药房差错原因及防范措施 近年来，医疗纠纷在不断增加，赔偿金额在不断上升。这一方面说明群众的法制观念、自我保护意识在不断增强；另一方面也对医务人员提出了更高的要求。作为医院药房工作人员如何避免与己有关的医疗纠纷的发生，是值得每一位药剂人员共同研讨的大问题。 药房发生差错，从表现形式看有轻有重，轻的不易觉察，如把多酶片错发成酵母片；重则可引起病人死亡，如把氯化钾针错当成外观相似的碳酸氢钠针发出。药房差错的最终结果一是给病人及家属带来不必要的伤害和不必要的经济负担，延误治疗；二是有损病人对医院的信任感，影响医院和医护人员声誉，给医院带来不必要的经济损失。作为药房工作人员，要充分认识出现药品差错的危害性，提高遵守岗位职责的自觉性，树立对病人高度负责的责任心，逐步培养耐心细致的工作作风，这样在药房调剂工作中才能少出错、不出错。 本人结合自己二十多年来从事医院药房调剂和药房管理的工作实际，认为引起药房差错的具体原因主要有以下几种： 脱岗 尤其是中午、晚上一个人单独值班时，假若来了急诊病人，急需抢救药品，这时找不到药房值班人员，肯定耽误抢救，所以，脱岗毫无疑问会造成责任事故。 对策：值班人员一定要坚守工作岗位；接班前吃饭，接班后不得私自外出吃饭；值班时不得外出办私事。上厕所或者是到药库领取药品（应当是正常上班时间准备好各种药品，不应当一人单独值班时间去领取药品）那几分钟，也应与有关人员或急诊室医生打招呼。 值班人员心情不好或疲劳 当值班人员心情不好，如和家人、邻居生气或家中有病人，或亲人过世，思想过度悲伤，这些都有可能会给病人拿错药。疲劳情况主要发生在科室有人请假，其他人员连续几天值班，休息不好，或下班后家中有私事影响了休息和睡眠，上班时迷迷瞪瞪，这时极易发错药物。 对策：一是心情不好时不要值守发药窗口，必要时可调班休息；二是下班后注意休息。有些人下班后打牌、打麻将玩通宵，第二天再上班，就可能会发生差错。当晚上要值夜班时，下午最好休息１~２小时，以保持晚上有充沛的精力。 上班时间会客 一边发药，一边和朋友、熟人闲聊，三心二意，这也是导致发错药物的常见原因。 对策：严格劳动纪律，上班时间不会客，非药房工作人员严禁到药房闲聊。 看电脑发药 目前不少医院药房采用电脑管理，其软件各有不同。一般情况是药房人员看方输入，电脑自动划价。发药时一般先从电脑调出处方核对一下，然后按方发药。但有个别司药人员可能不仔细核对处方而凭电脑发药，如果输入时一旦有误，必然导致发药错误。 对策：从电脑调出核对处方以后，发药时仍然要严格按处方上书写的，一样一样调剂。这样做即便是输入有误，但最终不至于发药错误。只凭电脑或凭记忆发药必须杜绝。 医生书写潦草 外行人常把医生的处方称之为“天书”，说明目前普遍存在医生处方书写不规范的问题。但作为药房工作人员必须对医生处方准确无误地识别，绝对不能凭推敲判断调剂处方。前几年河南省登封市发生一起药店工作人员“车马不分，致人死命”事件，就是医生处方书写不规范，调剂人员错把“车前子”当“马前子”发出，结果造成病人服药后死亡。另外，有部分医生开方用不规范英文缩写或自编代码，这也给药房调剂增加了难度。
护理临床用药错误的原因分析及预防 从2017年下半年全院护理安全反馈可见：跌倒坠床共21例；意外事件7例；导管脱落13例；用药错误14例；投诉4例。其中，跌倒坠床、导管脱落及用药错误发生频率均较高。因近期科室已对跌倒坠床不良事件进行过集中讨论，故不在此重复。现就用药错误相关不良事件进行原因分析及改进，个人见解如下。 我们在平常工作中经常在讲“安全用药”。何为安全用药？简单点讲就是：在正确的时间，将正确的药物（包括药名和浓度），用正确的方法用在正确的患者身上。如何才能真正做到安全用药？那就需要我们在平时工作中严格执行各项规章制度，特别是查对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名和有效期、剂量、浓度、用法、时间。细看14例用药错误的案例可见，虽然患病个体不同，但无非都是没有严格执行查对制度，或是将药物用给了错误的病人，或是用药的时间或方法有误。三查七对中的任何一项有遗漏，都有可能造成差错事故的发生。反而言之，如果每个人在每一个环节都能认真反复核对，就会及时杜绝类似事件的发生。那么，除了更加严格的执行查对制度以外，我们还能从哪些方面尽量杜绝类似事件的发生，真正做到安全用药呢？个人思考如下：
1、仔细核对患者身份，认真落实腕带使用管理制度。 自患者一入院起就立即协助患者佩戴腕带，并告知患者使用腕带的目的及必要性。在治疗及操作中至少使用2种及以上方法确认患者身份。在日常工作中经常出现仅以患者床号或姓名甚至凭个人印象来认定患者身份，导致用药错误的发生。或是患者使用的腕带形同虚设，部分患者不明白为何使用腕带，擅自去除腕带的现象时有发生。 2、药品管理。 1】、治疗室药品应规范放置。口服、注射、检查用药、高危药品均定点、规范放置。 2】外包装或药名相似的不同药物以及同一种药物有多重规格的一定要分别放置，以免混淆。 3】患者个人的药物要单独存放，并注明床号姓名。 4】所有药品按照有效期时限存放使用，遵循左进右出、前进后出的原则。 5】特殊药物，如需避光、冷藏的药物需按要求保存。 3、加强护理人员业务素质、提高风险意识。护理人员 在工作中要掌握科室常用药物的相关知识：药物名称（包括商品名和化学名）、剂量、用法、药理作用、不良反应及配伍禁忌等。并能在出现不良反应时积极采取应对措施，最大程度减少不良后果。在日常繁忙的
