发热颈部淋巴结肿大病
例讨论分析
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发热、颈部淋巴结肿大病例讨论分析
病例1 颈部淋巴结肿大伴间断发热
患者女性,49岁,颈部淋巴结肿大7年,间断发热9个月,自2000年起接受多次诊疗。
第一次诊疗过程
患者2000年无明显诱因出现双侧颈部淋巴结肿大。血常规:白细胞(WBC)24.2×109/L,淋巴细胞66%,血红蛋白(Hb)142 g/L,血小板(PLT)160×109/L。查体:颈部、腋窝、腹股
沟淋巴结肿大;脾脏肋下 6 cm。辅助检查示纵隔腹腔淋巴结无明确肿大。骨髓细胞学检查:骨髓增生Ⅲ级,成熟淋巴细胞60.0%,原幼淋5.5%。免疫分型(末梢血):CD5+细胞
84.6%,CD19+ 细胞75.0%,CD23+细胞68.7%。颈淋巴结活检病理:淋巴结结构消失,代之以
弥漫浸润的小淋巴细胞(医科院肿瘤医院、同仁医院)。北京大学基础医学院病理系会诊:
淋巴结结构破坏,弥漫性小淋巴细胞增生,核小,胞浆少,未见典型慢性淋巴细胞白血病(CLL)细胞核特点。免疫组化:CD20、CD45RO阳性。
诊断:小B淋巴细胞性淋巴瘤/CLL(但无典型CLL的核特点)
病例2患儿男8岁,左颈部淋巴结肿大20天.发热8天.
患儿20天前无明显诱因出现左颈部淋巴结肿大,大约3*2cm.无触痛.伴阵咳,有白色痰.8
天前出现发热,37.5-39度,肿大淋巴结出现触痛,局部皮肤无红肿,咳嗽,无咽痛,无皮疹,
无盗汗,无明显消瘦,食欲差,大小便正常,在家静滴抗生素(具体不详)病情无好转,转上级
医院治疗.既往身体健康,否认结核接触史.查体:一般可,全身皮肤无皮疹,无出血点,左颈
部淋巴结肿大,压痛,咽红,扁桃体无肿大,肝肋下4.5cm.心肺听诊无异常.辅助检查:WBC 3.9×10 9/L 中性粒细胞 0.35淋巴0.62 见变形淋巴细胞0.07,血红蛋白,血小板正常,
血沉 22mm/h 尿常规正常,GPT101u/L(0-40).心肌酶 AST225u/L(0-40),LDH965u/L(71-
570)CK-MB37u/L(0-15),HBD406u/L(70-220),其他检查正常.骨髓穿刺未见明显异常.问题讨论:1本病例特点 2为明确诊断需要做哪些检查诊断 3鉴别诊断
答案:1病例特点--8岁男孩,左颈部淋巴结肿大,大约3*2cm.伴阵咳,有白色痰.8天出现发热,37.5-39度,肝大,肝功异常,心肌酶异常,血常规白细胞偏低,可见异林血沉加快,其他正常,抗生素治疗效果差.
2为明确诊断需要进行淋巴结组织检查.本病例进一步做淋巴活检示:淋巴结弥漫型单核细胞,组织细胞.淋巴细胞增生,有吞噬核碎现象,病变符合坏死性淋巴结炎.
