精神病人非住院期间自杀行为的调查分析及护理对策
李燕杨颖郑艳萍吴佳洲
浙江大学医学院附属第二医院精神科
摘要目的了解精神病人在非住院期间的自杀特点，提出针对性的预防措施。方法采用问卷调查法对31例非住院期间发生自杀的精神病人及家属进行调查。结果精神病人在非住院期间自杀有一定的特征性。病人一般在家中进行自杀计划，下午发生较多。曾住院治疗过的病人出院以后发生自杀的几率也较高。相对的门诊病人自杀率就较低。自杀方法中过量服药的较多。疾病的种类不同，所采用的方法和自杀的原因也不同。精神分裂症病人易受幻觉妄想支配而自杀，抑郁症病人易在情绪不佳，自责自罪明显时发生自杀，也有癔症人格的抑郁症病人为引起他人重视而自杀。但精神病人的自杀一般都是有先兆的。根据上述自杀特点，针对性的做好自杀的预防措施。
关键词精神病；非住院期间；自杀；预防
Key words Psychotic； Unhospitalization； Suicide； Prevention
现代社会中，自杀已成为人类的10大死因之一。以1997～1999年上海宝山区疾病预防控制中心的死亡报告卡、区公安局的自杀死亡案例和区精神病防治办公室的精神疾病患者死亡报告卡为基础的调查结果，3年内普通人群年平均自杀死亡率为9.43/10万，≥15岁人群为11.04/10万；精神疾病患者为274.45/10万，是普通人群的29.1倍。精神疾病患者是自杀的高危人群，应予重视。本文对精神病人在非住院期间发生自杀的情况进行了回顾性调查，总结其自杀的特点，针对性的预防其自杀，降低精神病人的自杀率、死亡率。
1．调查对象
2005年1月～2006年2月期间精神科非住院期间病人发生自杀至我院精神科门急诊就诊后住院的病例30例，1例急诊抢救无效死亡。对家属和病人进行问卷调查。病人年龄17～72岁，女性24例，男性7例。精神分裂症11例，抑郁症16例，行为障碍4例。其中发生自杀2次以上包括2次的有9例。
2．调查方法
采用问卷调查法。内容包括病人的个人资料，如年龄、性别。及诊断、就诊情况、自杀时间、自杀地点、自杀方法、自杀原因、自杀的先兆以及自杀次数。
3．调查结果
根据调查项目将结果分类，如表1～表6。
表1 就诊情况的调查结果单位（例）
总数
一直门诊就诊 6
曾住院治疗14
从未就诊11
表2 自杀时间的调查结果单位（例）
精神分裂症抑郁症行为障碍总数
4 5
时间上午 1
中午 2 2
16
4
8
下午 4
1 4
晚上 3
1 4
凌晨 3
28
4
地点在家中 9
15
1 3
户外 2
表3 自杀方法的调查结果单位（例）
精神分裂症抑郁症行为障碍总数
方法跳河、跳桥 2 1 3
自缢 2 2
9 14
过量服药 5
割腕、割颈 4 2 4 10
开煤气 2 2
表4 自杀原因及自杀次数的调查结果单位（例）
精神分裂症抑郁症行为障碍总数
原因引起他人注意 6 6 自责自罪 6 6
1 威胁家人达到目的 1
缺乏兴趣和无信心 2 2
1 3
原因不祥 2
6
3
1
对生活不满 2
幻觉妄想支配 7 7
9
1 次数发生两次以上自杀 5
3
表5 自杀先兆的调查结果单位（例）
精神分裂症抑郁症行为障碍总数
先兆写遗书 2 4 6
4
1
告诉家人要自杀 2
1
11 13
有消极言语 2
8 尚未发现先兆 5 3
4．讨论
精神病人在非住院期间的自杀死亡率较高，调查结果显示31例病人中死亡病人1例。国内精神
