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. xxx医院护理质量检查持续改进反馈记录
护理质量管理与持续改进 记录表 科室：科 年度：2013年 护理质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，
并设有质控员，质控员职责明确。 2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。 3、护士长根据护理部护理质量控制重点容制订本科室每月护理质量控制重点容。 4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。 5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。 科室护理质量管理小组成员及职责 护理质量管理小组 组长：阳
成员：静、欧敏、侯茂华、林巧、成凤、维、江利霞、周超琴、黄耀皿、 具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改进。 护士长签字： 年月日 2013年度科护理质量目标 1、床护比≥1:0.4 2、护理不良事件发生次数（压疮、各种护理缺陷、跌伤、走失、坠床、静脉炎等）≤20人次；护理严重差错、事故为0。
3、责任护士对所管病人各种信息知晓率、护理措施执行率≥95%、健康教育90%。 护士长签字： 年月日 年度科室护理质量控制计划按二甲办、护理部要求，以科室主任为组长、护士长为副组长下继续成立护理质量控制管理小组，使护理工作不断得到持续改进，提高护理质量。 组长：阳（主管护师）。 副组长：侯茂华（护师）、静（护师）、欧敏（护师） 小组成员： 侯茂华（护师）、欧敏（护师）、周超琴（护师）、勋明（护师）、
卫生院第季度 护理质量检查分析汇总情况 检查时间： 检查内容：护理文书、急救物品、基础护理、护士素质、护理安全、消毒隔离、优质护理、满意度调查 检查者： 存在问题：1、护理文书：大小便及医嘱执行签名欠及时；术后患者未及时观察排气情况；个别患者呼吸欠真实；个别人员字迹欠工整；护理记录书写欠具体。 2、急救物品：个别科室登记本书写欠规范；登记本药品数量与实数不符；个别科室急救车内物品更换不及时。 3、基础护理：床单位欠整洁，物品摆放较凌乱；个别患者指甲未修剪；个别留置针及导尿管无标识；晨晚间护理落实欠到位。 4、护士素质：新近人员专业素质待加强；个别护理人员不熟悉护理核心制度；个别护理人员进行穿刺操作未戴口罩。 5、护理安全：微波炉无专人管理；个别病房无安全标示；输液卡抄写欠规范。 6、消毒隔离：器械清洗欠干净；个别科室一次性管道用后未及时毁形；个别科室垃圾混放。
7、优质护理：健康教育未形成习惯，护士主动宣教意识薄弱；护士侧重于治疗，岗位职责履行欠到位。 8、满意度调查：儿科家属建议更换新被单，延长开空调的时间。产科家属建议护理工作可以更好的改进。 原因分析：1、病历书写意识仍待加强，科室环节质控力度不够。 2、基础护理未形成具体规范，相关护理措施未能有效落实到患者身上，主动宣教意识欠缺。 3、护士长未将相关记录本的书写规范及时传达给科室内，急救物品清点更换不及时。 4、新近护士理论知识未能与临床相互结合、巩固，个别护理人员专业素质待加强。 5、消毒隔离较意识薄弱，器械未按照规范化程序清洗。 6、优质护理相关制度措施欠全面，护理人员未能透彻理解优质护理的涵义，相关工作未能及时开展落到实处。 整改措施：1、科室继续加强病历书写督导力度，严格环节质量控制，提高病历书写水平。 2、护士长及时规范本科室各记录本的书写格式，并指定专人对急救物品进行及时的清理，完善登记。 3、基础护理不能依赖于家属，护士要不时走到床头对患者进行各项护理，逐步规范，形成长效机制。
护理质量管理和持续改进 记录本 科室：___________ 年度：___________ 护理质量管理和持续改进记录本填写要求 1、科室成立以护士长为组长的护理质量控制小组。 2、本质量控制记录本由各科室护士长负责填写。 3、每年度科室要制订年度护理质量控制计划、实施方案及护理质量控制指标。 5、科室根据医院的护理质量控制重点内容制订各科室每月护理质量控制重点内容。 6、日常科室质量控制记录本要求每月至少检查4次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长阅后签字负责。 7、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 8、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。
护理质量控制和持续改进制度 （一）护理部将日常督察和月检查相结合，坚持每周1—2次深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是危重病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性的提出有效、可行的防范措施。每周进行单项重点质量抽查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提出整改措施，限时整改，并随时下科室督察落实整改情况。 （二）各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并和护士长联系，分析原因，提出改进意见。 （三）各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点的检查，有目的地跟班检查，把好基础护理、分级护理质量关、医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。 （四）护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供代鉴，对共性问题制定可行的改进措施。 （五）护理部每月初将日常督查以及月检查结果进行分析汇总、量化考核报送医院相关科室进行奖惩。
