十五项医疗核心制度
一、首诊负责制度 (2)
二、三级医师查房制度 (2)
三、疑难病例讨论制度 (3)
四、会诊制度 (3)
五、危重患者抢救制度 (4)
六、手术分级管理制度 (4)
七、术前讨论制度 (6)
八、查对制度 (6)
九、死亡病例讨论制度 (7)
十、医生交接班制度 (8)
十一、护理分级制度 (8)
十二、新技术准入制度 (10)
十三、病历书写规范及病历管理制度 (10)
十四、临床用血审核制度 (12)
十五、医患沟通制度 (12)
一、首诊负责制度
（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
二、三级医师查房制度
（一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
（二）主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周至少2次；主治医师查房每日至少1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
（三）病危、病重患者入院当日必须有上级医师（主治医师或副主任以上医师）查房记录。节假日及双休日可由值班主治医师代查房。
（四）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
（六）查房内容：
1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱
执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。
3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。
三、疑难病例讨论制度
（一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
（二）会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
四、会诊制度
（一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。
（三）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。
（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听
取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。
（五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政（务）科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。
医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医政（务）科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。
（六）院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。
五、危重患者抢救制度
（一）制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。
（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。
（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。
（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
六、手术分级管理制度
（一）手术分类
根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：
1、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；
3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；
4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
（二）手术医师分级
所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。
1、住院医师
2、主治医师
3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。
4、主任医师
（三）各级医师手术范围
1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。
2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。
3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。
4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。
5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
（四）手术审批权限
1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。
2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
（1）手术可能导致毁容或致残的；
（2）同一患者因并发症需再次手术的；
（3）高风险手术；
（4）本单位新开展的手术；
（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；
（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；
（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。
七、术前讨论制度
（一）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。
（二）术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。
（三）讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。
（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。
八、查对制度
一、临床科室
（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
二、手术室病人查对制度
（1）接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志、术前用药等情况。
（2）手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。
（3）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。
（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，
方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。
三、药房查对制度
（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。
（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。
（3）发药时，实行“四查一交代”：①查对药名、规格、剂量、含量用法与处方内容是否相符；②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；③查药品包装是否完好、有无变质。
安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；④查对姓名、年龄；⑤交代用法及注意事项。
四、输血科查对制度
（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。
五、检验科查对制度
（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。
（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。
（4）检验后，复核结果。
（5）发报告，查对科别、病房。
六、放射（CT）科查对制度
（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
（3）发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。
七、针灸科及理疗科查对制度
（1）各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。
