至
监理（建设）
单位签名见证（核查）人职务项目专业监理工程师： （建设单位项目专业负责
人）核查综合 结论/备注
经核查，本表所列各项真实、准确、齐全、有效；试件（系统）、检测项目、数量和比例等均
符合施工依据、质量验收依据、检测方案及其他依据文件规定的要求。年 月 日
施工单位签名汇总整理人
职务专业工长（施工员）专业质检员
试件（系统）名称/规格/编号检测项目
抽检比例/数量检测报告编号/日期检测结论规定实际质量验收依据文件名称及编号
抽检日期：年 月 日年 月 日分 包 单 位
项目负责人
施工依据文件名称及编号
试件（系统）所在的施工
部位/对应的检验批编号
施 工 单 位
项目负责人GD-C1-3220
现场实体（试件、系统）检测报告汇总核查表
单位（子单位）工程名称
分部/子分部/分项
（或系统/子系统）