执业药师继续教育防范用药错误保障患者安全答案
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2016年执业药师继续教育 防范用药错误保障患者安全答案返回上一级 单选题（共10题，每题10分） 1 . 用药错误的B级，是指发生错误但未发给患者, 或已发给患者但（） ? A.患者停使用 ? B.患者已使用 ? C.患者永久性伤害 ? D.患者未使用 我的答案：D 参考答案：D 答案解析：暂无 2 . 安全用药的文化是鼓励大家（） ? A.及时自愿报告 ? B.追究责任 ? C.回避患者 ? D.不报告 我的答案：A 参考答案：A 答案解析：暂无 3 . 最易出错的形似音似（LASA）药品前10名的排行榜最多的是（） ? A.氯化钠注射液 ? B.胰岛素 ? C.氯沙坦钾片 ? D.盐水 我的答案：B 参考答案：B 答案解析：暂无 4 . 长春新碱严禁（）注射 ? A.静脉 ? B.肌肉 ? C.鞘内 ? D.皮下 我的答案：C
参考答案：C 答案解析：暂无 5 . 用药错误排名第一位的药品是（） ? A.生理盐水 ? B.氯化钠注射液 ? C.阿司匹林肠溶片 ? D.阿托伐他汀钙 我的答案：B 参考答案：B 答案解析：暂无 6 . 医师开出了明显剂量超常规的药物，药师应该能够发现问题。如果药师未发现问题而造成患者死亡或严重伤残，医师承担（），但药师也是要承担法律责任的 ? A.第一位责任 ? B.无责任 ? C.次要责任 ? D.以上都不对 我的答案：A 参考答案：A 答案解析：暂无 7 . 用药错误分为（） ? A.四层9级 ? B.三层9级 ? C.2层10级 ? D.5层10级 我的答案：A 参考答案：A 答案解析：暂无 8 . 用药错误是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何（）的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害 ? A.可以防范 ? B.无法预知 ? C.非计划 ? D.不能发现 我的答案：A 参考答案：A 答案解析：暂无
姓名（吴勇武）学分（ 15分）补修年份（ 2008年） 零售药店的用药差错与防范对策 用药差错可发生在不同用药阶段，有的可造成严重的后果。及时总结和分析零售药店的用药差错发生的原因，有利于不断提高执业药师或处方审核员的药学服务水平。 用药差错的类型： 药店的用药差错可分为处方药和0TC二大类，按发生原因又可分为多个类型。常见的发生致死性差错类型包括给用量不当、给错药和给药途径错误，导致差错最常见原因是执业药师或处方审核员能力和知识不足以及沟通偏差。患者未能遵医嘱或说明书用药也是普遍存在的问题。 一、处方药常见用药差错 （一）书写差错 处方医师书写差错。如他巴唑写成地巴唑，地高辛0.25mg，写成0.25g，PP粉外用写成内服；书写潦草发药者看错而造成过量，如ug误为mg； p.d误为qid；胰岛素10u误为100。发药者在药袋上写错用法、用量等也常见，如复方新诺明片每日2次写成每日3次等。 （二）发药差错 ①因药品标签、外包装、药名或形状、颜色等相似的发错。如ATP针发成糜蛋白酶针；如氧氟沙星片发成左氧氟沙星片；消心痛片发为消炎痛片等。 ②剂型差错。如柳氮磺胺吡啶栓剂发成片剂；赛庚啶片发成霜剂；缓释片发为普通片；滴眼液发为滴耳液等。 ③药品规格、剂量或数量差错。同一剂型的药品有多规格，易引起剂量或折算数量等差错。如肾病综合症用泼尼松隔日突击疗法，而发（写）为常规用法和用量，引起严重的副作用。执业药师或处方审核员仅凭经验或习惯性思维调配处方也是出现差错的重要原因。 ④擅自作主使用代用药。如某患者遵医嘱购买40mg（2ml）普鲁卡因注射液二支。恰巧药店缺货，介绍利多卡因作用与之相当，并付给400mg（20ml）利多卡因注射液二支。患者用后发生中毒，经医院抢救方脱离危险。
用药错误防范与应急处理 【防范措施】 （1）妥善报告药物药物的放置符合药物存储要求，专柜（专屉）、分类、原包装存放（在使用前不能去掉包装和标签）；高位药物单独存放，有醒目标识。留存基数的品种数量宜少不宜多。 （2）杜绝过期药物坚持“先进先出”、“需多少领多少”的原则，定时清理，及时更换过去药物，报废过期药物。 （3）杜绝不规范处方与口授处方（非紧急情况下），及时识别和纠正有问题的医嘱，从源头杜绝或减少用药错误的发生。 （4）正确执行医嘱做到正确的时间、正确的患者、正确的剂量、正确的途径和正确的方式给药，认真观察患者用药后的反应。 （5）严格落实查对制度坚持“三查八对”，严格检查药品质量。 （6）用药前再次核对床号、姓名及药物，询问患者用药史和药物过敏史，倾听患者主诉，如有疑问，停止用药，再次查对无误，方可执行。 （7）加强学习与培训，不断提高和更新临床药学知识，提高用药水平。 【处理措施】 （1）发现药物错误或用药对象错误后，立即停止药物的使用，报告医师和护士长，迅速采取相应的补救措施，尽量避免对患者身体造成损害，将损害降至最低程度。 （2）发现输液瓶内有异物、絮状物，疑问真菌或其他污染物质时，立即停止液体输入，更换输液器，遵医嘱进行相应的处理，如抽患者血样做细菌培养及药物敏感实验，抗真菌、抗感染治疗等。 （3）保存剩余药物备查。 （4）密切观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，完善各种记录。采取补救措施过程中，尽量不惊动患者，避免正面冲突影响补救措施的实施。
