麻醉科医疗质量和医疗安全管理方案
麻醉科手术室既是医院各手术科室的运行枢纽，又是高强度、高节奏、高风险的科室,其专业特征主要有:1.各种麻醉技术均为有创,存在一定的并发症、失误或失败的可能性；2.麻醉用药主要经静脉或椎管内给药,一旦用药不当,难以补救,且常用麻醉药和麻醉方法对呼吸、循环系统均有一定的影响；3.麻醉期间患者失去自我保护能力或处于无意识状态,一旦麻醉机、监护仪出现机械或电路故障未及时发现,可造成严重的后果；4.随着人们生活水平的提高,生活方式的改变,高龄、肥胖及合并有高血压、冠心病、糖尿病等合并症的手术患者的比例升高,增加了麻醉的技术难度和危险因素；5.现代医学科学技术的飞速发展,许多手术禁区不断被突破,从而也对麻醉提出了更高的要求；6.麻醉科手术室系被动科室,随机性强,突发意外情况较多；
7.麻醉科手术室是与多科合作,为了保证各科手术完成,经常需连续工作,长时间处
在紧张状态,容易产生疲劳、麻痹或失误。针对这些特点，我们拟以下几方面持续改进麻醉医疗质量和医疗安全管理。
一、加强麻醉质量管理与核心制度建设
1、建立科室质量管理小组及制度，制定科室质量控制标准，每月对医疗管理工作质量进行分析评价，全员参与质量与持续改进的全过程。
2、建立麻醉医师资质管理及评价制度，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价。
3、依据相关的法律法规，结合医院的实际情况，制定麻醉科的规章制度，诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作
4、有合理使用麻醉药品的规范，有督查记录及处理措施
5、有完备的麻醉设备操作规程，全员能熟练操作麻醉设备，有使用记录。麻醉与术中生命监护系统定期保养，有记录，药品和器材有适度储备。
6、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师权限。
7、重要制度健全：具有会诊制度：病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实
8、术前麻醉访视：麻醉医师应按要求进行术前访视，充分进行术前评估，确定适宜麻醉方案、签署麻醉知情同意书，并准备麻醉器械。
9、术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外情况及改变麻醉方式要按规定流程进行。
10、术后随访：对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒有判断基本标准。按规定时限去病区查看术后病人，防止发生麻醉并发症，并做记录
11、对麻醉、精神性药品按国家有关规定进行管理与储存，做到“四专”管理（专人、专柜、专册、专用处方管理）有严格的使用管理规范与程序。
12、制定全员培训计划，“三基”“三严”质量培训规划、制度并实施。不断更新知识。落实“住院医师规范化培训方案”，有计划，有记录。
二、加强医疗安全管理
1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》的内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要及时报告、登记、讨论。
2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。
3、建立健全突发公共卫生事件应急处理预案，有科室“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现突发事件时相关人员能确保按时到位。
4、建立落实“危重患者管理制度”，“科室处理急危重症患者的应急预案”要求熟练掌握、反应迅速。对科室难以处置的危重
5、新业务、新技术的开展严格执行报告审批制度。
脑病科医疗质量与安全管理制度 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房 制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规 范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作 规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。 1.《病历书写规范》的再学习和再领会。 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示， 疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际 上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的 不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）医院感染管理 1．医院感染突发事件应急处理能力； 2．医院感染散发病历报告落实情况； 3．清洁、消毒、灭菌执行情况； 4．手卫生与自身防护落实；
手术室护理质量控制 手术室护理质量控制是手术室护理质量的核心，是手术室的灵魂. 一：手术室护理质控小组： 组长：祁国群 副组长：王广云刘小芳 组员：各手术配合组组长 二：手术室护理质控内容： 1：无菌技术质量 2：手术器械准备的完好率 3：手术配合业务熟悉的程度 4：手术患者全程护理的合理性和有效性 5：差错事故的防范措施 6：各项记录的完整性 7：规章制度的健全和落实情况 8：护理文件书写质量--主要是手术护理记录单的书写 9：消毒隔离技术质量--包括污物的处理、消毒，灭菌的过程，限制、半限制、非限制区的划分和流程是否合理 10：精密、贵重器械、仪器的完好率 11：急救物品准备的完好率 12：有无过期的无菌用物 13：清洁卫生情况等 三、手术室护理质控方法： 1、每周确定一项质控重点。 2、每周组织一次质控活动，并记录 3、每月按护理质控标准对手术室进行一次全面质量检查并记录。 4：每月进行一次质控分析并提出整改措施。 5：每年进行一次质控效果评价。 四：手术室质控标准： 见上级部门颁布的"规范"、"要求"、"通知"及手术室"职责"、"制度"、"要求"等 各级护理人员学历统计 各级护理人员职称统计 各级护理人员职责 各种护理规章制度
