紫云县妇幼保健院二级评审自评报告
根据省市卫生行政主管部门关于创建等级机构工作安排，我单位2017年迎来了创建二级等级妇幼保健机构的机遇和挑战，经全县妇幼人的共同努力，创建工作取得了明显的成绩，现结合2016版的县级妇幼保健机构评审方案，将我院工作完成情况汇报如下。
一、基本情况：紫云苗族布依族自治县是1956年成立的自治县。位于望谟县、罗甸县、镇宁县和长顺县之间，辖区面积3800平方公里。辖区共有12个乡镇223个行政村，5个居委会，现有人口39万人。紫云县妇幼保健站始建于1957年，2016年年初通过爱婴医院的初评。2016年6月与县计划生育技术服务指导站合并整合，组建县妇幼保健计划生育服务中心。占地面积20亩，建筑面积8000平方米，业务用房面积5800平方米。下设行政职能科室8个，业务科室18个。医技科室3个。现有职工183人。卫生专业技术人员150人，其中，高级职称1人，副高级职称14人，中级职称18人。初级以下人员41人。编制床位100张，实有开放床位103张。其中：产科40张，新生儿科20张，儿科23张，妇科20张。
二、组织领导
1、确定服务质量方针、目标、职责。明确我单位的发
展规模及发展方向。坚持“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层，以预防为主的工作方针”。以“降低孕产妇、新生儿死亡率，不断满足人民群众生殖健康需求，预防和减少出生缺陷；不断提高出生人口质量”为工作目标。围绕以“切实履行公共卫生服务”为首的12项职责，开展与妇女儿童健康密切相关的医疗保健服务及妇幼相关的公共卫生服务项目。
2、设立了决策层（领导班子）、控制层（职能科室）、执行层（四大部和18个相关科室）三个层次的行政管理架构和8个委员会管理架构（①医疗保健质量与安全管理委员会、②院感管理委员会、③伦理委员会、④药事管理委员会、⑤病案信息管理委员会、⑥输血管理委员会、⑦护理管理委员会、⑧人类辅助生殖技术临床应用与伦理委员会）。并以红头文件下发到各科室。
3、院内机构改革及运行机制改革：为完成妇幼保健职责和体现妇幼保健特色，不断健全完善相关科室。将2016年前的临床部和保健部改变为四大部：儿童保健部、孕产保健部、妇女保健部、计划生育部。将2016年前的“一体双翼”运行机制，优化为临床为保健服务、保健促进临床的相互促进和相互制约的运行机制。不断优化和打造我院内高危孕产妇和高危儿童急救能力建设，使之成为全县高危救治中心。
4、强化内涵建设，逐步实现“以创促建，以评促改”。自2016年末，我院投入31万元，邀请北京同合至诚为我院制定《紫云县妇幼保健院质量管理考核方案》，建立医疗保健质量管理体系。拟定各部门、各科室的岗位职责。并以《贵州省关于创建二级妇幼保健机构评审方案》内容要求，将责任分解到各相关科室，定期检查考核。形成相互督促，相互制约机制。围绕“患者安全”制定各种应急预案。在各医疗保健和临床科室中，很抓“院感”细节管理，以《评审方案》为主线，强化继续医学教育和三基学习，在一年内实现业务上、医院文化方面的全面提升。
5、拟定了我院的23条“医疗保健核心制度”，将妇幼保健评审的80个法律规范印发到各临床保健科室，将之作为我院医疗保健工作的行为准则，不断加以学习并付诸实践。
6、机构运行机制
1、领导班子每季度组织8个委员会人员召开医疗保健质量与安全总结会，分析总结存在问题，根据问题拟定整改措施、督导整改提纲，对各相关科室和辖区妇幼保健机构进行针对性指导。
2、很抓医疗保健质量管理，每个季度定期统计辖区保健管理、机构运行、医疗保健质量与安全监测指标。
三、创建情况及成效：
1、加强组织保障，确保工作顺利进行。为确保创建“二级甲等妇幼保健工作的顺利进行，县委政府高度重视，制定了《紫云苗族布依族自治县妇幼保健院创建二甲甲等妇幼保健院工作方案的通知》，成立了以分管副县长杨玲为组长，县卫生和计生局杨正华副局长为副组长的创建工作领导小组，具体负责创建工作领导、组织及实施。分管副县长杨玲同志于2017年3月1日亲自挂帅带领队到安顺市妇幼保健院参观学习创甲工作经验，并对我院“创甲”工作提出了指导性意见和建议。院班子领导带队到开阳县、黔西县妇保院外参观学习。县政协副主席张丽多次到我院调研创建工作进度。
2、加大建设力度，改善服务环境。一是投资8000余万元新建妇幼保健院业务大楼，占地面积5亩，建筑面积2.5万平方米。二是采取自主投入和政府融资的方式，共计投入8千余万元，购置了全进口多维色彩B超、DR、腹腔镜、阴道镜、分娩镇痛仪、呼吸机、婴儿温箱、新生儿蓝光治疗仪。近期还增加了麻醉机、急救设备。三是投入50多万元用于HIS系统和LIS系统信息化建设工作，累计投入资金9000余万元用于妇幼保健院建设。改善了医疗保健服务环境，提升了妇幼健康服务水平。
3、强化人才梯队，提升团队服务能力。一是通过面向
社会招聘卫生专业技术人才XX人。二是加快中层干部的管理能力培训，加强医务人员的在职教育，有计划的将业务骨干参加国家、省、市、医疗保健机构进修培训学习。近三年，累计派出XX人次，强化了院内管理水平，提升了医疗服务能力。
4、加强”创甲“交流学习，确保工作有序进行。一是采取请进来的方式，邀请省、市专家对二级甲等妇幼保健院标准进行详细讲解，对科室的规范设置及整改措施提出了宝贵意见；二是采取走出去的方式，到黔西县保健院、开阳县保健院学习取经。三是定期组织研讨学习标准，严格逐条自查。
5、狠抓薄弱环节，确保创建工作有的放矢。一是狠抓制度建设。根据相关法律法规结合我院实际制定各种管理制度，并制作成册，定期组织全院干部职工进行系统学习，确保工作有法可依，有章可循。二是狠抓特色建设。以儿童保健部、妇幼保健部、孕产妇保健部、计划生育服务保健部为架构的组织体系，以专科保健为纲，大力拓展特色服务，新开展的无痛分娩、腹腔镜下子宫全切术、儿童系列等新服务项目。三是狠抓优质服务。根据临床各科室的特点开展便民措施，开设家庭式温馨病房，开展送爱心服务，规范医疗行为及文明医疗服务用语，开设免费接送绿色通道，确保全程健康服务到位。四是狠抓文化建设。建立医务人员医德医风
个人档案，规范医务人员的个人行为，开展法律法规培训，上廉政党课，经常性地组织观看警示教育片、对新任中层干部进行岗前行政教育和任前谈话，近年来，综合满意度逐年上升，满意度达95%上。五是狠抓管理建设。严格执行院长负责制，强化院科两级管理；深入贯彻执行医疗保健质量和23项医疗保健安全核心制度，让管理工作更加规范。
6、无一票否决指标。我院的《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》合法、有效，按时效验。严格按照《中华人民共和国母婴保健法》规定的开展专项技术服务，并获得相应许可；没有非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性的人工终止妊娠。卫生技术人员按照《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》从事诊疗活动，医师或护士依法注册，无超范围执业。从事《中华人民共和国母婴保健法》规定的专项技术服务人员，均经过卫生行政部门的考核，并取得《母婴保健合格证书》，医院无对外出租、承包科室；严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国献血法》，无虚假、违法医疗广告；申报期内医院无重大群体事件发生。
