入院记录
姓名：籍贯：
性别：单位：
年龄：入院日期：
婚否：记录日期：
民族：病史叙述者：
职业：可靠程度：
住址及联系电话：
主诉：
现病史：
既往史
系统回顾
头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗汗、消瘦。
循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、
便秘、呕血，无黑便史。
泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿，无水肿。
内分泌与代谢系统：无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊，无
食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。无双手震颤、性格改变。无毛发
增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
造血系统：无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。
肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。
神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史。
否认“高血压、冠心病”病史。否认有“肝炎、结核”等传染病史。预防接种史不详。无外伤及手术史。磺胺药过敏。
个人史：生于原籍，无疫区及疫地久居史。无化学性、放射性物质接触史。无其他不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，育 2 女 1 子。爱人及子女均体健。
家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。否认家族遗传病史。
体格检查
体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg
一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。身高cm，腰围cm,体重kg，体重指数kg/m2
皮肤粘膜皮肤色泽正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。皮肤粘膜温度
正常，湿度正常，未见黄疸。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部头形正常，头部无疤痕。
眼：眼睑无水肿，睑结合膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，左右瞳孔均为 3.5mm，对光反射存在，调节及辐辏反射存在。
耳：听力佳，无流脓及乳突压痛。鼻：中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区压痛。
口腔：颜面及口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。咽部无红肿，扁桃体无肿大，声音无嘶哑。
颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部胸廓对称。腹式呼吸为主，呼吸平稳，节律规整。
肺脏：
视诊呼吸运动对称。
触诊肋间隙无增宽及缩窄，呼吸动度均等，双肺语音震颤无明显差别，无胸膜
摩擦感。
叩诊呈清音，肺下缘位于右侧锁骨中线第 6 肋间，肩胛下角线上第 10 肋间，移动度为 8cm。
听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音。语音传导正常，无胸膜摩擦音。
心脏：
视诊心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内0.5cm。
触诊心尖部无震颤、摩擦感，无抬举性搏动，心尖搏动位置同上。
叩诊胸骨扣击痛阴性，心界不大。心脏相对浊音界如下：
右侧（ cm）肋间左侧（ cm）
2.5Ⅱ 2.0
2.5Ⅲ 4.0
3.0Ⅳ 6.0
Ⅴ8.0
注：锁骨中线与前正中线之间距离为8.5cm。
听诊心率 80 次/分，心律规整，A2 ＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无心包摩擦音。
桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，
脉率 80 次/分。
周围血管征无毛细血管搏动及枪击音。
腹部
视诊腹平坦、对称。腹壁静脉无怒张，无皮疹 ,下腹部脐与耻股联合之间可见 10cm 手术瘢痕，无胃型、肠型、蠕动波及肿物隆起。
触诊腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张、无振水音及液波震颤，膀胱不胀，
肝、脾和肾肋下未触及。
叩诊无移动性浊音，肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第 5 肋间，双侧肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音 2－ 3 次/分，无血管杂音。
肛门与直肠未查。
外生殖器未查。
脊柱弯曲正常，无畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。
四肢无畸形，杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，活动正常，无红肿、
压痛和畸形、关节活动不受限。
神经反射皮肤划纹征 (-)，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。 Hoffmann 征(-) ，Babinski 征 (-)， Oppenheim征 (-),Kernig 征 (-)，Brudzinski 征(-) 。
专科情况无。
辅助检查：
血常规：
尿常规：
随机血糖：
糖化血红蛋白
糖耐量试验 +胰岛功能 +C肽试验：
0’30’60’120’180’
Glu(mmol/l):
INS(uIu/l):
CPT（ng/ml ）：
肝功能：
肾功能：
血脂：
离子全项：
抗胰岛素抗体（* 性）、抗胰岛素细胞抗体（* 性）、抗谷氨酸脱羧酶抗体（* 性）乙肝表面抗原： * 性。
尿微量白蛋白 39.82mg/L 、尿转铁蛋白 5.98 mg/L、尿 a1 微球蛋白 17.6 mg/L、β 2 微球蛋白 0.6 mg/L 正常范围内。尿 N 乙酰β D氨基葡萄糖甘酶 23.5U/L 。
凝血五项正常范围内。
心肌酶谱正常范围内。
颈部及双下肢血管彩超： 1、右侧锁骨下动脉斑块形成； 2、双侧颈总动脉内斑块形成； 3、双侧故总动脉斑块形成； 4、双侧腘、胫前及足背米粒样小斑块形成。颈椎正侧
位片：颈椎各椎体未见明显异常。
心电图：窦性心律， ST-T 改变。
入院诊断
记录者（签字盖章）
审阅者（签字盖章）
记录日期年月日
病史属实患者或家属签字（大病例要求请病人签字确认病情属实）
病程记录
2009-06-17 （要求：当班 8 小时内完成首次病程记录，24 小时内完成大病例）
×××，男，岁,因××××××××× 5年，加重1个月入院。
该病历特点： 1、中年男性，起病缓，病史较长。2、该患 5 年前无明显诱因出现
×××××××××，无×××××××××，就诊于当地医院，检查发现空腹血糖
升高，达 11.6mmol/L, 诊断为“×××，××××××” ，口服“二甲双胍”等药物控
制血糖，空腹血糖控制在mmol/L －mmol/L之间，餐后2小时血糖在mmol/L －mmol/L 之间。1 个月前××××××××× （病情变化情况），今日为系统诊治来我院，门诊以“×××”收入院。病程中精神状态较好，伴随症状×××，无××××，无
××××，无××××，食欲××，饮食睡眠情况, 大小便情况。 3、既往否认高血压，冠心病病史。否认肝炎、结核病史及接触史无食物药物过敏史。4、查体：体温℃，脉搏次／分，呼吸次／分，血压 mmHg，发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。身高 cm ，腰围 cm, 体重 kg，体重指数 kg/m2 ，甲状腺不大，咽部无红肿，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心率次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双手平伸震颤阴性。双下肢
无指凹性水肿。 5、辅助检查：暂缺。根据病人特点，诊断分析如下：1、2 型糖尿病：对支持 / 不支持的证据进行分析，故可明确此诊断。2、糖尿病视网膜病变：此病是糖
尿病患者最常见眼睛病变，是糖尿病患者失明的主要原因，表现为视力下降明显。5年前无明显诱因出现视物模糊，当地医院诊断为“糖尿病视网膜病变”，故诊断明确。
3、××××：××××××××××××。综上所述，该患初步诊断为： 2 型糖尿病、糖尿病视网膜病变。（要有鉴别诊断的内容，根据病情逐一排除）
