第二章水、电解质、酸碱代谢平衡与失调
第一节概述
这是一个真实的事件!两个十八岁的男学生，因为探险准备不足，被困在山洞中，而他们带的干粮仅能维持一天，确在第七天被发现时仍然存活……
【水的正常代谢】
一、水在体内的含量与分布
男性：60％、女性：55％、新生儿：80％
血浆 5％
细胞外液 20％
组织间液 15％
体液男性： 40％细胞内液
女性： 35％细胞内液
二、体液中主要电解质含量（mmol/L）
血浆间质液细胞内液
阳离子 Na+ 142 145 10
K + 4 4.1 159
Ca + + 2.5 2.4 <1
Mg + + 1 1 40 总计 149.5 152.5 209
阴离子 Cl- 104 117 3
HCO3- 24 27.1 7 蛋白质 14 <0.1 45
其它 7.5 8.4 154
总计 149.5 152.5 209 三、渗透压
渗透压是溶剂中的溶质微粒对水的吸引力，其大小与溶质微粒的数量有关，与溶质微粒的大小无关。
晶体渗透压：由钾、钠、葡萄糖、尿素氮等晶体所产生的渗透压，与水在细胞内外的转移有关。
胶体渗透压：由血浆蛋白等胶体所产生的渗透压，与水在血管内外的转移有关。
血浆晶体渗透压(mosmol/L)=2(Na+K)+葡萄糖+尿素氮( mmol/L)
正常值：280-300 mosmol/L
血浆胶体渗透压(mmHg)=白蛋白*5.54+球蛋白*1.43 (g/dl)
正常值：25-27mmHg
四、水的生理功能
调节体温：水比热大，蓄热量大，可防止体内化学反应产生的热使体
温过度升高，通过出汗将热散发。
溶解作用：水是良好的溶剂，体内很多化学
反应需在水中进行。
运输作用：水的流动性很大，可运输营养物质到细胞，同时将细胞代谢产物运出。
润滑作用：胸腔、腹腔、关节腔内的水，可起到润滑作用。
五、水与电解质的摄入与排出
入量出量
饮水 1000±ml 尿量 1000～1500ml
食物含水 700ml 粪便 150 ± ml
代谢水 300ml 皮肤 500 ±ml
呼吸 400 ± ml
总计 2000～2500ml 2000～2500ml
钠 5～10克尿 4.5～9克
钾 3～4克尿 3～4克
皮肤、粪便少许
水在血管内外的调节
水、电解质、葡萄糖、氨基酸、尿素等在正常情况下可自由通过毛细血管壁，大分子物质，如蛋白质，则不能通过。
毛细血管动脉端及静脉端压力变化（mmHg）
影响水在血管内外转移的因素
1）血浆胶体渗透压
2）毛细血管通透性
3）毛细血管中的静水压
水在细胞内外的转移
由晶体渗透压进行调节，其中主要是细胞外液Na+的浓度
肾素-血管紧张素-醛固酮系统的调节机理
第二节体液代谢的失调
【高渗性脱水】
一、病因：失水>失钠
①水摄入不足
②水丢失过多（高热、出汗、烧伤暴露疗法、利尿等）
机体调节：细胞外液渗透压升高
①口渴中枢兴奋
②ADH↑→水重吸收↑
③细胞内水→细胞外
二、临床表现：①轻度(2～4%)：口渴
②中度(4～6％)：极度口渴，唇舌干燥，眼眶凹陷，皮肤弹性差，尿少。
③重度(>6%)：②+烦躁，躁狂，幻觉，谵妄，昏迷。
四、诊断：①病史及临床表现
②尿比重↑
③血钠>150m m o l/L,渗透压>310m o s m o l/L
④R B C↑W B C↑、H c t↑、P L T↑、H b↑
五、治疗：①去除病因
②补充水分：口服、静脉
补水量(m l)=血N a+升高值×体重(k g)×4(先给一半)
③补液种类：5％G S、0.45％N S
④适当补充电解质、纠正酸中毒
【低渗性脱水】
一、病因：失钠>失水
①消化液长期丢失
②大创面慢性渗液
③肾排出Na+过多
④电解质摄入不足，补水未补盐
机体调节：细胞外液渗透压下降
①ADH↓→尿多→容量↓
②醛固酮↑→ Na+重吸收↑
③细胞外水→细胞内
二、临床表现：1、轻度：（血钠130～135m m o l/L，缺N a+0.5g/k g）疲乏、头晕、手足麻木。尿N a+减少。
2、中度：（血钠120～130m m o l/L，缺N a+0.5～0.75g/k g）轻度症状+恶心、呕吐，脉搏细数、血压不稳、浅静脉萎陷、视力模糊，站立性晕倒。尿少，尿中N a+、C l-极少。
3、重度：（血钠<120m m o l/L，缺N a+0.75～1.25g/k g）神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，木僵，昏迷。常发生休克。三、诊断：①病史及临床表现
②血钠<135mmol/L，渗透压<290mosmol/L
③尿Na+、Cl-↓，尿比重<1.010④RBC ↑、Hct ↑、Hb↑
四、治疗：①去除病因
②补钠：补钠量(mmol)=血Na+下降值×体重(kg) ×0.6 (先给一半，1g NaCl = 17mmol Na+)③补液种类：高渗、等渗盐水
④补足血容量⑤补充K+、纠正酸中毒
【等渗性脱水】
一、病因：水钠成比例丢失
①消化液急性丧失
②体液丢失在第三间隙（腹腔、肠腔、
二、临床表现：①乏力、神差、恶心、厌食、少尿、
皮肤弹性差、干燥
②血容量不足症状（丧失体重的5％）
③休克（丧失体重的6～7％）、酸中毒
三、诊断：①病史及临床表现
②血钠、渗透压正常
③R B C、H c t、H b↑↑
四、治疗：①去除病因
②补充血容量：补液量(L)=丧失体重的百分比×体重(k g)
（先给一半，根据C V P、B P、P、尿量调整）③补液种类：等渗盐水或平衡液
④补钾（尿量>40m l/h）、纠正酸中毒
【高钾血症】
一、病因：
①肾功能不全
②补钾过多
③组织损伤、大量输库血
④分布异常（酸中毒）
二、临床表现：①肢端感觉异常
②微循环障碍：皮肤苍白、冷、发绀
③心肌兴奋性↓：心跳缓慢、不齐、停搏④E C G变化：T高尖，Q T延长，Q R S增宽，P R延长三、诊断：①病史及临床表现②血K+>5.5 m m o l/L③E C G改变
四、治疗：①病因治疗，改善肾功能。
②停止补K+③降低血K+
a.葡萄糖+胰岛素，碱性药物，K+→细胞内
b.利尿、补液
c.结肠透析、离子交换树脂、山梨醇口服或保留灌肠
d.腹透、血透、血滤④对抗高K+心脏毒性：
C a++，抗心律失常
【低钾血症】
一、病因：
①长期进食不足
②长期利尿
③持续消化液丢失
④补液未补钾（TPN）
⑤分布异常
二、临床表现：①神经肌肉兴奋性↓：软弱无力，吞咽困难，腱反射↓，淡漠嗜睡。
②消化道症状：口苦，恶心，呕吐，肠麻痹，腹胀。
③心脏：传导异常，早搏（室早）、室颤④E C G变化：T低平或倒置，S T降低，Q T延长，出现u波。
⑤反常性酸性尿（低K+性碱中毒）三、诊断：①病史及临床表现
②血K+<3.5m m o l/L
③E C G改变
四、治疗：①去除病因
②补K+：
口服：6～8g/日
静脉：a.见尿补K+（40m l/h）
b.输注浓度<40m m o l/L(3g/L)
c.输注速度<20m m o l/h
d.不可推注
第三节酸碱代谢平衡失调
一、基本概念
