病案复印授权委托书
委托人姓名（患者本人签名）：身份证号：
受委托人姓名（代办人签名）：身份证号：
委托事项：代为到承德医学院附属医院病案室复印本人于年月日（入院时间）至年月日（出院时间），期间在科室住院治疗的病案，用于报销。
委托人姓名（患者本人签名）：
受委托人姓名（代办人签名）：
年月日
dgm鉴定委托书 篇一：DGM鉴定委托书 厦门迪捷姆空运咨询服务有限公司dgm china a member of the international dangerous goods management support group 航空运输条件鉴别委托书（代检测/检查协议）篇二：dgm委托书（正面）厦门迪捷姆空运咨询服务有限公司dgm china a member of the international dangerous goods management support group 航空运输条件鉴别委托书（代检测/检查协议）篇三：北京迪捷姆空运技术开发有限公司航空运输条件鉴别北京迪捷姆空运技术开发有限公司航空运输条件鉴别址：.cn/ 测磁鉴定：刘先生380 元/票（100件内）电话&传真：64593595 需要带1 委托书 2 公章dgm 篇四：航空运输条件鉴别委托书（最新版）北京迪捷姆空运技术开发有限公司运输危险性检查实验室a member of the international dangerous goods managementsupport group 航空运输条件鉴别委托书（代常规检查协议）委托方： 受托方：北京迪捷姆空运技术开发有限公司运输危险性检查实验室注：1 ）委托方和受检物品的信息由委托方填写并对其真实性负责，背书由委托方盖章，
项目编号和费用由受托方填写。 2）带“*”之处，为必须填写的内容。委托单位承诺委托单位自愿委托受托方对本协议物品进行航空运输条件鉴别（定义见附注）。特做如 下声明和承诺： 1. 遵守国际航协《危险品规则》（以下简称iata dgr）及与航空运输有关的国际公约， 中国法律、法规及规章的规定。认真履行与受托方就委托航空运输条件鉴别事项的相关约定。 2. 已完全了解委托书之填写内容，积极配合受托方开展鉴别工作，提供全部已知的有关送检 物品危险性和安全操作的信息及要求。如果不能提供有关危险性信息，同意按照iata dgr 有关规定，使用可能的最严格的危险性和包装等级确定运输条件。 3. 向受托方提供真实准确的信息或实物，本委托单位承担因提供信息或实物不真实准确 所产生的任何责任和所有的直接或间接的经济损失。 4. 向受托方提供的任何信息或实物是适合发布和使用的，同意不就所提交的信息或实物 对受托方采取诉讼行动，受托方不会因使用此信息或实 物而受到任何干扰或被司法诉讼，如
请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。 复印病历资料责任书 阜阳市万生医院： 我因前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。 申请人签名：申请人身份证号： 年月日……………………………………………………………………………………………………… 病历复印申请书 阜阳万生医院： 患者于年月日在你院科住院治疗，住院号。现因需要，申请复印该患者此次住院的有关病历资料，具体复印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）： 1、门(急)诊病历□ 2、入院记录□ 3、体温单□ 4、医嘱单□ 5、化验单(检验报告) □ 6、医学影像检查资料□ 7、特殊检查(治疗)同意书□ 8、手术同意书□ 9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□ 11、护理记录□ 12、出院记录□ 申请人签名： 申请人身份证号： 年月日……………………………………………………………………………………………………… 科主任及床位医师意见（住院期间由床位医师签署） 医务科： 所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。 科主任或床位医师签名： 年月日………………………………………………………………………………………… 医务科审批意见 同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。 审批人签名： 盖章年月日
附：《医疗机构病历管理规定》（2013版）部分条例 第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务： （一）患者本人或者其委托代理人； （二）死亡患者法定继承人或者其代理人。 第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。 （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明; （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书； （三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。 第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历: （一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明； （二）经办人本人有效身份证明； （三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责
