第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系
评审标准评价要点
检查要点
责任科
室
责任人
不达标原因，下一步整改
措施
5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
5.1.1.1
有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。【C】
1.有在院长（或副院长）领导下
的护理组织管理体系，定期专题
研究护理管理工作，实施目标管
理。（）
2.按照标准配置各层次护理管理
岗位和人员，岗位职责明确。（）
5.1.1.1
【C】级材料：
1.护理管理体系建设纳入医院总体
发展目标中，并有具体实施方案。
2.有在院长（或副院长）领导下
的护理组织管理体系，有定期针对
护理问题分析、改进会议制度，并
有记录。
3.有明确护理管理工作文件和各
护理管理岗位责任，并有督导记录。
【B】符合“C”，并
落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。（）
【B】级材料：
检查落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。
【A】符合“B”，并
护理管理体系有效运行。（）
【A】级材料：
有支持护理管理体系有效运行资
料。
5.1.1.2
医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。【C】
1.有护理工作中长期规划、年度
计划，与医院总体规划和护理发
展方向一致。（）
2
5.1.1.2
【C】级材料：
1. 有护理管理工作中长期规划、年
度计划和年度总结，体现于医院总
体规划一致。
2.检查相关人员知晓规划、计划的
主要内容。（院办、护理部等）【B】符合“C”，并
有措施保障落实护理工作中长期
规划，有效执行年度计划并有总
结。（）
【B】级材料：
检查有措施保障落实护理工作中长
期规划，有效执行年度计划并有总
结。
【A】符合“B”，并
有对规划和计划落实中存在的问
题与缺陷进行追踪分析，达到持
续改进护理工作。（）
【A】级材料：
1.定期（至少每年二次）召开会议，
对组织管理系统中存在的问题进行
分析，并提出改进意见，督促落实。
2.检查有对规划和计划落实中存在
的问题与缺陷进行追踪分析，达到
持续改进护理工作的资料。
5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，
逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》
的规定，实施护理管理工作。
5.1.2.1
执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。【C】
有建立护理垂直管理体系的工作
方案，执行二级（护理部-护士长）
护理管理。（）
5.1.2.1
【C】级材料：
1.检查护理垂直管理体系的工作方
案。
2.医院实施二级及以上的管理体
系。
【B】符合“C”，并
二级（护理部-护士长）护理管理组
织体系，有效运行。（）
【B】级材料：
查二级（护理部-护士长）护理管理组
织体系，有效运行支持资料。
【A】符合“B”，并
1.与相关临床科室及职能部门至少
每半年有一次联席会议或其他协调
机制。（）
2.对开放床位大于300张的医院，应
执行三级（护理部-科护士长-护士
长）护理管理组织体系（）
【A】级材料：
检查护理部与相关临床科室及职能部
门至少每半年有一次联席会议记录或
其他协调机制。
5.1.2.2 【C】 5.1.2.2
按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。1.按照《护士条例》的规定，制定相
关制度，实施护理管理工作。（）
2.依法执行护理人员准入管理。（）
【C】级材料：
1.按照《护士条例》的规定，制定相关
制度，实施护理管理工作。
2.有合理的护理管理人员配置结构、聘
用和激励机制。
3.护理部负责全院护理管理目标及各
项护理标准的制定并对护理质量实施
管理与控制。
【B】符合“C”，并
职能（护理部、人事部门等）部门对
《护士条例》执行及制度落实情况的
监督检查（）
【B】级材料：
1.职能部门（护理部、人事等）对《护
士条例》执行及制度落实情况的监督检
查
2.能提供体现适时修订并有修订标识
的护理制度，修订部分均遵守相关法
律、法规和规章。
【A】符合“B”，并
对落实中存在的问题与缺陷进行追
踪与成效评价，有持续改进。（）
【A】级材料：
检查有支持持续改进有成效的资料。
5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工
作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供
全面、全程、专业、人性化的护理服务
5.1.3.1 【C】
1.建立护士岗位责任制，推行责任制
5.1.3.1
建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。整体护理工作模式，有工作方案与具
体措施。（）
2.护理人员知晓本部门、本岗位的职
责要求。（）
3.有统一管理的护理人员分级管理
档案。（）
【C】级材料：
1.护理部建立护士岗位责任制，推行责
任制整体护理工作模式，护理部制定工
作方案与具体措施。各科室有与护理部
一致的整体护理方案。
2.各护理人员熟知本部门、本岗位的职
责。
3.护理部有统一管理的护理人员分级
管理档案。科室有相应的资料。
【B】符合“C”，并
1.有责任制整体护理工作规范明示，
并有效执行。（）
2.科室能定期自查、分析、整改。（）
3.职能（医务处、护理部等）部门履
行监管职责，有定期监管检查的结果
反馈和整改意见。（）
【B】级材料：
1.有责任制整体护理工作规范明示，并
有效执行。
2.有护理工作制度、岗位职责、护理常
规、操作规程等文件，发至适用的护理
单元。
3.检查科室的定期自查、分析、整改资
料。
4.在目标管理实施过程中，有护理管理
部门严格控制完成目标的时间和要求。
有目标实施过程中有效的反馈途径机
制，有阶段性总结和记录。
【A】符合“B”，并
1.有事实证明落实“护士岗位责任制
【A】级材料：
与责任制整体护理工作”取得成效（）
2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。（）1.检查支持证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效的材料。
2.检查持续整改提高材料。
5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制
5.1.4.1
实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。【C】
1.有全院护理管理目标及各项护理
标准并实施。（）
2.相关人员知晓上述内容并履行职
责。（）
5.1.4.1
【C】级材料：