7、创建成果。启动创建二级甲等妇幼保健院以来，医疗环境不断完善、设备得以更新，科室设置不断健全，人员编制得到增加，业务水平明显提升，妇幼健康服务成效明显。充分体现了我院以评促建、以评促改、评建并进的创建宗旨。
主要表现以下几个方面：
2、自评情况：评审标准中C条款达XX项，占比达XX%，B条款达XX项，达XX%；A 条款达XX 项，占所有条款XX%。
3、2017辖区保健管理指标：
（1）产妇建卡率：100%（2）产前筛查率0；（3）孕产妇系统管理率86%：（4）婚前医学检查率0.1%。（5）高危产妇管理率100%；（6）孕产妇艾滋病病毒检测率、孕产妇梅毒检测率、孕产妇乙肝表面抗原检测率99.78%；（7）住院分娩率99.78%；（8）剖宫产率13.77%；（9）新生儿疾病筛查率81.93%；（10）新生儿听力筛查率32.24%；（11）新生儿访视率97.47%；（12）6个月内的婴儿纯母乳喂养率96%；（13）3岁以下儿童系统管理率89%；（14）妇女常见病筛查率65.39%；
4、辖区妇幼健康指标：
孕产期中管理方式贫血患病率4.27%；高危产妇占产妇总数比例8.5%；孕产妇死亡率20/10万；新生儿死亡率5.07‰；婴儿死亡率6.69‰；5岁以下儿童死亡率8.72‰；出生缺陷发生率2.65‰；低出生体重儿百分比4.29%；5岁以下儿童生长迟缓率0.61%；5岁儿童低体重患病率1.07%；5岁以下儿童中重度贫血患病率1.52%；5岁以下儿童肥胖率0.1%；妇女常见病患病率6.39%。
5、科室设置更加规范。等级创建前，仅设置院办公室、
财务科、药剂科、B超声、检验科、保健科、妇产科、儿科8个科室。创建等级妇幼保健院后，按照二级甲等妇幼保健机构科室设置标准，新增设行政职能部门XX个：医教科、护理部、院感科、总务科、健康教育科、信息管理科、设备科、（病案）档案科；新增设业务科室影像科、输血科。
(3)新增设业务。原妇幼保健院的业务开展滞后，只能局限于产科、普儿科，开腹子宫次全及全切术、子宫肌瘤及附件囊肿摘除术、宫外孕等妇科手术，创建二级甲等妇幼保健院后，进一步规范了电子病历系统，完善了消毒供应系统，建立了规范化流程手术室，新开展了DR、X光；无痛人流，四维彩超、中晚期吸氧中心、无痛分娩、儿童眼保健、听力筛查、口腔保健等新业务。
（4)妇幼健康服务机构运行指标明显提升。危重病人抢救成功率从X%提升到X%，甲级病案率从80%提升到100%，
四、存在的问题和困难
我院的创建工作取得了优异的成绩，是省市县各级领导重视的结果，是院班子仅仅依靠和团结引领职工负重奋进的结果，得益于人民群众的充分信任，得益于各级部门及社会各界的关心厚爱。虽然通过努力取得了一定成绩，但是我们深知创建只是一种手段，我院发展才是目的，对照标准，我们清醒的认识到存在的一些不足，主要表现在：
1、限于先天条件，我县产前筛查率极低
2、由于新的婚姻法出台，婚前医学检查不作为初婚检查必须条件，近几年我县的婚前医学检查率极低。
五、下一步的工作打算
我院将严格按照《贵州省二级甲等妇幼保健院机构评审标准》，紧抓《安顺市深化医药卫生体制改革领导小组进一步加强新形势下妇幼健康工作的意见》，在今后的工作中借“二甲创建”之东风，脚踏实地，狠抓落实，进一步规范我院管理，提升医疗质量，优化妇幼卫生健康和综合服务能力；强化改革和内涵建设，促进管理科学化、精细化和人文化，为广大妇女儿童提高安全、便捷、有效、优质的医疗保健服务；根据自查结果，不断持续整改，以达到以评促建、以评促改、有序发展的创建目的。
1、积极开发领导层，争取县委政府的人、财、物力支持。增加政府对妇幼健康投入。
2、每年拟定工作计划，紧抓妇幼医疗保健核心，做我所写，写我所做，真正做到“PDCA循环”。杜绝“动力式”检查。
泾川县中医医院二级甲等评审自查自评报告 医院概况 泾川县中医医院始建于1984年3月，是一所集医疗、教学、科研、社区卫生服务、预防保健为一体的一所非盈利性医疗机构。医院占地面积13800平米，业务用房面积12350平米，核定病床290，担负着全县35.32万人及边市、县（区）群众基本医疗、疾病预防、康复保健、急诊急救、计划生育技术服务等工作。2009年被省卫生厅授予“二级甲等医院”，是城镇职工医疗保险及新型农村合作医疗定点医院。 目前医院在职职工179人，其中：专业技术人员125人（医生68人，护士57人，医技12人，药师20人，会计2人）占在编人数的70%；工勤人员20人，占在编人数的30%。高级专业技术人员9人，占专业技术人员总数的7%，中级专业技术人员29人，占专业技术人员总数的23%，初级专业技术人员87人，占专业技术人员总数的70%；本科学历31人，占全院职工总数的17%，大专学历89人，占全院职工总数的50%，中专及以下学历59人，占全职工总数的33%。，2012年全院共接待门诊患者54417人次，比去年同期增长130%；收治住院患者7835人次，比去年同期增长131%；业务收入27407778.23元，较去年同期上升127.7%，职工收入较上半年同期增长了15.6%。医院占地面积13800平米，业务用房面积12350平米，核定病床120，拥有500mAX光机、CR、C型臂、电子胃镜、全自动生化分析仪、细菌鉴定药敏分析仪、彩超、偏瘫治疗仪、中药熏蒸仪、电动
牵引床等大中型医疗设备40多台（件），固定资产3200多万元。 在发展过程中，医院坚持“突出中医特色、中西并举”的办院针，不断加强基础设施建设，强化人才队伍建设，提高医疗质量，转变服务式，完善部管理，创新管理机制，逐步走出了科学化、规化、特色化的发展路子。2001年被共青团泾川县委、泾川县卫生局授予“青年文明号”称号；2001年5月，肝病科、风湿病科被地区行政公署卫生处确定为中医重点专病专科，在治疗肝病、风湿病、心脑血管病、冠心病、糖尿病、消化系统和呼吸系统疾病等面，运用“中西结合”的法，治疗效果优于西医独立治疗的效果；2002年12月，在县率先开展了腹腔镜肝胆手术，填补了县该领域的空白，在该项目的带动下，外科、骨科手术技术大幅度提升，社会影响波及边县（区）；2011年10月新成立的康复理疗科是目前我县唯一的康复治疗中心，拥有当今国最先进的腰椎三维牵引机、颈椎电脑牵引机等诊疗设备，能开展各项中医适宜技术，同时运用“冬病夏治”治疗慢性支气管炎、支气管哮喘等呼吸系统疾病，效果较为显著。妇产科在处理各类难产、腹式、阴式子宫切除术和危重病人抢救面，积累了丰富的临床经验，护理工作得到全面加强，2010年3月，被县妇联授予“巾帼文明岗”称号。骨外科、儿科、妇产科全部开展了优质护理示工程，护理服务进一步提升；2004年7月和2011年6月，院党支部被中共泾川县委授予“先进基