（5）妥善处理后选择时机与患者和/或家属进行沟通，争取取得理解和配合。（6）如患者和家属有异议，在医患双方在场时封存剩余液体，及时送检。（7）当事人填写“护理不良事件报告表”，科室及时讨论、分析，针对事件引发原因进行整改，根据情节和患者的影响提出处理意见。护士长按照护理不良事件报告制度的要求在规定的时间内上报护理部等职能部门。【应急处理程序】 用药错误→停止用药→报告医师、护士长→积极采取补救措施→观察病情变化→完善各项记录→患者或家属有异议封存药物送检→填写“护理不良事件报告表”→科室讨论、提出整改意见→向护理部等职能部门报告。
1、严格执行操作规程及无菌技术操作原则。 2、在执行给药时，必须按照书面医嘱执行（除抢救病人外），有疑问的医嘱，须向有关医生询问清楚后方可执行，加强医护之间沟通。 3、严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。 4、做过敏试验或注射过敏药物前必须询问过敏史，备肾上腺素一支，注射器一付。 5、对病人提出的疑问，应及时查清，确认无误后向病人解释方可执行，必要时与医生联系。 6、保证药物的正确使用 ①选择正确的用药途径。 ②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输入速度。 ③正确的用药时间及顺序：一般情况下，依据病人病情的缓急或病情变化、药物的药理性质、药物半衰期决定给药时间，安排输液顺序，在规定时间给药。 7、主要观察用药后反应及病情变化，注重病人主述 8、严格执行交接班制度 特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一定要认真交接，以 防用药遗漏、用药重复等现象发生。 9、重点人群的管理 实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配。实习护士必须在带教老师指导下操作。 10、一旦出现用药错误，启用《用药失误应急预案》。
1、立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。 2、报告医生，立即采取补救措施，尽量减轻由于给药错误造成的不良后果，配合医生抢救。 3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者清除胃内容物。 4、作好护理记录，记录：患者生命体征、用错药物的名称、剂量、用药途径、反应时间、不良反应的症状、体征及处理经过。 5、作好病人及家属的安抚工作。护士在处理过程中，做好心理护理，减轻患者及家属的恐惧、不安情绪，已取得患者的合作。 6、及时报告科主任、护士长、护理部。24-48小时内上报护理部，对重大事故，应做好善后工作。 7、妥善保管发生用药错误的各种有关记录、检验报告、药品、不得擅自涂改、销毁。保留输液器和药物送检，以备鉴定。 8、患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、输液器具进行封存。
用药差错的原因及防范 用药差错是指药物应用过程中可能发生的错误，可发生在药物选择、处方、配方、标签、包装、发药、服用和监测过程中。用药差错是客观存在的，发生原因有操作者个人因素，也存在管理体系的漏洞。发生用药差错与医生医嘱、处方书写、药品调配、药品应用这三个主要环节有关[发生差错的主要原因。 用药是一项非独立的治疗性操作，是实践中重要的一环，是医、药、护最重要的工作之一。用药过程的参与者有医师、药师、患者及其监护人、护士与相关的医务人员。 1．医师开方差错[2] 1.1书写差错，如将药名、剂量、剂型、用量、给药途 径及次数写错或出现笔误。 1.2对所用药品不熟，如同一药物的不同商品名，同类 药物的不同品种，造成重复用药。 1.3对药物剂型不熟悉造成用法错误，如肠溶片、缓释 片掰开服。 1.4不熟悉药物不良反应和配伍禁忌、超剂量用药等。 1.5医师对用药政策不了解如医疗保险患者超范围用药等。 2.药师调配差错[3] 2．1责任心不强，不按照操作规程、核对制度配方，纪律松散，劳动态度不严肃造成的，疲劳上班、注意力不集中，受周围环境影响等都可能配错药。 2.1.1调配虽有核对，核对药师流于形式而造成发药错误，甚至配发过期变质的药品。 2.1.2核对与交代不清如每次5mg易使患者及家属误 为每次5片等；又如地高辛每天服1次，每次半片，药师在药袋上误写成每天3次，每次1片，易出现用药错误。 2.1.3专业技术水平不高专业知识薄弱求学阶段没有 认真学习，对各种药品的名称、药性、作用甚至外包装等了解不多，掌握不全面，以致在给患者药物时发生错误。