病住院患者自杀死亡率为0.84‰。而与无精神障碍自杀未遂者比较，有精神障碍的自杀强度高，他们更多的选择隐蔽场所，防范他人干预，较长时间考虑或实施自杀。精神病人在住院期间能得到专业的护理，对有自杀倾向的病人，进行早期干预。而在非住院期间的护理主要由家属完成，而家属又缺乏专业的护理知识，故其自杀死亡率明显高于住院病人。要降低自杀风险，重在预防。
4.1 复诊要求及出院宣教
根据表1显示，曾住院治疗的病人出院后出现自杀的比例也较高，自杀发生在出院2～6个月，且1例自杀死亡病人也曾接受住院治疗。相对门诊病人自杀的几率就较低。这是多因素导致的。门诊病人病情相对较轻，还与病人的自身因素及家属的照顾护理能力有关。对于这部分病人的家属加强出院宣教，告知家属要有预防自杀的警惕心，如何进行自杀干预。并要求定期复诊，带病人每2周或每月门诊复诊一次。增强安全防范意识，及早发现病人的异常心理状态，进行心理干预，调整病人情绪。实行门诊危机干预，与病人进行沟通，对于病情反复，情绪抑郁，睡眠差，癔症个性，行为控制障碍，精神阳性症状丰富等自杀高危因素，尽早进行治疗，控制症状，必要时住院治疗。
4.2 自杀易发时段和地点的观察
精神病人的自杀在时间上具有一定的特征性。有关报道显示精神科住院病人自杀时间以夜间多见占44.24%，其次是午休时间，占28.66%。住院期间病人会选择交接班，夜间和午休等医务人员较少时进行自杀。而表2显示非住院期间病人自杀在下午较多，31例病人中16例在下午发生自杀，有28例在家中进行，尤其在独处时。因为在家中下午人员较少，容易获得自杀工具，不易被人发现，这些都给自杀创造了有利的条件。对此要避免病人独处，。有条件时可以让病人参加日间病房，不仅避免了病人独处的机会，减少孤独无助感。而且可以培养多方面的兴趣，结识病友，帮助病人恢复社会功能。也有3例病人在户外自杀，要尽量避免病人单独外出，尤其是有变化的病人要注意观察，如家中有变故、有突发的生活事件等。如确有必要外出，应该了解其外出的时间，要去的地方，有无同伴，何时返回等，并随时取得联系。对于轻症病人，应该更注重人性化而综合考虑，适当的给予一定的自由空间，以增加彼此间的信任和责任。也可与单位联系，安排适当的工作，让其参加一定的生产劳动，力所能及的工作。条件允许，可恢复原工作，但要注意劳逸结合。这样可使患者感到自己的病确实痊愈．仍是个有用的人，增强战胜病魔的信心。以利于康复。但也有极少数病人例外，1例行为障碍病人就在家中人员最多时当众自杀，自杀只是她的一种手段，威胁家人以达到自己的目的。
4.3 自杀工具的管理
自杀方法中以过量服药为多，割腕其次。表4显示31例病人中14例采用过量服药方法想结束自己的生命，其中抑郁症病人9例，精神分裂症病人5例。精神分裂症病人其次采用的方法是割腕、割颈。家中要做好危险物品的管理，药物是精神病人最容易得到的自杀工具，其次是刀剪。要做好这些物品的保管，固定位置加锁。尤其是抑郁症和精神分裂症病人的药物要保管妥当，家属要督促病人按时按量服药，不随意更改剂量。并要看着病人服下，防止蓄积药物。
4.4 探究自杀原因
据表5显示自杀原因中受幻觉妄想支配而自杀的最多，因自责自罪和为了引起他人注意而自杀的病人其次。11例精神分裂症病人中7例是受幻觉妄想的支配而发生自杀的。所以家属要对病人的
言行进行观察，对病情和情绪变化敏感。及时发现异常情况做好对症处理。对病情复发，行为怪异，情绪不佳的病人应尽早就诊。