医院护理质量检查反馈情况 2016.4护理部检查反馈 一、存在问题： 1、个别护士对职责背诵不流利。 2、个别护士不了解病人的诊断，治疗情况。 3、操作输液消毒不规范，戴无菌手套离治疗桌近。 4、使用过的输液器，输液瓶存放在治疗室。 5、办公室办公桌乱。 6、卫生间卫生差。 7、床单位不清洁，有污迹。 8、个别病人无床头卡。 9、治疗室注射器使用后无及时处理。 二、整改措施： 1、针对以上存在问题，要求责任人及时整改。 2、加强业务知识学习，科室定期组织低年资护士学习岗位职责、核心制度。要求护士应全面掌握，调动护士的学习气氛，护士长、护理部不定时下科室抽考，不断巩固，加深记忆。 2、科室组织操作技术的训练，不断抽考，增强护士的心理素质。使护士熟练掌握技术操作规程。 3、护士长加强监督和指导卫生员搞好本科室的环境卫生工作，要求工友见脏就擦拭。 4、加强护士的责任心，认真做好晨晚间护理，保持病人的床单位整齐，清洁，发现污迹应及时更换。 5、使用过的一次性输液器，输液瓶应存放在处置室，不能再回流到治疗室。使用过的注射器应及时处理。 6、加强护士的责任心，保持科室的整齐，清洁，执行医嘱护士应对新
入院病人及时办理护理一览表和床头卡，出院时应及时收回床头卡。 2016、4特一级护理、病房管理检查反馈 一、存在问题： 1、床单脏无及时更换。 2、被套口，枕套口无背门。 3、床头柜，床头物品多，乱，无及时清洁。 4、床头卡无及时挂上或填项目不够完整。 5、出院未及时收回床头卡。 二、整改措施： 1、把存在问题及时反馈各科护士长及责任护士，要求其马上整改。 2、各班次各司其责，认真把工作做好，如医嘱班应及时把床头卡项目填写完整后及时挂上，出院时收回床头卡。 3、加强病房管理，强调晨晚间护理，护士应与病人或家属沟通，讲解保持病室整洁和病区安静的重要性，让病人家属自觉遵守医院的规章制度。并加强基础护理。 4、保持各病区，清洁，卫生，舒适。 2016、4二、三级护理检查反馈 一、存在问题： 1、床旁桌有灰尘。 2、棉被口朝门。 3、床头柜，床单位，物品多、乱。 二、整改措施： 1、把存在问题及时反馈责任人和责任科室护士长，要求立即整改。 2、加强工友的工作责任心，调动其积极性，把病区的卫生搞好。 3、加强护士做好晨晚间的护理，保持床单位，整齐，清洁，棉被口，枕套口应背口。
十二月护理质量持续改进报告 十二月护理质量持续改进报告 十二月护理质量持续改进报告 一、上个月护理工作运行情况 十二月份出院病人262人其中内一41人内二科40人老干科66妇产科51人外科39人外三科25手术70台上报危重病人10例（2例死亡6例好转2例病情仍危重）上报难免压疮6例带入压疮1例无护理不良事件。 各科室护理工作运转正常，外三科工作有所改进，目前人员配备、工作场地仍不符合护理单元的要求。晚上查房没有护士当班。除外三科外目前招聘护士数量基本到位，招聘护士专业培训需要加强。 二、护理质量检查情况 （一）12月护理安全检查结果 20xx年12月22日护理部进行了护理安全检查，对6个护理单元的进行了检查。检查内容：主要是通过对各护理单元的病人安全、防范措施、安全标识等方面进行检查，包括：标准项目检查内容扣分理由分值12345678入院须知及安全告知落实情况腕带标识规范各种管道标识交接班制度执行情况物品交接情况特殊用药标识,各种预警标识加药时间不超过2小时各种消毒液、无菌物品记录开启时间、签名急救车内物品、器械、急救药品管理规范紫外线灯定期检测环境卫生学监测记录齐全治疗室各种医疗物品标识明确，管理规范危急值管理61010410101010查病人是否知晓卫生间防滑垫的使用，防止跌倒的措施，病区环境介绍情况及规章制度查病人佩戴情况及记录情况查留置针、各种引流管标识查主班护士是否掌握在院人数、危重病人数，查物品交接本，实物与记录是否一
致查看使用情况查加药时间记录查各种消毒液、无菌物品记录开启时间、签名查封存条封存记录是否一致（包括双签名、时间），交接记录及时，设备是否完好查记录是否及时，是否按时监测查记录是否及时，不合要求的是否有分析、整改查治疗室现场整洁，标识醒目查记录是否规范，提问护士是否掌握危急值制度91011121310555各护理单元评分结果如下：序号135护理单元内一科外科老干科得分999899序号246护理单元内二科妇产科急诊科得分979898检查中存在的问题主要是： 大部分科室对病人的入院须知安全告知到位，各种管道标识规范，危重病人、手术病人佩戴手腕带执行较好。交接班制度执行较好，护士能较好掌握留院人数及危重病人数。内一科：环境卫生学监测结果未及时入台账（扣1分）内二科：氯化钾、浓氯化钠未分类（扣1分）、无菌盘无铺盘时间（扣1分）、络合碘杯每周只灭菌一次（扣1分） 老干科：垃圾分类不明（扣1分）外科：吸痰器灰尘多（扣1分）、医疗废弃物交接登记不全（扣1分）。妇产科：抽查护士周颖儿抢救药品不清楚（扣2分）急诊科：配药用注射器直接放治疗台上（扣1分），无菌巾包开包只写日期未注明开包时间（扣1分）整改措施： 1、要求各护理单元本月对检查中存在的问题进行整改。 2、加强院感知识培训，组织全体护士学习医院感染管理质量标准。 3、注意细节管理，特别是对加药时间、输液卡签名、各种物品开启时间及签名，应认真执行，护士长加强监督管理。 （二）十二月份健康宣教检查