各种护理规章制度 护理部第一季度工作计划 2007年护理部工作计划(例表) 护理部上半年工作总结护理行政查房质量检查标准 护士长例会记录本 护士长例会签到表护士长请假记录护士长例会记录护理安全 护理人员变动名单 医院职工内部调动审批意见表 院内护理人员调动记录护理人员参观登记 文件目录
护理工作大事记 业务管理档案 疾病护理常规目录 疾病护理常规 密闭式防针刺安全型留置针的操作流程及评分标准护理工作管理委员会 护士委员会会议记录 护理质量控制管理体系模拟图 护理质量控制反馈单 护士长竞聘流程 临床护士长考核评分标准 护士长竞聘选票 护士长岗位竞聘申报表 护理（临床）业务查房质量评分标准 护理业务查房记录
科室医疗质量控制方案-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
XXXX医院 科室医疗质量控制方案 一、管理体系 （一）科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成，设科室质控医师一名，负责科室医疗质量管理联系、协调、反馈、记录等具体工作。 科室质控小组职责如下： 1、建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 2、对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、病历书写基本规范、交接班制度等。 3、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查。 4、定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查整改，并详细记录。 5、定期向质控办反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程的医疗不良事件，写出书面材料并及时上报。 6、定期组织各级人员学习医疗常规，强化质量意识。 （二）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。对各级医务人员的要求分述如下： 1.门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、体格检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中有详细记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应： a.建议专科就诊； b.请上级医师会诊； c.收住院。 （9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应： a.视病情可收住院； b.患者拒绝住院需履行签字手续。 （10）按专科收治病人。 （11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 2.病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便常规检查，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录。 （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离制度，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 （11）病人出院时须经上级医师批准，应写明出院医嘱并交代注意事项。 3.病房主治医师 （1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
手术室护理质控计划 2017年手术室护理组继续以《三级综合医院评审标准》为标准，通过对2016年质控检查结果的分析和总结，结合手术室实际情况以及存在的问题，确定以下护理质控工作量化目标如下：1．围术期护理合格率≥90%。 2．优质护理服务合格率≥92%，覆盖率100%。 3．手术间管理合格率≥95%。 4．无菌操作执行合格率100%。 5．消毒隔离及感控检查合格率≥95%。 6．护理文件书写达合格率≥92%。 7．护理事故发生次数0例次/年。 8．一年内护理过失投诉≤1起，无护理服务态度投诉。 9 . 手术患者健康教育合格率≥90%。 10 . 手术患者无坠床/跌倒发生。 11 .手术患者无院内压疮发生。 12 .择期手术术前术后访视率≥95%。 13 .手术医生及患者满意度≥92%。 14．外科洗手正确率100％。 15．护理人员参加培训率80％。 16．护理人员三基考核平均＞80分（合格分80分）。 17．护理基本理论知识和基本技能操作考核合格率90％。 18 . 手术室相关应急预案知晓率100%。 - 1 -
护理质量敏感指标监测项目: 1．特殊手术患者压疮发生率。 2．手术切口感染发生率。 3．高危手术患者预防压疮护理措施落实率。 4．患者身份识别执行正确率。 5．三方核查执行正确率。 6．跌倒/坠床伤害发生率≤1。 7．手卫生依从性合格率。 8．术前抗生素药物执行准确率。 9．手术器械、物品清点准确率。 10．手术器械术后交接准确率。 11．非计划性拔管发生率。 12．急救物品齐全，处于应急备用状态。完好率达100%。 具体工作目标如下： 目标一：建立护理质控新模式，加强细节管理，使护理质量持续提升 1.改变护理质控模式。考虑到我科N3高年资护士较多，在原先“护士长—质控护士—全体护士”三级质控体系下，形成“一路一带”模式，即在护士长质控管理路径下，质控护士把任务分散给N3高年资护士，再由N3高年资护士带领N2—N1护士低 - 2 -