1.检查有护理管理部门结合医院实际
情况所制定医院护理管理总体目标，有
切实可行的目标管理方案。
2.有针对总体目标所制定的各级护理
管理部门的具体职责与工作标准，有可
执行的方案。
3.检查相关人员知晓上述内容并履行
职责。
【B】符合“C”，并
1.科护士长负责落实本科护理管理
目标及并按标准实施护理理管理。
（）
2.护理部对科室护理管理目标、护理
质量/数据执行有定期的检查、评价、
分析、反馈，有整改具体措施。（）
【B】级材料：
1.科护士长负责落实本科护理管理目
标及并按标准实施护理理管理。
2.护士长在管辖范围内，负责实施护理
质量管理与控制。
3.有护理部对科室护理管理目标、护理
质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。
【A】符合“B”，并
对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。（）【A】级材料：
1.对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。
2.对目标实施的最终结果进行反馈，对执行中的偏差及时发现并纠正，进行有效的控制。
5.1.4.2
落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。【C】
1.有护理常规和操作规范并及时修
订。（）
2.对护理核心制度（分级护理、查对、
交接班、安全输血等制度）和岗位职
责有培训、考核。（）
3.相关护理人员掌握上述内容并执
行。（）
5.1.4.2
【C】级材料：
1.护理单元有适用的护理常规，具有护
理专业特点，可操作、适用，有修订。
2.检查定期开展护理制度的培训，有培
训记录。
3.检查相关护理人员掌握上述内容并
执行。
【B】符合“C”，并
1.护理单元对护理常规、操作规程、
护理核心制度落实情况有自查、分
析、反馈及整改。（）
2.护理部履行监管职责，有定期检
查、分析、反馈，有改进措施。（）
【B】级材料：
1.科室对护理常规、操作规程、护理核
心制度落实情况有自查、分析、反馈及
整改记录。
2.护理部履行监管职责，有定期检查、
分析、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位.（）
2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。（）【A】级材料：
1.现场查看护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。
2.查有持续改进有成效的资料。
5.1.4.3
护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。【C】
1.各护理单元有能体现专业性和适
用性的专科护理常规。（）
2.护理人员掌握本专业的专科护理
常规并执行。（）
3.有专科护理质控措施。（見第七章
第三节）（）
5.1.4.3
【C】级材料：
1.检查各护理单元有能体现专业性和
适用性的专科护理常规。
2.检查护理人员掌握本专业的专科护
理常规并执行。
3.检查科室专科护理质控措施。【B】符合“C”，并
1.在实施专科护理常规过程中，定期
补充、修改与完善。（）
2.相关人员均知晓，执行到位。（）
【B】级材料：
1.在实施专科护理常规过程中，定期补
充、修改与完善。
2.检查相关人员熟知，执行到位。【A】符合“B”，并
1.专科护理落实到位，能体现对质控
措施落实有分析有评价。（）
2.对开展的新项目、新技术有相应的
【A】级材料：
1.专科护理落实到位，能体现对质控措
施落实有分析有评价。
专科护理常规补充完善和培训。（） 2.查开展的新项目、新技术有相应的专
科护理常规补充完善和培训。
5.1.4.4
能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。【C】
1.有修订制度、职责、常规等相关文
件的规定与程序（）
2.修订后的文件，有试行—修改—批
准—培训—执行的程序，有修订标
识。（）
5.1.4.4
【C】级材料：
1.检查护理部修订制度、职责、常规等
相关文件的规定与程序，内容里规定有
修订标识。
2.修订后的文件，有试行—修改—批准
—培训—执行的程序。
【B】符合“C”，并
1.相关护理管理人员知晓修订规定
与程序。（）
2.护理人员知晓修订后的相关制度。
（）
【B】级材料：
1.检查相关护理管理人员（护理部、护
士长）知晓修订规定与程序。
2.检查护理人员知晓修订后的相关制
度。
【A】符合“B”，并
对修订后制度的执行情况有追踪与
评价，持续改进有成效。（）
【A】级材料：
查看修订后制度的执行情况有追踪与
评价，持续改进有成效。
5.1.4.5
定期开展护理管理制度的培【C】
1.有护理管理制度培训计划并落实。
（）
5.1.4.5
【C】级材料：
训，有培训记录。2.护理人员掌握相关护理管理制度。
（）
1.检查护理管理制度培训计划并落实。
2.护理人员掌握相关护理管理制度。【达到“B”级】符合“C”，并
护理部对培训落实情况有检查和督
促。（）
【B】级材料：
护理部对培训落实情况有检查和督促。【A】符合“B”，并
对培训后的效果情况，有追踪与评
价，有持续改进。（）
【A】级材料：
对培训后的效果情况，有追踪与评价，
有持续改进。
二、护理人力资源管理
评审标准评价要点
检查要点责任科
室
责任人
不达标原因，下一步整改措施
5.2.1有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
5.2.1.1
有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。【C】
1.有适合医院实际情况的护理人员
管理规定、岗位职责和工作标准。（）
2.相关人员知晓本部门、本岗位的人
员资质与履职要求。（）
5.2.1.1
【C】级材料：
1.有护士管理规定。对于每项护理工作，
有统一明确的工作标准、考评和监督。
对各级各类护士的资质、各岗位的技术能
力有明确要求。
2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质
与履职要求。
【B】符合“C”，并
1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。（）
2.职能（医务处、护理部等）部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。（）【B】级材料：
1.检查各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。
2.职能（医务处、护理部等）部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。
【A】符合“B”，并
对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。（）【A】级材料：
检查有支持持续改进有成效的资料。
5.2.1.2.