2.2药品名称混乱：药品的名称、包装、颜色、字迹相近，同药异名、异药同名、一药多名或多剂型等，极易造成视觉差而出现发错药。 2.3组织管理不力，分工不明确，药品摆放位置混乱调剂者粗心未核对而忙中出现差错。 2.4药品质量药品出现过期变质在配发时并未查对发现，引起患者投诉。 3. 护士给药差错 发错药、打错针、漏发药、漏注射居护理差错的首位[4]。主要表现： 3.1各种护理工作制度和措施如“三查七对”执行不到位，患者用药张冠李戴或看错药名、剂量等。 3.2交接班不清，特殊药物治疗没仔细的交班，接班后没及时检查是否还有其他的治疗。特别是夜班注意力不集中易出差错。 3.3处理医嘱错误居护理差错的第二位，常见有药名相混、时间剂量错误，早停或晚停，漏抄错抄医嘱。主要是执行护士工作责任心不强、查对不严所致。 3.4配药不规范，粉针溶解不完全，抽吸残余药量较多，多次穿刺输液瓶塞增加微粒污染。 3.5多数护士只注意本组药物间的配伍而忽略相邻两组药物的配伍禁忌。 4. 患者用药错误 患者依从性差，不遵医嘱，不按时按规定服药致用药差错。发到患者手中的药品，患者是否能正确使用，是医药工作者值得关注的问题[5]。 4.1误解医嘱 将服用氢氧化铝凝胶的医嘱每次“用前摇匀”误解为“用前摇晕”。结果每次服药前皆先把自己摇晃至头晕目眩才服药。 4.2不明用法 如有的患者误以为硬胶囊剂的外壳是包装而倾出内容物服用；将高锰酸钾粉误为内服药口服；把含漱液咽下等。
附件 1 用药错误监测报告管理制度 为有效防范用药风险，减少用药错误，保障患者用药安全，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律、法规，结合我院实际建立建用药错误监测报告制度，对院内已发生的用药错误报告进行分析反馈，提醒医务人员，通过改进用药环节和培训员工用于预防此类错误再次发生。 一、用药错误的定义： 用药错误，是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。包括一般用药错误、严重用药错误。 （1）一般用药错误：是指在药品使用过程中发生差错或错误，造成或者可能造成患者与医疗目的无关的，延误甚至加重患者病情的事件。 （2）严重用药错误：指造成患者损害成永久性或危机生命，如过敏性休克、心率不齐，或造成患者死亡。 二、用药错误的处置 用药错误一旦发生，医务人员应积极实施处置措施并按规定流程及时上报。E级及以上的错误，医务人员应迅速展开临床救治，将错误对患者的伤害降至最低，同时积极报告并采取整改措施。A～D级用药错误虽未对患者造成伤害，但亦应引起医务人员及医疗机构管理者的重视，除积极报告外，应及时总结分析错误原因，采取防范措施，减少同类错误发生的可能性。 （一）用药错误的报告 发生用药错误应立即用规范的报告表报告（见附件4），报告内容应真实、完整、准确。用药错误报告药剂科及医务部门，药剂科不良反应、用药错误监测小组按国家规定进行网络报告。 （二）上报程序 1、医务人员在医疗活动中发生用药差错或严重用药错误，或患者对其提出质疑时，无论医务人员有无过失，都必须耐心听取患者倾诉，不许推诿或逃避患者或家属投诉或询问，并在2小时内报告本科室负责人。相关负责人书面报告《用药差错报告表》到医务科（或护理部），内容应包括： 1)用药错误情况：对用药错误进行描述，损害严重程度，事件发生顺序，所涉及人员及工作 环境。 2)问题调查：①患者治疗经过，是否已用药②最初的错误是由哪类医务人员所致③错误导致 的结果（例如：死亡、损害程度）④采用何种干预使患者未发生用药错误⑤错误发生于何时和如何被发现的⑥错误发生在什么场合⑦错误是否涉及其他工作人员⑧是否向患者提供了咨询 3)药品情况：药品通用名、商品名、剂型、批号、含量或浓度、制药公司、包装形式或大
美国医院用药错误防范 药物是用来诊断、治疗及预防疾病的特殊商品，合理的药物治疗能使用药风险减到最低，从而达到提高患者生活质量的治疗效果。但是，由于用药错误导致对病人的损伤也恰好发生在用药治疗时，这些医源性伤害不仅使患者遭受损伤，造成医疗系统失去信誉，产生不利的后果，更不幸的是有些会导致严重的疾病或引起死亡。据Bates等人估计，可预防的用药不当事件使美国医院每年损失20亿美元，这并不包括医疗失误造成的损失。美国医师保险协会分析了90000例医疗不当索赔案，最常见和最昂贵的医疗责任索赔中用药错误位居第二，其中42％涉及用药错误导致持久的损害，21％导致死亡。 美国医院药师协会（American Society of Hospital Pharmacists，ASHP）制定了一系列药学服务的准则，如药学服务标准化方法指导原则、药物不良反应监测和报告指南及预防错误用药指南等，其中预防错误用药指南认为药物不良事件（Adverse Drug Events，ADE）不同于药物不良反应（ADR），属可预防且具有挑战性的工作。美国哈佛医疗实践研究显示，住院病人19％的损伤是ADE。每年因ADE的住院费用高达200亿美元。几项研究提示，住院病人中ADE的发生率为1％～30％，因处方和给药错误所导致的严重ADE的发生率为6.7％，但28％～56％的ADE是可预防的。因此，药物治疗错误不能被轻视，需要建立有效系统来控制医嘱、药品调配和使用，以预防用药错误的发生。 本文笔者结合2002年10月对美国南加州大学药学院和南加州洛杉矶大学医学院附属医院及NORRIS肿瘤治疗中心的考察，就美国医院药师协会（ASHP）制定的预防错误用药指南作一详细介绍，并提出国内防范错误用药的建议。 1 ASHP预防用药错误指南中用药错误分类及原因 1.1 处方错误 1.1.1 不正确的药物选择如适应证、禁忌证、已知的过敏反应、过量的药物治疗和其他因素；不正确的药物剂量、剂型、数量、用药途径、浓度、用药次数、用药次序等原因而书写错误处方，收方、配方、发药者未能发现，依照错误处方调配。 1.1.2 处方书写不规范潦草、简写、小数点不明确、用字母、药名的前缀或后缀来代替药名。 1.1.3 使用发音酷似的药品名称当医生打电话口述处方或医嘱，护士易发生错误。 1.2 调配错误 1.2.1 配方错误错误调配药品品种、规格、剂量、剂量转换、剂型及用药途径。 1.2.2 标示错误在药袋、瓶签等包装上标示姓名、药品名称、规格、用法、用量时写错。 1.2.3 发药错误未经核队将药发出；发药时交待不清使病人服用错误；将药物给错病人。