酸：凡在水中能释放出H+的物质称为酸
碱：能与H+结合的物质称为碱
酸给出质子后变成碱、而碱接受质子后变成酸
HCl H++Cl-
H++HCO3- H2CO3
酸碱平衡
正常人体通过一系列的调节作用，使体液的酸碱度总是保持在一个相当稳定的范围内，即在pH=7.35-7.45之间的能力。
根据酸碱平衡公式(Hnderson-Hasselbach方程式) ，正常动脉血中：PH=7.40±0.05
二、体内酸碱物质的产生
酸性物质的产生
1. 可挥发酸------H2CO3糖、脂肪、蛋白质完全氧化后，产生CO2和H2O
2. 非挥发酸------ H2SO4、H3PO4、乳酸、含硫氨基酸、含磷物质及葡萄糖代谢产物，只能从肾脏排出体外
碱性物质的产生
体内的碱性物质主要来源于食物。蔬菜、水果中的有机盐类经肝脏合成后生成乳酸钠、碳酸氢钾等碱性物质。
＊正常情况下体内产酸多于产碱
三、酸碱平衡的调节
（一）体液缓冲系统对酸碱平衡的调节
缓冲对: 由一弱酸及其盐组成，遇强酸缓冲为弱酸、遇强碱缓冲为弱酸盐。
1. 碳酸---碳酸氢钠( NaHCO3 / H2CO3 )
2. 磷酸二氢钠---磷酸氢二钠 (Na2HPO4 / NaH2PO4 )
3. 血浆蛋白酸---血浆蛋白根(Pr - / HPr )
4. 血红蛋白 (Hb / HHb)
血红蛋白及血浆蛋白缓冲系统
直接溶解
CO2+H2O H2CO3
经血浆蛋白缓冲系统缓冲
血红蛋白及血浆蛋白缓冲系统
（二）呼吸系统对酸碱平衡的调节
（三）肾脏对酸碱平衡的调节
肾脏排出H+及重吸收HCO3-
肾脏排出磷酸盐
肾脏分泌氨
酸碱平衡紊乱
一、代谢性酸中毒（HCO3-原发减少）
（一）病因
①HCO3-丢失过多：胰瘘、肠瘘、腹泻
②酸性物质产生过多：缺氧、休克、感染、发热
③固定酸排出障碍
（二）临床表现
①呼吸深快、呼吸肌收缩明显、R可高达40-50次
②疲乏、嗜睡、感觉迟钝
③面部潮红、P↑、Bp↓
④肌力↓、腱反射↓、意识障碍或昏迷
⑤心律不齐、急性肾功不全、休克
（三）诊断
①病史及临床表现
②血气分析：
pH<7.35
HCO3-<22
BE负值↑
四、治疗
①去除病因
②补液，纠正休克
③补碱H C O3-(H C O3-<10m m o l/L)
N a H C O3(m m o l)=H C O3-差值×体重(k g)×0.4
（先给半量，2-4小时后按血气指标调整）④注意纠正低K+、低C a++血症二、代谢性碱中毒（HCO3-原发增多）
（一）病因
①酸性胃液丢失过多：
②碱性药物摄入过多：
③低K+、
④利尿剂、低Cl-
（二）临床表现
①一般无明显症状，可有呼吸浅慢
②神经、精神异常、嗜睡、谵妄，重者昏迷
③可发生低钾和缺水
（三）诊断
①病史及临床表现
②血气分析：pH > 7.45，HCO3- > 27, BE正值↑
③常伴有低氯和低钾血症
（四）治疗
①处理原发病
②轻者输入NS或GNS，不需用酸性药物
③补K+
④严重者用 0.1mol/L稀HCl纠正：
0.1mol/L HCl 150ml + NS 1000ml iv gtt (25-50ml/h)
每4-6小时监测血气及电解质，必要时第二天可重复治疗三、呼吸性酸中毒
（一）病因
①呼吸中枢抑制
②气道、肺病变，呼吸道梗阻
③呼吸肌病变
④呼吸机使用不当
（二）临床表现
①早期：面部潮红、胸闷、呼吸困难、躁动不安、头痛、
紫绀、P↑、Bp↑
②后期：谵妄、昏迷、Bp↓
（三）诊断
①病史及临床表现
②血气分析：p H<7.35，P a C O2>6.0K P a
（四）治疗
①病因治疗
②改善通气功能
③机械通气
四、呼吸性碱中毒
（一）病因
①发热、创伤、疼痛、缺氧
②癔病、紧张
③呼吸机使用不当
（二）临床表现
①呼吸急促、心率加快
②眩晕、口周麻木、手足抽搐、肌颤、Trousseau征阳性（三）诊断
①病史及临床表现
②血气分析：p H>7.45，P a C O2<4.67K P a
（四）治疗
①病因治疗
②增加呼吸死腔
③镇静
④调整呼吸机参数
【病案分析】
男，38岁，饭后饱胀不适2月，近半月呕吐隔日食物，以往有溃疡反复发作史，身体消瘦，四肢浅静脉萎缩，呼吸慢而浅，血压100/60mmHg，血氯78mmol/L，血钾3.1 mmol/L，血钠124 mmol/L，除溃疡病并幽门梗阻外，尚合并那些医疗诊断？
【答案】
低渗性脱水
低钠低氯低钾性碱中毒
酸碱失衡与电解质紊乱的处理 （一）一般治疗原则 1、病因治疗：治疗原发病 2、抗感染治疗：感染是酸碱失衡的诱因，糖尿病并发肺部感染易导致代酸并呼酸。 3、改善肺肾功能及增强机体免疫力 4、氧疗：PaO ＞60mmHg，一般可不必给氧，如有呼吸困难则吸氧。 2 ①低浓度给氧，鼻导管吸氧浓度计算，吸氧浓度%=21+4×1L（氧流量）=25% 潴留者给氧浓度可在40%左右。 ②高浓度吸氧：不伴CO 2 （二）水、电解质代谢异常处理 1、水缺乏（高渗性缺水） 表现血Na+、CL明显增加，推算缺水量代入公式： 应补充液量=正常总体液量-现有总体液量 举例：失水前体重64kg，现血清Na+160mmol/L，正常总体液按体重60%计算得 64×0.6=38.4kg 现有总体液量=142/160×38.4≌34kg 应补充液量=38.4-34.0=4.4kg(4400ml)。 再加每天生理必需量约1500ml，以5%葡萄糖输入，若补液量过多，可先输一半。 2、低钠血症处理 ①多见于缺水缺钠 ②易出现循环衰竭 ③大量补Na+同时须补K+ ④缺钠补充公式：钠缺乏(mmol)=（正常血清Na+﹣测得血清Na+）×体重× 0.6 例体重50kg，血清Na+120mmol Na+缺乏=(142-120)×50×0.6=660mol，每升生理盐水中含有Na+和CL-各154mmol，即补生理盐水4000ml左右。（开始给予1/3或1/2剂量）。 3、低钾血症处理 ①鼓励多食含钾饮食； ②见尿补钾，多尿多补，少尿少补，无尿不补； ③一般每天补氯化钾3---6克； ④同时补镁； ⑤补钾公式：钾缺乏(mmol)=（正常血清钾-测得血清钾）×体重×0.4 举例：体重60kg，血清k+2mmol 钾缺乏=(4.5-2)×60×0.4=60mmol 每克氯化钾含K+和CL-各13.4mmol，60÷13.4≌4.5克 因每天排K+3克，故每天补氯化钾7.5克。 i 如补钾超过8克，静脉补钾每天不超过8克，其余口服； ii补钾浓度以3‰---4‰； iii补钾速度以每小时10mmol静脉点入为宜。 4、高钾血症处理
水电解质紊乱,酸碱失衡(各种公式)
