急危重症患者的护理常规和抢救流程
急危重症患者护理常规
1、接诊急诊抢救患者迅速进入急诊抢救室。
2、立即评估患者病情，迅速给予心肺复基本生命支持术或进一步高级生命支持措施，并执行护理常规。
3、专人护理，根据患者的病情实施相应护理常规。
4、保持抢救室安静、舒适、室温调节在18-20℃左右，保证各种急救药品和抢救器材完好。
5、密切观察病情，每15-30分钟巡视患者1次，做好患者生命体征的连续监测，了解患者病情动态变化，及时准确完整填写抢救记录和用药情况以及特殊病情变化记录。
6、准确记录液体量及24小时出入量，保持水电解质平衡。
7、及时准确执行医嘱，保证各项抢救治疗有序进行。及时观察药物的作用与副作用。
8、妥善固定各种管道，保持通畅。防止氧气管、输液管、胃管、引流管、导尿管扭曲、反折、堵塞、脱落等。
9、注意患者安全，意识障碍患者防坠床、防烫伤、防舌咬伤；卧床患者使用床栏；必要时给予约束。
10、给予口腔、皮肤等基础护理。根据病情每1-2小时翻身1次，防止压疮及各种并发症。
11、安抚患者及家属，做好必要的沟通和解释工作，缓解患者紧、恐惧、害怕、焦虑等不良情绪，取得患者及家属的理解和配合，避免医疗纠纷。
12、根据患者病情进展，做好手术、转科等准备。
昏迷
昏迷是意识完全丧失的一种严重情况。病人对语言无反应，各种反射（如吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等）呈不同程度的丧失。引起昏迷的原因有两个方面，一个是由于大脑病变引起的昏迷，这包括脑血管疾病（如脑出血、脑梗塞等）、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、中毒性脑病等；另一个是由于全身疾患引起的昏迷，这包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、尿毒症、肝昏迷、一氧化碳中毒等。
1、当患者突发昏迷时,通知医生后首先要判断其神志,评估意识障碍的级别,然后对症护理。
（1）一般取平卧位，头偏向一侧，必要时可取侧卧位或俯卧位，躁动者应加床栏，以防坠床。保持呼吸道通畅，有假牙者应取下，以防误咽引起窒息。随时清除口腔及呼吸道的分泌物，有舌后坠者应托起下颌或用舌钳将舌拉出，缺氧时给氧，必要时行气管插管或气管切开术，切开后应按气管切开术护理。
（2）注意给病人保暖，防止受凉。
（3）密切观察病情，详细记录神志、瞳孔、血压、呼吸与脉搏的变化，和24小时出入水量，每30-60分钟测一次，病情稳定后改为2-4小时测一次。
2、对于长期昏迷的病人,应针对其全身各系统情况进行护理。
（1）饮食护理。应给予病人高热量、易消化流质食物；不能吞咽者给予鼻饲。鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤和果汁水等。另外，也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合奶，鼻饲给病人。每次鼻饲量200～350毫升，每日4～5次。鼻饲时，应加强病人所用餐具的清洗、消毒。
（2）保持呼吸道通畅，防止感冒。长期昏迷的病人机体抵抗力较低，要注意给病人保暖，防止受凉、感冒。病人无论取何种卧位都要使其面部转向一侧，以利于呼吸道分泌物的引流；当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时，要及时吸出或抠出；每次翻身变换病人体位时，轻扣病人背部等，以防吸入性或坠积性肺炎的发生。
（3）预防褥疮。昏迷病人预防褥疮最根本的办法是定时翻身，一般每2～3小时翻身一次。另外，还要及时更换潮湿的床单、被褥和衣服。
（4）预防烫伤。长期昏迷的病人末梢循环不好，冬季时手、脚越发冰凉。在给病人使用热水带等取暖时，一定要注意温度不可过高，一般低于摄氏50度，以免发生烫伤。
（5）防止便秘。长期卧床的病人容易便秘，为了防止便秘，每天可给病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纤维素多的食物，每日早晚给病人按摩腹部。3天未大便者，应服用麻仁润肠丸或大黄打片等缓泻药，必要时可用开塞露帮助排便。
（6）防止泌尿系感染。病人如能自行排尿，要及时更换尿湿的衣服、床单、被褥。如病人需用导尿管帮助排尿，每次更换病人尿袋时要注意无菌操作，导尿管要定期更换。帮助病人翻身时，不可将尿袋抬至高于病人卧位水平，以免尿液返流造成泌尿系感染。
（7）防止坠床。躁动不安的病人应安装床挡，必要时使用保护带，防止病人坠床、摔伤。
（8）预防结膜、角膜炎。对眼睛不能闭合者，可给病人涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布，以防结、角膜炎的发生。
（9）一般护理。每天早晚及饭后给病人用盐水清洗口腔，每周擦澡1～2次，每日清洗外阴一次，隔日洗脚一次等。
心衰
1、按循环系统一般护理常规。
2、保证病人充分休息，轻度心衰病人可起床轻微活动，但需增加睡眠时间；中度心衰者，以卧床休息限制活动量为宜。
3、有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位。
4、给予低钠、易消化饮食，慢性心衰者易出现消化道症状，应调节饮食的色、香、味，鼓励进食，但应避免过饱，并适当予以调节胃肠道功能药物。
5、严密观察病情变化，及时发现心律失常、电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆，以便及时抢救。
6、观察及处理急性左心衰：如发现病人突然极度呼吸困难、紫绀、恐惧、烦躁、大汗淋漓、咳嗽伴哮鸣音、咯大量粉红色或白色泡沫痰时，提示出现急性左心衰，应迅速将病人取端坐位，双足下垂，给予高流量吸氧，每分钟4-6升，严重者面罩加压吸氧，氧气经过30-40%酒精滤过吸入，必要时用四肢加压带（或用血压计袖带、止血带代之），进行四肢轮换加压，每15分钟轮换放松其中一个，压力比舒压略高即可，以减少静脉血液回流，减轻心脏前负荷，改善心衰。使用血管扩应专人观察，密切注意血压变化，调节注射速度。如心率增快超过20次/分，血压下降超过20mmHg，应立即报告医生进行处理。
7、长期使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱、腹胀、尿潴留等，提示出现低钠低钾征象，应按医嘱补充钾盐及放宽饮食中钠盐的限制。
8、严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30滴，如使用中心静脉压监测时，应定时观察监测情况，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。
9、伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。
10、加强卫生宣传教育，作好心理护理，提高患者战胜疾病的信心；作好出院指导，避免情绪激动和过度劳累；合理调节饮食；保持大便通畅和充足睡眠；育龄妇女注意避孕，以防心衰复发。
心跳骤停
1、按心血管疾病一般护理常规。
2、按昏迷病人护理常规。
