天津市基本医疗保险意外伤害附加保险
理赔申请书
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天津市基本医疗保险意外伤害附加保险申报须知
1. 参保人发生意外伤害事故，自事故发生之日起两年内未提出申请的，视为自动放弃本次意外应享受的待遇。
2. 同一次意外事故，应在全部治疗结束后，一次性进行费用申报，以免影响理赔金额。
3.
参保患者同时申报意外险住院医疗和门诊医疗费时，优先对门诊医疗费进行审核支付，当年度参保人因意外伤害发生的6000元以上医疗费用，门诊医疗费部分不予给付。 4. 参保人同时治疗意外伤害和疾病，意外伤害医疗费用由意外伤害保险基金给付，疾病医疗费用由基本医疗保险基金给付； 5. 申请人自行承担因银行账户提供错误导致转账失败而产生的法律、经济责任。
6.
针对伤残类案件，意外伤残保险金给付以有资质的鉴定机构按照意外险伤残等级标准鉴定后所出具的残疾鉴定报告为依据，其他单位或机构提供的伤残标准不作为天津市基本医疗保险意外伤害附加保险的伤残认定依据。 7. 依据案件审核要求，申请人有义务配合天津市意外险服务中心补充提供案件审核的其他重要资料。 8. 收取此次申请资料并不视为已经作出给付承诺。
9.
意外伤害附加保险理赔支付后，申请人提交的票据单证由意外险服务中心归档留存。参保人如需进行二次报销，需提交报销机构开具的介绍信，意外险予以出具分割单。
温馨提示
1.
意外伤害附加保险服务热线操作示意图 2.
如您之后需要在其他商业保险公司进行报销，请您在提供所需原件资料的同时，将报销所需材料复印件一同提交。分割单领取事宜请等待网点人员电话通知。
理赔意外服务网应备资料查询请按“3”
理赔报案请按“1”
险相关信息介绍请按“5”
社保政策介绍请按“2”
人工服务请按“0”
点查询请按“4”
语音留言请按“6”
中美联泰大都会人寿保险有限公司 Sino-US United MetLife Insurance Co., Ltd. 团险理赔申请书 投保单位：保单号码： HO-CSO-700-842 注:★为必填项
团险理赔申请须知 重要提示： 1、以下材料为您办理理赔申请时所需的基本材料。由于保险事故的具体情况不同，本公司可能还会需要您提供一些与本次理赔相关的其他材料。如果有需要，我公司理赔部会及时联系您。委托他人代办理赔申请，需提供受益人亲笔签名的授权委托书，及受托人的有效身份证明。 《团险理赔申请书》索取方式： 您可以向您的保单服务人员索取、到我公司的服务柜面领取、或自我公司网站https://www.doczj.com/doc/6112678831.html, 下载打印。 理赔温馨提示： 1、报案： 保险事故发生后，请您或您的家属联系我公司负责贵公司服务的工作人员，也可拨打我公司全国统一 客户服务热线400 818 8168。 2、就诊医院： 您若欲在我公司索赔(疾病/意外)医疗相关保险金，请根据保险合同约定，前往本公司的定点医院进 行诊治。您若因特殊原因不能到本公司定点医院诊治，需及时通知我公司，并得到我公司的同意。 3、诊治项目和药品： 如您投保我公司医疗费用型保险，请您在就诊时提示医生自身的保险情况。您的各项医疗费用，需符 合社会医疗保险管理部门的规定。 4 、住院津贴申请： 您若投保我公司住院津贴保险，依《保险法》规定须及时报案。若您直至出院时都未曾向我公司报案，对于住院天数超过20天的， 在您申请理赔时，我们将根据您的实际情形，会请您提供一些与本次理赔相关的其他材料，如单位的出勤记录、休假证明等资料。 5、伤残鉴定： 当您需索赔残疾保险金时，在前往鉴定之前，请与我公司理赔部门取得联系。 6、理赔处理： 在我们收齐您的理赔申请资料之后，一般案件我们会在十个工作日内结案；复杂案件（如索赔金额较高案件等）理赔结案时效会在法定时效内。 7、理赔查询： 您可随时与我公司联系，了解赔案审核进展情况。也可登录我公司网站查询。
保险理赔申请书范例 理赔是保险公司执行保险合同，履行保险义务，承担保险责任的具体体现。那么你知道保险理赔申请书要怎么写吗? 为大家整理了一些保险理赔申请书，欢迎参阅。 保险理赔申请书篇一XX保险公司 我叫XXX 年龄X岁所在学校XXXX 20XX年X月X日X时在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX 保险名XXXX 特提出理赔申请望予以接纳办理 此致 申请人XXX 年月日 保险理赔申请书篇二北京XX货运有限责任公司： 200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X 日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。 此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货
的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失： 破损部位及程度费用(元) 上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00 温室：合页部分及四个边角破裂3010.00 横梁：中间部分压损800.00 电机上罩50.00 包装箱450.00 修理设备运输费400.00 设备修理人工费1200.00 费用合计6100.00 以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。 顺祝商祺! 北京XXXX有限责任公司 200X年X月X日 保险理赔申请书篇三赔偿请求人：xx县城关农村信用合作社。 住所：xx县人民路东段。电话：6536988，邮政编码：467400。