三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版） 解读 一、为什么要制定妇幼保健院评审标准及实施细则？ 各级妇幼保健机构是为妇女儿童提供健康服务的专业机构，在减少孕产妇死亡和儿童死亡、提高出生人口素质、促进妇女儿童健康方面发挥了不可替代的重要作用。60多年来，妇幼保健机构从“一张嘴，两条腿”的工作方式逐渐发展为功能齐全、服务规范、防治结合的专业机构；从实践中探索并确立了以保健为中心，保健与临床相结合的发展方向，为妇女儿童提供全生命周期的妇幼健康服务。至2015年底，全国共有3078家妇幼保健机构，妇幼保健机构工作人员35.1万人，床位数19.5万张，年诊疗2亿多人次，成为维护我国妇女儿童健康的重要力量。 1996年以来，全国已有20多个省（区、市）开展了妇幼保健机构评审工作，妇幼保健机构评审作为一项基本工作制度，在加强医疗保健服务监管，提高服务质量，保障患者安全方面发挥了重要作用，已成为卫生计生行政部门实施有效监管的重要手段。但是原卫生部印发的《妇幼保健机构评审标准》和《三级妇幼保健机构等级评审细则》已不符合妇幼保健机构发展需求，亟需修订。2015年，我委印发了《关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号），明确了新形势下妇幼健康服务机构的功能定位，落实功能任务，优化服务模式，加强工作保障，强化制度建设，指导妇幼健康服务机构改革与发展，对于及时更新评价体系提出了更高的要求。 为加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，我委
组织制定了三级、二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）。评审标准是各地开展妇幼保健院评审工作的主要依据，实施细则是评审标准的配套文件，也是妇幼保健机构加强内部管理的重要参考工具。 二、妇幼保健院评审标准及实施细则有什么特点？ 三级和二级妇幼保健院评审标准及其实施细则是在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，借鉴美国、日本等国家和地区医院评价经验，参考已颁布的医院评审标准，结合妇幼保健机构自身特点后组织制定的。和其他医院评价标准相比，具有以下特点。 （一）强调落实妇幼保健机构功能定位。实践证明，保健与临床相结合的服务模式是我国妇幼保健机构在长期实践中形成的防治结合的有效模式。坚持妇幼卫生工作方针，强调妇幼保健机构是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位，其建设规模、功能和任务符合区域卫生规划，并承担政府指令性任务。 （二）全面评价妇幼保健机构的职能任务。根据妇幼卫生工作方针，妇幼保健机构一方面提供医疗保健服务满足妇女儿童健康需求，另一方面受卫生计生行政部门委托履行辖区业务管理职责。两方面职能的履行和评价是妇幼卫生工作方针的完整体现，缺一不可。在制订过程中，将辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进、医疗保健质量安全管理与持续改进作为重点章节，根据对妇幼保健机构职能任务的要求，对其两方面职能的评价标准进行了全面阐述。 （三）突出体现妇幼保健机构人性化服务理念和特色。妇幼保健机构按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年、内容涵盖生理和心理的主动、连续的保健服务与健康管理。突出以妇女
紫云县妇幼保健院二级评审自评报告 根据省市卫生行政主管部门关于创建等级机构工作安排，我单位2017年迎来了创建二级等级妇幼保健机构的机遇和挑战，经全县妇幼人的共同努力，创建工作取得了明显的成绩，现结合2016版的县级妇幼保健机构评审方案，将我院工作完成情况汇报如下。 一、基本情况：紫云苗族布依族自治县是1956年成立的自治县。位于望谟县、罗甸县、镇宁县和长顺县之间，辖区面积3800平方公里。辖区共有12个乡镇223个行政村，5个居委会，现有人口39万人。紫云县妇幼保健站始建于1957年，2016年年初通过爱婴医院的初评。2016年6月与县计划生育技术服务指导站合并整合，组建县妇幼保健计划生育服务中心。占地面积20亩，建筑面积8000平方米，业务用房面积5800平方米。下设行政职能科室8个，业务科室18个。医技科室3个。现有职工183人。卫生专业技术人员150人，其中，高级职称1人，副高级职称14人，中级职称18人。初级以下人员41人。编制床位100张，实有开放床位103张。其中：产科40张，新生儿科20张，儿科23张，妇科20张。 二、组织领导 1、确定服务质量方针、目标、职责。明确我单位的发
展规模及发展方向。坚持“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层，以预防为主的工作方针”。以“降低孕产妇、新生儿死亡率，不断满足人民群众生殖健康需求，预防和减少出生缺陷；不断提高出生人口质量”为工作目标。围绕以“切实履行公共卫生服务”为首的12项职责，开展与妇女儿童健康密切相关的医疗保健服务及妇幼相关的公共卫生服务项目。 2、设立了决策层（领导班子）、控制层（职能科室）、执行层（四大部和18个相关科室）三个层次的行政管理架构和8个委员会管理架构（医疗保健质量与安全管理委员会、院感管理委员会、伦理委员会、④药事管理委员会、⑤病案信息管理委员会、⑥输血管理委员会、⑦护理管理委员会、⑧人类辅助生殖技术临床应用与伦理委员会）。并以红头文件下发到各科室。 3、院内机构改革及运行机制改革：为完成妇幼保健职责和体现妇幼保健特色，不断健全完善相关科室。将2016年前的临床部和保健部改变为四大部：儿童保健部、孕产保健部、妇女保健部、计划生育部。将2016年前的“一体双翼”运行机制，优化为临床为保健服务、保健促进临床的相互促进和相互制约的运行机制。不断优化和打造我院内高危孕产妇和高危儿童急救能力建设，使之成为全县高危救治中心。
三级和二级妇幼保健院 评审标准及实施细则（2016年版） 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 一、为什么要制定妇幼保健院评审标准及实施细则？ 各级妇幼保健机构是为妇女儿童提供健康服务的专业机构，在减少孕产妇死亡和儿童死亡、提高出生人口素质、促进妇女儿童健康方面发挥了不可替代的重要作用。60多年来，妇幼保健机构从“一张嘴，两条腿”的工作方式逐渐发展为功能齐全、服务规范、防治结合的专业机构；从实践中探索并确立了以保健为中心，保健与临床相结合的发展方向，为妇女儿童提供全生命周期的妇幼健康服务。至2015年底，全国共有3078家妇幼保健机构，妇幼保健机构工作人员35.1万人，床位数19.5万张，年诊疗2亿多人次，成为维护我国妇女儿童健康的重要力量。 1996年以来，全国已有20多个省（区、市）开展了妇幼保健机构评审工作，妇幼保健机构评审作为一项基本工作制度，在加强医疗保健服务监管，提高服务质量，保障患者安全方面发挥了重要作用，已成为卫生计生行政部门实施有效监管的重要手段。但是原卫生部印发的《妇幼保健机构评审标准》和《三级妇幼保健机构等级评审细则》已不符合妇幼保健机构发展需求，亟需修订。2015年，我委印发了《关