一、补钠公式 需补充的钠量（mmol）＝【血钠的正常值（mmol/L）－血钠测得值（mmol/L）】×体重（kg）×0.6（女性为0.5） 17mmol Na＋＝1gNacl 当天先补1/2量＋正常日需量4.5g＝补钠量 二、补碱公式――原则：边治疗边观察，逐步纠正酸中毒 1、5％NaHCO3溶液100-250ml不等 2-4小时后复查血气＋电解质 2、不能测知PH和血气 首次NaHCO3溶液的剂量按1mmol/kg给予 每十分钟给0.5mmol/kg 3、根据血PH＋血气分析 当剩余碱SBE达到－10mmol/L以上时，才使用NaHCO3 NaHCO3（mmol）＝SBE X体重（kg）/4 三、高钾血症治疗 1、停用一切含钾的药物或溶液 2、降低血钾浓度： （1）促使K＋转入细胞内： 1）先5％NaHCO3溶液60-100ml，再继续静脉滴注NaHCO3溶液100-200ml； 2）25％葡萄糖溶液100-200ml（5g糖加入1u正规胰岛素），必要时可以3-4小时重复用药；
3）对于肾功能不全，输液受限，则10％葡萄糖酸钙100ml、11.2％乳酸钠溶液50ml、25％葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素20u，作24h 缓慢静脉滴注。 （2）阳离子交换树脂 （3）透析疗法 3、对抗心律失常：10％葡萄糖酸钙溶液20ml静脉滴注 四、重症、顽固性代谢性碱中毒治疗 血浆HCO3-45－50mmol/L，PH>7.65 治疗：0.1mol/L或0.2mol/L盐酸 方法： （1）1mol/LHcl150ml加入1000ml生理盐水或5％葡萄糖溶液1000ml中（0.15mol/LHcl）由中心静脉导管缓慢滴入（25-50ml/h）（2）血气分析＋电解质监测 五、输血并发症－溶血反应 治疗： 1）抗休克：晶体、胶体液及血浆以扩容 2）保护肾功能：5％NaHCO3溶液250ml静滴 3）DIC明显：肝素治疗 4）血浆交换治疗。 六、失血量 低于总血量10％ 500ml
水电解质紊乱, 酸碱失衡（各种公式）
一、补钠公式 需补充的钠量（mmol） =【血钠的正常值（mmol/L）—血钠测得值（mmol/L）Jx 体重（kg ）X0.6 （女性为0.5） 17mmol Na+= IgNacI 当天先补1/2量+正常日需量4.5g=补钠量 二、补碱公式——原则：边治疗边观察，逐步纠正酸中毒 1、5% NaHC03 溶液100-250ml 不等 2-4小时后复查血气+电解质 2、不能测知PH和血气 首次NaHC03溶液的剂量按1mmol/kg给予 每十分钟给0.5mmol/kg 3、根据血PH +血气分析 当剩余碱SBE达到一10mmol/L以上时，才使用NaHC03 NaHCO3 （mmol ）= SBE X 体重（kg）/4 三、高钾血症治疗 1、停用一切含钾的药物或溶液 2、降低血钾浓度： （1）促使K +转入细胞内： 1）先5% NaHCO3溶液60-100ml，再继续静脉滴注NaHC03溶液
100-200ml; 2）25%葡萄糖溶液100-200ml （5g糖加入1u正规胰岛素），必要 时可以3-4小时重复用药； 3) 对于肾功能不全，输液受限，贝S 10 %葡萄糖酸钙100ml、11.2% 乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素20u,作24h 缓慢静脉滴注。 (2)阳离子交换树脂 (3)透析疗法 3、对抗心律失常：10%葡萄糖酸钙溶液20ml静脉滴注 四、重症、顽固性代谢性碱中毒治疗 血浆HCO3-45 —50mmol/L , PH>7.65 治疗：0.1mol/L 或0.2mol/L 盐酸 方法： (1)1mol/LHcl150ml加入1000ml生理盐水或5%葡萄糖溶液1000ml 中(0.15mol/LHcl )由中心静脉导管缓慢滴入(25-50ml/h) (2)血气分析+电解质监测 五、输血并发症-溶血反应 治疗： 1) 抗休克：晶体、胶体液及血浆以扩容 2) 保护肾功能：5% NaHCO3溶液250ml静滴 3) DIC明显：肝素治疗
三基三严培训：临床补液（2016-01-14） 科室：姓名：分数： 一：单选题（每题3分，共75分） 1．高热患者易发生 ( ) ?? A.低容量性高钠血症????? B.低容量性低钠血症 C．等渗性脱水???? D.高容量性低钠血症 E．细胞外液显着丢失 2．低容量性低钠血症对机体最主要的影响是 ( ) ?? A.酸中毒????? B.氮质血症 C．循环衰竭?? D.脑出血 ?? E 3 ?? A. C. ?? E 4 ?? A. ?? C. ?? E. 5 ?? A. ?? C.过多的 6 ?? A. 7 ?? A. ?? C. 8 ?? A. ?? C. 9 ?? A. 10 ?? A.毛细血管有效流体静压增加???? B.有效胶体渗透压下降 ?? C.淋巴回流张障碍?????????????? D.毛细血管壁通透性升高 ?? E.肾小球-肾小管失平衡 11．细胞外液渗透压至少有多少变动才会影响体内抗利尿激素(ADH)释放 ( ) ?? A.1％～2％?????? B.3％～4％ ?? C.5％～6％?????? D.7％～8％ E.9％～10％ 12．临床上对伴有低容量性的低钠血症原则上给予 ( ) ?? A.高渗氯化钠溶液???? B.10％葡萄糖液 ?? C.低渗氯化钠溶液???? D.50％葡萄糖液 E.等渗氯化钠溶液 13．尿崩症患者易出现 ( ) ?? A.低容量性高钠血症?? B.低容量性低钠血症
?? C.等渗性脱水???????? D.高容量性低钠血症 E．低钠血症 14．盛暑行军时大量出汗可发生 ( ) ?? A.等渗性脱水????????? B.低容量性低钠血症 ?? C.低容量性高钠血症??? D.高容量性低钠血症 ? E．水肿 15．低容量性高钠血症患者的处理原则是补充 ( ) ?? A.5％葡萄糖液液????????????? B. 0.9％NaCl ?? C.先3%NaCl液,后5%葡萄糖液??? D. 先5%葡萄糖液,后0.9%NaCl液?? E.先50%葡萄糖液后0.9%NaCl液. 16．影响血浆胶体渗透压最重要的蛋白质是 ( ) ?? A.白蛋白??????? B.球蛋白 ?? C.纤维蛋白原??? D.凝血酶原 E.珠蛋白 17 ?? A. ?? C. 18 ?? A. ?? C. 19 ?? A. ?? C. ?? E. 20 ?? A. ?? C. ?? D. ?? E. 21 ?? A． ?? C． 22 ?? A ?? E 23 ?? A ?? C ?? E．兴奋性↓? 传导性↑? 自律性↑ 24．重度低钾血症或缺钾的病人常有 ( ) ?? A．神经-肌肉的兴奋性升高B．心律不齐 ?? C．胃肠道运动功能亢进 D．代谢性酸中毒 E．少尿 25．“去极化阻滞”是指 ( ) ?? A．低钾血症时的神经- 肌肉兴奋性↓ ?? B．高钾血症时的神经-肌肉兴奋性↓ ?? C．低钾血症时的神经-肌肉兴奋性↑ ?? D．高钾血症时的神经-肌肉兴奋性↑ ?? E．低钙血症时的神经-肌肉兴奋性↑ 二：问答题：