第六章手术室护理质量管理与持续改进 第一节手术室护理质量管理的概述 手术室护理质量是医院整体是质量的重要组成部分，在保证医疗护理服务效果中占有重要地位，需要不断完善、持续改时。手术室护理质量管理要求坚持以患者为中心，运用现代科学管理的方法，建立完善的护理质量管理体系，在术前、术中和术后进行全面质量控制，以规范护理行为，保障患者安全。 一、手术室护理质量管理概念 手术室护理质量管理是指为达到手术室质量管理目标，按照质量形成的过程和规律，对其构成要素进行计划、组织、领导和指导，协调和控制，以保证护理服务达到规的标准并满足服务对象需求的活动过程。质量管理是手术室护理工作的核心，是为患者提供优质、安全的医疗服务的重要保证。 二、持续质量改进的概念 持续质量改进是指在现有水平上不断提高服务质量、过程及管理效率的循环活动。通常有两种方式促进持续质量改进，一是出现护理质量问题后的改进，针对护理质控检查、不良事件中呈现的问题，调查分析原因，采取纠正措施，予以改进；二是尚未发现质量问题时的改时，主要是指主动寻求改进机会，识别患者服务过程中潜在风险，在与国内外同行比较中寻求改进方向和目标，并予以落实。 三、手术室护理质量管理的原则 （一）管理人性化
手术室护理管理提倡以人为本的管理理念，在拟定护理管理计划时，多方面听取意见，促使全体护理人员树立主人翁的意识，加强执行计划的责任心。在实际工作中，了解手术患者和手术医师的需求和期望，为他们提供个性化、专科化和人性化的服务，并转化为质量要求，采取有效控制措施来实现手术室优质护理服务。 （二）管理标准化、 护理工作质量标准的制定是护理管理的基础工作。手术室护理质量管理应以完善的规章制度、健全的岗位职责管理制度、规范的操作流程及完善的质量检查标准为前提，使一切管理始于标准且终于标准。 （三）事实数据化 现代质量管理要求用数据说话，对护理质量的分析判断也要求数据化。在工作中，将收集的数据资料通过统计学分析，发现护理质量的波动和变异，寻找不稳定的因素，得到客观、准确、具体的结果为管理者提供一个动态的质量管理观念，便对采取护理质量的有效控制。 （四）预防常态化 手术室是外科治疗的重要场所，工作人员的任何疏忽大意，都可能给患者造成严重的不良影响，甚至威胁患者生命。因此，在手术室质量管理中应坚持手术风险预防常态化原则，积极处理工作中存在的风险因素，如制作手术室基本技术的标准操作规程等，从而有效地规避不良事件的发生，保障患者的手术室全。
科室医疗质量与持续改进方案 在医院医疗质量管理与持续改进方案指导下，通过全面质量管理与持续改进，逐步建立我科室科学、严谨、有效的医疗质量管理机制，促进医疗技术水平不断提高，保障医疗安全与服务质量，体现“以人为本”、“以病人为中心”的宗旨，促进医疗质量持续改进，实现医疗管理与社会、经济效益和谐统一，特制订本科室医疗质量与持续改进方案。 一、目标 在科室质量安全管理小组全程、全时监控下，逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确、责任清晰、相互制约、协调促进的质量保障体系，使我科室医疗质量管理实现法制化、科学化、规范化，确保科室医疗质量达到三级医院标准，全面提高医务人员综合素质和医疗技术水平。 二、建立（调整）科室质量安全管理小组 根据科室人员组成及人员素质要求调整质量安全管理小组，认真履行质量安全小组职责，确保科室医疗质量和医疗安全。 三、医疗质量管理与持续改进具体措施 （一）质量继续教育 1、配合医院职能部门完成科室人员培训、演练，包括法律法规、三基三严、应急培训、演练等内容。 2、科室不定期进行应急演练，提高科室人员应对意外事件的反应能力和处理能力。 3、制定科室业务学习计划、培训计划，并按照计划组织科室人员认真学习。科室指定专人书写科室记录以备存档和未参加人员学习，同时科室各成员需认真做笔记以备学习和科室定期检查。在此基
础上，为进一步强化科室人员提高自身素质的意识，科室定期组织相关知识的考试考核，全面提高医务人员的整体素质。 4、质量意识教育：旨在提高科室人员质量意识，树立科学的质量观。 5、服务意识教育：积极参加医院和科室组织的服务意识教育，并在日常工作中以事实为例不失时机地进行教育，强化医务人员服务意识，提高医务人员职业道德素质，使其对患者充满爱心、耐心、细心、责任心。 6、不定期进行前沿性教育：旨在加强科室人员对前沿性医学知识的了解、探讨和应用。 7、开展岗位练兵，在实践中实行引、传、帮、带，帮助年轻医护人员尽快成长。 8、按照科教科进修学习培训计划科室每年选送出几名业务骨干到外医院进修学习，拓展业务范围，提高业务素质。 9、积极参加院内外组织的学术活动，以开拓视野，更新知识。 （二）医疗质量全过程管理 1、配合医院医疗质量管理委员会各质量控制组的监督、检查，对质量安全发现问题，科室及时组织讨论，提出整改措施，限期整改，未按期整改或情节严重者，根据医院和科室相关规定给予处罚。 2、医疗质量管理目标实施 按照医院科室年度质量管理目标，制定科室质量管理重点，加强科室质量督导，制定质量管理小组年度工作计划，每月组织活动1~2次，每月召开质量安全管理会议一次。 3、专业技术监控：以常规技术质控为基础，以新技术、新项目质控、临床合理用药质控、重点环节（围手术病人管理环节、危重病人管理环节、急危重病人抢救环节、有创诊疗操作管理环节、输血与