诊疗计划：拟检查项目：肝功、肾功、血糖、血脂，心肌酶，胰岛素、C-肽分泌功能，胰岛自身抗体，血、尿常规，糖化血红蛋白，尿微量白蛋白， 3 日回报；胸部正位片 1 日内完成，腹部彩超 3 日内完成。拟住院天数： 10 天；拟住院费用： 8000 元；拟治疗计划：糖尿病饮食、胰岛素降糖、改善微循环、眼科会诊及对症治疗。
医生签字盖章2009-06-17 （入院 / 出院分别记录医患沟通记录并签字）
医患沟通记录
***主治医师与患者及家属交待病情记录：根据该患临床特征，“2 型糖尿病、糖尿
病视网膜病变。”诊断可明确。目前糖尿病的治疗方案是以饮食治疗和合适的体育锻炼
为基础，根据不同病情予以药物治疗。饮食治疗有利于改善高血糖，脂代谢紊乱。主食
以粗粮、杂粮为佳，每餐主食二两，少吃油炸、油煎等高热量食品，三餐定时定量
比例合理，每餐都应含有碳水化合物、脂肪、蛋白质。有规律的运动可以减少胰岛素
的用量，同时达到稳定、持久控制血糖的目的。同时运动也可降低血糖、血脂、血液
粘稠度。通过运动可增加病人对血糖及血脂的利用，使其血糖血脂有所下降。运动有
利于防止和延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展，可以减轻肥胖病人的体重，增强体
质。治疗期间还可能出现低血糖反应，应准备适当含糖食物或饮料备用。患者及家属
表示知情并理解。
患者或家属签字：医生签字：/
2009－ 06－18（每周 2 次主治医师查房记录， 48 小时内有第 1 次主治医师查房，
要对疾病作出初步诊断及鉴别诊断，提出具体治疗意见。病例要求入院 3 天内下临床
诊断）
主治医师查房*** 主治医师查房：患者男性，55 岁，口渴、消瘦、双眼视物模糊5 年，血糖控制不佳 1 个月入院。既往体健。查体：体温 36.0 ℃，脉搏 80 次／分，呼吸 16 次／分，血压 120/80mmHg，发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，
查体合作。身高173cm，腰围 90cm,体重 75kg，体重指数 25.09kg/m2 ，甲状腺不大，
咽部无红肿，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心率80 次 / 分，律整，各瓣膜听诊区未
闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双手平伸震颤阴性。双下肢无指凹性水
肿。辅助检查：空腹血糖8.34mmol/l ，餐后 2 小时血糖10.1mmol/l ，甘油三酯
1.84mmol/l ，总胆固醇 6.36mmol/l, 高密度脂蛋白胆固醇 0.81mmol/L ，低密度脂蛋白胆固
醇 3.64mmol/L ，载脂蛋白 A1 113.9mg/dl ，载脂蛋白 B149.9mg/dl ，间接胆红素：
20.60umol/L ，尿微量白蛋白 100mg/L，糖化血红蛋白 8.1%，尿常规：尿蛋白 1+，肾功
正常，心电图：窦性心律，心电轴不偏，不正常心电图，心肌劳损，胸片：双肺纹理增
强。体感诱发电位：双上肢及双下肢末梢各项指标均在正常范围之内。四肢多普勒：双
侧踝肱比 1.0 。腹部彩超：脂肪肝。眼科会诊：右眼虹膜表面新生血管，晶体浑浊，
视盘色淡，散在出血渗出大量，左眼晶体浑浊，视盘界限请，散在出血渗出。双眼B
超示双眼玻璃体混浊明显，双眼底渗出、出血，球壁不均匀增厚。综上所述，该患可明确
“ 2 型糖尿病、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病Ⅳ期、血脂代谢紊乱、脂肪肝”诊断。
糖尿病长期高血糖常并发微血管病变，微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、
心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为著。视网膜病是糖尿病患者最常见眼睛
病变，主要表现为视力下降明显，是糖尿病患者失明的主要原因，常见于病史超过10
年的患者。按其发生发展分为五期：Ⅰ期：糖尿病初期，肾脏体积增大，肾小球滤过
率增高，肾小球内压增高；Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率正常
或间歇性增高；Ⅲ期：早期肾病，出现微量白蛋白尿；Ⅳ期：临床肾病，尿蛋白逐渐
增高多，可伴有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退；Ⅴ期：尿毒症。目前治疗上暂给予
糖尿病饮食、胰岛素降糖、改善微循环、降血脂及对症治疗。继续监测血糖，根据血
糖值调整胰岛素剂量，并防止低血糖反应。眼底病变于眼科预约激光光凝治疗。
临床诊断：
2型糖尿病
糖尿病视网膜病变
糖尿病肾病Ⅳ期
血脂代谢紊乱
脂肪肝
诊断依据：
男， 55 岁，×××××××××（主诉症状+时间）。
查体：体温℃，脉搏次／分，呼吸次／分，血压mmHg，发育正常，
营养良好，腹型肥胖。身高cm ，腰围cm,体重kg，体重指数kg/m2，双肺呼吸音清，心率次 / 分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋
下未触及。双下肢无指凹性水肿。
辅助检查：（阳性化验，电诊，放射线等检查结果）
眼科会诊情况：
治疗原则：
糖尿病饮食、餐后适当运动，胰岛素降糖、改善微循环、降血脂及对症治疗。
/
2009－ 06-20 （每周一次副教授以上人员或主任查房记录，要求记录疾病的诊断，
鉴别诊断，诊治意见，疾病相关诊治现状及最新进展情况等）
教授查房 *** 教授查房：患者中年男性，口渴、消瘦、双眼视物模糊 5 年，血糖控制不佳 1 个月入院。病程中始终应用口服降糖药物，发现眼底病变 5 年，此次视力明
显减退。查体：血压 130/80mmHg，身高 173cm，腰围 90cm,体重 75kg，体重指数
25.09kg/m2 ，心肺腹无异常，双下肢无水肿。入院后已给予胰岛素泵强化治疗控制血糖，眼科会诊后见右眼虹膜新生血管，双眼底微血管瘤及出血、渗出性病变，已于眼
科急行眼底激光光凝治疗 1 次。糖尿病特征性的微血管病变主要表现在视网膜、肾、神
经和心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为著。视网膜病是糖尿病患者最常见眼
睛病变，表现为视力下降明显，是糖尿病患者失明的主要原因，表现为视力下降
明显。糖尿病病程超过10 年，大部分患者合并程度不等的视网膜病变。其按眼底改变
可分为六期，分属两大类。Ⅰ期：微血管瘤，出血 ; Ⅱ期：微血管瘤，出血，并有硬性渗
出 ; Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出。以上 3 期为背景性视网膜病变。Ⅳ期：新生血管形成，
玻璃体出血 ; Ⅴ期：机化物增生；Ⅵ期：继发性视网膜脱离，失明。以上三期为增殖性视
网膜病变。当眼底出现 PDR时，常伴有糖尿病肾病及神经病变。严格控制糖尿病是防治
视网膜病变的基本措施，应努力使空腹血糖及餐后血糖均接近正常水平。若
从糖尿病初期就能始终严格控制血糖，可显著推迟视网膜病变的发生与发展。对进展迅
速的慢性病变，应尽早使用胰岛素。对出血急性期的患者暂不宜活血化瘀，抗血小板，
抗凝等治疗。故停用银杏叶提取物（金纳多）静点，也不宜应用阿司匹林治疗。于眼科
进行的激光光凝治疗可以消除眼底新生血管及微血管瘤，防治大范围的眼底出
血发生。目前患者应用胰岛素泵后，空腹血糖控制在 5.0mmol/L 左右，昨日三餐后 2 小时
血糖分别为 12.4mmol/l ，7.2mmol/l ， 5.0mmol/l ，血糖控制尚可，继续降糖，对症治疗。
/
2009-06-23 （一级护理随时记录病情，且标注时间；二级护理每2-3 天记 1 次病
程记录；三级护理 3-5 天 1 次病程记录，内容包括诊断，鉴别诊断，化验检查结果分析，
医嘱更改情况，医患病情沟通内容等）
今日查房：患者一般状态良好，仍双眼视物模糊，无虚汗、心慌等不适感。查体：
血压 130/80mmHg，咽部无红肿，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心率80 次/ 分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无指凹性水肿。
为方便患者出院后长期应用胰岛素，已改为四次胰岛素注射，餐前注射短效胰岛素，
模拟近餐后胰岛素脉冲式分泌，降低餐后血糖，睡前注射长效胰岛素，模拟基础胰岛
素，控制空腹血糖，注意监测血糖，调整胰岛素剂量。患者今晨空腹血糖 6.1mmol/l ，监测血糖，防止低血糖反应。根据血糖情况调整胰岛素剂量。再次请眼科会诊：诊断
新生血管性青光眼（右），糖尿病性视网膜病变，继续光凝治疗，肾功能许可给予20％甘露醇 250ml 静点，该患肾功能正常，故给予甘露醇静点
2009－ 06－25
主治医师查房 *** 主治医师查房记录 : 患者治疗期间无心慌、出汗、手抖、饥饿感
等低血糖反应。查体：体温 36.6 ℃，血压 130/70mmHg，双肺呼吸音清，心率 74 次/ 分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无指凹性