一、补钠公式 需要补充的钠量（mmol）=【血钠的正常值（mmol/l）—血钠的测得值（mmol/l）】×体重（kg）×0.6（女性为0.5） 17mmol/l钠=1g氯化钠 补钠量=当天补1/2量+正常日需量4.5g 二、补碱公式 原则：边治疗边观察，逐步纠正碱中毒 1、5%碳酸氢钠溶液100—250ml不等，2—4小时后复查血气及电解质 2、不能测知PH值和血气，首次碳素氢钠溶液的剂量按1mmol/kg给予；每10分钟给0.5mmol/kg 3、根据血PH值+血气分析 当剩余碱SBE达到－10mmol/l以上时，才能使用碳酸氢钠：碳酸氢钠（mmol）=SBE×体重（kg） 三、高血钾症的治疗 1、停用一切含钾的药物或者溶液 2、降低血钾浓度 ①促使钾离子转入细胞内 先5%碳酸氢钠溶液60—100ml，再继续静脉滴注碳酸氢钠溶液100—200ml 25%葡萄糖100—200ml（5g糖加入1单位正规胰岛素），必要时可以3—4小时重复用药
对于肾功能不全、输液受限患者，则用10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠50ml、25%葡萄糖400ml加入20单位正规胰岛素做24小时缓慢滴注。 ②阳离子交换树脂 ③透析疗法 3、对抗心律失常 1010%葡萄糖酸钙20ml静脉滴注 四、重症、顽固性代谢性碱中毒的治疗 血浆HCO3—45—50mmol/l，PH值>7.65 治疗：0.1mmol/l或0.1mmol/l盐酸 方法： 1、1mmol/l盐酸150ml加入1000ml生理盐水或者5%葡萄糖溶液1000ml中（0.15 mmol/l盐酸）由中心静脉导管缓慢滴入（25—50ml/h） 2、血气分析+电解质监测
水电解质酸碱平衡紊乱 习题 集团文件发布号：（9816-UATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
第四章 酸碱平衡和酸碱平衡紊乱 1.机体在分解代谢过程中产生的最多的酸性物质是 A.碳酸 B.乳酸 C.丙酮酸 D.磷酸 E.硫酸 2.对挥发酸进行缓冲的最主要系统是 A.碳酸氢盐缓冲系统 B.无机磷酸盐缓冲系统 C.有机磷酸盐缓冲系统 D.血红蛋白缓冲系统 E.蛋白质缓冲系统 3.对固定酸进行缓冲的主要系统是 A.碳酸氢盐缓冲系统 B.磷酸盐缓冲系统 C.血浆蛋白缓冲系统 D.还原血红蛋白缓冲系统 E.氧合血红蛋白缓冲系统 4.延髓中枢化学感受器对下述哪些刺激最敏感 A.动脉血氧分压 B.动脉血二氧化碳分压 C.动脉血PH D.血浆碳酸氢盐浓度 E.脑脊液碳酸氢盐 5.从肾小球滤过的碳酸氢钠被重吸收的主要部位是 A.近曲小管 B.髓袢 C.致密度 D.远曲小管 E.集合管 6.磷酸盐酸化的主要部位是 A.肾小球 B.近曲小管 C.髓袢 D.致密斑 E.远曲小管 7.血液PH 的高低取决于血浆中 A.NaHCO 3浓度 B.PaCO 2 C.CO 2CP D.[HCO 3-]/[H 2CO 3]的比值 E.BE 8.判断酸碱平衡紊乱是否为代偿性主要指标是 A.标准碳酸氢盐 B.实际碳酸氢盐 C.PH D.动脉血二氧化碳分压 E.BE 9.直接反映血浆[HCO 3-]的指标是 A.PH B.AB C.PaCO 2 D.BB E.BE 10.BE 负值增大可见于 A.代谢性酸中毒 B.代谢性碱中毒 C.急性呼吸性酸中毒 D.急性呼吸性碱中毒 E.慢性呼吸性酸中毒 11.血浆[HCO 3-]原发性增高可见于 A.代谢性酸中毒 B.代谢性碱中毒 C.呼吸性酸中毒 D.呼吸性碱中毒 E.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 12.血浆[H 2CO 3]原发性升高可见于 A.代谢性酸中毒 B.代谢性碱中毒 C.呼吸性酸中毒 D.呼吸性碱中毒 E.呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒 13.血浆[H 2CO 3]继发性增高可见于
尿毒症与水、电解质及酸碱平衡失调 慢性肾衰的早期，肾小管的浓缩稀释功能及肾小球滤过率均有降低，但并不严重。随着病程进展，肾单位日趋减少，肾小球滤过率进一步下降时即可直接影响水、电解质以及酸碱平衡。 出现一系列代谢失调。 1、水代谢紊乱：由于肾小管浓缩功能丧失结果使人体出现了多尿，多尿使血容量下降，肾血流亦下降，肾组织因缺血而损害加重。与上述情况相反，由于滤过率的降低，总的排水能力下降，当摄入量超过其排泄负荷时，水又排泄不掉，引起水肿，后者又可反过来影响肾血流而加重肾损害。 2、钠代谢失调：由于有效肾单位的丧失，肾脏贮钠的能力受损。如果钠的摄入不足就会导致体内钠的缺乏。临床上严常见的低钠原因有：①肾小管重吸收钠减少；②渗透性利尿，使钠丢失增加；③长期恶心、呕吐、腹泻等的丢失；④限制钠盐摄入；⑤使用强利尿剂等均可造成低钠血症。慢性肾衰时高钠血症亦较常见，常因肾脏失去调节能力，使尿钠排出减少，此时如摄入过多的钠，极易导致钠水潴留，严重时可因水肿和高血压而诱发心力衰竭。 3、钾代谢失调：尿毒症时，肾脏调节钾代谢的能力明显降低。在内源性和外源性因素使钾负荷过重时，难以保持钾代谢的平衡。诸如酸中毒、外伤、感染、手术、使用肾上腺皮质激素、食入含钾多的食物、应用含钾药物、保钾利尿剂的使用、转换酶抑制剂的使用、洋地黄制剂的应用等均可导致血钾升高。高血钾最危险的是心脏骤停。低血钾在慢性肾衰病人中亦不少见，其危险也不亚于高血钾。主要原因是肾小管调节功能下降，但长期的摄入量不足，呕吐、腹泻的丢失，长期应用利尿剂，尤其是排钾利尿剂均是引起低钾血症的原因。此外，由于病人可因醛固酮分泌增加，促使钾在肾脏和结肠中的排泄增加，以及水肿时体内钾的重新分布均有助于低血钾的发生。 4、代谢性酸中毒：代谢性酸中毒在慢性肾衰病人当中极为常见。但酸中毒是缓慢而潜在地发展，因此病人常能耐受。引起酸中毒的基础是酸性代谢产物的排除障碍，肾小管排出氢离子和氨离子的减少，使氢钠交换减少，钠和碳酸氢根离子不能充分地回吸收而被大量排出体外导致酸中毒。
水、电解质紊乱和酸碱平衡 水、电解质紊乱和酸碱平衡是一种发病于全身的疾病，病因源于脱水征（高渗综合征）、水中毒（低渗综合征）、高钾血症、钙离子代谢异常等疾病影响，人体电解质数量出现改变、电解质紊乱，导致不同的机体损害，从而引起酸碱负荷过度或调节机制障碍，致使人体体液酸碱度稳定性被破坏。水电解质紊乱和酸碱平衡临床表现主要为精神障碍，常为急性起病，轻者出现精神活动减退软弱无力、疲倦等抑制状态，情感淡漠、寡言少动、动作迟缓、木僵状态。 症状体征：水中毒(低渗综合征) 一、临床表现 精神障碍，常为急性起病，轻者出现精神活动减退软弱无力、 疲倦等抑制状态，情感淡漠寡言少动，动作迟缓，木僵状态。 二、主要病因 1.脱水症(高渗综合征)：是由于体内水分缺乏而出现的躯 体及精神障碍，其原因大致有：①水分摄取量不足，如意识 障碍、吞咽障碍时。②水分排出过多，如高热、胃肠疾病时 的呕吐、腹泻肾脏、肝脏、肺部等疾病时及利尿剂的长期大
