医保病人自费项目知情同意书
您好 !结合您的病情 ,需使用如下药物、材料及其他特殊治疗:
据医保政策的有关规定,其费用需由患者自行承担,经患者 (家属)签字同意方能应用。谢谢合作!
患者姓名 :年龄 :床号 :住院号:
全自费项目数量病人或家属签字:
:
单位 :
医师签字:
单价 :
护士签字:
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象,现因患病住医院科室诊治
病诊治需要 ,该院需要给我使用我已被告知如下情况:
,因疾
1、使用上述自费药品/ 自费项目是因为疾病诊治需要,而该药品/ 项目未列入基本医疗保险目录,且暂无其他基本医疗保险药品
/项目可替代。
2、该药品 / 项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内,须病人自理。
3、使用该药品 / 项目有可能使诊断更加明确或病情改善,但也有可能达不到预期目的。医务人员未对本人做出效果方面承诺。
4、使用该药品 / 项目在少数病人有可能出现于一定的副作用
或并发症。综上所述,我同意使用
患者 / 法定监护人 / 委托代理人签名 :
(需附有效证件复印件、授权文件)
日期 :年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名:
科主任 (上级医师 )签名 :