham Comprehensive Cancer Center Rajneesh Nath, MD ? St. Jude Children's Research Hospital/University of Tennessee Cancer Institute Noopur Raje, MD ? ? Dana-Farber/Brigham and Women’s Cancer Center | Massachusetts General Hospital Cancer Center Jeffrey Schriber, MD ? City of Hope Dennis Shrieve, MD, PhD § Huntsman Cancer Institute at the University of Utah Seema Singhal, MD ? Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University Mitchell R. Smith, MD, PhD ? ? Fox Chase Cancer Center George Somlo, MD ? ? T City of Hope Keith Stockerl-Goldstein, MD ? Siteman Cancer Center at Barnes-Jewish Hospital and Washington University School of Medicine Guido Tricot, MD, PhD ? Huntsman Cancer Institute at the University of Utah Julie M. Vo se, MD ? UNMC Eppley Cancer Center at the Nebraska Medical Center Donna Weber, MD ? ? T The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center Joachim Yahalom, MD § Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
我国骨肿瘤循证临床诊疗指南2015最新解读 北京大学人民医院骨与软组织肿瘤治疗中心主任郭卫教授率课题组历经十余年，建立了全身各不同部位原发恶性骨肿瘤的规范化切除及功能重建方法，取得了系列成果，为6000余例患者成功保留了肢体功能。他开创性地解决了骨盆肿瘤整块切除及骨盆环重建、儿童保肢、骶骨肿瘤整块切除等世界性难题；在提高肿瘤治愈率的同时，最大限度地保留了患者的术后功能，显著提高了患者的生活质量。 郭卫团队承担的研究项目“原发恶性骨肿瘤的规范化切除及功能重建系列研究”论文被美国《NCCN骨肿瘤治疗指南》引用。国际首创一期后路全骶骨切除术式，大大缩短了手术时间，降低了手术风险。论文发表于国际知名的脊柱外科杂志《脊柱》（Spine）。课题组应用低位腹主动脉阻断技术辅助完成骶骨肿瘤切除，该技术的应用使手术出血由原先的平均1万毫升降至1500毫升，大大降低了术中输血量，取得了很大的社会效益，并荣获2014年国家科技进步二等奖。 日前，郭卫教授回顾了国内恶性骨肿瘤化疗的情况。近20 年来，恶性骨肿瘤的治疗取得了很大进步，在很大程度上，这是由于化疗的开展及逐渐完善，特别是新辅助化疗（neo-adjuvant chemotherapy）的应用。