于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号），明确了新形势下妇幼健康服务机构的功能定位，落实功能任务，优化服务模式，加强工作保障，强化制度建设，指导妇幼健康服务机构改革与发展，对于及时更新评价体系提出了更高的要求。 为加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，我委组织制定了三级、二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）。评审标准是各地开展妇幼保健院评审工作的主要依据，实施细则是评审标准的配套文件，也是妇幼保健机构加强内部管理的重要参考工具。 二、妇幼保健院评审标准及实施细则有什么特点？ 三级和二级妇幼保健院评审标准及其实施细则是在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，借鉴美国、日本等国家和地区医院评价经验，参考已颁布的医院评审标准，结合妇幼保健机构自身特点后组织制定的。和其他医院评价标准相比，具有以下特点。 （一）强调落实妇幼保健机构功能定位。实践证明，保健与临床相结合的服务模式是我国妇幼保健机构在长期实践中形成的防治结合的有效模式。坚持妇幼卫生工作方针，强调妇幼保健机构是由政府举办、不以营利为目的、具有公
医院等级评审工作的总结报告范文 XXX市卫生局： 为了进一步完善医院管理体制，提高服务质量，遵照中医药管理局下发的《中医医院分级管理办法与评分标准》，对旗蒙医院等级评审工作进行了自查自评工作，现将有关工作总结报告如下： 一、基本标准部分 基本标准共100分，通过自评能达到72.5分未达村准的有①门诊蒙医治疗率；②病房蒙医治疗率；③饮片种数；④蒙药占药品收入比例等。 二、分等标准部分 分等标准1000分，目前能达到905.85分，未达标的有①人事科、设备科、保卫科、内窥镜室、统计室、计划生育门诊、食疗营养室等科室无明显标识；②医疗和行政划分不合理；③人员结构不符合标准，医护比例倒置，医师41%（28%—30%），护士33%（36%—40%）；④病历书写不符合要求，除内科其它科室均写西医病历，病历格式尚可，内容上上级医师查访记录内容简单，指导力度不够；⑤门诊病历数量不多，完成不及时，处方书写质量欠佳，如：药品剂量不准，药品名称不全，剂型不清，字迹不工整等；⑥门诊病房蒙医治疗率均不符合要求，病房52.8%，门诊49.4%；⑦急诊、急救设备不全，护理未开展辩证施护；⑧药剂科、制剂室规模不符合要求，设备不符合标准，
无病房药房，现有药房面积不符合标准，饮片蒙成药品种数不条例要求，蒙成药销售量不符合要求；⑨科教没有近三年的获奖科研成果，建立图书室，专业人员发表论文数量不多；⑩档案需微机管理；⑾需填补心脏除颤，心电监护等设备；⑿医学心理咨询等方面。 总体来讲，无论从基本标准还是分等标准，基本达到了“二甲”条件，但还需在今后的工作中加以完善和补充，在此基础上采取更有力的措施，加快“二甲”进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正差异补漏，以优异成绩迎接任期评审。
成武县人民医院二甲达标评审自查自评表（医务科）评审项目评审要点评审方法评审结果备注 1.1.3.1 【C】 1、现场查看临床科室诊疗1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许2、现场查看并查看相关资料科目设置、人可登记。员梯队与诊疗2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规技术能力符合定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院省级卫生行政的前十大病种）部门规定的标（1）一级科室：准。内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、（详见附件耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂1）科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。【B】符合“C”，并 1、查看相关资料 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 2、现场查看并查看相关资料（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室
中至少1个。 2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。【A】符合“B”，并查 看是否符合有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。 1 评审项目评审要点评审方法评审结果备注1.2.2.1 【C】 1、查看住院医师规范化培训制度按照卫生行政1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。2、查看培训计划，至少每年开展2次评估总结。部门规定，落实2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。住院医师规范【B】符合“C”，并查看相关资料，每年至少开展2次征求参加培训的化培训工作。定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果住院医师的意见和建议。实施评价并收集其工作的意见和建议。【A】符合“B”，并能根据定期总结和征求的意见，持续改进住院医师根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训规范化培训工作。的管理。 1、查看医院临床路径实施方案，完成指令任务并积1.2.3.1 【C】极拓展筛选病种开展临床路径管理工作。将推进规范诊1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学2、查看医院单病种质量管理相关规定，完成指令任疗、临床路径管原则，结合本院实际筛选病种，
