5Why分析
课堂纪律
?愉快、享受、乐在其中?要积极倾听与发言
?讨论时请忘掉职务与立场?遵守时间
?手机要关机或设为静音?每1小时～1.5小时休息一次
为了最大限度的减少公司成本，以最少的投入，得到最大的产出，为公司的利益作出贡献。
理解本次教育的内容，将本次教育中学到的知识等运用到平时的工作业务中，提高管理能力。
5个为什么，又称“5问法”，就是对一个问题点以五个“为什么”来发问，以追究其根本原因。
从结果入手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，直至找出问题的根本原因，不限定一定要5次，有时3、4次就可以找到也行。
※五个Why最初是由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用, 因此也
被称为丰田五问法，首创者是丰田公司的大野耐一(TPS创始人）。
大野耐一总喜欢在车间时走来走去，停下来向现场管理者发问，反
复就一个问题问“为什么”，直到回答令他满意。这就是后来
的“五个为什么”。
大野耐一
1.
事例分享
托马斯杰斐逊美国独立宣言的起草者，第3
任美国总统。托马斯杰斐逊纪念馆（华盛顿市）
托马斯杰斐逊雕像
2. 事例分享
市民投诉近期雕像上鸟粪较多了，影响伟人形象问题点对策：市政安排人员马上清洗，定期多次清洗后雕像腐蚀严重问题点以其他形式再发生附近鸟类增多了为什么1对策：
捕杀鸟类灯光操作者退休了，新人不清楚，自己按6：00定时开灯<真因>
交接作业没有标准化雕像灯光提前开了，
其他地方飞虫吸引过来了现地调查：
城市灯光6:30开，雕像灯光是6:00开。
为什么5鸟类的食物多了现地调查：附近的蜘蛛多了为什么2对策：捕杀蜘蛛蜘蛛的食物多了，繁殖量大现地调查：蜘蛛网上的飞虫多了为什么3对策：除飞虫对策：不开灯
飞虫多了，附近的飞虫都集中
到这里了现地调查：雕像射灯光吸引过来的
为什么4
因果关系，逻辑性是找到真因的关键
２. 通过为什么为什么追究真因的目的
◆不良的再发?如果只是处理不良的表面原因（直接原因）、而放置其根本原因，管理不足或是体制不完善不管的话、还会在同一工序或别的品·工序上再次发生同样的不良或是改变了形式的不良。真因原因Ａ原因C 原因Ｂ○○不良△△不良○○不良“管理的不足”或“体制的不完善”
改变形式体现出的表面上的原因
改变了形式的別的工序上的不良
表面上的处理再発再発
×※
◆为什么为什么真正原因的追究的目的是“真正的防止再发”?通过『为什么为什么真正原因追究』明确其根本上的“管理不足”或“体制不完善”然后采取的对策才是“再发防止”。真因原因
C
原因Ｂ○○不良△△不良○○不良“管理的不足”或“体制的不完善”再発防止原因Ａ××真因対策
×
2. 通过为什么为什么追究真因的目的
不良内容原因対策
部品的方向装反车辆安装时重大机能不良防止反组装用的防错治具的滑动销轴承部磨耗?在松动大的状态下使用
即使装反滑动销也不会干涉、仍然判定为OK 的状态＜该工序的处理＞
修改治具使防错治具没有松动
＜横向展开＞
类似治具的磨耗状况的点检和
修改
3. 什么是真正原因追究？
是否可以说查明了真正原因、进行了对策呢？
是否实施了体制或管理的对策？?使用什么治具进行磨耗点检？
?是否有治具的磨耗点检规定？
为了防止类似再发的真正原因的追究不足！＜正＞＜反＞治具治具
滑动销松动
高度确认干渉
【例】参考过去的事例作成
※※巻末用語集参照
现地现物
3. 什么是真正原因追究？彻底对策是???消除机能不良的治具使用的观点
?追加治具磨耗管理（定期点检、记录、判定基准等）
?为什么使用因磨损导致松动的治具？
?因为磨耗导致松动的治具没有被禁止使用
?松动到什么程度是可以使用的，限度不明确。
?为什么没有做到防错机能在有效状态下使用？
?日常的防错机能点检没有实施
?机能点检要领或道具没有整备
?此次所欠缺的（＝体制?管理）是什么、这才是防止再发的真正原因？
?通过「怎样才能消除机能不良的治具的使用」的观点的
?治具日常点検要領、使用可否的判断领没有
4. 什么是为什么为什么解析？
什么是为什么为什么解析？
发生问题（特别是人的行为）的要因，
以３现“现地、现物、现实（现象）”为基础、
根据有规则的、顺序良好的、有逻辑性的追究、查明真正原因、实施措施。经验、感觉、突发奇想不能解决所有的问题，要充分的有逻辑性地查清楚真正原因。现地
现物
现实（现象）
事实4. 什么是为什么为什么解析？
①事实②事实人行为的问题点为什么使用了有磨耗松动的治具？①－１事实①为什么会发生？②为什么会发生？①－２事实①-1-1事实①-1-2事实
×②-1-1事实②-1-2事实
×
②－１事实②－２真因对策是把「真正原因」反过来实施对策是回顾「问题点」确认
対策没有考虑到治具磨耗并纳入日常管理要领
确定治具的日常管理要领。
回顾确认
×
①-2-1事实×
中断①-1为什么会发生？
②-1为什么会发生？
因为有很多事实、如果不整理信息推进的话???事例练习
哪支香烟的火会灭?