以骨肉瘤、尤文肉瘤为代表的恶性骨肿瘤，在开展化疗之前其主要治疗是截肢或局部广泛切除和足量的放疗，这些治疗常导致患者的终身残疾，生存率不足20%，且局部复发率高。直到在治疗中增加了辅助化疗，其预后才有了实质性的提高。 肿瘤化疗的原则和方法来自于大量的临床实践，它们经历了如下阶段：最初的单药辅助化疗→多种药物的联合化疗及最大耐受剂量（剂量-强度）的化疗应用→临床出现转移性病变时的化疗（辅助化疗）应用→先于其他治疗的化疗（新辅助化疗）应用。 北京大学人民医院骨肿瘤科谢璐郭卫—— 在前面的报道中，我们已经介绍了肿瘤的细胞信号通路，下面我们来谈谈药物，首先从骨肉瘤研究最多的小分子酪氨酸激酶抑制剂索拉菲尼（sorafenib）说起。索拉菲尼主要是两种——Raf亚型激酶及VEFGR抑制剂。 Rizzoli发表在2011年《肿瘤学年鉴》（Annals of oncology）上的这篇文章虽然只有35例患者入组，但对二线骨肉瘤治疗来说，已可谓是一座里程碑。但是主要作用于细胞膜表面的受体抑制剂有一个问题，即容易出现耐药。这时，我们想到磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B（PI3K/AKT）通路，是通过对细胞内哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）的下游靶点进行抑制，可以进一步以自噬、脂质代谢、抑制血管生成等过程抑制肿瘤发生，并促进肿瘤细胞凋亡。 在2013年《临床癌症研究》（Clincial cancer research）发表的一篇文章里，研究者Grignani谈到索拉菲尼在体内骨肉瘤细胞系有抗肿瘤作用，但作用时间较
骨肿瘤的护理 一、护理评估 1、神志、面容、表情、营养状况及精神变化。 2、密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、血氧饱和度。 3、观察伤口有无渗液、渗血、渗出量及性质，引流管有无扭曲、折叠，引流是否通畅。 4、末梢血液循环的皮肤颜色、温度、肿胀感、感觉、运动、毛细血管充盈等情况。 二、护理措施 1、术前护理 （1）骨科手术前准备。 （2）完善术前辅助检查。 （3）训练床上使用便器。 （4）指导患者有效咳嗽、戒烟。 （5）备皮。 2、术后护理 （1）同骨科术后护理。 （2）脊柱肿瘤患者绝对卧床休息，防止脊柱骨折造成截瘫；四肢肿瘤患者下地时患肢不负重，以免发生病理性骨折或关节脱位。 （3）抬高患肢，保持功能位，观察患肢的血液循环。 （4）引流管接负压吸引器，保持引流管的通畅，观察和记录引
流液的量、颜色和性质。 （5）观察手术切口的渗血情况，及时更换敷料。 （6）重视术后的疼痛控制，如疼痛影响活动和睡眠时，可根据医嘱给予止痛药。 （7）遵医嘱给予抗生素和抗凝药物，注意观察用药后有无出血倾向。 （8）给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，必要时可采用静脉补充营养。 （9）心理护理：使患者树立战胜疾病的信心，防止焦虑悲观心理。 （10）健康教育化学治疗药物的作用和毒性反应，观察抗癌药物对骨髓功能的损害程度，定时检查血常规。指导进行股四头肌的等长收缩运动及足趾背屈和跖屈。 三、健康指导要点 1、加强心理护理。 2、加强功能锻炼，指导进行股四头肌的等长收缩运动及足趾背屈和跖屈。 3、重视术后的疼痛控制，如疼痛影响活动和睡眠时，可根据医嘱给予止痛药。 四、注意事项 1、患肢末梢血液循环观察。 2、化疗药物副作用。
