妇产科主要症状的诊断思路
1阴道流血
1.1阴道流血与年龄的诊断思路
1.2阴道流血不同类型的诊断思路
2异常白带的诊断思路
3下腹部疼痛
3.1下腹痛起病缓急的诊断思路
3.2下腹痛部位的诊断思路
3.3下腹痛性质的诊断思路
3.4下腹痛与月经周期关系的诊断思路
3.5腹痛放射部位的诊断思路
3.6腹痛伴随症状的诊断思路
4外阴瘙痒的诊断思路
5下腹部肿块的诊断思路5.1肿块性质的诊断思路
5.2下腹部肿块部位的诊断思路
6闭经的诊断思路
6.1原发性闭经的诊断思路
6.2继发性闭经的诊断思路
妊娠诊断规范
1妊娠的分期
妊娠期全过程从末次月经开始计算，平均280日（40周），临床上分为3个时期：13周末之前称为早期妊娠，第14—27周末称为中期妊娠，第28周及其后称为晚期妊娠。
2妊娠的病史采集
2.1现病史
性生活：注意未婚者是否有性生活。
避孕史：采用何种避孕方式。
停经史：末次月经的时间。月经规律者一旦月经过期10日以上，应高度怀疑妊娠。停经是妊娠最早出现的症状，但不是妊娠的特有症状。
早孕反应：一般在停经6周左右出现畏寒、头晕、乏力、嗜睡、食欲减退、偏食、恶心、呕吐等症状，称为早孕反应，多在妊娠12周左右自行消失。
尿频：增大的子宫压迫膀胱所致，当子宫增大超出盆腔后，可自然消失。是否存在尿频也受环境温度及饮水量的影响。
乳房：体积逐渐增大，有胀痛感。哺乳期妇女有无乳汁明显减少情况。
确认孕妇的意愿：是要求终止妊娠还是准备正常生育。如要求终止妊娠应有孕妇的签字确认。
2.2既往史
以往月经是否规律。
以往有无妊娠史及妊娠的结局。
有无其他重要疾病（如心脏病、高血压、糖尿病等）及治疗情况。
有无手术及外伤史。
有无药物过敏史。
3体格检查
3.1普通项目
测血压、脉搏、体温。
全身体格检查，重点是心肺听诊和肝脾触诊。
3.2乳房检查
乳房是否有明显的静脉显露、乳头增大、乳头乳晕着色加深，乳晕周围是否有皮脂腺增生引起的深褐色结节（蒙氏结节）。
3.3妇科检查
阴道粘膜和宫颈阴道部充血呈紫蓝色。
妊娠6—8周时可做双合诊，子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连（黑加征）。
子宫增大变软呈球形，8周时子宫为非孕时的2倍，12周时为非孕时的3倍，在耻骨联合上方可以触及。
注意附件有无包块和触痛。
4辅助检查
4.1为诊断所需的检查
试纸法尿液妊娠试验。
B超检查。
4.2为终止妊娠手术所需的检查
血常规。
白带常规。
凝血四项。
ABO血型和RH血型。
血源性传播疾病的检查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。
生化（肝功、肾功、血糖、电解质等），采用药物流产的孕妇必须查肝肾功能。
心电图检查。
胸部X线检查。
人工终止妊娠的治疗规范
1人工流产术
人工流产术是指妊娠14周以内，因意外妊娠、优生或疾病等原因而采用手术方法终止妊娠。包括负压吸引术和钳刮术。
1.1负压吸引术
利用负压吸引原理将妊娠物从宫腔内吸出称为负压吸引术。
1.1.1负压吸引术的适应症
妊娠10周内，B超查孕囊≥0.8cm，以避免漏吸。
药物流产失败者。
无禁忌症者。
1.1.2负压吸引术的禁忌症
生殖道炎症（阴道炎、急性或亚急性宫颈炎、急性盆腔炎、性传播疾病等）。
各种疾病的急性期。
全身情况不良，不能耐受手术。
术前两次体温在37.5℃以上。
1.1.3负压吸引术的注意事项
注意高危情况：年龄≤20岁或≥50岁、带环妊娠、反复人流史、剖宫产后半年、有子宫穿孔史及子宫肌瘤剔除术史、合并盆腔肿瘤、合并内外科疾病、哺乳期等。
正确判断子宫大小及方向，是否极度倾屈，以减少损伤。
扩宫颈管时用力均匀，以防宫颈内口撕裂。
严格无菌操作。
实行麻醉时有麻醉师监护，以防麻醉意外。
1.1.4负压吸引术的手术步骤
（1）麻醉监护：应用丙泊酚、芬太尼进行静脉麻醉，进行心电监护。
（2）体位和消毒：取膀胱截石位，常规消毒外阴及阴道，铺无菌巾。
（3）双合诊：查子宫位置、大小倾屈度及附件情况。
（4）放窥器：扩开阴道，暴露子宫颈，消毒阴道及宫颈管，用宫颈钳夹持宫颈前唇或后唇。
（5）探宫腔：用探针依子宫倾屈方向探测子宫宫腔方向和深度，根据宫腔大小选择适当型号的吸管。
（6）扩宫颈：用宫颈扩张器由小号到大号逐号轻柔扩张宫颈管，扩大程度比所选用的吸管大半号到1号，如宫颈内口较紧，可加用润滑剂，避免强行扩张，防止宫颈内口撕裂。
（7）负压吸引：
在B超引导下进行。
将吸管与负压吸引器连接，试负压。
折叠并捏住吸引器软管，依子宫方向将吸管徐徐送入宫腔达子宫底部，遇到阻力略向后退出少
许。
按孕周及宫腔大小给予负压，一般控制在400—500mmHg,将吸管顺时针或逆时针方向顺序转动，并上下移动，吸宫腔1—2周，吸到孕囊所在位置时，吸管常有震动，并感到有组织物流向吸管，有子宫收缩感和子宫壁粗糙感时，提示孕囊组织洗净，折叠并捏住吸引器软管管后，再退出吸管，避免吸管带负压进出宫颈口。
（8）确认效果：
进行B超检查。
可用小刮匙轻柔地搔刮子宫底及两侧宫角，检查宫角是否吸干净。
必要时重新放入吸管，将负压降低到200—300 mmHg，按⑥给出的方法吸宫腔1周。
如组织物卡在子宫颈口，可用卵圆钳将组织取出。
（9）检查吸出物：将吸出物过滤，分别测量血及组织物的容量，检查有无绒毛组织，若无绒毛组织，应送病理检查。若吸出物容量与术前超声的孕囊大小不符，应再次吸宫确认是否有残留。
（10）手术结束：停止麻醉用药，取下宫颈钳，拭净宫颈及阴道血液，取出阴道窥器，麻醉医生确认患者清醒，护理人员将其送回观察室，手术医生填写手术记录。
1.1.5负压吸引术的术后处理
患者平卧位。
观察患者血压及阴道流血情况。
按《抗菌药物临床应用指导原则》给予抗菌药物。
进行保宫治疗，促进子宫收缩，可连续治疗3天。
手术当日给予营养餐。
手术当日输液结束后，情况平稳可离院。
术后1、7天复查B超。
全日休息两周。
两周内或阴道流血未净前禁止盆浴，避免性生活1个月。
1月后随访。
进行计划生育宣教，指导落实避孕措施。
1.2钳刮术
通过机械或药物方法使宫颈松软，然后用卵圆钳钳夹胎儿及胎盘娩出称为钳刮术。
1.2.1钳刮术的适应症
适用于妊娠10—14周，妊娠≥12周应住院手术。
无禁忌症者。
1.2.2钳刮术的禁忌症
同负压吸引术的禁忌症。
由于胎儿较大、骨骼形成，容易造成出血多、宫颈裂伤、子宫穿孔等，所以应避免大月份钳刮术。
1.2.3钳刮术的注意事项
与负压吸引术的注意事项相同。
1.2.4钳刮术的手术步骤
（1）—（6）同负压吸引术
（7）破羊膜：用大号吸管或卵圆钳进入宫腔，穿破羊膜，使羊水流出干净，注意孕妇面色和感受，谨防羊水栓塞，然后酌情应用缩宫药物，并在B超引导下进行（8）—（10）的操作。
（8）取胎盘：用卵圆钳沿子宫前壁或后壁逐渐滑入抵达宫底，再退出1cm，在宫腔前、后、两侧壁寻找胎盘附着部位，夹住胎盘后（注意卵圆钳张开幅度宜小），左右轻轻摇动，使胎盘逐渐剥离，以便能完整或大块钳出胎盘。
（9）取胎儿：
应保持胎儿纵位为宜，避免胎儿骨骼伤及子宫壁。
如妊娠月份较大，可先取胎儿后取胎盘。
如胎头较大，夹取有困难，而胎盘和胎体、脊柱均已取出，如无活动出血，子宫收缩良好，为避免操作时间过长，，防止损伤和感染，可暂停手术，给予抗菌药物及缩宫药物，待3—4日胎头软化，再夹取胎头。
（10）清理宫腔：用中号钝刮匙或6—7号吸管清理干净宫腔内残留组织，探针测量术后宫腔深度。
（11）确认效果：核对取出的胎块是否完整，B超检查宫腔有无残留，观察宫腔有无活动出血及子宫收缩情况。
（12）手术结束：停止麻醉用药，取下宫颈钳，拭净宫颈及阴道血液，取出阴道窥器，麻醉医生确认患者清醒，护理人员将其送回观察室，手术医生填写手术记录。
1.2.5钳刮术的术后处理
患者平卧位。
观察患者血压及阴道流血情况。
按《抗菌药物临床应用指导原则》给予抗菌药物。
进行保宫治疗，促进子宫收缩，可连续治疗3天。
手术当日给予营养餐。
术后1天、7天复查B超
全日休息1个月。
两周内或阴道流血未净前禁止盆浴，避免性生活1个月。
1月后随访。
进行计划生育宣教，指导落实避孕措施。
1.3人工流产并发症及处理
1.3.1出血
因妊娠月份大子宫收缩欠佳所致——可在扩张宫颈后，宫颈注射缩宫素，尽快取出胎体和胎盘因吸管过细、胶管过软或负压不足所致——及时更换吸管或胶管，调整负压。
1.3.2子宫穿孔
与手术者的操作技术水平及子宫本身的情况（哺乳期子宫、瘢痕子宫）有关。如手术时突然有无宫底感觉，或手术器械进入深度超过原来探测的深度，提示子宫穿孔，应立即停止手术。
穿孔小、无内脏损伤及出血、妊娠物已取出——注射缩宫素，抗菌药物预防感染，观察血压脉搏。