3、平卧地上或硬板床上，呼叫有关人员参加。立即行心前区叩击3-5次，心跳未恢复者，立即行胸外心脏按压。如确认心跳呼吸同时停止，应先口对口吹气4次，即行胸外心脏按压3-5次，如此反复。
4、迅速建立两条静脉通路，以维持有效循环和使用各类特殊药物。保持呼吸道通畅与吸氧（流量为5-6升），必要时行气管插管和使用人工呼吸器、心电监护，观察抢救效果，必要时除颤起搏。
5、备齐抢救药品和用物，并能熟练操作抢救仪器和掌握常用治疗心血管疾病的药物，及时准确地执行医嘱或先给急救处理病人情况及抢救药品，应准确记录．并保留安瓿备查。
6、复后的处理：①设专人监护，密切观察心率、心律的变化，心率应维持在80-120次/分，心率过缓或过速，心律不齐均易再次出现停搏或心功能不全，应及时采取防治措施。②降低颅压，预防脑水肿，可置冰袋、冰帽于头部，腹股沟等大血管处，保持体温32-35度之间，遵医嘱给以脱水剂、细胞活化剂，保护脑组织。③每30-60分钟测血压一次，应维持在80-90/50-60MMHG，血压测不到，应协助医生查明原因。④复后的呼吸功能不健全，可表现为呼吸不规则、表浅、双吸气、潮式呼吸、间断呼吸等，鼓励病人咳嗽排痰等，必要时行气管插管，使用人工呼吸机或做气管切开术。⑤严格记录24小时尿量，以判断病情。⑥预防感染，严格遵守各项无菌操作，尽早拔除插管，合理使用抗菌素。
消化道大出血
1、立即通知医生的同时，应尽早为患者建立静脉通路,补充血容量。尽量使用套管针或选用大号针头，必要时建立两条静脉通路。
2、遵医嘱给予各种止血剂、新鲜血或血浆。如患者继续出血，出血量>1000ml，心率>120/min，血压<80/50mmhg，且神志恍惚、四肢厥冷，说明患者出现失血性休克，应迅速连接一次性三通静脉推注液体。
3、备好各种抢救用品,如三腔二囊管、负压吸引器。如为肝硬化食道静脉曲破裂出血，应配合医生应用三腔二囊管压迫止血，同时准备100:8冰盐水:正肾素协助洗胃。
4、静脉应用垂体后叶素等特殊药物时，应遵医嘱严格控制滴数，防止速度过快而引起心悸、胸闷、头晕等不良反应。
5、遵医嘱进行冰盐水洗胃，盐水维持在4℃，一次灌注250ML，然后吸出，反复多次，直至吸出液清澈为止。对于采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃灌注去甲肾上腺素(100ML冰盐水加8mg肾上腺素),30分钟后抽出，每小时一次，可根据出血程度的改善，逐渐减少频次，直至出血停止。
6、严密观察病情变化。大出血期间每15-30分钟测量生命体征一次，病情稳定后遵医嘱测量生命体征变化，必要时进行心电血压监护。
7、注意观察患者呕吐物及大便的性质、量、颜色，同时准确记录出入量。密切观察患者神志、面色、口唇、指甲的颜色，警惕再次出血。
8、保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予氧气吸入。
9、患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持室安静、清洁、空气新鲜，及时更换污染的被服。注意为患者保暖，避免受凉。
10、患者大出血期间，应严格禁食，出血停止后，可遵医嘱给予温冷流食，逐渐过度到高糖、低蛋白、无刺激的少渣食物。注意保持口腔卫生，做好口腔护理。
11、做好患者的心理护理，大出血时陪伴患者，使其有安全感。听取并解答患者及家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。
儿科疾病护理常规目录 一、早产儿 二、新生儿颅内出血 三、硬肿症 四、肺炎 五、婴幼儿腹泻 六、急性肾小球肾炎 七、肾病综合征 八、病毒性心肌炎 早产儿护理常规 症状护理： 1．保暖 ⑴早产儿室内温度应保持温湿度适宜，对体温较低、体重较轻的早产儿则给予暖箱保暖。 ⑵暖箱保暖：体重越轻箱温要求越高，体重在1501-2000克者，暖箱温度在30-32℃；体重1001-1500克者，暖箱温度在32-34℃，一般每4-6小时测体温一次，随着日龄增加而相应调整暖箱温度。 2．喂养：喂养以母乳为最优，若无母乳，可用配方奶粉。 ⑴吸吮及吞咽反射良好者，可直接喂母乳。 ⑵有吞咽能力，但吸吮力弱可用滴管喂奶。 ⑶吸吮及吞咽反射能力差者，但胃肠功能尚可，可采用鼻饲喂养，注奶前须回抽胃内容物，了解胃排空情况，遵医嘱调整注奶量。 3．密切观察病情 ⑴保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔分泌物，采取侧卧位，定时更换体位，并轻拍背部。 ⑵供氧，发生青紫及呼吸困难时遵医嘱给予吸氧。 ⑶呼吸暂停时给弹足底拍背等刺激使其恢复自主呼吸，或用面罩接呼吸囊做加压呼吸，咽喉部有分泌物者应及时吸出，并报告医师。 ⑷遵医嘱按时完成补液量，必要时使用输液泵严格控制输液速度。 一般护理： 1．预防感染，早产儿室内必须空气新鲜，每日上、下午各通风一次，地板、工作台、床架等均要湿擦，每周用消毒液消毒。 2．严格执行无菌技术操作，工作人员护理前须洗手，每日更换氧气湿化瓶及吸引器瓶内水。 3．保持患儿皮肤清洁、干燥，定时翻身更换体位，病情允许可每日行温水浴。注意观察有无眼分泌物、鹅口疮、皮疹、脐炎及黄疸等，发现异常及时处理。 健康指导： 1．注意保暖，热水袋水温低于50℃，防止烫伤，随天气变化添减衣服。 2．减少探视，避免与感冒者接触，防止呼吸道感染。 3．提倡母乳喂养，注意乳房的护理，勤换内衣，保持皮肤乳头的清洁，每次喂奶前用温
常见急危重病人抢救流程图常见急危重病人抢救流程 说明:1、 CT 、 X 、检验等检查项目需根据患者病情及抢救押金情况而定。 2、急救药物若缺可由护士去药房借用后一起结算。 急救通则(First Aid
第一篇常见急危重症急救诊疗常规 一、休克抢救流程图 05 二、过敏性反应流程图 06 三、昏迷病人的急救流程图 07 四、昏迷原因的判断 08 五、眩晕诊断思路及抢救流程图 09 六、窒息的一般现场抢救流程图 10 七、急性心肌梗死的抢救流程图 11 第二篇常见的非创伤性疾病急救流程图八、发热的诊断治疗流程图 12
九、成人致命性快速性心律失常抢救流程图 13 十、心动过缓的诊断治疗流程图 14十一、成人无脉性心跳骤停抢救流程图 15十二、高血压危象抢救流程图 16十三、急性左心功能衰竭抢救流程图 18十四、致命性哮喘抢救流程图 19十五、大咯血的紧急抢救流程图 20十六、呕血的抢救流程图 21 十七、糖尿病酮症酸中毒的抢救流程图 22十八、低血糖症抢救流程 23十九、全身性强直 -阵挛性发作持续状态的紧急抢救流程图 24二十、抽搐急性发作期的抢救流程图 25二十一、中暑的急救流程图 26二十二、淹溺抢救流程图 27二十三、急性中毒急救处理图 28二十四、铅、苯、汞急性中毒诊疗流程图 29二十五、急性药物中毒诊疗流程图 30二十六、急性有机磷农药中毒诊疗流程图 31 第三篇创伤性疾病的急救流程图 二十七、批量伤员现场分拣步骤 32二十八、颅脑创伤的急救诊疗流程图 33 二十九、胸部、心脏创伤的急救流程图 34 三十、腹部损伤的现场急救流程图 35三十一、骨折的现场急救流程图 36三十二、电击伤急救处理流程图 37