保险理赔的注意事项范文 交通事故保险理赔的的注意事项： 一、能否将保险公司列为被告 《保险法》第50条规定，保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律规定或合同约定，直接向该第三者赔偿保险金。《道路交通安全法》第76条规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。 在处理交通事故时，可以将保险公司列为被告，要求保险公司在第三者责任险范围内先行赔偿。这样的规定，删除了理赔的中间环节，可使受害人及时获得充分有效的赔偿，体现了国家法律对交通事故的受害者这一弱势群体的倾斜保护。 二、赔偿标准不一如何确定 根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，人身损害赔偿案件中，残疾赔偿金和被抚养人生活费的计算，应当根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地等因素，确定适用城镇居民人均可支配收入(人均消费性支
出)或者农村居民人均纯收入(人均年生活消费支出)的标准。本案中，李某虽然是农村户口，但在城市经商、居住已达3年，其经常居住地和主要收入来源地均为城镇，有关损害赔偿金应当根据浙江省城镇居民的相关标准计算。 交通事故人身损害赔偿案涉及残疾赔偿金、医疗费、误工费、被抚养人生活费、精神抚慰金等项，赔偿数额常常有几十万元。因诉讼标的大，责任人往往无力全额赔偿，加之保险理赔不顺畅，这类案件调解结案率很低，判决结案居多。 三、责任认定不服如何处理 《道路交通安全法》第73条规定：“公安机关交通管理部门应当根据交通事故现场勘验、检查、调查情况和有关的检验、鉴定结论，及时制作交通事故认定书，作为处理交通事故的 证据。”由此可见，交-警部门对交通事故责任的认定是证据，必须进行质证，由法庭予以全面审查，才能决定是否将其作为认定案件事实的依据。当事人对责任认定不服时，法院可以采信也可以不采信。对责任认定有异议的，按照《交通事故处理程序规定》第69条规定，法院可以将交通事故案件调查材料正本调卷，由法院作出新的责任认定。
理赔申请书 理赔委托授权声明 反保险欺诈提示 其他声明与授权
申请人签名：申请日期： 24小时客户服务电话：95522 泰康人寿官网：****** 理赔须知 尊敬的客户： 您好！ 感谢您对我公司的支持。为了充分保证您的权益，提高理赔时效，请您在申请理赔时，按以下说明进行办理： 1、早报案、早结案：当被保险人发生合同约定的保险事故时，请您于三日内通知我公司，我 们将为您提供理赔指引服务。 2、定点医院提醒：请被保险人按照保险合同约定，在指定的定点医院接受检查治疗，并使用 当地社保医疗范围内的检查治疗项目或药品。 3、妥善保管理赔资料：在检查治疗及事故处理过程中，请您及时收集和妥善保存好保险合同 中约定的理赔申请所需证明文件和资料。 4、理赔咨询与查询：如咨询理赔事宜，请拨打咨询电话95522或当地理赔人员，我们将为您 提供详细解答；如查询理赔进度，请拨打查询电话95522或自助登录泰康人寿官网或关注泰康人寿微信或使用泰康e服务终端进行查询。 5、您可以登录泰康人寿官网（******）查阅理赔须知和下载理赔申请书。
1、有效身份证件指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的 有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。 2、死亡证明材料包括： （1）国务院卫生行政部门规定的医疗机构、公安部门或其他有权机构出具的被保险人的死亡证明； （2）若非上述机构出具的死亡证明（如村委会/居委会），则须同时提供合法有效的户籍注销证明。 3、因意外导致的保险事故，并经由公安机关等有权机构处理的需要提供意外事故证明。 24小时客户服务电话：95522 泰康人寿官网：******
团体门诊医疗保险理赔申请书 索赔申请指引： 1、请清楚、完整、正确的填写资料。 2、每次门诊需分栏填写。 3、索赔时请提供医疗收据原件，医疗费用清单以及门诊病历、相应检查报告等理赔申请资料复印件；原始单据如需退还请同时提供复印件，如未提供恕不退还；理赔申请填写索赔金额时请扣除挂号费、工本费、煎药费等非理赔费用。 4、相应理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次订附在本申请书后，勿粘贴。 5、必须填写索赔收据数量、索赔金额的合计数。 6、退件后再次申请理赔时请重新提交全部资料。 保险索赔员工或家属资料（必须如实填写）： 为便于及时与您联系，告知理赔进展，也请提供以下信息： 费用类别填写：1-疾病门急诊费用、2-生育费用、3-体检费用、4-医务室费用、5-意外医疗费用、6-其他。 其他医疗资料： 医疗费用清单/处方（）病史资料（）份病理/血液/影像报告（）份 被保险人及连带被保险人（家属）声明授权： 本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实；如有虚假不实或隐瞒情况，中国平安人寿保险公司有权拒付保险赔偿金。本人全部个人资料，仅限平安集团[指中国平安保险（集团）股份有限公司及其直接或间接控股的公司]及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。平安集团及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。同时本人授权任何医院或其他知情机构或知情人士向中国平安人寿保险公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括病历、司法证明材料等）。 申请人签名：__________ 申请日期:____年____