妊娠物未完全取出——由有经验的医师在B超引导下或在宫腔镜下，避开穿孔部位完成手术。再按以上处理。
穿孔大、疑内出血或脏器损伤——剖腹探查，根据情况作相应处理。
1.3.3人工流产综合反应
因疼痛或局部刺激，在术中或术毕出现心动过缓、心律不齐、面色苍白、头晕、胸闷、大汗淋漓，严重者血压下降、晕厥、抽搐等——停止手术，给予吸氧，一般能自行恢复，严重者应用阿托品0.5—1mg静脉注射。
术前的心理安慰、手术动作轻柔、负压适当能降低综合反应的发生率。
1.3.4漏吸
未吸出胚胎和绒毛，而导致宫内继续妊娠或胚胎继续发育称为“漏吸”。
一旦发现漏吸——应再次行负压吸引术。
1.3.5空吸
误诊宫内妊娠行人工流产术称为“空吸”。吸（刮）出物肉眼看不到绒毛。
一旦发生空吸——复查尿妊娠试验，复查B超宫内是否有妊娠囊，吸出组织全部送病理，警惕宫外孕。
1.3.6吸宫不全
人工流产术后部分妊娠组织物残留称为“吸宫不全”。术后阴道流血多、持续时间长、或流血停止后再次多量流血，应考虑吸宫不全。——复查B超，无感染征象尽早行刮宫术，刮出物送病理，抗菌药物预防感染。如伴有感染——控制感染后再行刮宫术。
1.3.7感染
可发生子宫内膜炎、盆腔炎等——按《抗菌药物临床应用指导原则》预防性应用抗菌药物。1.3.8羊水栓塞
在分娩过程中，羊水突然进入孕产妇血循环，引起急性肺栓塞、过敏性休克、DIC（弥散性血管内凝血）、肾功能衰竭、猝死等严重并发症。应采取如下措施立即抢救。
（1）改善低氧血症
面罩正压吸氧，气管内插管或气管切开。
（2）抗过敏
氢化考的松100—200mg加入5%或10%葡萄糖注射液50—100ml快速静脉滴入，再用300—800mg 加入5%或10%葡萄糖注射液250—500ml静脉滴入，一日用量可达500—1000mg。
地塞米松20mg加入25%葡萄糖注射液20ml静脉推注，再用20mg加入5%或10%葡萄糖注射液250—500ml静脉滴入。
（3）缓解肺动脉高压
盐酸罂粟碱30—90mg加入10%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉推注，一日用量不超过300mg。
阿托品1mg加入10%葡萄糖注射液10ml，每15—30分钟推注一次，直至面色潮红、症状缓解为止。注意心率＞120次/分慎用。
氨茶碱250mg加入25%葡萄糖注射液20ml缓慢推注。
酚妥拉明5—10mg加入10%葡萄糖注射液100ml，以0.3mg/分的速度静脉滴注。
（4）补充血容量和凝血因子
“右旋糖酐40”500ml静脉滴注，一日总量不超过1000ml。
补充新鲜血液、血浆、纤维蛋白原、冷沉淀。
（5）升压药物
多巴胺10—20mg加入10%葡萄糖注射液250ml静脉滴注。
间羟胺20—80mg加入5%葡萄糖注射液250—500ml静脉滴注。
根据血压调整速度，一般20—30滴/分。
（6）纠正酸中毒
通过血气分析及血电解质检查，发现有酸中毒时，应用5%碳酸氢钠250ml静脉滴注。
（7）纠正心衰
去乙酰毛花苷（西地兰）0.2—0.4mg加入10%葡萄糖注射液20ml静脉缓推。
毒毛花甙K0.125—0.25mg加入10%葡萄糖注射液20ml静脉缓推。
必要时4—6小时重复用药。
（8）抗凝及抗纤溶
羊水栓塞初期血液呈高凝状态时应用肝素钠25—50mg（1mg=125U）加入0.9氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注，1小时内滴完。4—6小时后再将50mg加入5%葡萄糖注射液250ml 缓慢滴注，一日总量可达100—200mg。用药过程中应监测凝血机能，如凝血时间超过30分钟或有出血倾向时可用鱼精蛋白对抗，1mg鱼精蛋白对抗肝素100 U。
纤溶亢进时用氨基己酸4—6g、或氨甲苯酸0.1—0.3g、或氨甲环酸0.5—1.0g加入0.9氯化钠
注射液或5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注。
（9）预防肾衰竭
持续导尿，观察尿量。
抽血查肾脏功能。
补足血容量后仍少尿，应用呋塞米（速尿）20——40mg静脉注射，或20%甘露醇250ml快速静脉滴入（10ml/分）。
（10）预防感染
应用肾毒性小的广谱抗菌药物。
（11）产科处理
第一产程发病——剖宫产终止妊娠。
第二产程发病——阴道助产结束分娩。
产后大出血发病——经积极处理仍不能止血，行子宫切除。
（12）其他处理
抽取血液检查羊水有形成分。
测定中心静脉压，指导输液速度和输液量。
1.3.9远期并发症
宫颈粘连、宫腔粘连、慢性盆腔炎、月经失调、继发性不孕。
2药物流产
用药物终止早孕的方法。应用的药物为米非司酮和米索前列醇，有效率达90%以上。
2.1药物流产的适应症
妊娠≤49日，本人自愿，年龄＜40岁。
尿HCG阳性，B超确诊为宫内妊娠。
人工流产的高危因素：如瘢痕子宫、哺乳期、宫颈发育不良、严重骨盆畸形。
多次人工流产，对手术有恐惧和顾虑心理。
2.2药物流产的禁忌症
有使用米非司酮的禁忌症：肾上腺疾病、内分泌疾病、妊娠期皮肤搔痒史、血液病、血管栓塞。
有使用前列腺素药物的禁忌症：心血管疾病、青光眼、哮喘、癫痫、结肠炎。
长期服用以下药物：抗结核药、抗癫痫药、抗抑郁药、抗前列腺素药。
其他禁忌症：过敏体质、带环妊娠、异位妊娠、妊娠剧吐。
2.3所用药物的作用及用量
米非司酮：能与孕激素受体及糖皮质激素受体结合，对子宫内膜孕激素受体的亲和力比黄体酮强5倍，所以对妊娠有引产效应。该药不能引发足够的子宫活性，单用于早孕时不完全流产率较高，但能增加子宫对前列腺素的敏感性。
于空腹或进食后1小时服用米非司酮，服用方案有两种：
①顿服150—200mg（6—8片）；
②每次25mg，每天2次，连续3天，服药后禁食1小时。
米索前列醇：具有宫颈软化、增强子宫张力和宫内压作用，与米非司酮序贯合用，可显著增高或诱发早孕子宫自发收缩的频率和幅度。
在服用米非司酮36—48小时后，单次饭前空腹口服米索前列醇0.6mg（3片）。
2.4用药后的不良反应
恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状。
出血多，持续时间长。
2.5用药后的注意事项
严密观察，如大量出血或流产失败，应紧急刮宫终止妊娠。
3中期妊娠依沙吖啶羊膜腔内注射引产
依沙吖啶（利凡诺、雷佛奴尔）注入羊膜腔内，能引起子宫收缩，促使胎儿和胎盘排出，引产效果可达90%—99%。
3.1依沙吖啶羊膜腔内注射的适应症
妊娠14—27周内要求终止妊娠而无禁忌症者。
因某种疾病不宜继续妊娠者。
产前诊断发现胎儿畸形。
3.2依沙吖啶羊膜腔内注射的绝对禁忌症
全身健康状况不良不能耐受手术。
各种疾病的急性阶段。
有急性生殖道炎症或穿刺部位皮肤有感染。
中央型前置胎盘。
对依沙吖啶过敏。
3.3依沙吖啶羊膜腔内注射的相对禁忌症
子宫体有手术瘢痕，宫颈陈旧性裂伤、子宫颈因慢性炎症而电灼术后、子宫发育不良者慎用。
术前24小时内两次体温（间隔4小时）在37.5℃以上者。
3.4依沙吖啶羊膜腔内注射的操作方法
（1）体位和消毒：排空膀胱后取平卧位，月份大者可取头稍高足低位，碘伏消毒腹部皮肤，铺无菌洞巾。
（2）选择穿刺点：将子宫固定在下腹部正中，在子宫底下方两三横指中线上（或中线两侧），选择囊性感最明显的部位或根据B超定位选择穿刺点，尽量避开胎盘附着处。
（3）羊膜腔穿刺：用7号腰椎穿刺针（带针芯）从穿刺点垂直刺入，通过皮肤、肌鞘、子宫壁后有落空感，即进入羊膜腔内，拔出针芯有羊水溢出。如有血液溢出，不得注射药物，应调整穿刺部位和方向，重复穿刺不得超过2次。
（4）注射药物：将装有依沙吖啶100mg的注射器与拔出针芯的穿刺针相接，先抽取少量羊水，确认针头在羊膜腔内，再注入药液，然后再收取少量羊水并注入，以保证注射器内的药液全部注入羊膜腔内。
（5）拔出穿刺针：取下注射器，迅速插入针芯并拔出穿刺针，穿刺点盖无菌纱布，压迫片刻，胶布固定。
3.5依沙吖啶羊膜腔内注射后的观察与处理
（1）观察有无药物不良反应、生命体征、宫缩及阴道出血情况。
（2）如一次注射药物引产失败，至少应在72小时后方可再次穿刺用药，用药剂量50—100mg，如两次均失败，应采取其他方法终止妊娠。
（3）出现规律宫缩后，应严密监护产程进展情况，胎儿娩出前将孕妇送入产房待产。
（4）胎儿娩出时注意保护会阴，避免损伤。
（5）胎儿娩出后，如出血不多，等待胎盘自行娩出。如半小时胎盘尚未娩出，出血不多，应肌肉注射缩宫素10U，如仍不娩出或流血增多，应立即进行钳刮术。