处方环节用药错误防范指导原则 2017-08-15 21:30 来源:医脉通消化科用药安全来源：药物不良反应杂志 制定者：合理用药国际网络中国中心组临床安全用药组 中国药理学会(Chinese Pharmacological Society) 中国药学会 医院药学专业委员会 药物不良反应杂志社 处方环节用药错误涉及处方和医嘱，是最易引起患者伤害的一类用药错误。根据INRUD 中国中心组临床安全用药组数据，2016年全国上报用药错误共6624例，处方环节用药错误为3743例，占56.5％。处方环节用药错误导致患者伤害的可能性较大，但相比其他环节错误更易被拦截。 1 定义 处方环节用药错误是指药品在处方/医嘱开具与传递环及相关管理流程中出现的任何可以防范的用药错误，这些错误可能导致患者发生潜在的或直接的损害。 2 处方环节用药错误分类 处方环节用药错误包括处方/医嘱开具错误和处方传递错误，详见表1。 3 处方环节用药错误的危险因素 3.1 人员因素 3.1.1 医务人员因素 医师在接诊时未详细询问并记录患者既往病史、过敏史、用药史、家族史等关键信息，对患者疾病的诊断不全面，对转科、转院的住院患者未注意核对用药信息；在手写处方时未遵照《处方管理办法》的规定书写，字迹辨认不清。药师经验或知识不足，在审方、药物重整等方面能力有欠缺。在仍需人工抄录处方/医嘱的医疗机构中，护士转抄出现错误。护士在记录口头医嘱后未与医师再次核对。在收费处转抄环节的医疗机构中，收费处人员未能正确掌握药品信息名目和计费情况，出现转抄错误。 3.1.2 患者因素 患者提供的相关信息不准确不全面，容易造成医师处方/医嘱有欠缺。患者病情复杂，用药品种多、数量多，药物相互作用潜在风险大，是处方环节用药错误的危险因素之一。
用药错误防范与应急处 理 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
用药错误防范与应急处理 【防范措施】 （1）妥善保管药物药物的放置符合药物存储要求，专柜（专屉）、分类、原包装存放（在使用前不能去掉包装和标签）；高危药物单独存放， 有醒目标识。留存基数的品种和数量宜少不宜多。 （2）杜绝过期药物坚持“先进先出”、“需多少领多少”的原则，定时清理，及时更换快过期药物，报废过期药物。 （3）杜绝不规范处方与口授处方（非紧急情况下），及时识别和纠正有问题的医嘱，从源头杜绝或减少用药错误的发生。 （4）正确执行医嘱做到正确的事件、正确的患者、正确的剂量、正确的途径和正确的给药方式。 （5）严格落实查对制度坚持“三查八对”，严格检查药品质量。 （6）用药前再次核对病号、姓名、及药物，询问患者的用药史和药物过敏史，倾听患者主诉，如有疑问，停止用药，再次查对无误，方可执 行。 （7）加强学习和培训，不断提高和更新临床药学知识，提高用药水平。【处理措施】 （1）发现药物错误或者用药对象错误后，立即停止药物的使用，报告医师和护士长，迅速采取相应的补救措施，尽量避免对患者身体造成损 害，将损害降至最低。
（2）发现输液瓶内有异物，絮状物，疑为真菌或其他污染物质时，立即停止液体输入，更换输液器，遵医嘱进行相应的处理，如抽患者血样做 细菌培养及药物敏感实验，抗真菌，抗感染治疗等。 （3）保存剩余药物备查。 （4）密切观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，完善各种记录。采取补救措施过程中，尽量不惊动患者，避免正面冲突影响补 救措施的实验。 （5）妥善处理后选择时机与患者和|或家属进行沟通，争取取得理解和配合。 （6）如患者或家属有异议，在医患双方在场时封存剩余液体，及时送检。（7）当事人填写“护理部良事件报告表”，科室及时讨论、分析，针对事件引发原因进行整改，根据情节和对患者的影响提出处理意见。护士长按 照护理不良事件报告制度的要求在规定的时间内上报护理部等职能部 门。 【应急处理程序】 用药错误→停止用药→报告医师、护士长→积极采取补救措施→观察病情变化→完善各项记录→患者或家属有异议封存药物送检→填写“护理不良事件报告表”→科室讨论、提出整改意见→向护理部等职能部门报告
药房调剂差错防范培训记录 时间： 地点： 人员： 主持人： 内容： 药品调剂差错会影响患者对卫生服务系统的信任，增加医疗费用。产生的原因是多因素的，如知识缺乏、行为不规范、精神不集中、系统的缺陷或缺乏等。熟练与非熟练的工作人员均可产生差错，涉及药师、医师、护士、辅助人员(如药房技要认员)、行政管理人员、药品制造商，以及患者和他们的监护人等。防止药品调剂差错，保证患者安全、合理用药是每个医务工作者应思考和关注的问题。药品调剂差错及防范措施分析如下。 1 调剂差错的原因分析 调剂差错的原因有多种，如药品名称不对或规格、数量不符及医师处方错误，药师把关不严发错药品，护士核对有误或配药时加错药品，一些患者及家属对药品包装上的用法与用量写法、理解有误造成严得后果，而药品外包装相似也是造成差错的主要原因。调剂差错不但会给患者及其家属造成身心损害，同时也会影响到责任者本人，必须引起高度重视。药剂人员加强处方管理，提高自身综合素质是协助临床提高用药水平的一项重要措施。