第十二章骨肿瘤 骨肿瘤（Osteoma）是指发生于骨骼或其附属组织（血管、神经、骨髓等）的肿瘤，是常见病。同身体其它组织一样，其确切病因不明；骨肿瘤有良性，恶性之分，良性骨肿瘤易根治，预后良好，恶性骨肿瘤发展迅速，预后不佳，死亡率高，至今尚无满意的治疗方法。恶性骨肿瘤可以是原发的，也可以是继发的，从体内其它组织或器官的恶性肿瘤经血液循环，淋巴系统转移至骨骼或直接侵犯骨骼。还有一类病损称瘤样病变，肿瘤样病变的组织不具有肿瘤细胞形态的特点，但其生态和行为都具有肿瘤的破坏性，一般较局限，易根治。骨肿瘤与其他肿瘤相同、其发病因素很复杂。西医目前对肿瘤的成因尚不明确。可能与刺激因素、遗传、病毒、良性肿瘤及瘤样病变的恶变有关。其临床特征：1.疼痛为骨肿瘤主要表现，但程度不同。有的只有轻微的酸痛或不适；有的是在发现肿瘤以后才回忆起过去一些轻微疼痛；有些误认为是风湿样痛，与治疗关系不大，休息时也疼；有的疼痛剧烈。呈待续性钝痛或刺痛，需服止痛剂。良性肿瘤疼痛轻，发展慢。恶性肿瘤疼痛重，且为进行性，影响饮食及睡眠。2.肿块早期肿瘤位于骨内，随肿瘤生长，骨质扩张膨胀日益明显。肿瘤突破骨质后形成软组织肿块。肿块常与疼痛同时出现，有时肿块为首先表现。肿瘤起源于骨，故不能移动。良性骨肿瘤生长缓慢，体积不大，表面及周围皮肤正常。恶性骨肿瘤生长迅速，表面皮肤发红、热感，皮下静脉充盈。3．功能丧失因疼痛或肿块而影响患病的肢体活动，比如肱骨上端肿瘤影响肩关节活动，脊柱肿瘤可使脊椎活动受限而僵直或合并脊柱侧弯。4．畸形由于肿瘤的生长，使骨质膨胀变形，坚固性受到破坏，当继续负重时就逐渐发生弯曲变形，如髋内翻、膝内外翻等。严重的多发性骨软骨瘤可使生长、发育期的儿童身体矮；畸形。5．压迫神经颅面肿瘤向颅神经压迫；第一肋骨附近的肿瘤压迫臂丛神经；脊柱肿瘤可发生肢体瘫痪等。6．病理骨折骨内肿瘤生长致使轻微外力或一般日常活动就可以引起骨折，往往因为发生了骨折才发现骨肿瘤的存在。 骨肿瘤类似《内经》、《难经》所称“骨痹”、“骨痿”的范畴，如“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”，“骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿”，“骨痿不能起于床者死”等记载。隋代巢元方所著《诸病源候论》中记述：“石痈者……其肿结确实，至牢有根，核皮相亲。不甚热，微痛，热时自歇，此寒多热少，如石，故谓之石痈也。”此对骨肿瘤症状表现有所认识。唐代孙思邈著《千金要方》把肿瘤分为七种类型：“癭瘤及骨瘤、脂瘤、石瘤、脓瘤，血瘤或息肉”，其中已有骨瘤记载。 【临床基础】 骨肿瘤虽不是常见骨疾病，但恶性骨肿瘤对人体生命危害极大，值得医务工作者重视常见的骨肿瘤： （一）骨软骨瘤骨软骨瘤（osteochondroma）又名骨软骨外生性骨疣（osteocartilaginous exostosis），是指发生在骨表面，表面覆以软骨帽的疣状骨性隆起。骨软骨瘤是最常见的骨肿瘤，约占良性骨肿瘤的1/3。本瘤多见于11～20岁，约占40％。有单发性（孤立性）及多发性两型，其中以单发性远为多见，多发性者为常染色体显性遗传性疾病，多处长骨受累，并伴有骨发育不良及弯曲或短缩畸形。但无论单发或多发性者，其形态学基本相似。 病变 本瘤好发于四肢长骨的干骺端，尤以股骨下端、胫骨上端最为多见，其次为肱骨上端，而位于手足骨者极少。 肿瘤大小不等，直径一般为3～4cm，大者可达10cm以上。肿瘤可分为宽基型与带蒂型两种，从骨表面向外隆起，表面呈半球状、菜花状或息肉状。骨软骨瘤结构较特殊，一般可分为三层。①表层为一薄层纤维组织组成，即软骨膜，和相邻骨膜相连；②中层为软骨帽盖