（6）胎盘娩出后检查是否完整，如怀疑有残留，或有活动性出血时，应立即行清宫术。如宫缩乏力出血，可应用缩宫素20U肌注，或加入5%葡萄糖注射液（或0.9%氯化钠注射液）250ml静脉滴入。
（7）检查子宫颈、阴道有无裂伤，及时缝合。
3.6依沙吖啶羊膜腔内注射引产后的处理
注意观察血压及阴道流血情况及有无发热、寒战征象。
按《抗菌药物临床应用指导原则》给予抗菌药物。
进行保宫治疗，促进子宫收缩，可连续治疗3天。
应用促进子宫收缩药物及回乳药物。
手术当日给予营养餐。
注意外阴清洁，禁止盆浴和避免性生活1个月。
进行计划生育宣教，指导落实避孕措施。
1月后随访。
4中期妊娠水囊引产
水囊引产是将水囊放置在子宫壁和胎膜之间，增加宫内压力和机械性刺激宫颈管，诱发子宫收缩，促使胎儿和胎盘排出的终止妊娠的方法。引产时间大多在72小时之内，成功率可达90%以上。
4.1水囊引产的适应症
妊娠14—27周内要求终止妊娠而无禁忌症者。
因某种疾病不宜继续妊娠者。
产前诊断发现胎儿畸形。
4.2水囊引产的禁忌症
瘢痕子宫。
生殖道炎症。
严重高血压、心脏病及其他疾病急性期。
妊娠期间反复有阴道出血及不能除外胎盘位置异常者。
前置胎盘。
当天两次体温（间隔4小时）在37.5℃以上。
4.3准备无菌水囊
将18号导尿管插入双层避孕套内，排出套内及夹层间的空气，用丝线将避孕套口结扎于导尿管上，高压灭菌。
4.4水囊引产操作步骤
（1）体位和消毒：排空膀胱后取膀胱截石位，外阴及阴道消毒，铺无菌巾。
（2）检查水囊：检查水囊无漏气，用注射器从导尿管末端抽尽套内空气，用止血钳夹住导尿管末端。
（3）暴露宫颈：窥器扩开阴道，拭净阴道内积液，暴露宫颈，碘伏消毒宫颈及颈管，宫颈钳夹住宫颈前唇或后唇。
（4）放入水囊：将水囊外表涂无菌润滑剂，徐徐放入宫腔，如遇出血，则从另一侧放入，使水囊处于胎膜和子宫壁之间，水囊结扎处最好放在宫颈内口以上。
（5）注入液体：根据妊娠月份大小，经导尿管缓慢注入300—500ml无菌生理盐水，液体中可加美兰数滴，以便和羊水区分，遇到阻力应立即停止注入，用丝线扎紧导尿管末端，观察是否有注入的液体渗出。。
（6）填塞纱布：将导尿管放于穹窿部，阴道内填塞纱布数块，必须记录纱布数量。
（7）取出水囊：水囊一般放置24小时取出，先如数取出阴道内纱布，剪断导尿管末端结扎丝线，将水囊中液体放出，然后取出水囊。如宫缩过强、出血较多、有感染征象、或胎盘早剥，应提早取出水囊，并设法结束妊娠，清除宫腔内容物。
（8）应用缩宫素：根据宫缩情况应用缩宫素，从5U开始逐渐递增，最大量20U，加入5%葡萄糖注射液500ml，从每分钟8滴开始，根据宫缩情况随时调整滴数。用药期间有专人观察生命体征、宫缩、阴道出血、腹痛、子宫轮廓等，防止子宫破裂。
（9）胎儿和胎盘娩出：注意保护会阴，避免损伤，胎儿和胎盘娩出后，注意出血情况，可继续应用缩宫素。
（10）检查胎盘胎膜：注意是否完整，必要时清理宫腔。
（11）检查阴道和宫颈：如有裂伤及时缝合。
4.5水囊引产注意事项
放置水囊时绝对避免水囊触及阴道壁，以防感染。
放置水囊后不宜活动过多，防止水囊脱落。
第一次水囊引产失败，如无异常情况，休息72小时后，应换用其他方法结束妊娠。
4.6水囊引产术后处理
注意观察血压及阴道流血情况及有无发热、寒战征象。
按《抗菌药物临床应用指导原则》给予抗菌药物。
进行保宫治疗，促进子宫收缩，可连续治疗3天。
应用促进子宫收缩药物及回乳药物。
手术当日给予营养餐。
注意外阴清洁，禁止盆浴和避免性生活1个月。
进行计划生育宣教，指导落实避孕措施。
1月后随访。
自然流产诊疗规范
1自然流产的定义
妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g、尚未发育至具有生存能力之前而妊娠自然终止称为自然流产。妊娠12周前终止者称为早期流产，12周至不足28周终止者称为晚期流产。自然流产约占妊娠总数的10%—15%，其中早期流产约占75%—80%。
2自然流产的病因
胚胎染色体异常是早期流产最常见的原因。
母体全身性疾病，如严重细菌感染、高热、严重贫血、心衰、巨细胞病毒或单纯疱疹病毒感染、慢性肾炎、高血压等均可导致流产。
母体生殖器官异常，如子宫畸形、子宫肿瘤、宫颈重度裂伤、宫颈内口松弛。
母体内分泌异常，如黄体功能不足、甲状腺功能减退、严重糖尿病血糖未控制。
母体的强烈应激与不良习惯，如严重的躯体或心理不良刺激、吸毒、过量饮酒、饮咖啡、吸烟。
免疫功能异常，如孕妇于妊娠期对胎儿的免疫耐受降低。
环境因素，如过多接触放射线或有毒化学物质。
3自然流产的分类
3.1先兆流产
妊娠28周前发生阴道流出少量暗红色血液或血性白带，继而出现阵发性下腹痛或腰背部痛，妇科检查宫颈口闭合，胎膜未破，子宫大小与妊娠周数相符，妊娠物未排出。
3.2难免流产
在先兆流产的基础上发生，阴道流血量增多，阵发性腹痛加剧，妇科检查宫颈口扩张，可因胎膜破裂出现阴道流液，有时可见胚胎组织堵塞于宫颈口内，子宫大小与妊娠周数基本相符或略小。
3.3不全流产
难免流产继续发展，妊娠物部分排出宫腔，部分残留在宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排出而胎盘滞留，影响子宫收缩，引起大量出血，妇科检查宫颈口扩张，子宫小于妊娠周数。
3.4完全流产
妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正
常大小。
以上4种类型自然流产的临床过程如下：
3.5自然流产的3种特殊情况
3.5.1稽留流产
胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内未能及时自然排出，又称过期流产。表现早孕反应减轻或消失，如中期妊娠，胎动消失，不能闻及胎心。妇科检查宫颈口关闭，子宫小于妊娠周数。
3.5.2习惯性流产
原指连续自然流产3次及3次以上者，近年改为连续2次及2次以上自然流产者，并以“复发性流产”的名称，取代“习惯性流产”。每次流产多发生于同一妊娠月份。
3.5.3感染性流产
即流产合并感染，流产过程中若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔，有可能发生宫腔内感染。4自然流产的接诊思路
判断是否已妊娠。
判断是否发生自然流产。
区分自然流产的类型。
针对不同类型采取不同的治疗措施。
5自然流产的病史采集
5.1现病史
婚姻：注意未婚者是否有性生活。
停经史：末次月经的时间。
早孕反应：有无恶心呕吐，呕吐的次数、呕吐物性状，偏食情况。
腹痛：腹痛的开始时间、部位、轻重、突然或渐进。
阴道流血：有无、开始的时间、持续的时间、流血量。
阴道排出物：有无排液、有无妊娠物排出、排出物有无臭味。
是否作了尿妊娠试验、结果如何。
5.2既往史
有无流产史。
有无其他重要疾病（如心脏病、高血压、糖尿病等）及治疗情况。
有无手术及外伤史。
有无药物过敏史。
生育情况。
6体格检查
6.1普通项目
测体温、脉搏、呼吸、血压。
全身体格检查，重点是有无贫血和感染体征。
6.2妇科检查
宫体大小、软硬度，与孕周是否相符。
宫颈口是否扩张、羊膜囊是否从宫颈口膨出、有无妊娠物堵塞宫颈口。
子宫、附件有无压痛、增厚或包块。
（对先兆流产者，动作应轻柔）
7辅助检查
7.1为诊断所需的辅助检查
尿妊娠试验：试条法。
血HCG：连续定量测定，正常妊娠6—8周时，血HCG值每日以66%的速度增长，若48小时增长速度＜66%，提示妊娠预后不良。
血孕酮：协助判断先兆流产的预后。
B超检查：确定自然流产的类型。
7.2为手术所需的辅助检查
血常规。
凝血四项。
ABO血型和RH血型。
血源性传播疾病的检查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。
生化（肝功、肾功、血糖、电解质等）。
心电图检查。
8自然流产的鉴别诊断
除需要进行自然流产的类型鉴别外，还需与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血、子宫肌瘤相鉴别。
9自然流产的处理
9.1先兆流产
卧床休息，禁止性生活。
心理安慰，稳定情绪，增强信心，避免焦虑。
必要时应用对胎儿影响小的镇静剂，如盐酸异丙嗪（非那根）25—50mg，口服或肌注。
黄体酮注射液10—20mg，肌注，每日或隔日一次，或绒毛膜促性腺激素1000—2000U，肌注，