护理部护理质量检查结果分析与持续改进措施落实 2012 年1 月27 日会议内容1 月份日常检查及月指控联查总结参加人员 全体护士长 主要存在问题： 1、护理文件书写：体温单、医嘱单、一般护理记录单眉栏页码不全，有漏项；护理记录单病情有变花时记录不及时，对患者实施康复和健康指导记录不全；甲种体温单绘制不规范。 2、急诊室质量：个别护士急救技术相关知识掌握不全。 3、危重病人护理：病室有异味；病人头发不整洁；留置管道标识欠规范。 4、消毒隔离质量：消毒记录本签字不规范（紫外线的消毒和擦拭），盛放体温 计的方盘过期。 5、供应室质量：各种登记记录不全。 6 分级护理质量：责任护士汇报病例不全面，健康宣教不到位；病房内杂物多， 陪探视人员多；护士未根据护理级别观察病情。 7、中医特色护理质量：个别科室制定中医药知识培训计划不完善，个别护士中医护理常规掌握不全面，中医技能操作不熟练，中医操作技能欠规范，个别患
者中医药康复与健康指导不到位。护士学习笔记记录不全。 8、手术室质量：消毒液更换不及时，物品摆放不整齐。 原因分析： 1、护士长管理不到位，检查、监督，指导缺乏方式方法，不能有效调动护士
的积极性，以提高护理工作质量。 2、护士长加大管理力度，加强护士责任心，使工作规范化。 3、护士长加大监督检查力度，将检查结果传达并落实到位，责任落实到人。 4、护理部不定期进行检查，及时发现护理工作质量存在的问题，对经常发现问题的病区和人员给予警告、处罚。 检查反馈及效果评价：质控检查结果已反馈相关科室，限期整改，通过护士长汇报及下科室检查，科室改进措施落实良好。 护理部王云婷
护理工作质量检查情况反馈护理质量检查反馈表 护理工作质量检查情况反馈 1月30日护理部对我院临床科室进行了临床护理工作情况检查，在检查中发现以下问题：妇产科：皮肤消毒液瓶盖不盖好，棉签无开启标识，医疗废物混放。体温单楣栏漏住院号、体重、身高、大小便，血压、呼吸，体温连线不整齐，漏写或错写手术及分娩日期。医嘱漏签执行时间、执行人，医嘱药物试验结果漏记录；护理记录不能反映病人病情变化，有涂改现象和签名字迹撩草。健康宣教不到位，巡视病人少. 儿科：皮肤消毒液过期，医疗废物混放。体温单漏住院号、体重、身高、大小便，体温连线不整齐、漏连线。医嘱漏签执行时间、执行人，医嘱药物试验结果漏记录。护理记录单不能反映病人病情变化，有涂改现象和签名字迹撩草。健康宣教不到位，巡视病人少。 注射室：皮肤消毒液瓶盖不盖好，巡视病人少。 供应室：室内物品欠整齐。 整改措施： 1．各科室针对反馈问题及时整改。 2．护士长加强科室管理，认真做好一级质控，充分发挥一级质控小组的作用。
3．按“创优”工作方案实施各项工作，以提高病人对护理工作的满意度。 4．加强工作责任心，加强对科室人员相关职责制度的学习。 5．按《规范》要求，完成护理记录书写。 护理部 xx年1月31日 xx年1月护理工作质量检查情况反馈项目项目科室病房管理得分分级护理得分基础护理得分护理文件得分急救物品得分消毒隔离得分满意度专科检查得分妇产科 96 96 96 97 100 97 86% 产房 100 98 手术室 100 98 儿科 96 96 96 97 100 98 90% NICU 100 98 注射室 90% 97 供应室 91% 98 基隆门诊 91% 1月30日护理部对我院临床科室进行了临床护理工作情况检查，在检查中发现以下问题：妇产科：皮肤消毒液瓶盖不盖好，棉签无开启标识，医疗废物混放。体温单楣栏漏住院号、体重、身高、大小便，血压、呼吸，体温连线不整齐，漏写或错写手术及分娩日期。医嘱漏签执行时间、执行人，医嘱药物试验结果漏记录；护理记录不能反映病人病情变化，有涂改现象和签名字迹撩草。健康宣教不到位，巡视病人少. 儿科：皮肤消毒液过期，医疗废物混放。体温单漏住院号、体重、身高、大小便，体温连线不整齐、漏连线。医嘱漏签执行时间、执行人，医嘱药物试
目录 第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法 第二部分护理质量检查表 1. 三级质控护理质量改进记录表 2. 二级质控护理质量改进记录表 3. 二级质控护理质量检查汇总表 4. 一级质控护理质量改进记录表 （1）一级质控护理质量改进记录表（特殊区域用） （2）一级质控护理质量改进记录表（供应室用） （3）一级质控护理质量改进记录表（门诊用） （4）一级质控护理质量改进记录表（病房用） 第三部分各项护理质量考核评分标准 1. 普通病区管理质量考核评分标准 2.分级护理质量考核评分标准 2.1 特级护理质量考核评分标准 2.2 一级护理质量考核评分标准 2.3 二级护理质量考核评分标准 2.4 三级护理质量考核评分标准 3. 急救物品管理质量考核评分标准 4. 护理文书书写质量考核评分标准 5. 消毒隔离质量考核评分标准 6. 消毒供应室工作质量考核评分标准 7 手术室工作质量考核评分标准 8. ICU工作质量考核评分标准