九病区护理操作流程图与评分标准 一、备用床 （一）备用床流程图 ↓ 移开床旁桌20cm，椅放于床尾 ↓ 湿扫床褥→头尾掉换翻转床褥，卷放于床尾椅上→翻转床垫→铺好床褥↓ 对齐中线→展开大单→先床头后床尾再中间铺好近侧大单→转至对侧同 法铺好 ↓ 被套放于床头展开铺于床上→打开开口→“S”形放入棉被→角线吻合铺 平套好→系带 ↓ 棉被两侧与床沿平齐向内折，床尾塞入床垫下 ↓ 套好枕套→角、线吻合→开口背门→放置床头棉被上。 ↓
（二）备用床考核评分标准 操作所用时间7min 成绩 评分标准： ①本操作以100分计算，80分达标。 ②一般情况下，扣分以2分为单位，即凡有错误或出现漏掉某程序并影响下一程序时、动作没有达到轻稳、操作未节力、清洁物品落地、操作过程中用手触摸头
面部、辅助动作等，每次扣2分。但严重违反操作规程，如没有翻转褥垫、棉被里外不平等，则按不达标处理。 ③超时者每超过1分钟扣2分。 二、暂空床 （一）暂空床流程图 ↓ 移开床旁桌20cm，椅放于床尾 ↓ 湿扫床褥→头尾掉换翻转床褥，卷放于床尾椅上→翻转床垫→铺好床褥↓ 对齐中线→展开大单→先床头后床尾再中间铺好近侧大单→必要时铺橡胶单及中单，橡胶单上缘距床头45~50cm，中单完全覆盖橡胶单→ 转至对侧同法铺好 ↓ 被套放于床头展开反铺 ．．于床上→棉被对齐被套封口处放好并展开→从床头卷向床尾翻出铺平→系带 ↓ 棉被两侧与床沿平齐向内折，床尾塞入床垫下，再四折于床尾↓ 套好枕套→角、线吻合→开口背门→放置床头大单上。 ↓
（二）暂空床考核评分标准 姓名操作所用时间8min 成绩
护理操作流程图及评分标准 一．流程图 操作前: 自我介绍→仪表端庄，着装整洁→评估病人（了解病情）,做好解释采取有针对性的告知（告知此项操作的目的、名称、效果及采取的方法可能引起的不适及挽救措施，并 耐心解答病人的质疑）→洗手→戴口罩→准备用物 操作中:详见各项操作 操作后:妥善安置病人，助病人卧位→整理床单位→评价操作后效果→清理用物→返回处置间→进行分类处理→擦车→车返回原处→洗手（告知考官操作结束请提宝贵意见）
三.告知流程 操作前：自我介绍 告知：操作的名称、目的、所需时间、可能发生的不适及后果以及病人所采 取的配合，并取得病人的同意。 解答质疑 操作中：每项操作动作可能病人不适的，应提前告之。 操作后：评价结果及时告知病人。 四.擦车程序 1．用清洁抹布：擦拭治疗车上层、栏杆及抽屉四周，根据情况清洗抹布。 2．以干净抹布：擦拭治疗车下层（污物存放面），清洗抹布，在擦车栏杆，最后擦拭车轮。注意应保持抹布干净，以及接力的原则。 五.评价 内容:此操作的效果、病人的感受及仪器显示的客观数据。操作中注意与病人的沟通。
正确的洗手方法 一．程序 1.取下手上的饰物及手表，打开水龙头，浸湿双手。 2．接取肥皂液或擦洁净的肥皂于手掌表面，双手互相摩擦。 3.双手手指交叉摩擦，并将右手掌覆盖于左手背摩擦，然后交换。 4．手指掌面与手掌摩擦。 5．左手手指屈曲于右手掌中进行摩擦，然后交换。 6．右拇指于握拳状的左手掌中摩擦，然后交换。 7．右手指尖与左手掌磨擦，然后交换。 8．以上部位充分搓洗10～15秒，注意指尖、指缝、指关节等处，范围为双手，手腕及腕上10cm 。9．流动水冲洗。 10．用纸巾或干净毛巾擦干双手。 二．图示
《护理基本技术》操作流程图与评分标准 一、备用床 （一）备用床流程图 ↓ 移开床旁桌20cm，椅放于床尾 ↓ 湿扫床褥→头尾掉换翻转床褥，卷放于床尾椅上→翻转床垫→铺好床褥↓ 对齐中线→展开大单→先床头后床尾再中间铺好近侧大单→转至对侧同 法铺好 ↓ 被套放于床头展开铺于床上→打开开口→“S”形放入棉被→角线吻合铺 平套好→系带 ↓ 棉被两侧与床沿平齐向内折，床尾塞入床垫下 ↓ 套好枕套→角、线吻合→开口背门→放置床头棉被上。 ↓
（二）备用床考核评分标准 班级学号姓名操作所用时间7min 成绩 评分标准： ①本操作以100分计算，80分达标。 ②一般情况下，扣分以2分为单位，即凡有错误或出现漏掉某程序并影响下一程序时、动作没有达到轻稳、操作未节力、清洁物品落地、操作过程中用手触摸头
面部、辅助动作等，每次扣2分。但严重违反操作规程，如没有翻转褥垫、棉被里外不平等，则按不达标处理。 ③超时者每超过1分钟扣2分。 二、暂空床 （一）暂空床流程图 ↓ 移开床旁桌20cm，椅放于床尾 ↓ 湿扫床褥→头尾掉换翻转床褥，卷放于床尾椅上→翻转床垫→铺好床褥↓ 对齐中线→展开大单→先床头后床尾再中间铺好近侧大单→必要时铺橡胶单及中单，橡胶单上缘距床头45~50cm，中单完全覆盖橡胶单→ 转至对侧同法铺好 ↓ 被套放于床头展开反铺 ．．于床上→棉被对齐被套封口处放好并展开→从床头卷向床尾翻出铺平→系带 ↓ 棉被两侧与床沿平齐向内折，床尾塞入床垫下，再四折于床尾↓ 套好枕套→角、线吻合→开口背门→放置床头大单上。 ↓
（二）暂空床考核评分标准 班级学号姓名操作所用时间8min 成绩 评分标准： ①本操作以100分计算，80分达标。
目录 常见急危重症病人抢救流程图 (2) 急救通则（First Aid） (3) 第一篇常见急危重症急救诊疗常规 一、休克抢救流程图 (4) 二、过敏性反应流程图 (5) 三、昏迷病人的急救流程图 (6) 四、昏迷原因的判断 (7) 五、眩晕诊断思路及抢救流程图 (8) 六、窒息的一般现场抢救流程图 (9) 七、急性心肌梗死的抢救流程图 (10) 第二篇常见的非创伤性疾病急救流程图 八、发热的诊断治疗流程图 (11) 九、成人致命性快速性心律失常抢救流程图 (12) 十、心动过缓的诊断治疗流程图 (13) 十一、成人致命性快速性心律失常抢救流程图 (14) 十二、高血压危象抢救流程图 (15) 十三、急性左心功能衰竭抢救流程图 (17) 十四、致命性哮喘抢救流程图 (18) 十五、大咯血的紧急抢救流程图 (19) 十六、呕血的抢救流程图 (20) 十七、糖尿病酮症酸中毒的抢救流程图 (21)
十八、低血糖症抢救流程 (22) 十九、全身性强直-阵挛性发作持续状态的紧急抢救流程图 (23) 二十、抽搐急性发作期的抢救流程图 (24) 二十一、中暑的急救流程图 (25) 二十二、淹溺抢救流程图 (26) 二十三、急性中毒急救处理图 (27) 二十四、铅、苯、汞急性中毒诊疗流程图 (28) 二十五、急性药物中毒诊疗流程图 (29) 二十六、急性有机磷中毒抢救流程图 (30) 第三篇创伤性疾病的急救流程图 二十七、批量伤员现场分拣步骤 (31) 二十八、颅脑创伤的急救诊疗流程图 (32) 二十九、胸部、心脏创伤的急救流程图 (33) 三十、腹部损伤的现场急救流程图 (34) 三十一、骨折的现场急救流程图 (35) 三十二、电击伤急救处理流程图 (36) 常见急危重症病人抢救流程图
无菌技术操作流程 操作者准备：着装规范、洗手 评估：是否具备无菌操作环境、符合无菌标准的物品 准备用物准备：治疗盘、无菌治疗巾、无菌手套、消毒镊子、消毒干棉球、纱布、酒精棉球、治疗碗、无菌溶液、无菌钳、安尔碘、棉签、弯盘2个、小毛巾、开瓶器 环境准备：环境清洁、有宽阔的操作台、按节力原则及无菌操作要求放置用物 清洁治疗盘、洗手 铺无菌盘查看治疗巾有效期 取治疗巾，铺无菌盘 查看无菌物品名称、有效期 取无菌物品 取一个治疗碗在台面（盛冲瓶口液），取治疗碗2个放在 无菌盘上，取血管钳2把，按需取干棉球、酒精棉球、纱 布放于治疗碗内 检查无菌溶液有效期、药液质量、包装袋（瓶）质量 瓶装溶液：撬开铝盖，打开瓶塞冲洗瓶口，按要求倒液于