（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。
（3）高频治疗时，检查体表体内有金属异物。
（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
八、供应室查对制度
（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。
（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
九、特检科室（心电图、脑电图、超声波）查对制度
（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。
（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。
其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。
九、死亡病例讨论制度
1、凡住院死亡病例，必须在死亡后1周内进行讨论；特殊病例应及时组织讨论。
2、讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，医、护及有关人员参加（主管医师、上级医师必须参加），如遇疑难问题，可请医务科派人参加。
3、主要讨论内容：
（1）诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；
（2）检查及治疗是否及时和适当；
（3）死亡原因或性质；
（4）从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题；
（5）总结意见。
4、主管医师做好讨论记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
十、医生交接班制度
一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医
师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。
进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。
二、病区均实行２４小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况
的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。
三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的
病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。
四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、
重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。
五、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处
理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。
六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但
在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。
七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知
危重患者情况及尚待处理的问题。
十一、分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级标记。
一、分级护理原则
（一）确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：
1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
2、重症监护患者；
3、各种复杂或者大手术后的患者；
4、严重创伤或大面积烧伤的患者；
5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
（三）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：
1、病情趋向稳定的重症患者；
2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
（四）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:
1、病情稳定，仍需卧床的患者；
2、生活部分自理的患者。
（五）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：
1、生活完全自理且病情稳定的患者；
2、生活完全自理且处于康复期的患者。
二、分级护理要点
（一）护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。
护士实施的护理工作包括：
1、密切观察患者的生命体征和病情变化；
2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；
3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；
4、提供护理相关的健康指导。
（二）对特级护理患者的护理包括以下要点：
1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；
2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3、根据医嘱，准确测量出入量；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5、保持患者的舒适和功能体位；
6、实施床旁交接班。
（三）对一级护理患者的护理包括以下要点：
1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5、提供护理相关的健康指导。
（四）对二级护理患者的护理包括以下要点：
1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
5、提供护理相关的健康指导。
（五）对三级护理患者的护理包括以下要点：
1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、提供护理相关的健康指导。
（六）护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。
三、质量管理
（一）医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。
（二）医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。
（三）医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。
十二、新技术准入制度
一、新医疗技术分为以下三类：
1、探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。
2、限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。
3、一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。
二、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。
审核准入部门：根据相关法律法规规定，对医院的医疗技术实行三类管理，二类新技术、三类新技术（具体目录附后）必须按照相关规定经过卫生部或卫生厅规定的有关部门审核准入，一类新技术由医院医务处组织审核准入。
三、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医政（务）科。
四、医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。
五、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。
六、新业务、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。
七、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政（务）科提交总结报告，医政（务）科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。八、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。
十三、病历书写规范及病历管理制度
病历书写规范（按照2010版要求书写）