团体人身保险理赔申请书 为了维护您的正当权益，请于填写《人身保险理赔申请书》前详尽阅读此申请书背面的申请须知。 保险理赔申请资料（必须如实填写）： ………………
机动车辆保险索赔申请书及转帐支付授权书（2017版） 索赔申请中国人民财产保险股份有限公司公司： ________ 年 _____ 月 _____ 日 ___ 时，驾驶人 _________（姓名），驾驶证号_______________ ________________，驾驶机动车______________（号牌号码)，车架号 _______________________________ 行至 ____________________（出险地点），因 ________________________________ (出险原因)，发生 ____________________________________ 的事故，造成 __________________________________ 损失。 你公司已将有关索赔的注意事项对我进行了告知。现按照保险合同的约定，向你公司提出索赔申请。 本被保险人声明：以上所填写的内容和向你公司提交的索赔材料真实、可靠，没有任何虚假和隐瞒。如有虚假、欺诈行为，愿意承担由此产生的所有法律责任。 转帐支付授权书中国人民财产保险股份有限公司公司： 被保险人（授权/委托人）（单位名称或个人姓名）________________________________________________ 现授权（被授权/被委托人）____________________________________________（单位名称或个人姓名，个人身份证号 __________________________________）持贵公司要求的必备文件，前往贵公司代为办理上述时间地点所发生的保险事故理赔领款相关事项，请转入（汇入）如下账户： 户名：___________________________________________ 转入金额（大写）：___________________________________________（小写）：____________ 账号（或银行卡号）：________________________________________ 联系电话（手机）：________________________________________ 保险人友情提醒： 根据《中华人民共和国反洗钱法》规定：凡被保险人（受益人）为单位客户的，理赔款须汇往被保险人（受益人）的单位帐户。如转入公司帐户请在收款人处加盖被保险人财务三合章。如转入被保险私人银行卡请务必填写具体开户行。如被保险人不知银行卡开户行，请向开户银行的客服专线联系了解。 授权（委托）人声明： １、本授权（委托）书所列内容为本授权（委托）人真实意思表示； ２、因本授权（委托）人与被授权（委托）人之间产生的任何原因或因该授权（委托）人原因，致使贵司所赔付的赔款未交付给本授权（委托）人，贵公司不承担任何责任； ３、因授权（委托）人与被授权（委托）人的疏忽、过失、故意行为造成贵公司误支付赔款的，由本授权（委托）人承担赔偿责任； ４、凡由本授权（委托）书引发的法律纠纷或其他应负法律责任与贵公司无关，本授权（委托）书自签发之日起生效。 盖章或签字 授权（委托）人被授权（委托）人： 索赔申请人： （单位盖章或个人签字）（单位盖章或个人签字）年月日年月日
太平养老官方微信号 团体保险理赔申请书 保险事 故 出险 人 信 息 *单位名称 保单号码 *出险人姓名 *性别 *年龄 国籍 *性质 □主被保人 □附属被保人 *证件类型 □身份证□护照□户口簿□其他___ *证件号码 证件有效期 – 工作地点/住所 职业 工作部门 工号 *联系电话 *出险原因 □ 疾病 □ 意外 □ 生育 *出险人状况 □ 痊愈 □ 治疗中 □ 身故 *索赔类型 *本次申请已提交的材料（请根据背面理赔须知中的指引提供材料，并在如下表格中勾选） □ 身故保险 □死亡证明 □ 户籍注销证明 □ 火化证明 □ 出险人身份证明 □ 门诊病历 □ 住院出院小结 □ 公安/交警/劳动/卫生部门处理材料 □ 身故受益人身份证明、关系证明或公证书 □ 其他（请备注）____________________ □ 残疾保险 □残疾程度鉴定书 □ 重大疾病 □重疾诊断相关的病理/血液/影像报告 □住院津贴 □发票复印件 □医疗费用明细 合计住院（ ）天 □医疗费用 □发票/社保结算单原件 合计( )张，总金额：( )元 □医疗费用明细 门诊是否涉及以下治疗： □ 恶性肿瘤放化疗、透析、肾移植抗排异治疗、肝硬化治疗 □ 高血压、糖尿病、冠心病 *保险事故经 过 *保险事故是否报公安/交警/劳动/卫生部门处理：□是（请附材料） □否 *保险事故发生具体时间（ 年 月 日 时 分）、地点及详细经过： 申 请 人 信 息 *理赔申请人与出险人关系：□本人 □身故受益人 □法定监护人 □委托代理人(需提供委托书及代理人身份证明) *申请人姓名 *申请人证件号码 *联系电话 联系邮箱 理 赔 转 账 信 息 温馨提示： 若您需要对本次理赔的转账帐号进行授权，请在下方的表格中填写具体的账号信息。您填写了账号信息视为授权保险公司将理赔款划入您填写的银行帐户，并同意负责承担因非保险公司原因所导致的后果。为保证理赔款资金安全，若您无此需求，请用斜划线在下面表格空白处表示，谢谢您的配合。 