患者住院发生压疮不良事件分析
患者压疮PDCA循环分析
2012年4月份护理安全（不良）事件分析 （一）事件简要经过 患者陈述初，男，72岁，住院号376019,因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸， 抗休克等治疗。4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU,经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有1.5 X 1cm大小水泡，立即予以 水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5月1日 患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。 （二）制定计划 1.原因分析 1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位； 2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮, 并采取有力的预防措施； 3、责任护士对患者的动态评估不仔细; 4、护士长、高级责任护士督导不到位。 2.整改措施 1、认真落实交接班内容； 2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮； 3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮; 4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法； 5、护士长、高级责任护士加强督察指导。 （三）具体执行 1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。
2、认真落实交接班内容，制定ICU床旁交接班流程。 3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。 4、制定ICU病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。 5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮咼危上报程序和压疮上报程序。 6科内培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护用具和材料。 7、高责任护士对患者发生压疮的风险防范意识，提升评判性思维。 8、每班的高级责任护士要加强高危患者的督查指导，严格交接班。 9、护士长每天深入病房，掌握病房高危患者的动态变化，及时给与指导意见，并有督查记录。 10、已上报压疮高危患者，转出ICU,当班主班及时评估患者皮肤情况，向科护理部报告病人的转归情况，有备护理部进一步动态了解患者的情况。 11、既往成立了压疮管理小组，具体没有有效落实到位，护士长组织压疮管理小组开会，讨论并制定了ICU压疮管理小组职责。 （四）检查评价 经过近一个月来的压疮高危防范措施的具体执行，落实了岗位职责和核心制度；实行ICU 床旁交接班流程，细化了交接班程序，对于压疮的防范意识增强, 责任护士的工作责任心大大加强，主动服务意识增强，团队协作能力凝聚，无压 疮等护理不良事件发生。对于危重病人皮肤破损的高危因素，大小便潮湿的刺激，不能得到有效的解决。 （五）持续改进 危重症患者大小便失禁，刺激肛周及会阴部皮肤，引起臀部下面潮湿、不
原因分析: 1看护者相关知识欠缺:家属缺乏相关的知识和技能，防护意识差，重视不够造成的。 2 家庭护理欠完善:患者的护理只是对生活上的照料和感情的付出，其照护能力和效果未达到医院的要求。 3 患者右腿骨折，腰部不适，被动体位，多病共存。另年迈皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩，变薄，皮肤易损性增加，认知感觉减退。 改进措施: 1、加强健康教育 使患者和家属及陪护者了解患者发生压疮的后果和发生诱发因素，提高自护能力，掌握压疮危险因素评估和预防护理知识，方法，了解掌握家庭护理的重要性，减少院外压疮的发生。 2、避免局部组织长时间受压 ⑴鼓励和协助卧床病人经常更换体位,2h翻身一次,必要时1h翻身一次,建立床头翻身记录卡。翻身时避免拖、拉、扯、拽的动作,以防擦破皮肤。尽可能避免使床头抬高超过30°高度，半卧位或坐位时间每次缩短在30分钟内，侧卧时应将病人侧倾30°—45°，并用枕头支撑背部。 ⑵保护骨隆突出处,对压疮易患部位用泡沫合成敷料进行保护。 ⑶应用气垫床，保持充气效果。 3、避免摩擦力和剪切力的作用 ⑴保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。 ⑵协助患者翻身，更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避免发生拖、拉、拽等现象。 ⑶患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。 ⑷使用便盆时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞，可在便盆上垫软纸。 4、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，患者小便偶有失禁、应及时擦洗干净，局部皮肤涂凡士林软膏。 5、促进局部血液循环 ⑴每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。 （2）定期为患者温水擦浴，全背按摩。 6、改善机体营养状况，鼓励患者进食高蛋白、高维生素饮食，不能进食，应考虑进行鼻饲或静脉补充 落实情况: 1、向患者及家属介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导其学会预防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清洁，每日用热毛巾擦洗背部及受压背部、使用软枕等，患者及家属积极配合并参与活动。 2、使用防褥疮气垫床，按时巡视并观察患者皮肤情况，予每2小时协助翻身一次。 3、每日清扫床单位，保持床单位干净整洁无皮屑杂物，以减少对皮肤的摩擦。 4、压疮处给予波姆光每日照射皮肤，及涂药治疗。美皮康敷料覆盖压疮处达到减压作用。患者压疮处皮肤愈合良好。
护理安全（不良）事件分析 —压疮 一、病例汇报 患者：孙振敏，年龄：74岁，主因活动时胸闷、气短13余年，加重1天，于2015年9月26日入院，诊断为限制型心肌病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全、心功能Ⅲ级、冠状动脉粥样硬化、冠脉搭桥术后、Ⅱ型糖尿病、功能不全、肺部感染。因病情加重，于2015年月日转入心内科CCU 治疗。期间休克，有创呼吸机辅助呼吸，经一系列生命支持治疗后于11月日脱机。间断进行过血液透析治疗。11月22日发现压疮，住院天数：57天。 压疮风险评估：17分 患者压疮分期属于：Ⅱ期压疮——表皮、部分真皮组织
缺失，表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出液。 压疮部位：右侧臀部1.5*2cm 二、事件经过 2015年11月22日2：30，护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有1.5*2cm的Ⅱ期压力伤：表皮组织缺失，粉红色基底开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。立即给予碘伏外涂，避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥。23日给以湿性敷料保护。 11月23日，科室立即召集相关人员，利用头脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、讨论。利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。 三、原因分析 1、护士因素： （1）思想不够重视、风险意识差：工作3年内的护士在临床上承担大量的临床治疗护理工作，经验缺乏，业务技能不熟练，缺乏预见性，理论知识相对不足，责任意识、安全意识薄弱。 （2）巡视、翻身不到位：患者病情危重，入睡困难，故护士夜班翻身次数少。 （3）夜间疲乏：夜间，值班护理人员少，工作量大，疲惫感重，容易出错。 （4）防范设施不完善，预防措施落实不到位。 2、病人因素：
. 原因分析: 1看护者相关知识欠缺:家属缺乏相关的知识和技能，防护意识差，重视不够造成的。 2 家庭护理欠完善:患者的护理只是对生活上的照料和感情的付出，其照护能力和效果未达到医院的要求。 3 患者右腿骨折，腰部不适，被动体位，多病共存。另年迈皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩，变薄，皮肤易损性增加，认知感觉减退。 改进措施: 1、加强健康教育 使患者和家属及陪护者了解患者发生压疮的后果和发生诱发因素，提高自护能力，掌握压疮危险因素评估和预防护理知识，方法，了解掌握家庭护理的重要性，减少院外压疮的发生。 2、避免局部组织长时间受压 ⑴鼓励和协助卧床病人经常更换体位,2h翻身一次,必要时1h翻身一次,建立床头翻身记录卡。翻身时避免拖、拉、扯、拽的动作,以防擦破皮肤。尽可能避免使床头抬高超过30°高度，半卧位或坐位时间每次缩短在30分钟内，侧卧时应将病人侧倾30°—45°，并用枕头支撑背部。 ⑵保护骨隆突出处,对压疮易患部位用泡沫合成敷料进行保护。 ⑶应用气垫床，保持充气效果。 3、避免摩擦力和剪切力的作用 ⑴保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。 ⑵协助患者翻身，更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避免发生拖、拉、拽等现象。 ⑶患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。 ⑷使用便盆时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞，可在便盆上垫软纸。 