9. 急诊室工作质量考核评分标准 10 门诊部工作质量考核评分标准 11. 输液室、注射室工作质量考核评分标准 12. 抽血室工作质量考核评分标准 13.血透室工作质量考核评分标准 14. 产房工作质量考核评分标准 15. 新生儿病房工作质量考核评分标准 16. 节假日前护理安全检查评分标准 17. 夜班护士工作质量考核标准 第四部分患者对护理工作满意度调查表1、患者对护理工作满意度调查表 第一部分护理质量评价指标及计算方法
1. 护理质量评价指标及计算方法
第二部分护理质量检查表
1. 三级质控护理质量改进记录表 2. 二级质控护理质量改进记录表
年月护理质量检查情况反馈
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2015年1月护理质量检查情况反馈 护理安全管理 一、存在在问题： 1、个别护士进行危重病人交接班时，回答不完善。 2、查纸质病历里医嘱核对签名出现字迹潦草。 3、病房里发现家属私带生活电器。 二、原因分析： 1、护士未重视临床交接班。 2、个别护士责任心不强。 3、医院配套设施不够给患者带来不便。 三、整改措施： 1、给予批评教育，强调严格执行交接班制度，意识到交接班的重要性。 2、严格执行查对制度，防止护理缺陷的发生。加强各级护理人员的责任心教育，对于护理书写护士字迹必须清晰、端正。 3、耐心告知病人及家属该行为会带来安全隐患，争取家属的配合。 四、效果评价： 1、个人表示接受批评，今后将严格执行交接班制度。 2、近段时间无再出现类似现象。 3、家属表示理解，并配合病区的管理工作。 急救护理管理 一、存在问题： 1、仪器表面不清洁。 2、使用后仪器未及时归位 3、使用后用物无及时整理，未清洁消毒。 4、仪器导线乱未整理。
5、抢救物品使用不熟悉。 6、不熟悉抢救流程 7、停电时抢救物品（仪器）使用应急预案回答不完整。 二、原因分析： 1、仪器表面无清洁。 2、使用后仪器未及时整理归位 3、使用后用物无及时整理处置。 4、抢救结束后仪器无及时整理。 5、护士对业务不够熟练。 三、整改措施： 将上述问题反馈给予各科护士长及各责任护士，马上给予整改 1、仪器表面保持清洁。 2、使用后仪器及时归位 3、使用后用物及时整理，清洁消毒。 4、仪器导线乱整理整齐。 5、熟悉掌握抢救物品使用。 6、熟悉掌握抢救流程 7、熟悉掌握停电时抢救物品（仪器）使用应急预案 四、效果评价： 1、仪器表面清洁。 2、使用后仪器及时归位 3、使用后用物及时整理，清洁消毒。 4、仪器导线及时整理整齐。 5、护士能熟悉抢救物品使用。 6、护士熟悉掌握抢救流程 7、护士熟悉掌握停电时抢救物品（仪器）使用应急预案。
护理质量管理与持续改进记录本科室: 中医医院护理部 二0一年
护理质量管理与持续改进记录本填写说明 一、护理质量管理与持续改进记录本均由护士长填写； 二、科室护理质量管理方案 1．护理质量管理措施，为达到科室年度护理质量管理目标，保证各项护理质量指标合格而拟定的提高科内护理质量的相关措施。 2．科室护理质量管理实行科主任领导下的护士长负责制，科内护理质量管理小组具体分工和全科护士参与的质量管理模式。 三、护理质量管理记录表 护士长每周对科内护理质量管理内容应进行不少1次的检查，将检查时间，检查中存在问题、管理措施及管理效果情况记录在相应的记录表上。 四、护理质控小结 护士长每季度进行一次护理质控小结，对科内护理质量管理中存在的问题，进行全面分析，采取的有效措施，突出的管理效果，需改进的环节，并做好详细记录。 五、中医专科特色护理质量评价 护士长每季度进行一次中医专科特色护理质量评价，对存在的问题，进行分析，采取的有效措施。 六、临床护理质量指标 护士长每月进行一次临床护理质量指标统计 七、专科护理质量指标 护士长根据科室相关专科每月进行一次专科护理质量指标统计 八、护理工作质量指标 护士长每月进行一次护理工作质量指标统计 九、科室临床护理管理监控情况表
护士长每季度根据临床护理管理质控情况进行统计 目录 1、护理质量管理及持续改进方案、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、4 2、科室护理质量管理方案、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、9 3、科室护理质量管理架构与职责、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、12 4、科室护理质量管理分工、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、13 5、护理管理记录表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、14 6、科室护理质量管理分析小结报告、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、35 7、中医专科特色护理质量评价、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、39 8、临床护理质量指标、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、43 9、护理工作质量指标、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、46 10、科室临床护理管理监控情况表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、47