子宫肌瘤 子宫肌瘤就是女性生殖器最常见得良性肿瘤。 【临床表现及诊断要点】 1.月经改变:最常见症状,主要表现为经量增多,经期延长,周期缩短。 2.腹部包块:肌壁间肌瘤;粘膜下肌瘤,逐渐增大,突向腹腔,当增大》３月妊娠大小时,于耻骨 联合上可触及硬且活动得肿块,清晨膀胱充盈将子宫推向上方时更易扪及。 3.压迫症状:子宫肌瘤增大时,可出现压迫症状。宫体下段前壁得肌瘤,压迫膀胱,影响膀胱充 盈而发生尿频、尿急、排尿困难、尿潴留。子宫肌瘤生长于子宫后壁,特别位于子宫体下 段或宫颈,可以压迫直肠引起便秘,甚至排便困难。 4.不孕。 5.继发贫血:长期月经过多可导致继发贫血。 6.妇科检查:子宫增大,质硬,表面不规则,结节状突起。 7.B超检查:最常见,声像图显示肌瘤区为边界清晰得实质性低回声、等回声或中回声,中间 常有稀疏光点。 【治疗】治疗应根据患者年龄、生育要求、症状及肌瘤部位、大小、数目全面考虑。 1、非手术治疗(保守治疗): 1）随访观察:肌瘤较小且无症状,尤其就是近绝经期妇女。但需定期随访,可期3－6个月复查1次,随访中如发现肌瘤增大或症状明显时,再考虑进一步治疗。 2）药物治疗:适应症:年轻要求保留生育功能者;子宫＜2 月妊娠子宫大小;近绝经年 龄,肌瘤较小,症状轻;全身情况差,不能胜任手术者、 主要药物: （1）雄激素: 常用药物:丙酸睾丸酮25mg 肌注,每5日一次,月经来潮时,肌注,每日一次,共3次, 总量小于３00mg。 (2)黄体生成激素释放激素(LHRH)类药物 适应症:术前辅助治疗;子宫肌瘤合并不孕者;有合并症暂不能接受手术者;更年期或 近绝经患者。 用法:LHRHa 1５0 ｕg,肌肉注射,每月一次,连续用3-6个月。 (3)孕三烯酮:孕三烯酮2、５mｇ,口服,每周2次,连服3~６个月、用药期间注意肝功 能情况,每月查肝功一次,若异常则停药、 (4)抗雌激素制剂|:三苯氧胺10mg Biｄ×３－6月;或米非司酮12、5－25ｍｇ口服,每日一次, 共3个月。 2、手术治疗: ⑴肌瘤切除术:适用于３5岁以下未婚或已婚生育,希望保留生育功能得患者。 术式:经腹或腹腔镜下切除肌瘤;子宫粘膜下肌瘤经阴道或宫腔镜切除。 ⑵子宫切除术(全宫或次全宫,筋膜内子宫切除):适用于患者无生育要求,子宫≥２。5月妊娠大小,月经多伴失血性贫血,肌瘤生长较快,有膀胱或直肠压迫症状,保守治疗失败或肌瘤切除后复发。 术式:子宫次全切除术;子宫全切除术。 卵巢外观正常者可保留卵巢、若患者已绝经,在征得患者同意后可同时行双侧附件切除,若患者不愿意切除也可保留。 3)其她治疗方法:如高强度聚焦超声治疗、子宫动脉栓塞治疗等。
妇科疾病诊疗常规 目录 第一章妇科常见疾病 第一节流产 第二节异位妊娠 第三节女性生殖系统炎症 第四节功能失调性子宫出血 第五节闭经 第六节女性生殖系肿瘤 第七节妊娠滋养细胞疾病 第八节子宫内膜异位症 第九节子宫脱垂 第二章计划生育手术 第三章妇科主要手术
第一章妇科常见疾病 第一节流产 【病史采集】 1．育龄妇女，有停经、早孕反应，注意有无反复流产史。 2．腹痛、阴道流血症状，注意有无组织物排出。 【体格检查】 1．全身检查：失血表现。 2．妇科检查：消毒条件下进行，注意子宫大小是否与停经周数相符，宫颈口扩张情况、羊膜囊突出否及妊娠物堵塞情况，出血情况。 【实验室检查】 1．化验检查：血常规、血型，出、凝血时间，血、尿HCG，过期流产者进行DIC筛查试验，（血小板计数、凝血酶原时间，纤维蛋白原定量），测定HPL、E3及孕二醇等可协助判断妊娠是否尚能继续或需终止。 2．器械检查：B型超声检查。 【诊断与鉴别诊断】 根据病史及临床表现多可确诊流产，仅少数需通过辅助检查以确定流产之类型，流产之临床类型分为先兆流产、难免流产、不全流产及完全流产，此外有稽留流产及习惯性流产两种特殊情况，各型流产处理方法不一；应与下列疾病鉴别： 1．功能性子宫出血；
2．异位妊娠； 3．葡萄胎； 4．子宫肌瘤。 【治疗原则】 1．先兆流产 （1）稳定情绪、卧床休息、禁止性交； （2）补充维生素E、叶酸，应用黄体酮或HCG。 2．难免流产及不全流产 （1）孕龄小于12周、不全流产者，及时清宫； （2）孕龄大于12周者，加强宫缩排出胎儿胎盘； （3）纠正贫血，预防感染。 3．稽留流产 （1）有凝血功能障碍者予改善凝血功能； （2）运用雌激素增强子宫敏感性； （3）清宫、钳刮或引产（同上述原则）。 4．习惯性流产 （1）孕前夫妻同查病因； （2）妊娠期治疗同先兆流产； （3）有子宫畸形者予手术治疗矫正； （4）妊娠12～20周后行子宫内口缝扎术（必要时）。第二节异位妊娠
妇产科诊疗指南和规范 妇产科 第一节急性盆腔炎 第二节慢性盆腔炎 第三节功能失调性子宫出血 第四节流产 第五节霉菌性阴道炎 第六节早孕 第一节急性盆腔炎
【病史采集】 1．常有产后、流产后或盆腔手术感染史，慢性盆腔炎史，原发或继发不孕史。 2．常有高热、寒战、头痛、食欲不振、下腹部疼痛、腹胀、腰痛、白带增多，有时在排尿、排便时出现疼痛症状。 【体格检查】 1．身体状况：急性面容，体温高、心率快，下腹部刺激征、肌紧张、压痛、反跳痛； 2．阴道检查：可见阴道及宫颈充血，有时阴道内有脓性分泌物，宫颈举痛，子宫稍大有压痛，两侧附件增厚，有明显压痛，甚至扪及包块。 【辅助检查】 1．血、尿常规，白细胞升高达1.5~3万／mm3，中性粒细胞增加。 2．血沉。 3．宫腔物培养、药物敏感试验。 4．血培养、药物敏感试验。 【鉴别诊断】 1. 急性阑尾炎。 2. 异位妊娠。 3．卵巢囊肿蒂扭转。 【诊断要点】 根据病史、症状和体征可作出初步诊断。此外，还需作必要的化验，如血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后穹隆穿刺物检查。急性盆腔炎的临床诊断标准，需同时具备下列3项：1.下腹压痛伴或不伴反跳痛；2.宫颈或宫体举痛或摇摆痛； 3.附件区压痛。 【治疗原则】 1．一般治疗：卧床休息，半卧位。补充营养水分，纠正水电解质紊乱。高热时用物理降温。避免不必要的妇科检查以免炎症扩散。重症病人要注意生命体征变化，及时发现休克及盆腔脓肿破裂。 2．抗炎治疗：根据病情、药物敏感试验选择抗生素。以广谱抗生素为宜。也可同时加用灭滴灵。 3．手术治疗：如积极抗炎治疗，体温不见下降者或疑有盆腔脓肿形成或破裂，应及时行剖腹探查，切开脓肿。如脓肿位置较低，向后穹窿膨出时，可作阴道后穹窿切开引流。 4．中医中药治疗。 第二节慢性盆腔炎 【病史采集】 1．曾有急性盆腔炎的病史。 2．有下腹痛、腰痛、肛门坠胀、白带增多、低热、精神不振、全身不适以及失眠等，常在劳累、性交后、排便时及月经后加重。 3．月经失调，周期不规则，经量增多，经期延长或伴有痛经。 4．常有继发不孕史。 【妇科检查】
1 妇科疾病诊疗指南汇编1 上海市妇科临床质控中心 20110531 2 一、妇科感染性疾病诊疗指南摘自“临床诊疗指南-妇产科学分册”中华医学会编著人民卫生出版社第一章外阴白色病变及外阴瘙痒外阴白色病变是指一组确切病因尚未明了的女性外阴皮肤、黏膜营养障碍性疾病表现为局部皮肤黏膜变白、变粗或萎缩伴不同程度的组织变性。包括硬化性苔藓和鳞状上皮增生两者可同时存在称为硬化性苔藓伴鳞状上皮增生。外阴白色病变的癌变发生率约为鳞状上皮增生、硬化性苔藓伴鳞状上皮增生可继发外阴上皮内瘤变VIN。硬化性苔藓很少继发恶变者罕见。外阴瘙痒是妇科常见症状之一 可由局部或全身因素引起。第一节外阴鳞状上皮增生【概述】外阴鳞状上皮增生squamous hyperplasia 是以外阴瘙痒为主要症状但病因不明的疾病。迄今为止尚无确切证据表明慢性损伤、过敏、局部营养失调或代谢紊乱是导致此病的直接原因。【临床表现】多发生于岁的妇女最主要的症状是外阴奇痒。病变范围不一常呈对称性主要累及大阴唇、阴唇间沟、阴蒂包皮、阴唇后联合等处。病变部位皮肤增厚似皮革隆起有皱襞或鳞屑、湿疹样变。表皮层过度角化较轻时皮肤颜色暗红或粉红 过度角化显著时可出现界限清晰的白色斑块。一般无萎缩或粘连。【诊断要点】外阴瘙痒为此病的主要症状患者多难以忍受。外阴色素减退起病时病变部位稍隆起呈暗红色或粉红色间有白色区。进一步可发展为界限清晰的白色斑块。妇科检查见外阴色素减退常对称性累及大、小阴唇、阴蒂包皮、阴唇后联合及肛门周围。鳞状上皮增生病损区皮肤增厚似皮革、湿疹样改变硬化性苔藓皮肤、黏膜变白、变薄失去弹性易破裂阴道口狭窄肛周皮肤变白。病理检查为主要的确诊依据。为明确有无VIN或癌变活检应选择在皲裂、溃疡、隆起、结节及粗糙部位进行。并应选择不同部位多点活检。也可先用1甲苯胺蓝涂抹病变皮肤待自干后用1醋酸擦洗脱色于不脱色区活检。阴道分泌物检查外阴皮肤增厚、发红或发白伴有瘙痒且阴道分泌物增多者应行阴道分泌物检查以排除念珠菌、滴虫感染。尿糖、血糖检查外阴皮肤对称发红、增厚伴有严重瘙痒但无分泌物者应考虑为糖尿病所致的外阴炎检查尿糖、血糖可以明确诊断。【治疗方案及原则】一般处置选用宽松透气的内衣以棉织物为佳。