4、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，患者小便偶有失禁、应及时擦洗干净，局部皮肤涂凡士林软膏。 5、促进局部血液循环 ⑴每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。 （2）定期为患者温水擦浴，全背按摩。 6、改善机体营养状况，鼓励患者进食高蛋白、高维生素饮食，不能进食，应考虑进行鼻饲或静脉补充 落实情况: 1、向患者及家属介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导其学会预防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清洁，每日用热毛巾擦洗背部及受压背部、使用软枕等，患者及家属积极配合并参与活动。 2、使用防褥疮气垫床，按时巡视并观察患者皮肤情况，予每2小时协助翻身一次。 3、每日清扫床单位，保持床单位干净整洁无皮屑杂物，以减少对皮肤的摩擦。 4、压疮处给予波姆光每日照射皮肤，及涂药治疗。美皮康敷料覆盖压疮处达到减压作用。患者压疮处皮肤愈合良好。 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！ 精品
2012 年 4 月份护理安全（不良）事件分析 （一）事件简要经过 患者陈述初，男，72 岁，住院号376019，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4 月20 日由外院转入ICU 治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。4月21日4:55 急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00 发现臀裂靠左侧5cm处有1.5 ×1cm 大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5 月1 日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。 （二）制定计划 1. 原因分析 1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位； 2、该患者高危评分29 分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施； 3、责任护士对患者的动态评估不仔细； 4、护士长、高级责任护士督导不到位。 2. 整改措施 1、认真落实交接班内容； 2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮； 3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮； 4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0 度撕降的方法； 5、护士长、高级责任护士加强督察指导。 （三）具体执行
1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%；加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。 2、认真落实交接班内容，制定ICU 床旁交接班流程。 3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。 4、制定ICU 病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。 5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。 6、科内培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护用具和材料。 7、高责任护士对患者发生压疮的风险防范意识，提升评判性思维。 8、每班的高级责任护士要加强高危患者的督查指导，严格交接班。 9、护士长每天深入病房，掌握病房高危患者的动态变化，及时给与指导意见，并有督查记录。 10、已上报压疮高危患者，转出ICU, 当班主班及时评估患者皮肤情况，向科护理部报告病人的转归情况，有备护理部进一步动态了解患者的情况。 11、既往成立了压疮管理小组，具体没有有效落实到位，护士长组织压疮管理小组开会，讨论并制定了ICU 压疮管理小组职责。 （四）检查评价经过近一个月来的压疮高危防范措施的具体执行，落实了岗位职责和核心制度；实行ICU床旁交接班流程，细化了交接班程序，对于压疮的防范意识增强，责任护士的工作责任心大大加强，主动服务意识增强，团队协作能力凝聚，无压疮等护理不良事件发生。对于危重病人皮肤破损的高危因素，大小便潮湿的刺激，不能得到有效的解决。 （五）持续改进危重症患者大小便失禁，刺激肛周及会阴部皮肤，引起臀部下面潮湿、不