对各级护理人员资质进行严格审核。
（详见标准条款：6.4.1.4）【C】
1.有各级护理人员资质审核规定与
程序，并执行。（）
2.相关人员知晓资质审核规定与履
职要求。（）
5.2.1.2.
【C】级材料：
1.有护士能力和护理级别管理、监督评价和
档案管理相关制度，对各级各类护士的资
质、各岗位的技术能力和工作标准有明确
要求。
2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。
【B】符合“C”，并
1.相关人员符合相关执业资质的要
求。（）
2职能（医务处、护理部等）部门监
管并执行。（）
【B】级材料：
1.相关人员符合相关执业资质的要求。
2.职能（医务处、护理部等）部门监管并执
行。
【A】符合“B”，并
对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。（）【A】级材料：
对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。
5.2.1.3
有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。（重点是“合同制”管理的护理人员）
（详见标准条款：6.4.2.1）【C】
1.有聘用护理人员的资质、岗位技术
能力及要求。（）
2.有薪酬的相关制度、规定和具体执
行方案。（）
3.聘用护理人员知晓本岗位资质与
履职要求。（）
5.2.1.3
【C】级材料：
1.查看对聘用护士资质、岗位技术能力及要
求、薪酬相关制度规定，具体执行方案、执
行记录。
2.访谈聘用护理人员知晓本岗位资质与履
职要求、。
3.查看护士管理的有关规定，聘用护士管
理办法，新护士录用方法及实施措施。【B】符合“C”，并
1.有相关职能部门(人事部、护理部)
及用人科室共同管理的用人机制（）
2.聘用护理人员符合相关聘用的要
求。（）
【B】级材料：
1.有相关职能部门(人事部、护理部)及用人
科室共同管理的用人机制
2.聘用护理人员符合相关聘用的要求。【A】符合“B”，并
聘用护理人员对薪酬制度满意程度
较高。（）
【A】级材料：
查看聘用护理人员对薪酬制度满意程度。
5.2.1.4
有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待【C】
1.有保障护理人员实行同工同酬，并
享有相同的福利待遇和社会保险（医
疗、养老、失业保险）的制度。（）
5.2.1.4
【C】级材料：
1.实施对护士的绩效考核、评价。聘任制
遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。2.护理人员每年离职率≤10%。（）护士要与在编护士同工同酬，在晋升、晋
级、培训等方面享有同等待遇。
2.查看护理人员每年离职率≤10%。
【B】符合“C”，并
落实不同用工形式的护理人员同工
同酬、享有同等福利待遇、社会保险
等待遇。（）
【B】级材料：
1.落实不同用工形式的护理人员同工同酬、
享有同等福利待遇、社会保险等待遇。
2.能提供全院不同形式聘用护士人员名册、
薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息。
【A】符合“B”，并
1.护理人员对薪酬和福利待遇满意
程度较高。（）
2.护理人员每年离职率≤5%。（）
【A】级材料：
1.查看护理人员对薪酬待遇的满意度。
2.查看护理人员每年离职率≤5%。
5.2.1.5
护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。【C】
1.有护理人员相应岗位职业防护制
度及医疗保健服务的相关规定。（）
2.对在岗位上的意外伤害有处理的
相关规定。（）
3.护理人员均知晓。（）
5.2.1.5
【C】级材料：
1.查看护理人员相应岗位职业防护制度及
医疗保健服务的相关规定，明确对在岗位上
的意外伤害有处理的相关规定。
2.查看护理人员知晓率100%。
【B】符合“C”，并
对护理人员的保障上述制度和规定
得到落实，做到可及。（）
【B】级材料：
1.检查对护理人员的保障上述制度和规定
得到落实，做到可及。
2.有所有护士能够获得与其从事的护理工
作相适应的卫生防护与医疗保健服务的规定，有具体实施方案及可查询记录
【A】符合“B”，并
对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。（）【A】级材料：
检查对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，支持持续改进有成效。
5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
5.2.2.1
有护理单元护理人员人力配置的依据和原则,合理调配护士人力，满足临床工作需要。【C】
1. 护理部管理全院护士信息，掌握
全院护理岗位和护士分布情况,按照
医院的规模合理配置护理人员。（）
2. 护理部制定有护士人力调配方案
或措施，可以对全院护士进行调配
（）
3.护理人员分管患者护理级别符合
护理人员能级水平。（）
4.每位护理人员平均负责病人数≤
10人，并体现护理人员能力与病人危
重程度相符的原则。（）
5.2.2.1
【C】级材料：
1.查看护理部管理全院护士信息，掌握全
院护理岗位和护士分布情况,按照医院的
规模合理配置护理人员，对各护理单元护
士的配置有明确的原则与标准。
2.护理部制定有紧急状态下护士人力调
配方案或措施，可以对全院护士进行调
配。
3.制定并实施有各级各类护士的在职培
训计划，护士的基础理论知识与技能满足
岗位需要，护理人员分管患者护理级别符
合护理人员能级水平。
4.每位护理人员平均负责病人数≤10人，
并体现护理人员能力与病人危重程度相
符的原则。
【B】符合“C”，并
1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士（）
2.每位护理人员平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。（）【B】级材料：
1.护士长实施弹性排班。
2.每位护理人员平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。
【A】符合“B”，并
1.每位护理人员平均负责病人数≤6人（）
2.能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。（）【A】级材料：
1.每位护理人员平均负责病人数≤6人。
2.依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。
5.2.2.2
有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。
（详见标准条款：6.4.1.5）【C】
1. 护理人力资源调配方案/或编制
中有机动人员的规定，有执行方案。
（）
2.相关护理管理人员知晓紧急护理
人力资源调配规定的主要内容与流
程。（）
5.2.2.2
【C】级材料：
1.查看护理单元护士人力配置的依据和原
则，有与实际工作量相结合的护士人员配置
方案。
2.人事部门与护理部共同负责护士配置工
作，包括：制定护理人员配置计划，所需护
士人数、种类和相应的资格、护士的分层管
理、定期反馈意见征询等。
4.查看各级护理管理部门紧急人力资源调
配的规定，有可执行的方案，并有实施记录。
5.查看为实行弹性人力资源调配，做准备的
。
护士技能系统培训制度、计划、实施方案和实施效果。
【B】符合“C”，并
1.有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。（）
2.对储备人员有培训、考核。（）【B】级材料：
1.查看护理人员储备库，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。
2.查看储备人员有培训、考核。
【A】符合“B”，并
1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。（）
2.机动护理人员占护理人员总数16.6%（）【A】级材料：
1.查看紧急情况下人力资源调配演练，有分析和持续改进。
2.机动护理人员占护理人员总数16.6%。
5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。
5.2.3.1
根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。【C】
1.根据护理工作量、患者病情和床位
使用率（加床情况），合理配置护理
人力，可动态达到以下标准
1)临床一线护士占全院护士总数
的比例≥95%（）
2)全院病区护士与实际开放床位
比≥0.4:1（）
3)ICU床护比达到2.5-3:1（）
4)手术室护士与手术床之比≥3:1
5.2.3.1
【C】级材料：
1.医院达到《护士条例》的护士配备标准。
2.根据护理工作量、患者病情和床位使用率
（加床情况），合理配置护理人力，可动态
达到以下标准：
1)临床一线护士占全院护士总数的比例≥
95%。