水肿。今日空腹血糖 5.6mmol/l ，三餐后 2 小时血糖 6.8mmol/l ， 11.2mmol/l ，11.8mmol/l ，早餐及午餐后两小时血糖偏高，患者自述饮食规律，三餐定时定量，餐
后血糖偏高，考虑为餐前胰岛素量不足，调整胰岛素剂量，继续监测血糖，根据血糖
调整胰岛素剂量，预防低血糖反应。
2009－ 06－27
教授查房 *** 教授查房：同意目前治疗方案。 2 型糖尿病的病理生理学主要表现为
胰岛素分泌异常及胰岛素抵抗，主要表现为肝糖输出增加及肌肉摄取葡萄糖减少。近年
来研究还表明： 2 型糖尿病的发生还与脂肪组织分解作用增强、肠促胰素分泌减少、
胰高糖素分泌增加、肾小管重吸收葡萄糖增加以及下丘脑神经递质调控障碍有关。2005-2006 年我单位参与的全国 2 型糖尿病住院患者并发症调查发现：在住院的 2 型糖尿病患者中约 61.8%合并糖尿病神经病变， 35.7%合并视网膜病变， 47.1%合并糖尿病肾病，17.1%合并缺血性心脏病， 11.1%合并脑血管病，以及约 5%左右合并糖尿病足。患
者现应用四次胰岛素注射方案，即餐前注射短效胰岛素，模拟进餐后胰岛素脉冲式分
泌，降低餐后血糖；晚餐前注射长效胰岛素，模拟基础胰岛素，控制空腹血糖，注意
监测血糖，调整胰岛素剂量，余治疗不变。
2009－ 05－29
今日查房：患者现一般状态好，近日血糖下降明显，无饥饿、心慌、大汗等低血
糖反应。查体：血压110/70mmHg，心肺腹无异常。双下肢无水肿。患者今日空腹血糖
5.3mmol/l以上，昨日三餐后 2 小时血糖 4.8mmol/l ， 7.6mmol/l ，5.1mmol/l ，患者无明显低血糖症状，血糖控制良好，继续监测血糖情况，防止低血糖反应发生。
2009-07-01
主治医师查房 *** 主治医师查房记录 : 患者治疗期间无心慌、出汗、手抖、饥饿感
等低血糖反应。查体：血压130/70mmHg，双肺呼吸音清，心率 78 次/ 分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，双下肢无指凹性水肿。今日空腹血糖 6.6mmol/l ，昨日三餐后 2 小时血糖 7.9mmol/l ， 8.3mmol/l ，10.1mmol/l ，血糖控制尚可，继续根据血糖调整胰岛素剂量，预防低血糖反应。患者病情稳定，明日改三级护理。
2009-07-04
今日查房：患者血糖控制较好，无心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖反应。
查体：血压 130/70mmHg，双肺呼吸音清，心率78 次/ 分，律整，各瓣膜听诊区未闻及
杂音。腹软，无压痛，双下肢无指凹性水肿。今日空腹血糖 5.7mmol/l ，昨日三餐后 2小时血糖 13.2mmol/l ，11.3mmol/l ，8.4mmol/l ，早餐及午餐后 2 小时血糖略高，嘱其
控制饮食。继续根据血糖调整胰岛素剂量，预防低血糖反应。患者属病情稳定的慢性
病患者，从今日起病程记录改为五天一次。
2009-07-07
主治医师查房 *** 主治医师查房：患者血糖控制较好，无心慌、出汗、手抖、饥饿
感等低血糖反应。查体：血压120/70mmHg，双肺呼吸音清，心率 78 次/ 分，律整，双下肢无指凹性水肿。为方便患者出院后治疗，要求减少胰岛素注射次数，改为诺和灵
30R早 14u 晚 9u 餐前 30 分皮下注射，其中 30%为短效胰岛素，主要降低餐后血糖， 70%
为中效胰岛素，降低第二餐餐后血糖及空腹血糖，同时必须保证中午及时进餐，否则易
出现低血糖反应，继续监测血糖，调整胰岛素治疗，并注意防止发生低血糖反应
2009-07-09
今日查房：患者一般状态良好，双眼视物模糊明显好转，治疗期间无心慌、出汗、
手抖、饥饿感等低血糖反应。查体：血压110/70mmHg，双肺呼吸音清，心率80 次/ 分，律整，双下肢无指凹性水肿。今日空腹血糖 6.9mmol/l ，血糖控制尚可，病情明显好转，故准于今日出院。
2009－ 07-09
出院医患沟通记录
***主治医师向患者朱作宽交代出院注意事项 : 出院后继续控制饮食，适当运动。
每日主食 6 两，鸡蛋 1 枚，瘦肉 2 两，牛奶半斤，大豆腐 2 两，青菜 1-2 斤，油 2 勺，
盐 5 克。餐后半小时适当运动，每次运动半小时左右。规律应用胰岛素，诺和灵R30早16u 晚 11u 餐前 30 分皮下注射，监测血糖，根据血糖值调整胰岛素剂量，防止低血糖
反应。每周至少测 2 天血糖，包括空腹及餐后 2 小时血糖，每月复查尿常规。 3 个月检查一次糖化血红蛋白，每年全面检查一次，包括血糖、血脂、肝功、肾功、尿常规、
血常规、尿微量白蛋白、眼底、心电。
出院小结
姓名性别年龄出院日期：2009年07月09日
入院诊断2型糖尿病
出院诊断 2 型糖尿糖尿病视网膜病变糖尿病肾病Ⅳ期血脂代谢紊乱脂肪肝治疗结果好转
入院主要病情、检查、治疗过程和出院病情摘要：
该患发现口渴、消瘦、双眼视物模糊 5 年，血糖控制不佳 1 个月入院。查体：体
温36.0 ℃，脉搏 80 次／分，呼吸 16 次／分，血压 120/80mmHg，身高 173cm，腰围 90cm,体重 75kg，体重指数 25.09kg/m2 ，甲状腺不大，咽部无红肿，扁桃体无肿大，双肺呼
吸音清，心率 80 次/ 分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下
未触及。双下肢无指凹性水肿。辅助检查：空腹血糖8.34mmol/l ，餐后 2 小时血糖10.1mmol/l ，甘油三酯 1.84mmol/l ，总胆固醇 6.36mmol/l, 高密度脂蛋白胆固醇
0.81mmol/L ，低密度脂蛋白胆固 3.64mmol/L ，载脂蛋白 A1 113.9mg/dl ，载脂蛋白
B149.9mg/dl ，间接胆红素： 20.60umol/L ，尿微量白蛋白 100mg/L，糖化血红蛋白 8.1%，尿常规：尿蛋白1+，肾功正常，心电图：窦性心律，心电轴不偏，不正常心电图，心
肌劳损，胸片：双肺纹理增强。体感诱发电位：双上肢及双下肢末梢各项指标均在正
常范围之内。四肢多普勒：双侧踝肱比 1.0 。腹部彩超：脂肪肝。眼科会诊：右眼虹膜
表面新生血管，晶体浑浊，视盘色淡，散在出血渗出大量，左眼晶体浑浊，视盘界限
请，散在出血渗出。双眼 B 超示双眼玻璃体混浊明显，双眼底渗出、出血，球壁不均
匀增厚。患者无慢性咳嗽、咳痰病史，肺部听诊未闻及干湿罗音。综上所述，临床诊
断明确。经胰岛素降糖、营养神经及对症治疗21 天，现血糖控制尚可，要求出院，故
准予出院。
出院注意事项：
1、控制饮食，适当运动。
2、规律应用胰岛素，监测血糖，根据血糖值调整胰岛素剂量。预防低血糖。
3、定期复查。
主治医师 ( 签字盖章 )住院医师(签字盖章)2009年07月09日
出院指导
1、控制饮食，适当运动。每日主食5－6 两，鸡蛋 1 个，牛奶半斤，大豆腐 2 两，瘦肉 1 两，青菜 1-2 斤，油 2 勺，盐 5 克，戒烟酒。避免受凉，防止感冒。避免过劳
及情绪激动。
2、具体治疗方案
胰岛素方案
口服药物方案
监测血糖，包括空腹及餐后 2 小时血糖。空腹血糖＜ 7mmol/L，餐后血糖＜ 10mmol/L 。若血糖高，调整饮食后，连续几天仍高，空腹或餐前血糖高于8mmol/L，餐后 2 小时高于 12 mmol/L ，将晚餐前胰岛素以 2 单位为基础上调。空腹血糖不高，餐后血糖高于
10mmol/l ，调整早餐前胰岛素，以1－2 单位为基础上调。
若血糖偏低，除外饮食量少、运动量大等因素后，空腹或餐前血糖低于5mmol/L，将晚餐前胰岛素以 2 单位为基础下调，若餐后 2 小时血糖低于 5mmol/L，调整早餐前胰
岛素以 2 单位为基础下调；
一般 3-5 天调整一次。
最好：空腹血糖 4.4 — 6.1mmol/L ，餐后血糖 4.4-8.0 mmol/L。较好：空腹血糖
＜7mmol/L，餐后血糖＜ 10mmol/L 。
若出现饥饿、心慌、大汗、软弱无力等反应时，立即测血糖，若低，立即进食，
减少相应胰岛素剂量。
3、每周至少测 2 天血糖，每月复查尿常规， 3 个月检查一次糖化血红蛋白，每年
全面检查一次，包括血糖、血脂、肝功、肾功、尿常规、血常规、尿微量白蛋白、眼
底、心电图。
住院部电话：
经治医生电话：