饮食宜清淡忌烟酒及辛辣刺激食品。保持外阴清洁局部忌用肥皂及搔抓止痒可用冷水或冰水坐浴每日3次或按需施治。全身用药精神紧张、瘙痒症状明显以致失眠者可用镇静安眠和脱敏药。局部用药用于控制局部瘙痒。 1皮质激素霜或软膏类局部外用如1氢化可的松软膏每日3次。维生素A软膏外用每日3次。 3局部封闭对于瘙痒极重者可用醋酸氢化可的松5mg加1.0利多卡因局部封闭每周2次。酌情用次。或以曲安奈德混悬液局部皮下注射。 3 4 SOD复合酶外用。 5清热、解毒、燥湿类中药煎剂外阴浸洗以蛇床子、防风、苦参、百部、野菊花、蒲公英为主随证加减煎后熏洗每日1次。激光治疗可止痒并改善局部血运。 手术治疗外阴白色病变不是手术治疗外阴切除或外阴局部切除的适应证。出现以下情况应行手术治疗症状明显经药物治疗无效特别是出现局部溃疡、结节者病理检查诊断为VINⅡ级及VINⅢ级者手术范围应包括所有白色病变区。手术前病理检查取材应足够排除外阴癌。术后密切随访。 预后及随访 1预后鳞状上皮增生、硬化性苔藓伴鳞状上皮增生出现 VIN。 2随访注意外阴卫生避免任何外阴部的慢性刺激。 2 VIN治疗后必须定期随访如有复发则进一步处理。第二节外阴硬化性苔藓【概述】外阴硬化性苔藓lichen sclerosus是一种以外阴及肛周皮肤萎缩变薄为主的皮肤病以皮肤萎缩为特征。【临床表现】发生于任何年龄以绝经后妇女和青春期少女多见。主要症状为病变部位瘙痒程度轻重不一可无瘙痒。严重者因阴道口萎缩性狭窄造成性交困难。病灶特点主要症状为病变部位瘙痒但有些患者可无瘙痒症状。病灶多位于大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴唇后联合及肛门周围等部位且多呈对称性分布。早期病灶多呈粉红色、白色小丘疹样丘疹融合成片可呈紫癜状。随病变进一步发展局部皮肤、黏膜变白、变薄失去弹性干燥易皲裂。严重者外阴萎缩、粘连、融合、疤痕形成。【诊断要点】外阴瘙痒。病损特点局部皮肤、黏膜变白、变薄失去弹性干燥易皲裂。严重者外阴萎缩、粘连、融合、瘢痕形成。病理检查典型病理特征为表皮层角化和毛囊角质栓塞表皮棘层变薄伴基底细胞液化变性黑素细胞减少上皮脚变钝或消失真皮浅层出现均质化真皮中有淋巴细胞和浆细胞浸润。【治疗方案及原则】一般治疗与外阴鳞状细胞增生的治疗相同。局部药物治疗 12丙酸睾酮鱼肝油软膏局部涂擦每日次个月为一疗程。待症状、
盆腔炎中医诊疗方案（2012） 盆腔炎，中医古籍无此病名，根据其临床特点，散见于“带下病”、“妇人腹痛”、“癥瘕”、“不孕”等病证中。1983年《中国医学百科全书?中医妇科学》已将“盆腔炎”作为中医病名编入，为中、西医通用病名，《中医妇科学》第七版教材中医诊断已采用此病名。盆腔炎现西医又称盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）〔2006美国疾病预防控制中心（CDC）定义〕，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。PID 可局限于某一个部位，也可同时累及几个部位，其中最常见的是输卵管炎。若盆腔炎急性期治疗不及时可导致盆腔炎后遗症（包括盆腔炎反复发作、慢性盆腔疼痛、不孕症及异位妊娠）的发生。 盆腔炎急性期因病势急，病情较重，必须中西医结合治疗以迅速控制病情。而中医药对盆腔炎反复发作、慢性盆腔疼痛（相当于以往所称的慢性盆腔炎）的治疗具有明显优势和特色，在防止病情复发、缓解患者疼痛，缩小或消散炎性包块等方面取得了较好的疗效。因此该诊疗方案主要是针对盆腔炎反复发作、盆腔炎所致的慢性盆腔疼痛的中医综合治疗。 一、诊断 中医病名诊断及辨证标准：参照《中药新药临床研究指导原则》（2002年版）“中药新药治疗盆腔炎的临床研究指导原则”、《中医证候规范》（广东科技出版社1990年出版）、以及全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》（第7版，中国中医药出版社2002年出版）相关内容拟定。 西医诊断标准：参照《中华妇产科学》（第2版，人民卫生出版社2005年出版）、《妇产科学》教材（第7版，人民卫生出版社2008年出版）、“盆腔炎性疾病诊治指南”(美国疾病与预防控制中心，2006年)相关内容拟定。 二、中医治疗方案 （一）湿热瘀结证 症状：下腹胀痛或刺痛，痛处固定，腰骶胀痛，带下量多，带下色黄质稠，神疲乏力，经期腹痛加重，月经量多，经期延长，小便黄，大便干燥，大便溏而不爽，舌质红或暗红，或见边尖瘀点或瘀斑，苔黄腻或白腻，脉弦滑或弦涩。 治法：清热除湿，化瘀止痛。 1．辨证论治 方药：银蒲四逆四妙失笑散加减。银花藤20g，蒲公英15g，柴胡10g，枳壳15g，赤芍15g，苍术12g，黄柏12g，薏苡仁24g，川牛膝15g，生蒲黄20g，炒五灵脂15g。 加减：下腹疼痛甚酌加延胡索20g，炒川楝子10 g，五香藤15g；腰骶胀痛明显酌加怀牛膝15g，川续断15g；带下量多色黄酌加贯众15g，土茯苓15g；形成盆腔包块者酌加三棱15g，莪术15g，连翘20g。 2．中成药 ①银甲片：该药为我院医院制剂，具有清热燥湿，活血消肿的功效。适用于湿热蕴结于胞脉所致的赤白带下、盆腔炎等症。口服，1次4片，1日3次。1个月为1疗程，连续治疗1～2个疗程。 ②盆炎康口服液：具有清热除湿，行气止痛，活血通络的功效。适用于盆腔炎所致的下腹及腰骶部疼痛，盆腔包块，输卵管粘连、阻塞等。口服，1次10～20ml，1日3次。1个月为1疗程。连续治疗1～2个疗程。
宫颈炎症诊疗 一、急性子宫颈炎 【概述】 宫颈炎症包括宫颈阴道部及宫颈管黏膜炎症。引起阴道炎症的病原体如滴虫、念珠菌等均可 引起宫颈阴溢都.炎症北部分k容见相关阴谴竟症，?程?庆多見的急隹官颈炎是官颈管為摸炎。 急性官颈炎丄夏虫叱传搖疾病的病取体淋病奈瑟荀氏沙m衣联休所致也＜ ±＞覩儘球芮、讶球苞、插球菌所冃呢。打活茁致斋世欷为齬液蕊性宫颈炎其施床特耗是子官颈管舅宫颈管楫墳子丈本二羽限見到眩灶或黏液赧性分泌殉月楞戏子湊拭官颈管时雲易诱发言颈管为出 异物并发感染。 【诊断要点】 1 ⑴ 常有不良性接触史。 (2) 血、性交后出血等症状。(3) ⑷ (5) 匚丸港角淋拓奈瑟两惡灵世歸逆聲探、責虞丸腺受宴可吐尿道亠限聲口黏膜充血、水肿以及多量脓性分泌物。 2 英i汕誉夺 (1) 色棉拭子上有黄色黏液脓性分泌物。 (2) 10个以上多形核白细胞。 (3) 有条件者做细菌培养及药物敏感试验。 ⑷ 月S#测T注旃电颈令谖物涂亓行亘兰染色外还有介沁執第壽及聴聡宪疫? 病。 【治疗方案及原则】 泠疗捺见针歟瘠底%坯轻抚生*洽疔?、 1 常用的药物有第三代头孢菌素、喹诺酮类及 天观査素日前兰张大剂竜、莖决蛙叙曰二汰病奈瑟聞感裂常伴衣衣採体感染Ek若为瀬茵性言颈炎冷疗时除选W抗沐病奈瑟常的药物*叵时应 用抗衣原体感染的药物。 2 衣凉戶疼主常用的药物有四环素类、红霉素类及喹诺酮类。 【注意事项】 1 2 容三三活。 二、慢性子宫颈炎 【概述】
慢灶予宫颈炎彎因急宫颈炎治不嗇厳病愿炸隐藏f宫颈黏宾刑成 憬性瓷症多刃.f寿變、流庐威手吭抿伶宫颈后部-分患咅无急迄官颈炎病史直接表现夬慢性宫颈炎。常见的病理改变有宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈腺囊肿、宫颈黏膜炎、宫颈肥大。宫颈糜烂根据糜烂的深浅程度分为3 g 面积的大小将宫颈糜烂分为3長 【诊断要点】 1命上曾有急性子宫颈炎或性传播疾病史。 2 (1) 伴有性交后出血。 ⑵ 重。 ⑶ 性黏液样分泌物。有时宫颈充血、肥大。发现宫颈糜烂时应注意与生理性糜烂 相鉴别。 3 ⑴ (2) 烂与宫颈上皮内瘤样病变或早期 宅颈痺旳鉴别必妾叶做阴這竟童査及S工织按查以明确滲斷. 【治疗方案及原则】 治疗原題；;【启启\治疗泉主9、# 闫的ft S类S.买毎不罚茂治疔方辻" 1 (1) 知炎*潦莊较滾的病阻常丿F的物近疗尿激光、冷逹、、红产a 站疗法、?谦波治疗及电烙等。 物理沿疗的迂意事唄 1) S 子宫肌瘤 子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤。 【临床表现及诊断要点】 1.月经改变：最常见症状，主要表现为经量增多，经期延长，周期缩短。 2.腹部包块：肌壁间肌瘤；粘膜下肌瘤，逐渐增大，突向腹腔，当增大》3月妊娠大小时， 于耻骨联合上可触及硬且活动的肿块，清晨膀胱充盈将子宫推向上方时更易扪及。 3.压迫症状：子宫肌瘤增大时，可出现压迫症状。宫体下段前壁的肌瘤，压迫膀胱，影响 膀胱充盈而发生尿频、尿急、排尿困难、尿潴留。