手术室质量管理的内容 手术室是实施手术治疗以及抢救危重患者的重要场所，也是对患者实施开放性治疗最集中的科室，因而决定了手术室护理人员工作环境和工作性质的特殊性。手术室护士的护理质量直接关系到患者手术效果，同时也体现了护理人员素质、护理管理水平、护理业务技术和工作成效。手术室质量管理工作基本包括以下几个方面内容： 1、护理人员管理：手术室的护士长必须树立“资源=效能”的管理理念，利用现代管理的手段，使各级人员的知识、潜能得到最大程度的发挥，并释放出巨大的管理效能，提高人力资源的有效利用。在抓基础护理的同时，要按期组织专业性的业务学习，以提高护理人员的理论及专业技术水平，具备高尚的职业道德、过硬的操作技术、极强的应急能力等。手术室各类人员的规范管理是手术成功的重要保证。而做好各级人员的业务培训、合理培养人才又是保证手术室质量的一个重要前提和基础。 （1）新入科护士培养； （2）专科护士培养； （3）进修实习人员管理； （4）其他人员的管理。 2、手术质量的管理。 3、手术室感染控制管理 （1）手术室的环境； （2）注重手术室环境卫生学质量控制； （3）器械的洗刷消毒灭菌。 4、严格执行无菌操作。 5、做好手术室医疗废物的分类收集和管理工作，有效预防医源性感染。 6、急救物品管理。 7、器械、设备、敷料管理。 8、围术期整体护理。 手术室质量管理组织及职责 一、质量管理组织 科室成立由护士长与科室护理骨干组成的质控小组，负责科室整体质量的督导检查及改进。 二、质量控制制度 1、科室质量控制小组分工细致，职责明确。 2、每周根据质控工作的重点，对各项工作依据工作标准，定期或不定期
手术室护理质量管理 手术室是为患者进行手术诊断，手术治疗以及担负抢救任务的重要科室。手术室护理工作质量好坏将影响着医疗质量和病人的安危。因此，手术室必须有严密的护理知识，健全的制度和严格的无菌技术，才能高标准地完成日益复杂的手术任务。我院手术室是一个综合性手术科，每日除完成各科择期手术外，还要应付各种类型的急诊手术，参加手术人员，实习、进修、参观人员多，手术器械繁杂。 怎样才能高质量高水平地把好关，主要是抓好以下几个方面。 1无菌技术 无菌技术是手术室工作质量的重点，也是手术室感染中的关键，关系到手术切口的感染和病人术后愈合的情况，它主要包括几个方面即手术室（手术室洁净度、空气和手消毒及细菌培养监测、污染性手术后处理），手术物品的消毒灭菌，术中配合的无菌技术操作。 手术室工作质量控制：要求控感护士每月必须完成空气培养，手培养以及物品培养，并且记录培养结果，每季度做一次紫外线监测。每日进行紫外线照射消毒，感染性手术后手术间及时消毒处理以防止因空气的传播或污染器械、物品后
再使用而导致交叉感染，如乙肝、癌肿、伤寒、结核绿脓杆菌感染的病人用过的手术器械应先用消毒液浸泡后再处理，手术间门、窗、桌、床踏凳等，手术室空气培养细菌总数不得超过200cpu/m3，定期对各种消毒（灭菌）后物品进行抽样细菌培养，如化学消毒剂、高压消毒物品、护士长可根据监测所提供的数据，认真总结消毒灭菌和清洁卫生质量，对出现的问题应分析原因制订改进措施，并督导全体人员执行。 手术物品消毒灭菌的：对已消毒灭菌的物品，每周清整一次，过期器械、敷料应重新消毒灭菌，熏蒸消毒物品由器械班每日检查、添加更换、订出各类物品消毒更换日期，落实执行者。 手卫生：严格执行手卫生规范，认真做好手卫生。用最简单有效的方法减少交叉感染的机会。 无菌操作技术的：手术室工作人员的每一举动，即从入手术室至手消毒到手术台的每一操作环节稍有疏忽都可导 致无菌技术的失败，造成手术感染，而对无菌技术的认真操作必须依靠全体医生、护士共同完成。
医院职能科室医疗质量与安全管理目标 第一部分：门诊部质量管理目标 一、质量管理相关目标 1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。 2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。 3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。 4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。 5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。 6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。 7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。 8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。 二、相关评价指标 1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。 2.门诊病历合格率≥90％。 3.门诊处方合格率≥95％。
4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。 第二部分：护理部质量与安全管理目标 一、具体目标 （一）临床护理质量 1、建立院科二级护理质量小组，职责分工明确。护理部每月组织全院护理质量检查。科室每月开展自查并有活动记录。 2、基础护理合格率≥90%。 3、危重病人合格率≥90%。 4、每月护理质控检查综合评分≥85分。 5、病人对护理工作满意度≥95%。 6、护理文件书写合格率≥90%。 7、护理技术操作合格率≥90%。 （二）护理安全 1、有护理不良事件上报制度，有原因分析，并落实整改措施。 2、重症监护、手术病人、意识不清、急诊抢救、输血等病人建立腕带制度，正确识别患者。 3、严格执行手卫生制度，洗手规范达标率100%。