它是一种少见的淋巴结病.可能与病毒感染或者免疫反应有关.好发于年长儿,女性多见.为自限性疾病，预后多良好．抗生素治疗无效．其主要表现为发热，淋巴结肿大，常伴白血球减少．诊断依据主要为淋巴结活检．
鉴别诊断:传染性单核细胞增多症
结核性淋巴结炎
一、诊断：传染性单核细胞增多症
二诊断依据：
1、患儿男，8岁，左颈部淋巴结肿大20天，发热8天，咳嗽，有白色痰
2、曾使用抗菌素效果不明显
3、左颈部淋巴结肿大，压痛，咽红，肝肋下4。5cm。
4、辅助检查：WBC 3.9×10 9/L 中性粒细胞 0.35淋巴0.62 见变形淋巴细胞0.07,血红蛋白,血小板正常,血沉 22mm/h 尿常规正常,GPT101u/L(0-40).心肌酶 AST225u/L(0-40),LDH965u/L(71-570)CK-MB37u/L(0-15),HBD406u/L(70-220),其他检查正常.骨髓穿刺未见明显异常。
三、进一步检查：1、抗EBV抗体 2、嗜异凝集试验 3、PCR检测EBVDNAV。
四、鉴别诊断：1、淋巴瘤 2、淋巴细胞性白血病 3、瑞氏综合征 4、心肌炎 5、病毒性
6、川畸病五、治疗：1、对症支持治疗、抗病毒、保肝、营养心肌、有继发感染用抗生素（不宜用氨苄青）病史同前，该患儿首先要考虑淋巴瘤，支持点：8岁男孩，颈部淋巴结肿大，（多见）有触痛，无红肿，伴有发热，37.5---39度，，咳白色痰，（累及纵隔）肝大肋下4.5厘米，化验室检查GPT101，GOT225。血沉22。应用抗生素无效。不支持点：无消瘦，体重减轻，盗汗。化验检查，常规无明显异常。骨穿正常。建议做胸片，肝胆脾，腹膜后B超及淋巴活检。
其次，要考虑结核，支持点；发热，咳嗽，淋巴结肿大，血沉快。抗生素无效。
不支持点：无消瘦，无盗汗，肺部无阳性体征。肝大，酶高不好解释。建议查胸片，PPD 试验，及淋巴穿刺作抗酸染色。
个人之见！
病例特点：
小儿患者，颈部淋巴结肿大20天，伴不规则发热8天，抗炎治疗无效，查：咽红，肝大，血像正常，淋巴高，可见变形淋巴细胞，肝功能受损，血沉稍快，血生化多种指标异常，骨穿未见明显异常。
初步诊断：
1、恶性淋巴瘤
2、传染性单核细胞增多症待排
进一步检查
1、颈部淋巴结穿刺活检
2、嗜异性凝集试验
3、EBV抗体
主要是与淋巴结炎、急性淋巴细胞性相鉴别，通过骨穿、淋巴结活检相鉴别。
本病例特点：1、患儿，男，8岁。2、20天前无明显诱因出现左颈部淋巴结肿大,大约
3*2cm.无触痛..8天前出现发热,37.5-39度,肿大淋巴结出现触痛,局部皮肤无
2、为明确诊断需要做哪些检查：1、嗜异性凝集抗体检测。2、EBV特异性抗体检测。
本病可能的诊断：传染性单核细胞增多症（合并心肌炎）。
3、鉴别诊断：1、巨细胞病毒感染：婴幼儿多见，常无淋巴结肿大。嗜异性凝集抗体阴性。2、急性弓形体病：常有动物接触史或进食生肉史，临床表现可从单纯的淋巴结肿大
到致命的急性暴发型肺炎和脑脊髓膜炎，可进行淋巴结活组织检查和血液、脑脊液的动物接种，寻找病原体。嗜异性凝集抗体阴性。3、恶性组织细胞病：除了发热、淋巴结肿大外，还有全血细胞减少和进行性衰竭。骨髓穿刺可确诊。4 、还应与风疹、病毒性、病毒性心肌炎、白血病等项鉴别。
患儿病史有如下特点:
1.淋巴肿大20天,8天来发热.伴阵咳.体查:淋巴肿大,肿大.咽红.
2.血常规分类以淋巴增高为主.可见变形淋巴细胞.血沉稍高,心肌酶示有心肌损害.