治疗碗内，消毒瓶口、瓶塞，盖好，写日期、 倒无菌溶液时间、签名 袋装溶液：开塞，消毒，以注射器按需抽取溶液，消毒塞 口，以无菌纱布包好，写时间签名 盖好无菌巾，将正面向上翻折两次，两侧向下反折，注明铺盘日期和时间，并签名 戴手套：对号码，查有效期 戴脱手套未戴手套的手不能触及手套外面，已戴手套的手不能触及未戴手套的手和另一手套的内面 脱手套：洗手、脱手套 整理整理用物、分类放置 备注各类无菌物品开启后有效期：无菌技术原则： 准备好的无菌盘 4小时 1、环境洁净，医护人员着装整洁、规范 已打开的无菌包 24小时 2、无菌物品和非无菌物品分开放置。 肝素盐水 24小时 3、无菌物品存放在无菌包或容器内，包 酒精/碘伏 1周外注明名称及有效期，按先后顺序放 胰岛素类：置，有效期7天
如说明书注明有效期，则按 4、无菌物品一经使用、过期、潮湿要重新灭菌 说明书有效期；如说明书未 5、必须用无菌持物钳/镊取无菌物品，无菌物品 注明有效期，则一周有效一经取出不得放回，疑污染不得使用。 6、无菌物品专人专用，预防交叉感染。 无菌技术操作评分标准 考生姓名：所在科室主考老 师：考核日期：
急危重症患者优先处置制度 各部门、各科室； 为了保障急危重症患者连贯救治，最大限度地减少诊疗以外因素对救治的影响，为急危重症患者提供快速、有序、有效和安全的诊疗服务，根据《卫生部关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》精神和我院《急危重症患者救治管理办法》要求，特制定本项制度，请遵照执行。 1．建立“优先处置绿色通道”，提供绿色通道的部门包括急（门）诊科室、辅助检查科室、ICU或专科ICU、手术室、导管室、挂号收费室等。 2．凡进入“优先处置绿色通道”的病人，实行“先抢救，后付费”，不需先办理挂号、候诊等手续，相关科室应立即给予抢救、优先检查，提供全程服务。 3．符合以下条件者可进入“优先处置绿色通道”：各种休克、昏迷、心肺复苏、急性重要脏器功能衰竭、急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种患者。 4．“急危重症患者优先处置”的工作要求： （1）急诊科必须严格执行首诊负责制和24小时接诊制。 （2）由急诊科值班医生根据病情决定患者是否进入“优先处置绿色通道”，并在住院卡或相关检查申请单上加盖“优先处置通道”章，上报医务处（8小时内）或总值班（8小时外）。 （3）急危重症处置患者结束后，由执行科室护士协助患者家属缴费，并将加盖“优先处置通道”的检查单由检查科室领回至急诊科护理单元保存。 （4）进入“优先处置绿色通道”的病人，各相关科室必须简化手续，优先提供救治、检查，各科室间应密切配合，相互支持。 （5）当危重患者需入院抢救时，必须由急诊科医生、护士护送到相关科室。 （6）各临床科室应每日预留1～2张床位以备急危重症患者救治。 （7）在急危重症患者优先处置过程中，对推诿病人或呼叫不应、脱岗离岗的个人和科室，除按医院相关规定给予处罚外，还将按医院《医疗安全事件责任追究管理办法》给予责任追究。
危重病人抢救流程 一）呼吸心跳骤停抢救 【适用范围】各种原因引起的呼吸、心跳骤停的患者。 【目的】尽快实施有效心肺复苏技术，保证患者得到有效救治 【抢救步骤】 1、病情评估。护士双手拍打患者双肩并呼唤患者，判断有无反应；以耳听、面感、眼观 法评估患者呼吸情况，若无反应即刻进行心肺复苏。 2、立即通知医生，推急救车，备吸引器。 3、去掉床头挡，解开患者衣扣及腰带，置患者于平卧位，垫胸外按压板。 4、采用仰头抬颏法开放气道，清除气道内分泌物，有舌后坠时使用口咽通气管，用简易 呼吸器加压给氧2次，评估患者呼吸、心跳。 5、进行胸外心脏按压，心脏按压与人工呼吸之比为30:2。 6、配合医生进行气管插管，使用呼吸机辅助呼吸。 7、心电监护，如有室颤，给予非同步电复律。 8、建立静脉通道，遵医嘱给药。 9、严密观察病情，评价复苏效果。 10、心肺复苏成功后，将心跳骤停时间和心肺复苏时间准确记录于护理记录和病历中。【注意事项】 1、同心肺复苏规范。 2、应先做5周期的心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR），然后检查心律并考虑 除颤。 3、如果是心室纤维性颤动（ventricular fibrillation，VF）或无脉室性心动过速（ventricular tachycardia，VT），施救者除颤1次后应立即开始CPR，即开始胸外心脏按压。施救者不应花时间去检查脉搏或心律，而应立即进行胸外心脏按压。做了5个周期（约2min）的CPR后，用自动体外除颤（automatic external defibrillation，AED）分析心律，如果条件适合可进行再除颤。 【抢救流程】 评估：意识丧失、颈动脉搏动消失、呼吸停止、面色口唇发绀 ↓ 立即通知医生，推急救车，备吸引器 ↓ 去掉床头挡，置患者于平卧位，垫胸外按压板 ↓ 简易呼吸器辅助呼吸2次 ↓ 评估颈动脉搏动消失、呼吸停止 ↓ 简易呼吸器辅助呼吸(8~10/min)，持续胸外心脏按压（每分钟100次左右） ↓ 配合气管插管（呼麻醉科），呼吸机辅助呼吸 ↓ 心电监护、氧饱和度监测 ↓
一、护理查房流程 选择较典型病例 主查人说明查房目的 责任护士汇报病人情况（病情、个案特点、体现动态过程）重点说明病人现存护理问题、采取的护理措施达到的护理效果及尚需解决的护理问题 主查人查阅病历、护理记录等 现场查看病人，与病人交谈，择机进行护理体检 依据获取的资料组织护士共同参与讨论 进行点评和总结，简要评价此次查房效果 对发现的问题实施整改并反馈
二、护理会诊流程 遇到护理疑难病例 病区护士长提出申请，填写护理会诊申请单，上报护理部 护理部通知有关护理专家安 排会诊事宜 申请护理会诊护士长汇报护 理病例 会诊人员查看病历资料，进行 护理体检和评估 提出会诊意见，记录在会诊单上及时反馈效果，记录 病区执行处理意见，实施相应措施，记录在护理记录单上
三、护理疑难病例讨论流程 院内大讨论 科内讨论护士长评估患者，确定病例 责任护士提出讨论要求 组织科内高年资护 士病人做好讨论 汇报护理部 护理部组织相关专 业人员参加讨论 记录 1、责任护士汇报病例，内容包括：病情、诊断、 主诉、治疗、护理等； 2、提出需要讨论和解决的问题 执行相关护理措施 讨论并现场指导
四、护理投诉处理流程 病人、家属来投诉 热情接待，（请坐、必 要时倒水）、安抚情绪 认真听取投诉内容并准确全面 记录，留取投诉人的联系方式 将投诉内容汇报领导 针对投诉的问题，尽力解决，不能解决时，寻求其他部门帮助 在五个工作日之内给予回复
五、危重病人抢救流程 危重病人 由主任、护士长组织抢救发现病人病情变化，如：心跳呼吸骤停、休克、急性中毒等、立即报告医生 送至抢救室医生到来之前，护士根据病情采取紧急处理 措施，如：建立静脉通路、吸氧、吸痰等。 1、安排抢救护士分工合作； 2、通知家属（由医生通知）； 3、实施重大抢救时汇报主管部门和领导。 实施抢救1、按规范执行医生下达的口头医嘱； 2、配合医生落实各项抢救措施； 3、严密观察病情变化； 4、做好心理护理 1、详细记录病情变化、抢救经过等； 2、抢救记录必须在抢救结束6h内完成。 完成抢救记录 抢救结束后1、做好抢救物品和器械的清理消毒工作，及时补充抢救车内的药品、物品，确保抢救设备处于备用状态； 2、严格交接班。