病历管理制度
一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：
1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。
二、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2
小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有至少2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。
4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。
六、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
七、发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求对病历进行封存，封存病历应有医患双方签字，封存的病历由医务处保管，封存的病历可以是复印件。
八、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员均不得擅自借阅该患者的病历，借阅病历要办理借阅手续。
九、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
十、住院病历至少保存30 年，涉及患者个人隐私的内容应按照《保密法》予以保密。
十四、临床用血审核制度
一、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。
二、输血科（血库）必须由当地卫生行政部门指定的采供血机构供给血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。
三、各科室用血，必须根据输血适应症，制定用血计划。严禁滥用血源。
四、预约血办法：患者需输血时，应由经治医师逐项认真填写《输血申请单》，主治医师审核后签字；护士按医嘱行“三对”后，给病人采集血样；试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号，于输血之日前送血库(急症例外)。
五、输血科（血库）工作人员接收标本时，与输血申请单逐项进行认真核对，无误后双方登记签字，将标本收下备血。
六、输血科（血库）工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。
七、凡输血科（血库）所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在储血专用冰箱内，并定时观察冰箱内温度变化。
八、输血科（血库）工作人员应严格按照操作规程进行试验，复查血型，并观察血液。应无脂血、无溶血，血袋应密封。准确无误，方可发出。
九、护士在取血时，应认真核对受血者姓名、床号、住院号、血型及试验结果和供血者条码、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后签字，方可将血液拿出输血科（血库）。十、如果输血出现反应，立即停止输血，由临床主管医师向输血科（血库）说明情况，并与血站一并查明原因。
十一、输血科（血库）工作人员必须保证入库、出库和库存血量账目清楚，保管十年以上。十五、医患沟通制度
为提高医疗服务质量，构建和谐的医患关系，把对病人的尊重、理解和人文关怀体现在从患者入院到出院的医疗服务全过程中，进一步保障患者的知情同意权，与患者建立相互尊重、理解、信任的新型医患关系，维护患者切身利益，增强医护人员的责任意识和法律意识，提高医疗服务质量，确保医疗安全，各医院要建立健全医患沟通制度,加强医患沟通工作。
一、医患沟通的涵义
医患沟通是医患双向的互动，是一种交流，是一种默契。医患沟通制是指为改善医疗服务质量，实现医务人员同病人及其家属在医疗服务中的主动合作，构筑相互尊重、理解、信任、平等的新型医患关系，而总结出的比较系统的医患交流方法，并形成制度在医院实行。
沟通是无限的，可以不限时间、不拘形式。要根据患者的文化背景、知识层次、年龄结构、心理特征、性格脾气、疾病状况等因人而异。沟通的内涵探索也永无止境，要持续改进，不断完善。
二、医患沟通的时间
1、门诊接诊沟通
门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各项医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志及门诊病历上履行签字互认。
2、入院时沟通
病房医务人员在接收新患者入院时，应首先向患者作自我介绍，在完成病史采集及入院体检后，应按医院《就医须知》内容及要求与患者或其亲属进行必要的沟通交流，并适当地进行卫生宣教。
接诊（主管）医生在做出初步诊断、制定治疗方案后，应将患者目前病情、拟采取的治疗方案、医学界目前对此病的认识及诊疗现状、本院对此病的诊治水平向患者或其亲属做详细讲解及充分的告知，并记录在首次病程记录中，对于病情危重的患者，应履行告知签字手续。
3、住院期间沟通
医护人员在诊疗过程中，对所采取的各项诊疗措施及其相应风险与副作用均应向患者或其亲属进行解释说明；患者病情变化或变更治疗方案时应让患者充分了解相关原因及理由，病情恶化至病重、病危者应有书面告知及签字手续；对于欲实施手术、麻醉、输血、化疗、放疗、植入医用器材、有创诊查、试验性检查和治疗、会造成较大经济负担的检查和治疗等高风险诊疗活动者，应征求患者（原则上为患者本人，特殊情况下为其亲属或授权代理人）同意并履行签字手续；对特殊情况下变更诊疗措施（如术中改变术式）、患方拒绝、放弃诊疗者，务必告知其原因及可能的后果，争取患方签字，同时做好记录。
4、出院时沟通
患者出院时，医务人员应向患者或亲属说明患者在院期间的总体治疗情况及疾病恢复、治愈状况，并详细交待出院医嘱及出院后注意事项。
以下几种病人在出院时必须向患方充分告知相关情况，并履行签字手续：
（1）对于临床治疗尚在进行，而因各种原因患者自动要求出院者；
（2）本次住院实施了各种医疗器械植入（置）入性手术治疗者；
（3）患者出院后必须进行后续治疗或定期监测复查，否则可能出现严重后果者；
（4）出院后需严格按规范要求进行活动及功能锻炼者。
5、出院回访沟通
对已出院的患者，医护人员应采取电话回访或登门拜访的方式进行回访沟通，对病人出院后病情恢复、用药、生活情况等方面进行详细了解和康复指导，并在出院患者登记本中做好必要登记。
三、医患沟通的内容
１、诊疗方案的沟通
(1)、既往史、现病史；(2)体格检查；(3)辅助检查；
(4)初步诊断、确定诊断；(5)诊断依据；(6)鉴别诊断；
(7)拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；(8)初期预后判断等。
2、诊疗过程的沟通
医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢的介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。患者住院期间，责任医师必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防治措施、医疗费用等情况进行经常性沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录单上。
护士在患者入院时，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者，并把沟通内容记录在护理记录单上。
3、分级沟通
沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后情况，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或家属的文化程度及要求不同，采取不同沟通方式。如已经发生或出现纠纷的苗头，要重点沟通，并及时上报主管部门及院领导。
对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（主任或副主任医师、主任医师、住院医师和责任护士）共同与家属进行正式沟通；对医疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任主持召开全科会诊，科主任、主管医师共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，必要时请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务科，由医务科组织有关人员与患者或家属进行沟通。对恶性肿瘤及涉及个人隐私性的疾病，在沟通时要注意保护性医疗制度与告知义务的结合与统一。
4、出院访视沟通
对已出院的患者，医护人员在出院患者登记本中做好记录，对病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况写在出院证上。延伸的关怀服务，有利于增进患者与医护人员情感的交流，也有利于培养医院的忠诚顾客。
四、医患沟通的方法
1、沟通方法