子宫肌瘤生长于子宫后壁，特别位于 子宫体下段或宫颈，可以压迫直肠引起便秘，甚至排便困难。 4.不孕。 5.继发贫血：长期月经过多可导致继发贫血。 6.妇科检查：子宫增大，质硬，表面不规则，结节状突起。 7.B超检查：最常见，声像图显示肌瘤区为边界清晰的实质性低回声、等回声或中回声， 中间常有稀疏光点。 【治疗】治疗应根据患者年龄、生育要求、症状及肌瘤部位、大小、数目全面考虑。 1、非手术治疗（保守治疗）： 1）随访观察：肌瘤较小且无症状，尤其是近绝经期妇女。但需定期随访，可期3－6个月复查1次，随访中如发现肌瘤增大或症状明显时，再考虑进一步治疗。 2）药物治疗：适应症：年轻要求保留生育功能者；子宫<2 月妊娠子宫大小；近绝经年 龄，肌瘤较小，症状轻；全身情况差，不能胜任手术者。 主要药物： （1）雄激素： 常用药物：丙酸睾丸酮25mg 肌注，每5日一次，月经来潮时，肌注，每日一次， 共3次，总量小于300mg。 （2）黄体生成激素释放激素（LHRH）类药物 适应症：术前辅助治疗；子宫肌瘤合并不孕者；有合并症暂不能接受手术者；更年 期或近绝经患者。 用法：LHRHa 150 ug，肌肉注射，每月一次，连续用3-6个月。 （3）孕三烯酮：孕三烯酮2.5mg,口服，每周2次，连服3~6个月。用药期间注意肝 功能情况，每月查肝功一次，若异常则停药。 （4）抗雌激素制剂|：三苯氧胺 10mg Bid×3-6月；或米非司酮12.5-25mg口服，每日一次，共3个月。 2、手术治疗： ⑴肌瘤切除术：适用于35岁以下未婚或已婚生育，希望保留生育功能的患者。 术式：经腹或腹腔镜下切除肌瘤；子宫粘膜下肌瘤经阴道或宫腔镜切除。 ⑵子宫切除术（全宫或次全宫，筋膜内子宫切除）：适用于患者无生育要求，子宫≥2.5月妊娠大小，月经多伴失血性贫血，肌瘤生长较快，有膀胱或直肠压迫症状，保守治疗失败或肌瘤切除后复发。 术式：子宫次全切除术；子宫全切除术。 卵巢外观正常者可保留卵巢。若患者已绝经，在征得患者同意后可同时行双侧附件切除，若患者不愿意切除也可保留。 子宫肌瘤 令狐采学 子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤。 【临床表现及诊断要点】 1.月经改变：最常见症状，主要表现为经量增多，经期延长， 周期缩短。 2.腹部包块：肌壁间肌瘤；粘膜下肌瘤，逐渐增大，突向腹腔， 当增大》3月妊娠大小时，于耻骨联合上可触及硬且活动的肿块，清晨膀胱充盈将子宫推向上方时更易扪及。 3.压迫症状：子宫肌瘤增大时，可出现压迫症状。宫体下段前 壁的肌瘤，压迫膀胱，影响膀胱充盈而发生尿频、尿急、排尿困难、尿潴留。子宫肌瘤生长于子宫后壁，特别位于子宫体下段或宫颈，可以压迫直肠引起便秘，甚至排便困难。 4.不孕。 5.继发贫血：长期月经过多可导致继发贫血。 6.妇科检查：子宫增大，质硬，表面不规则，结节状突起。 7.B超检查：最常见，声像图显示肌瘤区为边界清晰的实质性 低回声、等回声或中回声，中间常有稀疏光点。 【治疗】治疗应根据患者年龄、生育要求、症状及肌瘤部位、大小、数目全面考虑。 1、非手术治疗（保守治疗）： 1）随访观察：肌瘤较小且无症状，尤其是近绝经期妇女。但 需定期随访，可期3－6个月复查1次，随访中如发现肌 瘤增大或症状明显时，再考虑进一步治疗。 2）药物治疗：适应症：年轻要求保留生育功能者；子宫<2 月妊娠子宫大小；近绝经年龄，肌瘤较小，症状轻；全身情 况差，不能胜任手术者。 主要药物： （1）雄激素： 常用药物：丙酸睾丸酮25mg 肌注，每5日一次，月经来 潮时，肌注，每日一次，共3次，总量小于300mg。 （2）黄体生成激素释放激素（LHRH）类药物 适应症：术前辅助治疗；子宫肌瘤合并不孕者；有合并症 暂不能接受手术者；更年期或近绝经患者。 用法：LHRHa 150 ug，肌肉注射，每月一次，连续用3-6 个月。 （3）孕三烯酮：孕三烯酮2.5mg,口服，每周2次，连服3~6 个月。用药期间注意肝功能情况，每月查肝功一次，若异 常则停药。 （4）抗雌激素制剂|：三苯氧胺10mg Bid×3-6月；或米非司酮 12.5-25mg口服，每日一次，共3个月。 2、手术治疗： ⑴肌瘤切除术：适用于35岁以下未婚或已婚生育，希望保留生育功能的患者。 术式：经腹或腹腔镜下切除肌瘤；子宫粘膜下肌瘤经阴道或宫腔镜切除。 盆腔炎 一、诊断依据 1、病史：近期手术史：扩宫、吸宫、分娩、宫颈裂伤、阴道裂伤。 2、症状：发热、头痛、寒战、腹痛或伴尿频、尿急、尿痛或里急后重。 3、体征：休温38℃以上，腹胀，下腹肌紧张，压痛，反跳痛，肠鸣音减弱。 妇科检查：后穹隆触痛，宫颈举痛，宫体压痛或活动受限，有时可触及包块，双宫旁组织增厚。 4、辅助检查 血常规：血象高 后穹隆穿刺：抽出脓液 二、治疗 支持疗法：卧床休息，半卧位，营养补液纠正水电平衡，有宫内节育器应取出。 抗生素治疗：最好据药敏试验决定，结果未出来前，经验用药。 （1）青霉素或红霉素与氨基糖甙类药物及甲硝唑联合。 （2）第一代头孢菌素与甲硝唑联合。 （3）克林霉素与氨基糖甙类药物联合。 （4）第二代头孢菌素 （5）第三代头孢菌素 精品文档 手术治疗：脓肿形成或中毒症状重者手术。精品文档 妊娠剧吐 诊断 1、病史：停经史、反复呕吐致全身乏力，精神萎靡、消瘦，呕吐物有酮味。 2、查体：皮肤干燥，眼球凹陷、脱水症，子宫增大之早孕症。 3、辅助检查 尿妊娠试验（+）尿酮体（++~+++） 血生化：二氧化碳结合力下降，血钾下降、严重者肝、肾功能不良。 治疗： 1、精神心理治疗。 2、禁食补液、营养、镇静止吐、纠正酸中毒。 3、如治疗无好转，体温在38℃以上持续不降，心率超过120次或出现黄疸，需终止妊娠。 精品文档 子宫肌瘤 一、诊断 1、病史及症状：月经周期缩短，经期延长，经量增多不规则出血，有时伴尿频、里急后重。 2、体征：妇科检查子宫均匀增大或有不规则隆起、质硬，粘膜下肌瘤突出宫颈口外时可在阴道看到并触及带蒂肿物。 3、辅助检查： B超：子宫肌瘤特征 二、治疗：处理依肿瘤大小，患者年龄及生育要求而异。 （一）非手术治疗 1、随访观察：肌瘤小、无症状，近绝经期妇女，3—6个月复查一次。 2、药物治疗：肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内，症状轻或近绝经期或全身情况不能承受手术的—激素治疗。 （二）手术治疗 1、手术指征：（1）肌瘤大于妊娠2—5个月子宫大小 （2）肌瘤生长迅速有恶变可能 （3）肌瘤压迫症状明显 （4）肌瘤致不孕 （5）有明显的症状及继发贫血 精品文档 产科疾病诊疗常规 第一章产科门诊常规 一、早孕诊断 (一)自觉症状： 1. 停经：身体健康的已婚育龄妇女规则的月经停止，应考虑妊娠之可能。 2. 消化系统：妊娠妇女于停经6周左右，可出现恶心、呕吐、纳差等。此外尚可能有食物的嗜 好改变。 3. 尿频：系早孕增大的子宫压迫膀胱所致。 (二)妇科检查： 1．阴道粘膜柔软呈紫蓝色。 2．宫颈充血、变软，是紫蓝色。 3．子宫饱满：前后径增宽呈球形。孕8周左右宫颈与宫体之间的子宫峡部十分柔软。 4．子宫增大且软，妊娠12周时可在脐耻连线中点触及宫底。 (三)辅助诊断： 1．妊娠试验：妊娠免疫试验是目前首选的方法，常用方法为尿酶免疫试验及血p—HCG测定。2．B型超声检查：妊娠6周即可测及孕囊及胚胎原始心管搏动。 二、围生期保健 围生期保健是指产前、产时、产后以保护母婴安全，提高孕产质量为目的，对孕产妇和胎婴儿进行的预防保健工作。主要是针对影响孕产质量的各种因素，采取积极预防措施；运用围生医学发展的监护技术对胎儿的生长和健康进行监测；以降低孕产妇并发症、围生儿死亡率及病残儿发生率为具体目标，对母子实行统一规范管理。 从孕12周开始，每4周检查一次；孕32周后每2周检查一次；孕36周后每1周检查一次。通过规定的产前检查，加强对孕妇健康和胎儿生长的监测，及早发现并防治妊娠并发症 及并发症，对不宜妊娠、分娩者应于孕3月前终止妊娠。 (一)孕早期保健： 1．详细了解病史，尤其既往妊娠、分娩史，全面的体格检查，了解心、肺、肝、肾情况及全身骨骼形态，了解乳房发育及乳头有无凹陷。 2．推算预产期，末次月经的第一天开始，月份数减3或加9，日期数加7。 3．了解有无有关妊娠的危险因素，如TORCH系列感染、接触x射线、服用易致胎儿畸形药物、接触有害物质及妊娠并发症，以确定能否继续妊娠。 4．了解早孕妊娠反应情况，必要时输液补充营养。 5．查血、尿常规、血型、肝肾功能、HBV、AFP等。 6．：卫生宣教及营养指导。 (二)孕中期保健：定期产前检查要求城市不少于8次，农村不少于5次。 1．注意孕妇的全身健康、营养状况，进行骨盆外测量，必要时行骨盆内测量。 