2016年上半年护理质量汇总分析持续改进报告2016年上半年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。具体分析报告如下： 一、上半年护理质量汇总情况 表1 上半年各项护理质量指标评价汇总达标情况 检查项目评价内容方法 实测值 （实际合格率） 目标值 （分） 达标情况 病区管理2月、5月份根据病区质量管理考核标准现场检查 19个护理单元 98分90 达标 护理安全1月、4月根据护理质量安全考核标准现场考核19 个护理单元抢救车、急救药品物品管理 99% 100% 未达标 院内感染2月、4月根据消毒隔离控制标准现场调查20个护 理单元 98分100 未达标 护理服务2月、5月根据住院患者满意度调查表，共调查在 院患者及家属80名 98% 90% 达标 临床护理（基础护理/分级护理/危重病人护理）3月、4月、6月根据临床护理质量检查考核标准现 场考核19个护理单元，共114名在院患者 98分90 达标 护理文书合格率1月、3月、5月根据护理文书质量检查考核标准， 全年共查在院病历140份 98% 90 达标 护理操作一、二季度共考核操作8项，根据层级安排共126 人次参考 95分90 达标 特殊科室专科护理质量每季度现场调查3-5个特殊科护理单元护理质量情 况（ＩＣＵ、手术室、急诊科、透析室、供应室） 96分90 达标 优质护理每季度对优质护理病区现场检查95分90 达标身份识别制度执行率抽查15-19个护理单元共120名护士99% 100% 值班交接班制度落实率抽查15-19个个护理单元120名护士97% 100% 输血查对制度落实率抽查15-19个个护理单位共30名护士96.6% 100% 给药安全制度落实率抽查15-19个个护理单位共120名护士98% 100% 交接班安全管理抽查15-19个个护理单位共120名护士97% 100% 医院药品管理核查抽查15-19个个护理单位共120名护士98% 100% 管道滑脱管理核查抽查15-19个个护理单位共120名护士98% 100%
护理质量持续改进记录（科内自查） 科室：检查日期：年月日检查者：项 目 内容 检 查 内 容 静脉输液 存在问题1、血压计袖带、止血带、垃圾分类落实不到位。 2、护士排班、输液不分工 3、处置时，不用治疗车，端盘在室内操作 4、换瓶时，不消毒，液体瓶插上输液管倒放在治疗车上 原因分析1、由于护士配置不足，治疗性工作较多，忽视了基础工作 2、没有按照整体排班，分工不明确，需要提高排班质量。 3、护士对于污染物品存放概念不清楚，未能及时纠正 4、护士无菌意识薄弱 整改措施1、加强管理，应协助整理好物品 2、全院护士长要求整体排班，责任到人。 3、学习常规物品消毒制度，督促护士加强学习 效果评价1、分析存在的问题，使每位护士从主观上有正确认知。 2、常规物品消毒制度落实到位。 3、遵守操作制度 评价日期：年月日评价者： 护理质量持续改进记录（科内自查） 科室：检查日期：年月日检查者：
项 目 内容 检 查 内 容 静脉输液 存在问题1、消毒包、无菌包放在办公室、护士站的台面上 2、化验标本，放在办公台面上 3、采血台、物品柜，物品不分类放置 4：止血带、垫巾数量、清洁问题 原因分析1、由于护士无菌区域无菌观念意识不强 2、护士对于污染物品存放概念不清楚 3、没有遵守无菌操作原则 整改措施1、对新入院护士进行无菌原则、观念分析应用培训。 2、治疗车不够用要提出计划 3、护理单元内卫生明确分工。 4、严格物品分类存放 效果评价1、无菌区清洁区明确划分 2、物品分类放置 3、遵守一人一巾一代一带及物品消毒原则 评价日期：年月日评价者： 护理质量持续改进记录（科内自查） 科室：检查日期：年月日检查者：项 目 内容
20PP年护理质量管理工作总结及持续改进计划 护理质量直接关系到患者的生命健康与安全，关系到医院在社会公众中的形象。加强质量管理，不断提高护理服务质量，使患者满意是护理管理的中心任务，为适应护理工作发展的需要，今年成立了护理质量管理委员会，对护理质量进行督查管理，使护理质量在科学管理体制上有了明显提高。现总结如下： 一、开展的工作 1.完善了质量控制体系。制定护理管理网络，建立护理部、科护士长及科室护理质控小组护理管理组织网络，修订并完善各种质控工作职责，从而最大限度减少护理差错的发生，保证了护理质量。 2.增强质量控制意识。护士长作为医院护理系统中最基层的管理者，其质量控制意识、领导艺术、管理能力及水平等直接影响质量控制环节。通过派一些护理骨干到上级医院进修学习，同时增派护理管理者及骨干参加院外组织的护理管理培训班，以提高护士长的管理意识和管理能力，提高护理人员整体素质。护士长充分发挥了以人为本的管理职能，调动护士的主观能动性，自觉地依照标准和制度，对自身行为进行约束和控制，实现了全员参与护理质量控制，增强了质量控制意识。 3.改进和完善了护理质量质量控制评价标准 为使优质护理更深入人心、落实到位，进一步提高我院护理质量，通过结合质控中存在的问题，对护理质控标准进行进一步修改，特别是将护理质量控制与护理绩效考核充分挂钩，强调绩效考核的落实，以充分调动全院护理人员的主观能动性及工作积极性，细化了质控标准，及时发现一些潜在危险，减少安全隐患。 4.规范护理文件书写，强化法制意识 严格按照卫生厅护理文件书写规范要求，制定了医院不同病区护理文件书写规范及标准，采取统一全员培训，使护理人员更加明确护理文件书写的意义，规范了护士的行为，保障了护理安全，提高了护理质量；完整、客观、规范的护理记录，为举证提供了法律依据，保护了护患的合法权益。各级护理人员也明确了如何才能书写好护理文件，以达标准要求。 5.开展“优质护理”和“三好一满意”，提高护理满意度 随着社会的进步，患者及家属对护理服务要求的进一步提高，以及“优质护理服务”在全院的全面铺开，“三好一满意”的深入开展，做好患者基础护理、生活护理、健康宣教，提供优质的服务显得极为重要，护理部对全体护理人员进行了总动员，说明开展“优质护理服务”的重要性和必要性，以服务好、质量好、
