前言
医院等级评审是针对医院功能任务、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业活动。为使大家更好地了解和掌握标准的内容，做好迎评的各项工作，根据卫生部印发的《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》中的具体内容和相关要求，评审办公室组织编写了系列《医院等级评审应知应会手册》，人手一册下发至全院医护员工。希望能对各部门、各科室的迎评工作提供有益的帮助。
本手册在编写过程中，得到了院领导的具体指导以及各部门、各科室的大力支持，在此深表感谢！因时间仓促难免有误，我们将在今后一段时期内陆续补充完善。望理解并提宝贵意见。
医院等级评审办公室
目录
第一章《评审细则》相关的名词释义 (6)
第二章药事管理 (56)
1、我院药事管理与药物治疗学委员会的成员组成 (56)
2、我院药事管理与药物治疗学委员会下设哪儿个工作组？日常工作由哪个部门负责 (56)
3、药学部和医政部各白负责药事管理的哪些工作 (56)
4、药事管理与药物治疗学委员会应每年定期召开几次专题会议 (57)
5、药事管理与药物治疗学委员会的职责有哪些 (57)
6、药事管理与药物治疗学委员会委员的权力有哪些 (58)
7、药事管理与药物治疗学委员会委员的义务有哪些 (59)
8、我院进行药品引进，新引进的品种范畴包括哪些 (60)
9、我院药品引进的程序是什么 (60)
10、我院“一品双规”遴选药品的基本原则是什么 (61)
11、医院药学部门的具体职能有哪些 (61)
12、我院药学专业技术人员所占比例及人数是多少 (61)
13、目前我院临床药师情况 (62)
14、我院药库药晶贮存的基本设施与设备有哪些要求 (62)
15、药库按规定都设置哪些功能区 (62)
16、高危药品如何管理 (63)
17、我院高危药品有哪些 (63)
18、我院“麻、精、毒”药品目录 (64)
19、我院药库“麻、精、毒”药品如何管理 (65)
20、《基本用药供应目录》由哪个部门制定、批准 (66)
21、医院基本用药目录内药品如何采购 (66)
22、使用《基本用药供应目录》以外的药品的程序怎样 (66)
23、医院临时用药的采购流程是什么 (67)
24、我院药品零售价格是怎样制定的 (68)
25、哪几个部门对基本药物、抗菌药物等药物的使用进行专项处方和
病历点评 (68)
26、国家对三甲医院的基本药物的使用有哪些规定 (69)
27、药品质量报告流程 (69)
28、处方的定义 (69)
29、医师开具处方和药师调剂处方应遵循的原则 (70)
30、药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括哪些 (70)
31、我院关于门急诊退药的规定和要求 (70)
32、我院病房退药的规定和要求 (71)
33、《医疗机构药事管理规定>中不得退药的情况有哪些 (72)
34、麻醉药品、第一类精神药品的五专管理有哪些 (72)
35、我院对处方开具及用量是如何规定的 (72)
36、我院特殊管理药品的处方用量是如何规定的 (73)
37、为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品、
第一类精神药品的要求 (74)
38、麻醉药品、第一类精神药品带出医疗机构外使用时，开具处方应具备
哪些条件 (74)
39、麻醉药品、第一类精神药品空安瓿或者废贴剂交回制度 (75)
40、麻精药品处方保存时限 (75)
41、精神药品处方原则有哪些 (75)
42、毒性药品的定义 (76)
43、特殊管理药品包括哪些 (76)
44、特殊管理药品突发事件，哪些情形下应肩动应急程序 (76)
45、备用药品的管理措施有哪些…………-- 76
46、药品召回的定义……．．- 77
47、用药错误的范畴……一- 78
48、住院患者自备药品的定义……- 78
49、超说明书用药的定义 (78)
50、超说明书用药应具备哪些条件………．- 78
51、高危药品定义………一- 79
52、医院对哪些药品进行重点监测………．- 80
53、生物制剂的范畴……一- 80
54、抗肿瘤药物如何分级…………- 81
55、临床药师岗位职责有哪些……- 81
56、目前医院针对不合理用药的监控的程序有哪些- 82
57、临床医师开具特殊使用抗菌药物的中请和使用的程序是什么………-83
58、临床医师开具特殊使用抗菌药物应遵循的原则有哪些 (84)
59、氟喹诺酮类药物的经验性治疗用于哪些方面？- 85
60、我院对抗菌药物的分级管理是如何要求的…- 85
61、围手术期抗菌药物应用原则参考哪些文件执行-96
62、围手术期预防使用抗菌药物基本原则（抗菌药物临床应用指导原则）
63、外科预防用抗菌药物的选择 (98)
64、外科预防用抗芮药物的给药方法 (99)
65、卫生部关于严格控制I类切口手术预防用药的规定 (99)
66、卫牛部关于严格控制氟喹诺酮类药物临床应用的规定 (100)
67、2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案中的相关指标要求……
68、国家对抗菌药物的应用是如何规定的 (102)
69、国家对常见手术预防用抗菌药物的选用是如何规定的 (03)
70、抗菌药物临床应用评价相关指标计算方法以及指标要求 (105)
71、我院是否参加卫生部抗菌药物监测网，怎样上报数据 (107)
72、药品不良反应与药害事件报告范围 (108)
73、我院药品不良反应监测网络的组成 (108)
74、我院药品不良反应或药害事件监测与报告的流程与具体要求是什么 (108)
75、如何防止药品不良反应或药害事件漏报 (109)
76、药品不良反应或药害事件监测与报告的考核与奖罚
77、我院药品不良反应或药害事件的检测与报告流程
78、中成药临床应用应遵循哪些基本原则 (113)
79、中成药之间以及中药注射剂联合应用应遵循哪些原则 (114)
80、中成药与西药的联合应用应遵循哪些原则 (115)
第一章《评审细则》相关的名词释义
本章节内释主要涉及《二级综合医院评审标准实施细则》中出现的相关词条，为方便大家更好的理解应用细则，将词条给予扩展解释，因此不完全等同于我们常规意义上的定义或名词解释，个别内容与手册其他章节的内容有重复，供大家参考。
卫生技术人员：
是指具有卫生技术岗位执业资质，并与医疗机构依法确立关系的人员。
卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合医师、护师、中药师、两药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、巾药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、其他中医、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。
开放床位：
是指经卫生行政部门核定医疗机构用于提供住院医疗服务的实际床位数，开放床位总数应在编制床基础上加床不超过10%。
在岗护士：
是指在医院护理岗位从事护理工作的人员（包括在编、聘用时问三年以上人员）。
在本单位工作并由单位支付工资的护士，以及有工作岗位，但由于学习、病伤产假等原因暂未工作，仍由单位支付工资的护士。不包括离开本单位仍保留劳动关系的护士，如内部退养护士，以及从本单位离休、退休、退职的护士。
工程技术人员：
是指负责设备的日常维护、修理，具有工程类专业技术职称并在相应岗位工作的人员。
技术人员：
在医院技术岗位有专业技术的工作人员，包括卫生技术人员、工程技术人员。
平均住院日：
指一定时期内每一出院者平均住院时间的长短，等于“出院者占用总床日数”与“出院人数”之比。
即：平均住院同=出院患者占用总床同数／同期出院人数
床位使用率：
是反映每天使用床位与实有床位的比率，即实际占用的总床日数与实际开放的总床日数之比。
开放床位明显大于执业登记床位：
是指评审前三年内平均床位使用率≥110%；或开放床位数超过编制床的1.1倍。
增加床位的申请记录：
是指向执业登记卫生行政主管部门提交过增加床位中请及卫生行政部门准予增加床位的批复记录。
急危重症：
通常表示忠者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进行医学处理，否则可能对忠者身体产生重度伤害或导致死亡。
急诊科独立设置：
是指急诊单元独立并作为医院一级科室，有专门的急诊人员队伍，急诊功能完善，专业设置齐全，急诊有分诊，并实行分区就诊。（相对集中设置、联合应诊、开放式服务、分区诊疗）。
重症医学床位：
是指医疗机构内符合重症床位设置标准、用于收治重症病人的床位总数，包括重症医学科、ICU、CCU等各种CU病内的床位数。
医学影像：
是指为了医疗或医学研究，对人体或人体某部分，以非侵入方式取得内部组织影像的技术与处理过程，是一种逆问题的推论演算，即成因（活体组织的特性）是经由结果（观测影像信号）反推而来。
重症医学科：
是指按重症医学条件独立设置的专业科室。
主要业务范围为：急危重症患者的抢救和延续性生命支持；发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持；防治多脏器功能障碍综合征。
国家临床重点专科：
国家临床重点专科是卫生部根据医疗卫生发展需求，组织专家评估产生的，代表我国医疗技术和管理水平，具有医疗能力强、医疗质量高、管理规范等特点的医疗专科；在临床医疗服务体系中居于技术核心地位，也是国家医疗质量管理、人才培养和技术推广的基地。
学科带头人：
学科带头人是一种尊称，并不是一种职称或职位，没有统一的标准。
医院所属的学科带头人，首先要有具有较高的综合素质，有较强的医、教、研能力。好的学科带头人就是有能力带领本科同事共同搞好医疗工作，同时具有较高凝聚力，能把握本学科的最新发展前沿，具有较高的学术水平和学术交流能力。
基本医疗服务：
是指医疗保险制度中对劳动者或社会成员最基本的福利性照顾。基本医疗服务的目标是保障劳动者或社会成员基本的生命健康权利，使劳动者或社会成员在防病治病过程中按照防治要求得到基本的治疗。
临床路径(Clinical pathway)：