（1）预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。还应在早、晚交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。
（2）交换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医护人员或上级医师、科主任与其进行沟通。
（3）书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。
（4）集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。
（5）协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护之间要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人或家属产生不信任和疑虑的心理。
2、沟通技巧
与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态，并本着诚信的原则，坚持做到以下几点：
（1）一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。
（2）二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。
（3）三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。
（4）四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。
五、沟通记录及要求
每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录作为查房记录或病程记录的内容，要包括实际内容及沟通结果。
六、评价
1、医患沟通作为病程记录中常规项目，纳入医院医疗质量考核体系。
2、因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷，按照或参照医疗质量奖惩规定，从重处罚。
最新-十四项护理核心制度
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十四项护理核心制度 一、护理质量管理制度 二、病房管理制度 三、抢救工作制度 四、分级护理制度 五、护理值班、交接班制度 六、查对制度(一）医嘱查对制度 (二)、输血查对制度：取血时应和血库发血者共同查对。 (三)、服药、注射、输液查对制度 (四）、手术查对制度 （五）、供应室查对制度 (六)、饮食查对制度 七、给药制度 八、护理查房制度 九、患者健康教育制度 十、护理会诊制度 十一、病房一般消毒隔离管理制度 十二、护理安全管理制度 十三、护理不良事件报告制度 十四、患者身份识别制度
一、护理质量管理制度 １、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会,负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 2、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 ⑴病区护理质量控制组(1级）:由2—4人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足,对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈,每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。 ⑵科护理质量控制组(Ⅱ级）：由３—5人组成,科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组,对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。 ⑶护理部护理质量控制组(Ⅲ级)：由6—９人组成,护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价,填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 3、建立专职护理文书终末质量控制督察小组,由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、
十五项核心制度 1. 首诊负责制度参见《陕西省人民医院首诊负责制度》 2. 三级医师查房制度参见《陕西省人民医院查房制度》 3. 疑难病例讨论制度参见《陕西省人民医院病例讨论制度》 4. 术前讨论制度参见《陕西省人民医院病例讨论制度》 5. 死亡病例讨论制度参见《陕西省人民医院病例讨论制度》 6. 会诊制度参见《陕西省人民医院会诊制度》 7. 危重患者抢救制度参见《陕西省人民医院重危患者抢救制度》 8. 手术分级制度参见《陕西省人民医院手术分级标准及管理规范》 9. 手术上报审批制度参见《陕西省人民医院特殊手术报告及审批制度》 10. 分级护理制度参见《陕西省人民医院分级护理制度》 11. 查对制度参见《陕西省人民医院查对制度》 12. 交接班制度参见《陕西省人民医院医师值班、交接班制度》 13. 医疗事故责任追究制度参见《医疗纠纷/事故防范处理管理办法》第四章 14. 病历书写基本规范与管理制度参见《医疗文书质量控制相关制度》（《医院管理手册》中《医务管理及质量控制分册》p256-p286） 15. 临床用血审核制度参见《临床输血分册》中的医院用血审批制度 注：1-14项详见《医院管理手册》中《医务管理及质量控制分册》，15项详见《临床输血分册》。 陕西省人民医院首诊负责制度 一、首诊负责制：是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对急、危、重症患者的检查、诊断、治疗、会诊、转科、转院等工作负责到底，直至有医师接替的制度。 二、首诊医师职责：医师按要求进行病史采集、体检、辅助检查判读等常规诊疗。1 2 室医师会诊，诊断明确后转入有关科室治疗。 3并及时报告相关诊疗小组、上级医师、科主任等，并由相应人员主持抢救工作。不得以任何理由拖延和推诿抢救。 4 制度》执行。 5 西省人民医院转诊制度》执行。 6 约定时间处理，或交由接班医师接诊。如无处置，接班医师可不收挂号费。 7“三无”患者时，应积极给予抢救，并按《陕西省人民医院特殊患者救助制度》向科主任、医教科研处或总值班请示汇报。 8
目录 一、护理质量管理制度 二、病房管理制度 三、抢救工作制度 四、分级护理制度 五、护理交接班制度 六、查对制度 七、给药制度 八、护理查房制度 九、患者健康教育制度 十、护理会诊制度 十一、病房消毒隔离制度 十二、护理安全管理制度 十三、护理差错、事故报告制度 十四、患者身份识别制度 十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度 十六、防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程十七、压疮的预防制度 十八、压疮预报管理制度
护理质量管理制度 医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。病区护理质量控制组（1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。 二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。及时分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担负责本科护理文书质量检查。护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表上报护理部。 四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进
五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。