附件 1 三级妇幼保健院评审标准（2016年版） 为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，制定本标准。 本标准从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考评；充分体现以妇女儿童健康为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务，保障妇女儿童健康。 本标准共6章68节，设置320条标准与监测指标。 第一章至第五章共61节277条标准，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。 第六章共7节43条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。 本标准适用于三级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2011版（刘爱民主编译）。
第一章保证妇幼保健院正确的发展方向 一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向 （一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。 （二）是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。 （三）以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。 （四）按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，内容涵盖生理和心理的主动、连续的服务与管理。 二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划 （一）功能任务和定位明确，保持适度规模。 （二）依据功能任务，确定本院发展目标和中长期发展规划。有科学的总体发展建设规划并经相关部门批准。 （三）本院建设和内部设置体现保健和临床相结合的发展模式。围绕孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务优化配置内部资源，服务流程合理，科室设置规范。 （四）产科、新生儿科等重点科室专业技术水平在本省、全国同行业优势明显；服务能力和质量处于本省或全国前列。
附件1 三级妇幼保健院评审标准（2016年版） 为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，制定本标准。 本标准从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考评；充分体现以妇女儿童健康为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务，保障妇女儿童健康。 本标准共6章68节，设置320条标准与监测指标。 第一章至第五章共61节277条标准，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。 第六章共7节43条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。 本标准适用于三级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。 特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2011版（刘爱民主编译）。
第一章保证妇幼保健院正确的发展方向 一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向 （一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。 （二）是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。 （三）以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。 （四）按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，内容涵盖生理和心理的主动、连续的服务与管理。 二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划 （一）功能任务和定位明确，保持适度规模。 （二）依据功能任务，确定本院发展目标和中长期发展规划。有科学的总体发展建设规划并经相关部门批准。 （三）本院建设和内部设置体现保健和临床相结合的发展模式。围绕孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务优化配置内部资源，服务流程合理，科室设置规范。 （四）产科、新生儿科等重点科室专业技术水平在本省、全国同行业优势明显；服务能力和质量处于本省或全国前列。 （五）有承担本辖区妇产科、儿科专业急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，能提供妇产科、儿科急危重症和疑难疾病诊疗服务。 （六）医技科室服务能满足本院医疗保健服务需求，重点专业水平和质量处于本省前列。 三、承担政府指令性任务 （一）将对口支援基层医疗保健机构纳入院长目标责任制与本院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 （二）承担政府分配的为基层培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体保障措施。 （三）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发
省妇幼保健机构等级评审申请书 申请单位：临湘市妇幼保健院执业许可证号：06811G1001 申请单位地址：临湘市向阳路42号申请日期：2016.7.20 申请等级：二级甲等 联系人：中亮 联系及传真：
（机构公章） 填写说明 一、申请书各项容：实事，表达明确、严谨，字迹要清晰易辨，宋体字打印。对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。经审查，若填写容不真实，则取消申请资格。 二、本申请书有关数据的统计围：第一至第十项基本情况按照申请之日掌握的最新数据填写。第十一项“保健、医疗、护理等质量监测指标”的数据统计围为申报之日近两年的工作情况，群体保健指标来源于妇幼卫生年报表，院指标来源于院相关统计。 三、本申请书应附如下资料： 1、《医疗保健机构执业许可证》副本复印件； 2、《母婴保健技术服务执业许可证》副本复印件； 3、编办对机构编制的批文； 4、医政部门等级评审取得等级的批文； 5、院卫生技术人员列表（含、所在科室、工作年限、职称、学历、执业围等）。 6、评审专家组评审报告及评分表。 四、本申请书与自查评审报告、自查评分结果整体装订成册，首页附材料目录，A4纸双面打印，左侧装订，一式3份，并以光盘形式提交电子版。