是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和管理疾病的方法，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用，使患者获得最佳的医疗护理服务。相对于指南来说，其内容更简洁、易懂，适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。
单病种质量控制：
是通过对单病种从诊断、检查、治疗、治疗效果以及成本费用实行较全面的监控，以达到提高医疗质量、降低成本、减少不合理费用，充分利用卫生资源增强服务效益的目的。
排长队：
指超过15位等候时间。
合适的门诊等候时间：
≤15分钟。
特需服务：
特需服务是相对基本医疗服务而苦的，费用高、服务好是其主要特征。举例：特需门诊、特需病房。
对口支援：
实力较强的一方对实力较弱的一方实施援助的一种政策性行为。
医疗卫生方面的对口支援是指地区与地区之间、部与部门之间、单位与单位之间的专业性支援、协作；内容主要是技术支援和技术协作。帮助培养当地的卫生技术人员在其中占有重要地位。
下级医院：
卫生支农的受援医院、东部支援两部项目的受援医院、受援的社区卫生服务中心、区域医疗合作医院等卫生行政管理部门备案的援助项目；
传染病(Infectious Diseases)：
是由各种病原体引起的能在人与人、动物与动物或人与动物之间相互传播的一类疾病。病原体中大部分是微生物，小部分为寄生虫，寄生虫引起者又称寄生虫病。有些传染病，防疫部门必须及时掌握其发病情况，及时采取对策，因此发现后应按规定时间及时向当地防疫部门报告，称为法定传染病。中国目前的法定传染病有甲、乙、丙3类，共39种。
院前急救与院内急诊“绿色通道”：
院前急救与院内急诊在急救功能上密切配合，形成紧密的链接和互助互补。如：
1．通信调度：危重病人病情及时向接收医院急诊科预报，医院各相关部门做好必要准备；
2．病人转送与安置：病人送达医院急诊科室快捷、准确、及时安置适当的位置，并实行进一步救治等医疗护理操作；
3．病情交接：院前急救医生将患者的必要病史信息与医院接收人员交接；
4.器材、设备交接。
无烟医院：
1．医院有控烟领导小组，有规划、有制度、有工作方案
2．医院公共场所有明显的禁烟标志，医院场所内不摆放烟具；
3．职工、忠者、家属及来访者等在院内场所一律不吸烟；
4.职工了解吸烟危害，积极开展控烟工作，提倡建立控烟门诊和热线；
5．职工吸烟者积极戒烟，吸烟率逐渐下降；
6．院内小卖部、商店不出售香烟。
灾害脆弱性分析：
脆弱性分析是指采用系统的方法对可能影响医院功能正常发挥和干扰医疗服务连续性的各种潜在危害加以识别，对其风险进行评估，确定应对重点，提出应对建议的过程。
教学评估：
广义教学评估是指对影响教学活动的所有因素的评估。狭义的教学评估则是根据一定的教学目标和标准，对教师的教进行系统检测，并评定其价值及优缺点，以求改进的过程。
住院医师规范化培训：
住院医师规范培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培训临床高层次医师，提高医疗质量极为重要。占据了医学终生教育的承前（医学院校基本教育）启后（继续医学教育）的重要地位，是医学临床专家形成过程的关键所在。继续教育：
是面向学校教育之后所有社会成员特别是成人的教育活动，是终身学习体系的重要组成部分。
继续医学教育：
是指完成基础医学教育和毕业后医学教育之后进行的在职进修教育。其目的旨在使在职卫生人员不断学习同本专业有关的新知识、新技术，跟上医学科学的发展。
继续医学教育学分：
继续医学教育实行学分制。继续医学教育对象每年参加继续医学教育活动，
所获得的学分不低于25学分，其中I类学分5－10学分，II类学分不低于15－20学分。省、自治区、直辖市级医疗卫生单位、三级医院和一级防保机构的继续医学教育对象，五年内必须通过参加国家级继续医学教育项目轶得10学分。两类学分不可相互替代。
统计源期刊：
“统计源期刊”全称为“中国科技论文统计源期刊”（亦称中国科技核心期刊），统计源期刊目录每年都会出现在中国科技信息研究所每年公布一次的《中国科技期刊引证报告》中。中国科技论文统计源期刊是CSTPCD的数据来
源。通过中国科技期刊综合指标评价体系对期刊学术质量的考核，CSTPCD每年对收录期刊的范罔进行调整。
出院复诊预约：
指当日办理出院的病人对出院后需定期复查进行预约挂号。
（双向）预约转诊：
由于基层医疗服务机构在设备和技术条件方面的限制，对一些无法确诊及危重的病人转移到上一级的医疗机构进行治疗；上级医院诊治后患者将下转到基层医疗机构进行后期康复治疗。
预约诊疗：
预约诊疗服务是以病人为中心开展医疗服务的重要改革措施，对于方便群众就医、提高医疗服务水平具有重大意义。医院施行预约诊疗服务，有利于患者进行就医咨询，提前安排就医计划，减少候诊时间，也有利于医院提升管理水平，提高工作效率和医疗质量，降低医疗安全风险。
号源动态调配：
预约号源动态调配，医院根据预约情况科学安排预约出诊医师、诊室等医疗资源。
专家门诊号开放预约率≥50%，复诊率≥60%。
先诊疗后结算的模式：
患者在急诊诊疗时，可先预缴押金，不必在接受每项诊疗服务时单独缴费，待本次所有诊疗过程结束后再统一结算。
挂号量：
挂号量=预约量+现场挂号量+诊间未挂号量
预约率：
预约率=预约量／挂号量
排班表：
医生固定坐诊时间排班表以及临时增减坐诊时间排班表。
突然事件分析：
主要进行事件原因分析，避免类似事件再次发生，规避风险。
疑难疾病会诊：
涉及多个专科的复诊病人、看诊医生建议会诊的病人、网络医院转诊来的复诊病人、对三次就诊后诊断仍不清楚的病人。
基本医疗保障制度：
既是社会保障体系的重要组成部分，即民众的安全网、社会的稳定器；又作为医疗费用的主要支付方，是医药卫生体系的重要组成部分，因而也是医改的重要领域之一。
患者合法权益：
患者的平等医疗权，患者的知情同意权，患者的决定、选择权，患者的隐私权、保密权，患者的诉讼权。
投诉：
对医疗服务不满意或可疑医疗伤害提出的相关诉求。
医疗纠纷：
医患双方对诊疗过程或诊疗结果产生异议。
危急值 (Critical value or Panic value) :
是指当这种检验结果出现时，患者可能正处于有生命危险的边缘状态或疾病有重要的变化，需要临床医护人员紧急采取及时、有效的治疗措施。否则，可能失去最佳的抢救机会，甚至出现严重后果。所以将表示可能危及生命的试验数值称为危急值。
择期手术：
在一段不太长的时间内，手术的迟早，不致影响治疗效果，容许术前充分准备，达到一定的标准条件，再选择最有利的时机施行手术。
手卫生设施：
用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。
手卫生依从性：
依从性也称顺从性，指医务人员按规定进行洗手等手卫生的行为。
常监测五点一接触患者前、后，接触患者周同环境如床单元后，接触患者血液体液等后、无菌操作前；应该进行而进行手卫生的比例。
洗手：
医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。
压疮(pressure sores)：
压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。
医疗安全（不良）事件：
医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何町能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并uj^能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的止常运行和医务人员人身安全的冈素和事件。
医院质量管理：
在医院系统中全面实行质量管理，按照医疗质量形成的规律，应用各种科学的方法，以保证和提高医疗质量达到预定目标的管理。
核心制度：
包括《首诊负责制度>、《三级医师查房制度》、《术前讨论制度》、《疑难病例讨论制度》、《死亡病例讨论制度》、《病历书写基本规范与管理制度》、《交接班制度》、《会诊制度》、《危重患者抢救制度》、《查对制度》、《技术准入制度》、《分级护理制度》等。
第二类医疗技术：
是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。
第三类医疗技术：
是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：1．涉及重大伦理问题；
2．高风险；
3．安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；
4.需要使用稀缺资源；
5．卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。
患者评估：
是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导患者的诊疗活动。
ASA分级：
美国麻醉医师协会(ASA)根据病人体质状况和手术危险性进行分类，于麻醉前将病人分为6级：1级健康患者；2级轻微系统病变，不影响日常生活；3级较重系统疾病，影响日常生活但可自理；4级严重系统疾病，不能白理同时威胁生命；5级24h内必须进行手术，否则有生命危险；6级脑死亡忠者；如属急诊，加E (emergency)在ASA分级后面。
steward评分：
清醒程度：完全苏醒2，对刺激有反应1，对刺激无反应0；
呼吸道通畅程度：可遵医嘱咳嗽2，无支持可维持呼吸道通畅1，需要呼吸道支持O；
肢体活动程度：肢体可有意识活动2，肢体无意识活动1，
肢体无活动0；
总分4分以上才能离开恢复窒返回病房。
传染病防治的职能部门：
可为预防保健科，或由医院感染管理部门兼管。
标准预防：
是指认为病人的血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹、污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，
必须采取预防措施。
职业接触：
指劳动者在从事职业活动中，通过眼、口、鼻及其他粘膜、破损皮肤或非胃肠道接触含血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质的状态。
职业暴露：
指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被艾滋病病毒等病原体感染者或者病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒等病原体的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况。