手术室护理安全质量管理 （一）严防手术患者、手术部位及术式错误 1.建立使用腕带作为手术患者身份识别标示的制度。 2.手术患者接送程序严格遵守《护理工作管理规范》的手术患者查对制度、交接班制度，提高手术患者基本信息掌握的准确性。运用《临床护理文书规范》的“术前准备单”，临床科室护士与手术室护士对患者身份、手术名称、术前准备及带入手术室物品等进行交接核对。 3.按照制度与规范，术前有手术医师在手术部位做标示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的患者、错误的部位、实施错误的手术。 4.按照《手术安全核对单》内容，在麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术医师、麻醉师、器械/巡回护士共同执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。 （二）严防手术物品遗留体内 1.建立手术物品清点制度及工作指引。 2.按照《手术护理记录单》中“手术器械敷料登记表”的内容，在手术开始前后，器械护士和巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量（包括器械的螺钉、螺帽），并逐项准确记录。 3.器械护士应做到在使用各种器械/敷料的前、后均检查其完整性。 4.及时清点并记录手术中追加的器械/敷料。 5.关闭空腔脏器，关闭切口前、后，器械护士交接时，器械护士和巡回护士共同清点手术器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师，方可关闭切口。 6.清点手术物品时，必须是两位护士按照相同次序，完整摊开纱布并同时发出声音，必须使用有X光显影的纱布，台上纱布不得剪切，不得拿出手术间外。 7.建立严防手术物品遗留体内的应急预案，如发现器械、敷料数量与术前不符，立即告知医生，并仔细查找，必要时征求手术医师意见采取适当措施如借助X光查找，并在《手术护理记录单》的“术中特殊记录”栏中记录备案。 8.记录手术单位时间内发生手术器械数量不符/遗失发生例数。 （三）严防手术患者意外伤发生 1.防坠床：建立手术患者安全运送工作指引，择期手术、病情稳定的患者必须由病房护士护送至手术室，急、危、重患者必须有手术医生、麻醉医生或病房护士共同护送；建立患者术前的坠床风险评估指引，不得让任何手术患者徒步走入手术室间，低风险患者以轮椅运送，中度风险以上患者以车床运送，并确保上好床栏，不得让有风险的患者独自留在等候室内；在全身麻醉的诱导期和复苏期这两个高危期，必须保证有人在患者身边看护。 2.防管道脱落：严格遵守《临床护理技术规范》中的各管道护理原则；建立转移患者过床、全身麻醉诱导期、复苏期的三阶段管道评估及护理工作指引；转运患者时各级人员分工明确：如麻醉医师负责气管插管或鼻咽通气道、巡回护士负责其余各类管道，运输人员负责平车的安全；对护士做好妥善固定静脉通道及各种引流管道的相关培训。 3.监测患者护理意外伤发生率（%）。 （四）手术体位安全舒适 1.建立各种手术体位摆放的操作规程指引及评价标准。 2.摆置体位时使用合适的手术床配件及足够的抗压软垫。对糖尿病、婴幼儿、
中医药医疗质量管理方案 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，发挥中医药特色与优势，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。 二、目标任务 推行全面质量管理和缺陷管理，建立任务明确，职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系。使医疗质量管理工作达到科学、规范的良好运作状态。日常医疗护理活动做到工作制度化、法制化，操作常规化、程序化，行为规范化，设施标准化，努力提高工作质量及效率，避免医疗缺陷，杜绝医疗事故。 通过全面质量管理，使我院医疗质量保持国家三级甲等中医院水平。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管院长担任副主任委员，成员由医务科、护理部、院感科、药剂科、医疗质控办及主要临床、医技科室主任组成。负责制定、修改全院的医疗护理质量管理目标及医疗质量考核标准，制定
适合我院的医疗工作制度、诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、院感、药剂、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗事故（缺陷、差错）与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医疗质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 各临床、医技科室设立科室医疗质控小组，由科主任、护士长、质控医师、质控护师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律法规、医疗护理规章制度及技术操作规程，对科室医疗质量进行全面管理，定期检查和考核。 2、健全三级质量监督考核体系 成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质控小组三级质量监督、考核体系。 3、建立医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医学伦理委员会、医疗废物管理委员会，分别负责相关事务的管理工作。 四、健全规章制度 1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。 2、重点对下列关键性制度的执行进行监督检查：