抑郁症病人自杀原因中自责自罪和为了引起他人注意病例较多。说明抑郁症病人也不完全都是有自杀意念的，部分病人与自身的个性因素有关。6例为了引起他人注意而自杀的病人都有不同程度的癔症样人格，谈及自杀问题时，抱无所谓的态度，轻描淡写，且出现多次自杀。多次的自杀行为易给病人心理上造成一种自杀习惯，以为自杀可以解决一切问题。以上冲动控制障碍和抑郁症有癔症人格的病人均出现4次以上的自杀行为，而且其自杀的地点和方法都没有大的改变。自杀强度也不大。但也应该注意避免引起严重后果。对于这部分病人要提高其对自杀的认识，增加自身的责任感。自杀不是个人问题，而是关系到家庭社会的共同问题，担负起对家庭社会的责任。每一个自杀死亡或自杀未遂者至少有5位亲近的人受到牵连，使他们为此悲痛和烦恼。还有2例抑郁症病人因为对生活失去信心，缺乏兴趣而自杀。对此应尊重病人，与病人多沟通。家中事物尽量与其商量，征取意见，让其感到在家中的地位的重要性，树立对生活的信心。不要把其当作精神病人看待，怀疑其能力或过分保护。
4.5 及时发现自杀先兆
仔细的观察还是可以发现病人自杀先兆的。大部分病人在自杀前是有预谋和先兆的。据表6显示31例病人在事后的调查中有23例都有自杀先兆，16例抑郁症病人中有4例已写好遗书，其余抑郁症病人都有不同程度的特别关心家人，处理家中财务，交代家中事务及要家人注意身体，为家人准备和日常用品等表现还有1例病人告诉家人要自杀。1例抑郁症和2例精神分裂症病人在出现较大强度自杀行为前就已经有强度较小的自杀行为，家属没有认真正确的对待，以至于出现多次自杀。对此要提高警惕，及早预防。
4.6 日常急救知识
1例抑郁症病人在家中自缢自杀，至我院急诊抢救。因为家属不懂如何救护，延误了时间，而未抢救成功，最终死亡。要降低自杀死亡率，还应该向家属做好有关急救的知识宣教。家中备好常用的急救物品，如纱布、消毒水、胶布等。交代家属如果病人发生自杀，不要慌乱。立即求助急救中心，拨打120，将准确的地址，病人情况详细告诉对方。同时自己在家中进行简单的救治。自缢病人托住臀部，立即将病人放下，有可能的话可以进行心肺复苏。割腕病人进行包扎，压迫止血。过量服药病人如清醒可让其饮大量清水，催吐，加速毒物排泄。并了解其服用那种药物，数量多少等。煤气中毒病人立即关闭煤气，转移病人至通风处。可取用家中冰块，放置病人头部，降低脑细胞的耗氧量，减少大脑损伤。
5．小结
精神病人是自杀的高危人群，虽然本组病人只有1例病人死亡，但也可导致严重的后果。给社会和家庭带来巨大的影响。对此精神病人的预防自杀应列为重点。以上护理措施并非适合所有的病人，执行时应根据病人个体差异和家庭情况的不同而分别对待。当然各项工作还需要社会各界的协作支持，如药店、医院对药品的管理，限制处方量。医务人员在这方面的专业培训，和要有预防自杀的问题意识。社会加强对自杀预防的宣传力度，并举行一些针对家属的有关急救知识的技术培训等。
暴力行为的防范与护理 一概念 暴力行为是由于愤怒、敌意、憎恨、不满等情绪对他人。自身或其他目标所采取的破坏性。 攻击行为，可造成成严重伤害或危及生命。如个体针对自己的伤害则属于自残、自杀、自伤行为。暴力具有极强的爆发性和破坏性，会对攻击对象造成不同程度的伤害，甚至威胁生命。 精神病人由于心理活动紊乱，是发生暴力行为的主要危险人群，他们的暴力行为可能发生在家中、社区、医院等。（多见于精神分裂症、人格障碍、脑器质性精神障碍、精神活性物质依赖等。精神病人常见的暴力行为有口头的攻击，如谩骂、威胁、讽刺、嘲笑等；身体攻击，如打人、踢人、咬人等。） 