压疮不良事件分析讨论 2015年2月，在我科共发生压疮2例，一、胡文学，患者女性，33岁，骨盆骨折入院，在左肩胛下方出现1×2厘米水泡；二、曹术锁，患者男性，58岁，骨盆骨折，由ICU转入，右侧臀部出现1×12厘米皮肤破损。通过大家一起讨论，从人、机、料、法、环五个方面，利用鱼骨图分析法，查找问题发生的原因： 方法环境 针对以上原因制定相应改进措施： 1、这两名患者均为骨盆骨折，骨盆环不稳定，医生不建议翻身，护士应提前与主管医生结合，询问是绝对不能翻还是应该少翻身，严格遵照医嘱执行。可以翻身的患者必须使用轴线翻身法，避免骨折移位，第一次翻身应在医生指导下进行。 2、2名患者均请心理科协助进行心理护理，解除焦虑、紧张心理，使其能配合护理工作。 3、认真宣教，加强与患者及家属的沟通，讲解翻身的目的及重要性（不仅可以预防压疮，还可以促进血液循环，预防肺炎及血栓的发生），压疮的危害（会造
成手术部位的感染），使患者及家属能主动配合。 4、对易发生压疮的高危人群，我们采取的措施有：1-2小时翻身一次，夜间可适当延长，使用隔绝潮湿和皮肤保护的护理产品，加强营养支持，保护易受摩擦的部位，使用气垫床，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥，保证衣物的柔软，防止皮肤进一步受损，给予心理疏导，建议必要时用减压贴保护受压部位皮肤。 5、转科患者应与新入院患者一样，双方护士床旁交接，认真检查全身的皮肤情况，杜绝通常观念。 6、认真床头交接班，及时使用警示标识，重点人群重点对待，评估压疮风险，对难免压疮及时上报，请压疮专业组人员进行指导。 7、落实疼痛评估，合理使用止痛剂（翻身前，功能锻炼前）。 8、科内学习护理差错分级，强化护士法律意识。 9、护士长加强对科内重点人群（重病人、新护士）重点环节质控（中午、夜间） 10、出现压疮及时处理。 11、对活动能力差的患者尽量选择有拉手架的床，便于患者活动、翻身。 12、及时使用气垫床，班班检查充气情况。 总结：患者压疮的发生，虽然与疾病的因素有一定的关系，但更多的是护理工作之中有很多不到位的地方，我们在以后的工作中要加强对这类病人的护理，杜绝压疮的发生。 骨三科 2015、2
患者住院发生压疮不良事件分析病、陪人因素高龄、吸烟、肥胖、 消瘦、营养不良等疾病因素 免疫抑制剂、激素骨折、瘫痪、高热、代谢性疾病、应激 感知能力意识、神志不清手术≥4h低温体外不佳血管活性药等照顾者重视不足 患者自身疼痛等原因拒绝翻身循环、血氧饱和低度压疮巡视不及时、病 情观察不到位 措施不得当宣教不到位 人力不足 护理人员警惕不足 监控不到持续潮湿、持续承受压力、摩擦力、剪切 气垫充气二便失禁过度评估不准确未使用气垫、翻身垫等保护具护理人员因素其它因素患者压疮 目标 院内压疮 发生率 0PDCA循环分析C：检查A：处理 1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。 2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。 3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。P：计划 1.护理部修订压疮 风险管理工作流 程。 2.高危病人入院时 风险评估率100%。 3.护士及病人及家 属压疮知识知晓率 100%。 4.正确使用体位垫 5.合理使用气垫床。 6.保证足够人力 7.建立皮肤会诊制 度 8.ET对全院监控员 定期培训D：实施 1.护士长带领病区护士学习并考核防压 疮风险工作流程。 2.病人入院时，责任护士正确评估病人 压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告 知的健康宣教，如：入院评估、家属签 字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示 牌。3）正确使用保护具。 4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立 翻身卡。 5.增加高危时间段护理人力，加强对高 危病人的监控。 6.培训到位。 7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行 会诊跟踪。S：标准化1.流程标准化。 2.检查经常化。 3.巡视频繁化。 4.损害最低化5质控常态化 1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。 2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。 3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。 4.考核护士防压疮措施的落实情况。 5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。 6.护理部危重病护理学组适时网上监控。 科室：
2017年度护理不良事件分析 为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例，现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下： 一、2017年护理不良事件按上报科室统计： 说明：外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016年增加；急诊科、产房、内三科、儿科上报数量减少。 二、按事件级别统计： 说明：2017年与2016年相比：无不良后果事件增加，隐患事件减少 三、2017年护理不良事件按事件类型统计
