皮质基底节变性诊断标准及治疗中国专家共识(完整版) 皮质基底节变性(COrtiCObaSal degeneration Z CBD )是基于病理学改变的诊断，而皮质基底节综合征(COrtiCObaSal SyndrOme , CBS ) 是基于临床症状和体征作出的临床诊断。CBD作为一种病理诊断，表现为皮质及黑质神经元丢失，皮质、基底节区及脑干的神经元和胶质细胞中存在广泛分布的过度磷酸化的tau蛋白沉积,特征性标志为主要集中于前额叶和运动前区的星形细胞斑(胶质细胞中tau蛋白沉积而形成)o在CBS 患者中经尸检证实符合CBD病理特征的比例仅为25%-56%o 2013年NeUrOlOgy杂志发表了CBD诊断标准，目前认为CBS仅为CBD的一个临床亚型。另外，病理确诊CBD者，其临床表现可能与进行性核上性麻痹(PrOgreSSiVe SUPranUClear PalSy , PSP )、额颍叶痴呆 (frontotemporal dementia , FTD )、帕全森病(ParkinSOn disease Z PD )等极为相似。 CBD常被认为是一种罕见疾病，多年以来缺乏统一的诊断标准，存在诊断不足现象。有关其患病率和发病率的资料较为缺乏。CBD占帕全森综合征的比例约为4%-6% Z据此推算其发病率约为每年0.62-0.92/10万，患病率约为4.9-7.3/10万。近年来国际上对CBS及CBD诊断方面有了相对一致的意见。为提高国内医生对此疾病的认识，提高其诊断率，促进相关硏究开展，现根据2013年提出的CBD诊断标准、2003年诊断标准及国内外相关文献,提出中国CBS及CBD的诊断标准及治疗专家共识。
第四节路易体病 一、概述 路易体病是以神经元胞浆内路易小体（Lewy body，LB）形成为主要病理特征的神经系统变性疾病，一般指路易体痴呆（dementia with Lewy body，DLB），其主要的临床特征为进行性痴呆合并波动性认知功能障碍、自发的帕金森综合征以及以反复发作的幻视为突出表现的精神症状。本病多发于老年期，很少有家族遗传倾向。路易体痴呆占老年期痴呆的15%～20%，路易体痴呆可能的人口学特征及危险因素包括：增龄、男性、帕金森病家族史、卒中、焦虑及抑郁史。 二、病理、病因及发病机制 与阿尔茨海默病相比，路易体痴呆大脑皮层萎缩程度相对较轻，内侧颞叶结构相对保留，Meynert基底节和壳核萎缩更显著。本病特征性的病理改变为路易小体广泛分布于大脑皮层及皮层下的神经元胞浆内，路易小体主要由不溶性α-突触核蛋白（α-synuclein）异常聚集而成。该病病因及发病机制尚不清楚，推测α-突触核蛋白基因突变可能与路易体痴呆发病有关。路易体痴呆患者脑内存在多种神经递质的功能障碍，包括乙酰胆碱、多巴胺、5-羟色胺和去甲肾上腺素等，可能与认知障碍和锥体外系运动障碍有关。 三、临床特征与评估 （一）临床特征 可将路易体痴呆的临床症状分为认知功能障碍，精神行为障碍及运动障碍。 1.认知功能障碍 进行性痴呆合并波动性认知功能障碍为主要特征。路易体痴呆患者注意力、视空间功能、执行功能缺陷早期存在且较为突出，特别是
视空间功能的损害程度与其他认知功能损害不成比例。早期认知减退症状较轻，但较阿尔茨海默病衰退得更快，认知损害的主要特点为波动性，自发的注意力及觉醒的波动可发生在1天至数天之中，主要表现为注意力不集中，经常凝视和走神，白天嗜睡，发作性言语不连贯及行为紊乱等。 2.精神行为障碍 反复发作的幻视是最突出的精神症状，在疾病早期便可出现。幻视内容形象、生动、具体，有如亲身经历，常为人或动物，往往反复出现。 在认知障碍及运动障碍出现前多年，路易体痴呆患者就常常存在快速眼动睡眠期行为障碍，表现为经历生动而恐怖的梦境，在睡眠中反复出现发声及复杂运动，醒后患者不能回忆。 3.运动障碍 85%以上的路易体痴呆患者可出现自发性帕金森综合征，多表现为肌张力增高、运动迟缓、姿势步态异常（如拖曳步态）、或走路姿势刻板，而静止性震颤相对少见。 4.其他 一些路易体痴呆患者有嗅觉减退，对抗精神病药物高度敏感，自主神经功能异常如便秘、直立性低血压、反复发生的晕厥，尿失禁等。 （二）临床评估 如果怀疑患者存在路易体痴呆的可能，建议进行以下评估：完整的体格检查包括神经系统查体；精神检查；实验室检查，重点除外甲功异常、维生素B 及叶酸缺乏、贫血、神经梅毒、人类免疫缺陷病 12 毒（human immunodeficiency virus,HIV）感染等可能会影响认知功能的躯体疾病；心电图检查有助于除外心源性晕厥；运动功能评估，
