龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/6e1583962.html, 多模式血管再通在急性缺血性脑卒中治疗中的应用
作者：刘建民
来源：《心脑血管病防治》2020年第01期
众所周知，卒中是全球最为严重的公共健康问题之一。据2019年《柳叶刀》杂志连续发表的流行病学资料显示，我国仍然是全球脑血管病的重灾区[1-2]。据2018年《新英格兰医学杂志》研究表明[3]，中国25岁以上人群终生脑卒中患病风险最高，将近40%，其中大部分为缺血性脑卒中。因此，提高缺血性脑卒中的救治水平对于我国慢病防控作用尤为关键。
实际上，该领域一直是神经科学工作者关注的焦点。尽快开通闭塞血管，恢复缺血脑组织的血流供应，始终是人们最为关注的治疗靶点。1995年美国国立神经疾病与卒中研究院（NINDS）关于重组组织型纤溶酶原激活物（tPA）治疗急性缺血性脑卒中的临床研究结果发表[4]，标志着静脉溶栓成为标准治疗方法。尽管静脉溶栓治疗影像检查要求低、易于推广应用，但由于其时间窗限制严格、血管再通率低等缺陷，限制了其广泛应用。随后的二十年间，一方面在不断探索延长静脉溶栓时间限制，另一方面也在选择和尝试应用更为直接的血管内治疗方法，更好的开通闭塞血管。1999年在美国完成的动脉内应用重组尿激酶原治疗发病6 h内由于大脑中动脉闭塞所导致的急性缺血性脑卒中研究发表[5]，其血管再通率达到了66%，90 d 的良好预后比例达到了40%，但出血的风险较对照组增加。随后又尝试联合运用动静脉溶栓的治疗方法，但均未获得理想研究结果。
血管内治疗器械的改进给血管再通技术带来了新的希望。学者们不断寻求采用机械方法移除血栓，第一代机械取栓装置MERCI于2004年问世，第一代的Penumbra导管于2009年应用于临床。虽然在早期临床研究中发现这些方法的再通率高于以往的动脉溶栓方法，但遗憾的是在2013年发表的三项关于急性缺血性脑卒中血管内治疗的临床研究均以失败告终[6]。而又过了两年，在2015年，MR CLEAN、SWIFT-PRIME、EXTAND-IA、ESCAPE、REVASCAT等五項大型临床试验，几乎同时证实在静脉溶栓基础上采用支架型取栓装置治疗急性缺血性脑卒中的有效性[7-11]。随后进行的荟萃分析表明[12]，对大动脉闭塞导致的急性缺血性脑卒中早
期采用血管内治疗方法可以极大改善患者功能预后，且并未增加颅内出血和死亡的风险。大量循证医学将急性缺血性脑卒中治疗推向了一个全新的时代，治疗理念与治疗方法不断更新，医疗实践正在改变。
影像学的进展，进一步拓宽了血管内治疗的受益范围。2018年完成的DAWN[13]和DEFUSE 3研究[14]同时证明，如果在发病后的16～24 h内采用恰当的影像学手段进行病例筛选，随后进行的血管内治疗同样可以改善患者功能预后，甚至比发病6 h内的临床获益更为显著。同样，在2019年由澳大利亚学者牵头完成的全球多中心随机对照研究EXTAND结果发现