病历复印申请书 患者姓名: 出院科别: 出院日期: 复印原因：①本地报销 ②异地报销 ③保险理赔 ④申请慢重症 ⑤查阅病情 申请人与患者关系：1配偶，2子，3女，4孙，5父母，6祖父母，7兄弟姐妹, 8同事同学，9其他 申请人签名及电话: 住院号: ⑥纠纷，司法鉴定 ⑦医学证明 ⑧民政救助 ⑨其他 的需要, 特申请复印病历 份。 申请日期:
相关证明粘贴处 附：医疗机构病历管理规定（2013 年版）部分条例 第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务： 一）患者本人或者其委托代理人； 二）死亡患者法定继承人或者其代理人。 第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。 受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。 一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明 二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书； 三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料； 四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。 第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，
授权委托书 （单位） 劳动和社会保障局： 我单位职工于年月日因发生事故，现委托（：； 联系：；送达地址：） 前往贵局处理有关事宜。 委托事项： □事故报告； □代表单位接受有关调查； □申请工伤认定； □签收工伤认定相关文书； □其他委托事项： 1. 2. 3. 单位法定代表人或负责人签名：（单位公章） 受委托人签章： 年月日 备注：单位申请工伤认定时，请附上授权委托书，受委托人应出示原件，并提交复印件。
授权委托书 （个人） 劳动和社会保障局： 本人（：） 于年月日因发生事故，现委托（：；联 系：；送达地址：；）前往贵局处理有关事宜。 委托事项： □事故报告； □申请工伤认定； □签收工伤认定相关文书； □其他委托事项： 1. 2. 3. 委托人签章： 受委托人签章： 年月日
备注：个人申请工伤认定时，如果有授权委托办理的请附上授权委托书，受委托人应出示原件，并提交复印件。
授权委托书 （单位） 劳动和社会保障局： 我单位职工于年月日 因发生事故，现委托（：； 联系：；送达地址：） 前往贵局处理有关事宜。 委托事项： □事故报告； □代表单位接受有关调查； □申请工伤认定； □签收工伤认定相关文书； □其他委托事项： 1. 2. 3. 单位法定代表人或负责人签名：（单位公章） 受委托人签章： 年月日
备注：单位申请工伤认定时，请附上授权委托书，受委托人应出示原件，并提交复印件。 授权委托书 （个人） 劳动和社会保障局： 本人（：） 于年月日因发生事故，现委托（：；联 系：；送达地址：；）前往贵局处理有关事宜。 委托事项： □事故报告； □申请工伤认定； □签收工伤认定相关文书； □其他委托事项： 1. 2. 3. 委托人签章： 受委托人签章：
篇一：复印病历委托书 复印病历委托书 ××医院： 委托人签名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年月日 篇二：复印病历委托书 复印病历委托书 委托人签名： 委托人身份证号： 代理人身份证号：年月日 篇三：病历复印授权委托书 附件1 复印病历授权委托书 委托人姓名：身份证号码： 受委托人姓名与委托人关系：身份证号码： 委托代办事项权限： 复印用途： 委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印） 年月日 （附双方身份证及关系证明复印件） 篇四：复印病历资料委托书(委托他人办理者填写) 复印病历资料委托书（委托他人办理者填写） 委托人身份证号： 代理人身份证号： 委托人签名：年月日……………………………………………………………………………….… 复印病历资料申请书 江苏省肿瘤医院： 患者现（曾）在你院科治疗，住院号（病案号），现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)： 1.门诊（急诊）病历 2.入院记录 3.体温单 4.医嘱单 5.化验单（检验报告） 6.医学影像检查资料 7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单 申请人：与患者关系：年月日 经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：