诊断考虑:
患儿有呼吸系统症状,淋巴肿大,心肌损害.有多系统症状.诊断上考虑支原体并肺外表现.应查冷凝集试验及拍胸片以明确诊断.鉴别诊断:1.淋巴结核多有接触史.有低热,盗汗,消瘦等中毒症状.可拍胸片,PPD试验.2.传单血常规见变形淋巴细胞0.07,咽红,肝大.淋巴肿大.可查嗜异凝集试验及VCA-IGM鉴别3.淋巴瘤骨髓穿刺不支持.
病史特点：淋巴结无痛性肿大、阵咳20天，发热、淋巴结触痛、咳嗽8天，查体：肝大。辅助检查：淋巴细胞比例高、有变形淋巴，肝功能、心肌酶异常增高。
诊断和鉴别诊断：
1、淋巴肉瘤：依据：初为无痛性肿大，骨髓检查排除淋巴细胞性。辅助检查：淋巴结活检。
2、结核：依据：一直有咳嗽，淋巴结肿大，普通抗菌素治疗无效，血白细胞不高。辅助检查：肺X光片或者CT、TB-DNA、PPD实验。
3、中毒性心肌炎：没有明显的心脏症状、体征和病史，排除先天性心脏病。有心肌酶增高。需要做一个心脏B超，看心脏大小和心包有没有积液。
4、系统性红斑狼疮：多系统损害应该排除。查抗核抗体、DS-DNA、SM-DNA、狼疮细胞。特点：儿童，8岁，左颈部淋巴结肿大20天，无触痛。8天前出现发热，伴肿大淋巴结触痛，食欲差。查体:左颈部淋巴结肿大,压痛,咽红,扁桃体无肿大,肝肋下4.5cm.
辅助检查:WBC 3.9×10 9/L 中性粒细胞 0.35淋巴0.62 见变形淋巴细胞0.07,血沉
22mm/h ,GPT101u/L(0-40).心肌酶 AST225u/L(0-40),LDH965u/L(71-570)CK-MB37u/L(0-15),HBD406u/L(70-220)。
需要检查：1 心肌肌钙蛋白检测
2 心动图检查
3 病毒学诊断
4 心肌活检
诊断：病毒性心肌炎
鉴别诊断：风湿性心肌炎，中毒性心肌炎，先心病，原发性心，甲亢等引起的心肌改变等。
本病特点:
1.左颈部淋巴结肿大20天,伴发热8天;
2.淋巴结开始无触痛,后出现发热并有触痛;否认有结核接触史;
3.查体:淋巴结肿大,有压痛,咽红,肝脏肋下
4.5
4.血象底,淋巴为主,可见异淋,血沉升高,GPT高,心肌酶谱升高.骨穿正常. 需做检查:淋巴结B超;胸片;EBV-AB;TB-AB;PPD;淋巴结活检等
诊断:
1.EBV;
2.颈淋巴结炎;
3.颈淋巴结结核伴感染
鉴别诊断: 1.寄生虫病; 2.猫抓病.
本病特点：
1. 左颈部淋巴结肿大20天.发热8天，伴有咳嗽。
2.PE:左颈部淋巴结肿大,压痛,咽红,肝肋下4.5cm
3.WBC 3.9×10 9/L 异形淋巴细胞0.07。GPT增高。心肌酶增高。
诊断：想了好几个，都无法鉴别排除，先空着。考虑病毒性感染。
需要的检查：
1.结核菌素试验。
2.嗜异性凝集抗体试验。
3.孕佳试验。
4. 胸片。
5.乙肝五项。
鉴别：
1.病毒性
2.结核。虽无结核接触史，但仍不好排除。行结核菌素试验。
3.传单。异性淋巴多》10％，嗜异性凝集抗体试验可确诊。
4.恶性组织细胞增多症。
5.川崎病。
6.急淋。骨髓穿刺以排除。
病例3：发热、颈部淋巴结肿大、肝功能异常