2. 绘制妊娠图(测宫高、腹围)，监测胎儿发育状况。 3．开展预测性诊断：妊娠20--28周进行测定。常用以下方法进行有无发生子痫前期倾向预测。 (1) 平均动脉压(mABP)：mABP=(收缩压+舒张压×2)÷3或=舒张压+1／3脉压 如≥85mmHg即为阳性，表明孕妇有发生子痫前期倾向。 (2) 翻身试验(ROT)：孕6—30周进行。方法：孕妇左侧卧位测血压，待舒张压稳定后，翻身 仰卧5分钟后再测血压，如此时舒张压较前上升20mmHg为阳性，提示孕妇有发生子痫前期倾向。 外阴上皮内非瘤样病变 外阴鳞状上皮增生：1. 0.025%氟轻松软膏3-4次/日，用至瘙痒症状消失后； 2. 1-2%氢化可的松软膏1-2次/日，连用六周。局部用药前温水坐浴。 外阴硬化苔藓： 1. 2%丙酸睾丸酮油膏，外擦并按揉3-4次/日，用药达1月出现疗效。症状缓解后改为1-2次/日。慢慢减量至1-2次/周。若瘙痒症状重加1—2.5%氢化可的松软膏混合涂擦。 2. 0.3%黄体酮油膏局部涂擦（应用丙酸睾丸酮后出现毛发增多，阴蒂肥大或疗效不佳时）。 两者共同存在时：1. 氟轻松软膏，3-4次/日，共六周；继用2%丙酸睾丸酮软膏6-8周； 2. 之后2-3次/周，必要时长期使用。 宫外孕中药治疗：当归10 川芎10 生地10 桃仁10 三棱10 莪术10 紫草根30 乳香6 没药6 丹参15 川断10 蜈蚣一条单独研碎服用 胎盘植入中药：当归24 川芎9 桃仁9 炮姜3 炙甘草3 益母草30 赤芍9 五灵脂9 党参12 黄芪9 x 7付 炔诺酮 8片/次每8小时一次共服用3天（血止） 8片/次每12小时一次共服用3天 6片早上8点口服 5片晚上8点口服共服用3天 8片每天一次共服用至血止后21天停药 调整周期：8片/天月经第五天开始服用，连服21天停药后月经来潮。继续服用两月，一共三个月。 妈富隆 1片/次每8小时一次共服用7天（血止） 1片/次每12小时一次共服用7天 1片/次每天一次共服用7天停药 调整周期：1片/天月经第五天开始服用，连服21天停药后月经来潮。继续服用两月，一共三个月。 炔诺酮 8片/次每8小时一次共服用3天（血止） 8片/次每12小时一次共服用3天 6片早上8点口服 5片晚上8点口服共服用3天 8片每天一次共服用至血止后21天停药 调整周期：8片/天月经第五天开始服用，连服21天停药后月经来潮。继续服用两月，一共三个月。 妈富隆 1片/次每8小时一次共服用7天（血止） 1片/次每12小时一次共服用7天 1片/次每天一次共服用7天停药 调整周期：1片/天月经第五天开始服用，连服21天停药后月经来潮。继续服用两月，一共三个月。 炔诺酮 8片/次每8小时一次共服用3天（血止） 8片/次每12小时一次共服用3天 6片早上8点口服 5片晚上8点口服共服用3天 8片每天一次共服用至血止后21天停药 调整周期：8片/天月经第五天开始服用，连服21天停药后月经来潮。继续服用两月，一共三个月。 妈富隆 1片/次每8小时一次共服用7天（血止） 1片/次每12小时一次共服用7天 1片/次每天一次共服用7天停药 调整周期：1片/天月经第五天开始服用，连服21天停药后月经来潮。继续服用两月，一共三个月。 妇产科主要手术 会阴切开缝合术 【适应证】 1．初产妇臀位。 2．初产妇产钳或胎头吸引术。 3．第二产程过长者由于会阴坚韧，继发子宫收缩乏力等。 4．根据产妇情况需要缩短第二产程者。 【注意事项】 1．局部浸润及阴部神经阻滞。 2．切开会阴：在阵缩开始时，左手中、食指伸入阴道内，撑起左（右）侧阴道壁，用会阴 切开剪，自会阴后联合中线左（右）侧45?方向剪开会阴。会阴高度膨隆时应采用60?～70? 角。 3．缝合：分娩结束，胎盘娩出后，按层次缝合。缝合结束必须检查有无纱布遗留阴道内， 肛诊检查有无肠线穿过直肠粘膜。 （吴若松） 胎头吸引术 【适应证】 1．缩短第二产程、产妇有心脏病、妊娠高血压综合征等合并症、胎儿窘迫； 2．第二产程延长； 3．疤痕子宫。 【禁忌证】 1．面先露、额先露、高直位、臀位、横位等异常胎位禁用； 2．宫口未开全或接近开全、胎儿双顶径未达坐骨棘水平以下禁用； 3．胎膜未破禁用。 【手术步骤】 1．体位：膀胱截石位，导尿排空膀胱； 2．作阴道检查：再次了解子宫颈口是否完全或接近完全扩张；胎头双顶径是否已达坐骨棘 水平以下，胎膜已破否； 3．会阴切开：会阴过紧者、应做会阴切开术； 4．放置吸引器：将吸引器开口端外侧涂以滑润油，以左手食、中指掌侧撑开阴道后壁、右 手持吸引器开口端先经阴道后壁送入，使其后缘抵达胎儿顶骨后部，按序放置好吸引器后，再次 检查吸引器开口端是否与胎头紧密连接，有无阴道壁或宫颈夹于其中，如有则应推开； 5．抽吸负压达200 毫米汞柱； 6．牵吸引器：如为枕前位、当阵缩屏气时、则循自然分娩机转旋转牵引、先向下，使胎头 俯屈。当胎头枕部抵达耻骨联合下缘时、向牵引，使胎头仰伸娩出； 卫生部宫颈癌诊疗指南（2013年版） 宫颈癌及癌前病变规范化诊疗指南（试行） 宫颈癌的基本情况 宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一, 发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位, 仅次于乳腺癌。据统计, 每年约有50万左右的宫颈癌新发病例, 占所有癌症新发病例的5%, 其中的80%以上的病例发生在发展中国家。我国每年约有新发病例13万, 占世界宫颈癌新发病例总数的28%。 患病的高峰年龄为40-60岁左右。近年来大量研究表明，宫颈癌的发病年龄呈年轻化趋势。宫颈癌发病率分布有地区差异，农村高于城市，山区高于平原，发展中国家高于发达国家。因此，有必要规范宫颈癌的诊断与治疗。另一方面，宫颈癌的发生可通过对癌前病变的检查和处理得以有效控制。西方国家的经验显示，宫颈癌的发生率在密切筛查的人群中减少了70%-90%。为了降低我国宫颈癌的发病率，做到早诊早治，本指南补充了宫颈癌前病变的诊治原则，希望能降低宫颈病变的危害，同时减少国家对宫颈癌的诊治支出。 1 范围 本文规范了宫颈癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对乳腺癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本标准。 宫颈癌前病变是指宫颈上皮内瘤变（CIN），是一组病变的统称，包括宫颈不典型增生和原位癌，为宫颈浸润癌的癌前期病变。此类病变仍限于宫颈上皮层内，未穿透基底膜，无间质浸润。宫颈浸润癌是指肿瘤病变穿透宫颈基底膜，发生间质浸润。 3 缩略语 下列缩略语适用于本标准。 3.1 CA125 （carcinoma antigen）癌抗原125 3.2 CEA （carcinoembryonic antigen）癌胚抗原 3.3 CIN （cervical intraepithelial neoplasia）宫颈上皮内瘤变 3.4 CTV （clinical target volume）临床靶区 3.5 FIGO （International Federation of Gynecology and Obstetrics）国际妇产科联盟 3.6 LEEP （Loop Electro-surgical Excisional Procedure）宫颈环形电切术 3.7 PTV （planning target volume）计划靶区 3.8 SCC （squamous cell carcinoma antigen）鳞状细胞癌抗原 4 诊治流程图 5 诊断依据 5.1 病因 妇产科诊疗常规 妇产科诊疗常规 妇产科的诊疗常规 产褥感染诊疗常规 【病史采集】 首先明确产褥感染与产褥病率的定义。 1. 产褥感染：是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性变化。 2. 产褥病率：是指分娩24小时以后的10日内，每日测量体温4次，体温有2次达到或超过38℃。可考虑其主要原因除以产褥感染为主外，尚包括生殖道以外的其他感染与发热。 3. 感染诱因：有无贫血、营养不良、胎膜早破、羊膜腔感染；分娩经过有无产程延长、产道损伤、产前产后出血，胎盘残留、各种产科手术操作等。 4. 全身症状：寒战、发热、恶心、呕吐。 5. 局部症状：腹痛、腹胀，会阴切口肿痛、恶露量及气味等。 6. 治疗经过：发病后有无治疗及用药情况和效果。 【体格检查】 1. 体温、脉搏、呼吸、血压。 2. 腹部检查，注意子宫复旧情况，有无压痛、手术切口有无红肿渗出、恶露性状及气味。 3. 