1.1 处方中部分药名易混淆 1.2 颜色相似 在同规格注射液中，丹参、曲克芦丁，特别是一些无色液体制剂，如柴胡、安痛定、硫酸庆大霉素等很容易混杂，所以发类似药品时务必打开盒盖检查，同时应注意保持针剂外包装盒完好，避免混杂其他药品，检查药品数量。护士在领取药品时应认真核对，配药时更应再次审核，防止差错发生。 1.3 包装相似 由于外观包装，或一个厂的系列产品其及药物名称的书写十分相似。虽然有些是同类药品，但在摆放时须分开放置。 1.4 有的药品包装具有特殊性 如：白内停滴眼剂、利福平滴眼剂等，内附药片或药粉，须先溶解然后滴眼。发药时应特别交代清楚。有的患者就不懂将药物溶于滴眼液中，只用不含药物的溶剂滴眼，这样既达不到局部用药的目的，又无治疗作用。 1.5 有特殊用法的药物需特别说明 如：高锰酸钾的水溶液浓度过高会烧伤黏膜，它用于坐浴的有效浓度是0.102%，每天坐浴1次～2次，有的患者加入的水偏少，而且每日内坐浴次数过多，导致外阴灼伤。 1.6 电脑划价有误 划价员对药物的通用名、商品名了解掌握不够，或电脑输入药物名称、规格有误，审方发药时不注意核对原处方而出错。对于划价收费人员，
儿童用药错误常见类型及案例分析 作者：来源：中国医学论坛报2015-02-12 第A-11 版：综合字数：2820 首都医科大学附属北京儿童医院药学部王晓玲 用药错误（Medication Error,ME），《医疗机构药事管理规定》将其定义为：合格药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药不当。可见，用药错误可发生在医疗行为的任何环节，并且，不管该错误是否导致不良后果，一旦行为发生即可判定为用药错误。与成人患者一样，儿童用药错误也可发生在处方、转抄、调剂、给药等多个环节。但由于儿童在疾病的种类、临床表现及预后与成人不尽相同、儿科医疗服务不足、儿童专用药稀缺、药品说明书中“儿童用药”信息严重不足、儿科用药“成人化”及超说明书用药现象普遍等原因，儿童患者可能更易发生用药错误。 给药剂量错误 剂量计算错误 临床医师在开具处方环节，需熟悉本专业儿童常用药物的用法用量，能根据患儿的年龄、体重或体表面积来准确地计算给药剂量。不正确的年龄计算方式如“虚岁”，不规范的体重单位如“斤”等均易导致剂量计算错误。另外，需要注意超重儿童按体重计算给药剂量时可能超过儿童用量上限，造成超剂量给药。 例如，一名10岁患儿，体重70kg，诊断为“上呼吸道感染”。医师处方头孢氨苄25～50mg/（kg·d），按体重计算即为600mg/次，一日4次。由于患儿超重，按体重计算出的一次用量已超过成人剂量（500mg/次）。药师审方时发现，拦截了该处方并及时与处方医师沟通修改给药剂量，未造成不良事件。 处方书写错误 医师处方时要确保医嘱书写清楚，不使用不规范、不明确的缩写，例如，应写“每天一次”而不是“q·d”，后者可能被误认为“q·i·d”（一天四次），或被误认为“0·d”（右眼）。使用规范的药物剂量单位如“mg”，而不写剂型单位如“片”或“瓶”。在小数表达时，使用引导零如“0.5ml”，而不使用末尾零如“5.0ml”，因为有可能误读导致10倍的过量用药。“units”（单位）应拼写出全名，例如，10单位胰岛素，不缩写成“10u”，后者可能被误看为“100”。 给药剂量错误 医师处方正确，药师调配无误，依然可能发生实际给药剂量与医嘱不符的用药错误，为给药剂量错误。 由于市售药品缺乏适宜儿童规格，儿童用药常需要一次甚至多次稀释，稀释药品所涉及的计算和注射器精确量取，是发生用药错误的主要危险因素。在注射剂复配和给药过程中，护士可能出现剂量计算错误、注射液量取错误、给药速度错误等。一项研究收集了配制后注射器药液并测定其中药液浓度，发现7%的注射器药物浓度超出规定浓度50%。此外，依从性差，据服、漏服或擅自加大剂量，也属于给药剂量错误。 例如，一名1岁5个月“川崎病”患儿，医师处方阿司匹林泡腾片40mg，每日一次。药师常规交代将阿司匹林泡腾片0.1g/片溶入50ml水，一次服用20ml。但给药过程中，因患儿不配合，母亲每次喂药不足5ml，实际给药剂量不足医嘱剂量的1/4，病情控制不理想。 给药品种错误 给药品种错误，意即给予患儿与治疗无关或不适宜的药物，包括儿童禁用的药物、患儿疾病症状与药物适应证不符的药物、医生处方时错开缩写名相同的药物或错误品规的药物、药师调配错误药品、护士或者监护人给药品种错误等。 一品多规药品、缩写名相同的药品易发生给药品种错误 因儿童期包含从新生儿到18岁青少年，临床用药需要“一品多规”。例如，阿司匹林有50mg