经治医师签名：年月日医院审批意见： 同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。 江苏省肿瘤医院医教科 年月日 07.07.100本 图片已关闭显示，点此查看 病历资料复印说明 （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； （三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； （五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 身份证明留样处 07.07.100本 篇五：填写复印病历授权委托书说明 填写复印病历授权委托书说明： 委托人就是患者本人 受委托人就是患者授权来办理复印病历的人 特别注意：委托人签名必须是患者本人的亲笔签名， 加盖其指模 （委托书模板附后） 复印病历 授权委托书 性别： 身份证号码： 身份证号码： 委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历 代理权限：代理复印病本人□/本人近亲属□ （）自年月日至年月日 在潮州市中心医院科住院治疗 委托人签名：
最新立案授权委托书规定 当苗儿需要一杯水的时候，绝不送上一桶水;而当需要一桶水的时候，也绝不给予一杯水。适时适量地给予，这是一个好园丁的技艺。我的老师，这也正是您的教育艺术。 下面为大家整理了2篇关于最新立案授权委托书规定范本，希望大家阅读完全文，可以掌握委托书的写作技巧。 委托权限：参与调解和签署和解协议;参加法庭开庭;调查、提交有关证据;代书和代收法律文书;代为承认和放弃诉讼请求;代为变更诉讼请求、撤诉、提起反诉等。 一、根据全国人民代表大会常务委员会《关于司法鉴定管理问题的决定》及最高人民法院为落实《决定》制定的相关系列文件规定，为了确保对外委托案件公正、公平、独立、客观、科学、有效的实现审鉴分离、执鉴分离，我市两级人民法院在审判、执行工作中对需要进行对外委托鉴定、检验、审计、拍卖、变卖和破产案件指定管理人等工作的，统一由渭南市中级人民法院司法技术室负责办理对外委托工作。 二、我市两级人民法院在审理、执行案件中，根据当事人的申请或依职权提请需要对外委托的，由审判、执行部门确定对外委托事项，并出具书面委托书及相关合法的、有效的检材资料移送至渭南市中级人民法院司法技术室。 三、审判、执行部门应按照不同类别的委托案件提供
检材资料，检材资料必须真实、客观、合法，审判、执行部门对提供检材的真实性、客观性、合法性负责。 (一)书面委托书应附带或注明当事人申请书、当事人及其诉讼代理人主体资格证明资料(如：企业法人营业执照、自然人的身份证件)、委托代理人的授权委托书(必须为特别授权)、各方当事人及其代理人的通讯地址、联系方式等; (二)各类别案件应提供的检材资料如下： 1、法医学类对外委托案件(例如：医疗事故、医疗过错、医疗产品质量、法医、司法精神病等)应提交如下材料： ①经法庭质证确认的当事人提交的检材：病历(相关门诊病历、住院病历等)、影像学片、检验化验单及其他与鉴定有关资料的质证笔录; ②法院依职权调查核实的材料; ③既往鉴定的鉴定报告; ④送鉴资料为复印件的应提交各方对复印件的质证意见笔录; ⑤医疗纠纷案件由负有举证责任的相关当事人提供《医疗机构许可证》及相关医护人员资质证明(加盖医疗机构印章的复印件); ⑥涉及司法精神病鉴定案件需提供司法精神病调查表及相关调查材料; ⑦涉及医疗产品质量鉴定的案件需提交产品质量合格
立案授权委托书规定 一、根据全国人民代表大会常务委员会《关于司法鉴定管理问题的决定》及最高人民法院为落实《决定》制定的相关系列文件规定，为了确保对外委托案件公正、公平、独立、客观、科学、有效的实现审鉴分离、执鉴分离，我市两级人民法院在审判、执行工作中对需要进行对外委托鉴定、检验、审计、拍卖、变卖和破产案件指定管理人等工作的，统一由渭南市中级人民法院司法技术室负责办理对外委托工作。 二、我市两级人民法院在审理、执行案件中，根据当事人的申请或依职权提请需要对外委托的，由审判、执行部门确定对外委托事项，并出具书面委托书及相关合法的、有效的检材资料移送至渭南市中级人民法院司法技术室。 三、审判、执行部门应按照不同类别的委托案件提供检材资料，检材资料必须真实、客观、合法，审判、执行部门对提供检材的真实性、客观性、合法性负责。 (一)书面委托书应附带或注明当事人申请书、当事人及其诉讼代理人主体资格证明资料(如：企业法人营业执照、自然人的身份证件)、委托代理人的授权委托书(必须为特别授权)、各方当事人及其代理人