说明：2017年与2016年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件改进最为明显；2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件；其它事件2017年发生例数也比2016年增多，其中物品器械准备不足两年均发生 。 四、按当事人层级统计： 五、按事件发生班次统计： 以上各类分析综合汇总如下： 靓点方面： 1、2017年护理不良事件均为主动上报。 2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。 2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低，其中给药事件发生次数降低最为明显。 存在问题： 1、隐患事件即四级不良事件上报数量偏少。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加。 3、事件当事人基本为N1级N2级护理人员。 4、事件发生时间基本在夜班及主班班次。 原因分析：隐患事件上报偏少
（1）准确评估患者脱管、压疮风险，高危患者采取有效防范措施；科室根据收治病人特点，列出烫伤高危患者范围，重点强调。 （2）做到有效巡视，床头交接内容齐全，将高危风险列为交接重点。 （3）带管路的患者，根据管路类型选择有效的固定方法。 （4）压疮高危患者严格按照压疮诊疗规范，给予防范措施。 （5）宣教内容有针对性，更换陪人时再次宣教，并检验宣教效果。 （6）科室继续对低年资护士进行培训，培训内容包括：病情观察，高危风险评估的准确性等。 3、2018年1月对N1N2级护士进行安全警示教育培训，将2017年护理不良事件作为案例
2 012年4月份护理安全（不良）事件分析 （一）事件简要经过 患者陈述初，男，72岁，住院号376019，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有 1.5×1cm大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5月1日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。 （二）制定计划 1.原因分析 1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位； 2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施； 3、责任护士对患者的动态评估不仔细； 4、护士长、高级责任护士督导不到位。 2.整改措施 1、认真落实交接班内容； 2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮； 3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮；
4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是 0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法； 5、护士长、高级责任护士加强督察指导。 （三）具体执行 1、原因分析： ①责任护士基础护理不到位，责任心不强； ②腹泻患者未及时与医生沟通应用肠道止泻治疗；③大小便失禁护理时，护士操作不熟练，动作不轻柔；④缺乏评判性思维，未及时提高皮肤破损及压疮高危风险防范意识； 2、整改措施： ①加强护士工作责任心，切实落实基础护理； ②加强医护沟通共同促进患者健康； ③保持xx失禁患者的皮肤完整性。 3、具体执行： ①每班高级责任护士和护士长检查失禁患者的基础护理，了解患者情况，主动与管床医生沟通，共同研究患者的治疗护理方案； ②针对大便失禁患者，采用肛门造口袋加小负压持续吸引大便，保持肛周皮肤的干燥，减少污染和刺激；③研究制定了大便失禁患者接肛门造口袋的护理操作流程，培训全科护士，要求人人掌握。 4、检查评价： 通过加强失禁患者皮肤的护理，以及早期使用肛门造口袋解决大小便污染刺激皮肤，减少皮肤感染和压疮的发生。
原因分析： 1看护者相关知识欠缺：家属缺乏相关的知识和技能，防护意识差，重视不够造成的。 2家庭护理欠完善：患者的护理只是对生活上的照料和感情的付出，其照护能力和效果未达 到医院的要求。 3患者右腿骨折，腰部不适，被动体位，多病共存。另年迈皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下 脂肪萎缩，变薄，皮肤易损性增加，认知感觉减退。 改进措施： 1、 加强健康教育 使患者和家属及陪护者了解患者发生压疮的后果和发生诱发因素， 提高自护能力，掌握压疮 危险因素评估和预防护理知识，方法，了解掌握家庭护理的重要性，减少院外压疮的发生。 2、 避免局部组织长时间受压 ⑴鼓励和协助卧床病人经常更换体位 ,2h 翻身一次，必要时1h 翻身一次，建立床头翻身记录 卡。翻身时避免拖、拉、扯、拽的动作，以防擦破皮肤。