*样本* （注：红色字体为必填项）天津市特种作业人员考试登记表工种类别：低压电工作业/高压电工作业/焊接与热切割作业/高空作业/制冷与空调作业
填表日期： xxxx 年 xx 月 xx 日
注：1栏由本人负责填写3栏由考试点填写2栏由医院填写
4栏由签证部门填写
xxxx医院健康体检表 姓名性别年龄 照片身份证号 眼科左眼视力：1.0 右眼视力：1.0 问诊：未诉明显不适 眼球：未见明显异常 眼底黄斑：未见明显异常 眼底动脉血管：未见明显异常 检查医生意见： 未见明显异常 签名：张回海 耳鼻喉科病史：无鼓膜：正常 症状：无鼓室：正常 头颈淋巴结：未触及外鼻：正常 听力：正常鼻渎压痛：无 乳突：正常鼻前庭：正常 耳郭：正常鼻腔黏膜：正常 外耳道：正常鼻道：正常 咽部：正常扁桃体：正常 声音：正常 医师意见： 未见明显异常 签名：谭岳香 口腔科牙体：未见明显异常 牙周：牙结石 口腔黏膜：未见明显异常 颞颔关节：未见明显异常 颔关节：未见明显异常 涎腺：未见明显异常 检查医生意见： 牙结石 签名：彭容 内科肝肝脏大小正常，形态规则，轮廓清，表面光滑， 实质性回声中等，分布均匀，未见明显结石及肿 块声像。门静脉内径正常，内清晰。 检查医生意见： 未见明显异常 签名：刘佳佳胆胆囊大小正常，内透声可，壁薄连续光滑，其内 未见明显结石声像。胆总管上段内径正常，内清 晰。下段因气体干扰显示不清。 胰胰腺大小正常，形态规则，实质回声均匀，未见 明显肿块声像，主胰管未见明显扩张。 脾脾脏大小正常，形态规则，回声中等，光点分布 均匀，其内未见明显肿块声像， 肾双肾大小正常，形态规则，轮廓清实质回声低于 肝脾，分布均匀，集合系统未见明显分离。
外科常规检查呼吸 18次／分 脉搏75次／分 血压70/110/mHg 身高：165cm 体重：52kg 检查医生意见： 签名：罗晓雪 放射科胸片胸部正位（成人）DR/CR 双肺野未见明显主质性病灶，心膈未见明显异 常。 检查医生意见： 签名：刘恋 检验科 心电图心率72 电轴66 Rv5 2.08 P波时限100 GRS时限92 Sv1 1.39 P-R间期150 Q-T间期362P R+S 3.47 检查医生意见： 正常心电图 签名：王敏/文宇乙肝两对半乙肝表面抗原阴性 乙肝表面抗体阴性 乙肝e抗原阴性（-） 乙肝e抗体阴性 乙肝核心抗体阴性 检查医生意见： 签名：刘菲菲 血常规白细胞计数8.46 *10^9/L 红细胞计数 4.78 *10^12/L 血红蛋白152 g/L 红细胞压积44.8 % 平均红细胞体积93.7 fL 平均红细胞血红蛋白量339pg 平均红细胞血红蛋白浓度339 g/L 血小板150 *10^9/L 淋巴细胞百分比17.8↓ % 单核细胞百分比 5.2 % 中性粒细胞百分比76.2↑% 嗜酸性粒细胞百分比0.6 % 嗜碱性粒细胞百分比0.2 % 血小板分布宽度16.5 fL 红细胞分布宽度13.8 % 血小板平均体积10.8 fL 血小板比积0.16 % 检查医生意见： 淋巴细胞百分比： 17.8↓ 中性粒细胞百分比 76.2↑ 签名：刘志远
XX 大学，资格种类：（高中、小学、幼儿园）院系：XXXXX 专业班级：XX 四川省教师资格申请人员体格检查表 1?你是否患过下列疾病：患过 V 肝 炎、肺结核、其他传染病 口 心脏血管疾病口 肾炎、其他泌尿系统疾病 口 糖尿病及内分泌疾病 口 其他慢性病口 2?请详细写出所患疾病的病名及目前情况 3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷 我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。 签名 年 月 1. 以上内容由受检者如实填写。 2. 填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚 3. 过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件 （相片） 近期2寸免 冠 彩照 没有患过X 精神神经疾病口 消化系统疾病口 贫血及血液系统疾病 恶性肿瘤口
查体部分: 、内科 血压：mmHg 营养状况 心脏及血管 心率：次/分 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其它 二、外科 身高： __________________ 公分浅表淋巴 脊柱 四肢 关节 平趾足 皮肤 颈部 外生殖器 其他 医师签名 体重：________________ 公斤医师签名:
三、五官科: 1、眼: 裸眼视力：右左 矫正视力：右矫正度数左矫正度数 色觉检查：彩色图案及编码单颜色识别 :红、绿、紫、蓝、黄 2、耳: 听力：右米左米 耳疾 3、鼻: 嗅觉: 鼻及鼻窦疾病 4、其他 外貌异常______________________ 口吃 ___________________________ 医师签名：_______________ 化验检查 血常规小便常规 血糖：总胆红素： 肝功：ALT AST 总蛋白：白蛋白： 两对半