多系统萎缩 多系统萎缩( Multiple systeM atrophy,MSA)是一组成年期发病、散发性的神经系统变性疾病，临床表现为不同程度的自主神经功能障碍、对左旋多巴类药物反应不良的帕金森综合征、小脑性共济失调和锥体束征等症状。 由于在起病时累及这三个系统的先后不同,所以造成的临床表现各不相同。但随着疾病的发展,最终出现这三个系统全部损害的病理和临床表现。国外流行病学调查显示50岁以上人群中MSA的年发病率约为3/10万,中国尚无完整的流行病学资料。
一、病因 病因不清。目前认为MSA的发病机制可能有两条途径:一.是原发性少突胶质细胞病变假说,即先出现以a-突触核蛋白( a-synuclein)阳性包涵体为特征的少突胶质细胞变性,导致神经元髓鞘变性脱失,激活小胶质细胞,诱发氧化应激,进而导致神经元变性死亡;二是神经元本身ɑ-突触核蛋白异常聚集,造成神经元变性死亡。a-突触共核蛋白异常聚集的原因尚未明确,可与遗传易感性和环境因索有关 二、MSA患者很少有家族史,全基因组单核苷酸多态性关联分析显示,a-突触核蛋白基rs11931074、rs3857059和rs3822086位点多态性可增加MSA您病风险。其他候选基因括M 蛋白基因( MAPT) Parkin基因等。环境四素的作用不十分明确,有研究提示职业、生活习惯如有机溶剂、塑料单体和重金属接触、从事农业正作)可能增加MSA的发病风险。这些危险因素尚未完全实。 MSA的病理学标志是在神经胶质细胞质内发现嗜酸性包涵体,其他特征性病理学发现还有神经元丢失和胶质细胞增生。病变主要累及纹状体一黑质系统、橄榄一脑桥一小脑系统
帕金森综合征的鉴别诊断（全文） 帕金森综合征并不等于帕金森病（PD）。帕金森综合征是一组以运动迟缓?强直和（或）震颤为主要表现的症候群的统称，它的鉴别诊断范围宽泛，这也反映了基底节不同部位的受累情况?非典型帕金森综合征包括一组神经退行性疾病，共同表现为运动不能-强直综合征。其临床病程、预后、治疗均异于PD。本文对帕金森综合征鉴别诊断的相关要点进行简要总结。 帕金森综合征鉴别诊断的方法 临床查体——帕金森综合征鉴别诊断的基础 仔细和全面的临床查体仍然是帕金森综合征鉴别诊断的基础，它至少应该包括以下几个方面。 1.锥体外系运动系统 ?运动迟缓是帕金森综合征的核心特征。在英国脑库标准中，运动迟缓被定义为自发运动的始动缓慢，而重复运动的速度和幅度逐渐降低。在新的运动障碍学会（MDS）帕金森病的临床诊断标准中，强调重复
运动中幅度或速度的递减，而该递减通常不见于进行性核上性麻痹（PSP）或其他不典型帕金森综合征。、 ?强直，即与速度无关的对被动动作的抵抗，在PD中通常表现为单侧发病和持续不对称性。对于大多数MSA-P患者和典型的皮质基底节变性（CBS）也是如此（也有CBS病例出现对称性）。 ?震颤通常见于帕金森综合征，为支持性指标但非诊断所需。 ?肌阵挛不见于PD、DLB和PSP，但常见于CBS和MSA。 ?PD在运动波动阶段经常出现肌张力障碍，通常表现为关期足部不对称性肌张力障碍。而MSA中的肌张力障碍通常不局限于关期；PSP 中的肌张力障碍通常非波动性；在CBS中，患肢肌张力障碍是与诊断相关的一个特征和常见症状。 ?姿势异常在帕金森综合征中也很常见，包括弯曲姿势、驼背和比萨综合征。 ?冻结，即运动中的突然停止或犹豫，通常见于PD的运动波动阶段。 2. 多巴胺治疗效果 多巴胺治疗对鉴别诊断有很大帮助。对多巴胺能有明确和明显疗效提示PD，而对大剂量左旋多巴缺乏可观察到的反应是PD的绝对排除标准。 多巴胺能治疗的副作用也有诊断价值。左旋多巴诱导的舞蹈样运动障碍，特别是在四肢，支持PD诊断，而在不典型帕金森综合征中非常不可能。但左旋多巴诱导的面部和颈部肌张力障碍（苦笑面容）也可