2015年10月28日护理质量检查情况反馈 护理安全管理 一、存在在问题： 1、抢救车内一些物品放置不规范。 2、各科均无相关护理安全知识培训记录。 二、原因分析： 1、各个科室抢救车使用频率不同，故使用者各有主张。 2、没有系统开展该类知识培训。 三、整改措施： 1、向上级医院取经后，结合本院实际情况，制定急救车用品放置的统一版本。 2、向护理部提出建议，组织进行护理人员安全知识培训。 四、效果评价： 1、待急救药品统一落实配备，方能统一规范。 2、有待进行中。 急救护理管理 一、存在问题： 1、药品基数不固定。 2、备用的医疗仪器不能正常使用（麻醉咽喉镜电池未购回） 二、原因分析： 1、急救药品、器械管理不到位。 2、院部其它部分地协调不到位。 三、整改措施： 1、上报院领导统一设基数。 2、协调工作做好，加强督促上报。 四、效果评价： 1、正在处理中。 2、加强督促。 健康教育
一、存在问题： 1、未发现问题。 二、原因分析： 1、因病人少，不加强管理。 三、整改措施： 1、鼓励、继续加强管理。 四、效果评价 1、满意继续努力。 分级护理 一、存在问题： 1、呼叫护士未及时到位。 2、床单位不整洁、不平整。 3、病人头发零乱、有异味。 原因分析： 1、个别护士责任心不强。 2、个别护士基础理论不扎实 二、整改措施： 1、加强入院宣教，督促护士认真做好晨晚间护理。 2、加强护理人员的责任心教育，经常巡视病房，发现问题及时解决，并认真做好解释工作。 3、护士长加大监督检查力度，将检查结果传达并落实到位，责任落实到人。 三、效果评价 1、通过护士长汇报及下科室检查，科室改进措施落实良好，入院病人能认真做好宣教工作。 2、各病室床单元能保持清洁、整齐、美观。 3、通过检查和督促各项工作能按规范化落实，护士巡视病房发现问题能给予及时解决。 病房管理 一、存在问题：
护理质控检查记录 日期检查项目检查内容存在问题及原因分析改进措施效果评价追踪评价 2017.01.19接待病人是否热情接待病 人，将病人安置于 抢救室或重症病 房，做好病人及家 属的入院宣教。 存在问题：对病人及家属态度不 热情。 原因分析：护士相对少，导致工 作量大，使护士疲惫，缺少了对 病人及家属的热情。 加强护患沟通，护 士调整好心情，热 情对待。 整改措施实施后， 相对以前，提高了 病人及家属对护 士的满意度。继续 努力。 较之前有了很大 的提高。个别护士 得到家属的好评。 2017.01.19 病人安全是否能为昏迷病 人及时吸出口鼻 及气管内分泌物， 予以氧气吸入。 存在问题：未能及时为患者吸出 口鼻内分泌物。 原因分析：病人多，护士少，为 能及时到达 安排专职护士管 理危重病人。 无论从质量还是 到达时间都有了 明显的提高，继续 努力，争取做到零 危险。 效果很好，提高了 护士的工作效率。 2017.01.19 七步洗手法是否能按照规范 的七步洗手法进 行洗手。 存在内容：未全部按照七步洗手 法来进行规范洗手。 原因分析：没有认识到洗手的重 要性。 认真培训，提高护 士对洗手重要性 的觉悟。 护士能按照七步 洗手法规范洗手。 不定时抽查，能按 要求洗手。 2017.01.19 静脉输液是否能按照规范 的流程进行输液。 存在问题：个别不能按照规范的 流程进行排气，为将液体排到指 定容器内。 原因分析：护士工作不细心，不 认真。 重新进行培训，加 强护士责任心，认 真工作。 有时还会出现不 规范动作，继续整 改，不定时抽查。 没有发现不规范 的经脉输液。 word版本整理分享
护理质量检查分析及整改记录 1.接待病人 存在问题及原因分析：对病人及家属态度不热情。原因分析：护士相对少，导致工作量大，使护士疲惫。 整改措施：加强护患沟通，护士调整好心情，热情对待。 2.病人安全 存在问题：未能及时为患者吸出口鼻内分泌物。 原因分析：病人多，护士少，未能及时到达。 整改措施：安排专职护士管理危重病人。 3.静脉输液 存在问题：个别不能按照规范的流程进行排气，为将液体排到指定容器内。 原因分析：护士工作不细心，不认真。 整改措施：重新进行培训，加强护士责任心，认真工作。 4.七步洗手法 存在内容：未全部按照七步洗手法来进行规范洗手。 原因分析：没有认识到洗手的重要性。 整改措施：认真培训，提高护士对洗手重要性的觉悟。 5.查对制度 存在问题：“十对”中未能把十项全做到，容易遗漏年龄、用法和性别。 原因分析：护士工作不认真，“三查十对”未背全。 整改措施：加大力度背制度，每天不定时抽查，提高护士的认真度。 6.交接班制度 存在问题：有时值班护士未能按时完成对病人的护理及治疗工作。 原因分析：病人多，护士少，未能及时为病人进行治疗。 整改措施：按照一级护理病人的多少，合理安排值班人员，减少工作失误。 7.病房环境 存在问题：有时候病房中出现男女病人混住的情况，造成病人的不便。 原因分析：病房少，病人男女比例不能控制。 整改措施：协助调配男女病人病床的位置，混住病人之间设立屏风等遮挡物，保护病