手术室质量管理的容 手术室是实施手术治疗以及抢救危重患者的重要场所，也是对患者实施开放性治疗最集中的科室，因而决定了手术室护理人员工作环境和工作性质的特殊性。手术室护士的护理质量直接关系到患者手术效果，同时也体现了护理人员素质、护理管理水平、护理业务技术和工作成效。手术室质量管理工作基本包括以下几个面容： 1、护理人员管理：手术室的护士长必须树立“资源=效能”的管理理念，利用现代管理的手段，使各级人员的知识、潜能得到最大程度的发挥，并释放出巨大的管理效能，提高人力资源的有效利用。在抓基础护理的同时，要按期组织专业性的业务学习，以提高护理人员的理论及专业技术水平，具备高尚的职业道德、过硬的操作技术、极强的应急能力等。手术室各类人员的规管理是手术成功的重要保证。而做好各级人员的业务培训、合理培养人才又是保证手术室质量的一个重要前提和基础。 （1）新入科护士培养； （2）专科护士培养； （3）进修实习人员管理； （4）其他人员的管理。 2、手术质量的管理。 3、手术室感染控制管理 （1）手术室的环境； （2）注重手术室环境卫生学质量控制； （3）器械的洗刷消毒灭菌。 4、格执行无菌操作。 5、做好手术室医疗废物的分类收集和管理工作，有效预防医源性感染。 6、急救物品管理。 7、器械、设备、敷料管理。 8、围术期整体护理。 手术室质量管理组织及职责 一、质量管理组织 科室成立由护士长与科室护理骨干组成的质控小组，负责科室整体质量的督导检查及改进。 二、质量控制制度 1、科室质量控制小组分工细致，职责明确。 2、每根据质控工作的重点，对各项工作依据工作标准，定期或不定期进行检查，
科室医疗质量管理 制度DOC
科室医疗质量控制小组工作职责 科室医疗质量控制小组工作职责 一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。 三、对执行十三项核心制度情况进行检查。 四、对各项护理制度执行情况进行检查。 五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。 六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。 七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。 质控员职责 质控员职责一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评
判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。 二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 三、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。 四、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 五、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。 医疗质量管理委员会会议制度 医疗质量管理委员会会议制度一．医疗质量管理委员会每年召开2-3次会议，全面贯彻医疗质量持续改进，研究总结工作。二．会议由质量管理委员会主任主持，全体委员参加。
手术室护士工作计划5篇 篇一：20xx年手术室护理计划（1784字） 为认真贯彻落实年医院工作重点，围绕“以病人为中心，以质量为核心”，全面实施iso9001－质量管理标准，不断加强护理工作的科学化、标准化管理，促进护理质量全面提高，实现“为手术病人提供优质安全的护理、精益求精地配合手术”这一服务目标，根据护理部有关精神，结合我科实际情况，制定护理管理目标及计划如下： 1、更新护理管理和服务理念，提高护理质量。做到以人为本，注重人性化服务，深入开展好“病人满意在科室”的活动。严格执行保护性医疗制度，随时为病人着想，对病人的病情、手术效果、手术并发症等，术中不予议论。切实转变服务理念和工作模式，保证以最佳护理工作状态为病人服务，满足病人一切合理的需求，为病人创造温馨舒适的手术环境，达到病人对护理工作满意度≥95%。工作中注重加强与医生的沟通，收集病人信息，取得理解、信任和支持，不断提高内部服务质量，以便更好的配合手术，达到临床医生对手术室护理工作满意度≥98％。 2、加强护理质量安全管理，保证年事故发生率为零。制定严格的科室规章制度，定期组织差错事故讨论分析，针对反复出现的问题提出整改意见，杜绝差错事故的发生。利用晨会、护理业务学习等多种形式增强护士的服务意识，做到主动服务，热情接待，细心介绍。各项护理治疗操作要与病人打招呼，采用鼓励性语言，动作轻柔，使患者感觉到亲人般的温暖。 3、严格遵守《医院感染管理规范》，认真执行《消毒隔离制度》。进一步完善各班工作制度，严格控制人员流动。严格执行无菌操作技术，对违反无菌原则的人和事给予及时纠正，防止院内感染，做到一人一针一管执行率100％，无菌切口感染率≤0.5%，常规器械消毒灭菌合格率100％。 4、做好急救药械的管理工作，保证急救药械完好率100%。每班交接时认真核对，做到完好备用，帐物相符。加强护理人员急救知识、抢救工作程序、抢救药品、抢救仪器的使用等内容的培训，达到人人熟练掌握和应用。接到急救病人通知，能在最短的时间内迅速开始手术抢救，并且能敏捷、灵活、熟练地配合抢救工作。 5、根据《山东省医疗护理文书书写规范》的要求，加强护理文书的书写管理，做到书写认真、及时、规范，与实际护理过程相符，护理文书书写合格率≥95％。 6、加强护理人员的在职培训力度，不断提高业务技术水平。护理人员三基水平平均≥75分；护理技术操作合格率≥95％；支持护理人员参加继续教育学习和培训，继续教育学分每人每年≥25分。鼓励护理人员参加自学、函授及各种学习班、研讨会，使护理人员及时掌握护理工作发展的新动态和护理相关的医学`教育网`搜集`整理新理论、新技术，不断提高护理人员的业务水平，更好的配合手术科室开展新业务、新技术。鼓励广大护理人员积极