为什么香烟的火会灭？逻辑性说明玻璃制铜制金制
哪个烟灰缸的香烟的火更快灭？
为什么它会最快灭掉？
5. 养成逻辑性思考事情的习惯
为什么用消防车浇水火会灭？石油
为什么石油火灾要用泡沫消火？火会灭的理由？
5. 养成逻辑性思考事情的习惯
6. 不具合内容学习事例
发现仓库内产品有标签与产品实物不符标签品名CKGC 品番8032品番8033
品名CKGC
产品发生原因：作业者有确认到标签, 没有确认到追究为什么?为什么1（为什么作业者没遵守规定？）
作业流程1. 产品外观检查终了后、外观检查员按照规定将确认标签和产品无误后，放于产品上流往后工程
2.物流作业者进行标签与产品照合后实施入库作业，
无误后运送到完成品放置区这次发生?流出是在
2个工程规定关键有
有知道不知道确认了忘记了
无法做
目视确认因类似品番
而出错
用目视确认是很容易出错的作业
作业者虽然按照规定实施了照合,但因是类似品番以为标签
与制品相同,产生错觉就这样把产品流往下工序
6. 人的行动问题的为什么为什么的追究4要点
①作业要领书的有否？（正确性）②作业要领书的指导教育？③确认作业者行动？（现场确认）④听取作业者反馈的信息？照合的方法不明确刚量产时品番少没发生过此类问题生产数品番数
越来越多了此类问题就发生了问题发生前没有发现作业状态发生了变化,但要领书没有及时做好修改
没有带着目的性进行巡视没发现作业异常没有听取作业者的信息?对异常报告的指导不足?交流不足人的行动的问题（标准作业）追究思路
按照要领书实施训练工程熟练度的认定继续确认现状作业没有问题未发现不具合作业作业者凭自己判断作业管理者监督能力不足（管理能力）
＜真正原因＞管理面
&体制面的问题
6. 措施
1）作业要领书的改正（管理面）2.物流作业者标签与制品进行核对后实施入库作业无误后再将看板放于制品上,投入完成品放置区。
改正前
改正后
2.物流作业者确认标签上记载的型号与制品上记载的型号(1个/批量)是一致后实施入库。型号是一致后再将标签放于制品上，运送到完成品放置区。
2）作业台的改善（管理面）123标签放置处制品1制品2制品33）难操作的作业改善（体制）型号DSN 型号
DNS
类似型号的区别
4）带有目的性的巡视（体制）5S 状态状、难操作、标准作业、安全5）作业者教育（体制）难操作的、无法按要领书实施的作业的提出、措施（活动持续化，1回/半年集中实施）。
不良区分：纳入不良?工程内不良?受入不良发行No:发生日：为什么为什么实施日期：第１次：第２次：第３次:不具合件名：为什么为什
么成员（事務局
直接原因（发生侧）：直接原因→基于事实的问题点（流出侧）：直接原因→ 基于事实的问题点
（書記）
（成员）
基于事实的问题点为什么１为什么２为什么３为什么４为什么５真因问题点１：发生侧→为什么会发发生“问题”？→为什么会发生“为什么1”？→为什么会发生
“为什么2”？→为什么会发生“为什么3”？→为什么会发生“为什么4”？→
问题点１：流出侧→为什么会发生“问题”？→为什么会发生
“为什么1”？→为什么会发生“为什么2”？→为什么会发生“为什么3”？→为什么会发生“为什么4”？→
→6. 为什么为什么追究表
容器脏
分析
为什么－５
因为无过滤器造成切屑进入
安装过滤器
＜防止再次发生对策＞为什么－２由于支承夹具
部位不够润滑增加润滑为什么－４泵的主轴由于磨损而松动更换主轴为什么－３润滑泵吸油不足更换润滑泵定期清洁的标准化
为什么－１由于超负荷,
导致保险丝熔断更换保险丝订购了无过滤器的设备订购设备时未经确认 通过重复“为什么”分析、
机械又停止真正原因
没有订购设备时的规定及程序课题是构筑订购设备的程序为什么设备停止不动了呢?最早的问题（事象）＜未然防止＞～管理水平７. 不具合内容学习事例
【例】
【図】
用語説明
直接原因和不良品的发生或流出直接相关的要因叫做。１次要因。
防错在生产工序上对治工具或安装工具或机械等做很多功夫，从而为防止作业员的错误操作或由于错误操作导致发生不良品，流出不良的措施。
代替保証是指在确定的保证做不到时（治具由于故障不能进行组装方向检查）、由双重检查或计量（高度计量）等代替方法来保证。
防错机能点检是指利用不良样品或正规品，对设置的防错是否能正确的检查出NG 品、是否把两品误判为NG 等的日常点检。ＦＴＡＦａｕｌｔＴｒｅｅＡｎａｌｉｓｙｓ的省略语、也是被称为缺陷树解析的不良或故障的解析手法。
提炼出不良发生的原因、应用标记，追溯其发生原委，展开树行图、解析发生原委以及发生原因，发生比率。
特性要因図把认为对问题的特性(结果)和对其特性有影响的要因(原因)、用象鱼的骨头一样的系统图简明而要的表示出
来。再现试验不良发生后、为查明原因、让制造条件发生很多变化进行试验从而再现相同不良现象。发生原委对从原因开始到作为问题出现的品质不良的因果关系有技术性的，科学性的，进行说明。
8. 用语集