门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施 黄艳芬 云南省富宁县人民医院药剂科 663400 摘要：目的减少药品调剂工作中出现的发药差错，提高门诊药房的服务水平，为患者提供高质量的医疗卫生服务。方法通过总结分析门诊药房药品调剂工作中出现差错的各种因素，并制定有效预防应对措施。发药差错的原因有临床医师出现的差错、门诊药房管理因素、药师出现的差错、患者因素。预防应对措施包括完善药房管理、对药师进行教育培训、规范药品摆放、加强不合理处方的审核、重视发药交待和用药指导。结果2012年全年未发生一起重大发药差错，无严重医患纠纷发生。结论采取有效的预防应对措施可有效降低门诊药房发药差错，提高医院药学服务的质量。 关键词：门诊药房；发药差错；药品调剂；原因分析；预防应对措施 Analysis on the causes of outpatient pharmacy dispensing error and its preventive countermeasures HUANG Yan-fen Department of pharmacy, People's Hospital of Funing, Yunnan Province, 663400 Abstract: 【Objects】 To reduce dispensing errors occur in the work of dispensing drugs, raise the level of outpatient pharmacy services for patients and provide high-quality health services. 【Methods】 The causes of outpatient pharmacy dispensing error were summarized and analyzed, and effective preventive countermeasures were developed. The causes of dispensing error included clinician error, outpatient pharmacy management factors, pharmacists error occurs, patient factors. Preventive measures included improving pharmacy management, education and training for pharmacists, regulating drug placed, strengthen irrational prescription audit and attention for dispensing confessed and medication guidance. 【Results】In 2012 there were no major dispensing errors and no serious medical disputes occurred.【Conclusions】By taking effective preventive countermeasures, the outpatient pharmacy dispensing errors could be effectively reduce, and the quality of hospital pharmacy services could be improved. Keywords:outpatient pharmacy; dispensing errors; pharmaceutical dispensing; cause analysis; preventive countermeasures 随着我国民众生活水平的提高和临床药品种类的增多，患者对医院医疗卫生服务的需求越来越高。门诊药房是医院的重要形象窗口，药品调剂工作也是构成医院医疗卫生服务的重要组成部分，药品调剂的质量会影响病员用药的有效性、顺应性与安全性，更体现医院整体的服务质量[1, 2]。如果在药品调剂中出现差错可能会使患者用药后无法获得临床医师预期的治疗效果，甚至会影响患者的健康安全，导致医患纠纷和医疗诉讼。因此，门诊药房防范发药差错极为重要，这对药师的职业道德和业务素质提出更高的要求，也对门诊药房的服务流程和服务水平提出更高的要求[3, 4]。为了最大限度地减少药品调剂工作中出现的发药差错，提高门诊药房的服务水平，为患者提供高质量的医疗卫生服务，我科通过总结分析门诊药房药品调剂工作中出现差错的各种因素，并制定有效预防应对措施，2012年全年未发生一起重大发药差错，无严重医患纠纷发生。 1 发药差错的原因分析
差错防范培训 培训内容： 一、门诊药房调剂差错的原因； （一）药师因素： 1、工作态度：药师没有严格执行操作规程及配方制度。 2、业务水平：药师对新药用法用量不甚了解。 （二）药品因素： 1、药品名称相似： 2、同一药品不同规格： 门诊药房调剂差错的原因： （一）药师因素： 1、工作态度：药师没有严格执行操作规程及配方制度，是产生差错的主要原因。例如药品含量改变时，药师仍按习惯为患者书写用法，造成用量差错；药品摆放位置改变，药师疏于核对而造成错误；药师在配方时对简单处方放松警惕，没有看全药品的通用名就调配，如将妥布霉素地塞米松滴眼液发成妥布霉素滴眼液或将眼膏发成滴眼液；发药时未呼唤患者姓名，张冠李戴，造成差错。 2、业务水平：药师对新药用法用量不甚了解，将降压药氯沙坦钾的用法50mgqd 写成150mgqd，在成患者血压剧降的调剂差错；药品管理不科学，易混淆药品的位置相近引发差错：如将复合维生素B片发成维生素B2片等。 （二）药品因素： 1、药品名称相似：埃索美拉唑与奥美拉唑镁，阿昔洛韦与更昔洛韦等。此类差错占34%。 2、同一药品不同规格：例如氨曲南（1.0g和0.5g）。少数情况下3种规格，同时这些不同规格的字通常不醒目，这都是增加差错发生的因素。 3、同一药品不同剂型：药师调配药品时只读处方上药品的通用名称，忽视了药品的剂型，如将双氯芬酸钠肠溶片发成乳胶剂，糠酸莫米松鼻喷雾剂发成乳膏，对乙酰氨基酚栓剂发成片剂等。 4、药品包装相似：同一厂家的系列产品外包装、颜色、形状和大小相似，称为引起调配错误的危险因素。例如参松养心胶囊和通心络胶囊。