急危重症患者的护理常规和抢救流程 急危重症患者护理常规 1、接诊急诊抢救患者迅速进入急诊抢救室。 2、立即评估患者病情，迅速给予心肺复基本生命支持术或进一步高级生命支持措施，并执行护理常规。 3、专人护理，根据患者的病情实施相应护理常规。 4、保持抢救室安静、舒适、室温调节在18-20℃左右，保证各种急救药品和抢救器材完好。 5、密切观察病情，每15-30分钟巡视患者1次，做好患者生命体征的连续监测，了解患者病情动态变化，及时准确完整填写抢救记录和用药情况以及特殊病情变化记录。 6、准确记录液体量及24小时出入量，保持水电解质平衡。 7、及时准确执行医嘱，保证各项抢救治疗有序进行。及时观察药物的作用与副作用。 8、妥善固定各种管道，保持通畅。防止氧气管、输液管、胃管、引流管、导尿管扭曲、反折、堵塞、脱落等。 9、注意患者安全，意识障碍患者防坠床、防烫伤、防舌咬伤；卧床患者使用床栏；必要时给予约束。 10、给予口腔、皮肤等基础护理。根据病情每1-2小时翻身1次，防止压疮及各种并发症。 11、安抚患者及家属，做好必要的沟通和解释工作，缓解患者紧、恐惧、害怕、焦虑等不良情绪，取得患者及家属的理解和配合，避免医疗纠纷。 12、根据患者病情进展，做好手术、转科等准备。
昏迷 昏迷是意识完全丧失的一种严重情况。病人对语言无反应，各种反射（如吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等）呈不同程度的丧失。引起昏迷的原因有两个方面，一个是由于大脑病变引起的昏迷，这包括脑血管疾病（如脑出血、脑梗塞等）、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、中毒性脑病等；另一个是由于全身疾患引起的昏迷，这包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、尿毒症、肝昏迷、一氧化碳中毒等。 1、当患者突发昏迷时,通知医生后首先要判断其神志,评估意识障碍的级别,然后对症护理。 （1）一般取平卧位，头偏向一侧，必要时可取侧卧位或俯卧位，躁动者应加床栏，以防坠床。保持呼吸道通畅，有假牙者应取下，以防误咽引起窒息。随时清除口腔及呼吸道的分泌物，有舌后坠者应托起下颌或用舌钳将舌拉出，缺氧时给氧，必要时行气管插管或气管切开术，切开后应按气管切开术护理。 （2）注意给病人保暖，防止受凉。 （3）密切观察病情，详细记录神志、瞳孔、血压、呼吸与脉搏的变化，和24小时出入水量，每30-60分钟测一次，病情稳定后改为2-4小时测一次。 2、对于长期昏迷的病人,应针对其全身各系统情况进行护理。 （1）饮食护理。应给予病人高热量、易消化流质食物；不能吞咽者给予鼻饲。鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤和果汁水等。另外，也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合奶，鼻饲给病人。每次鼻饲量200～350毫升，每日4～5次。鼻饲时，应加强病人所用餐具的清洗、消毒。 （2）保持呼吸道通畅，防止感冒。长期昏迷的病人机体抵抗力较低，要注意给病人保暖，防止受凉、感冒。病人无论取何种卧位都要使其面部转向一侧，以利于呼吸道分泌物的引流；当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时，要及时吸出或抠出；每次翻身变换病人体位时，轻扣病人背部等，以防吸入性或坠积性肺炎的发生。 （3）预防褥疮。昏迷病人预防褥疮最根本的办法是定时翻身，一般每2～3小时翻身一次。另外，还要及时更换潮湿的床单、被褥和衣服。 （4）预防烫伤。长期昏迷的病人末梢循环不好，冬季时手、脚越发冰凉。在给病人使用热水带等取暖时，一定要注意温度不可过高，一般低于摄氏50度，以免发生烫伤。
一、无菌技术操作法 （一）无菌持物钳使用法 1、目的 使用无菌持物钳取用和传递无菌物品，以维持无菌物品及无菌区的无菌状态。 2、评估 适用于以下各项无菌技术。 ⑴操作项目及目的：进行护理操作及各种诊疗技术等。 ⑵操作环境：操作区域是否整洁、宽敞、安全；操作台是否清洁、干燥、平坦。 ⑶无菌物品：无菌物品存放是否合理，无菌包或容器外标签是否清楚，有无失效。 3、操作程序 ⑴素质要求（衣帽、仪表、态度）。 ⑵洗手、戴口罩。 ⑶准备用物。 ①大持物钳（海棉钳）、小持物钳（直、弯血钳） ②浸泡持物钳的容器 ③浸泡用的溶液（常用75％乙醇溶液、器械消毒液） ⑷盛放无菌持物钳。 ①大持物钳2/3处应浸没在消毒溶液内。 ②小持物钳轴关节以上2～3cm应浸没在消毒溶液内。 ③镊子的1/2处应浸没在消毒溶液内。 ⑸取持物钳。 ①将浸泡无菌持物钳的容器盖打开。 ②持物钳：拇指、中指提双环，示指固定钳柄根部，将钳移至中央（手指接触面应在浸泡处之上1～2cm）。 ③镊子：拇指、示指夹住镊子的上部（手指接触面应在浸泡处之上1～2cm）。 ④无菌持物钳垂直取出，前端闭合（不可触及消毒液面上的容器边缘）。 ⑤在容器上方滴尽消毒液（因力学原理，钳端部慢出液面，可不带液体），随之将浸泡无菌持物钳的容器盖盖上。 ⑹使用无菌持物钳。 ①无菌持物钳使用时钳端始终应保持向下，弯头向内，在胸腹部水平操作，不可过高或过低。 ②取远处无菌物品时（从一个台面到另一个台面），无菌持物钳应连同盛放容器一起移至无菌物品旁。 ⑺放无菌持物钳。 ①将浸泡无菌持物钳的容器盖打开。
②将无菌持物钳钳端闭合，垂直放入容器内。 ③打开轴关节。 ④随之将浸泡无菌持物钳的容器盖盖上。 4、注意事项 ⑴取无菌持物钳时，不可在容器盖闭合时从盖中取、放无菌持物钳。 ⑵取放无菌持物钳时，手不可触及容器口和无菌持物钳的浸泡部分。 ⑶使用无菌持物钳时钳端不可高举，以免消毒液倒流，污染持物钳的无菌部分。 ⑷无菌持物钳只能用于夹取无菌物品，不可用于其它操作，如换药、消毒皮肤等。 ⑸不可从无菌持物钳上直接拿取物品，不可甩动持物钳，以免造成污染。 ⑹不可用无菌持物钳夹取油纱布，防止油粘连于钳端而影响消毒效果。 ⑺每个容器只能放一把持物钳，无菌持物钳用后应立即放回容器内，不可在空气中暴露过久。 ⑻从远处（从一个台面到另一个台面）无菌物品时，持物钳应连同容器移至无菌物品旁。 ⑼无菌持物钳被污染或可疑污染时，要重新灭菌后方可使用。 ⑽注意添加浸泡的消毒溶液，以保持消毒溶液的高度。 ⑾无菌持物钳和容器应每周消毒2次，干罐盛放持物钳时，应每4小时更换。 （二）无菌包使用法 1、目的 保持无菌包内无菌物品处于无菌状态。 2、操作程序 ⑴素质要求（衣帽、仪表、态度）。 ⑵洗手、戴口罩。 ⑶准备用物大无菌持物钳（浸泡于消毒液内）、无菌包。 ⑷打开无菌包。 ①检查无菌包的失效期，化学指示胶带是否变色。 ②将无菌包放于清洁、干燥、平坦处。 ③取下指示胶带（如有带子，解开系带，放于包的下面）。 ④捏住包布的外角依次打开，充分暴露其中的无菌物品（手不可触及包布的内面）。 ⑸取无菌物品。 ①用无菌持物钳取出所需物品。 ②按原折痕包好无菌包。 ③注明开包时间（使用时间为24小时）。 ④若包内物品一次取出，可将包拿在手中打开，另一手将包内四角抓住，将包内物品置于无菌区。 3、注意事项 ⑴无菌包必须在有效期内方可使用。
