手术室质量管理体系及职责-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
手术室质量管理体系及职责4681
一、实行护理部-科护士长-科室护士长及质控小组三级质量管理体系。
1. 护理部质量控制层面包括护理部季度护理质量检查及每月对手术室等重点科室的护理质量检查，临床护理质量、医院内感染控制、急救管理等质量管理委员会专项检查，护理督导组针对问题进行在评价等。
2. 科护士长质量控制层面分管科护士长每月对手术室的质量进行质控。
3. 科室质量控制小组层面科室质控小组每月分项目定期、不定期进行检查，发现问题，提出解决方案，体现持续质量改进。
二、手术室质量管理组织及职责
（一）质量管理组织
科室成立由护士长与科室护理骨干组成的质控小组，负责科室整体质量的督导检查及改进。（
二）质量控制制度
1.科室质量控制小组分工细致，职责明确。
2.每周根据质控工作的重点，对各项工作依据工作标准，定期不定期检查，并做好记录。
3.每月召开质量分析会议一次，汇总检查情况，对工作质量进行评价反馈，同时提出整改措施。
4.对存在的问题经过认真分析讨论过后，如确因责任心不强，思想不重视或屡教不改者严格质控。
5.引用ＰＤＣＡ管理机制，实行持续质量改进，以科学务实的态度对待每项工作．工作环节或程序方面存在的问题及时与相关部门协调解决，建立便捷、科学的工作流程，努力提高工作质量。
（三）质控小组的职责
１．负责手术室全方位护理质量控制及管理工作。
２．制定年度质控工作计划。按照计划及科室月质控工作重点，逐步逐项进行检查和落实，增加每月夜查房制度。
３．负责及时修订、完善、补充手术质量控制检查标准。
４．每周对所分管的项目定期不定期检查考核，做到及时汇总、分析评价存在的问题并提出整改措施。每月召开质控小组会议一次，分析评价护理工作质量方面存在的问题，并通报检查结果。
５．及时听取各手术科室的意见，每季度满意度调查一次，对存在的问题或个人，实事求是进行评价和分析，与护士或手术医师共同协商解决，并将解决措施及时反馈给手术科室。
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