职业损害：
指劳动者在从事职业活动或者与职业活动有关的活动时所遭受的事故伤害和职业病伤害。
医疗废物：
是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。
医疗废物品处理：
是指有关人员，对医院内部产生的对人或动物及环境具有物理、化学或生物感染性伤害的医用废弃物品和垃圾的处理流程。它包括对某些感染性强的医疗废弃物品的妥善消毒乃至彻底清除。
医院感染：
是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
医院感染暴发：
指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
手卫生：
为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
手卫生设施：
包括洗手与卫生手消毒设施和外科手消毒设施。主要配备水龙头、（重点科室为非手触式）皂液、十手物品或设施；洗手流程图、速干手消毒剂…
高危岗位：
手术、麻醉、穿刺、放射、同位素、介入、术中影像、口腔治疗、医疗废弃物处理、高水容器操作等。
针刺伤处理流程：
一冲二挤三消毒四报告五预防用药。
多重耐药菌(Multidrug-ResistantOrganism, MDRO)：
主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时早现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧两林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱B内酰胺酶(ESBLs)细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)（如产I型新德里金属D内酰胺酶[NDM-I]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌( CRAB)、多重耐药／泛耐约铜绿假单胞菌( MDR/PDRPA)和多重耐药结核分枝杆菌等。
早期康复：
系指各类疾病，如脑血管疾病，颅脑外伤，脊髓损伤，骨关节软组织损伤和手外伤等，经临床治疗后，各项生命体征平稳，病情稳定但留存有功能障碍，即可采用康复治疗技术中各类物理因子、运动疗法、作业疗法，以及传统的推拿和针灸等综合康复治疗手段，开展早期的床旁康复指导训练和治疗，以提高患者床旁的日常生活活动独立能力，尽早的促进各项受损功能和疾病的恢复，及并发症的预防。
二次残疾：
系指各类临床疾病：如脑血管疾病，颅脑外伤，脊髓损伤，骨关节软组织损伤和手外伤等导致的各类功能损伤或是残损，原本可以通过有效的康复治疗和训练，进而改善，减轻残疾或是残损的程度，但是由于各种原冈，导致相关并发症，进而加重原有的各类功能损伤或是残损，称为二次残疾。
疼痛评估通常采用视觉模拟评分法(VAS)：
轻度疼痛（1-3分）：可以忍受，睡眠不受影响，同常生活正常；
中度疼痛（4-6分）：难以忍受，影响睡眠，需要使用止痛药；
重度疼痛（7-10分）：疼痛剧烈，睡眠严重受到干扰，必须服用止痛药。PCA:
病人自控镇痛的英文缩写(Patientcontrolledanalge -sia，PCA)。
病人自控镇痛是一种经医护人员根据病人疼痛程度和身体情况，预先设置镇痛药物的剂量，再交由病人“自我管理”的一种疼痛处理技术。PCA是一种新型镇痛药给药装置。病人佩带输液控制装置，当意识到疼痛时，通过控制器将一次镇痛药物注入体内，从而达到止痛目的。PCA是现代疼痛治疗的较好方法，是术后疼痛治疗的重要手段。
库存周转率：
库存周转率=（使用数量／库存数量）×100%
使用数量并不等于出库数量，因为出库数量包括一部分备用数量。
药库面积要求：
病床501－1000张和门诊量1000－2000人次／日：药库面积不低于300 m2。
病床1000-2000张和门诊量2000－5000人次／日，药库面积不低下600 m2。
每增加100张床或者门诊量1000人次／日，药库面积在此基础上递增30 m2。
严重药物不良反应：
是指因服用药品引起以下损害情形之一的反应：
1．导致死亡；
2．危及生命；
3．致癌、致畸、致出生缺陷；
4．导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；
5．导致住院或者住院时间延长；
6．导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
超说明书用药：
是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在国家药监局批准的说明书之内的用法。其具体含义包括给药剂量、使用人群、适应证或给药途径等与说明书的用法不同。
调配差错率：
是指调配的药品、数量、用法等与处方不致的处方数，占总调配处方的比率。LIS: 实验室信息系统。
TAT:标本从采集到报告的周转时间。
常规检查应包括：
血尿便常规、血型、表面抗原、HIV、HCV、梅毒、肝功、肾功、AMY、
电解质、血气、凝血等。
生物安全：
保证实验室的生物安全条件和状态不低于容许水平，避免实验室人员、来访人员、社区及环境受到不可接受的损害，符合相关法规、标准等对实验室保证生物安全责任的要求。
定向气流：
在本标准中指从污染概率小区域流向污染概率高区域的受控制的气流。
质量管理体系(Quality Management System，QMS)：
“在质量方面指挥和控制组织的管理体系”，通常包括制定质量方针、目标以及质量策划、质量控制、质量保证和质量改进等活动。实现质量管理的方针目标，有效地开展各项质量管理活动，必须建立相应的管理体系，这个体系就叫质量管理体系。
室内质量控制：
实验室为了监测和评价本室工作质量，决定常规检验报告能否发出所采取的一系列检查、控制手段，旨在检测和控制本室常规工作的精密度，并检测其准确度的改变，提高本室常规工作中批间和日间标本检测的一致性。
分析批：
一个区间（如：一段时间或测量样本量），预期在此区间内检测系统的准确度和精密度是稳定的。在检验工作中，每个分析批应检测质控品以评价该批次的性能。
实验室能力验证：
是指利用实验室间指定检测数据的比对，确定实验室从事特定测试活动的技术能力。
实验室间比对：
按照预先规定的条件，由两个或多个实验室对相同或类似检测物品进行检测的组织、实施和评价。
POCT，即时检验(point-of-care testing)：
指在病人旁边进行的临床检测(床边检测bedsidetesting)。
病理解剖：
限于教学，医疗，医学科学研究和医疗预防机构的病理科（室）施行。凡符合下列条件之一者应进行病理解剖：
1．死因不清楚者；
2．有科学研究价值者；
3．死者生前有遗嘱或家属愿供解剖者；
4．疑似职业中毒，烈性传染病或集体中毒死亡者。
病理科专业技术设备：
可供病理科工作人员在工作中长期使用，并在反复使用中基本保持原有实物形态和功能的生产资料和物质资料的总称。
辅助人员：
包括文秘、档案管理等，必须经过培训。
分子病理：
分子病理包括运用分子和遗传学方法对肿瘤进行诊断和分类，设计和验证对治疗反应和病情发展的预测性生物标记物，不同的基因构成造成的对肿瘤的个人易感性，还有环境因素和生活方式对肿瘤发生的影响。
细胞病理学：
根据细胞内异常状况，研究疾病发生过程中细胞的生理功能发生改变的规律，为疾病的诊断和防治提供依据的学科。
病理技术人员：
是指具有病理技术岗位执业资质，并与医疗机构依法确立关系的人员。
技能培训（病理专业资质）：
是为了增强行业竞争力，由技能培训机构开展的。通过技能考核，可以得到国家认可的技能证书。
冰冻切片：
是一种在低温条件下使组织快速冷却到一定硬度，然后进行切片的方法。
病理报告时限：
常规活检报告≤4个工作日，手术切除标本≤6个工作日，细胞病理学报告≤2个工作日，单什标本快速冷冻切片报告≤30分钟。
有害气体：
在一般或一定条件下有损人体健康，或危害作业安全的气体。
病理科实验室生物安全防护制度：
1．实验室工作人员工作时，应着工作服、工作帽、口罩、手套。实验室工作人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触污染材料的操作时必须戴双层手套。操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。但离开实验室或到污染区以外的地方活动必须脱掉手套。手套不能随便放置和丢弃，只能放置在污染区和丢弃在医疗垃圾桶中。
2．在操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，应加戴防渗透性能的口罩、防护眼镜。有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣。
3．当发生SARS、禽流感疫情时，应戴N95口罩，穿隔离衣，戴护日镜、工作帽和双层手套。
4．使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
5．在使用生物安全柜或通风柜时，应在操作前5分钟打开。
6．实验窒进行体液细胞学检验或操作均应在生物安伞柜中或通风柜进行，进行离心操作时应盖好离心机机盖，待停机5分钟后才能打开机盖取出离心物品，应在生物安全柜内打开离心管。
7．各种器具应及时消毒、清洗；医疗垃圾和生活垃圾应分类收集，并在医疗垃圾袋上粘贴专用标识。
8．技术人员结束操作后应及时洗手。
9．每天对各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。
10.当工作人员身体表面被感染性材料污染时，应紧急沐浴，去除污染。所穿着工作服应进行消毒处理。
11当发生皮肤被污染、刺伤时，应当立即脱离污染环境，用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，如有伤口，应当从伤口近心端向伤口轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。立即向所在科室领导及感染（管理）科进行报告，追踪可能污染源的流行病学资料，认真填写《利器损伤报告}》，接受指导和治疗。
12．当眼部被污染性材料或液体污染时，应即用冲眼器冲洗。之后到眼科就诊。