2)全院病区护士与实际开放床位比≥0.4:1
（）
5)母婴同室、新生儿护士与床位数
之比≥1:0.6（）
6)NICU、PICU护士与床位数之比达
到1.5-1.8：1.（）
2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。（）
3.护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。（）3)ICU床护比达到2.5-3:1。
4)手术室护士与手术床之比≥3:1。
5)母婴同室、新生儿护士与床位数之比≥1:0.6。
3.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查，护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。
【B】符合“C”，并
1.当年度床位使用率≥93%、平均住院日小于10天时，病房护理人员总数与实际床位比≥1∶0.5。（）
2.当年度床位使用率≥96%、平均住院日小于8天时，病房护理人员总数与实际床位比≥1∶0.6。（）
3.基于护理工作量配置护理人员。（）【B】级材料：
1.查看当年度床位使用率≥93%、平均住院日小于10天时，病房护理人员总数与实际床位比≥1∶0.5。
2.当年度床位使用率≥96%、平均住院日小于8天时，病房护理人员总数与实际床位比≥1∶0.6。
3.基于护理工作量配置护理人员。
【A】符合“B”，并
能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。（）【A】级材料：
能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。
5.2.3.2
对护理人力资源实行弹性调配。【C】
1.有为实行弹性护理人力资源调配
的人员储备。（）
2.有保障实施弹性人力资源调配的
5.2.3.2
【C】级材料：
1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员
实施方案和实施效果。（）储备。
2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方
案和实施效果。
【B】符合“C”，并
根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。（）【B】级材料：
根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。
【A】符合“B”，并
护理人员由护理部门统一调配，效果良好。（）【A】级材料：
护理人员由护理部门统一调配，效果良好。
5.2.4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。
5.2.4.1
建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。【C】
1.有基于护理工作量、质量、患者满
意度、护理难度及技术要求绩效考核
方案。（）
2.绩效考核方案制定应充分征求护
理人员意见。（）
5.2.4.1
【C】级材料：
1.有基于护理工作量、质量、患者满意度护
理难度及技术要求绩效考核方案,制定
方案时征求护理人员意见。
【B】符合“C”，并
1.绩效考核方案能够通过多种途径
方便护理人员查询，知晓率≥80%。
（）
【B】级材料：
1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护
理人员查询，知晓率≥80%。
2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬
挂钩。（）
2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。
【A】符合“B”，并
绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。（）【A】级材料：
绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。
5.2.5有护理人员在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。
5.2.5.1
有护理人员在职培训和考评。【C】
1.有护理人员在职培训与考评制度
（）
2.有护理人员在职继续教育计划，并
有专职部门和专人负责落实。（）
3.有开展培训的经费、设备设施等资
源保障。（）
5.2.5.1
【C】级材料：
1.有护士的在职继续教育培训制度和考评
制度，提供经费和设施。
2.有在职护士继续教育培训计划，培训内容
针对临床需要及护理专业发展的需要，突出
护士能力的提高。
【B】符合“C”，并
1.培训与考评结合临床需求，充分体
现不同专业、不同层次护理人员的特
点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。（）
2.常规培训经费列入年度预算。（）
【B】级材料：
1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同
专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、
晋升、薪酬挂钩。
2.常规培训经费列入年度预算。
二级医院评审基本标准 本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。 一、医院规模 应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。 二、医院功能与任务 （一）医疗卫生服务 对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。
3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。 （二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。 （三）指导基层 与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。 三、医院管理 医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。 （一）组织管理 必备的有： 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织
二级医院评审基本标准 木标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。 一、医院规模 应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4?每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1 : 1.3-1.5o 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%0 二、医院功能与任务 （一）医疗卫生服务 对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。 1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。
2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。 3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。 （二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工 的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。 （三）指导基层 与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防 保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系, 开 展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理 人员。 三、医院管理 医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措 施、实施方案及其考核与评价办法。 （一）组织管理 必备的有： 1.行政管理组织
二级甲等综合医院评审标准任务明细 第一章医院功能任务 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。 （三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。 二、科学规的部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。 （二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规化培训工作（责任部门：医务科）。 （三）将推进规诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。
