附件3
填表日期年月日编号
深圳市高新技术产业带入区资格申请书
厂房租用（增租、迁址）资格
项目名称：
申报单位（签章）：
联系人：电话：
手机：传真：
E-mail：http：
深圳市高新技术产业带领导小组办公室制
（2008版）
填表说明
一、封面
“编号”不用填写，其他各项须填写完整。“深圳市高新技术产业带”是指深
圳市人民政府以发展高新技术产业为目的划定的区域，包括下列范围：市高新技术产
业园区、留仙洞、大学城、石岩、光明、观澜、龙华、坂雪岗、宝龙—碧岭、市大工
业区（出口加工区）、葵涌、大鹏和生态农业高新技术产业特区外片区。
二、申请单位基本情况
（一）“经营范围”、“成立时间”按照营业执照填写。
（二）“行业代码”和“所属行业”按照《国民经济行业分类注释（GB/T4754-2002）》中类填写。
三、项目情况
（一）该部分主要填写项目的基本情况，以及在合理范围内的预测数据。
（二）“自有资金”，指实际可用于项目投资的所有者权益，即企业最近一年内
由会计师事务所出具的《审计报告》中的所有者权益，剔除无形资产、待摊费用和长
期待摊费用后实际可用于项目投资的部分。
四、其他
（一）请登录https://www.doczj.com/doc/6115054383.html,网站下载本申请书电子版，填好后将打印稿及电
子版提交。
（二）申请单位应在本申请书加盖骑缝章。
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一、申请单位基本情况单位名称
注册地址
行业代码所属行业
法定代表人
姓名身份证号码固定电话移动电话
经营方式□研究开发□生产□销售□其他：企业性质□国有企业□民营企业□三资企业□其他：
成立时间年月现有生产、
办公建筑面积自有：㎡
注册资本万元租用：㎡经营范围自有工业用地面积：㎡是否高新技术企业是否中国名牌、驰名商标拥有专利数量
股
权
结
构
股东名称出资方式金额（万元）股权比例 %
员工总数：人其中
硕士以上人占员工总数% 大专以上人占员工总数% 研发人员人占员工总数% 已办理社保人员人占员工总数% 主要产品
序号产品名称年产值（万元）销售额（万元）出口额（万美元）
合计
上年度（年）主要经济指标
总资产万元固定资产万元净资产万元销售收入万元工业总产值万元工业增加值万元净利润万元纳税总额万元研发经费万元
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二、申请入区项目情况
项目名称所属行业及代码投资总额万元是否高新技术项目
资金来源1．自有资金万元；
2．其他资金万元，其中：
□银行借款：万元；□股东增资：万元；□引进投资：万元；□其他：万元。
项目入区方式1．新租□ 2．增租□ 3．迁址□
申请的建筑物厂房和研发建筑面积㎡
总建筑面积㎡行政办公及生活服务设施建筑面积㎡
预计工业增加值万元预计年产值万元预计年净利润万元预计年纳税额万元
能耗情况
年用水量吨年用电量万度年用气量吨
是否有下列污染排放(有划“√”，无划“×”)
废气废水废渣粉尘异味
放射性噪音震动电磁波其他
上述污染源
每月的排放量
其他环保情况
节能减排措施□措施：
□成效：
三、申请单位法定代表人声明
声明
本人郑重声明：本单位提交的申报资料及本表所填报的信息完全属实，如存在瞒
报、假报等不实情况，由本人承担全部责任。
法定代表人签名（亲笔）
（申请单位公章）
年月日
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四、审查意见
说明：租用厂房的，应提交至深圳市高新技术产业带片区管理机构审查。
经办人意见：
经办人签字：年月日
审核人意见：
审核人签字：年月日
批准人意见：
批准人签字：年月日
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