二防范与护理 护理评估 发生暴力行为原因评估 1.精神疾病：其中精神分裂症、情感性精神障碍、精神活性物质滥用等最高。这主要是与精神症状包括幻觉、妄想、躁狂状态、冲动和意识障碍等因素有关。因此，在临床中认真评估与暴力行为有关的精神症状和精神状态，对预防暴力行为的发生非常重要。 2.心理因素：个体在早期心理发育过程中，经历过严重的情感剥夺或性格形成期处于暴力环境容易采取暴力应对方式。社会学习理论也认为，暴力行为是在社会化过程中，由内在和外在的学习而来的，内在学习是实行暴力行为时的自我强化；外在学习是对角色榜样的模仿，如父母、同伴、娱乐界偶像等。此外，特殊的处境、某些功能性精神疾病、人格障碍的人有暴力倾向。 3.生特因素：智力低下、内分泌失调、脑器质性疾病、精神疾病引起的神经系统改变、疾病、药物、脑外伤等。 4.社会因素：社会、环境和文化的影响是导致暴力行为的因素。如对成员、同辈、媒体或周围人们不良行为方式的模仿会增加暴力倾向，尤其是从暴力行为中获益之前后更容易产生暴力行为。环境中的不良因素如炎热、拥挤、嘈杂、冲突、缺乏交流也可引发暴力行为、精神科病人如果在病房聚集一起、过分拥挤、处于被动、封闭式管理、天气炎热等环境因素中时更容易发生暴力事件。 暴力行为发生征兆评估： 1.行为评估：早期兴奋行为，如不能静坐、来回起动、击打物体、握拳、下颌或面部肌肉紧张；一 些具有暗示性的语言，包括对真实或想像的人与事进行威胁，或提出一些无理要求，说话声音较大并具有强迫性等，护士要警惕病人兴奋激动表现，加强防范，尽可能预防暴力行为的发生 2.情感评估：随着暴力倾向的增加，病人情感的光奋也逐步升级。如不愉快、激动、愤怒等，一旦 失去控制将产生不良后果。 3.意识状态评估：意识状态的改变也提示暴力行为可能发生，如思维混乱、精神状突然改变、定向 力缺乏、记忆损害、无力改变自己等。 护理诊断 有暴力行为的危险（针对他人）与幻觉、妄想、焦虑、器质性损伤等因素有关。 护理目标 1.短期目标1病人没有发生暴力行为；2病人能够确认造成自己激动、愤怒的因素，并能控制自己的
精神科患者出走的预防及护理 目的：分析患者出走的原因，制定防护措施，预防减少患者出走的发生。方法：回顾性本院2008年1月-2010年12月患者出走24例分析。结果：15例因工作人员疏忽大意出走，9例因环境设置不安全导致患者出走。结论：医院加强管理，医务人员加强责任心，可有效防范患者出走而产生的各种意外事件。 标签：精神患者；出走；预防；护理 精神患者出走是指患者在住院期间，没有得到医生的同意私自离开医院的行为[1]。患者出走会导致治疗的中断，可能造成自己受伤或伤害他人，危害社会，出现严重的后果。 1临床资料 本组共24例患者，男13例，女性11例，年龄17~45岁，平均28岁。其中精神分裂症12例，情感障碍8例，其它4例。 2患者出走行为产生的原因 2.1精神症状所致精神患者由于受病态支配大多不承认自己有病，缺乏自知力。还有的患者受幻觉妄想支配认为住院是受廹害而逃离医院[2]。 2.2社会心理因素强制住院的患者由于生活受到限制，认为自己没病等因素的影响想尽快离开医院。病情好转的患者因为思念孩子、家庭或挂念工作离开医院。 2.3环境影响如患者感到住院条件差，伙食不好，生活单调苦闷，受约束和限制，处处不自由等而出走。 2.4对治疗恐惧或不理解服用抗精神病药物的副作用，患者感到头晕、心跳加快、胃肠道不适，惧怕药物给自己带来记忆力下降，智力出现问题成为残疾。 