银行帐户所有人： □出险人/受益人/前两者之法定监护人 □其他（此项需另行填写背面保险金转账支付授权书） *开户银行 *省（市） *市 *网点（全称） *户名 *账号 反保险欺诈提示： 诚信是保险合同基本原则,涉嫌保险欺诈将承担以下责任： 【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗罪的共犯论处。 【行政责任】进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的,也会受到相应的行政处罚。 【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。 声明与授权： 1、本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实，并无虚假及重大遗漏，且已阅读并知晓《反保险欺诈提示》。如有虚假不 实或隐瞒情况太平养老保险股份有限公司有权拒付保险赔偿金并依法追究法律责任。 2、本人授权任何单位或个人均可向太平养老保险股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括病历、司法证明材料等），由此产生的一切法律后果由本人承担。 投保单位签章： *理赔申请人签章： 理赔申请提交日期： 年 月 日
人身保险索赔材料回执单 交案日期：年月日编号： 被保险人：出险时间：保单号码： 申请类型：□身故保险金□残疾（烧烫伤）保险金□住院医疗保险金□意外医疗保险金医疗类（已提交材料请在□上标注√）： □保单（批单）正本或复印件□人身保险给付申请书□驾驶证（正、副）复印件□行驶证（正、副）复印件□法院判决书、调解书或裁决书□被保险人身份证明 □公安机关、交通管理部门或其他部门出具的事故认定书或意外事故证明 □交通事故损害赔偿调解书□门诊病历□住院病历 □诊断证明□转院证明□医疗费用收据 □各种检查报告单、费用清单□分割单（结算单）□意外事故证明 □授权委托书□受托人身份证明□转账支付授权确认书 意外身故、残疾（烧烫伤）（已提交材料请在□上标注√）： □保单（批单）正本或复印件□人身保险给付申请书□驾驶证（正、副）复印件□行驶证（正、副）复印件□法院判决书、调解书或裁决书□道路交通事故认定书 □公安机关、交通管理部门或其他部门出具的事故认定书或意外事故证明 □交通事故损害赔偿调解书□公安部门或医疗机构出具的死亡证明 □被保险人身份证明□户口注销证明□火化证明/土葬证明 □尸检报告□残疾或烧烫伤鉴定书□受益人身份证明 □授权委托书□受托人身份证明□公证书 □转账支付授权确认书 补充资料： □□□ □□□ 交案人签字: 联系方式： 年月日收案人签字： 咨询电话： 年月日 提示：1.请将未注明的资料名称填写在补充资料中。 2.此回执单一式两份。第二联 被保险人留存
人身保险索赔材料回执单 交案日期：年月日编号： 被保险人：出险时间：保单号码： 申请类型：□身故保险金□残疾（烧烫伤）保险金□住院医疗保险金□意外医疗保险金医疗类（已提交材料请在□上标注√）： □保单（批单）正本或复印件□人身保险给付申请书□驾驶证（正、副）复印件□行驶证（正、副）复印件□法院判决书、调解书或裁决书□被保险人身份证明 □公安机关、交通管理部门或其他部门出具的事故认定书或意外事故证明 □交通事故损害赔偿调解书□门诊病历□住院病历 □诊断证明□转院证明□医疗费用收据 □各种检查报告单、费用清单□分割单（结算单）□意外事故证明 □授权委托书□受托人身份证明□转账支付授权确认书 意外身故、残疾（烧烫伤）（已提交材料请在□上标注√）： □保单（批单）正本或复印件□人身保险给付申请书□驾驶证（正、副）复印件□行驶证（正、副）复印件□法院判决书、调解书或裁决书□道路交通事故认定书 □公安机关、交通管理部门或其他部门出具的事故认定书或意外事故证明 □交通事故损害赔偿调解书□公安部门或医疗机构出具的死亡证明 □被保险人身份证明□户口注销证明□火化证明/土葬证明 □尸检报告□残疾或烧烫伤鉴定书□受益人身份证明 □授权委托书□受托人身份证明□公证书 □转账支付授权确认书 补充资料： □□□ □□□ 交案人签字: 联系方式： 年月日收案人签字： 咨询电话： 年月日 提示：1.请将未注明的资料名称填写在补充资料中。 2.此回执单一式两份。第二联 被保险人留存
保险理赔申请报告 申请人：xxxx有限公司 住所地： 被申请人：中国xxxx保险股份有限公司 住所地： 请求事项： 1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金元。 2、被申请人支付申请人间接损失7XX元。 事实与理由： XX年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:pdzaXXxx047245和pdaa20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(d11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(k1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(k2)、不计免赔率覆盖a/b/d11.保险期间均为XX年x月xx日零时起至XX年x月xx日二十四时止。 XX年10月06日23时11分许,申请人的司机x驾驶的赣xxx的重型专项作业车，由xxx镇往xx村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经xxx交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机xxx承担此次事故的全部责任。