骨肉瘤化疗临床路径 （2016年版） 一、骨肉瘤化疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为骨肉瘤，符合以下情形： 1.术前新辅助化疗。 2.保肢或截肢术后化疗。 3.复发/转移骨肉瘤患者。 （二）诊断依据。 根据《NCCN骨肿瘤指南（2015）》及中国临床肿瘤学会（CSCO）骨肉瘤专家委员会，中国抗癌协会肉瘤专业委员会《经典型骨肉瘤临床诊疗专家共识》（2012）等。 1.症状：疼痛，局部肿胀。 2.体征：可有患处皮温升高、浅静脉怒张、压痛、包块，有些出现关节活动受限。 3.X线片：骨质破坏，骨膜反应，不规则新生骨。 4.CT和MRI：可清晰显示骨皮质破坏情况和髓腔内肿
瘤浸润范围。 5.ECT（全身骨扫描）：病变部位核素异常浓聚。 6.穿刺活检病理确诊。 7.实验室检查：可以有碱性磷酸酶（ALP）和乳酸脱氢酶（LDH）的升高。 （三）选择化疗方案。 根据《NCCN骨肿瘤指南（2015）》及中国临床肿瘤学会（CSCO）骨肉瘤专家委员会，中国抗癌协会肉瘤专业委员会《经典型骨肉瘤临床诊疗专家共识》（2012）等指南，结合病人分期、分型、疾病阶段，由临床医生进行判断。 （四）临床路径标准住院≤23日。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合骨肉瘤。 2.术前新辅助化疗的骨肉瘤患者；保肢或截肢术后骨肉瘤患者；复发/转移骨肉瘤患者。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）化疗前准备需1-3天。 1.基线检查及疗效评价时检查的项目： （1）发病部位X线检查，发病部位CT平扫+强化，发病部位MRI平扫+增强，胸部CT平扫，ECT（全身骨扫描），碱性磷酸酶及乳酸脱氢酶； （2）病理检查，必要时行免疫组化（骨组织脱钙及免疫组化检查，可延长临床路径住院时间）； （3）PICC置入，置入后复查胸部平片，确认导管位置。 2.每次入院必须检查项目： （1）血常规、尿常规、粪便常规、传染病； （2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血糖、碱性磷酸酶（ALP）、乳酸脱氢酶(LDH)； （3）心电图； 3.每周期化疗必须检查项目： 血常规、尿常规、粪便常规、肝功能、肾功能、电解质。 根据情况可选择的检查项目： 应用甲氨蝶呤时需进行甲氨蝶呤血药浓度监测。
浅谈骨肿瘤患者的护理 发表时间：2012-07-19T15:18:06.137Z 来源：《中外健康文摘》2012年第10期供稿作者：安海霞高雪梅[导读] 指导病人进行残肢锻炼，以增强肌力，防止关节屈曲、挛缩，保持关节正常的活动范围。 安海霞高雪梅肖志鑫于淑辉（黑龙江省鸡西矿业集团总医院 158100）【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）10-0383-02 【摘要】目的讨论骨肿瘤患者的护理。方法配合骨科治疗进行护理。结论行截肢术或关节离断术者，术后床旁备止血带和足够的沙袋，以便创口出血量大时止血。观察残端有无水肿、发红、水泡、皮肤坏死或感染及切口渗血和引流管通畅情况，记录引流液的量及颜色，及时更换切口敷料。截肢术后出现幻肢痛属精神因素，不主张使用镇痛药，以精神治疗和心理护理为主。【关键词】骨肿瘤护理 凡发生在骨内或起源于骨各种组织成分的肿瘤，不论是原发性，还是继发性或转移性肿瘤，统称为骨肿瘤。发病率男性为1.112／10万，女性为1.060／10万。 