量应用等③在摄取高浓度的糖、盐蛋白质等情况下，引起水分缺乏。 2.水中毒(低渗综合征)：指作为溶质的血清钠在体液中较水的缺乏更严重，故又称低血钠症(血钠低于120mmoL/L)。引起低渗综合征的原因颇多：①抗利尿激素分泌过多，可见于手术后、脑垂体前叶功能减退、肾上腺功能减退精神病患者的过度饮水等。②钠离子减少临床常见于慢性肾炎或肾盂肾炎的病人长期使用利尿剂，糖尿病时的慢性酸中毒，肾上腺皮质功能减退、严重或持续的呕吐、腹泻、出汗过多等使钠过多丢失，偶也可由于钾缺乏使钠离子从细胞外移向细胞内等。 3.高钾血症：钾离子和钠离子儤一样，儤是机体内环境重要的电解质之一，它对于维持细胞内酶的活动、心肌功能、神经肌肉的应激功能健康搜索以及维持体液的张力和酸碱 平衡等都起着重要的作用。正常血清钾浓度为3.5～ 5.0nmol/L，血钾浓度超过5.5nmoL/L时称高血钾症，当肾功能衰竭，发生少尿或无尿时血清钾可显著升高，输入过多或过速的含钾溶液，外伤、运动过度、消耗性疾病、肾上腺皮质功能减退以及溶血反应时，心力衰竭、心肌病以及糖尿病性酸中毒等均可使钾的耐受力减低，而引起钾中毒。
1. 女性，42岁，高烧住院3日，目前烧已退。昨夜出汗较多，一身衣裤湿透，只此一项丢失水量约(1.0分) A.500ml B.700ml C.800ml D.1000ml E.1200ml 2. 某病人体重60kg，体温持续39度，晚间用退烧药后，大汗淋漓，渗湿一身衬衣裤，估计以上两项额外失水量是(1.0分) A.500ml B.800ml C.1000ml D.1500ml E.2000ml 3. 病人，男性，40岁，感染性休克，正在快速输液，检测到CVP1.76kPa（18 cmH2O），Bp10.6/8kPa（80/60mmHg），尿量20ml/h，应如何处理(1.0分) A.按原速输液加利尿剂 B.减慢输液 C.加速输液 D.减慢输液给强心剂 E.维持原状 4. 纠正休克酸中毒首选的是(1.0分) A.乳酸钠 B.氢氧化钠
C.三羟甲基氨基甲烷 D.碳酸氢钠 E.聚苯乙烯磺酸钠 5. 各种类型的休克基本病理变化是(1.0分) A.血压下降 B.中心静脉压下降 C.脉压减小 D.尿量减少 E.有效循环血量锐减 6. 低钾与高钾血症相同的症状是(1.0分) A.心动过速 B.乏力，软瘫 C.舒张期停搏 D.腹胀，呕吐 E.心电图T波低平 7. 男性，46岁，十二指肠溃疡多年，1小时前突然呕血，量约500ml，检查：病人烦躁不安，面色苍白，血压110/96mmHg。目前是处在(1.0分) A.只出血，尚未休克 B.休克早期 C.休克期 D.休克晚期 E.虚脱
8. 女性，54岁，休克10小时，现测中心静脉压升至1.57kPa，血压降80/60mmHg，当前应给的药物是(1.0分) A.毛花苷 B.阿拉明 C.去甲肾上腺素 D.多巴胺 E.肾上腺素 9. 男性，50岁，急性肾衰竭少尿期，病人觉无力，软瘫，检查心率50次/分，腹胀，您认为引起的原因是(1.0分) A.尿毒症 B.高钾血症 C.水中毒 D.酸中毒 E.低钙血症 10. 女性，40岁，创伤性休克，护士抽血时不易抽出，血易凝，皮肤有少量淤血点，目前病人出现了(1.0分) A.心功能衰竭 B.肾衰竭 C.弥散性血管内凝血 D.肝功能衰竭 E.成人呼吸窘迫综合征 11. 女性，28岁，宫外孕来院急诊，血压96/60mmHg（12.8/8kPa），脉搏100次/分，细弱，表情淡漠，尿极少。当前病人处在(1.0分) A.恐惧 B.虚脱
第四章酸碱平衡和酸碱平衡紊乱 1.机体在分解代谢过程中产生的最多的酸性物质是 A.碳酸 B.乳酸 C.丙酮酸 D.磷酸 E.硫酸 2.对挥发酸进行缓冲的最主要系统是 A.碳酸氢盐缓冲系统 B.无机磷酸盐缓冲系统 C.有机磷酸盐缓冲系统 D.血红蛋白缓冲系统 E.蛋白质缓冲系统 3.对固定酸进行缓冲的主要系统是 A.碳酸氢盐缓冲系统 B.磷酸盐缓冲系统 C.血浆蛋白缓冲系统 D.还原血红蛋白缓冲系统 E.氧合血红蛋白缓冲系统 4.延髓中枢化学感受器对下述哪些刺激最敏感 A.动脉血氧分压 B.动脉血二氧化碳分压 C.动脉血PH D.血浆碳酸氢盐浓度 E.脑脊液碳酸氢盐 5.从肾小球滤过的碳酸氢钠被重吸收的主要部位是 A.近曲小管 B.髓袢 C.致密度 D.远曲小管 E.集合管 6.磷酸盐酸化的主要部位是 A.肾小球 B.近曲小管 C.髓袢 D.致密斑 E.远
曲小管 7.血液PH的高低取决于血浆中-]/[HCO] C.COCP D.[HCO的比 B.PaCOA.NaHCO浓度323223值 E.BE 8.判断酸碱平衡紊乱是否为代偿性主要指标是 A.标准碳酸氢盐 B.实际碳酸氢盐 C.PH D.动脉血二氧化碳分压 E.BE -]的指标是直接反映血浆[HCO 9.3A.PH B.AB C.PaCO D.BB E.BE 210.BE负值增大可见于 A.代谢性酸中毒 B.代谢性碱中毒 C.急性呼吸性酸中毒 D.急性呼吸性碱中毒 E.慢性呼吸性酸中毒-]原发性增高可见于 11.血浆[HCO3A.代谢性酸中毒 B.代谢性碱中毒 C.呼吸性酸中毒 D.呼吸性碱中毒 E.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 12.血浆[HCO]原发性升高可见于32A.代谢性酸中毒 B.代谢性碱中毒 C.呼吸性酸中毒 D.呼吸性碱中毒 E.呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒 13.血浆[HCO]继发性增高可见于32A.代谢性酸中毒 B.代谢性碱中毒 C.慢性呼吸性酸中毒． D.慢性呼吸性碱中毒 E.呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒 14.血浆[HCO]继发性降低可见于32A.代谢性酸中毒 B.代谢性碱中毒 C.呼吸性酸中毒
一、补钠公式 需补充的钠量（mmol）＝【血钠的正常值（mmol/L）－血钠测得值（mmol/L）】×体重（kg）×0.6（女性为0.5） 17mmol Na＋＝1gNacl 当天先补1/2量＋正常日需量4.5g＝补钠量 二、补碱公式――原则：边治疗边观察，逐步纠正酸中毒 1、5％NaHCO3溶液100-250ml不等 2-4小时后复查血气＋电解质 2、不能测知PH和血气 首次NaHCO3溶液的剂量按1mmol/kg给予 每十分钟给0.5mmol/kg 3、根据血PH＋血气分析 当剩余碱SBE达到－10mmol/L以上时，才使用NaHCO3 NaHCO3（mmol）＝SBE X体重（kg）/4 三、高钾血症治疗 1、停用一切含钾的药物或溶液 2、降低血钾浓度： （1）促使K＋转入细胞内： 1）先5％NaHCO3溶液60-100ml，再继续静脉滴注NaHCO3溶液100-200ml； 2）25％葡萄糖溶液100-200ml（5g糖加入1u正规胰岛素），必要时可以3-4小时重复用药；