Neurology ? Clinical Practice 伴神经病变和前庭反射消失的小脑性共济失调综合征 （CANVAS ）诊断标准建议 David J. Szmulewicz, FRACP; Leslie Roberts, FRACP; Catriona A. McLean, FRCPA; Hamish G . MacDougall, PhD; G . Michael Halmagyi, FRACP; Elsdon Storey, FRACP 摘要 综述目的：对共济失调症的诊断是一个重要的临 床挑战，因为对疾病的预后、管理、病人的安慰，以 及最重要的未来治疗方案的希望等均依据于此。遗传 性疾病及其影响后代的可能性，增加了预示着健康隐 患、社会和经济等分支的额外负担。 近期发现：CANV AS 是一种遗传性的多系统共济 失调综合征，小脑、前庭及感觉功能均受损害。这种 情况并不少见，但是，尽管有早期的尝试，本病的遗 传缺陷仍尚未确定。随着持续进行的对于致病基因的 寻找，我们发现按照该疾病可能的表型来定义这种综 合征很有必要。 总结：我们基于该疾病确定的病理提出分期的诊断标准建议。我们相信这些标准将有助于临床医生诊断该病，同时帮助研究者进一步阐明这一复杂的疾病。 Neurol Clin Pract 2016;6:61–68 疾病是一种少见的共济失调，包含共济失调的三个关键病因，小脑、前庭和感觉。尽管该疾 病涉及掌管平衡的4个主要功能当中的3个（仅视觉不受影响），与其他类似的共济失调， 比如说Friedreich 共济失调及脊髓小脑性共济失调3型相比，本病的进展仍属缓慢。针对该疾 病致病基因的寻找正在进行，但我们的初步尝试表明，遗传的模式不太可能是直接的。 迄今为止，我们的经验表明，作为一个临床综合征，该病可能包括超过一个的致病基因，显示出了相当大的表型异质性及拟表型，存在一种复杂的遗传形式。那些患该病的患者从单发患病到兄弟姐妹共患病，极大程度的接近一种晚发形式的隐性遗传模式。对那些怀疑患有CANV AS 的患者，我们应用这个诊断标准进行严格的筛查，有助于致病基因的分离。我们这个临床标准排除性不是很强，可以减少漏诊那些可能患有CANV AS 患者的机率，特别是当该病已经被证实了具有较大幅度的表型异质性。 相反的是，如果我们的临床标准太过宽泛。就可能难以鉴别出潜在的基因异常。因此我们提出了分级标准，这样就可以在诊断疑似病例的同时保留一些我们所怀疑的CANV AS 患者。这些患者中出现的感觉运动病变和小纤维神经病变混合型的存在进一步强化了表型可变的可能性。我们揣测，一旦确定了基因的异常，回顾这些可变的表型，对更完整的定义表型（或可能确定不止一种疾病）是有价值的。 为临床可能的CANV AS 分型建立一个较宽泛定义的另一个原因是能获得可取的的变异性，以及专长于该
神经内科主治医师分类模拟题6 简答题 1. 如何检测卧立位血压? 答案：测量平卧位和直立位的血压和心率，站立2分钟内血压下降大于30/15mmHg，且心率无明显变化者为阳性(体位性低血压)。 2. 多系统萎缩影像学检查的特点是什么? 答案：头颅MRI可发现双侧小脑半球、延髓腹侧面、脑桥等明显萎缩，晚期可有第四脑室、脑桥小脑池扩大。T2加权像可见双侧壳核背外侧部镰状高信号环，脑桥T4加权像和质子密度加权像则显示高信号的“十字征”，但不具有特异性。PET检查可发现纹状体、黑质、橄榄、脑桥和小脑等多处出现代谢降低区。3. 十字征指什么? 答案：脑桥T2加权像和质子密度加权像则显示十字形异常高信号影，其出现机制可能与脑桥核及脑桥横行纤维变性，胶质增生有关。 4. 多系统萎缩及很可能的多系统萎缩的诊断依据有哪些? 答案：根据成年期缓慢起病，无家族史，临床逐渐进展的小脑性共济失调、自主神经功能不全和帕金森综合征、锥体束功能障碍等表现，应考虑本病。但应排除可以导致类似症状的其他疾病。很可能的多系统萎缩的诊断标准是自主神经定义标准，附加帕金森综合征的标准，对L-多巴或其他多巴胺能药物反应不良，或者附加小脑功能障碍的标准。 5. 多系统萎缩应与哪些疾病相鉴别? 答案：本病应与纯自主神经功能不全、帕金森病、进行性核上性麻痹等。 6. 进行性核上性麻痹的临床特点是什么? 答案：本病有类似帕金森病样症状，表现步态不稳，肢体震颤、吞咽困难，可合并认知功能障碍。但其肌张力障碍主要是轴性增高，站立或行走中身体易向后倾倒和双眼垂直性注视麻痹。 7. 多系统萎缩的治疗及预后是什么? 答案：对系统萎缩无特效治疗方法，主要是对症治疗。 (1)治疗体位性低血压：从卧位转换为立位时，动作要缓慢；穿紧身弹力裤能