一、规模与建筑设施 （一）床位 编制总床位数300 ，实际开放120 。 （二）建筑设施 1、保健院占地面积2287.06 （m2）。 2、保健院建筑总面积24984.23 （m2）。 （１）业务用房建筑面积23304.23（m2），其中保健业务用房建筑面积1643 （m2）。 ①门诊用房建筑面积1520.25 （m2）。 ②住院用房建筑面积10080 （m2）。 （2）辅助用房建筑面积1334.69 （m2）。 （3）生活用房建筑面积0 （m2）。 3、平均每床建筑面积83.28 （m2）。 4、每床净使用面积9.92 （m2）。 二、人员配置 （一）基本情况 1、全院职工总人数272 人。 2、专业技术人员数231 人。 3、卫生专业技术人员数225 人。 4、临床卫生技术人员数151 人， 其中：医师数49 人，护士数103 人。 5、护理总人数106 人。 6、保健卫生技术人员数67 人，其中：妇女保健人员39 人，儿童保健人员25 人。
2. 至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目 【C 】 1. 能提供24小时急诊检验服务。 2. 急诊项目设臵充分征求临床科室意见， 使检验项目既能满足危急情况下诊断治 浪费急诊资源。 3. 明确急诊检验报告时间，临检项目W 30分钟出报告，生化、免疫项目w 【B 】符合“C ”，并 1. 检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。 2. 急诊检验项目在规定时间内报告。 【A 】符合“ B ”，并 1. 开展心肌标志物、凝血和感染等指标的测定。 2. 临床各科对开展急诊检验服务满意度高。 【C 】 1. 检验项目符合卫生行政部门准入范围。 2. 检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。 3. 检验收费经过物价部门核准。 4.1 5.1.2 能提供24小时急诊检 验服务。 备注： 责任部门一门办 目前达标等级： 目前存在问题 4.1 5.1.3 检验项目、设备、试 剂管理符合现行法律 法规及卫生行政部门
4?能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检 1?职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改 2.进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参 术参数均能符合临床使用需求。 【A 】符合“ B ”，并 1?仪器、试剂三证均在有效期内。 2.项目收费规范，无违规收费。 4.1 5.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足 供24小时急诊检验服务。 【C 】 4.1 5.1.4 1. 有新项目审批及实施流程。 有新项目审批及实施 (1) 新项目开展前应收集相关的检验资料。 备注: (2) 征求相关临床科室专家意见。 目前存在问题 标准的要求。 备注: 5.相关人员知晓履职要求。 责任部门一门办 目前达标等级: 【B 】符合“C ”，并 流程。 2.新项目开展应至少包括以下几个步骤:
附件2 二级妇幼保健院评审标准（2016 年版）为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54 号）精神，加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，制定本标准。 本标准从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考核；充分体现以妇女儿童健康为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务，保障妇女儿童健康。 本标准共6 章66 节，设置304 条标准与监测指标。第一章至第五章共60 节274 条标准，用于对二级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。 第六章共6 节30 条监测指标，用于对二级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。 本标准适用于二级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参
照使用。 特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10 编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3 编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2011 版（刘爱民主编译）。
2013二甲评审回头看自查报告 安定区第二人民医院 二级甲等综合医院评审工作自查报告安定区卫生局: 根据安定区卫生局《关于上报二级等级医院评审工作回头看的通知》文件精神～现就我院开展二级甲等医院评审工作进展情况及自查情况汇报如下: 一、医院概况: 1、科室设置:医院设有12个临床科室～包括骨科、外科、儿科、内科、中医科、妇产科、五官科,口腔科、眼科、耳鼻咽喉科,、急诊科、ICU室、康复理疗科,中医馆,、精神科、麻醉科～7个护理部～8个医技科室～13个职能科室。医院核 编床位195张～综合病区实际开放床位135张～精神科60张。 2、人员情况:全院现有职工216人～退休职工21人。其中正式职工114人～ 招聘人员102人～招聘人员主要在护理及后勤岗位。其中卫生技术人员153人,临床医生47名～在岗护理人员70名～医技人员36人,～公共卫生科16人～中医管理科19人,本科学历45人。 3、专业技术人员职称:高级专业技术人员6名～中级专业技术人员33名,主治医师16人～主管护师11人～主管药师4人～主管技师1人～主管助产师1人,。 4、基础设施:医院占地面积8683.5平方米～约13亩～全院建筑总面积约7577平方米～其中门诊医技内科住院楼3262平方米～外科住院楼2150平方米～精神科350平方米～其它公共用房1815平方米。 - 1 - 5、医疗设备:现有万元以上设备32台,套,～其中SIEMENS SOMATOM Emotion CT机1台、德国欧保XL-600全自动生化分析仪1台、BC5380全自动血球分析仪1台～电解质分析仪1台、血凝仪1台、GES6彩色超声诊断仪1台、ECGLAB心电工
附件3-3： 医院自评报告 医院名称（盖章）： 首次自评时间：年月日 末次自评时间：年月日