（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。 三、承担政府指令性任务 （一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。 （二）根据《中华人民国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。 （三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。 （四）根据《中华人民国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。 四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。 （二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办）。 （三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（责任部门：院办牵头，医务科、护理部、财务科、总务科、物业办协助）。 （四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门：院办牵头，医务科、护理部、财务科、总务科、物业办协助）。（五）合理进行应急物资和设备的储备（责任部门：总务科、药剂科）。 五、临床医学教育及科研（责任部门：医务科）
二级甲等综合医院评审标准实施细则 第一章医院功能任务 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。 （三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。 二、科学规范的内部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。 （六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。 三、承担政府指令性任务 （一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。 （二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。（四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。 四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部
《二甲医院评审标准与评价细则》项目内容评审标准分值检查方法按卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》、判定结果扣分得分扣分原因1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。1《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局、流程，人员结构是否合理，是否符合要求。有开展病理诊断服务项目的目录。对不具备而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病2理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。1抽查10份病理申请单并询问病理医生，检查申请单相关的记录及资料。抽查10份病理报告单，检查报告单相关记2录及书写是否规范。报告是否及时、准确、1项不达到要求每例扣0.5分。规范。有无执行审核制度。1项不达到要求每例扣0.5分。1项不达到要求扣1分。1项不达到要求扣1分。 2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价并改进工作，严格执行标本核对制度。 （四）3.病理申请单填写规范，整洁。病4.病理报告及时、准确、规范，具有严格理审核制度。病理组织诊断报告≤5个工作质日。术中冰冻快速病理自接收标本到出具量报告时间≤30分钟。管理5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断（10分）符合率。冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不少于95%。病理he切片永久保存、蜡块保存期限为xx年，阳性涂片保存1年，阴性涂片保存2周，大体组
织标本保存期限为发出报告后2周。 6.标本的处理、环境保护及人员防护符合规定。 7.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度≥90％。 检查诊断符合率是否达标。查阅相关资料，了解病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标。1项不达到要求扣0.5分。11检查环境保护及人员防护是否符合规定。1项不达到要求扣1分。2发问卷调查。不达到要求扣2分。45 项目内容评审标准分值检查方法医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临判定结果扣分得分扣分原因1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试用）、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。1床用血管理办法（试用）》《临床输血技术规范》《医院感染管理办法》等法规的措施是否到位，查有关的管理制度、规范和资料。随机抽查2名医护人员对有关知识的了解情况。检查有关资料和记录：查阅输血科为临床提供的服务项目：①为临床提供24小时用血的服务。考核医护人员对法规等有关知识的了解，一人考核不合格扣0.25分。 （五）临床用血管理（10分）2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。开展成分输血比例≥90％。2①无24小时值班记录扣1分。②成分输血小于85%扣1分。②提供成分输血服务。③提供患者治疗性血液成分去除、血浆置换，骨髓移植等服务、有条件开展脏器移植的医院，提供配型服务③缺1项扣0.2分。④检查医院有无非法擅自采血。④医院有非法擅自采血扣2分。检查输血管理委员会会议记录、输血质
二级综合医院评审标准（2012年版） 第五章护理管理与质量持续改进 一、护理管理组织体系 （一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 （二）执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 （三）建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。 （四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 二、护理人力资源管理 （一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。 （二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 （三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、
护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。 （四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。 （五）有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。 三、临床护理质量管理与改进 （一）根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 （二）依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。 （三）开展优质护理服务试点工作，（可选，县医院为必选）。 （四）实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。 （五）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。 （六）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。 （七）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护