尽可能避免使床头抬高超过 30°高度, 半卧位或坐位时间每次缩短在 30分钟内，侧卧时应将病人侧倾 30°— 45°,并用枕头支撑背 部。 ⑵保护骨隆突出处，对压疮易患部位用泡沫合成敷料进行保护。 ⑶应用气垫床，保持充气效果。 3、 避免摩擦力和剪切力的作用 ⑴保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。 ⑵协助患者翻身，更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避免发生拖、拉、拽等现象。 ⑶患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。 ⑷使用便盆时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞，可在便盆上垫软纸。 4、 避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，患者小便偶有失禁、应及时擦洗干净，局部皮肤涂凡 士林软膏。 5、 促进局部血液循环 ⑴每日应进行全范围关节运动， 维持关节的活动性和肌肉张力， 促进肢体和皮肤的血液循环 及增加营养，减少压疮的发生。 （2）定期为患者温水擦浴，全背按摩。 6、 改善机体营养状况，鼓励患者进食高蛋白、高维生素饮食，不能进食，应考虑进行鼻饲 或静脉补充 落实情况： 1、向患者及家属介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识, 如定时翻 身、保持皮肤清洁，每日用热毛巾擦洗背部及受压背部、 积极配合并参 与活动。 2、 使用防褥疮气垫床，按时巡视并观察患者皮肤情况，予每 2小时协助翻身一次。 3、 每日清扫床单位，保持床单位干净整洁无皮屑杂物，以减少对皮肤的摩擦。 4、 压疮处给予波姆光每日照射皮肤，及涂药治疗。美皮康敷料覆盖压疮处达到减压作用。 患者压疮处皮肤愈合良好。 指导其学会预防压疮的方法， 使用软枕等，患者及家属
血透室护理不良事件（静脉输液）个案鱼骨图分析
防范措施： 1.建立和完善统一的护理安全质量管理体系 针对医院护理安全质量方面存在的问题，结合医院的实际情况，制定相应的预防与控制措施，规范护理工作流程的各个环节。建立以护理部-护士长-科室质控员为主体，全体护理人人参加的护理安全管理组织体系，形成护理监控、科室互控、科内自控的监控网络，层层把关，环环相扣，各司其职，确保护理安全。。 2.运用科学管理系统，建立护理安全管理路径 护士在工作中一旦发现危险因素或不良事件，立即通过上报系统报告，护士长从管理者、教育者的角度出发分析本病房存在的隐患，利用晨交班或会议的机会组织护士进行全面讨论、分析，使护士对存在的隐患有共同认识。并采取相应措施改善不良环节。管理委员会通过这些分析、评价，来掌握护理事故发生的状况，进行集中分析，找出防止事故的对策。护理安全管理路径一方面可以激发护士的自主参与性，加强护士和管理者的沟通，营造积极、公正的安全上报氛围。另一方面可以促进规范化、系统化护理安全管理，有助于管理者根据流程，准确的解读上报内容，从整体的角度出发，兼顾个人因素和环境因素，及时反馈，合理处理，从本质上减少和杜绝安全事故，使护理安全问题真正受到大家的重视。 3．健全护理安全制度及处理应急预案 完善和制订各项管理制度要建立护理安全的有效体系，就必须实现对差错的严格预防和控制。制定相应的护理制度和流程，使之人人知晓并在实践中参照执行，对可能产生护理不安全的高危环节进行重点关注和整治。定期对存在的不安全隐患进行重点讲评分析。一个险些酿成差错的不良事件，实际上因为偶然因素或因即时干预未产生后果。
压疮不良事件分析讨论 2015 年2 月，在我科共发生压疮2 例，一、胡文学，患者女性，33 岁，骨盆骨折入院，在左肩胛下方出现1×2 厘米水泡；二、曹术锁，患者男性，58 岁，骨盆骨折，由ICU 转入，右侧臀部出现1×12 厘米皮肤破损。通过大家一起讨论，从人、机、料、法、环五个方面，利用鱼骨图分析法，查找问题发生 的原因： 人员设备材料 ① 患者：患者因孕后④医生：考虑骨①气垫床充气①衣服材质不柔软 发生意外，情绪不稳折不稳定，不允许不足 配合差。翻身。②骨盆带下缘较硬， ② 患者：骨折造成剧烈⑤护士：责任②病床的选择易造成压伤。 疼痛，患者不愿配合翻身心不强，交接不到位压疮③家属：心疼患者，不愿配合未按时翻身，对压疮 高危患者预警不到位。 ① 床头交接检查患② 者皮肤不全面，只③皮肤护理时未①夜间 关注了骶尾、足跟等保证衣服、固定带光线暗， 易发生压疮的部位。的平整。不利于 ② 转科患者皮肤④ 宣教指导不到位，未观察皮 检查不到位。讲清按时翻身的重要性肤情 使患者及家属乐意配合。况。 方法环境 针对以上原因制定相应改进措施： 1、这两名患者均为骨盆骨折，骨盆环不稳定，医生不建议翻身，护士应提前与 主管医生结合，询问是绝对不能翻还是应该少翻身，严格遵照医嘱执行。可以 翻身的患者必须使用轴线翻身法，避免骨折移位，第一次翻身应在医生指导下 进行。 2、2 名患者均请心理科协助进行心理护理，解除焦虑、紧张心理，使其能配合 护理工作。 3、认真宣教，加强与患者及家属的沟通，讲解翻身的目的及重要性（不仅可以 预防压疮，还可以促进血液循环，预防肺炎及血栓的发生），压疮的危害（会造