3）对于肾功能不全，输液受限，则10％葡萄糖酸钙100ml、11.2％乳酸钠溶液50ml、25％葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素20u，作24h 缓慢静脉滴注。 （2）阳离子交换树脂 （3）透析疗法 3、对抗心律失常：10％葡萄糖酸钙溶液20ml静脉滴注 四、重症、顽固性代谢性碱中毒治疗 血浆HCO3-45－50mmol/L，PH>7.65 治疗：0.1mol/L或0.2mol/L盐酸 方法： （1）1mol/LHcl150ml加入1000ml生理盐水或5％葡萄糖溶液1000ml 中（0.15mol/LHcl）由中心静脉导管缓慢滴入（25-50ml/h）（2）血气分析＋电解质监测 五、输血并发症－溶血反应 治疗： 1）抗休克：晶体、胶体液及血浆以扩容 2）保护肾功能：5％NaHCO3溶液250ml静滴 3）DIC明显：肝素治疗 4）血浆交换治疗。 六、失血量 低于总血量10％ 500ml 达总血量10％-20％ 500-1000ml参考血红蛋白＋血红细胞比
第四章 酸碱平衡和酸碱平衡紊乱 1. 机体在分解代谢过程中产生的最多的酸性物质是 A. 碳酸 B. 乳酸 C. 丙酮酸 D. 磷酸 E.硫酸 2. 对挥发酸进行缓冲的最主要系统是 4. 延髓中枢化学感受器对下述哪些刺激最敏感 A. 动脉血氧分压 B. 动脉血二氧化碳分压 C. 动脉 血 PH D. 血浆碳酸氢盐浓度 E. 脑脊液碳酸氢盐 5. 从肾小球滤过的碳酸氢钠被重吸收的主要部位是 A. 近曲小管 B. 髓袢 C. 致密度 D. 远曲小管 E. 集合管 6. 磷酸盐酸化的主要部位是 A. 肾小球 B. 近曲小管 C. 髓袢 D. 致密斑 E. 远 曲小管 7. 血液PH 的高低取决于血浆中 A.NaHC 3浓度 B.PaCO 2 C.CO 2CP D.［HCO 3-］/［H 2CO ］的比 值 E.BE 8. 判断酸碱平衡紊乱是否为代偿性主要指标是 A. 标准碳酸氢盐 B. 实际碳酸氢盐 C.PH D. 动脉血二 氧化碳分压 E.BE 9. 直接反映血浆 ［HCO 3-］ 的指标是 A.PH B.AB C.PaCO 2 D.BB E.BE 10. BE 负值增大可见于 A. 代谢性酸中毒 B. 代谢性碱中毒 C. 急性呼 吸性酸中毒 D .急性呼吸性碱中毒 E. 慢性呼吸性酸中毒 11. 血浆［HCQ -］原发性增高可见于 A. 代谢性酸中毒 B. 代谢性碱中毒 C. 呼吸 性酸中毒 D.呼吸性碱中毒 E. 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 12. 血浆［H 2CQ ］原发性升高可见于 A. 代谢性酸中毒 B. 代谢性碱中毒 C. 呼吸 性酸中毒 D.呼吸性碱中毒 E. 呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒 13. 血浆［H 2CQ ］继发性增高可见于 A. 碳酸氢盐缓冲系统 B. 有机磷酸盐缓冲系统 D. 血红蛋白缓冲系统 E. 3. 对固定酸进行缓冲的主要系统是 A. 碳酸氢盐缓冲系统 B. 血浆蛋白缓冲系统 D. 还原血红蛋白缓冲系统 E. 无机磷酸盐缓冲系统 蛋白质缓冲系统 磷酸盐缓冲系统 氧合 血红蛋白缓冲系统 C. C.
第二章水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理 【高渗性缺水】又称原发性缺水，缺水多于缺钠，血清钠大于150mmol/L，细胞 外液渗透压增高。 【低渗性缺水】又称慢性缺水或继发性缺水，水与钠同时缺失，但缺水少于缺钠，细胞外液渗透压降低，血清钠浓度降低。 【水中毒】又称稀释性低血钠，较少见。因机体摄入水总量超过排出量，水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增加。 【低钾血症】是指血清钾浓度低于3.5 mmol/L。 【高钾血症】高钾血症是指血清钾浓度超过5.5 mmol/L。 【代谢性酸中毒】是外科临床上最常见的酸碱平衡紊乱，指体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO 3 -丢失过多。 【呼吸性酸中毒】是由肺部通气或换气功能减弱，致使体内产生的CO 2 不能充分 排出，或CO 2 吸入过多而引起的高碳酸血症。 【呼吸性碱中毒】系肺泡通气过度，体内生成的CO 2排出过多，以致血中PaCO 2 减低，引起的低碳酸血症。 低血钾的临床表现 （1）肌肉无力：是最早症状。轻者四肢软弱无力、肌腱反射减弱或消失；重者可有躯干、呼吸肌无力，甚至可因呼吸肌瘫痪而出现呼吸骤停。 （2）胃肠道症状：腹胀、肠麻痹、肠鸣音减弱或消失。 （3）心血管系统症状：心率加快、心律失常，甚至心室纤颤；心脏扩大、血压下降；心电图异常改变。 （4）代谢性碱中毒：头昏、躁动、昏迷、面部和四肢肌抽动，口周和手足麻木。有时伴有软瘫。血清K+低于3.5mmol/L；可有碱中毒；反常性酸性尿。 （5）典型的心电图表现为早期T波降低、变平倒置，随后出现ST段减低、QT 间期延长和U波。 补钾原则 （1）口服补钾：口服补钾是最安全的补钾方式，如10%氯化钾或枸橼酸钾；（2）静脉补钾：不能口服可静脉补给，常用针剂为10%氯化钾，静脉补钾必须注意以下几点：“见尿补钾”：一般以尿量超过40ml/d或500ml/d方可补钾；补钾量依血清钾水平而定。 （3）补钾浓度：不宜超过40mmol/L(氯化钾3g/l)；应稀释后经静脉滴注，禁止直接静脉推注，以免血钾突然升高，导致心脏停搏。 （4）补钾速度：不宜超过20～40mmol/h。成人静脉滴注速度不超过80滴／min。高钾血症的临床表现及处理 临床表现：轻度高钾血症为神经—肌肉兴奋性升高，重度高钾血症为神经—肌肉兴奋性降低的表现：四肢无力，腱反射消失甚至弛缓性麻痹，神志淡漠或恍惚。胃肠道症状恶心、呕吐，腹胀、腹泻；严重者出现皮肤苍白、湿冷、青紫及低血压、心动过缓、心率不齐表现，甚至出现舒张期心搏骤停。 诊断检查：血清K+浓度高于5.5mmol/L；血清钾大于7mmol/L者，几乎都有异常心电图的表现：早期为T波高而尖， QT间期延长，随后出现QRS波增宽，PR 间期延长。处理：纠正高钾血症的主要原则为禁钾、抗钾、转钾和排钾 （1）降低血清钾浓度（2、3小点为降血钾的措施） 禁钾：立即停给一切带有钾的药物或溶液，避免进食含钾量高的食物。 转钾:（使钾离子暂时转入细胞内）静脉输注5%碳酸氢钠溶液促进Na+—K+交换。
第五章水、电解质与酸碱平衡紊乱 【体液容量及分布】 体液：水+溶质约占体重60%；分为：细胞内液（ICF）40%，细胞外液（ECF）20%，包括组织间液15%、血浆5%。 体液的电解质成分 电解质在细胞内外分布和含量有明显差别，细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为Ca2+；阴离子以Cl-最多，HCO3-次之。细胞内液阳离子主要是K+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子。 【体液的渗透压】 1、决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩散(渗透)程度。 2、取决于体液中溶质的分子或离子数目。 正常血浆渗透压： （mOsm/L）=2×［Na+（mmol/L）＋K+（mmol/L）］＋BUN（mg/dl）