医院自评报告填写要求 一、医院填写自评报告时要认真、准确、真实，无弄虚作假、瞒报，保证各种信息质量及信息一致性。 二、对所报项目出现逻辑错误或明显虚假或同样信息在不同项目栏内填报出不同结果，所有需要用此信息评价的项目均按不合格处理。 三、评审表格填写说明及EDCBA所代表含义： E：不适用或卫生行政部门限制项目或未开展但有卫生行政部门书面同意项目或学科； D：未达到C条款中所要求任何一个项目； C：达到C条款中所有项目； B：达到C、B条款所有项目； A：达到C、B、A条款中所有项目； 四、评审表各栏目填写要求 1、“条款代码”栏：与评审标准条款一致，要一一对应进行自查。 2、“首、末次自评结果”栏：所有条款均应给予E、D、C、B、A评价，不得有空项；如只做过一次自评，则只填写“末次自评结果”栏；如未做过自评，则“首、末次自评结果”栏可不填写。 3、“简要说明”栏：经过反复核对后，对该条款最终被评为A、D、E要给予具体简要说明。 4、“采取的改进措施”栏：经过整改后，首、末次自评结果不同的，需要填写本栏。
5、“需要说明的问题”栏：如某些问题需要进行特殊说明，请对该问题进行详细阐述，如： （1）条款中的某些表述或判别标准与新出台的法律法规相悖或不同； （2）某些问题或成绩特别突出，在本地区乃至全国将会产生影响； （3）其他特殊需要说明的问题。 五、特殊注意问题 1、医院科室设置应符合卫生行政部门所颁布或更新的学科必需基本设置标准，对缺失的基本科室或服务项目应有书面说明并符合省级卫生行政部门卫生区域规划要求。 2、现场检查期间所覆盖科室以医院执业许可登记为基础： （1）评审标准中有，而执业许可登记上没有的非必需设置科室，评审标准明确注明“可选”的科室，该节的所有条款可以不在审核范围中，如精神科、高压氧科等； （2）标准中有要求，而执业许可登记上缺失的必需科室，且不符合国家相关规定或者不符合卫生行政部门制定的卫生区域规划要求的，该节判定为不合格。 （3）标准中有要求且执业许可登记也有的科室，但实际科室设置不符合标准的，可对照标准各个条款评审等。
开拓进取精诚团结争创“二级甲等”医院 尊敬的XX院长、各位同事们： 大家晚上好！ 今天，我们在这里隆重召开XX县妇幼保健院创建“二级甲等”医院迎评动员大会，标志着我院创建二级甲等医院工作正式进入迎评冲刺阶段，会议的目的是要动员大家坚定信心、鼓足干劲、全员参与、积极投入到创建“二甲”工作中去，进一步落实今年的迎评任务和工作目标，部署创建计划、签订各科室目标责任状，确保我院创建“二级甲等医院”顺利通过。 近年来，我院在上级主管部门的正确领导下，在各党委政府的支持关心下，通过全院干部职工的共同努力，医院从外部面貌、内在管理、医疗质量、服务能力各方面都取得了实质性的改变。但我们不能满足于现状，我们要深刻思考医院的发展之路，创建二级甲等妇幼保健院，更是这个发展之路上的必然选择。 自2016年起，我院就确立了创建“二甲”的发展目标，并在各级会议上进行了多次传达、动员。医院也已经制订了切实可行的《医院等级评审工作实施方案》，对此项工作也做了周密的部署，明确了迎评工作组织机构、目标
任务、实施步骤和要求。按照省厅的批复，我院将于2018年下半年进行“二级甲等”妇幼保健院的验收，我们还剩半年的时间，时间紧，任务重，这就要求我们全院上下要按照医院的统一部署，以昂扬的斗志、坚定的信心、扎实的作风、临战的状态，立即行动起来，全身心投入到等级医院创建工作中。 下面，我就创建迎评工作讲几点意见： 一、深刻理解创建二甲医院的目的和意义，进一步增强创建工作的责任感和使命感。 今天，我们进行等级医院创建活动，不仅仅是为了通过评审拿块牌子，更重要的是通过等级医院创建工作，进一步规范医院管理，促进医院的内涵建设，提升医院的社会形象，引导医院树立科学发展观，转变发展模式、更新服务理念、规范执业行为，不断提高医疗服务能力和服务质量，为当地百姓提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，更好地造福全县人民，这对医院的长远发展具有重要的现实意义。 这次创建工作，对我们是一个难得的机遇，更是一个巨大的挑战，我们要充分认识到创建二级甲等妇幼保健医院的重要意义。 创建“二甲”医院是提升医院综合竞争力的必然选
成武县人民医院二甲达标评审自查自评表（医学影像） 评审项目评审要点4.17.1.1【C】 评审方法评审结果备注1．检查有无《放射诊疗许可证》。 2．检查医学影像服务项目与医院功能任务是 医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需 要。1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊 疗管理规定》 ,取得《放射诊疗许可证》。 2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。 3.X 线摄影、超声检查提供 24 小时× 7 天的急诊（包括床边急诊）检 查服务。 【 B】符合“ C”，并 1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并 出具报告，能遵循执行。 否一致 , 能否满足临床需要。 3．检查Ｘ线摄影、超声检查能否提供24 小 时× 7 天的急诊（包括床边急诊）检查服务。 1．检查服务项目、时限规定。 2．检查ＣＴ、ＭＲ的急诊检查服务。 2.CT 提供 24× 7 天的急诊检查服务。 【 A 】符合“ B ”，并 1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。 2.医院设有PACS 系统，运行良好，图像清晰， 3 年以上离线存储 功能。 3.医生工作站调阅，至少具备 3 年在线查询。 1．检查影像检查统一编码情况。 2．检查ＰＡＣＳ系统运行状态和在线查询、 离线存储情况。 4.17.1.2【 C】 根据医院规模和任务 1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。配备医疗技术人员，人 2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。 员梯队结构合理。 【 B】符合“ C”，并 根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合 理。 【 A 】符合“ B ”，并 科主任为副主任医师或以上人员。1．检查人员配备情况。 2．各级各类人员执业证书、大型设备上岗证书等。 检查学科内设置专业组情况及负责人职称。各专业组齐全、设置合理，人员梯队结构合理。 检查科主任专业技术任职资格。