健康体检表 姓名：编号：□□-□□□□□□ 体检日期责任医生 内容检查项目 症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它□/□/□/□/□/□/□ 一般状况 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 左侧/ mmHg 右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性□ 简易智力状态检查量表，总分 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常：□/□ 抑郁评分检查，总分 生活质量*SF36评分 查体头 颈 部 眼科 视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼） 色觉*：1正常 2异常□ 眼底*：1正常 2异常□ 其它异常*：□耳鼻喉科 （1）耳 听力：1听见 2听不清或无法听见□ 外耳：1正常 2异常□ （2）鼻 结构*：1正常 2异常□ 鼻窦*：1正常 2异常□ 嗅觉*：1正常 2异常□ （3）咽*：1正常 2异常□ （4）其它*：1正常 2异常□口腔科* 唇： 1正常 2异常□ 粘膜： 1正常 2异常□ 牙齿： 1正常 2异常□ 牙龈： 1正常 2异常□ 其它： 1正常 2异常□胸部 胸廓： 1正常 2异常□ 呼吸音：1正常 2异常□ 啰音：1正常2干啰音 3湿啰音4其它□心脏 心率次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□ 杂音：1无 2有□ —12—
查体胸 腹 部 腹部 视诊： 听诊：肠鸣音：其它： 触诊：压痛：1无 2有□ 包块：1无 2有□ 肝脏：1未触及 2触及□ 脾脏：1未触及 2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无 2有□ 移动性浊音：1无 2有□ 其 它 皮肤、巩膜1正常 2异常□淋巴结1未触及 2触及异常□甲状腺*1正常 2异常□乳房*1正常 2异常□运动系统 运动功能：1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□ 四肢关节：1正常 2异常□ 脊柱：1正常 2异常□下肢水肿1无 2单侧（左 /右） 3双侧不对称 4双侧对称□肛门指诊 1正常 2 触痛3包块 4其它□ 前列腺：1 正常2异常□妇科* 外阴1正常 2异常□ 阴道1正常 2异常□ 宫颈1正常 2异常□ 子宫1正常 2异常□ 附件1正常 2异常□其它 辅助检查 血糖mmol/L（空腹□/ 随机□） 血常规*△RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它： 尿常规*△ 外观 pH 比重 尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原 细胞: RBC WBC 上皮细胞管型结晶体 其它： 粪常规*△ +隐血*△ 粪常规：虫卵*： 隐血实验：1阴性 2阳性□肝功能* ALT U/L, AST U/L, ALB g/L， TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L, 血脂* mmol/L CHO, TG, LDL-C，HDL-C 凝血功能*BT PC APTT PT HBsAg* 1阴性2阳性□HBsAb* 1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断) □胸部 X线检查*△ 1正常2异常□ —13—
xxxx 医院健康体检表 姓名性别年龄 照片 身份证号 左眼视力：1.0 检查医生意见：眼未见明显异常右眼视力：1.0 科问诊：未诉明显不适 眼球：未见明显异常 眼底黄斑：未见明显异常签名：张回海 眼底动脉血管：未见明显异常 病史：无鼓膜：正常医师意见： 耳症状：无鼓室：正常未见明显异常鼻头颈淋巴结：未触及外鼻：正常 喉听力：正常鼻渎压痛：无 科乳突：正常鼻前庭：正常 耳郭：正常鼻腔黏膜：正常 外耳道：正常鼻道：正常 咽部：正常扁桃体：正常签名：谭岳香 声音：正常 口牙体：未见明显异常检查医生意见：腔牙周：牙结石牙结石 科口腔黏膜：未见明显异常 颞颔关节：未见明显异常 颔关节：未见明显异常 涎腺：未见明显异常签名：彭容 肝肝脏大小正常，形态规则，轮廓清，表面光滑，实质性回声中等，分布均匀，未见明显结石及肿 块声像。门静脉内径正常，内清晰。检查医生意见：未见明显异常 胆胆囊大小正常，内透声可，壁薄连续光滑，其内 未见明显结石声像。胆总管上段内径正常，内清 内晰。下段因气体干扰显示不清。 科胰胰腺大小正常，形态规则，实质回声均匀，未见 明显肿块声像，主胰管未见明显扩张。 脾脾脏大小正常，形态规则，回声中等，光点分布 均匀，其内未见明显肿块声像， 肾双肾大小正常，形态规则，轮廓清实质回声低于 肝脾，分布均匀，集合系统未见明显分离。 签名：刘佳佳
外检查医生意见：常规检查呼吸18 次／分 科 脉搏75 次／分 血压70/110/mHg 身高：165cm 体重：52kg 签名：罗晓雪 放检查医生意见：胸片胸部正位（成人）DR/CR 射双肺野未见明显主质性病灶，心膈未见明显异 科常。签名：刘恋心电图心率72 检查医生意见：电轴66 正常心电图 Rv5 2.08 P 波时限100 GRS 时限92 Sv1 1.39 P-R 间期150 Q-T 间期362P R+S 3.47 签名：王敏/ 文宇乙肝两对半乙肝表面抗原阴性检查医生意见：乙肝表面抗体阴性 乙肝e 抗原阴性（-） 乙肝e 抗体阴性 乙肝核心抗体阴性签名：刘菲菲血常规白细胞计数8.46 *10^9/L 检查医生意见：检 红细胞计数 4.78 *10^12/L 淋巴细胞百分比：验 血红蛋白152 g/L 17.8 ↓ 科 红细胞压积44.8 % 中性粒细胞百分比平均红细胞体积93.7 fL 76.2 ↑ 平均红细胞血红蛋白量339pg 平均红细胞血红蛋白浓度339 g/L 血小板150 *10^9/L 淋巴细胞百分比17.8↓% 单核细胞百分比 5.2 % 中性粒细胞百分比76.2↑% 嗜酸性粒细胞百分比0.6 % 嗜碱性粒细胞百分比0.2 % 血小板分布宽度16.5 fL 红细胞分布宽度13.8 % 血小板平均体积10.8 fL 血小板比积0.16 % 签名：刘志远