的通讯地址、联系方式等; (二)各类别案件应提供的检材资料如下： 1、法医学类对外委托案件(例如：医疗事故、医疗过错、医疗产品质量、法医、司法精神病等)应提交如下材料： ①经法庭质证确认的当事人提交的检材：病历(相关门诊病历、住院病历等)、影像学片、检验化验单及其他与鉴定有关资料的质证笔录; ②法院依职权调查核实的材料; ③既往鉴定的鉴定报告; ④送鉴资料为复印件的应提交各方对复印件的质证意见笔录; ⑤医疗纠纷案件由负有举证责任的相关当事人提供《医疗机构许可证》及相关医护人员资质证明(加盖医疗机构印章的复印件); ⑥涉及司法精神病鉴定案件需提供司法精神病调查表及相关调查材料; ⑦涉及医疗产品质量鉴定的案件需提交产品质量合格证; 2、对外委托文件检验鉴定案件应提交如下材料： ①检材必须提供原件。 ②笔迹鉴定对照样本提取资料及相关质证笔录：
复印病例申请书标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]
请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。 复印病历资料责任书 阜阳市万生医院： 我因前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。 申请人签名：申请人身份证号： 年月日……………………………………………………………………………………………………… 病历复印申请书 阜阳万生医院： 患者于年月日在你院科住院治疗，住院号。现因需 要，申请复印该患者此次住院的有关病历资料，具体复印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）： 1、门(急)诊病历□ 2、入院记录□ 3、体温单□ 4、医嘱单□ 5、化验单(检验报告)□ 6、医学影像检查资料□ 7、特殊检查(治疗)同意书□ 8、手术同意书□ 9、手术及麻醉记录□10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录□ 申请人签名： 申请人身份证号： 年月日……………………………………………………………………………………………………… 科主任及床位医师意见（住院期间由床位医师签署） 医务科： 所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。 科主任或床位医师签名： 年月日………………………………………………………………………………………… 医务科审批意见 同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。 审批人签名： 盖章年月日 附：《医疗机构病历管理规定》（2013版）部分条例 第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务： （一）患者本人或者其委托代理人；
---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 鉴定委托书（工商） ×××工商行政管理局经济合同仲裁委员会鉴定委托书 （）字第号 本会受理＿＿＿＿＿＿＿一案，需要进行＿＿＿＿＿＿＿鉴定，根据《中华人 民共和国经济合同仲裁条例》第２２条的规定，请委派有专业知识的人员对＿＿＿ 进行鉴定。鉴定结论由鉴定人员签名或盖章，你单位应证明鉴定人的身份，并加盖 公章。 一九年月日 （印章） 颁布单位：国家工商管理局 颁布日期：１９８６ 根据学校安排，我到福建鑫泰建筑有限公司承建的漳州市丽园广场一期工程进行建筑施工及管理实习，这是一个让我了解建筑施工的好机会，让我更深一步的了解理论与实际的差别。紧 1 / 9
张的两个月的实习生活结束了，在公司总工的带领下，在工地工程师的讲解下，我在实习过程中还是有不少的收获，以下是我对实习的收获与体会。 一、经过这次实习活动，让我从实践中对这门自己即将从事的专业获得一个感性认识，为今后专业的学习打下坚实的基础。它不仅让我们学到了很多在课堂上根本就学不到的知识，还使我们开阔了视野，增长了见识，为我们以后更好把所学的知识运用到实际工作中打下坚实的基础。通过生产实习使我更深入地接触专业知识，进一步了解合理控制建筑工程成本重要性，了解工程施工管理过程中存在的问题和理论和实际相冲突的难点问题，并通过撰写实习总结，使我学会综合应用所学知识，提高分析和解决专业问题的能力。 二、我首先通过公司总工的介绍，对工地的主要负责人和工程的概况有了基本的一些了解，我所实习的福建鑫泰建筑有限公司是建筑一级企业。该公司所承建的漳州市丽园广场一期4#、5#、7#、8#楼工程位于南昌路中段北侧，框剪结构，地下1层，4#、5#楼地上27层，7#、8#楼地上19层，工程总建筑面积192030㎡，地下室建筑面积13340㎡。实习期间该工程正处于桩基础及地下室施工阶段。 三、通过这次实习认识到施工单位要合理控制建筑工程成本要做到以下几个方面：