P2级实验室：
1．符合BSL-2实验室建设要求。
2．实验室门口带锁并可自动关闭。实验室的门应有可视窗。
3．有足够的存储空间摆放物品以方便使用。在实验室工作区域处还有供长期使用的存储空间。
4．在实验窒的工作区域处应有存放个人衣物的条件。
5．在实验窒所有的建筑内配备高压蒸汽灭菌器，并按期检查和验证，以保证符合要求。
6．在实验室内配备生物安全柜。
7．设洗眼设施，必要时应有应急喷淋装置。
8．考虑机械通风，如使用窗户自然通风，有防虫纱窗。
9．有可靠的电力供应和应急照明。必要时，重要设备如培养箱、生物安全柜、冰箱等应设备用电源。
10.实验室出口有在黑暗时可明确辨认的标识。
病理诊断：
是对手术切下或厂体解剖取下之肿瘤标本，固定染色后，在显微镜下进行组织学检查，以诊断疾病，更多就是用在活体组织，在治疗前，用钳取、切除或切取方法取得肿瘤组织，固定染色后，在显微镜下进行病理诊断。
细针穿刺细胞学检查(fine needle aspiration
cytological examination,FNAC):
是一种对活体组织进行穿刺抽吸而状取细胞学标本的方法，它是采集细胞学标本的主要方法之一，因其操作简单、并发症少而得到广泛应用。主要应用于病因不明的体表或内脏的肿块，而又不宜外科手术取活检者。
区域病理会诊中心：
（或）指年会诊量4干左右。
固定：
指将不断处于活动变化的活细胞，在任意时刻使其暂时地或永久地停止其变化的操作。
常规病理切片：
将部分有病变的组织或脏器经过各种化学品和埋藏法的处理，使之固定硬化，在切片机上切成薄片，粘附在玻片上，染以各种颜色，供在显微镜下检查，以观察病理变化，做出病理诊断，为临床诊断和治疗提供帮助。
冰冻切片快速诊断(frozen sextion)：
用不经固定的新鲜标本，快速冷冻至-18度以下，进行切片、HE染色，一般在20～30min内完成定性诊断。
特殊染色：
为了显示与确定组织或细胞中的正常结构或病理过程中出现的异常物质、病变及病原体等，需要分别选用相应的显示这些成分的染色方法进行染色。
阳性对照：
是一种干预方法，比如一种药物，疗法，或医疗器械，这种干预方法的有效性以前已经是明确的，只是为了说明新疗法的有效性。
切片档案：
即染色切片的历史记录。
有毒的污染性液体：
即：甲醛、二甲苯以及各种染色剂。
特殊染色结果：
有阴性和阳性。
室间质评：
是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流。
完整资料（特殊染色）：
即与特殊染色相关的全部资料。
免疫组化：
是应用免疫学基本原理——抗原抗体反应，即抗原与抗体特异性结合的原理，通过化学反应使标记抗体的显色剂（荧光素、酶、金属离子、同位素）显色来确定组织细胞内抗原（多肽和蛋白质），对其进行定位、定性及定量的研究。
抗体：
指机体的免疫系统在抗原刺激下，由B淋巴细胞或记忆细胞增殖分化成的浆细胞所产生的、可与相应抗原发生特异性结合的免疫球蛋白。主要分布在血清
中，也分布于组织液及外分泌液中。
尸体解剖( autopsy)：
简称厂解或厂检，是一种病理学的基本研究方法，指对死者遗体进行病理剖验，目的在于确定诊断，查明死因，及时发现和确诊某些传染病等。
知情同意书：
是患者表示自愿进行医疗治疗的文件证明。
工作日：
工作日是指法律规定的一昼夜内的工作时间的时数。不包括法定节假日。
尸检操作的三级医师：
即厂检操作医师分级为初诊医师，复诊医师和审核医师，审核医师为报告最终签署者，带领整个团队对厂检诊断负责。
质控(Quality Control)：
为达到规范或规定对数据质量要求而采取的作业技术和措施。
室间质量评价(EQA，external quality assessm ent)：
是多家实验室分析同一标本并由外部独立机构收集和反馈实验室上报的结果以此评价实验室操作的过程。通过实验室间的比对判定实验室的校准、检测能力以及监控其持续能力。
PACS：
医学影像存储与传输系统，系统中应有不同级别权限管理，能提供影像诊断报告标准格式及三级检诊服务功能，否则为不完善。
中青年：
指年龄在45岁以下。
PM: (preventive maintenance)
预防性维护。
设备运行完好率：
三级甲等妇幼保健院评审应知应会 1、什么就是PDＣA？ 答:ＰDCA就是质量管理得基本程序,也就是持续改进得重要方法。 p—ＰＬAＮ计划:界定问题,确定改进目标,规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。 D—DO实施:确实执行计划、 C-CＨECK检查:将执行成果与计划中得评估基准进行比较。 Ａ—ACT处理:对未达到目标得项目,采取对策进一步PDCＡ循环,以达成目标,若以达成或超越目标,则将此新对策标准化、 2、医院制定得医疗质量管理核心制度有哪十四项？ 答:首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度、新技术准入制度。 3、首诊负责制得核心含义就是什么? 答:首诊医师对所接诊患者全面负责,不仅指患者病情得检查、诊断与治疗,还包括处理会诊、转诊、转科与住院等一系列相关事。对未明确诊断得,要负责请相关科室专家会诊;诊断明确需要住院治疗或转科(或转院)得,要负责安排患者住院或转至指定地点接受治疗、 4、医院坚持哪三级医师查房制度? 答:我院坚持科主任(主任医师、副主任医师)、主治医师、住院医师三级责任查房制。 5、三级医师查房次数如何规定? 答:科主任、主任医师、副主任医师查房每周1—2次,主治医师查房每日至少一次,查房一般在上午进行,住院医师对所管理患者每日至少查房二次(上、下午各一次)。 答:主治医师查房,要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明,治疗效果不好得患者进行重点检查与讨论,听取医师与护士得反映,倾听患者得陈述,向患者及家属交待病情及对病情做科学合理得解释工作;检查病历并纠正其中错误得记录;了解患者病情变化并征求对饮食、生活得意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题,有疑难问题应及时向科主任汇报。 7、三级医师查房中住院医师查房内容就是什么? 答:住院医师查房要求重点巡视,重视疑难、待诊断、新入院、手术后得患者,同时巡视一般患者,检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查、当天医嘱执行情况,给予必要得临时医嘱并开写次晨特殊检查得医嘱,检查患者饮食情况,主动征求患者对医疗、护理、生活等方面得意见。 8、三级医师查房中科主任、主任医师、副主任医师查房内容就是什么?答:科主任、主任医师、副主任医师查房,要解决疑难病历;审查对新入院、危重患者得诊断、治疗计划、决定重大手术及特殊检查治疗,抽查医嘱、病历、护理质量,听取医师护士对诊疗护理得意见,进行必要得教学工作。 9、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制。 答:在术前30分钟至1小时、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30％、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 １０、抗菌药物进行哪三级管理？ 答:根据《指导原则》与卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临
护理应知应会 1. 护理“十三五”规划主要护理管理目标（护理中长期规划）是什么？（护士长知晓） 2. 今年医院护理工作计划的主要内容？（护士长知晓） 3. “优质护理服务”的概念是什么？ 4. “优质护理服务”的主题是什么？ 5. “优质护理服务”的目标是什么？ 6. “优质护理服务”的内涵是什么？ 7. 你院创建“优质护理服务”开展概况？有医院优质护理服务规划吗？ 8. 医院有关推进优质护理服务的措施有哪些？ 9. “整体护理”的概念是什么？ 10. 责任制整体护理工作的具体要求有哪些？ 11. 如何实行责任制整体护理？ 12. 临床护理服务全过程 14 条主要内容是什么？ 13. 患者“十知道”包括哪些内容？ 14. 分级护理制度的内容是什么？ 15. 护理质量管理的目标是什么？ 16. 护理质量管理的主要方法有哪些？ 17. 我院护理部质量管理组织主要是指哪三级？ 18. 护理制度、职责、常规如何制定/修订？ 19. 护士的岗位职责？ 20. 护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考试之日起几年内提出？ 21. 护士执业注册有效期为几年？ 22. 医院患者跌倒评估的内容有哪些？ 23. 如何进行跌倒、坠床等风险的评估？ 24. 哪些病人是容易发生压疮的高危人群？ 25. 如何预防压疮的发生？ 26. 您是如何执行患者身份识别制度和核对程序的？
27. 给药时要查对哪些内容？ 28. 当有手术患者回病房时，您是如何接待的？ 29. 当您的病房有病人需要转科时，您是如何处理的？ 30. 当有危重患者转到您的科室，您是如何接待处理的？ 31. 当您的科室有危重患者需要外出检查时，您是如何处理的？ 32. 在哪些科室转运患者时，护士需要重点交接的？ 33. 做好输液安全的措施有哪些？ 34. 您认为夜间最需要关注病人的安全问题是什么？ 35. 科室开展的优势病种是什么，开展什么病种中医护理方案、开展的中医护理操作技术，中医护理常规，中医健康宣教处方？ 36. 护理工作必须开展的中医护理操作？ 37. 护理人员中医知识培训要求？ 38. 中医药特色康复及健康指导包括哪些方面的内容？ 1. 护理“十三五”规划主要护理管理目标（护理中长期规划）是什么？（护士长知晓）
