附表14
单位名称: 何决定；
7.自身行为和生活方式因素
①高脂饮食 ； 律；⑤饮食结构不合理
； ⑥长期吸烟 眠不足；⑩缺乏运动
； 8.环境因素1.自然环境①无 ； ②空气污染 ②需要他人提示或指引
； ③不能做任 ②高盐饮食；③肥胖；④饮食无规 ； ⑦酗酒；⑧生活无规律；⑨睡 ； ③噪声污染；④水污染 ；
A 评估：1.日常生活：能力完好
;轻度受损 ；中度受损 ；重度受损 贵州省健康教育服务资料
随访个体化健康教育记录表 初诊/复诊
责任医生/护士（签名）：
姓名： 性别： 年龄： （老年人） 档案编号：
A 询问：1.血压：正常口；高血压I 级口；高血压n 级
；高血压川级口 2.体育锻炼：①每天口； ②每周一次以上口； ③偶尔口 ；④从不口
3. 吸烟：①从不吸烟 口；②吸烟 支/天，烟龄 年口；③已戒烟 口
4. 饮酒：①从不 ；②偶尔口；③经常口；④每天口 ③④平均日饮酒量
两 5. 日常生活能力：①自理 ：②需要帮助口；③全靠他人口； 10. 生物遗传因素①无；②有家族史；③疫水接触史
11. 医疗卫生服务因素及其它因素①无 ； ②有 ___________
2.
精神状态：能力完好 ；轻度受损 ；中度受损 ；重度受损 3.
感知觉与沟通：能力完好 ；轻度受损 ；中度受损 ；
重度受损 A 建议：①合理膳食；②适量运动，劳逸结合；③戒烟限酒；④心理平衡,
⑤及时就医；⑥自我管理；⑦定期检查；
A 帮助：①未病先防，暨病防变；②防止跌倒，预防伤害；③保健养生指导
A 安排：①低盐低脂低胆固醇饮食；②适量运动，劳逸结合，控制体重，保持充 足睡眠；③戒烟限酒，不吃辛辣刺激性食物；④心理平衡，注重心理疏通，保持 健康愉快，乐观积极的心态；⑤及时就医； ⑥自我管理；⑦定期检查； ⑧ 中医药保健健康管理
6.决断与认知：①独立，合理并一贯性 9.社会环境①无；②有
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