有无血栓性静脉炎、脓毒血症、败血症及感染性体克的体征。 【实验室检查】 1. 白细胞增多。 2. 急性期查Ｃ—反应蛋白。 3. 血培养、尿培养＋药物敏感试验。 4. 宫腔分泌物培养＋药物敏感试验。 【诊断和鉴别诊断】 1. 详细询问病史、诱因、发病时间。 2. 全身症状体征：寒战、发热、脉搏增快。如全身中毒症状重，而创口局部压痛不明显，应警惕发展为弥漫性腹膜炎或败血症。 3. 局部症状及体征：腹痛、腹胀、子宫体压痛，甚至“冰冻骨盆”。手术切口肿胀、脓性分泌物。恶露增多有臭味。下肢血栓性静脉炎形成“股白肿”。 4. 确定病原体。方法有： （１）病原体培养； （２）分泌物涂片检查； （３）病原体抗原和特异抗体检测。 5. 注意与上呼吸道感染、泌尿系感染、乳腺炎及产后中暑鉴别。 【治疗原则】 1. 一般治疗：半坐卧位，纠正贫血与电解质紊乱。及时清除宫腔残留物，脓肿者切开引流，缝线感染者及时拆线。 子宫腺肌病临床路径 （2009年版） 一、子宫腺肌病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为子宫腺肌病（ICD-10：N80.003） 行子宫切除术（ICD-9-CM-3：68.3/68.4/68.5） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.症状：痛经、月经量增多等。 2.妇科检查：子宫增大、压痛等。 3.辅助检查：盆腔B超及血CA125等提示。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.手术方式：子宫切除术。 2.手术途径：经腹、经腹腔镜、经阴道。 （四）标准住院日为≤12天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：N80.003子宫腺肌病疾病编码。 2.符合手术适应证，无手术禁忌证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）2天。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （4）宫颈细胞学筛查：TCT或巴氏涂片； （5）盆腔超声、心电图、胸部X片。 2.根据病情需要而定：血清肿瘤标记物，腹部超声，盆腔CT或MRI检查，肠道、泌尿系造影，心、肺功能测定等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院后的第3-4天。 1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。 2.术中用药：麻醉常规用药、止血药物和其他必需用药。 3.输血：视术中情况而定。 4.病理：术后石蜡切片，必要时术中冰冻切片。 （九）术后住院恢复≤8天。 妇科诊疗常规:异位妊娠 异位妊娠 ［病史采集] 1．停经史:须注意个别病人无停经史; 2．阴道出血; 3．下腹疼痛; 4．伴随症状:恶心、呕吐、直肠刺激症状,晕厥、休克症状; 5．前次月经期,生育史、避孕及盆腔炎史。 [物理检查] 1．全身检查,病容、面色、血压、脉搏、腹部腹膜刺激症、移动性浊音; 2．妇科检查,阴道血迹,宫颈着色、举痛,子宫大小、漂浮感,后穹隆饱满,一侧盆腾腔有无压痛、边界不清包块。 [辅助检查］ 1．实验室检查 （1）血常规、尿常规,出、凝血时间,血型; （2）尿HCG或血β一HＣＧ,必要时动态观察血β一HCＧ、 2．器械检查,盆腹腔B超,有条件时可行阴道Ｂ超。 3．特殊检查 （1）后穹隆穿刺术; （2）诊断性刮宫; （3）腹腔镜检查、 [鉴别诊断］ 1．早孕; 2．黄体破裂; 3．滤泡破裂; 4．急性盆腔炎; 5．巧克力囊肿破裂; 6．急性出血性输卵管炎。 ［治疗原则] 1．保守治疗 （1）消炎 （2）止血 （3）杀胚胎药物 2．手术治疗 （1）手术指征 ①出现内出、休克; ②姊妹月份较大; ③间质部妊娠、宫角妊娠或腹腔发作者; ④保守中HCG持续阳性或上升,腹痛反复发作者; ⑤不需保留生育功能或要求绝育者。 （2）手术方式 ①剖腹患侧输卵管切除术; ②腹腔镜下输卵管开窗术。 妇科诊疗常规:慢性宫颈炎 慢性宫颈炎 ［病史采集］ 1．白带多,呈乳白色粘液样,有时呈淡黄色脓性或血性; 2．腰骶部酸痛及下腹部附痛、 ［妇科检查] 1．宫颈有不同程度得糜烂、肥大,腺体潴留囊肿及息肉等。严惩时有接触性出血,临床根据糜烂面得大小分三度: （1） I度(轻度):糜烂面不超过宫颈面积得1／3; （2）ＩI度(中度):糜烂面占整个宫颈面积得１/3～2/３; （3）ＩII度(重度):糜烂面占整个宫颈面积得2／3以上。 2．在诊断宫颈糜烂时还应明确类型 （1）单纯型:糜烂面光滑,仅有单层柱状上皮覆盖; （2）颗粒型:糜烂面呈颗粒突出,柱状上皮增生所致; （3）乳头状:糜烂面不平,表面呈乳头状,有间质组织增生。 3．宫颈管炎:炎症局限于宫颈管粘膜下组织,常伴结缔组织增生及宫颈肥大,有时宫颈管粘膜增生向外口突出,红肿充血、 [实验室检查］ 常规作宫颈刮片防癌检查,必要进作阴道镜检查,宫颈组织病理检查或宫颈管刮出物病理检查。 ［诊断] 轻、中度考虑药物治疗: 1.妇炎栓、妇炎平等每晚塞阴道1片,10天为１个疗程; 2。０。５%新霉素棉球贴敷宫颈,或用0。5％氯霉素鱼肝油棉球贴敷宫颈,糜烂面上,棉球另一端带线头露于阴道口外约３cm,24小时内自行取出,8～10天为1个疗程; ３、中药治疗; 4、电熨、激光、冷冻、微波等治疗,一般在月经净后3~７天进行治疗; 5、以上治疗无效考虑宫颈锥形切除或全子宫切除术。 妇科诊疗常规:急性盆腔炎 急性盆腔炎 [病史采集] 1．常有产后、流产后或盆腔手术感染史,慢性盆腔炎中,原发或继发不孕史; 2．常有高热、寒战、头痛、食欲不振、下腹冲淡疼痛、腹胀、腰痛、白带增多,有时在排尿、排便时出现疼痛症状。 ［体格检查] 1．身体状况:急性面容,体温高、心率快,下腹部刺激症、股紧张、压痛、反跳痛; 目录 第一章、中耳炎---------------------------------------02 第二章、鼻窦炎---------------------------------------06第三章、扁桃体炎------------------------------------10第四章、气管异物------------------------------------16第五章、龋齿----------------------------------------18 第六章、牙周炎--------------------------------------27 第一章中耳炎 中耳炎（secretory otitis media）是以鼓室积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病，中耳积液可为浆液性漏出液或渗出液，亦可为粘液。本病命名尚不统一，有称为渗出性中耳炎、卡他性中耳炎、浆液性中耳炎，浆液-粘液性中耳炎、非化脓性中耳炎。中耳积涂粘稠呈胶状者，称胶耳（glue ear）。 症状体征 以耳内闷胀感或堵塞感，听力减退及耳鸣为最常见症状，常发生于感冒后，或不知不觉中发生，有时头位变动可觉听力改善，有自听增强，部分病人有轻度耳痛，儿童常表现为听话迟钝或注意力不集中。 症状 1、听力减退：听力下降，自听增强，头位前倾或偏向健侧时，因积液离开蜗传，听力可暂时改善(变位性听力改善)，积液粘稠时，听力可不因头位变动而改变，小儿常对声音反应迟钝，注意力不集中，学习成绩下降而由家长领来就医，如一耳患病，另耳听力正常，可长期不被觉察，而于体检时始被发现。 2、耳痛：急性者可有隐隐耳痛，常为患者的第一症状，可为持续性，亦可为抽痛，慢性者耳痛不明显，本病甚为有关耳内闭塞或闷胀感，按压耳屏后可暂时减轻。 3、耳鸣：多为低调间歇性，如“劈啪”声，嗡嗡声及流水声等，当头部运动或打呵欠，擤鼻时，耳内可出现气过水声。 4、患者周围皮肤有发“木”感，心理上有烦闷感。 治疗方法 清除中耳积液，改善中耳通气引流及病因治疗为本病的治疗原则。 清除中耳积液，改善中耳通气引流 1、鼓膜穿刺抽液：成人用局麻。以针尖斜面较短的7号针头，在无菌操作下从鼓膜前下方刺入鼓室，抽吸积液。必要时可重复穿刺，亦可于抽液后注入糖皮质激素类药物。 2、鼓膜切开术：液体较粘稠，鼓膜穿刺不能吸尽;小儿不合作，局麻下无法作鼓膜穿刺时，应作鼓膜切开术。手术可于局麻(小儿须全麻)下进行。用鼓膜切开术。妇科五大常见疾病诊疗规范
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