护理应知应会 一、《三级综合医院评审标准（2011版）》中知晓率100%的护理人员相关要求有哪些？ （1）管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。 （2）开展全员应急培训和演练，员工对相关应急预案与流程的知晓率达到100%。 （3）有职业暴露的应急预案，处置流程明确，相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。 （4）传染病处置流程知晓率100%。 （5）有病理标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序，标本交接制度与流程相关人员知晓率100% 。 （6）有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。 （7）有输血相关的法律、法规、规范、制度输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100% 。 （8）医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%，医务人员手卫生知识知晓率100%。 （9）员工对不良事件报告制度的知晓率100%。每百张床位年报告≥20件。 （10）有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%。护理人员知晓率100%。 医院愿景：打造特色鲜明、技术先进、管理规范、服务优良的国家三级甲等综合性医院。 医院院训：厚德、求精、打拼、和谐。 三、“三基三严”？ 答、基本知识、基本理论、基本技能、严格要求、严密组织、严谨态度 四、“三好一满意”？ 答；质量好，服务好，医德好，群众满意。 五、优质护理服务概念、目标、内涵是什么？ 概念：以病人为中心，夯实基础护理，全面落实责任制整体护理，深化护理专业内涵，全面提升护理服务水平。目标：达到患者满意、社会满意、护士满意、政府满意。 内涵：改模式、重临床、建机制、促专业。 1. 改模式：包括服务模式和管理模式的改革 服务模式落实责任护士包干病人管理模式，体现对患者的责任制整体护理 管理模式探讨实行护士岗位管理 2. 重临床： （1）全院各系统围绕临床一线，为护理人员创造良好的工作环境，如完善病人饮食、药物配送、病人陪检、护士配比、护士培训等，为临床护理提供最大支持与保障。 （2）责任护士全面履行护理职责，对患者实施全面、全程的专业服务。 （3）切实落实基础护理，扭转由患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理的局面，减轻患者负担，为患者提供满意的护理服务。 3. 建机制：坚持以加强科学管理为关键点，充分调动护士队伍积极性，建立优质护理服务的长效机制。
应知应会考试试题（第一套） 科室：姓名：职称：分数 一、填空题 1.医院核心价值观：以人为本，关爱生命。(全院)（2分） 2.严禁索取或收受患者及其亲友的现金、有价证券、支付凭证和贵重礼品。(全院) （2分） 3.医院服务宗旨（使命）提供病人个性化，专业化，省钱且高质量的医疗服务(全院) （3分） 4.消防宣传教育能力；即：有消防宣传人员，有消防宣传标识，有全员培训机制，掌握消防安全常识(全院) （3分） 5.当大楼发生火灾后，严格控制电梯使用，不得用电梯做疏散工具。(全院) （2分） 6.科级随访由各临床科室负责完成，由经治医师、责任护士根据患者病情对出院患者提供就医服务指导、营养指导、康复训练指导。(全院) （3分） 7.医院服务宗旨（使命）提供病人个性化，专业化，省钱且高质量的医疗服务(全院) （3分） 8.医院愿景成为京南保北地区一流现代化医院让涿州人民延年益寿，生活健康(全院) （3分） 9.我院定点对口支援县医院是：定兴县医院(全院) （1分） 10.灭火器使用方法：拿起灭火器上下颠覆后拆掉铅封拔去保险环→手握住软管头部距离火点4-5米处→对准火焰根部→按下手柄进行喷射。注意点：室外要在上风口处使用；室内不能多个灭火器同时使用，以免发生窒息。(全院)（6分） 17.我院对口支援十家乡镇卫生院是：涿州市林家屯乡卫生院、涿州市清凉寺社区卫生服务中心、涿州开发区社区卫生服务中心、涿州市桃园社区卫生服务中心、涿州市东城坊镇卫生院、涿州市东仙坡镇卫生院、涿州市码头医院、涿州市码头中心卫生院、涿州市豆庄乡卫生院、涿州市义和庄镇卫生院 （全院）（10分） 18.医院开展消防建设标准的四个能力查改火灾隐患的能力、扑救初期火灾的能力、组织疏散逃生的能力、消防宣传教育能力。（全院）（4分） 19. QC七种质控工具分别是：直方图、散布图、柏拉图、分层法、鱼骨图、检查表、控制图。（医、护、技）（5分） 医、护、技）（2分） 22.头孢菌素过敏者，在围手术期预防用抗菌药物品种选择时，根据针对G+菌可选用万古霉素、克林霉素，针对G-菌可选用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。（医）（6分） 23.储存药品的冰箱中应放置温度计，需每日 2 次固定时间段记录冰箱温度。（护）（2分） 24.已经开封使用的药品应注明启用日期与失效日期，尽快使用完毕。（护）（2分） 25.多重耐药菌隔离类型是（接触）隔离，标识是（蓝）色隔离标识。（医、护、技）（2分） 26.手术安全核查参加核查人员包括：具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方。（2分）（医） 27.我院医疗废物交与有资质的医疗废物处理单位焚烧处理，交接记录齐全。资料存档。（护、技）（1分） 28.危重患者风险评估包括管道风险、跌倒坠床风险、压疮风险、药物外渗风险等。（护）（3分） 二、不定项选择题 1.三级医院门诊患者抗菌药物使用率（ A ），急诊患者抗菌药物使用率（ B ），住院患者抗菌药物使用率（ C ）。（医）（3分）
等级医院评审 院感部分应知应会内容 1、“全球病人安全联盟”确定2005－2006年全球病人安全策略主题是什么? 答：医源性感染是威胁病人安全的主要问题。2005－2006年度全球病人安全策略的主题是“清洁的医护才是更安全的”。 2、“清洁的医护才是更安全的”其具体内容是什么？ 答：清洁的手、清洁的设备、清洁的操作、清洁的环境和清洁的产品。 3、医院感染管理的目的是什么？ 答：通过采取有效的预防与控制措施，达到预防和控制病人以及医院工作人员的医院感染，使医院感染的发生率降低到最低水平。 4、医院感染管理体系由哪些机构组成？ 答：(1)医院感染管理委员会。 (2)医院感染管理科和专职人员。 (3)临床科室医院感染管理小组。 5、综合医院分级管理有关三级医院的医院感染标准是什么？ 答：(1)无菌手术切口甲级愈合率≥97%。 (2)无菌手术切口感染率≤1.5%。 (3)医院感染率≤10%。 (4)常规器械消毒灭菌合格率100%。 6、医院感染的定义是什么？ 答：医院感染亦称医院获得性感染，是指病人在住院期间所获得的一切感染，包括在医院内感染出院后发病的病人。 7、医院感染分几类？ 答：可分两类，即外源性感染和内源性感染。 8、何谓医院感染发病率？ 答：指在一定时间住院病人中新发医院感染病例的频率。 计算公式：医院感染发病率＝同期新发医院感染病例数／观察期间的住院患者数×100%。 9、医院感染暴发及疑似暴发的定义。 答：①医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3 例以上（≥3例）同种同源感染病例的现象。 ②疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 10、本院院感暴发处理流程。 答：本院院感暴发处理流程：临床科室发现医院感染暴发或疑似暴发----报告感染管理科----感染管理科组织人员调查核实流行或暴发----报告院领导和上级有关部门----同时查找传染源----隔离病人----查找引起感染的因素 ----制定控制措施----分析调查资料----写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
院感科等级评审应知应会手册内容 1、医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的 感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。 2、医院感染管理体系：医院感染管理由医院感染管理委员会、医院感染 管理科、科室医院感染管理小组三级管理网络组成。 3、医院感染暴发：指在医院机构或其科室的患者中，短期内发生3例以 上同种同源感染病例的现象。 4、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现 3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 5、医院感染的报告时限：医院感染散发应在诊断后24小时内报告医院 感染管理科，出现暴发流行趋势时应及时（不超过2小时）报告。6、医院感染控制的指标：三级综合医院的医院感染发病率＜10%，医院 感染漏报率不得高于10%，无菌手术切口（Ⅰ类）感染率不得高于%，灭菌合格率必须达到100%。 7、… 8、 9、感染病例病原菌的送检率：感染病例病原菌送检率≧50%。 10、手卫生定义：是指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 11、洗手定义：医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、 碎屑和部分致病菌的过程。
12、洗手时间：在流动水下洗手，涂抹皂液后揉搓双手至少15秒。 13、洗手和卫生手消毒应遵循以下原则： （1）手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手； （2）手部没有肉眼可见污染时，宜用速干手消毒液消毒双手。 14、( 15、洗手或手消毒指证： （1） （2）直接接触每个病人前后； （3）从同一患者身体的污染部位转移到清洁部位时； （4）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后； （5）穿脱隔离衣前后、摘手套后； （6）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之间选择洗手或使用速干手消毒液。 16、下列情况应洗手与手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传 染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后，应先洗手，然后进行手卫生消毒。 17、（ 18、医务人员洗手具体揉搓步骤方法（六步法） （1)掌心相对，手指并拢，相互揉搓 (2)手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行； (3)掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；