二级甲等综合医院评审标准任务分解 第一章医院功能任务 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。 （三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。 二、科学规范的内部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。 （二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。 （三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。 （六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。 三、承担政府指令性任务 （一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。 （二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。 （三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。 （四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。 四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。 （二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办）。
二级综合医院评审标准2018
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创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则 一、医院管理(228 分) 项目内容评审标准分值检查方法判定 结果扣分得分扣分原因 （一) 科室设置(１0分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院 感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。３查人事资 料和职工花名册。①标准中所列科室齐全,每缺一科扣1 分; ②科室主任配?备齐全，每缺一科扣0.5 分。 2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、?外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、 感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室：内科:应有4 个以上专 科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设3 个以上专科,
设普外、?泌尿外科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科:设儿内科、新生儿科。 ３同上。一级科室每缺一科扣１分;二级科室缺科扣0.5 分。３.院级重点专 科:全院应有３个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要 的医疗设备。１.５同上。每缺一个重点专科扣1 分;每科床位数少于２0张 扣0.5分。4．医技科室：设药剂科、检验科、输血科（血库)、病理科、影像科、 理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、 心电图等。 2 同上。每缺一科扣０.２分。５．其他科室:图书馆（室)、病案统?计室。0.5 同上。每缺一室扣0.5 分。 2 项目内容评审标准分值检 查方法判定结果扣分得分扣分原因?(二）人力资源(２0 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一?致。1 查资料。超过10%扣0.5 分,超过20％不得分。2.病床与工作人员?之比≥1：1.3－1．5；床位与病床护士之比≥1:0.43。4 听汇报、查资料。了解:?人员编制、人员学历、资历、专业年限、技
二级综合医院评审标准实施细则标准(doc 70页)
@@二级综合医院评审标准实施细则 标准分值评审要点检查方法得分 2
3
一、医院管理 认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动，不断提高医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促责任制。170 25 6 1.医院应该了解所有 涉及医院的医疗卫生 管理的法律、法规和 规章； 2.医院应当组织全体 医务人员学习、掌握 1.查医院是否了解所有涉及医院管 理的法律、法规和规章。视了解的情 况，酌情扣0~3 分； 2.抽查医务人员了解相关法律、法 规、规章（共3个）的情况，和落实 情况等。不落实，酌情扣1~2分； 4
6 与其相关的法律、法 规和规章； 3.严禁科室“出租”、 “承包”等违规行为。 1.医院应当根据国家 有关规定，结合本院 实际，制定规章制度、 岗位职责； 2.医院应当组织工作 人员学习并认真执行 各项规章制度和岗位 3.查阅有关组织学习的记录资料；抽 考10名医务人员（与下款考试一同 进行）；无资料，扣 1 分；1人不合 格，扣0.5 分； 4.向当地卫生行政部门了解情况或 实地查看,发现存在出租、承包等行 为，扣2 分。 1.查医院制定的工作制度和工作人 员职责，未制定相关制度和岗位职责 或不健全，酌情扣2~3 分； 2.查医院组织职工学习规章制度、岗 位职责的有关资料。无资料，扣2 分；抽考10名职工（行政、医务、 后勤等），1人不合格，扣0.5 分； 5
职责； 3.医院应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文件。3.抽查3项制度，实地了解执行情况。执行有缺陷，酌情扣0.5-1分； 4.实地查看,了解职工获得上述文件的情况。无法方便得到，扣1 分。 标准分值评审要点检查方法得分 6
二级甲等医院评审标准与评价细则
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二级甲等医院等级评审一票否决条款 否决条款 内容检查结果检查方法 1、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》,外包、出租科室，违规开 展合作项目； 有□无□查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相 关部门提供的资料或群众举报情况经查实; ２、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验；有□无□ 3、使用２名以上非卫生技术人员从事诊疗活动; 有□无□ 4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的; 有□无□ 5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标 准； 达到□未达到□查阅文件资料； 6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响; 有□无□查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于 医院重大事件的记录; 7、发生重大医疗安全事故不按规定上报,故意瞒报；有□无□ 8、严重违反国家财务规定,发生违纪、违法事件,造成恶劣影响; 有□无□查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供 的资料或群众举报情况经查实； ９、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家；完成□未完成□查阅医院帮扶记录,了解受援医院情况；卫生 行政部门提供的资料； 10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；有□无□ 11、未按规定上报医院数据、资料。有□无□ 12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。有□无□查对资料。 备注:被一票否决的医疗机构,整改3个月后可重新提交评审申请。
卫生部二级综合医院评审标准实施细则 （2012年版）33核心条款 评审标准评价要点 1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24 小时急危重症诊疗服务。 1.1. 2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24 小时急诊诊疗服务。（★）【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。 2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设置。 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。 1.4.3.2 编制各类应急预案。（★）【C】 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实【C】 1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。 2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。 3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。