/2.8+Glu（mg/dl）/18 第一节水平衡紊乱 一、容量不足 【病因及发病机制】 水的摄入与排出 水平衡调节方式 1、渗透压调节：下丘脑—垂体后叶—抗利尿激。 血容量调节：肾脏—血管紧张素—醛固酮。 分类 1、真性容量不足（脱水）： “脱水”定义：脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水。脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水。分肾性、非肾性。 2、不伴体液丢失容量不足
⑴心排量下降；如心衰；⑵血容量增加：如败血症，肝硬化腹水；⑶严重低蛋白血症：急性胰腺炎等。 【临床表现及诊断要点】 1、病史失水的原因。 2、临床表现口干乏力，坐卧位△舒张压≥10mmHg。 3、实验室结果：尿比重、血红蛋白量、血细胞比容升高等。【治疗】 1、处理原则：去除诱因，防止体液继续丧失。 2、补液种类和效果： 5%GS1L＝血容量75ml；0.9%NS1L＝血容量200ml；胶体更多。 3、补液量： 失水量（ml）＝△比容/原来比容×体重（kg）×0.2×1000。正常比容：男0.48，女0.42。 应加上每日生理需要量1500ml;第一天可补充1/2～2/3，老年或有心血管病者应避免快速大量补液引起肺水肿。 、 二、容量过多 定义：指体内总水量过多，常伴高钠，但循环血容量可能正常或降低。 【病因及发病机制】
水、电解质、酸碱平衡失调 正常成人体液的的含量约占体重的55%--60%，其中细胞内液占体重的35%--40%，细胞外液占体重的20%--25%（血浆占体重的4%--5%，组织间液占体重的15%--20%）。 成人每日需水量约为体重的4%。若出汗则需加进出汗排出的水分。一大汗淋漓1小时，失水可达3000ML；出汗湿透衬衣、衬裤时，失水量约为1000ML。水钠代谢失衡包括失水、水中毒、高钠血症、低钠血症。 水钠平衡失调 失水指液体摄入不足或丢失过多致体液容量减少。 分类 根据丢失程度分为 1、轻度失水：失水量占体重2%--3%（小儿2%--5%） 2、中度失水：失水量占体重3%--6%（小儿5%--10%） 3、重度失水：失水量占体重6%以上（小儿10%--15% 根据水、钠丢失比例与性质分为 1、低渗性失水（缺钠性失水、慢性失水）：失钠>失水，渗透压<280mmol/L 2、等渗性失水(混合性失水、急性失水):水钠等比例丢失,渗透压280—320mmol/L 3、高渗性失水(单纯性失水、缺水):失水>失电解质，渗透压>320mmol/L 病因 （一）高渗性失水： 1、水摄入不足：昏迷、拒食、口咽腔、喉及食道疾病引起吞咽困难是单纯性失水的主要原 因。森林、沙漠、海的水源断绝也可引起。 2、水丢失过多： A、经肾丢失：如垂体性或肾性尿崩症；肾功能衰竭多尿期；使用大量高渗性葡萄糖、甘 露醇、山梨醇、尿素等脱水治疗；长期鼻饲高蛋白饮食等所产生的渗透性利尿；糖尿病控制不良致大量的糖排出；酸中毒发生严重脱水引起渗透性利尿。 B、经皮肤丢失：汗液属低渗液体，故高温多汗、高热或运动后大量出汗、高代谢如甲亢或 烧伤采用开放治疗，均可从汗液丢失大量的水分。 C、经呼吸道丢失：如深大呼吸及气管切开的病人，从呼吸道丢失大量的水分。气管切开后 每日从呼吸道丢失水分可达300ml左右。 （二）等渗性失水： 1、胃肠液丢失：如腹泻、呕吐、胃肠减压、肠梗阻等。 2、其它浆液的丢失：如大面积烧伤、大量放胸腹水、弥漫性腹膜炎等。 （三）低渗性失水： 1、钠排出量增加：A、经胃肠道丢失：如反复呕吐、腹泻、胃肠减压、慢性肠梗阻；B、局 部丢失：如大面积烧伤、剥脱性皮炎的大创面渗出血浆较多，可引起失盐、失水，反复放胸水、腹水等；C、经肾脏丢失：利尿剂抑制肾小管回吸收钠而使水和钠大量排出；失盐性肾炎、肾衰多尿期、肾小管酸中毒、肾上腺皮质功能减退症等均可引起钠和水的排出过多。 2、只补水未补盐：任何原因所致的高渗性或等渗性失水，在治疗过程中只注意补充水分而 未注意补充电解质，则引起低渗性缺水。 诊断 （一）有引起失的病因存在： （二）临床表现特点： 临床表现特点
重型肝炎水、电解质紊乱和酸碱失衡的诊断与治疗 张绪清聂青和 作者单位:400038 重庆市第三军医大学西南医院全军感染病研究所(张绪清) ; 710038 西安市第四军医大学唐都医院全军感染病诊疗中心(聂青和) 肝脏是体内代谢最活跃的器官,在维持水电解质和酸碱平衡中也起到了一定的作用。重型肝炎时患者极易发生内环境紊乱,势必造成水电解质和酸碱代谢失衡。正确识别重型肝炎并发水电解质和酸碱代谢失衡发生规律并及时处理,保持内环境稳定,对改善患者的预后十分重要[1] 。 一、水潴留 重型肝炎患者水潴留最早且突出的表现为腹水形成,同时伴有体重增加。随着水排泄障碍进一步加重,可出现尿量减少,下肢浮肿。门静脉高压、钠水潴留、低蛋白血症等都是重型肝炎腹水形成的主要机制。一旦出现腹水与下肢水肿,则可通过限制钠的摄入、补充白蛋白和使用利尿剂进行治疗。通常根据患者腹水的不同程度而选择合适的钠盐摄入量,每日摄入0. 5～3g食盐比较合适,太少则患者不易接受,也无法精确控制。对利尿剂治疗反应差的患者尤其要严格控制钠盐摄入。目前常用的排钾利尿剂主要为双氢克尿塞和速尿,常用的保钾利尿剂主要为安体舒通。腹水伴有周围组织水肿者,应用利尿剂后每天腹水的最大排出量约为930ml ;腹水不伴周围组织水肿者,腹水只能排出350ml 。因此在用利尿剂治疗过程中应根据每日液体的出入量和体重的变化适当调整用药量,一般以每日体重减轻0. 3～0. 5kg 为宜。另外,应根据血清电解质变化调整保钾利尿剂与排钾利尿剂的比例。近年,国内外学者报告特利加压素对肝病腹水尤其是难治性腹水具有较好治疗作用[2] 。 二、电解质紊乱[3 ] (一) 低钾血症 1. 形成机制重型肝炎整个病程中均可出现低钾血症,早中期患者更常见。低钾血症的发生可能与下列因素有关: ①长期食欲不佳或厌食,摄入钾减少; ②肝衰竭时肝脏对醛固酮的灭活功能减弱,而致血中醛固酮增多,钾随尿排出增加; ③重型肝炎伴腹水时,有效循环血量减少,也可反射性引起醛固酮分泌增加,钾随尿排出; ④频繁呕吐丢失胃酸,产生碱中毒,细胞外钾转移到细胞内; ⑤药源性,如排钾利尿剂的使用可导致大量钾随尿排出。 2. 临床表现低钾血症的主要临床表现有: ①肌肉无力,多表现为四肢肌肉无力,严重者可影响到呼吸肌,甚至出现呼吸衰竭; ②腹胀、便秘,严重时可出现麻痹性肠梗阻; ③心律失常,包括房性或室性早搏、窦性心动过缓、阵发性房性心动过速或交界性心动过速甚至心室颤动; ④心电图提示ST 段下降、T 波幅度减低、并出现U 波、QT间期明显延长,严重者出现P 波幅度增高、QRS 波增宽; ⑤血清钾低于 3. 5 mmol/ L。 3. 治疗一般主张静脉补钾,同时纠正碱中毒,对于顽固性低钾血症者可增加保钾利尿剂的用量。 (二) 高钾血症 1. 形成机制高钾血症多见于重型肝炎的中晚期,多由于肾功能障碍导致少尿或尿闭所致,代谢性酸中毒与细胞膜上的Na +2K+2ATP 酶活性降低致细胞内钾外移也是高钾血症形成的重要原因。另外,重型肝炎患者多尿或非少尿性高钾血症也不少见,且易导致患者猝死,应引起临床医师高度重视,其主要与长期大剂量应用保钾利尿剂有关。 2. 临床表现高钾血症的主要临床表现有: ①肌肉无力,甚至发生瘫痪; ②常突发致命性心律失常,如不积极抢救则因心脏骤停而致死; ③心电图一般先呈T波高尖,QT 间期缩短,随后QRS波逐渐增宽,幅度下降,P 波形态渐渐消失; ④血清钾高于5. 0 mmol/ L。