医院病历复印规定 根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》，所有由医院保管的病历一律不能外借，但可按规定复印病历。本院病历复印规定如下： 一、病人复印病历应提供相关材料并经医教科审批，在申请人在场的情况下，到本院病案室复印，并加盖病历资料复印证明专用章。 二、受理病历复印的时间：归档住院病历的复印在病人出院后10个工作日起受理，由病案室负责办理。病人住院期间需复印病历的，应当由病区指定专门人员负责陪同复印。 三、允许复印的病历资料包括：门（急）诊病历；住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告单）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录、病理报告、出院记录。 发生医疗事故争议时，医患双方在场的情况下，封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历资料由院方保管。 四、受理病历复印的申请人：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构。 五、病历复印申请人需提供如下证明材料： １．申请人为患者本人：患者的有效身份证明。 ２．申请人为患者代理人：患者的有效身份证明、代理人的有效身份证明、患者的授权委托书。 ３．申请人为死亡患者近亲属：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料（户口簿）。 ４．申请人为死亡患者近亲属代理人：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料，以及近亲属授权委托书。 ５．申请人为保险机构：保险机构介绍信、保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人的授权委托书。 ６．公安、司法机构：采集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证明。 病历复印申请批条及申请人有关证明材料病案室留档备案。
入院记录 住院病案号XXX 病人姓名XXX 病人性别X 病人年龄XX岁入院日期XXXX 病人婚否XX 病人民族汉族病人出生地XXX 病人住址XXXXXXXXXXXX 病人职业XX 工作单位XXX 病史采集时间: 2012-11-08 17:39 病史陈述者: XXX 可靠程度: 可靠发病节气: 霜降 主诉 腰痛伴左下肢麻木1年半 现病史 缘患者于1年半前无明显诱因开始出现腰部疼痛剧烈伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，行走困难，久立久行后疼痛加重，患者遂至当地门诊就诊，予口服中药治疗，腰痛有所缓解，左下肢仍有麻木。之后患者腰痛反复加重，患者间断于当地医院就诊，先后予针灸、推拿、拔罐、中药贴敷等对症处理，患者症状稍有缓解。现患者为求进一步治疗至我院门诊就诊，予查腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）； 2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著； 3、L4-S1椎体终板炎。门诊建议患者住院治疗，遂拟“腰椎间盘突出”收入院。 入院症见：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，无夜间静息痛，无间歇性跛行，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。 既往史 有蚕豆病史，大三阳病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等内科病史；否认结核等传染病史；否认重大外伤、手术及输血史。 过敏史 否认有药物，食物过敏史。 其他情况（个人史、婚育史、家庭史等） 生长于本地，无外地久居史，无不良嗜好，已婚育，家人体健，否认家族遗传病史。 一般状况 T: 36℃ P: 74次/分R: 19次/分BP: 110/80mmHg 神志清楚，精神可，对答合理，语言流利，查体合作，自动体位；全身皮肤、巩膜、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无异常，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，直接或间接光反射存在；鼻道耳道未见异常；咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，活动可，颈静脉未见怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，听诊未闻及血管杂音，吞咽活动存在；胸廓对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹壁静脉未见怒张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音存在，腹壁反射存在，双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未检查。舌暗，苔薄白，脉弦。 专科情况 一般情况：腰部脊柱向左侧明显侧弯，腰部活动尚可；L3－5棘突压痛，无叩击痛；左下肢直腿抬高试验40度（＋），加强试验（+），右下肢直腿抬高试验（－）；双侧股神经牵拉试验（-），双侧跟臀试验（－），髋、膝活动可；左臀部肌肉明显萎缩。 感觉：双下肢感觉基本对称无异常。 肌力、肌张力：双下肢肌力、肌张力基本正常。 反射：左侧膝、跟腱反射未引出，右侧膝、跟腱反射正常；病理征未引出。 JOA：19分VAS：4分。
保定恒兴中西医结合医院 入院记录 科别：神经外科区床病案号 姓名职业 性别入院日期 年龄记录日期 民族发病节气 婚姻情况病史陈述者 出生地 主诉： 现病史： 及
既往史： 个人史： 月经史及婚育史： 家族史： 体格检查 T: ℃ P：次/分 R：次/分 BP： / mmHg 浅昏迷状态，不能言语，发育正常，营养中等，查体不合作，平车推入病房。全身皮肤粘膜无苍白、黄染及出血点；周身浅表淋巴结无肿大及触痛；头颅查体详见专科查体；颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张；胸廓无畸形，呼吸平稳，双肺呼吸运动对称，呼吸动度一致，触觉语颤正常，叩清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹部平坦，无胃肠型及蠕动 保定恒兴中西医结合医院 病历记录
姓名性别年龄科别区床病案号 波，无腹壁静脉曲张，腹壁柔软，无腹肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；肛门及外生殖器未见异常；四肢及脊柱发育正常无畸形，各部无触痛，各关节被动活动无受限，肢端末梢血运正常；神经系统查体见专科查体。 专科查体：浅昏迷状态，不能睁眼，刺痛呻吟，刺痛定位，GCS评分8分。头颅无畸形，毛发分布均匀，双侧额纹对称，双睑裂等宽，无闭目不全，眼睑无浮肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜无溃疡，双侧瞳孔等大圆形，直径约2.5mm，对光反射灵敏，无眼球震颤，双眼向左侧凝视，视力不能查。双耳廓无畸形，双外耳道通畅，无异物及溢血溢液，听力不能测。鼻无畸形，双侧鼻腔通畅，无异物及溢血溢液，嗅觉不能查。双侧鼻唇沟对称，口角不偏，示齿不能查，张口及伸舌不合作。颈软无抵抗。左侧肢体刺痛定位，肌力不能查，肌张力正常，右侧肢体刺痛可见过伸强直，肌张力低，肌力不能查，各腱反射存在，皮肤感觉不能查，右侧巴氏征阳性。 辅助检查 头颅CT提示左侧基底节区脑出血，左侧脑室受压变形，中线结构向右移位。 出院诊断：初步诊断： 1.左侧基底节区脑出血 2.高血压病3级极高危组 3.吸入性肺炎
入院记录门诊号：无 医疗保险号：无 住院号：2012191 科别：妇科病房：10房床号： 27床第 1 次入院 妇科科住院病历（第 1 次）过敏史：无 现病史：患者平素月经周期规律，6 /20-26。2年前结婚，婚后夫妻生活正常，未避孕，未孕。丈夫精液检查示：不能液化。1年前，在洛阳协和医院B超诊断多囊卵巢，输卵管积水，给予抗炎，中药治疗2月，无效。今门诊以“原发不孕” 为诊断收住入院。发病来，患者神志清，精神可，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。 既往史：否认有“高血压、心脏病、糖尿病”病史，无“结核、肝炎”等传染病史，否认外伤手术史，否认献血及输血史，否认药物过敏史，预防接种随社会进行。 个人史：出生于原籍，于洛阳经商两年，无疫区接触史，无烟酒等不良嗜好，否认冶游史。 婚姻史：21岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。 月经生育史:13 7/20-26天末次月经（2012-6-26）量中等，色暗红，不伴有痛经史，无腰骶部坠胀感及乳房胀痛，未生育。 家族史：父母均体健， 1弟体健，无子女，否认有相关家族遗传病史。 体格检查 T：36.1℃ P：76次/分 R：18次/分 Bp：92/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻内无异常分泌物。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖波动正常，未触及震颤，心脏浊音界无扩大。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区及输尿管走向无叩击痛。妇科情况见专科检查。脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如。