三级妇幼保健院评审标准及细则( 第二周期 ) 根据国务院《医疗机构管理条例》规定，依法对妇幼保健机构进行级别确定和等次评审。按照《江苏省妇幼卫生事业发展纲要》的要求及各级妇幼保健机构的功能和任务，我省妇幼保健机构按省、市、县(市)三级设置。省建妇幼卫生保健中心；省辖市妇幼保健机构都要发展成为妇幼保健院；各县(市)及撤县(市)设立的区建好一所妇幼保健所，有条件的也可建妇幼保健院。妇幼保健机构实行等级评审制度。省、市级妇幼保健机构可创建三级妇幼保健院；县(市)级妇幼保健机构可创建一、二级妇幼保健院或等级妇幼保健所；每级设甲、乙两个等次；等次依据评审得分的高低确定。 目录 一、妇幼保健院功能与任务(50) (一)保健服务(15) (二)医疗服务(15) (二)社区保健指导(20) 二、专业科室设置(30) (一)保健科室(10) (二)临床科室(10) (三)医技科室(10) 二、人才队伍建设(100) (一)人员配备(60) (二)人员培训(40) 四、妇幼保健院管理(120) (一)组织管理(20) (二)信息管理(15) (三)财务管理(20) (四)设备管理(20) (五)设施管理(25) (六)环境管理(20) 五、保健管理与技术水平(150)
(一)保健管理(70) (二)保健技术水平(80) 六、医疗管理与技术水平(310) (一)医疗管理(100) (二)护理管理(50) (三)医疗技术水平(160) 七、医疗保健服务质量(140) 八、各项统计指标(100) 附件一：《三级妇幼保健院保健科室技术标准》 附件二：《三级妇幼保健院临床科室技术标准》 附件三：《三级妇幼保健院医技科室技术标准》 附件四：《急诊抢救室基本装备》 附件五：《综合ICU基本装备》 附件六：《满意度调查表》 附件七：《三级妇幼保健院有关指标计算公式》 附件八：《妇幼保健院(所)评审结论判定标准》 三级妇幼保健院评审标准及细则
紫云县妇幼保健院创建二甲评审自评 报告
紫云县妇幼保健院二级评审自评报告 根据省市卫生行政主管部门关于创立等级机构工作安排，我单位迎来了创立二级等级妇幼保健机构的机遇和挑战，经全县妇幼人的共同努力，创立工作取得了明显的成绩，现结合的县级妇幼保健机构评审方案，将我院工作完成情况汇报如下。 一、基本情况：紫云苗族布依族自治县是1956年成立的自治县。位于望谟县、罗甸县、镇宁县和长顺县之间，辖区面积3800平方公里。辖区共有12个乡镇223个行政村，5个居委会，现有人口39万人。紫云县妇幼保健站始建于1957年，年初经过爱婴医院的初评。6月与县计划生育技术服务指导站合并整合，组建县妇幼保健计划生育服务中心。占地面积20亩，建筑面积8000平方米，业务用房面积5800平方米。下设行政职能科室8个，业务科室18个。医技科室3个。现有职工183人。卫生专业技术人员150人，其中，高级职称1人，副高级职称14人，中级职称18人。初级以下人员41人。编制床位100张，实有开放床位103张。其中：产科40张，新生儿科20张，儿科23张，妇科20张。 二、组织领导 1、确定服务质量方针、目标、职责。明确我单位的发展规模及发展方向。坚持“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层，以预防为主的工作方
针”。以“降低孕产妇、新生儿死亡率，不断满足人民群众生殖健康需求，预防和减少出生缺陷；不断提高出生人口质量”为工作目标。围绕以“切实履行公共卫生服务”为首的12项职责，开展与妇女儿童健康密切相关的医疗保健服务及妇幼相关的公共卫生服务项目。 2、设立了决策层（领导班子）、控制层（职能科室）、执行层（四大部和18个相关科室）三个层次的行政管理架构和8个委员会管理架构（医疗保健质量与安全管理委员会、院感管理委员会、伦理委员会、④药事管理委员会、⑤病案信息管理委员会、⑥输血管理委员会、⑦护理管理委员会、⑧人类辅助生殖技术临床应用与伦理委员会）。并以红头文件下发到各科室。 3、院内机构改革及运行机制改革：为完成妇幼保健职责和体现妇幼保健特色，不断健全完善相关科室。将前的临床部和保健部改变为四大部：儿童保健部、孕产保健部、妇女保健部、计划生育部。将前的“一体双翼”运行机制，优化为临床为保健服务、保健促进临床的相互促进和相互制约的运行机制。不断优化和打造我院内高危孕产妇和高危儿童急救能力建设，使之成为全县高危救治中心。 4、强化内涵建设，逐步实现“以创促建，以评促改”。自末，我院投入31万元，邀请北京同合至诚为我院制定《紫云县妇幼保健院质量管理考核方案》，建立医疗保健质量管理体系。拟
ⅩⅩ县中医医院二级甲等评审自查自评报告 医院概况 ⅩⅩ县中医医院始建于1984年3月，是一所集医疗、教学、科研、社区卫生服务、预防保健为一体的一所非盈利性医疗机构。医院占地面积13800平方米，业务用房面积12350平方米，核定病床290张，担负着全县35.32万人及周边市、县（区）群众基本医疗、疾病预防、康复保健、急诊急救、计划生育技术服务等工作。2009年被甘肃省卫生厅授予“二级甲等医院”，是城镇职工医疗保险及新型农村合作医疗定点医院。 目前医院在职职工179人，其中：专业技术人员125人（医生68人，护士57人，医技12人，药师20人，会计2人）占在编人数的70%；工勤人员20人，占在编人数的30%。高级专业技术人员9人，占专业技术人员总数的7%，中级专业技术人员29人，占专业技术人员总数的23%，初级专业技术人员87人，占专业技术人员总数的70%；本科学历31人，占全院职工总数的17%，大专学历89人，占全院职工总数的50%，中专及以下学历59人，占全职工总数的33%。，2012年全院共接待门诊患者54417人次，比去年同期增长130%；收治住院患者7835人次，比去年同期增长131%；业务收入27407778.23元，较去年同期上升127.7%，职工收入较上半年同期增长了15.6%。医院占地面积13800平方米，业务用房面积12350平方米，核定病床120张，拥有500mAX光机、CR、C型臂、电子胃镜、全自动生化分析仪、细菌鉴定药敏分析仪、彩超、偏瘫治疗仪、中药熏蒸仪、电动牵引床等大中型医
疗设备40多台（件），固定资产3200多万元。 在发展过程中，医院坚持“突出中医特色、中西并举”的办院方针，不断加强基础设施建设，强化人才队伍建设，提高医疗质量，转变服务方式，完善内部管理，创新管理机制，逐步走出了科学化、规范化、特色化的发展路子。2001年被共青团ⅩⅩ县委、ⅩⅩ县卫生局授予“青年文明号”称号；2001年5月，肝病科、风湿病科被平凉地区行政公署卫生处确定为中医重点专病专科，在治疗肝病、风湿病、心脑血管病、冠心病、糖尿病、消化系统和呼吸系统疾病等方面，运用“中西结合”的方法，治疗效果优于西医独立治疗的效果；2002年12月，在县内率先开展了腹腔镜肝胆手术，填补了县内该领域内的空白，在该项目的带动下，外科、骨科手术技术大幅度提升，社会影响波及周边县（区）；ⅩⅩ年10月新成立的康复理疗科是目前我县唯一的康复治疗中心，拥有当今国内最先进的腰椎三维牵引机、颈椎电脑牵引机等诊疗设备，能开展各项中医适宜技术，同时运用“冬病夏治”治疗慢性支气管炎、支气管哮喘等呼吸系统疾病，效果较为显著。妇产科在处理各类难产、腹式、阴式子宫切除术和危重病人抢救方面，积累了丰富的临床经验，护理工作得到全面加强，2010年3月，被县妇联授予“巾帼文明岗”称号。骨外科、内儿科、妇产科全部开展了优质护理示范工程，护理服务进一步提升；2004年7月和ⅩⅩ年6月，院党支部被中共ⅩⅩ县委授予“先进基层党组织”称号，ⅩⅩ年2