介入科医疗质量管理制度 1、医疗质量就是医院管理得核心内容与永恒得主题,科室必须把医疗质量放在首位,把质量管理就是不断完善、持续改进得过程,要纳入医院得各项工作。 2、医院要建立健全医疗质量保证体系,即建立院、科二级质量管理组织,职责明确,配备专(兼)职人员,负责质量管理工作。 ２、1 科室设置得质量管理与改进组织要与医院功能任务相适应,人员组成合理,职责与权限范围清晰,能定期召开工作会议,为医院质量管理提供决策依据、 2、2 科主任作为科室医疗质量管理第一责任人,应认真履行质量管理与改进得领导与决策职能;其它领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过 2、３医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价与程;? 监督职能。?２。4科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作、 2。5 各级责任人应明确自己得职权与岗位职责,并应具备相应得质量管理与分析技能。?３、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求与自身医 3。1 医疗质量管理与持续疗工作得实际,建立切实可行得质量管理方案。? 改进方案就是全面、系统得书面计划,能够监督各部门,重点就是医疗、护理、医技科室得日常质量管理与质量得危机管理,?３.2 质量管理方案得主要内容包括:建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等,加强医疗质量关键环节、重点部门与重要岗位得管理、 4、健全规章制度与人员岗位责任制度,严格落实医疗质量与医疗安全得核 4、1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理心制度:? 制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 4。２对病历质量管理要重点加强运行病历得实时监控与管理 5、加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进得意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规;医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。? 6、质量管理工作应有文字记录,并由质量管理组织形成报告,定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反
手术室质量管理体系及职责-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
手术室质量管理体系及职责4681 一、实行护理部-科护士长-科室护士长及质控小组三级质量管理体系。 1. 护理部质量控制层面包括护理部季度护理质量检查及每月对手术室等重点科室的护理质量检查，临床护理质量、医院内感染控制、急救管理等质量管理委员会专项检查，护理督导组针对问题进行在评价等。 2. 科护士长质量控制层面分管科护士长每月对手术室的质量进行质控。 3. 科室质量控制小组层面科室质控小组每月分项目定期、不定期进行检查，发现问题，提出解决方案，体现持续质量改进。 二、手术室质量管理组织及职责 （一）质量管理组织 科室成立由护士长与科室护理骨干组成的质控小组，负责科室整体质量的督导检查及改进。（ 二）质量控制制度 1.科室质量控制小组分工细致，职责明确。 2.每周根据质控工作的重点，对各项工作依据工作标准，定期不定期检查，并做好记录。 3.每月召开质量分析会议一次，汇总检查情况，对工作质量进行评价反馈，同时提出整改措施。 4.对存在的问题经过认真分析讨论过后，如确因责任心不强，思想不重视或屡教不改者严格质控。 5.引用ＰＤＣＡ管理机制，实行持续质量改进，以科学务实的态度对待每项工作．工作环节或程序方面存在的问题及时与相关部门协调解决，建立便捷、科学的工作流程，努力提高工作质量。 （三）质控小组的职责 １．负责手术室全方位护理质量控制及管理工作。 ２．制定年度质控工作计划。按照计划及科室月质控工作重点，逐步逐项进行检查和落实，增加每月夜查房制度。 ３．负责及时修订、完善、补充手术质量控制检查标准。 ４．每周对所分管的项目定期不定期检查考核，做到及时汇总、分析评价存在的问题并提出整改措施。每月召开质控小组会议一次，分析评价护理工作质量方面存在的问题，并通报检查结果。 ５．及时听取各手术科室的意见，每季度满意度调查一次，对存在的问题或个人，实事求是进行评价和分析，与护士或手术医师共同协商解决，并将解决措施及时反馈给手术科室。 2
医疗质量管理方案及措施 第一章总则 第一条医院总体质量目的：医院为了适应和满足社会需求，贯彻我院“患者第一、质量第一”的服务宗旨，通过科学的质量管理，提高医院的服务质量，实施优质全程服务；建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量、医疗安全及后勤供给，减少服务缺陷，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，防医疗风险，提高医务人员的抗风险能力，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。 第二条医院总体质量目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平，医院总体水平达到市先进水平。 第三条医院的质量管理就是医院各方面工作和各科室质量管理工作的综合反映，医院六要素（人、财、物、设备、任务、信息）发挥作用的集中表现，也是医院管理的有机组成部分。 第四条医院以医疗工作为中心，医院质量管理的核心是医疗质量管理，提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。 第五条质量管理是做好各项工作的重要保证，必须人人都接受质量管理教育，人人均参与质量管理，以优异质量为人民服务。 第二章管理监控网络、反馈机制及工作任务第六条成立院科两级质量管理组织网络，医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科
