XXXX大学2016级新生入学“绿色通道”申请表

XXXX大学2016级新生入学“绿色通道”申请表姓名性别民族学号

学院专业

家庭地址联系电话

家庭成员及经济状况称谓姓名具体工作

月收入

（元）

申请理由：

申请缓交金额：元

（人民币大写）元

申请人签名：

年月日

学院意见：

负责人：

年月日

备注

注：1、请申请人如实认真填写。

2、请学院负责人认真核实，并在“学院意见”提出具体学费缓交和补助意见。