复印病历授权委托书 委托人（患者本人） : 性别 年龄 有效证件号码: 住址: 受托人: 性别 年龄 联系电话: 有效证件号码 住址 与患者关系: □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他 本人于本人郑重委托由作为我的 代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名： （手印） 年 月 日 受托人签名： （手印） 年 月 日篇 复印病历委托书 复印病历委托书 XX 医院： 现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料， 住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。 委 托 人 签 名： 委托人身份证号： 代理人身份 证 号 ： 年 月 日篇三：复印病历授权委托书 授权委托书 xx 医院： 本人 *** （身份证号码 ****** ** 月**日— **** 年**月** 日在你院住院，现因 ****** 需复印病历及办理相关事宜，本人因 ****** 无法到你院直接办理，特授权委托我的 *** （姓名 *** 身份证号码 ****** ）全权负责办 理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。 特此授权委托。 授权委托人：签名及盖章 **** 年** 月 ** 日篇四：病历复印授权委托书 委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。 委托人签名： （签字手印） 受委托人签名： 年月日 （附 双方身份证及关系证明复印件）篇五：复印病历委托书 复印病历委托书 XX 医院: 附件 1 复印病历授权委托书 委托 人姓名： 受委托人姓名 委托代办事项权 限： 代理复印自 （ 年 科住院治疗的病历。 复印用途： □伤残鉴定 □医疗保险报销 委托授权的有限期为：自签署日至 与委托人关系： 身份证号码： 身份证号码： 日至 日）在北仑区人民医院 □再治疗 年月 □司法用途 日。 □其他： 本项 ）于 **** 签字手印）
医疗鉴定授权委托书 你会受理的患者与 医院的医疗损害鉴定一案，根据《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗损害鉴定实施细则（试行）》等有关法律、法规的规定，委托代理参加鉴定工作，特此授权。授权范围：代收各种医疗损害鉴定材料、通知；有权决定是否认可与鉴定有关病历资料；代为抽取参加鉴定专家；出席鉴定会，代收鉴定报告书。 委托人： 年月日 医疗鉴定授权委托书 [篇2] xx市医学会： 你会受理的患者与 医院的医疗事故技术鉴定一案，根据《中华人民共和国民事诉讼法》、《医疗事故处理条例》等有关法律、法规的规定，委托代理参加技术鉴定工作，特此授权。授权范围：代收各种技术鉴定材料、通知；有权决定是否认可与鉴定有关病历资料；代为抽取参加鉴定专家；
出席鉴定会，代收鉴定报告书。 委托人： 年月日 医疗鉴定授权委托书 [篇3] 编号：_________________________________ 医疗机构名称：_________________________ 法定代表人：___________________________ 医疗机构地址：_________________________ 邮政编码：_____________________________ 机构代码：_____________________________ 鉴定申请： 代理人姓名：___________________________ 与医疗机构关系：_______________职业：_____________________________职务：_____________________________ 性别：_________________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________ 年龄：_________________________通讯地址：_________________________ 患者姓名：
复印病历资料委托书 ……医院医务科： 现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。 委托人身份证号： 代理人身份证号： 代理人签名： 年月日…………………………………………………….…..……………………………….. 病历复印申请书 ……医院医务科： 患者于年月日在你院科住院治疗，住院号。现因需要，申请复印该患者此次住院的有关病历资料，具体复印内容如下： 1、6、 2、7、 3、8、 4、9、 5、10、 申请人签名： 申请人身份证号： 年月日………………………………………………………………………………………… 医务科审批意见 同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。 盖章年月日