事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。 XX年xx月xx日经江西xxx服务中心的故障检测分析报告，赣xxxx的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共元。根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员xxx驾驶证准驾车型是b2，符合被保险人允许的驾驶人员。 xx市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣xxxx停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共7XX元。 被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金元，被
理赔申请书 篇一：理赔申请书 理赔申请书(复印件有效) 业务员/代理人：业务员/代理人编号：联系电话： 声明与授权 理赔须知 尊敬的客户： 您好！ 感谢您对我公司的支持。为了充分保证您的权益，提高理赔时效，请您在申请理赔时，按以下说明进行办理： 1、当被保险人发生合同约定的保险事故时，请您于十日内通知我公司，我们将为您提供理赔指引服务。 2、请被保险人按照保险合同约定，在指定的定点医院接受检查治疗，并使用当地社保医疗范围内的检查治疗项目或药品。 3、在检查治疗及事故处理过程中，请您及时收集和妥善保存好保险合同中约定的理赔申请所需证明文件和资料；当治疗结束或事故处理完毕后，请您填写好理赔申请书并签名，与理赔申请所需资料一并提交。 4、理赔过程中，如有疑问，请拨打咨询电话95522，我们将为您提供详细解答。 5、您可以登录泰康在线（
附：申请理赔应备文件： 注：(当申请人为被保险人、指定受益人本人时，须提供申请人本人身份证明；当申请人为被保险人的继承人时，需提供该申请人具有合法继承权的相关证明；当申请人为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，需提供该申请人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的证明；当申请人委托代理人代为办理时，应提供合法的委托代理手续；当监护人代理被监护人办理时，监护人需提供具有合法监护权的证明，由监护人在申请人处签字，并注明与申请人关系；当申请人为其他人时，我公司将按照法律法规的规定根据实际情况要求申请人提供相应的文件。) 篇二：(填写样稿)理赔申请书 团体保险理赔申请书 理赔须知 一、理赔申请指引 1、请用蓝黑墨水笔清楚、正确、完整地填写理赔申请书，对于带*号的项目为必填项，如有遗 漏，将会因退回补充填写而延误理赔时间；2、申请人一般为被保险人本人/法定监护人或其身故受益人；若委托其他人申请，需提交授权委托 书及被委托人的身份证明；3、如果被保险人与附属被保险人均需要申请理赔，请填写两份理赔申请书； 4、如果出险人不是被保险人、事故时间不在保险有效期内、或申请
关于保险理赔申请书 关于保险理赔申请书范文1 申请事项： 支付申请人保险赔偿款301600元。 事实与理由： 20xx年11月17日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美，经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。 此致 中国太平洋财产保险股份有限公司赣县支公司 申请人： 年月日 关于保险理赔申请书范文2 北京XX货运有限责任公司： 20XX年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一
台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X 月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。 此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失： 破损部位及程度费用 上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 温室：合页部分及四个边角破裂 横梁：中间部分压损电机上罩包装箱 修理设备运输费 设备修理人工费 费用合计 以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。顺祝商祺！
保险索赔申请书范文 各位读友大家好，此文档由网络收集而来，欢迎您下载，谢谢 索赔申请书 中国人民财产保险股份有限公司广州分公司： 我司已向贵司投保险， 保险单号为：。[查询保单] 本次保险事故的估计损失金额共计(大写) ( )。 (详细损失项目另附清单) 特此向贵司提出索赔。 公司 年月日 保险合同编号： 申请日期：年月日 营管处代码：代理人联系电话： 代理人姓名/编号：申请人联系电话： 申请类别(可多选)：□ 医疗类(AmR/HI/HR/PHI) □ 非医疗类□ 豁免
保费类 申请理赔险种(所有保单)： 事故者姓名：身份证/护照号码： 事故原因： 意外适用 意外发生的日期及时间： 意外发生的地点及经过： 受伤部位及伤势： 请如实填写以下诊疗经过 意外是否报告公安部门? 口是口否 若是，请写明事故处理单位名称及地址/联系电话： 疾病适用 本次疾病首次出现症状的日期和描述： 请如实填写以下诊疗经过 既往是否有相同住院病史?若有，请详述： 本次住院过程中有无转院?若有，请详述： 若发生身故，是否已经或将会由法