2.5工作人员疏怱或态度造成如责任心不强，态度生硬，方法简单，不耐心造成患者不满而出走。 3出走患者的征兆评估 及时发现患者出走的征兆会帮助护士提高警惕，加强巡视，重点观察护理，预防患者出走行为的发生。如有出走行为的历史；有明显的幻觉、妄想；不愿住院或强迫住院的患者，对住院和治疗恐惧不适应住院环境；强烈思念家人急于回家的患者。 4出走患者的行为表现 意识清楚的患者多采用隐蔽的方法，平时多与医务人员拉关系取得信认、窥探情况、寻找出走的途径，在防备不当时出走。患者在准备期间情绪上也会表现焦虑、失眠、坐卧不安、烦躁等。意识不清楚的患者出走时无目的、无计划、不讲究方式，一旦出走不知道防范、危险，容易受到伤害。 5出走行为的防范及护理 5.1重点监护在掌握患者病情的情况下，对不安心住院有出走企图的患者必须重点监护，严格交接班，尤其在人员少的节假日、夜晚更要注意。 5.2加强安全防范措施注意病房门窗的安全检查，患者外出活动检查时要有专人陪护看护好患者。工作人员出入病房时要锁好大门，注意观察禁止患者冲门、伺机出走。 5.3丰富患者的住院生活根据患者的兴趣爱好安排工娱疗活动鼓励其参
精神患者出走行为分析及护理对策 本文旨在探讨精神患者出走行为成因及护理对策。通过对12例出走病例进行回顾性研究，对出走行为的原因及危险因素进行评估，总结出发生出走行为的征兆。分析其出的原因、时机和方式，并探索可行的护理对策。提示精神患者的出行为可由多种因素引起，给患者及他人造成严重后果，精神科护理人员必须引起足够重视，积极采取预防和护理措施。 标签：精神患者；外走；护理对策 出走行为是指精神障碍患者在住院期间因缺乏自知力，对住院不安心，未经医生同意而擅自离开医院的行为。患者的出走不仅使治疗中断，还可能在外发生暴力冲动行为、自杀自伤行为或走失等意外，给患者和他人造成严重后果，因此，护理人员必须有效地防范和处理精神障碍患者的出走行为[1]。本文对2013年1月～2015年6月发生于我院的12例精神患者住院期间出走事件进行调查，分析与出走相关的因素及临床特点，并探讨可以采取的防范措施，以期减少患者出走事件的发生。 1 临床资料 1.1一般资料本组病例共12例，其中男性8例，女性4例；年龄18～34岁，平均年龄27.8岁；小学2例，初中9例，高中1例；未婚4例，已婚7例，离婚1例。 1.2临床诊断精神分裂症7例，占59.4%；躁狂症3例，占25%；其它2例，占16.6%，均符合ICD-10的诊断标准。 2 原因分析 2.1出走原因精神患者出走受诸多因素影响，分析本组病例主要有：否认有病逃避治疗6例，占50%；长期住院想念家人3例，占25%；受症状支配冲动出走2例，占16.7%，其它1例，占8.3%。由此可见对疾病缺乏正确的认识是引发患者出走行为的主要原因。另有研究表明，既往有暴力行为史是预测是否发生暴力行为的重要预测因素，因此习惯用暴力行为来应付挫折的个体也较容易发生外逃行为[2]。此外患者个性特点也会影响其出现出走行为的可能性，性格外向、容易冲动，自主性及攻击性较强的患者更易出现出走行为。 2.2出走时机工娱疗期间1例，占8.3%；陪同检查时5例，占41.7%；勤工打扫期间5例，占41.7%；其它1例，占8.3%。出走行为发生的时间、地点大多数是乘工作人员松懈或无法顾及的情况下发生，本组5例病例都是在带出活动、检查途中借机脱逃。其次是患者在勤工人员打扫卫生期间趁机开门不备时出走。