查对制度 1、医嘱查对制度 （1）医嘱应做到班班查对、每日总对，包括医嘱单、执行卡、各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），设总查对登记本。单线班处理的医嘱，由下一班负责查对。 （2）各项医嘱处理后，应核对并签名。 （3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行，记录执行时间，执行者签名。 （4）抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者须大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行；抢救完毕，医师补开医嘱并签名；安瓿留于抢救后再次核对。 （5）对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。 2、发药、注射、输液查对制度 （1）发药、注射、输液等必须严格执行“三查八对一注意”。 三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置后查。 八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。 一注意：注意用药后的反应。 （2）备药时要检查药品是否在有效期内、标签是否清晰；水剂、片剂有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液瓶（袋）有无漏水；药液有无浑浊和絮状物等。任意一项不符合要求不得使用。 （3）备药后必须经第二人核对，方可执行。 （4）麻醉药使用后须保留空安瓿备查，同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签名。 （5）使用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。 （6）发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时核查，确认无误后方可执行。 （7）输液瓶加药后要在标签上注明床号、姓名、主要药
名、剂量，并留下空安瓿，经另一人核对后方可使用。 3、输血查对制度 （1）抽交叉配血查对制度 1）认真核对交叉配血单，患者血型化验单上的床号、姓名、性别、年龄、住院号。 2）抽血时要有2名护士（一名护士值班时，由值班医师协助）核对无误后方可执行。 3）抽血（交叉）前须在盛装血标本的试管上贴好写有病区（科室）、床号、住院号、患者姓名等的条形码，条形码字迹必须清晰无误。 4）抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对，确认无误后，方可执行；如发现错误，应重新填写化验单和条形码，切勿在错误化验单和错误条形码上直接修改。 （2）取血查对制度 取血时，认真核对血袋上的姓名、性别、编号、输血数量、血型等是否与交叉配血报告单相符，确保准确无误。检查血液有效期及外观，符合规范要求。 （3）输血过程查对制度 1）输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型；核对供血者与患者的交叉相容试验结果；核对血袋上标签的姓名、编号、血型与交叉配血报告单上是否相符。查实相符后进行下一步程序。 2）输血前血液及用物查对：检查血袋上的采血日期，血液有无外渗，血液外观质量，确认未过期、无溶血、无凝血、无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。 3）输血时查对：须由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，确认受血者后方可输血。 4）输血后查对：完成输血操作后，再次核对医嘱，患者
十八项医疗核心制度（2018版） 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度
关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委：为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。 各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。 国家卫生健康委员会 2018年4月18日 （信息公开形式：主动公开）
医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
卫生部十五项医疗核心制度 一、首诊负责制度 (2) 二、三级医师查房制度 (2) 三、疑难病例讨论制度 (3) 四、会诊制度 (3) 五、危重患者抢救制度 (4) 六、手术分级管理制度 (4) 七、术前讨论制度 (6) 八、查对制度 (6) 九、死亡病例讨论制度 (7) 十、医生交接班制度 (8) 十一、护理分级制度 (8) 十二、新技术准入制度 (10) 十三、病历书写规范及病历管理制度 (10) 十四、临床用血审核制度 (12) 十五、医患沟通制度 (12)
一、首诊负责制度 （一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 （二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 （三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 （四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 （五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 二、三级医师查房制度 （一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 （二）主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周至少2次；主治医师查房每日至少1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。 （三）病危、病重患者入院当日必须有上级医师（主治医师或副主任以上医师）查房记录。节假日及双休日可由值班主治医师代查房。 （四）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 （五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。 （六）查房内容： 1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡
泰州市海陵区京泰路街道社区卫生服务中心 医 疗 护 理 十 五 项 核 心 制 度 20 1 6 年
护理十五项核心制度 1、护士注册执业管理制度 2、护理质量管理制度 3、查对制度 4、分级护理制度 5、抢救工作制度 6、护理安全管理制度 7、值班交接班制度 8、护理文件书写与医疗文件管理制度 9、医嘱执行制度 10、护理查房制度 11、护理会诊制度 12、护理病例讨论制度 13、消毒灭菌隔离制度 14、护理缺陷管理制度 15、护理新业务、新技术准入制度
一、护士注册执业管理制度： （一）严格按照《中华人民共和国护士管理办法》执行护士注册执业管理。 （二）院部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。 （三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。 （四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。 （五）护士注册管理： １、护士首次注册每年一次： （１）临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生。 （２）参加全国护士执业考试成绩合格者。 ２、护士再注册每五年一次： （１）从事护理工作的注册护理人员。 （２）自觉遵守《中华人民共和国护士管理办法》有关规定。 （３）年度考核及继续教育学分格格者。 （六）要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。
二、护理质量管理制度： （一）有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。 （二）制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。 （三）制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。 （四）每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。 （五）检查护理质量标准落实情况，并有记录： １、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。 2、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。 3、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。 4、护理单元备急救车、急救器材、药品、急救物品齐备完好率100%。 5、按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《江苏省护理文件书写规范（试行）》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。 6、坚持对护理人员进行三基（基础理论、基本知识、基本技能）、三严（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。
18项护理核心制度 一、护理质量管理制度 二、病房管理制度 三、抢救工作制度 四、分级护理制度 五、护理交接班制度 六、查对制度 七、给药制度 八、护理查房制度 九、患者健康教育制度 十、护理会诊制度 十一、病房消毒隔离制度 十二、护理安全管理制度 十三、患者身份识别制度 十四、患者差错、事故报告制度