病历复印相关说明 根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》，所有由医院保管的病历一律不能外借，但可按规定复印病历。现制定我院病历复印规定如下： 所有病历资料的复印均需经过医务科审批，在申请人在场的情况下复印，最后由医务科盖章认可。 受理病历复印的申请人：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构。 病历复印申请人需提供如下证明材料： 申请复印病历资料，申请人务必提供出院小结，以便核查。 申请人为患者本人：患者的有效身份证明。 申请人为患者代理人：患者的有效身份证明、代理人的有效身份证明、代理关系的法定证明材料。 申请人为死亡患者近亲属：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料。 申请人为死亡患者近亲属代理人：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。 申请人为保险机构：保险机构介绍信、保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明材料。 公安、司法机构：采集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证明。 病历复印申请表及申请人有关证明材料留档备案。 附：《医疗机构病历管理规定》部分条例 第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请： （一）患者本人或其代理人； （二）死亡患者近亲属或其代理人； （三）保险机构。 第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料： （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； （三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； （五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
伤残鉴定委托书范本 伤残鉴定委托书 委托人： 法定代表人： (1)单位代码证号□□□□□□□□ —□ ，经办人____________，身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 地址： 受托人： 委托鉴定事项： 受委托人：_____(签字：_____) 身份证号码：_____工作单位：_____ 住所地： _____联系方式：_____ 办公电话__________ 手机_____ 一、请求对当事人的伤残作出等级鉴定; 但是继承开始后，继承人放弃继承的，应当在遗产处理前，作出放弃继承的表示。没有表示的，视为接受继承。 二、请求对当事人的后续治疗费作出鉴定; 三、请求对当事人的生活护理费作出鉴定。 事实和理由： 我所接受当事人委托，办理其人身损害赔偿纠纷一案的诉讼代理业务。现为了查明案情，维护当事人的合法权益，必须对当事人的伤残等级作出司法鉴定，以便于法庭审理时计算当事人的残疾赔偿金、后续治疗费和生活护理费等赔偿费用。为此，特向遵义市第一人民医院法医司法鉴定所提出司法鉴定申请，敬请作出鉴定为谢! 再次，要切实发挥行业管理的职能作用。新成立的市司法鉴定人协会要加强司法鉴定队伍的思想政治建设、业务建设和职业道德建设。要通过努力把司法鉴定人协会建设成为组织体系完善、规章制度健全、有作为、有威信的行业自律组织，为促进我市司法鉴定事业健康发展发挥更大的作用。 委托人：
兹有我单位同志(性别：年龄：职务： )代表我方与贵单位联系、洽谈及建设工 程业务。法人授权委托书委托范围：联系、洽谈、建设工程业务。 年月日 兹委托司法部司法鉴定中心对××与××公司于2020年×月×日签订的《××合同》第二页上“××”二字是否是××本人所写进行鉴定。 感谢您的阅读，祝您生活愉快。
伤残鉴定授权委托书 本会受理_______一案，需要进行_______鉴定，根据《中华人民共和国经济合同仲裁条例》第22条的规定，请委派有专业知识的人员对___ 进行鉴定。鉴定结论由鉴定人员签名或盖章，你单位应证明鉴定人的身份，并加盖 公章。一九年月日 (印章) 颁布单位：国家工商管理局 颁布日期：1986 伤残鉴定授权委托书 [篇2] ----司法鉴定所： 我所接受王某的委托，代理王某与张某、---财产保险股份有限公司分公司机动车交通事故损害赔偿纠纷一案，现需要伤残鉴定机构对王某的伤残程度进行司法鉴定。根据相关法律规定，特委托你所予以鉴定。----律师事务所 2015年-月-日 伤残鉴定授权委托书 [篇3] (受委托单位名称)： 我院审理 (写明被告人或当事人的姓名或名称和案由)一案，因有 (写明委托鉴定的事项)，需委托你予
以鉴定。现将有关材料送去，请明委托鉴定的事项，由鉴定部门和鉴定人提出书面鉴定结论，并在鉴定书上签名或者盖章。鉴定人鉴定的，由鉴定人所在单位证明鉴定人身份，加盖单位公章后，寄送我院。 我院送去的有关材料，请一并退还我院。 伤残鉴定委托书 委托人： 住所地： 被委托人： 委托事项 伤残鉴定授权委托书 [篇4] *******鉴定所： 为办理案件需要，我中心需要对***（男，汉族，身份证号：******************，**省**市**区**街**号居民）进行伤残等级鉴定，以计算人身损害赔偿数额。特请求依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》，结合***的身体状况及病历资料进行伤残鉴定为盼。 委托人： ************* * ***年**月**日 联系电话：***********