二、门诊处方调配差错的防范措施 （一）学习和培训：学习《药品管理法》等相关法律、法规，加强法律意识；培训服务礼仪和爱岗敬业、精益求精的工作精神；开展专业知识培训，并成立各专业的学习小组。提高药师的整体素质。 （二）加强操作规程考核和质量检查力度：要求药师认真执行《处方管理办法》的规定，切实做到“四查十对”。成立质量管理小组定期检查，检查结果均有书面回复，发现问题提出整改意见并检查整改结果。 （三）严肃窗口记录：严禁药师在工作时间串岗、聊天、接听手机；避免外来人员与其他杂事的干扰。 （四）规范处方形式 （五）其他： 1、将工作流程改为双人核对，提高配发的准确性； 2、合理调整药品位置，完善药品标识； 3、加强日常盘点； 4、加强药师与医师的沟通； 5、药品字典维护的是药品通用名称和商品名两种，方便医师查询，以指导临床用药。 三、医疗机构的药剂管理 （一）医疗机构必须配备依法经过资格认定的药学技术人员。非药学技术人员不得直接从事药剂技术工作。 （二）医疗机构的药剂人员调配处方，必须经过核对，对处方所列药品不得擅自更改或者代用。对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配。 （三）医疗机构必须制定和执行药品保管制度，采取必要的冷藏、防冻、防潮、防虫、防鼠等措施，保证药品质量。 四、《处方管理办法》在药学服务中的作用 （一）处方中的“诊断与用药”
用药差错的原因及防范 【摘要】目的：了解医、药、护出现用药差错的情况,为提高我国整体用药水平及进一步规范医院管理提供借鉴。方法：分析了用药差错的原因，提出了防止用药差错的措施及对策。结果与结论：用药出错危及患者的身体健康，导致医疗事故的发生。应尽快完善用药差错控制管理办法，加大管理力度，提高医院整体用药水平。 【关键词】用药差错处理措施药学服务 用药差错是指药物应用过程中可能发生的错误，可发生在药物选择、处方、配方、标签、包装、发药、服用和监测过程中。用药差错是客观存在的，发生原因有操作者个人因素，也存在管理体系的漏洞。发生用药差错与医生医嘱、处方书写、药品调配、药品应用这三个主要环节有关[1]。现就用药差错的原因及防范介绍如下。 发生差错的主要原因 用药是一项非独立的治疗性操作，是实践中重要的一环，是医、药、护最重要的工作之一。用药过程的参与者有医师、药师、患者及其监护人、护士与相关的医务人员。 1．医师开方差错[2] 1.1书写差错，如将药名、剂量、剂型、用量、给药途径及次数写错或出现笔误。 1.2对所用药品不熟，如同一药物的不同商品名，同类药物的不同品种，造成重复用药。 1.3对药物剂型不熟悉造成用法错误，如肠溶片、缓释片掰开服。 1.4不熟悉药物不良反应和配伍禁忌、超剂量用药等。 1.5医师对用药政策不了解如医疗保险患者超范围用药等。 2.药师调配差错[3] 2．1责任心不强，不按照操作规程、核对制度配方，纪律松散，劳动态度不严肃造成的，疲劳上班、注意力不集中，受周围环境影响等都可能配错药。 2.1.1调配虽有核对，核对药师流于形式而造成发药错误，甚至配发过期变质的药品。 2.1.2核对与交代不清如每次5mg易使患者及家属误为每次5片等；又如地高辛每天服1次，每次半片，药师在药袋上误写成每天3次，每次1片，易出现用药错误。 2.1.3专业技术水平不高专业知识薄弱求学阶段没有认真学习，对各种药品的名称、药性、作用甚至外包装等了解不多，掌握不全面，以致在给患者药物时发生错误。 2.2药品名称混乱：药品的名称、包装、颜色、字迹相近，同药异名、异药同名、一药多名或多剂型等，极易造成视觉差而出现发错药。 2.3组织管理不力，分工不明确，药品摆放位置混乱调剂者粗心未核对而忙中出现差错。 2.4药品质量药品出现过期变质在配发时并未查对发现，引起患者投诉。 3. 护士给药差错 发错药、打错针、漏发药、漏注射居护理差错的首位[4]。主要表现： 3.1各种护理工作制度和措施如“三查七对”执行不到位，患者用药张冠李戴或看错药名、剂量等。 3.2交接班不清，特殊药物治疗没仔细的交班，接班后没及时检查是否还有其他的治疗。特别是夜班注意力不集中易出差错。如漏发药、漏注射的时间多发生在14时、2O时、24时。 3.3处理医嘱错误居护理差错的第二位，常见有药名相混、时间剂量错误，早停或晚停，漏抄错抄医嘱。主要是执行护士工作责任心不强、查对不严所致。 3.4配药不规范，粉针溶解不完全，抽吸残余药量较多，多次穿刺输液瓶塞增加微粒污染。 3.5多数护士只注意本组药物间的配伍而忽略相邻两组药物的配伍禁忌。 4. 患者用药错误 患者依从性差，不遵医嘱，不按时按规定服药致用药差错。发到患者手中的药品，患者是否能正确使用，是医药工作者值得关注的问题[5]。 4.1误解医嘱 将服用氢氧化铝凝胶的医嘱每次“用前摇匀”误解为“用前摇晕”。结果每次服药前皆先把自己摇晃至头晕目眩才服药。 4.2不明用法 如有的患者误以为硬胶囊剂的外壳是包装而倾出内容物服用；将高锰酸钾粉误为内服药口服；把含漱液咽下等。 4.3超剂量使用 发给妇科患者的高锰酸钾，每一纸袋为1g，有的患者误为1次用1包。 4.4干燥剂当药服下 尽管厂家包装已经标明干燥剂，但吞服干燥剂的事情仍时有发生。