医院评审须知 (包含但不限于） ●医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。 ●医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转变”： ⑴发展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从 粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”： ⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。 ●医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 ●评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》以下简 称“评审标准”）。其内容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。 ●创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。 ●创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。 ●创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的 体现。 ●医院评审的中心内容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为 中心。 ●评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。 ●学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人员参与培
训。 ●医院管理常用方法：PDCA 循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、 潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HV A），品管圈（QCC）、5S 等。 ●现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种 统计图表。 ●评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度 进行检查评价。 ●常见缩略词含义：ADR 药品不良反应、CIS 临床信息系统、DDD 限定日 剂量、DRGs 疾病诊断相关分组、HIS 医院信息系统、HMIS 管理信息系统、HQMS 医院医疗质量监 ●测系统、ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10 次修订本）、 QAP 质量保证体系、SOP 标准操作规程。 ●现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、 数据分析。 ●追踪检查法有两种：1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；2、“系统 追踪”体现系统管理的思想。 ●现场检查全面关注：人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）； 机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资：供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）；环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环
七、麻醉管理与持续改进 评审标准评价要点支撑材料 4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。 4.7.1.1 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。【C】 1.有麻醉医师资格分级授权管 理相关制度与程序。 2.麻醉分级授权管理落实到每 一位麻醉医师，权限设置与其 资格、能力相符。 3.独立实施麻醉的医师须具备 中级以上专业技术职务任职资 格。 4.麻醉医师知晓率100%。 【C】—1.1《执业医师法》 【C】—1.2麻醉医师资格分级授权管 理制度与程序 【C】—1.3麻醉科医师资格授权评审 专家小组及职责 【C】—2.1麻醉医师申请授权表 【C】—2.2麻醉医师资格准入审请表 【C】—2.3麻醉医师执业权限 【C】—3.中级以上麻醉医师任职资格 【C】—4.麻醉医师分级授权培训试 题 【B】符合“C”，并 1.独立实施全身麻醉的医师须 具备高级专业技术职务任职 （或中级四年以上）资格。 2.职能部门对授权情况实施动 态管理。有监督检查、反馈、 处理。 【B】—1.1全身麻醉医师高级专业 职务任职资格 【B】—1.2麻醉医师全身麻醉资格 授权表 【A】符合“B”，并 麻醉医师资格分级授权管理执 行良好，无超权限操作情况。
4.7.1.2 对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。【C】 1.有定期对麻醉医师执业能力 评价与再授权的制度，并落实。 2.麻醉医师均能知晓。 【C】—1.麻醉医师执业能力评价与再 授权制度与程序。 【C】—2.麻醉医师执业能力与在授权 培训记录 【B】符合“C”，并 有麻醉医师定期执业能力评价 与再授权的档案资料。 【B】—1.麻醉医师执业能力评价表 【B】—2麻醉医师定期执业能力评价 与再授权审批表 【A】符合“B”，并 1.每二年一次的能力与质量安 全再评价、再授权的工作制度与 程序。 2.公开麻醉医师权限，及时更新 相关信息。 【A】—1.麻醉医师执业能力评价与 再授权制度与程序 【A】—2.各麻醉医师执业权限。
二级乙等医院评审标准-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
二级综合医院评审标准（2012年版） 发表者：徐江 为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。 设置7章69节356条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。 第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。 说明： 1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。 第一章医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的 定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预 防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。 （三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫 生行政部门规定的二级医院标准。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技 术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 二、科学规范的内部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 （二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。 （三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动 医疗质量持续改进的重点项目。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、 缩短患者就医等候时间。