劳动能力鉴定个人授权委托书 劳动能力鉴定个人授权委托书 委托人：____________ 姓名：____________身份证号码：____________ 地址：____________ 电话：____________ 受委托人：____________ 姓名：____________ 单位：____________ 电话：____________传真：____________ 地址：____________ 现委托上列受委托人在本人与纠纷中，担任我的委托代理人。 代理人________的代理权限为：____________ ()一般代理。 ()特别授权：____________代为提供证据，代为申请劳动能力鉴定，代为领取鉴定结论。 委托人(签字)：____________ ________年________月日________ 受委托人(签字)：____________ 劳动能力鉴定授权委托书 深圳市劳动能力鉴定委员会： 兹委托 (身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□)前往你处办理被鉴定人的有关劳动能力鉴定(□申请、□领取鉴定结论)事宜，请给予办理。 委托人(签章)：
年月日 用人单位劳动能力鉴定委托书 南京市劳动能力鉴定委员会： 兹有我单位______________________同志，性别______________，居民身份证号： ________________________________________，该同志于__________年________月____________日发生工伤事故，医疗诊断结论为__________(附病历、诊断结论、辅助检查等)。现委托你委对该同志进行劳动能力鉴定。 单位：(公章)_____________________ _______年________月________日__
住院患者授权委托书 电话身份证号 受委托人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址 电话身份证号 本人于年月日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其： 1.代为了解本人病情； 2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形： ①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时； ③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时； ④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时 委托人签名：（手印）年月日
受委托人签名：（手印）年月 日 住院患者授权委托书 [篇2] 患者姓名___ ____性别_____年龄____科别__ ____病案号___________ 本人于年月 日因病入___________医院。依据有关法律规定，我委托 ___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我 行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为 ___________________________________________________ _______。委托人（患者本人）： 性别年龄 有效证件号码：住址： 受托人：性别年龄 联系电话：有效证件号码： 住址：与患者关系：□配偶 □子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友 受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、 医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行 相应的签字手续，其中包括以下情形： □ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检 查、治疗时； □ 病情出现变化需要抢救时；
司法鉴定授权委托事项应该怎么写 司法鉴定的授权委托书当中的委托事项当然要结合自己的实际情况来写，比如是要委托司法鉴定机构对伤残等级，误工期限，营养期限及后续治疗费数额进行鉴定的，就把这些全部都写在委托事项中就可以了。另外，司法鉴定的委托事项一开始就要体现在，司法鉴定委托书当中。 一、司法鉴定授权委托事项应该怎么写? xxx人民医院司法鉴定所： 被委托人：xxx，性别，xxxx年xx月xx日生，汉族，因道路交通事故致全身多处骨折。 委托鉴定事项：伤残等级;误工期限;护理期限及人数;营养期限;后续治疗费数额。 事故经过： xxxx年xx月xx日xx时xx分左右，xxx驾驶xxxx号小型轿车沿xxx道由南向北行驶，致事发地从左侧超越同方向在前的xxx 号大型普通客车时与沿xx道由北向南xxx驾驶的无号牌摩托车发