留置针穿刺操作流程 1、医嘱处理、穿刺前的评估与药物配置同常规密闭式静脉输液。 2、根据病人年龄及病情选择类型合适的留置针。 （1）婴幼儿24G。 （2）小儿22—24G。 （3）成人：一般手术病人18—20G；大手术病人16—18G。 3、暴露静脉，选择粗、直、弹性好、易固定的静脉穿刺。 4、距穿刺点10cm处扎压脉带。 5、消毒穿刺部位皮肤。 （1）皮肤消毒剂：碘伏。 （2）消毒范围：直径6—8cm。 （3）消毒方法：以穿刺点为中心由内向外擦拭。 6、排气、穿刺、送管。 （1）BD留置针或头皮针型留置针： ①按规范操作标准排除输液器内气体。 ②取出BD留置针或头皮型留置针→连接输液管→去除针套→转动针心，针头斜面朝上，松开调节器排除留置针内气体。 ③操作者右手拇指与示指夹紧BD留置针针翼，或操作者右手拇指与示指持头皮针型留置针针柄。 ④手背静脉穿刺时，嘱病人自然放松被穿刺手，手背朝上，操作者用左手紧握病人被穿刺的4-5个手指，使病人手掌弯曲成弧形，操作者用拇指纵向或斜向拉紧穿刺部位皮肤：其它部位穿刺时，操作者左
手绑紧病人穿刺部位皮肤，以15-30度角进入皮肤，降低进针角度，直接从血管上方进入血管，观察回血情况，血流慢可稍作停顿，将留置针继续沿血管前行2-3mm。 ⑤左手固定针翼，右手退针心2-3mm，顺血管方向送入外套管，松压脉带、调节器，退出针心。 (2)笔杆型留置针： ①按规范操作标准排除输液器内气体。 ②操作者右手拇指与示指持笔杆型留置针顶端。③穿刺方法同BD留置针。 ④左手固定针翼，右手退针心2-3mm，顺血管方向送入外套管，左手示指与拇指固定针翼，无名指或小指压迫留置针尖端，右手拔出针心，连接输液器。 (3)BD 、头皮针型或笔杆型留置针穿刺细小血管时，进针速度应放慢，见回血后固定穿刺部位，边退针心边松套管。固定：用透明静脉输液贴固定导管于皮肤上，写上穿刺时间。 7、根据病情、药物的不同调节输液速度。 8、再次核对药物，签名并注明执行时间。 9、根据情况给病人适当讲解药物作用和注意事项。 10、整理用物，分类处理垃圾。
急危重病人抢救流程 平车到急救车接病人→进入抢救室→立即给予急救治疗→吸氧→建立静脉通路→抽血化验（血，尿常规，急诊生化，心肌酶谱，乳酸，血气分析）→心电图→心电血压监护，（以上项目在10分中内完成）→必要时导尿→CT,B超，X光等检查（一小时以内完成）→结果回报后分析病情，得出初步诊断→决定治疗：留急诊确定性治疗，住院，请相应专科惠珍诊或进手术室（全部过程在一小时以内完成）→在接诊过程中，急诊医生应尽快完成急诊病历，开出检查化验单，督促会诊医生写会诊记录，急诊医生填写住院首页 对于重症病人，从病人到急诊直至住院手术的全过程都有急诊医生护士在场陪同，一般抢救病人有护士或护理员陪同 一般急诊病人流程 问病史，查体→写病历→血，尿常规，胸透，心电图，急诊生化，B超，X光片→结果回报后分析病情，得出初步诊断→决定治疗，开药，或留观输液→病历归档→如病人回家，向其交待注意事项。 注：1、抢救危重患者未成功，有可能发生医疗纠纷的，主管医师和科室应向患者家属做好解释工作，并立即报告科主任和医务科。 2、因抢救需要下达的口头医嘱，执行者在执行前须复诵一遍，经核对无误后再执行。执行者事后应当及时记录，并由主管医师补开医嘱。
发现病人突然意识丧失（或伴惊厥） ↓ 迅速判断是否心脏骤停，(目睹者) ↓ 置病人于硬板床呈仰卧位，触颈动脉搏动消失， ↓ 立即右手拳击病人胸骨中点一次 ↓ 触颈动脉仍无搏动 ↓ BLS及ALS并举 ↓ 复苏成功或终止抢救
急诊科工作制度 1、急诊科由科主任和护士长负责急诊科的日常工作。各科参加急诊工作的医务人员服从医务科和急诊科领导和指导。 2、医务人员必须坚守工作岗位，不得脱岗、审岗、迟到、早退。遇特殊情况医院传呼时，休假的医务人员也应及时到位，参加抢救工作。 3、认真填写急诊日志和门诊病历。对抢救及留观病人应严密观察病情，记录要及时详细，处置要正确。危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。 4、严格执行急诊首诊负责制、值班及交接班制度、会诊制度、疑难危重及死亡病例讨论制度、留观病历书写制度、急诊科病人入院护送制度和各种危重病人抢救流程等相关制度，确保绿色通道畅通。 5、抢救器械、药品齐全完备，随时处于应急状态。并做到定人保管、定位放置、定量贮存。值班人员必须熟悉各种器械、仪器性能及使用方法。一切抢救物品不得外借。 6、保持急诊手术室清洁，严格执行无菌技术。急诊手术室所有敷料、针筒及器械均应灭菌消毒。随时处于应急状态。 7、加强观察病人的管理、观察病人留观时间一般不超过3天。留观中发现可疑传染病，须做好床边隔离，并严格执行疫情报告制度。对疑难病员，应及时请上级医师会诊或多科会诊。 8、急诊检验、影像等检查要做到迅速、及时、准确。 9、工作中做到礼貌待人、态度和蔼、耐心解答、简化流程、尽心尽责地为群众服务。 10、保持环境清洁、室内安静、秩序良好。做好健康教育、计划生育、科普知识的宣传工作。 11、加强安全管理。遇重大问题：如重大伤亡事件、集体中毒、甲类传染病、重大事故纠纷等即时向有关领导、部门报告。
急危重病人抢救流程 陪人禁入 病情较重 说明：1、CT 、X 、检验等检查项目需根据患者病情及抢救押金情况而定。 2、急救药物若缺可由护士去药房借用后一起结算。 记录（医生记录抢救病历） （护士记录抢救项目清单） 进一步抢救或收入病房 抢救成功（医生开出所有抢救治疗单，护士或陪人去收费处初步结算） 观察病情、化验单、影像检查结果进一步评估 请相关二线班会诊 留观室 向陪人交待病情及签危重通知单 初步抢救治疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行常规抢救措施等） 急救患者就诊 初步判断病情 重症监护室
急救通则（Fist Aid ） 一个需要进行抢救的病人或者可能需要抢救的患者 第一步 紧急评估：判断患者有我危及生命的情况 A ：有无气道阻塞 B ：有无呼吸，呼吸频率和程度 B ：有无体表可见大量出血 C ：有无脉搏，循环是否充分 S ：神志是否清楚 第二步 立即解除危及生命的情况 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应，无脉搏 重要大出血 ●清除气道血块和异物 ●开放气道并保持气道通畅；大管径管吸痰 ●气管切开或者气管插管 心肺复苏 立即对外表能控制的大出血进行止血（压迫、结扎） 第三步 次级评估：判断是否有严重或者其他紧急的情况 ●简要、迅速系统的病史了解和体格检查 ●必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查 第四步 优先处理患者当前最为严重的或者其他紧急问题 A 固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口 B 建立静脉通道或者骨通道，对危重或者如果90秒钟无法建立静脉通道则需要建立骨通道 C 吸氧：通常需要大流量，目标是保持血氧饱和度95%以上 D 抗休克(见休克抢救流程图) E 纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱 第五步 主要的一般性处理 ●体位：通常需要卧床休息，侧卧位、面向一侧可以防止误吸和窒息 ●监护：进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸，必要时检测出入量 ●生命体征：力争保持在理想状态：血压90-160/60-100mmHg ，心率50-100次/分，呼吸12-25次/分 ●如为感染性疾病，治疗严重感染 ●处理广泛的软组织损伤 ●治疗其他的特殊急诊问题 ●寻求完整、全面的资料（包括病史） ●选择适当的进一步诊断性治疗试验和辅助检查以明确诊断 ●正确确定去向（例如，是否住院、去ICU 、留院短暂观察或回家） ●完整记录、充分反映病人抢救、治疗和检查情况 ●尽可能满足患者的愿望和要求 紧急评估 抢救措施 评估和判断 一般性处理 注释说明