人隐私。 8.分级护理制度 存在问题：有时候未能每小时巡视病人。 原因分析：护士工作量大，病人多，不能及时巡视病人。 整改措施：合理分配护士工作，简化书写，做到把护士还给病人。 9.无菌导尿术 存在问题未能规范的进行导尿，有时候水囊中注入的水不够，造成尿管拖出。：原因分析：护士对导尿术的理论知识掌握不够，实践操作少。 整改措施：加强理论知识的培训与讲解，使每名护士都能牢记。 10.护理文书的书写 存在问题：个别护理文书存在字迹潦草，有涂改。 原因分析：书写强度大，内容多。制度不严格。 整改措施：要求护士认真书写，加大处罚力度。 11.无菌操作 存在问题：未能严格执行无菌操作。 原因分析：护士无菌观念差。 整改措施：加强对无菌观念的培训，让大家明白无菌操作的重要性。 12.交接班制度 存在问题：接班者未能提前15分钟到达病房。 原因分析：对交接班制度理解不深刻，思想觉悟低。 整改措施：加强交接班制度的学习与执行，列入每周培训内容。 13.病床 存在问题：不能做到一床一套。 原因分析：床套不足，个数与床位不否。 整改措施：每日清点扫床套个数，不够及时补充。 14.基础护理 存在问题：没有做好腕带标识。 原因分析：护士责任心差，工作不认真。 整改措施：加强护士管理，提高护士责任心。 15.配药时间 存在问题：个别配好的液体未注明配药时间。
XXXXXX妇产科 护理质量管理与持续改进 记录本 科室： 年度：
护理质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，并设有质控员，质控员职责明确。 2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。 3、护士长根据护理部护理质量控制重点内容制订本科室每月护理质量控制重点内容。 4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。 5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。 科室护理质量管理小组成员及职责
护理质量管理小组 组长： 副组长： 成员： 具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改进。 护士长签字： 2016年月日
科室质量与安全管理年度工作计划 一. 加强护士在职教育，提高护理人员的综合素质。 1. 按护士规范化培训及护士在职继续教育实施方案抓好护士的“三基“及专科技能训练及考核工作。 2. 加强人文知识的学习，提高护士的身体素养文化意识。 3. 更新专业理论知识，提高专科护理水平。 二. 加强护理管理，加强护理质量过程控制，确保护理工作安全有效。 1. 提高发现问题，解决问题的能力，同时又发挥科室质控小组的质量作用，明确各自的质控点，增强全员参与质控管理的意识，提高护理质量。 2. 建立检查，考评，反馈制度，发现护理工作中的问题，提出整改措施。 3. 进一步规范护理文件书写，从细节上抓起。定期进行护理记录缺陷分析与改进。 4. 加强护理过程中的安全管理，严格查对制度。 三. 深化亲情服务，提高服务质量。 1. 在培养护士日前礼仪上，进一步规范护理操作用语，护患沟通技能，培养护士树立良好的职业形象。 2. 注意收集护理服务需求信息，发放满意度调查表，获取病人的需求及反馈信息及时提高整改措施。
XXXX年5月护理质量检查结果反馈5月27日14:00由护理部组织各科护士长进行2010年5月份的全院护理质量检查,现将检查结果汇总如下: 门急诊:得分96.5分 一护士长工作考评: 护理质量治理 1、科室规章制度齐全 2、有疾病护理常规和有关技术操作规程(急诊护理常规/差不多操作规程) 3、有护理风险预案/护理质量标准/技术操作流程/服务规范/行为语言规范等资料. 4、科室有护理质控组成员及质控标准 5、落实了护理理论及操作培训及考核 6、定期进行了科室护理质量分析 7、护理质量自查本自查内容全面 8、无护理事故发生. 二）护士长手册 按时记录符合标准，字迹清代晰无涂改。 三）排班表 护士班次职责规定合理，能合理排班 四）业务学习本 按要求组织业务学习并有记录。 五）日常行政工作 1、按时参加护士长会议、按要求完成布置的任务； 2、按时汇总、及时上交各项统计表、考勤表等； 3履行护士长职责好，及时解决科室护理工作存在的咨询题 二、门急诊护理治理方面 一）科室环境： 1、各诊室布置合理，差不多设施齐全；
2、急救仪器无明显标志扣0.5分 二）卫生状况 1、科室地面无痰迹、果皮、烟头、积水等。窗户玻璃脏扣0.5分 2、各诊室内墙壁无蜘蛛网，天花板及灯管洁净； 3、室内桌面清洁，各区垃圾及时清理； 4、各浸泡桶表面清洁，输液区内整洁、输液椅洁净。 三）各室设施治理 1、急救通道通畅，无杂物堵塞。平车、轮椅放置规范； 2、办公室桌面整洁，物品放置有序； 3、治疗室、换药室、手术室、抢救室环境整洁整洁，物品放置规范； 4、观看室病床设施完好，病床下无杂物； 5、科内使用设备表面清洁，定期保养。 四）服务质量： 1、护士做好开诊前的预备，诊室物品齐全，能配合大夫测体温、血压等。 2、导诊护士妥善安排病人就诊，主动为病人提供方便。 3、大厅有开水、水杯、轮椅、平车等各项便民措施。 4、门急诊标识清代楚，有病人意见本。 三、急救物品治理检查 一）治理制度 抢救药品、物品、器械定位放置，专人治理，每班清点有记录。护士长每周有检查并有记录。 二）急救车 1、急救车清洁、物品摆放有序，车内物品齐全； 2、车内药品按要求配备齐全，合理，药品无破旧、变色、变质、无过期失效且标签完整； 3、抢救药品基数定量，静脉液体无过期，注射器及吸痰管等无过期。 急救车内血压计、听诊器在位、功能完好；手电筒明亮、有备用电池。备用电插板性能好。