医院病历管理规定 1、为了加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据卫生部《医疗机构病历管理规定》制定本规定。 2、医院由医务科病案室专职人员，具体负责病案的保存与管理工作。 3、门(急)诊病历，由患者负责保管。住院病历在运行过程中，由病区护理组保管；患者的检验报告、影响报告、病理报告等结果收到24内归病历中；患者出院后的病案，由病案室收集，经登记、分类、统计后归案。 4、各科室应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。 因科研、教学需要查阅病历的，必须填写申请单，经医务科审批通过后，到病案室登记，现场查阅，阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。 6、运行病历因医疗活动或复印需要带离病区时，应由本科专门人员负责携带和保管。 7、医院受理下列人员和机构复印病历资料的申请： （1）患者本人或其代理人： （2）死亡患者近亲属或其代理人； （3）保险机构。 8、医务科负责受理复印病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料： （1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； （2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； （3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； （4）申请人为死亡者近亲属代理的人，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； （5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 9、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 10、医院可以为申请人复印的病历资料包括：住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 11、受理复印病历资料申请后，如果是运行病历，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
三甲医院病历模板 护理记录 ---入院记录 姓名：王刚性别：男年龄：58岁婚姻：已婚职业：农民入院时间：xx-12-25 7:02 记录时间：xx-12-25 8:10 1、主诉：咳嗽、咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。 2、现病史：自20年前有咳嗽、咳白色泡沫样痰。每逢劳累、气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2-3个月。六年前开始有气喘，起初在体重物和快步行走时气促。以后逐渐加重、易疲劳，基本不再下地干活。2周前因受凉后咳嗽加重，痰呈黏液黄脓状，不宜咳出，每日量约300毫升，有胸闷，动则气促。1周前发热，体温38℃左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊、嗜睡。 3、既往史：无肺炎、肺结核和过敏史、无高血压、无心脏病史。
4、生活习惯：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。 5、体格检查：T:38.7℃ P:100次/min BP:154/82mmHg,神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合症阳性，两下肢无水肿。 6、实验室检查：血常规：WBC:15.0x10-9/L N90% L10% 7、 X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：ph7.31 pao26.67kpa pao28.35kpa 8、入院诊断：慢性支气管痉挛、伴肺部感染 阻塞性肺气肿 呼吸衰竭
优秀医生事迹材料 优秀医生事迹材料 第一篇： 优秀医生事迹材料 由于组织的信任和关心，我被调到刚刚成立的维扬区疾控中心工作。7年多来，我始终牢记全心全意为人民服务的宗旨，以实际行动忠实地实践“科学发展观”重要思想，认认真真学习，踏踏实实工作，兢兢业业奋斗在传染病防治工作一线。以保护广大群众身体健康为己任，以较强的政治责任感、强烈的事业心和求实创新精神，忠实履行一名疾控人员的工作职责，在 平凡的岗位上作出了一定的成绩，在默默无私的奉献中找到了自己的人生价值。××*年，我被单位评为优秀医生光荣称号。 一、解放思想与时俱进始终保持过硬的政治思想素质 一直以来，我始终坚持政治理论的学习，以马列主义、毛泽东思想、邓小平理论为指导，以实际工作忠实地实践“三个代表”重要思想，认真落实科学发展观，不断提高自身的政治素质。我始终牢记党的全心全意为人民服务的宗旨，严格要求自己，保持不骄不躁的工作作
风，忠实履行工作职责，并得到了服务对象的称。作为传防科副科长，我以身作则，吃苦在前，在科内起到网模范带头作用，尽心竭力带领和团结同事做好各项工作。 二、勤奋好学精益求精始终保持不断进取的学风 多年来，我始终坚持把业务学习与工作实践相结合，在学习中提高自己的工作能力，在工作中实践所学的知识。利用业余时间，通过自身的不懈努力，获得了江苏职工医科大学预防医学大专学历，并取得了疾病控制中级职称。作为一名疾控技术人员，我利用培训、自学等多种形式和途径不断丰富、更新自身的业务知识，来应对日新月异的疾控工作。通过自学、摸索，我掌握了网络的一些基本知识，在领导的信任下，我兼任单位的网络管理员。单位的电脑、网络出了故障，我总是随叫随到，不辞辛苦，尽力帮助解决。 三、爱岗敬业忠于职守始终奋斗在传染病防治工作一线 作为疾控中心理问题，及时与他们沟通，使他们进一步了解自己的病情，消除对疾病的担忧与惧怕，使患者从痛苦和沮丧中摆脱出来，树立战胜疾病的信心。给他们送去党和政府的温暖和关爱，帮助他们解决生活中遇到的困难，赢得了他们的信任。在结核病防治工作中，我主动承担责任，发挥个人主观能动性，积极探索新的工作方法
人民医院 住院病历 姓名：某某某职业：农民 性别：男工作单位：无 年龄：82岁住址：要详细书写省市区街道单元，农村应具体到村、组 婚姻：已婚供史者（与患者关系）：患者本人 出生地：启东入院日期：2014-04-09 16:10 民族：汉族记录日期：2014-04-09 17:20 主诉：左上腹痛十余天 现病史：患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压腹部后稍有缓解。无恶心、呕吐，无发热，无腹泻、便秘，无血便、黑便，无胸闷、心悸，无咳嗽、咯血、气促，无未进行治疗。今来院门诊拟“腹痛待查”收住入院。病程中，患 者大便量少，肛门排气次数频繁，小便正常，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减 轻4斤。 既往史：有“胃病”史，不规范治疗，具体用药情况不详，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史，否认血液及血制品使 用史。 系统回顾 呼吸系统：无咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗、与肺结核患 者密切接触史等。 循环系统：无心悸、活动后气促、胸痛、下肢水肿、头晕、头痛、晕厥、血压增高史等。 消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史， 无淋病、梅毒等性病史等。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史等。 造血系统：无头晕、乏力、皮肤粘膜瘀点、瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼痛，无化学 药品、工业毒物、放射性物质接触史等。 内分泌与代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥 胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变等。 神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫 痪、抽搐等。 肌肉骨骼系统：无关节红肿、疼痛、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩等。 个人史：出生并长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。 婚育史：已婚已育，现有2子3女。 家族史：子女及家人均体健，家族中无结核、肝炎等传染病史，无血友病等遗传性疾病。 体格检查 体温 37o C 脉搏 100次/分呼吸 18次/分血压 110/70mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，体型正常，急性面容，神志清楚，自动体位，查体合作，对答切
北京协和医院进修生申请表