护理工作流程 一、护理质量管理工作流程图 护理部制订质量管理计划 护理安全质量管理 护理业务培训管理 基础护理质量管理 护理文书质量管理 护理服务品质管理 运行病历质量考核 出 院 病 历 质 量 考核 护理安全考核 护理管理资料考核 特情 殊况 部考 位核 消 毒 隔 离 护理理论考核 护理技能考核 基础护理质量考核 特一级护理质量考核 病情观察与记录考核 护理服务质量考核 护士素质考核 护士长工作质量考核 考核结果 考核结果 考核结果 考核结果 考核结果 每月考核结果汇总 填写护理质量持续改进反馈表，反馈到各科室 护理部根据反馈内容，跟踪调查，评价效果 科室分析出现问题原因，写出整改措施 每月护士长例会上，通报检查结果 季度护理质量分析 半年工作总结 资料归档 年度工作总结 护理质量 改进措施 护理质量存在问题原因分析
二、护士长例会会议流程图 护理部主任主持 邀请分管院长、院感科主任参加，全院护士长全部参加 各科室护士长汇报提请需解决的问题 院感科主任提出意见和合理化建议 护理部总结上月工作，布置下月工作 分管院长发表意见 各科室护士长传达例会内容 护理部督促检查工作改进、完善及进展情况 资料归档
三、护理业务查房工作流程图 护理部制定护理业务查房制度、形式 临床科室选择病例，护理人员分别搜集查找相关资料 科室整理打印业务查房文字资料，确诊查房时间，上报护理部 护理部派人参加 查房期间，护理人员依次发言，提出护理问题，改进护理措施 做好查房记录 护士长提出相关问题，总结本病例的适宜护理方案 护理部主任归纳本次业务查房的意义，督导护理人员不断总结经 验，提高护理质量 整理资料归档
危重患者抢救制度 1．危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责 组织并主持抢救。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的 医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特 殊病人或需多专业协同抢救的病人，应及时上报医务科、业务副院长。原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作 者,以便组织有关科室共同进行抢救工作。 2．参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其 职。对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争。各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告医务科。 3．参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行医嘱。执行口 头医嘱时应复诵一遍，事后及时补记医嘱。并严密观察病情变化，随 时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。 4．安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后， 以期取得家属或单位的配合,了解患者家属的意见，告知内容须记 录在病历上。发出病重（危）通知书，医师和家属双签字，完成告 知义务。两个科室以上联合抢救时，须共同承担告知义务，以主要实 施科室（如手术）为主。 5．抢救记录，要求及时、准确、完整。内容包括:病情变化情况，抢救时间（精确到分）、抢救经过、检查和治疗的时间、参加抢救 人员及技术职称、上级医师意见及执行情况、是否下达病重、病危 通知书，有无知情同意书及家属签字等；死亡患者须注明死亡时间和
死亡原因。 6．拒绝抢救的患者，须有详细记录及患者直系亲属代表签字。一定 要详细交代检查、抢救与治疗的必要性、可能的作用、副作用；强调拒绝抢救的后果。 7．抢救工作期间，药房、检验、放射或其他检查科室，应积极配合 抢救。 8．急、危重症患者离开病房检查治疗或进入手术室的途中，须有 医务人员陪同，根据患者情况，携带必要的抢救设备及药品。 9．患者死亡后，医生须向患者家属提出尸检建议，并将家属意见记 入病历，家属签字。家属同意尸检的，须按程序填写尸检同意书。10．各科的抢救设备须处于良好的备用状态。有关医护人员必须熟练掌握各种抢救设备的使用。
急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。 1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。 2、各种休克： D. Dying(die) 正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8~10分钟） 二、急危重症的快速识别 要点——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S） 通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP，C、A、
U、S。 1、体温（T）：正常值为36~37℃：体温超过37℃称为发热，低于35℃称为低体温。 2、脉搏（P）：正常60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐，清晰有力，未闻及杂音。 3、呼吸（R）：正常14~28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。 4、血压（BP）：正常收缩压＞100mmHg 或平均动脉压＞70mmHg（平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性，而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。 5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分≥9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。 6、瞳孔（A）：正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。 7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。 8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克:皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧: 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。 三、急危重症的处理技巧 急危重症的医学专业特点 突发性、不可预测，病情难辨多变;救命第一，先稳定病情再弄清病因; 时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗;