十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度 十六、防范患者跌倒、坠床的预案及处理流程十七、压疮的防范制度 十八、压疮预防管理制度
一、护理质量管理制度 医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。 病区护理质量控制组(1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。 二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。 每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。及时分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担负责本科护理文书质量检查。护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表上报护理部。 四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进 五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次
第十四节临床输血工作制度 一、临床医师和输血技术人员应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成份输血和自体输血等。杜绝不必要的输血。 二、输血申请 1、申请输血应由经治医师逐项填写输血申请单，由主治医师核准签字，连同贴好标签的受血者血样于预定输血日期前，择期用血患者于手术前一天中午前，送交输血科，急诊用血与输血科联系后调配。 2、决定输血治疗前，经治医师应向患者家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属同意，并在输血同意书上签字。输血同意书入病历。 3、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报送医院职能部门或主管领导同意备案，并记入病历。 4、术前自身贮血由输血科负责采血、贮血，输血科医师负责采血、经治医师负责对输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括手术野自身血回输、急性等容性血液稀释、术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。 5、亲友互助献血，由输血会诊医师、经治医师对患者家属进行动员，在输血科填写登记表，到血站无偿献血，再由有关部门按照规定为患者办理相关手续。 6、患者治疗性血液成分去除，血浆置换或紫外线照射自身血回输，由经治医师申请，输血科参加制定方案并负责采血和制备，由输血科会诊医师和主治医师负责回输及治疗过程中患者的监护。 7、对于Rh0(D)阴性血型和其他稀有血型患者，应提前与输血科联系，以便调集寻找血源。 三、受血者血样采集与送检 1、医护人员持输血申请清单和贴好标签的试管，到病室当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型和诊断，采集血样。 2、由专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。 四、发血 1、确定输血后，由医护人员持取血单到输血科取血。 2、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2°～6℃冰箱七天。 3、血液发出后，不得退回血库。 五、输血 1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。 2、输血时，由两名医护人员共同到患者床边核对病案号、患者姓名、床号、性别、血型等，确认受血者本人后，用符合标准的输血器进行输血。 3、取回的血应尽快输用，不得自行贮血，输用前将血袋内的成分轻轻混匀、避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。 4、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输液。
第十节查对制度 1、临床科室查对制度 （1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 （2）执行医嘱时要进行“三查八对”：摆好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、批号。 （3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 （4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 （5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。 2、手术室患者查对制度 （1）接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（左右）及其标记、术前用药等情况。 （2）手术人员手术前再次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。 （3）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。 （4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。 3、药房查对制度 （1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。 （2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。 （3）发药时，实行“四查一交代”：①查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；③查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；④查对姓名、年龄；⑤交代用法及注意事项。 4、输血科查对制度 （1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 （2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 （3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。 5、检验科查对制度 （1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。 （2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 （3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。 （4）检验后，复核结果。 （5）发报告，查对院区、科别、病房。
目录 第一部分护理核心制度 一、护理质量管理制度 (4) 二、病房管理制度 (5) 三、护理查对制度 (5) 四、分级护理制度 (8) 五、健康教育制度 (10) 六、患者身份识别制度和程序 (11) 七、护士值班、交接班制度 (12) 八、护理文书书写与质量监管制度 (12) 九、医嘱制度 (13) 十、护理查房制度 (14) 十一、护理会诊制度 (15) 十二、护理病例讨论制度 (15) 十三、病房消毒隔离制度 (16) 十四、护理缺陷管理制度 (18) （一）护理安全（不良）事件主动报告制度 (18) （二）护理投诉管理制度 (19) 十五、护理制度、操作常规变更批准制度 (19)
第一部分护理核心制度 一、护理质量管理制度 1.医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长、护士长组成的护理质量管理委员会，成立三级质量控制小组，各护理单元成立护理质量管理小组，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量实施控制与管理。 2.护理质量实行病区、科室、护理部三级控制和管理。 2.1. 病区护理质量控制组(一级)：由3-5人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、有记录并及时反馈，每月填写护理质量检查月报表 ,报上一级质控组。 2.2. 科护理质量控制组(二级)：由5-10人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。填写护理质量检查月报表,报上一级质控组。 2.3. 护理部护理质量控制组(三级)：由10-15人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 3.建立专职护理文书终末质量控制督查小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表,上报护理部。 4.对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。 5.各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月5日以前报护理部、科护士长处，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 6.护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 7.护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。