医调查死因? 口是口否 如是，请详述： 若发生身故，尸体是否已经检验或解剖? 口是口否 如是，请将检验或解剖报告副本交本公司。 若身故或发生重大疾病，请列出被保人最后一次治病的医院/医生名称及地址、诊治日期、病因。 特别提示：根据2007年3月20日中国保险行业协会关于统一使用《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的会议精神，本公司对之前未按行业规范签订的重大疾病保险合同，将在客户理赔时，按有利于客户的原则处理。 诊疗经过： 日期/时间诊断医院名称医师名字 首次就诊 入院前门诊 入院
理赔申请书（多篇） 篇：理赔申请书 理赔申请书(复印件有效) 理赔委托授权声明 其他声明与授权 理赔须知 尊敬的客户： 您好！ 感谢您对我公司的支持。为了充分保证您的权益，提高理赔时效，请您在申请理赔时，按以下说明进行办理： 1、当被保险人发生合同约定的保险事故时，请您于十日内通知我公司，我们将为您提供理赔指引服务。 2、请被保险人按照保险合同约定，在指定的定点医院接受检查治疗，并使用当地社保医疗范围内的检查治疗项目或药品。 3、在检查治疗及事故处理过程中，请您及时收集和妥善保存好保险合同中约定的理赔申请所需证明文件和资料；当治疗结束或事故处理完毕后，请您填写好理赔申请书并签名，与理赔申请所需资料一并提交。 注：(当申请人为被保险人、指定受益人本人时，须提供申请人本人身份证明；当申请人为被保险人的继承人时，需提供该申请人具有合法继承权的相关证明；当申请人为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，需提供该申请人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的证明；当申请人委托代理人代为办理时，应提供合法的委托代理手续；当监护人代理被监护人办理时，监护人需提供具有合法监护权的证明，由监护人在申请人处签字，并注明与申请人关系；当申请人为其他人时，我公司将按照法律法规的规定根据实际情况要求申请人提供相应的文件。)篇2：理赔申请书 理赔申请书(复印件有效) 理赔委托授权声明
其他声明与授权篇3：索赔申请书范文 索赔申请书范文 1、索赔函的概念 索赔函是指买卖中的任何一方，以双方签订的合同条款为根据，具体指出对方违反合同的事实，提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。 2、索赔函的理由 ①质量低劣。 ②数量短缺。 ③包装不善。 ④运输拖欠。 3、索赔函的结构 索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。(1)标题 ①标题的形式比较灵活，既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式，如：《关于××的索赔函》。 ②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式，如：《索赔函》。(2)编号 编号是为了联系与备查用，写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。(3)受函者 写受理索赔者的全称。(4)正文 ①缘起：提出引起争议的合同及其争议的原因。 ②索赔理由：具体指出合同项下的违约事实及根据。 ③索赔要求和意见：根据合同及有关国家的商法、惯例，向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。(5)附件 为解决争议，以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。(6)签署 要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。 下面的是一个范文，希望能帮到朋友。。
金盛人寿保险有限公司（以下简称“金盛”、“本公司”、“贵公司”） 团体保险索赔申请表（健康险适用） 为保障您的权益，请仔细阅读提示事项并详细填写相应栏目 索赔事项 □住院现金收入保障（GHPA）□意外伤害住院现金收入保障（GAMHA）□门急诊医疗费用（GOP） □住院医疗费用（GHPB）□意外伤害医疗费用（GAMHB） 索赔申请人授权及声明 1.本人明白本人所填写的保险金给付申请表,并不代表贵公司已承诺向本人履行赔付责任。 2.本人在此申请表上所填写的全部内容均确实无讹。如有虚假,愿承担法律责任。 3.本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司或任何组织,以及所有熟悉被保险人健康情况之人士,均可将被保险人此 次意外或疾病,既往病症及病历之详细资料向贵公司及其代表说明。 4.本人即使死亡或丧失能力,其继承人或受让人不可撤消或废止此项授权且仍需受此项授权约束。此授权书之复印件 与正本具同样效力。 索赔申请人签署（必须申请人本人签署）__________________签署日期__________________ OLGC-GPLPSQ01-01-0903-II