护理技术操作流程 口腔护理 一、目的： 1、保持口腔清洁，预防感染并发症； 2、观察口腔内的变化，提供病情变化的信息； 3、保证患者舒适。 二、操作前准备： 1、进行物品准备前护士用皂液加流动水洗手或用速干手消毒剂按七步洗手法洗手，戴口罩。 2、按无菌操作要求进行物品准备。顺序：口腔护理包--生理盐水—压舌板—手电筒—棉签—石蜡油。 治疗台：从左至右依次放置口腔护理包（包布清洁，无潮湿，无破损，消毒条码变色，在有效期内），无菌巾包（无菌巾2块，包布清洁，无潮湿，无破损，消毒条码变色，在有效期内），生理盐水（开启日期，保存24小时，在有效期内，检查液体--方法-横持-倒持，液体澄清透亮，无絮状物产生），驯碘、棉签（打开日期，保存24小时，在有效期内），瓶口贴，30ml注射器，一次性压舌板（清洁干燥无破损，在有效期内）。手电筒，石蜡油（澄清透亮，清洁），开口器，无菌持物钳。 治疗车上层：治疗盘内铺无菌巾，从左至右上下依次放置治疗碗1（内盛镊子1把，弯血管钳1把，棉球20余个），治疗碗2（内盛纱布2块），石蜡油、棉签；治疗巾、压舌板，弯盘，开口器。将生理盐水倒入盛放棉球的治疗碗内，清点棉球数量，准备完毕后，治疗盘上面覆盖无菌巾，注明铺盘日期时间，治疗盘外置一次性口杯（温水及吸管）。评估盘：手电筒，治疗单及笔。 治疗车下层：生活垃圾桶、医疗垃圾桶。 三、评估患者 1、接触患者前按七步洗手法洗手，洗手时间不少于15秒。 2、执行单与医嘱核对（两人核对），准确无误。 评估患者所需用物：治疗盘内手电筒、执行单。 3、端治疗盘（盘内有执行单和手电筒）至床头：“3床您好，请问您叫什么名字？”“我叫***”。“我是护士**，请允许我先查对一下您的腕带标识（床号、姓名、性别、住院号）”。 4、操作前解释：“您今天感觉怎么样，由于手术原因，您需要禁食，禁食期间遵医嘱要给您做口腔护理，口腔护理就像您平时刷牙一样，请不要紧张，这样可以保持您的口腔清洁，在做护理之前，请先让我检查一下您的口腔情况。”右手持手电筒，嘱张口，仔细查看口腔各面：“口腔粘膜无出血、无溃疡，口角有点干裂，无活动义齿，口腔无异味。” 5、“好的，您先休息，我去准备一下用物”。端治疗盘离开病房。 6、评估总结： （1）患者评估：病人神志清，能配合，口腔粘膜无出血、无溃疡，口角有点干裂，无活动义齿，口腔无异味。 （2）环境评估：环境清洁安全，室温适宜，光线充足。 四、操作过程： 1、推治疗车至床头呈八字。 2、操作前（持执行单）查对患者床号、姓名：“3床，王力，对吗？您准备好了吗？”核对患者腕带：“请伸出您的右手，让我核对一下腕带。”（掀盖被暴露腕带后、持治疗本核对患者腕带，将治疗本放回原处）。 3、“来，我帮助您躺好”，协助患者侧卧或平卧，头偏向一侧，面向护士。 4、端治疗盘到床头桌上，检查铺盘时间，掀开治疗盘上盖巾，取治疗巾铺患者颌下，弯盘
急危重症患者抢救制度 急危重症患者抢救制度指为控制病情、挽救生命，急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向；病情突然变化等。 1、临床科室急危重病人的抢救工作，一般由科主任，副主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或副主任医师不在时，由现场级别和年资最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或副主任医师。紧急情况下医务人员或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围的限制。特殊病人需跨科协同抢救的病人，应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。 2.、对危重病人严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃，认真，细致，准确，各种记录及时全面。对其他专业的病种，有主治科室负责邀请有关科参加抢救。 3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救工作医师的医嘱。但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。 4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作医师的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情
变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品后执行。防止发生差错事故。 5.抢救完成后6小时内应将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救者审核并签字。 6、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交代，所用药品的空安瓿经二人核对方可离去。各种抢救药品，器械用后应及时清理，消毒，补充，物归原处，以备再用。 7、需跨科抢救的危重病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并制定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。 8、抢救科室医师要及时、认真向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。 9、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的患者及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时应向医务科、保卫科汇报，再报院领导，必要时同时报告公安部门。 10、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但必须做好抢救的后勤工作。 11、抢救工作期间，药房，检验，放射或其他特检科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口拒绝或推迟，要给予充分的支持和保证。 附：酒泉市中医院急危重症患者抢救流程 2018年8月10日