原发性良性骨肿瘤比恶性多见。其中恶性肿瘤以骨肉瘤占首位，良性肿瘤以骨软骨瘤为最多。另有一些病损类似肿瘤，称肿瘤样病损。 骨肿瘤的发病年龄和部位对肿瘤的发生是很有意义的，如尤文肉瘤多见于儿童，骨肉瘤多见于儿童和青少年，骨巨细胞瘤多见于年轻成人，骨髓瘤、继发性骨肿瘤则多见于老年人。骨肿瘤好发于长骨的干骺端，也是生长最活跃的部位，而骨骺则很少受影响；转移癌好发于脊柱、骨盆等处。下面将骨肿瘤患者的特殊护理诊断及护理计划报告如下。 1 恐惧 与对疾病预后担心有关。 1.1 预期目标病人恐惧的行为和体征减少，情绪稳定，适应身心改变。 1.2护理措施 1.2.1 对病人发生的情绪改变表示理解，给病人以心理安慰和支持。 1.2.2 进行有关疾病知识的讲解，解释手术的必要性和各项治疗操作、护理措施的重要性，解除病人的疑虑，同时注意保护性医疗措施。 1.2.3 满足病人的卫生及其他生活要求，对生活不能自理者，加强基础护理。 1.2.4 根据病人的病情和兴趣，鼓励病人参加一些娱乐活动和可以增加舒适和松弛的活动，如下棋、看电视、练习深呼吸等。鼓励病人家属共同参与缓解病人焦虑、恐惧心情，如陪伴、转移注意力的交谈等。 1.2.5 病人常因思想负担过重或疼痛不适而影响食欲，向病人说明保证营养摄入的重要性，鼓励病人进食高蛋白、高糖、富含维生素、清淡的易消化饮食，少食多餐。必要时遵医嘱使用静脉营养支持疗法。 1.2.6 尽量避免病人接触抢救或危重病人。 1.3重点评价 1.3.1 病人能否采取有效措施去应对恐惧。 1.3.2 恐惧程度是否减轻。 1.3.3 营养摄入是否足够。 2 疼痛 与肿瘤的压迫、浸润和手术有关。 2.1预期目标病人疼痛消失或减轻。 2.2护理措施 2.2.1 避免疼痛的诱发因素①脊柱肿瘤部位垫软枕，维持脊柱生理弯曲，翻身时保护局部，防止扭转；②下肢肿瘤病人应避免下地负重，预防跌倒致病理性骨折或脱位，使疼痛加剧；③避免触碰肿瘤局部。 2.2.2 遵医嘱使用止痛药常用“三步阶梯给药方案”：第一阶梯给药，为非鸦片类制剂，如阿司匹林、双氯灭痛、扑热息痛等；第二阶梯给药，为弱鸦片类制剂，如可待因、强痛定等；第三阶梯给药，为强鸦片类制剂，如吗啡等。使用时注意：①按时给药，尽可能在未痛之前用药；②适当配合镇静剂，增强止痛药作用；③指导病人经常改变体位，保持舒适。 2.2.3 行截肢术或关节离断术者，术后床旁备止血带和足够的沙袋，以便创口出血量大时止血。观察残端有无水肿、发红、水泡、皮肤坏死或感染及切口渗血和引流管通畅情况，记录引流液的量及颜色，及时更换切口敷料。截肢术后出现幻肢痛属精神因素，不主张使用镇痛药，以精神治疗和心理护理为主。 2.2.4 动脉灌注疗法常用于四肢骨肉瘤，操作方法是：切开股动脉或腋动脉，插入导管，利用体外循环机，灌入抗癌药物。此疗法配合其他治疗，可以增加疗效。术前做好解释，介绍操作方法。术后抬高患肢，观察全身反应，警惕动脉切开缝合口处发生大出血。注意药物毒性反应，如高热，予以物理或药物降温，恶心、呕吐严重者静脉补液。 2.2.5 行同种异体骨与关节移植者，术前严格备皮，全面进行个体卫生清洁。术后保持负压引流装置通畅，防止血液淤积引起血肿，一般保留2～3周。观察引流液的量和颜色，若有活动性出血立即通知医生处理。每日或隔日从引流管注入抗生素及抗癌药，以预防感染，杀灭瘤细胞。患肢用石膏托固定4～6周，固定2周后开始进行功能锻炼，局部配合理疗，防止肌肉萎缩、关节僵直，有利于功能恢复。 2.3重点评价 2.3.1 病人疼痛的诱因是否消除，疼痛缓解。 2.3.2 治疗、护理是否及时，术后恢复是否顺利。 3 自我形象紊乱 与肿瘤引起的肢体畸形、药物的不良反应有关。