1、何谓医院评审？ 医院评审是指医院按照《医院评审暂行办法》《山东省医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，持续改进医院管理,加强医疗服务能力建设，开展自我评价，并接受卫生行政部门对其规划级别的任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 2、医院评审的目的是什么？ 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。实现医院建设组织管理、人力资源管理、临床技术管理和质量控制、医疗服务、信息管理、医学装备、医院建筑等标准化，不断提升同等级医院医疗服务同质化水平。 3、医院评审的原则是什么？ 坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、透明公开的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。 4、医院评审的方式有哪些？ 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。 周期性评审是指卫生计生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。 不定期重点检查是指卫生计生行政部门在评审周期内适时对医院进行的 检查和抽查。 5、医院评审的周期是多久？ 4年一次。 6、申请复核的医院何时提出评审申请？ 申请复核的医院应在等级标牌有效期满前3个月项相关卫生计生行政部门提出评审申请。 7、等级医院评审复审内容有哪些？ 以国家卫生计生委指定的医院评审标准及实施细则为依据，内容包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面德内容。重点对前已评审周期中发现问题的整改情况进行复查。
8、现场评价的主要内容和项目包括： （1）医院基本标准符合情况； （2）医院评审标准符合情况； （3）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； （4）与医药卫生体制改革相关工作开展情况； （5）其他相关内容。 9、社会评价的主要内容和项目包括： （1）地方政府开展的医疗机构行风评议结果； （2）卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的职工和患者满意度调查结果； （3）在评审周期内市级以上主流媒体相关报道、调查情况； （4）其他相关内容和项目。 10、医院不定期重点检查的内容和项目包括： （1）卫生计生行政部门安排的突发公共卫生事件医疗救治、医药卫生体制改革、对口支援、社会公益活动等重点工作的落实情况； （2）卫生计生行政部门对医院管理、专科技术等方面的检查结果； （3）卫生监督执法部门的执法检查结果与处罚情况。 11、对评审不合格医院会如何处理？ 卫生计生行政部门对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3至6月的整改期；医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生计生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格；医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生计生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格； 再次评审不合格的医院，有卫生计生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别。 12、医院可以不参与评审吗？ 等级标牌的有效期与评审周期相同，有效期满后，医院不得继续使用。13、医院评审过程中应中止评审的条款有哪些？ 答：（1）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为、并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；
三甲评审应知应会-院感部分 1、我院住院患者院感率是多少？ 全院及各科院感率详见医院内网每季度院感病例监测数据，2019年第二季度全院院感率1.24%。ICU、骨科、呼吸科、外科等重点科室医务人员应掌握本科室院感率及目标性监测（ICU三大管、骨科人工关节置换术）感染率情况。（重点记住评审前一个季度） 2、医院感染概念及上报要求？ 指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间（48小时后）发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 医院感染病例要求24小时内及时处理院感预警。 3、医院感染暴发或疑似暴发概念及上报流程？ 医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。 疑似医院感染暴发：医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现 3 例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者 3 例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 医院感染暴发或疑似暴发的上报流程：立即报告科主任和护士长，报告院感科（2279）、医务科（2275），休息时间报告医院总值班（613320）。 4、医院感染管理三级组织架构及相关职责？ 医院感染管理实施三级网络组织架构，包括医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染监控小组。科主任、护士长为本科室医院感染管理第一责任人。 科室感控目标任务包括：院内感染率达标，医院感染漏报率≤10% ,Ⅰ类切口手术感染率≤1.5% ,抗菌药物治疗用药前病原学送检率达标（限制级送检率不低于50%，特殊级送检率不低于80%）等，同时定期组织培训学习，认真落实医院感染管理制度的要求，严格执行消毒隔离措施，开展自查并有持续质量改进。 5、医院感染监测有哪些方面？
三甲医院感染应知应会知识考试复习题带准备 答案 公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]
医院感染应知应会知识复习题(带准备答案) 一、填空题： 1、医院感染是指病人在入院时不存在，也不处于潜伏期，而在发生的感染。同时也包括在医院内感染而在出院后才发生的医院感染称为。 2、对于无明确潜伏期的感染，病人入院后小时后发生的感染为医院感染，报告时间不超过 _____ 小时。 3、医院感染流行病学的三个基本环节是：传染源，传播，易感人群。 4、消毒隔离是消灭传染源，切断传播途径和保护的重要手段。 5、医源性感染：指在手术、治疗、护理等操作过程中消毒不严格或操作不当引起的感染。 6、医院感染监测评价指标：卫生手是≤ cfu/cm2，外科手是≤ cfu/cm2 。 .7、用后的针头、刀片、缝合针、安瓿为性废物，应放入盒内。 8、使用中的紫外线灯管应______监测一次，强度不得低于 uw/cm2，我院检测方法为____________,一般开灯_____分钟，垂直距灯管____米，照射_____分钟；一般治疗室、换药室空气紫外线消毒_______一次，时间不少于分钟。 9、为保证消毒效果，紫外线灯管表面要保持清洁，一般用酒精周擦拭一次；使用循环风空气消毒机的科室有记录，________月清洗一次滤网，并记录。 10、紫外线消毒空气时，室内温度应保持在，相对湿度。 11、临床用于内镜消毒灭菌的万福金安，消毒的浓度是，需消毒浸泡分钟，用于灭菌的浓度是，需浸泡分钟。 12、用含氯消毒液浸泡或擦拭消毒一般物品时，其浓度为消毒时间为。被感染性血液污染的物体表面或物品，消毒液浓度为___________，消毒时间 为，检测频次为______一次。 13、2012版的《医疗机构消毒技术规范》规定，医院感染高风险科室：非洁净手术室、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、重症监护病房等环境细菌监测，空气≤ cfu/ (15min·直径9cm平皿)，物体表面≤ cfu/cm2。普通
护理应知应会内容1.患者安全十大目标有哪些？ （1）严格执行查对制度，准确识别患者身份 （2）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 （3）严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 （4）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 （5）做好特殊药物的管理，提高用药安全 （6）建立临床“危急值”报告制度 （7）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 （8）防范与减少患者压疮发生 （9）主动报告、妥善处理医疗安全（不良）事件 （10）鼓励患者参与医疗安全 2.哪些患者要做跌倒或坠床风险评估 答：对于 65 岁以上、意识不清、运动障碍、视力障碍、服用镇静催眠药物等有跌倒或坠床 高危因素的患者，启用《住院患者跌倒危险评估及护理单》。 3.跌倒或坠床的高危因素有哪些？ 答：（ 1） 65 岁以上 （ 2）步态不稳、平衡功能受 损（ 3）认知障碍 （ 4）排尿异常
（5）视听触觉障碍 （6）药物影响 （7）心理问题（焦虑、抑郁、情绪不佳等） 4.跌倒评估的多长时间复评一次？在什么情况下要重新评估？ 答：《住院患者跌倒危险评估及护理单》首次评估后高危患者每7 天复评一次，无高危因素者可不复评；患者发生病情变化、用药变化或发生跌倒事件时，应立即重新评估并记录。 5.预防跌倒、坠床的措施有哪些？ 答： （1）指导患者熟悉病房环境 （ 2）移开潜在危险的障碍物 （3）呼叫器易于患者使用并做好指导 （4）指导患者将常用物品放于易取处 （ 5）指导患者选择合适的鞋及衣裤 （ 6）指导病人避免突然改变姿势，动作宜慢，无眩晕或不适时才起步 （ 7）建议家属或护工陪护，指导患者离床活动时应有人陪伴或不要离床活动 （8）指导患者使用合适的助行器具 （9）协助做好个人卫生，指导患者在床上大小便 （10）上床栏 （11）必要时对患者使用合适的身体约束（上肢．下肢．躯干） （12）维持病房环境安全：避免地面过湿、保持行人道通畅、厕所布置合理等 （13）危患者的床头挂“防跌倒”或“防坠床”标识 6.发生患者跌倒、坠床时如何处理？