第二节三级查房制度 （一）规范与要求 1、三级医师查房制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，“三级医师”是指一级医师、二级医师和三级医师。 2、医疗科室的三级医师结构应当完整合理。 3、“三级医师”的任职条件； （1）取得执业医师资格、经注册取得执业证书的医师，由所在科室提出、医务科批准，获得一级医师任职资格。 （2）取得主治医师任职资格的医师，由所在科室提出，医务科批准。获得二级医师任职资格。 （3）取得副主任医师任职资格后的医师，由所在科室提出、医务科通过、主管院长签字，获得三级医师任职资格。 4、各级医师的岗位职责： （1）一级医师实行12小时留院制、24小时负责制，每日上午、下午至少各查房一次。 一级医师担负基础医疗工作：采集病史、进行物理检查、开具基本辅助检查、提出初步诊断、实行基本治疗(处置)等。按照规定，及时书写医疗文书。向上级医师汇报患者的病情和诊疗情况，执行二级医师的指示。 （2）二级医师负责本科室或本科室一组患者的日常诊疗工作和危重患者的抢救工作。辅助指导、检查下级医师工作。参与特殊疑难患者，重大抢救患者的诊断、治疗、抢救及会诊工作向三级医师汇报工作，执行三级医师的指示。二级医师应当每日查房。 （3）三级医师指导、检查下级医师的工作。重点解决特殊疑难的患者，重大抢救患者的诊断、治疗抢救及会诊工作。 5、具有下级医师任职资格的医师，不能承担上级医师的工作职责；具有上级医师任职资格的医师，根据科室工作安排，可有履行下级医师的工作职责。 6、下级医师必须执行上级医师指示 如下级医师按规定向上级医师汇报、请示或执行了上级医师的指示，其责任由上级医师负责。 如下级医师不按规定向上级医师汇报、请示或不执行上级医师的指示，其责任由下级医师负责。 7、上级医师必须对下级医师的工作进行指导、检查，对下级医师的工作做出指示。 8、三级医师查房制度必须反映在查房、手术、抢救、医疗文书、值班、医疗质量管理等方面。二级医师查房记录每周至少记录2次，三级医师可根据患者病情，病历中每周至少有1次查房意见记录内容。 9、二、三级医师可根据患者的病情向科室负责人提出组织科室内的病例讨论；科室负责人可以根据患者的病情向医务科提出组织院内的病例讨论。 （二）科室查房制度 1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周至少1-2次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管患者每日至少
护理十五项核心制度 护理十五项核心制度 1、护士注册执业管理制度 2、护理质量管理制度 3、查对制度 4、分级护理制度 5、抢救工作制度 6、护理安全管理制度 7、值班交接班制度 8、护理文件书写与医疗文件管理制度 9、医嘱执行制度 10、护理查房制度 11、护理会诊制度 12、护理病例讨论制度 13、消毒来菌隔离制度 14、护理缺陷管理制度 15、护理新业务、新技术准入制度 一、护士注册、执业管理制度： （一）严格按照《中华人民共和国护士管理办法》执行护士注册执业管理。（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。（三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。 （四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。 （五）护士注册管理： １、护士首次注册每年一次： （１）临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生。 （２）参加全国护士执业考试成绩合格者。
（３）工作≥１年，工作表现好，年度考核合格者。 ２、护士再注册每两年一次： （１）从事护理工作的注册护理人员。 （２）自觉遵守《中华人民共和国护士管理办法》有关规定。 （３）年度考核及继续教育学分格格者。 （六）护理部或科护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。 二、护理质量管理制度： （一）有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。 （二）制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。 （三）制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。 （四）每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。 （五）检查护理质量标准落实情况，并有记录： １、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。 2、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。 3、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。 4、护理单元备急救车、急救器材、药品、急救物品齐备完好率100%。 5、按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《四川省护理文件书写规范（试行）》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。 6、坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。 7、有重点护理环节的管理，应急预案及处理程序。 8、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。 （六）关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。 （七）建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等。
第一章护理工作核心制度 分级护理工作制度 分级护理是患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分为特级、一级、二级和三级护理4 个级别。在住院患者一览表上采用不同颜色进行标识，特级和一级护理用红色标志，一级病危用棕色小旗，一级病重用橘红小旗，二级护理用黄色标志，三级护理可不做标识，患者床头卡标注相应的护理级别。 (一)分级护理依据确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的 情况变化进行动态调整。 1. 具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： (1)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； (2)重症监护患者； (3)各种复杂或者大手术后的患者； (4)严重创伤或大面积烧伤的患者； (5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； (6)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者； ( 7 )其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 2. 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： ( 1 )病情趋向稳定的重症患者； (2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ( 3 )生活完全不能自理且病情不稳定的患者； (4)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 3. 具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理: (1)病情稳定，仍需卧床的患者； (2)生活部分自理的患者。 4. 具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： (1)生活完全自理且病情稳定的患者； (2)生活完全自理且处于康复期的患者。