第四十八章骨肿瘤病人的护理 骨肿瘤是指骨组织及骨附属组织发生的肿瘤，分为原发和继发，即转移瘤。良性肿瘤较为多见，骨肉瘤是较常见的恶性肿瘤，经血、淋马转移而来的继发性肿瘤也较多见。 第一节概述 分类和病理 1、分类 （1）按肿瘤来源分类：分为原发性和继发性，前者是发生于骨组织及其附属组织本身的肿瘤，继发性骨肿瘤是指发生在其他组织或密报恶性肿瘤经不同的方式转移而来。 （2）按肿瘤细胞来源分类：可分为成骨性、软骨性、纤维性、骨髓性、脉管性和神经性等。 （3）按肿瘤细胞所显示的分化类型及所产生的细胞音质分类：可分为良性、恶性及少数的临界瘤。 2、病理骨肿瘤的外科分期是结合外科分级（G）肿瘤区域（T）及转移（M）来进行的。 G代表肿瘤性质，G0为良性，G1低度恶性，G2为高度恶性。 T代表肿瘤范围，T0为囊内，T1为间室内，T2为间室外。M代表转移，M0无转移，M1有转移。 根据G、T、M情况进行外科分期，大致判断肿瘤的良恶程度。
临床表现 1、疼痛和压痛疼痛和压痛程度不一，良性肿瘤疼痛及压痛不明显、局部发现肿块时无疼痛和压痛、边界清楚。恶性肿瘤，疼痛及压痛开始较轻，以后显著，最后形成剧烈疼痛。 2、肿块和肿胀良性骨肿瘤局部肿块，质硬，而肿胀不明显。恶性骨肿瘤不仅出现肿块，常在长管状骨干骺端肿胀明显，皮肤发热，局部表浅静脉怒张，表明肿瘤血管丰富。 3、功能障碍和压迫症状近关节的骨肿瘤易引起相关关节功能障碍。邻近大血管神经的骨肿瘤可压迫血管神经引起相应的表现。脊柱肿瘤可压迫脊髓可出现截瘫。 4、病理性骨折和脱位骨干的肿瘤，破坏骨质，易发生病理骨折。骨端的骨肿瘤，关节骨遭到破坏，可引起关节脱位。 5、转移表现骨肿瘤可通过淋巴或经血行转移至附近淋巴结和肺、脑和肝等。 辅助检查 影像学检查 X表现 骨肿瘤基本改变骨质的破坏或吸收，有些骨肿瘤表现为骨的沉积，称为反应骨。这各肿瘤产生类骨，称为肿瘤骨。 骨膜反应：骨内生长的肿瘤，可刺激骨膜出现骨膜反应，若
NCCN《骨肿瘤临床实践指南》更新与解读（全文） 骨肿瘤特点为发病率低、发病年龄轻、预后不佳。近10年来，骨肿瘤的治疗进展并不显著，其中很重要的一个原因是其发病率低，治疗规范化程度也低，即使在发达国家，误诊误治也不在少数。 近日，NCCN颁布了2017版《骨肿瘤临床实践指南》(以下简称指南)，在2015版和2016版指南基础上加以补充和修订。主要更新内容包括：骨肉瘤、软骨肉瘤、尤因肉瘤、骨巨细胞瘤和脊索瘤的外科治疗，恶性骨肿瘤的药物治疗等，整体涵盖了最常见的原发恶性骨肿瘤。笔者就新版指南的更新要点加以解读。 一、骨肉瘤 1．诊断和治疗： 除了旧版指南提出的检查手段如病史采集、体格检查、原发肿瘤的X 线和MRI(CT可选做)、肺部影像学检查、PET和(或)骨扫描，在新版指南中，增加了对疑似骨肉瘤骨转移灶和复发性或转移性骨肉瘤的影像学评价内容，包括原发肿瘤部位的X线、CT或MRI，胸部CT、PET或骨扫描。 对于原发高级别骨肉瘤的治疗，如果切缘为阳性，且化疗反应差，术后可行进一步的手术切除，并根据情况决定是否放疗，并更换化疗方案。其中"考虑更换化疗方案"一项在2015版指南中为2A类证据，但在2016版指南中，其证据级别降低为2B类。另外，对于切缘为阴性但化疗反应差的患者，2017版指南除了"考虑更换化疗方案"外，还增加了"继续术前化疗方案"的选择。