重要提示： 公司团险行政部将在理赔资料递交完备后进行审核，为提高理赔效率，请您详细填写索赔申请表各栏目并递交相 应的理赔材料，理赔材料一览表及理赔材料收集指南请参照如下： 《理赔材料一览表》（表中数字编号请参照《理赔材料收集指南》） 《理赔材料收集指南》 注1：上表中除特别注明“复印件”以外，其他所有申请材料均需要提供原件； 注2：如客户委托由他人办理理赔，则须一并递交客户亲笔签名的授权委托书，受委托人的身份证件复印件； 注3：列表内资料仅供参考，公司在理赔时可能会根据个案情况，请您协助递交您所能提供的与确认保险事故性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
保险理赔委托书范本 理赔是指在保险标的发生保险事故而使被保险人财产受到损失或人身生命受到损害时，或保单约定的其它保险事故出现而需要给付保险金时，保险公司根据合同规定，履行赔偿 或给付责任的行为，是直接体现保险职能和履行保险责任的工作。以下是委托书栏目为您 准备的《保险理赔委托书范本》及相关知识。 保险理赔委托书 本人姓名，身份证号码(****)，联系电话***，现委托某人姓名(身份证号码*****)， 于*年*月*日至*年*月*日前往办理******号保单的生存金领取(理赔金领取)事宜，特此委托。 委托人*** *年*月*日 【保险理赔委托书填写】 1. 哪些人有权填写《理赔授权委托书》? 委托是一个类，它定义了方法的类型，使得可以将方法当作另一个方法的参数来进行 传递，这种将方法动态地赋给参数的做法，可以避免在程序中大量使用If-Else(Switch) 语句，同时使得程序具有更好的可扩展性。下面是为大家收集的关于法人授权委托书范本，欢迎大家参考借鉴。 本人姓名，身份证号码(****)，联系电话***，现委托某人姓名(身份证号码*****)， 于*年*月*日至*年*月*日前往办理******号保单的生存金领取(理赔金领取)事宜，特此委托。 针对这一问题，大连市人口计生委在全省率先迈出改革的步子，主要针对初次生育登 记和再生育审批的两种情形，简化办理程序和手续，使群众少跑路、省时间，最大限度地 方便群众。 理赔申请人可授权他人代其办理保险理赔的相关事宜。哪些人可作为理赔申请人，您 可参阅《理赔申请书》的填写指南。 2. 申请人可授权哪些人代办保险理赔事宜? 您可以授权我公司的保单服务人员(业务员、保全员)代办理赔，也可以委托您的律师、亲属、朋友等代办，但您应当确认被委托人具备完全民事行为能力。 3. 申请人可以授权哪些事项由“受委托人”代办?
个人人身保险契约变更申请书（保益变更） Application for Alteration of Individual Insurance Policy 申请下述标记有 “ *” 的项目时，请根据本公司要求填写相关人员信息及健康告知。 It you select items marked with a “*” below, please fill out the relevant personal information and health declaration according to the applicable requirements. 新增被保险人姓名/Name of new Insured:____________________________________ 与投保人关系 Relationship with Insured □/本人Self □配偶/Spouse □/子女Child □其他/Other :_____________________ 证件类型 Type of ID □身份证/Identity card □护照/Passport □其他/Other ____________________________________ 证件号/V alid ID number 性别/Gender □男/Male □女/Female 生日/Date of birth _________年/Year _________月/Month _________日/Day *□增加被保险人 Addition of Insured 其他新增被保险人信息/Information of any additional new Insureds 新增被保险人姓名/Name of additional new Insured:____________________________ 详情/Details:____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ □减少被保险人 Removal of an Insured 被保险人姓名/Name of Insured to be removed: 1、________________________________ 2、_________________________________ 3、________________________________ 4、_________________________________ 申请项目/Policy selection to be altered □保额/Insured amount □档次计划/Plan □份数/Number of units □新增附险/Additional rider □终止附险/Cancellation of rider *□保障计划变更 Alteration of policy selection 被保险人姓名 Name of Insured 险种简称及代码 Name and code of rider 新保额、档次、份数 New selection 保单号/Policy number 投保人/Policyholder 被保险人/Insured