生碰撞，致xxx及xxx受伤住院。xxx经xx县人民医院、xxx医院检查全身多发性骨折。 委托单位：xxxxxxxxx xxxx年xx月xx日 联系人：xxxx 联系电话：xxxxxxxxxxxx 二、什么是司法鉴定程序？ 根据《司法鉴定程序通则(试行)》规定，申请司法鉴定应遵循以下程序： 1、委托：司法鉴定机构和社会专业司法鉴定人接受司法机关的委托，从事委托请求事项的司法鉴定;非诉讼案件鉴定的受托从其行业规定。 2、司法鉴定机构接受司法机关、仲裁机构的司法鉴定委托。 3、在诉讼案件中，在当事人负有举证责任的情况下，司法鉴定机构也可以接受当事人的司法鉴定委托。当事人委托司法鉴定时一般通过律师事务所进行。 4、受理：司法鉴定机构收到委托书后，应对委托人的委托事项进行审核，并作出如下决定：对于符合受理条件的，能够即
工伤鉴定授权委托书 人力资源和社会保障局： 本人）于年月日因发生事故，现委托（身份证号码：；；）前往贵局处理有关事宜。 委托事项： □ 事故报告； □ 申请工伤认定； □ 签收工伤认定相关文书； □ 其他委托事项： 1. 2. 3. 委托人签章： 受委托人签章： 年月日备注：个人申请工伤认定时，如果有授权委托办理的请附上授权委托 书，受委托人应出示身份证原件，并提交身份证复印件。 工伤鉴定授权委托书 [篇2] xx人力资源和社会保障局： 我单位职工xx-x（身份证号：110xx-xxx-xxx-xxx-xxx-x）于xx-xx年xx月xx日因工作
中意外受伤，现委托我单位职工xx-x （身份证号：xx-xxx-xxx-xxx-xxx-xxx-x；联系电话：xx-xxx-xxx-xxx-x）前往贵局办理工伤认定相关事宜。 单位法人签字： 受委托人签字： xx-xx 年 x x月 xx 日 工伤鉴定授权委托书 [篇3] 深圳市劳动能力鉴定委员会： 兹委托（身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□）前往你处办理被鉴定人的有关劳动能力鉴定（□申请、□领取鉴定结论）事宜，请给予办理。 委托人(签章)： 年月日 工伤鉴定授权委托书 [篇4] 委托人： 法定代表人： 地址： 受托人： 委托鉴定事项： 一、请求对当事人的伤残作出等级鉴定; 二、请求对当事人的后续治疗费作出鉴定;
三、请求对当事人的生活护理费作出鉴定。 事实和理由： 我所接受当事人委托，办理其人身损害赔偿纠纷一案的诉讼代理业务。现为了查明案情，维护当事人的合法权益，必须对当事人的伤残等级作出司法鉴定，以便于法庭审理时计算当事人的残疾赔偿金、后续治疗费和生活护理费等赔偿费用。为此，特向遵义市第一人民医院法医司法鉴定所提出司法鉴定申请，敬请作出鉴定为谢! 委托人： 年月日 工伤鉴定授权委托书 [篇5] （个人） 人力资源和社会保障局： 本人（性别：，身份证号码：）于年月日因发生事故，现委托（性别：，身份证号码：；联系电话：；送达地址：）前往贵局办理本人的工伤认定申请。 委托事项： □提交工伤事故报告； □申请工伤认定；
复印病历委托书范本 篇一：复印病历委托书 复印病历授权委托书 委托人（患者本人）：性别年龄 有效证件号码：住址： 受托人：性别年龄联系电话： 有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女 □父母□其他近亲属□同事□朋友□其他 本人于本人郑重委托由作为我的 代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名： （手印）年月曰 受托人签名：（手印）年月日 篇二：医院复印病历资料委托书 请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。 复印病历资料委托书 榕江县中医院： 现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。 委托人签名：
委托人身份证号：代理人身份证号：年月日 病历复印申请书 榕江县中医院： 患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打““”）: □1、门（急）诊病历口 2、入院记录口 3、体温单口 4、医嘱单□ 5、化验单（检验报告）□ 6、医学影像检查资料 □ 7、特殊检查（治疗）同意书口 8、手术同意书口 9、手术 及麻醉记录 □10、病理报告口 11、护理记录口 12、出院记录 申请人签名： 申请人身份证号：年月日 科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。科主任或床位医师签 名： 年月日 医务科审批意见 同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。 审批人签名：盖章
年月日 附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例 第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。 第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。 第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