室主任组成；负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程、流程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理；负责制定与修改医疗事故防与处理预案，负责制定、修改质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各科室设立质控管理小组由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成，负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章，对科室的医疗质量全面管理。各科室要建立健全各种医疗质量记录及登记本，对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价、考核上报。 第七条健全三级质量监督考核体系，医疗质量管理委员会下成立医院医疗质量检查小组，定期进行医疗质量全面监督、考核工作；医务科、护理部等职能科室定期下科室进行监督、考核工作，管理本部门围的各项工作；各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。 第八条考核容： 一、医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染、传染病报告等质量情况进行交叉检查、考核、评价，提出改进意见及措施。 二、各职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度及诊疗护理常规的执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风；负责监督本部门管理围的工作完成情况及存在问题，并进行通报、提出合理化建议；接待
科室医疗质量管理方案 根据《二级中医医院评审标准》及《医院管理年实施方案》的要求，科室制订本方案，具体如下： 一、通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 二、通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。 三、健全质量管理及考核组织1、建立科室医疗质量管理控制小组：由科主任、副主任职称以上医师和护士长组成。（1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。（2）实施措施：定
期组织科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德；利用早会或其他时间经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。 四、实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下：（一）控制方式1．现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。2．前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前发现医疗偏差，及时纠正。3．反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。（二）检查手段1．病案调查。检查病历书写情况，评价病历质量。2．疾病相关检查。通过临床了解医技科室检查质量（阳性率），通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。3．逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。 五、实施全程医疗质量管理与持续改进1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查
2017年9月手术室护理质量与安全管理目标
表二、手术室9月护理质量检查不达标目标分析 二、检查存在问题
三、原因分析： 1、护士的培训效果未落实。 2、手术室护士做术前访视时患者不在病房。 3、工作流程会做，表达不详细。 4、手术室优质护理工作未全面开展。 5、护士对相关制度的学习存在临时记忆，未落实到工作中。 四、整改措施 1、术前访视工作在规定时间内完成，与手术医生沟通，提醒患者术前一天下午尽量不要离开病房，方便术前访视工作和术前健康宣教。 2、加强患者手术全期的安全管理，对高龄、老年人、肥胖、消瘦、幼儿、麻醉苏醒期间等压疮、坠床风险较高时，及时告知并在术中正确安置体位，做好防护措施。 3、加强患者十大安全目标的培训和实施，真正做到保障患者的安全。加强护士岗位职责和各班工作流程的学习，做到正确识别患者身份，强化核查工作。 4、科室将常见护理操作并发症的预防和处理通过组织学习、理论考试、提问等方式加强。 5、加强输血患者的身份识别，要求护士熟练掌握输血反应的观察、记录、处理，科室组织应急演练，护士掌握应急处
理流程。 6、组织学习抢救车常用急救药品的使用方法及列表出来，便于护士记忆，提高用药安全。 7、加强突发应急预案的处理，组织批量伤员手术的应急演练，提高应急能力。 8、奖金分配方案医院下发在OA平台，不知晓护士对其进行了解。 9、全面落实手术室优质护理工作的开展，体现在术前术后健康宣教、手术全期的护理、加强护士业务学习、提高手术室护理质量等四方面。 10、院感质控员加强科室环境工作的检查，指导保洁员做好手术后的清洁消毒工作，巡回护士负责检查本台手术后体位垫的清洁，被子、约束带要求一用一更换一清洗消毒。 11、强化护理核心制度的培训，科室加强质控，要求护士熟悉掌握，并按制度要求执行。