三甲评审应知应会（输血管理） 1、输血相关法律法规和规范主要有哪些？ 中华人民共和国《献血法》1998年10月1日实施 《临床输血技术规范》2000年10月1日实施 《医疗机构临床用血管理办法》2012年8月1日实施 《山东省医院临床输血管理规程（试行）》2011年10月24日实施 2、医院有无对全院医务人员进行输血知识的培训？ 《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部第85号令）有无培训？培训时间、地点？培训人？ 有，医院每年至少组织一次全员培训。 ①2012年9月13日培训的内容有：输血相关法律法规；合理用血知识；输血不良反 应的识别、处理；紧急抢救配合性输血管理制度。 主讲人：辛永红培训地点：病房楼11楼会议室 ②2013年3月9日培训的内容有：《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部第85 号令）、三级综合医院评审要点（输血管理）和临床合理用血新技术。 主讲人：楚中华（齐鲁医院）、任艺虹（北京301医院） 培训地点：病房楼11楼会议室 3、《医疗机构临床用血管理办法》中输血严重危害（SHOT）是指什么？ 输血严重危害（SHOT）包括：输血不良反应、输血传染病、血液输注无效。 4、用血申请是怎样分级管理的？用血量超过多少毫升需要履行大量用血审批手续？ 同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。 急救用血，事后按规定补办。 医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。 5、医院临床输血由何部门组织管理？ 临床输血管理委员会：主任委员由分管副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。 医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。 6、医院制定了哪些输血管理规定和规章制度？ 临床输血管理制度 临床输血管理实施细则 临床输血申请分级管理制度 临床科室及医师临床用血评价及公示制度 医院合理用血管理措施
医院等级评审应知应会内容（2012.11.19） 1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要 (1) 2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者 (1) 3、医院评审的目的 (1) 4、《医院评审暂行办法》的制定依据 (1) 5、医院评审的概念 (2) 6、《医院评审暂行办法》中规定的评审组织 (2) 7、医院评审的原则、方针、主题、核心、评审重点、重要指标 (2) 8、医院等级评审的内容 (2) 9、评审相关知识 (3) 10、本次医院评审工作的两个转变 (3) 11、《二级综合医院评审标准》主要内容 (3) 12、二级医院、县医院的功能定位 (4) 13、《二级综合医院等级评审标准（2012年版）》的条款分类说明 (5) 14、评审采用的5档表达方式 (5) 15、标准条款的性质结果 (5) 16、通过本次二级医院评审，各标准必须达到以下结果 (6) 17、患者安全十大目标 (6) 18、什么是“PDCA循环” (6)
1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要。 1989年11月卫生部印发《有关实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准(试行草案)》，标志着我国医院等级评审和分级管理工作正式启动，1995年发布《医疗机构评审办法》，初步规范了我国医院评审工作实施行为。 1998年8月，卫生部印发《卫生部关于医院评审工作的通知》，要求暂停医院评审工作，历时十年的第一周期医院评审工作宣告结束。 2005年在全国组织开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。 新医改方案中明确要求探索建立医院评审评价制度，旨在要将医院评审评价工作系统化和常态化，各省市医疗服务监管工作缺乏统一的管理和指导，亟须规范完善，因此《办法》的出台是我国医院评审评价工作发展的必然需要。 2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者。 卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与。 3、医院评审的目的。 促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能。 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。 4、《医院评审暂行办法》的制定依据。 卫生部根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法（1995版）》等有关
胜利油田中心医院应知应会52问必背 1、胜利油田中心医院何时成立？其级别及体制是什么？ 答：胜利油田中心医院（英文名称Shengli Oilfield Central Hospital）成立于1964年，1995年被省卫生厅评为“三级甲等医院”，2001年被评为“滨州医学院（非直属）附属医院”，2005年根据中国石化集团公司和胜利油田改制分流的总体部署实行了产权制度改革，改为非营利性医疗机构，2012年由民办非企业单位改为事业单位。 2、我院的院训、办院宗旨、方针、精神、核心价值观、经营宗旨、服务理念、 发展目标分别是什么？ 答：我院的院训是“精医厚德，博极笃行”；我院的办院宗旨是社会公益性和全心全意为人民健康服务；我院的办院方针是人才立院，质量建院，科教兴院；我院的医院精神是优质、高效、奉献、创新；我院的核心价值观是追求群众满意，构建和谐医院；我院的经营宗旨是为患者提供优质服务，为职工提供发展机会，为社会提供健康保障；我院的服务理念是真情为健康，服务无止境；我院的发展目标是创建省内一流现代化三级甲等医院。 3、我院院徽的含义是什么？ 答：此标志是以医院和油田的缩写字母H、SL为设计元素的配合整体的圆形来做设计。字母根据字形以及前后关系的相互结合，张弛有度既严谨又不呆板。圆形给人以亲近易于接受的心理感受，配合圆形外环字体的围绕，更给人以精密仪器的一丝不苟、有条不紊的状态也正由此体现出医院不缺乏严谨的技术力量和庞大的技术设备，以及博大的包容力。 4、我院的中长期规划是什么？其主要内容有哪些？ 答：本着“量力而行，适度超前”的原则，我院2010年-2019年规划期内核定床位增加500张，经营收入达到10亿元，医疗设备装备水平居于区域前列，完成“一个品牌、三支队伍、三个基础”（即“塑造技术与服务一流的名牌医院，打造专家技术、医院核心经营管理和后勤保障三支队伍，夯实我院管理模式、医院文化和医院优势项目三个基础”）建设，优化医院整体布局，实现医疗资源的合理配置与利用，努力把我院建设成为省内一流现代化三级甲等医院。 5、我院共有多少员工？全院卫生技术人员、护理人员分别是多少？ 答：截止到2012年3月底我院共有职工1869人，卫生技术人员1505人，护理人员734人。 6、我院编制床位、开放床位、重症医学科开放床位分别是多少？ 答：编制床位1200开放床位1075重症医学科开放床位13 7、我院有哪些职能科室？我院有哪些临床、医技科室？ 答：1、我院职能科室一共21个，分别是：医院办公室、党群工作部、人力资源部、监察审计部、财务资产部、经营管理部、医务部、护理部、质量管理部、医院感染管理部、法规部、科教科、医保市场部、采购部、保卫科、后勤管理服务中心、综合病房楼基建项目部、信息中心、器械材料中心、住院部、门诊部。 2、临床科室：35个，分别是：关节外科、脊柱外科、手足外科、肝胆外科、乳腺甲状腺外科、胃肠外科、肛肠外科、胸心外科、泌尿外科、男性科、烧伤整形科、麻醉手术科、疼痛科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、神经外科、妇产科、心血管内科、血液内科、消化内科、风湿免疫科、呼吸内科、
三甲护理人员掌握内容（2018） 一、护理人员掌握内容 1.知晓全院护理管理目标、掌握岗位职责、掌握各项工作流程、及各项护理标准、护理文书书写规范。 2.掌握护理常规、技术操作规程，相关制度尤其是核心制度。 3.知晓优质护理服务的目标和内涵。 4.熟悉护理人员绩效考核方法。 5.掌握细化后的分级护理内容，能够充分体现本科室疾病特色。 6.责任护士每天评估、掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理：（1）一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师；（2）主要诊断、第一诊断；（3）主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等；（4）治疗措施：主要用药和目的、手术名称和日期；（5）主要辅助检查的阳性结果；（6）主要护理问题及护理措施；（7）病情变化的观察重点。 7.责任护士掌握对所分管病人病情与护理级别。 8.责任护士掌握对危重症和手术患者疾病及护理的重点内容。 9.护理人员掌握对重症患者护理规范、护理质量专项考核标准、患者安全管理制度、身份识别管理规定。 10.掌握危重患者管理制度；危重患者抢救流程、掌握风险评估和提供安全防范措施的服务内容，随机抽査至少五个不同专业类型病区的危重症患者进行证实。 11.知晓符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等 12.知晓所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。