联系地址：北京协和医院教育处 邮政编码：100730 北京协和医院进修医师管理规定 作者：gongxm 文章来源：北京协和医院教育处点击数：4170 更新时间：2008-9-28 10:01:53 一、进修生行政管理： （一）进修生招生： 1、招生范围： 我院只在全国各省市级以上医院或相当于市级的地区级医院和大型厂矿职工医院范围内招收进修生。 2、招生时间及费用： 临床进修生每年接收一期，每年8月份报到，进修期限为一年，进修费为8000元/年。实验室及辅助科室进修生每年接收二期，每年2月份和8月份报到，进修期限为半年，进修费为4000元/半年。 3、招生条件： 临床进修生须正规医学院校本科毕业，并有三年以上临床工作经验；中级技术人员进修应有中专以上学历及两年以上实际工作经验，不符合上述条件者概不接收进修学习。 4、招生办法： 由进修生所在单位向我院教育处寄送进修表（进修表格下载）、学力证书复印件及工作证复印件一份。如符合我院招生条件，我院将按收到进修申请表的先后顺序选择临床进修生采取考试入学，择优录取的方法，由各教研室出考题，考试内容以临床为主。(编者注：妇产科进修医师择优录取，每年4-5月份要进行笔试的考核，每年从300～400名报名人中招收50-60人考试，录取30名左右的进行医师。）。 5、招生要求： 各科室应按规定时间、规定名额招生，非招生时间一概不办理进修手续。如有特殊情况需临时接收进修生，科室主任应提出书面申请，经教育处转呈院领导批准后方可接收。未经医院主管部门同意，各科室不得擅自接收进修生，对科室擅自接收的进修生一律不补办进修手续，如出现任何责任事故，由接收科室及其本人负责。 （二）管理办法： 1、各科室应设专人（主治医师以上人员）负责进修生工作，切实关心进修医师的学习、工作、生活，严格要求，严格管理，负责进修医师工作的人员名单应及时上报教育处。各科室根据本科室具体情况及进修生要求制定培养计划，讲课计划，并于新生报到后上报教育处。 2、进修专业和期限按计划进行，中途不允许改专业。进修生来院工作三个
优秀病历范文内科病历范文 主诉：全身皮肤散在瘀点2天。 现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。 既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10支/天。 婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。 体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。
入院记录 姓名：籍贯： 性别：单位： 年龄：入院日期： 婚否：记录日期： 民族：病史叙述者： 职业：可靠程度： 住址及联系电话： 主诉： 现病史： 既往史 系统回顾 头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑。 呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗汗、消瘦。 循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。 消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血，无黑便史。 泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿，无水肿。 内分泌与代谢系统：无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊，无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。无双手震颤、性格改变。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 造血系统：无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。 肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。 神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史。 否认“高血压、冠心病”病史。否认有“肝炎、结核”等传染病史。预防接种史不详。无外伤及手术史。磺胺药过敏。 个人史：生于原籍，无疫区及疫地久居史。无化学性、放射性物质接触史。无其他不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，育2女1子。爱人及子女均体健。 家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。否认家族遗传病史。 体格检查 体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg 一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。身高cm，腰围cm,体重kg，体重指数kg/m2 皮肤粘膜皮肤色泽正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。皮肤粘膜温度正常，湿度正常，未见黄疸。 淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部头形正常，头部无疤痕。 眼：眼睑无水肿，睑结合膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，左右瞳孔均为3.5mm，对光反射存在，调节及辐辏反射存在。 耳：听力佳，无流脓及乳突压痛。鼻：中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区压痛。 口腔：颜面及口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。咽部无红肿，扁桃体无肿大，声音无嘶哑。 颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部胸廓对称。腹式呼吸为主，呼吸平稳，节律规整。 肺脏： 视诊呼吸运动对称。 触诊肋间隙无增宽及缩窄，呼吸动度均等，双肺语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩诊呈清音，肺下缘位于右侧锁骨中线第6肋间，肩胛下角线上第10肋间，移动度为8cm。 听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音。语音传导正常，无胸膜摩擦音。 心脏： 视诊心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。
北京协和医院 住院病案首页 科别：内科住院号:00092153 姓名：王海荣籍贯： 性别：女出生：1971年6月年龄：43岁 民族：汉现住址： 婚姻：已婚工作单位：无 职业：无入院日期：2014年11月5日上午9时0分 病史陈述者：本人病历完成日期：2014年11月5日 可靠程度：可靠过敏史：无 主诉：反复头晕、头闷、胸闷十余年年，加重两天 现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。在哈尔滨医院诊为高血压，冠心病。昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。以“腔隙性脑梗塞、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。 既往史：既往高血压，糖尿病四年。否认有肝炎、结核等病。无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。 系统回顾 呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。 循环系统：胸闷、无气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。 消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。 血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。 内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形。 神经精神系统：头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。 肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。 个人史:出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。无烟酒嗜好，否认吸毒史。 婚育史: 已婚， 家族史: 否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。