2．复发性或转移性骨肉瘤的治疗： 对于术后复发的骨肉瘤，指南推荐行化疗和(或)手术治疗，若治疗后再次复发或肿瘤进展，在2015版指南中，下一步的推荐治疗方案依次为：手术治疗、临床试验、153钐－乙二胺四亚甲基磷酸(153Sm－EDTMP)、姑息性放疗和支持治疗，在2016和2017版指南中增加了推荐使用223RaCl2治疗。223RaCl2是发射α粒子的放射性药物，具有亲骨性[1]，临床前研究结果提示该药物在骨肉瘤的治疗中有效，用于治疗转移性和复发性骨肉瘤尚处于早期研究阶段[2]；与发射β粒子的放射性药物153Sm－EDTMP相比，具有骨髓毒性小和疗效好的优点。复发性骨肉瘤治疗难度高，研究进展缓慢，223RaCl2成为近年来为数不多的新型治疗方法，有良好的研究价值和临床应用前景。 复发性或转移性骨肉瘤的二线治疗方案中，2015版指南推荐可供选择的药物包括：多烯紫杉醇、吉西他滨、环磷酰胺、依托泊苷、拓扑替康、异环磷酰胺、卡铂、153Sm－EDTMP和索拉非尼。2015版指南中推荐的异环磷酰胺+依托泊苷的治疗方案，在2016版和2017版指南更改为异环磷酰胺+依托泊苷或异环磷酰胺。Goorin等[3]报道了一项包括43例新发转移骨肉瘤的二至三期临床试验，结果显示应用高剂量异环磷酰胺+依托泊苷，总体治疗反应率为59%±8%，但也伴随很大的药物毒性反应。 骨肉瘤的二线治疗方案中还增加了索拉非尼+依维莫司方案。Grignani 等[4]报道了一项包含38例的二期临床试验，结果显示应用索拉非尼联合依维莫司治疗不可切除或复发性高级别骨肉瘤是有效的，但66%的患者因为药物毒性而降低剂量和(或)接受干预治疗。
骨肿瘤病人的护理 骨肿瘤是指骨组织(骨膜、骨和软骨)及骨附属组织(骨的血管、神经、脂肪、纤维组织等)所发生的肿瘤。根据发生情况可分为原发性和继发性两大类，原发性骨肿瘤是由骨组织及其附属 组织本身所发生的肿瘤；继发性骨肿瘤是由其他器官或组织发生的恶性肿瘤通过血液循环、 淋巴转移或直接浸润到骨组织及其附属组织所发生的肿瘤。根据肿瘤组织的形态、肿瘤细胞 的分化程度以及细胞间物质的类型，分为良性、恶性和中间性三类。另外一些病变的病理损 害类似肿瘤，称肿瘤样病损。 1 护理评估 1.1 健康史和相关因素 评估职业、工作环境、生活习惯、既往史和家族史。既往史中要注意疾病史，尤其要调查肿 瘤病史，因骨恶性肿瘤有很大部分是继发其他部位的肿瘤。年龄在骨肿瘤的发病是很有意义，一般10～20岁的好发骨的恶性肿瘤，如骨肉瘤；而骨巨细胞瘤主要发生于20～40岁的成年人；40岁以上的病人一般多为转移性骨肿瘤。 1.2 身体状况 1.2.1 疼痛与压痛 疼痛是生长迅速的肿瘤最显著的症状。评估时注意疼痛的性质，是钝痛、刺痛、酸痛、隐痛 还是剧痛；疼痛的进展情况，是间歇性、持续性还是持续性进行性加剧。良性肿瘤多无疼痛，但有些良性肿瘤，如骨样骨瘤可因反应骨的生长而产生剧痛。良性肿瘤恶变或合并病理骨折，可出现疼痛或疼痛突然加重。恶性肿瘤几乎均有局部疼痛，开始时为间歇性轻度疼痛，继而 发展为持续性剧痛并可有压痛。 1.2.2 局部肿块和肿胀 良性肿瘤表现为质硬而无压痛；恶性肿瘤的局部浸润或良性肿瘤的压迫均可影响体液回流而 发生肿胀，一般是渐进性的。肿胀迅速，局部血管怒张多属恶性。 1.2.3 压迫症状和功能障碍 脊髓肿瘤不论是良、恶性都可能引起截瘫。邻近关节的肿瘤，由于疼痛和肿胀使关节功能障碍。 1.2.4 病理性骨折和脱位 发生于骨干部位的肿瘤因骨质破坏，骨密质变薄，在稍有外力作用或无明显外力作用下即可 发生病理性骨折。发生于骨干骺端的肿瘤因破坏了构成关节骨的完整性，可发生病理性关节 脱位。 1.2.5 转移病灶 恶性肿瘤，如骨肉瘤，早期即可经血液发生远处转移，如肺转移，出现咳嗽、胸闷、气短等 症状。 2 护理措施 2.1 术前护理