保险索赔申请书文各位读友大家好，此文档由网络收集而来，欢迎您下载， 索赔申请书 中国人民财产保险股份分公司： 我司已向贵司投保险， 保险单号为：。[查询保单] 本次保险事故的估计损失金额共计(大写) ( )。 (详细损失项目另附清单) 特此向贵司提出索赔。 公司 年月日 保险合同编号： 申请日期：年月日 营管处代码：代理人联系： 代理人/编号：申请人联系： 申请类别(可多选)：□ 医疗类(AmR/H I/HR/PHI) □ 非医疗类□ 豁免保费类 申请理赔险种(所有保单)：
事故者：/护照： 事故原因： 意外适用 意外发生的日期及时间： 意外发生的地点及经过： 受伤部位及伤势： 请如实填写以下诊疗经过 意外是否报告公安部门? 口是口否 若是，请写明事故处理单位名称及地址/联系： 疾病适用 本次疾病首次出现症状的日期和描述： 请如实填写以下诊疗经过 既往是否有相同住院病史?若有，请详述： 本次住院过程中有无转院?若有，请详述： 若发生身故，是否已经或将会由法医调查死因? 口是口否
如是，请详述： 若发生身故，尸体是否已经检验或解剖? 口是口否 如是，请将检验或解剖报告副本交本公司。 若身故或发生重大疾病，请列出被保人最后一次治病的医院/医生名称及地址、诊治日期、病因。 特别提示：根据2007年3月20日中国保险行业协会关于统一使用《重大疾病保险的疾病定义使用规》的会议精神，本公司对之前未按行业规签订的重大疾病保险合同，将在客户理赔时，按有利于客户的原则处理。 诊疗经过： 日期/时间诊断医院名称医师名字 首次就诊 入院前门诊 入院 出院 意外事故必填：
骑车保险理赔申请书范文保险理赔申请书写理赔申请书 XX保险公司 我叫XXX 年龄X岁所在学校XXXX xx年X月 X日 X时在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX 保险名XXXX 特提出理赔申请望予以接纳办理 此致 申请人 XXX 年月日 理赔程序 1、立案查勘 保险人在接到出险通知后，应当立即派人进行现场查勘，了解损失情况及原因，查对保险单，登记立案。
2、审核证明和资料 保险人对投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料进行审核，以确定保险合同是否有效，保险期限是否届满，受损失的是否是保险财产，索赔人是否有权主张赔付，事故发生的地点是否在承保范围内等。 3、核定保险责任 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求，经过对事实的查验和对各项单证的审核后，应当及时作出自己应否承担保险责任及承担多大责任的核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人。 4、履行赔付义务 保险人在核定责任的基础上，对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。
参考资料： 关于******号车年月日时地的交通事故垫付部分医药费的申请******号车购买的保险的保单号，交警的事故认定书（或相关证明）事故经过，伤者的 ___明，住院的医院医药费催缴单， ******号车行驶证，驾驶证复印件，交强险的医药费赔付比例是100%（医保范围内用）最多10000元 机动车辆保险索赔申请书范本如下： 出险后请注意留下您所有的书面材料，以备索赔时使用。 索赔材料： 1、被保险人出具的保险索赔申请书和授权委托书、被保险人的有效 ___明 2、驾驶证正（驾驶证为AB照的需提供身体条件回执单）、副证原件；行驶证正、副证原件；保险单正本
保险索赔申请书 篇一：保险索赔申请书 PiccSz-iV-LPB-012版号：c 下表请下载打印填写，填写说明如下：1、2、3、4、5、6、7、8、9、只需填写标有红色“填写”的栏目，其余不用填写；被保险人：信用卡持卡人本人姓名；出险时间：疾病首次确诊时间；出险地点：疾病首次确诊医院； 报案人姓名及电话：与保险公司联系的人和电话；受伤人员名称：信用卡持卡人本人姓名；索赔事由（请叙述事故经过和情况）：如实填写；收款人：信用卡持卡人本人姓名；帐号：中信信用卡卡号；10、开户银行：办理信用卡的当地分行/支行，如不明确可拨打中信信用卡客服电话4008895558咨询； 11、手机号：希望与保险公司联系的人的手机号； 12、受益人（法定监护人）签章：信用卡持卡人的法定继承人使用签字笔签署。 篇二：保险索赔申请书 保险索赔申请书 请被保险人于出险后及时如实填写本索赔申请书所列各项内容，签章后速送承保公司理赔部门。
篇三：保险索赔申请书 向XXXX保险股份有限公司要求保险赔偿的申请书 申请人：XXXX有限公司 住所地： 被申请人：中国XXXX保险股份有限公司 住所地： 请求事项： 1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。 2、被申请人支付申请人间接损失72000元。 事实与理由： 20XX年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:Pdza20XXXXXXXXX047245和Pdaa20XXXXXX0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（d11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免赔率覆盖a/B/d11.保险期间均为20XX年X月XX日零时起至20XX年X月XX日二十四时止。 20XX年10月06日23时11分许,申请人的司机XXX驾驶的赣XXXXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的