（二）分级护理工作规范和标准护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。 1. 护士实施的护理工作包括： （1）密切观察患者的生命体征和病情变化； （2）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应； （3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助； （4）提供护理相关的健康指导。 2. 对特级护理患者的护理包括以下要点： （1）严密观察患者病情变化，监测生命体征； （2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （3）根据医嘱，准确测量出入量； （4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （5）保持患者的舒适和功能体位； （6）实施床旁交接班。 3. 对一级护理患者的护理包括以下要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根 据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （5）提供护理相关的健康指导。 4. 对二级护理患者的护理包括以下要点： （1）每2 小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； （5）提供护理相关的健康指导。 5. 对三级护理患者的护理包括以下要点：（1）每3 小时巡视患者，观察患者病情变化； 2）根据患者病情，测量生命体征； 3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4）提供护理相关的健康指导。
项医疗核心制度18 一、首诊负责制度；二、三级查房制度；三、会诊制度； 四、分级护理制度；五、值班和交接班制度；六、疑难病例讨论制度；七、急危重患者抢救制度；八、术前讨论制度；九、死亡病例讨论制度；十、查对制度；十一、手术安全核查制度；十二、手术分级管理制度；十三、新技术和新项目准入制度；十四、危急值报告制度；十五、病历管理制度；十六、抗菌药物分级管理制度；十七、临床用血审核制度；十八、信息安全管理制度。 一、首诊负责制度（一）定义 在一次就诊过程结束前或由其他医师接指患者的首位接诊医师（首诊医师） 医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。诊责任执行。（二）基本要求
明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 1. 保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 2. 首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。3. 非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议 4.患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度 （一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级 住院医师。-主治医师-别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 2. 医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 3.次，非工作日每24.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房 中间级别的医次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2天至少查房1次，24小时内查房。次。术者必须亲自在术前和术后师每周至少查房3医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、5. 加强沟通、规范流程。6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
护理工作核心制度 1.查对制度 1.1医嘱查对制度 1.1.1医嘱应做到班班查对、每天总对，包括医嘱单、执行卡、各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），设总查对登记本并签名。 1.1.2各项医嘱处理后，应核对并签名。 1.1.3抢救执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行，并记录执行时间，执行者签名。 1.1.4抢救患者医生下达的口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名，安瓿留于抢救后再次核对。 1.1.5对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。 1.2服药、注射、输液查对制度 1.2.1服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。 三查：备药后查；发药、注射、处置前查；注射、处置后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 1.2.2备药前要检查药品是否在有效期、标签是否清晰；水剂、片剂注意有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。不符合要求者不得使用。 1.2.3摆药后必须经第二人核对，方可执行。 1.2.4麻醉药品使用后要保留空安瓿备查，同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签全名。 1.2.5给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。 1.2.6发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。 1.2.6输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。1.2.7严格执行床边双人核对制度。 1.3手术查对制度 1.3.1手术室接患者时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果，手术医嘱所带的药品、物品（如cT、x线片）。 1.3.2手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。 1.3.3手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方式及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。确认手术前后所有器械及物品数目相符后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防异滞留于体腔内。 1.3.4手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。 1.4输血查对制度 1.4.1抽血交叉配血查对制度 ①、认真核对交叉配血单，患者血型化验单上的床号、姓名、性别、年龄、住院号。 ②、抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助）核对无误后执行。
十八项医疗核心制度 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管
医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度
（一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。 三、会诊制度 （一）定义
医疗机构护理核心制度 一、护理质量管理制度 二、病房管理制度 三、抢救工作制度 四、分级护理制度 五、护理交接班制度 六、查对制度 七、给药制度 八、护理查房制度 九、患者健康教育制度 十、护理会诊制度 十一、病房一般消毒隔离管理制度 十二、护理安全管理制度 十三、护理差错、事故报告制度 十四、术前患者访视制度 护理质量管理制度
一、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 1、病区护理质量控制组(1级)：由2—3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。 2、科护理质量控制组(Ⅱ级)：由3—5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。 3、护理部护理质量控制组(Ⅲ级)：由8—10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。 四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。 五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。