. 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1.1医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 主办科室：医务科 自评等级： 条款 支撑材料 编号 【Ｃ】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2．人员编制至少达到：（1）医院床位与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比大2.5～3.1，手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有3名具有高级职称的医师。 6.各专业科室至少有1 万州区第五人民医院 医务科二甲复评资料目录
名具有主治医师以上职称的医师。 【B】符合“Ｃ”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历＞20%。 4.平均住院日≤10天。 5. 保持适宜的床位使用率≤93%。 6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】符合“Ｂ”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
二级甲等医院评审标准文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]
1二级甲等医院评审标准一类二类指标 任务分解落实情况 一、一类指标： （一）一类指标Ⅰ： 1、基本标准：医院编制（实际开放）床位数，当地卫生、编制部门文件和医院资料（院办）。 2、建筑面积：达到《综合医院建设标准》要求（后勤、院办）。 3、依法执业： （1）《医疗执业许可证》在规定期限内进行校验（院办）。 （2）医院实际开放床位与卫技人员之比在1：以上（院办）。 （3）医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：以上（护理部）（4）医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动（院办）。 （5）医院不得超范围开展诊疗活动（院办）。 （6）医院不得外包、租赁科室（院办）。 （7）医院必须设置重症医学科（床位按每100张床位设2张以上）、病理科（室）（院办）。 （8）医院临床用血必须来自指定血站，严禁非法自采自供（院办、输血科）。 4、行风建设：医德医风无重大缺陷，病人满意度≥85%，随机调查50名出院病人（党支部）。 5、医疗安全：
2（1）申请评审的前一年内被卫生行政部门通报批评以及受到行政处罚（院办）。 （2）申请评审的前一年内有定性为完全或主要责任的一级医疗事故（院办）。 （3）因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡、10人以上重伤或100万元以上经济损失）（院办）。 二、二类指标： 1、实际开放床位使用率≥85%（院办）。 2、出院病人平均住院日：二甲《12天（院办）。 3、主要科室中高级卫生技术人员配备（院办、医务科）。 4、二甲：大内、大外科床位数相加≥50%（院办）。 5、住院病历合格率≥90%（医务科）。 6、教学与进修： （1）为中等卫生以上学校教学医院（院办）。 （2）具有接受同级或下级医院进修的能力和条件（院办）。 7、二甲：三年内至少有1项以上厅级（地市级）科研奖励或立项（医务科）。 8、医院信息管理符合卫生部门管理要求（信息科）。 9、完成指令性任务，完成率达100%（院办）。 10、二甲：卫生技术人员专科以上≥50%（院办）。 11、外聘的专兼职人员职称、执业资格符合要求，手续齐全。所有聘用人员符合国家劳动人事制度规定（院办、医务科）。
二级综合医院评审标准（2012年版） 发表者：徐江 为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。 设置7章69节356条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。 第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。 说明： 1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。 2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫
生组织、国际分类家族合作中心编译）。 3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。 第一章医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定 位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、 保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。 （三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生 行政部门规定的二级医院标准。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术 能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 二、科学规范的内部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 （二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。 （三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动医 疗质量持续改进的重点项目。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩 短患者就医等候时间。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及 医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优 先合理使用。
二级综合医院评审标准（2012年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。 本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。 第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。 说明： 1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。 2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生，第十次修订本第二版（协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医，第九版临床修订本2008版（爱编译）。 第一章医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。 （三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 二、科学规的部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 （二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规化培训工作。 （三）将推进规诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。
医疗机构基本标准（试行） 本标准为医疗机构执业必须达到的最低标准，是卫生行政部门核发《医疗机构执业许可证》的依据。 少数地区执行本标准确有困难的，可由省、自治区、直辖市卫生行政部门根据实际情况调整某些指标，作为地方标准，报卫生部核准备案后施行。 尚未列入本标准的医疗机构，可比照同类医疗机构基本标准执行。 民族医医院基本标准由各省、自治区、直辖市卫生行政部门制定。 第一部分医院基本标准 综合医院 中医医院 中西医结合医院 民族医医院 专科医院 口腔医院 肿瘤医院 儿童医院 精神病医院 传染病医院 心血管病医院 血液病医院 皮肤病医院
整形外科医院 美容医院 康复医院 疗养院 第二部分妇幼保健院基本标准 一级妇幼保健院 二级妇幼保健院 三级妇幼保健院 第三部分乡（镇）、街道卫生院基本标准 床位总数在１９张以下的乡（镇）、街道卫生院 床位总数２０至９９张的乡（镇）、街道卫生院 第四部分门诊部基本标准 综合门诊部 中医门诊部 中西医结合门诊部 民族医门诊部 专科门诊部 普通专科门诊部 口腔门诊部 整形外科门诊部 医疗美容门诊部 第五部分诊所、卫生所（室）、医务室、中小学卫生保健所、
卫生站基本标准 诊所、卫生所（室）、医务室 中医诊所 中西医结合诊所 民族医诊所 口腔诊所 美容整形外科诊所 医疗美容诊所 精神卫生诊所 中小学卫生保健所 卫生站 第六部分村卫生室（所）基本标准 第七部分专科疾病防治院、所、站基本标准口腔病防治所 职业病防治所 职业病防治院 第八部分急救中心、站基本标准 急救站 急救中心 第九部分临床检验中心基本标准 市（地级）临床检验中心 省临床检验中心