中医院骨科门诊病历模板 颈椎病 主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。 病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。 查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。 辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀） 西医诊断：神经根型颈椎病 处理：（处方引用） 腰椎间盘突出症 主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。 病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。 辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚） 西医诊断：腰椎间盘出症 处理：（处方引用） 股骨头缺血性坏死 主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。 病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。 舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。 辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。 诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚） 西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死 处理：（处方引用） 膝关节疾病
内科 完整住院病历范文
内科教研室 完整住院病历(一) 姓名：潘××职业：个体户 性别：男住址： 年龄：36岁病史叙述者；病者本人 婚姻：已婚可靠程度：可靠 籍贯：广州入院日期：2007-9-3 民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。体重无明显变化。 既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统：详见现病史。 循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。 泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。 个人史：原籍出生并长大，无长期外地居留史，无血吸虫病疫区、疫水接触史，无“肝炎”“结核”等传染病人接触史；无吸烟、饮酒嗜好；否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史；否认有性病史及冶游史。
首次病程记录2012年10月09日09时40分 患者罗红霞，女，40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入 院。 患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。入院症见：患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无明显变化。 否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。, 既往体健体 格检查 T:36.8℃ P:60次/分 R:20次/分 BP:110/75mmHg 神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。心肺未见明显异常。腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。双肾区无压痛及叩击痛。脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。神经系统正常,生理反射存在，病理反射未引出。 望诊：神清，精神一般，表情痛苦，急性面容，舌质淡红，苔薄白。 闻诊：无特殊异味。 切诊：脉弦紧。 专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少，双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。 门诊资料：暂缺。 初步诊断： 中医诊断：1.项痹病（风寒痹阻） 颈椎病（神经根型）1.西医诊断： 中医辨病辨证依据：四诊合参，结合祖国传统中医学之理论，患者以颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木为主症，故归属祖国传统医学“项痹”范畴。患者夜卧受凉，风寒入侵，致颈部肌肉、筋脉痉挛，脉络不通，故不通则痛，出现颈部僵痛伴双上肢麻木活动受限。舌质淡，苔薄白，脉弦紧，此为外感风寒之象，故此病症为风寒痹阻。 西医诊断依据：1、患者，罗红霞，女，40岁。以“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”收入住院。2、查体：体温36.8℃，脉搏:60次/分，呼吸:20次/分，血压110/75mmHg。颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少，双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。 鉴别诊断：
化隆县中医院 入院病历住院编号： 主诉： 现病史：患者平素月经规律，3-4/28-29天，量中色红，无血块及痛经，白带量少，色白，无异味。末次月经：2013-2-15，量同平常。于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛，疼痛呈持续性隐痛，无肛门坠胀感。白带量增多，色淡黄、质稠、无异味。在当地卫生院治疗效果不佳（具体药物不详）。故今日来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎，双侧附件炎”收住。 既往史：既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史；否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物过敏史、食物过敏史；预防接种史不详。 个人史：自幼生长于原籍，生活居住条件一般，未曾到过疫情区及牧区，无牛羊密切接住史，生活起居规律，平素无特殊嗜好，否认性病及治游史，预防接种史不详。 月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期6-7天，量多（每天换4个卫生巾），色红不凝，无特殊气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kg。 婚姻史：初婚年龄23岁，于丈夫感情和睦，丈夫体健。 孕产史：孕2次，产0次，人流1次，药流0次，自然流产0次，引产0次。早产0次，足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次妊娠时间:2004年01月，终止方式:□死胎□死产□新生儿死亡□新生儿畸形其它:无 家庭史：父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及
血友病等患病史。 中医望闻切诊： 神色形态：神识清，精神可，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。 声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。 皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色 红，未见迂曲。 脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。 体格检查 生命体征：T：38℃P：92次/分R：26次/分BP：17.3/12kPa 一般状况：发育正常，营养良好，体型正常，慢性面容，步入病房，自动体位，神志清楚，语言清晰，精神尚可，查体合作。 皮肤粘膜：色泽正常，未见黄疸、皮疹或出血点，未见明显水肿，无肝、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅淋巴结未触及肿大。 头部：头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红。 眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。 耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。 鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。 口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。颈部：颈软，无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，未见颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺正常。 胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。 肺脏： 视：呼吸运动两侧相等。 触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