13.正确掌握并严格执行“三查十对一注意”。 14.相关科室熟练使用胎心监护仪、输液泵、注射泵、心电监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器和抢救设备。 15.知晓重点环节〔用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等有应急预案）应急管理制度，知晓紧急意外情况的应急预案，有演练。 16.掌握身份识别方法；科室主要病种病情观察及护理要点与措施； 17.严格执行护理质量和患者安全各项评估制度。 18.知晓高风险患者跌倒、坠床、烫伤、压疮、窒息的风险评估及预防护理措施。 19.突发事件的应急预案。 20.知晓本科室院感管理要求、洁污分区流程、预防控制措施。 21.对不良事件报告制度的知晓率100%。 22.知晓质量与安全管理主要内容与履职内容。 23.熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。 二、各科室个性化掌握内容 1.产房、产科病房、新生儿病房、重症监护病房（室）护理人员熟悉本部门管理制度、职责、常规、应急预案或流程与履职要求，专业技术规范。 2.产房人员熟悉产房安全管理制度、本部门管理要求、药品及急救设备位置及性能。助产人员熟悉本岗位分娩风险管理和预警要求。 3.手术室护理人员掌握手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。 4.供应室工作人员掌握洁污区分开流程规定与履职要求。 5.供应室工作人员掌握《消毒供应中心管理规范》相关内容。
标准文档 人民医院 药 剂 科 应 知 应 会 手 册
1、《三级综合医院评审标准实施细则》对三甲综合医院《基本用药供应目录》品规数的要什么？ 500-800床，西药应≤1000个品种，中成药≤200品种（医院自制制剂除外）。 2、《处方管理办法中》规定的处方书写规则是什么？ 医师开具处方的依据就是卫生部《处方管理办法》，《处方管理办法》中规定的处方书写规则： （1）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 （2）每处方限于一名患者的用药。 （3）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。（4）药品名称应当使用规的中文名称书写， （5）患者年龄应填实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。（6）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一处方，中药饮片应当单独开具处方。 （7）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每处方不得超过5种药品。 （8）药品用法、用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。此外，医师、药师不得自行编制药品缩写名称或是使用药品代号。书写药品名称、剂型、剂量、用法、用量等信息时要准确规，药品的用法也必须使用规的中文、英文等字体书写，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。 （9）除特殊情况外，应当注明临床诊断。 （10）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 （11）处方医师的签名式样和专用签章应当与院医务科、药剂科留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。 3、处方的有效期是多少？ 处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。 4、处方用量为多少？ 每处方最多开具5种药品；门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般
三甲医院评审应知应会知识考试材料 一、医德医风部分 1、社会主义荣辱观包括（ABCDEFGH.）等内容。 A、以热爱祖国为荣，以危害祖国为耻； B、以服务人民为荣，以背离人民为耻； C、以崇尚科学为荣，以愚昧无知为耻； D、以辛勤劳动为荣，以好逸恶劳为耻； E、以团结互助为荣，以损人利己为耻； F、以诚实守信为荣，以见利忘义为耻； G、以遵纪守法为荣，以违法乱纪为耻；H、以艰苦奋斗为荣，以骄奢淫逸为耻； 2、卫生部门“八不准”的内容是什么？（ABCDEFGI） A、医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法。 B、医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库。 C、医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请。 D、医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。 E、医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。 F、医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用。 G、医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。 H、医疗机构药品采购不准自行招标，要实行公开招标采购，议价采购或者参加集中招标采购。 I、医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用。 3、下列哪几点是中华人民共和国医务人员医德规范内容（ABCDEFG.） A、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。 B、尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。 C、文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。 D、廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。 E、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。 F、互学互尊，团结协作。正确处理同行、同事间关系。 G、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精、不断更新知识，提高技术水平。 4、商业贿赂是指（ABC） A、违背社会主义市场经济的基本原则； B、破坏市场秩序，妨碍公平竞争和资源合理配置；
1、等级医院评审周期及主题？ 答、等级医院评审周期为4年。医院评审主题质量、安全、服务、管理、绩效体现以病人为中心。 2、PDCA循环？ PDCA循环—计划、执行、检查、处理 3、“三好一满意” 服务好、质量好、医德好、群众满意。 4、“优质护理”服务主题 夯实基础护理、提供满意服务。
5、“优质护理”服务目标 患者和家属满意、医生和护士满意、社会和政府满意。 6、“优质护理”服务内涵 1、（1）改革护理模式；（改革护士分工方式，实施以患者为中心，开展责任制整体护理模式） （2）以患者为中心；（动态调配护士，以确保患者护理质量） （3）全院有关部门支持；（把时间还给护士，把护士还给病人）
（4）确保患者安全；（护理工作由护士做，无非护理人员做护理工作，护士观察患者病情变化，体现护士技术价值） （5）建立优质护理服务可持续发展长效机制；（护理绩效考评与评优、职称晋升、薪酬挂钩，切实做到多劳多得，同工同酬，稳定护士队伍。）（6）建立与责任制整体护理相适应的护士规范化培训、考核；（提高护士素质，责任到人，为患者实施责任制
整体护理，提高护理质量） （7）开展优质护理服务要实现的目标：病人和家属满意，医生和护士满意，社会和政府满意。 7、患者安全十大目标 ⑴严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性； ⑵保证用药的安全； ⑶建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱；
⑷建立临床实验室“危急值”报告制度 ⑸严格防止手术患者、部门及术式错误发生； ⑹清洁的医疗，符合医疗感染控制的基本要求； ⑺防范与减少患者跌倒事件的发生； ⑻防范与减少患者压疮的发生； ⑼鼓励主动报告医疗安全（不良）事件； ⑽鼓励患者参与医疗安全管理。
目录 第一章等级医院评审相关政策 (1) 第二章等级医院评审方式 (2) 第三章如何快速的准备等级医院评审 (3) 第四章员工如何应对检查........................................................... . (5) 第五章全院员工要重点记忆的容 (9) 一、医院文化与医院管理 (9) 二、患者安全目标 (14) 三、重要应急处理 (23) （一）消防安全与火灾应急处理 (23) （二）停电应急处理 (24) （三）氧气故障应急处理 (25) （四）停水应急处理 (25) （五）信息系统故障应急处理 (26) （六）大规模伤员应急处理流程图 (27) 四、各部门重点容 (28) （一）质量管理办公室重要事项 (28) （二）医务科重要事项 (29) （三）医院感染管理科重要事项 (39) （四）护理部重要事项 (47) （五）医保办重要事项 (52) （六）门诊办公室重要事项 (53) （七）科教科重要事项 (57) （八）设备科重要事项 (65) 五、模拟检查重要事项 (67) 第六章医院公开项目 (71) 附件一：重要 (73) 附件二：节选常见危急值 (75) 第一章等级医院评审相关政策 一、等级医院评审的概念 医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。 二、等级医院评审机构及成员 医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的评议制。 三、等级医院评审的目的和意义 （一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。