第三章水、电解质代谢紊乱【复习题】 一、选择题 A型题 1．高热患者易发生 ( ) A.低容量性高钠血症 B.低容量性低钠血症 C．等渗性脱水 D.高容量性低钠血症 E．细胞外液显著丢失 2．低容量性低钠血症对机体最主要的影响是 ( ) A.酸中毒 B.氮质血症 C．循环衰竭 D.脑出血 E．神经系统功能障碍 3．下列哪一类水电解质失衡最容易发生休克 ( ) A.低容量性低钠血症 B.低容量性高钠血症 C.等渗性脱水 D．高容量性低钠血症 E．低钾血症 4．低容量性低钠血症时体液丢失的特点是 ( ) A.细胞内液和外液均明显丢失 B.细胞内液无丢失仅丢失细胞外液 C.细胞内液丢失,细胞外液无丢失 D.血浆丢失,但组织间液无丢失 E.血浆和细胞内液明显丢失 5．高容量性低钠血症的特征是 ( ) A.组织间液增多 B.血容量急剧增加
C.细胞外液增多 D.过多的低渗性液体潴留,造成细胞内液和细胞外液均增多 E.过多的液体积聚于体腔 6．低容量性高钠血症脱水的主要部位是 ( ) A.体腔 B.细胞间液 C.血液 D.细胞内液 E.淋巴液. 7．水肿首先出现于身体低垂部,可能是 ( ) A.肾炎性水肿 B.肾病性水肿 C.心性水肿 D.肝性水肿 E.肺水肿 8．易引起肺水肿的病因是 ( ) A.肺心病 B.肺梗塞 C.肺气肿 D.二尖瓣狭窄 E.三尖瓣狭窄 9．区分渗出液和漏出液的最主要依据是 ( ) A.晶体成分 B.细胞数目 C．蛋白含量 D.酸硷度 E.比重 10．水肿时产生钠水潴留的基本机制是 ( ) A.毛细血管有效流体静压增加 B.有效胶体渗透压下降 C.淋巴回流张障碍 D.毛细血管壁通透性升高 E.肾小球-肾小管失平衡
水、电解质紊乱和酸碱平衡 水、和酸碱平衡是一种发病于全身的疾病，病因源于脱水征（高渗综合征）、（低渗综合征）、、代谢异常等疾病影响，人体电解质数量出现改变、电解质紊乱，导致不同的机体损害，从而引起酸碱负荷过度或调节机制障碍，致使人体体液酸碱度稳定性被破坏。水电解质紊乱和酸碱平衡临床表现主要为，常为急性起病，轻者出现精神活动减退软弱无力、疲倦等抑制状态，、寡言少动、动作迟缓、木僵状态。 症状体征：水中毒(低渗综合征) 一、临床表现 精神障碍，常为急性起病，轻者出现精神活动减退软弱无力、 疲倦等抑制状态，情感淡漠寡言少动，动作迟缓，木僵状态。 二、主要病因 1.脱水症(高渗综合征)：是由于体内水分缺乏而出现的躯 体及，其原因大致有：①水分摄取量不足，如、时。②水分 排出过多，如高热、胃肠疾病时的呕吐、腹泻肾脏、肝脏、 肺部等疾病时及的长期大量应用等③在摄取高浓度的糖、盐 蛋白质等情况下，引起水分缺乏。
2.水中毒(低渗综合征)：指作为溶质的在体液中较水的缺乏更严重，故又称低血钠症(血钠低于120mmoL/L)。引起低渗综合征的原因颇多：①分泌过多，可见于手术后、前叶功能减退、肾上腺功能减退精神病患者的过度饮水等。②减少临床常见于或的病人长期使用利尿剂，糖尿病时的慢性酸中毒，肾上腺、严重或持续的呕吐、腹泻、出汗过多等使丢失，偶也可由于钾缺乏使钠离子从细胞外移向细胞内等。 3.高钾血症：和钠离子儤一样，儤是机体内环境重要的电解质之一，它对于维持细胞内酶的活动、心肌功能、神经肌肉的应激功能以及维持体液的张力和等都起着重要的作用。正常浓度为～L，血钾浓度超过L时称，当肾功能衰竭，发生少尿或无尿时血清钾可显着升高，输入过多或过速的含钾溶液，外伤、运动过度、、肾上腺皮质功能减退以及时，心力衰竭、以及糖尿病性酸中毒等均可使钾的耐受力减低，而引起钾中毒。 4.低钾血症：常见原因是摄入量不足，禁食、厌食以及意识障碍患者大量补液后；其次是消化道疾病、、肝、胃肾手术后使大量丧失；肾功能衰竭，呼吸性或以及利尿剂和激素的大量长期使用；使用过程中也可出现状；临床还能见到一种找不到原因的低血钾症。
【最新整理，下载后即可编辑】 第四章 酸碱平衡和酸碱平衡紊乱 1.机体在分解代谢过程中产生的最多的酸性物质是 A.碳酸 B.乳酸 C.丙酮酸 D.磷酸 E.硫酸 2.对挥发酸进行缓冲的最主要系统是 A.碳酸氢盐缓冲系统 B.无机磷酸盐缓冲系统 C.有机磷酸盐缓冲系统 D.血红蛋白缓冲系统 E.蛋白质缓冲系统 3.对固定酸进行缓冲的主要系统是 A.碳酸氢盐缓冲系统 B.磷酸盐缓冲系统 C.血浆蛋白缓冲系统 D.还原血红蛋白缓冲系统 E.氧合血红蛋白缓冲系统 4.延髓中枢化学感受器对下述哪些刺激最敏感 A.动脉血氧分压 B.动脉血二氧化碳分压 C.动脉血PH D.血浆碳酸氢盐浓度 E.脑脊液碳酸氢盐 5.从肾小球滤过的碳酸氢钠被重吸收的主要部位是 A.近曲小管 B.髓袢 C.致密度 D.远曲小管 E.集合管 6.磷酸盐酸化的主要部位是 A.肾小球 B.近曲小管 C.髓袢 D.致密斑 E.远曲小管 7.血液PH 的高低取决于血浆中 A.NaHCO 3浓度 B.PaCO 2 C.CO 2CP D.[HCO 3-]/[H 2CO 3]的比值 E.BE 8.判断酸碱平衡紊乱是否为代偿性主要指标是 A.标准碳酸氢盐 B.实际碳酸氢盐 C.PH D.动脉血二氧化碳分压 E.BE 9.直接反映血浆[HCO 3-]的指标是 A.PH B.AB C.PaCO 2 D.BB E.BE 10.BE 负值增大可见于 A.代谢性酸中毒 B.代谢性碱中毒 C.急性呼吸性酸中毒 D.急性呼吸性碱中毒 E.慢性呼吸性酸中毒 11.血浆[HCO 3-]原发性增高可见于 A.代谢性酸中毒 B.代谢性碱中毒 C.呼吸性酸中毒 D.呼吸性碱中毒 E.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 12.血浆[H 2CO 3]原发性升高可见于 A.代谢性酸中毒 B.代谢性碱中毒 C.呼吸性酸中毒 D.呼吸性碱中毒 E.呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒 13.血浆[H 2CO 3]继发性增高可见于 A.代谢性酸中毒 B.代谢性碱中毒 C.慢性呼吸性酸中毒