北京协和医院诊断证明书样本 诊断书 一、 ~病案书写的意义 病案是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的档案资料。 病案不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病案不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病案又是帮助判定法律责任的重要依据。 书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。而病案书写质量的优劣也成为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历，正如张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”
让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲努力共勉之。 二、完整病案的内容 完整病案应包括以下内容： 、入院记录，住院病历。 、病程记录班记录、阶段小结、转科记录、术前讨论、术前小结、术后病程记录等）。 、麻醉记录； 、手术记录。 、出院记录或死亡记录。 、体温单。 、医嘱单。 、抢救或监护记录。 、化验及其他辅助检查报告单 、特护记录。 三、入院记录书写内容及格式 由住院医师书写，要求于病人住院后24小时内完成。 格式： 入院记录 入院日期： 记录日期： 姓名：性别：年龄：病历陈述者：
宝鸡市中心医院 入院记录 科别普外科ID ：00032349住院号： 00003672 姓名赵来林性别男年龄53岁出生 1954.06.24婚姻已婚职业司机出生地陕西省陇县民族汉族国籍中国工作单位及/ 或地址陇县地税局电话 4606672邮编 721300户口地址陇县文化路 3 号邮编721300 身份证号----- 联系人亢林霞关系夫妻地址陇县文化路 3 号电话 4606672 入院日期时间 2007-10-8 4pm15病历书写日期时 2007-10-8 4pm15 病史陈述者：患者本人，可靠大便带血 1 年余。 1年前无诱因出现间断性排便时便中带血，呈鲜血，无脓血便，每次量约 10ml ，大便不规律，无腹胀腹痛，无呕血。无肛周红肿疼痛，无发热寒战及黄疸。自行按“痔疮”外用“痔疮栓”等药物治疗，效果不佳，症状逐渐加重。 1 周前便血较前增多，曾在陇县中医医院按“内痔出血”给予手术缝扎治疗，术 后仍有出血，为求进一步诊治遂来我院，门诊检查肠镜示：结肠癌，以“直肠 癌”之诊断收住入院。发病以来，无咳嗽、咳痰，无心悸，食纳及精神可，尿 频，夜休可。 既往体健，否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认高血压、心脏病、糖 尿病史。无药物及食物过敏史。此前无外伤及手术史。生于原籍，无外地久居 史及疫区接触史。生活规律，家人均体健，否认家族遗传病史。 查体：体温 36.3 ℃，脉搏 78 次/分，呼吸 21 次/分，血压 115/80mmHg 。发育正常，营养中等，神志清，精神差，自主体位，扶入病房，查体合作。全 身皮肤粘膜无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，毛发分布未 见异常。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大正
姓名地址 性别单位 年龄入院日期 婚否记录日期 民族病史陈述者 籍贯可靠程度 职业过敏史 主诉： 现病史：……，发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，大小便如常，体重无明显改变。 既往史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个），否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。预防接种史不详。 系统回顾： 头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。 循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。 消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。 泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。 造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。 内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。 肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。 神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。 个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，否认性病及冶游史。 月经史：初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日（或绝经年龄）。经量一般，无痛经史，白带量不多，无异味。 婚育史：X岁结婚，育有X子X女，配偶及子女体健。
病历书写的基本规则和要求 引言 医疗质量管理是医院管理的核心，病案质量管理是保证医疗质量的重要环节。尤其随着《侵权责任法》的出台，病案作为法律的重要证据，已越来越受到人们多方面的重视。在等级医院评审、JCI认证过程中等医疗质量与安全管理督查中，病案质量对于正确地、科学地评价医院的整体医疗质量以及医、药、护、技各级人员的理论及技术水平都具有重要的作用。因此，写好病历，做好病案质量管理至关重要。 依据 1.《病历书写基本规范》（前卫医政发〔2010〕11号） 2.《病历书写规范第2版》（江苏省卫生厅〔2015年3月第二版〕） 3. 三级综合医院评审标准实施细则（前卫医管发〔2011〕148号）对病历书写的要求 4.医疗机构病历管理规定 （2013年版）国卫医发【2013】31号 《三级综合医院评审标准实施细则》 （前卫医管发〔2011〕148号） 4.5.7.3 根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价 评审要点[C]合格档要求： 1．有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。 2．将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。 3．病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。 4．将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。 5. 有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。 评审方法： 1．查看有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。 2．查看医师岗前培训的内容，随机提问3—5名医师对病历书写基本规范的知晓情况。3．查看临床医师“三基”训练的计划和实施资料。 4．查看临床医师技能考核资料中病案质量评价情况。 5. 查看院科两级病历质控人员组成及质控活动情况（院级质控每月至少一次，科级质控每周至少一次）。 评审要点[B]符合“C”，并 1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。 2.主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。 评审要点[A]符合“B”，并 甲级病案率≥90%，无丙级病历。 评审要点： 随机抽查各科室急、危、疑难、手术、有创诊疗操作等病历100份（其中死亡病历20份，疑难危重病历20份，重大手术病历20份，有创诊疗病历20份，运行病历10-20份），检查病历质量。 4.27.4.2 有病历质量控制与评价组织。 评审要点[C]合格档要求： 1．有病历质量控制与评价组织，由具有主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。