护理质量管理及持续改进方案 为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，满足以患者为中心的护理要求，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，进一步完善护理质量监督评价和持续改进机制，顺利通过二甲评审特制订本方案。 一、质量管理的目的 通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为活动、思想、职业道德等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。 二、质量管理宗旨 提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。 三、质量管理方针 （一）“以人为本，以病人为中心”，为病人提供优质的护理服务，提高患者满意度。 （二）在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果，不断提高护理质量，保证医疗护理安全。 四、护理质量与安全管理指标 1、护理核心制度落实率100%（合格分90分） 2、急救物品和药品管理完好率100%（98分合格） 3、分级护理合格率≥90%（90分合格） 4、危重患者护理合格率≥95%(90分合格） 5、护理安全管理合格率100%（90分合格） 6、危重患者风险评估率100% 7、输血操作合格率100%（98分合格） 8、常规器械消毒灭菌合格率100%（100分合格） 9、护理文书书写合格率≥95%（95分合格） 10、护理技术操作合格率≥95%（85分合格） 11、护理理论考核合格率≥95%（80分合格） 12、病区管理及消毒隔离合格率≥95%（90分合格） 13、高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率≥95%
14、高危患者入院时压疮风险评估率≥95% 15、年压疮发生率（难免、带入除外) 0 16、健康教育合格率90%（90分合格） 17、满意度≥90%（优质护理满意度≥95%） 五、护理质量控制组织结构 护理质量管理组织实行三级质控管理模式，即护理部质控组、科护士长质控组、病区质控组组成三级质量控制体系。 (一）成立了护理质量与安全管理委员会 组织结构： 主任:章志 副主任: 邹国英 委员：胡其红许财凤封小莲熊国凤吴卫英姜小英解秀梅 (二）护理质量实行护理部、科护士长、护理单元三级控制和管理，并设大外科、大内科、特殊科室3个质量管理小组。 (三)各级质控组人员 1、护理部质控:胡其红邹国英许财凤封小莲熊国凤 2、大科质控： 大内科：熊国凤张国花曾淑华胡月华刘欢欢吴卫英 大外科：封小莲章晓华江虹解秀梅姜小英邱仙红 特殊科室：许财凤李琴胡莉莉黄芳付敏 3、病区质控 内一科：熊国凤江文英张海燕 内二科：曾淑华付艳霞吴小凤 内三科：胡月华严玉兰朱双双 感染科：刘欢欢姚秀华 外一科：江虹黄红英严才英 外二三科：章晓华刘小婷黄晓兰 妇产科（产房）：封小莲姜小英游琪华曾珍刘延 儿科：张国花张永红徐玲
2015年1月护理质量检查情况反馈 护理安全管理 一、存在在问题： 1、个别护士进行危重病人交接班时，回答不完善。 2、查纸质病历里医嘱核对签名出现字迹潦草。 3、病房里发现家属私带生活电器。 二、原因分析： 1、护士未重视临床交接班。 2、个别护士责任心不强。 3、医院配套设施不够给患者带来不便。 三、整改措施： 1、给予批评教育，强调严格执行交接班制度，意识到交接班的重要性。 2、严格执行查对制度，防止护理缺陷的发生。加强各级护理人员的责任心教育，对于护理书写护士字迹必须清晰、端正。 3、耐心告知病人及家属该行为会带来安全隐患，争取家属的配合。 四、效果评价： 1、个人表示接受批评，今后将严格执行交接班制度。 2、近段时间无再出现类似现象。 3、家属表示理解，并配合病区的管理工作。 急救护理管理 一、存在问题： 1、仪器表面不清洁。 2、使用后仪器未及时归位 3、使用后用物无及时整理，未清洁消毒。 4、仪器导线乱未整理。
5、抢救物品使用不熟悉。 6、不熟悉抢救流程 7、停电时抢救物品（仪器）使用应急预案回答不完整。 二、原因分析： 1、仪器表面无清洁。 2、使用后仪器未及时整理归位 3、使用后用物无及时整理处置。 4、抢救结束后仪器无及时整理。 5、护士对业务不够熟练。 三、整改措施： 将上述问题反馈给予各科护士长及各责任护士，马上给予整改 1、仪器表面保持清洁。 2、使用后仪器及时归位 3、使用后用物及时整理，清洁消毒。 4、仪器导线乱整理整齐。 5、熟悉掌握抢救物品使用。 6、熟悉掌握抢救流程 7、熟悉掌握停电时抢救物品（仪器）使用应急预案 四、效果评价： 1、仪器表面清洁。 2、使用后仪器及时归位 3、使用后用物及时整理，清洁消毒。 4、仪器导线及时整理整齐。 5、护士能熟悉抢救物品使用。 6、护士熟悉掌握抢救流程 7、护士熟悉掌握停电时抢救物品（仪器）使用应急预案。