病历简介患者，女，26岁，因皮肤、巩膜伴尿黄、食欲减退、20天，2周于2008年9月17日入院。入院前20天患者发现尿色加深如茶色，后出现皮肤、巩膜黄染，伴厌油、食欲减退、疲倦乏力。入院前13天出现发热，最高体温39℃～40℃，下午或晚间体温开始上升，经对症治疗后体温可恢复正常，伴有畏寒，无寒战，伴轻咳。当地查丙氨酸氨基转移酶（ALT）为813U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）为1027U/L，总胆红素（TB）为220μmol/L，直接胆红素（DB）为167.6μmol/L。将其转入传染病医院，给予保肝、降酶、退黄及支持治疗，予“吲哚美辛栓剂”肛塞降温，并给予哌拉西林钠/舒巴坦抗感染治疗3天，患者仍发热。患者自行应用退热药“新癀片”1盒（3天），后出现周身皮疹伴瘙痒，停用。停药后患者仍发热，仍有食欲减退、疲倦乏力，尿黄、皮肤巩膜黄染。
既往史 1年半前患者开始对花粉过敏，反复出现周身荨麻疹。2008年4月曾口服“肤痒颗粒、依匹斯汀”1个月，皮疹消退且无其他特殊表现。患者本次发病前曾因再次出现荨麻疹口服上述药物2天，停药2天后开始不适症状。入院查体神志清楚，精神尚好，营养欠佳，皮肤、巩膜重度黄染，周身可见较密集、大小均等红色充血性斑丘疹，疹间皮肤正常。颈部可触及3～4个黄豆大小淋巴结，活动良好，无融合，有触痛。结膜稍苍白，颈无抵抗。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脏肋下2cm，剑下4cm，质中，有触痛，脾脏肋下5.0cm，质中，无触痛，肝区叩痛阳性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。相关检查患者入院后给予保肝、降酶、退黄及对症支持治疗，并完善检查。血常规：
WBC2.92×109/L，N%70.9%，L%20.5%，红细胞（RBC）3.22×1012/L,血红蛋白（HGB）78.2g/L,血小板（PLT）93.4×109/L。肝功能：ALT84U/L,AST102U/L,总蛋白（TP）
51.7g/L,白蛋白（ALB）29.9g/L,碱性磷酸酶（ALP）213U/L,γ谷氨酰转移酶（GGT）123U/L,TB172.8μmol/L，DB122.9μmol/L，肌酸激酶（CK）12U/L,乳酸脱氢酶（LDH）582U/L。甲状腺功能未见异常；C反应蛋白15.6mg/L；血沉11mm/h。伤寒、副伤寒抗原检查两次均阴性；抗嗜肺军团菌抗体各型均阴性；中段尿细菌培养、痰普通细菌培养、需厌氧菌血培养两次均阴性；肺炎支原体抗体两次均阴性；胸片未见异常；结核杆菌抗体阴性；结核分枝杆菌PCR扩增阴性；结核菌素试验阴性；外周血找疟原虫阴性。超声心动图：心内结构及血流未见异常。血清蛋白电泳未见明显异常；抗体过筛：抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体均阴性，抗胃壁细胞抗体1：40；狼疮相关抗体阴性；干燥综合征相关抗体均阴性；抗中性粒细胞胞浆抗体（靶抗原PR3和MPO）、抗心磷脂抗体、抗双链DNA抗体均为阴性。腹部B超：肝右叶最大斜径16.7cm，门静脉主干内径1.0cm，脾脏16.2×7.1cm，肋下6.0cm，脾静脉主干0.9cm；弥漫性肝损害伴肿大，脾大，脾静脉扩张。 2009年9月18日行骨穿骨髓细胞学检查（取材部位为髂后上棘），髓象：①取材、涂片、染色可；②骨髓增生Ⅲ～Ⅳ级，粒系占59%，红系占29%，粒红比值2：1；③粒系，原粒以下可见，中幼粒细胞比值增高，浆内可见中毒颗粒；④红系，早红以下可
见，中幼红比值高，成熟红细胞形态大小不等，部分中心浅染区扩大；⑤淋巴细胞形态、比例正常；⑥阅全片见巨核细胞24个，其中颗粒巨20个，裸巨4个，血小板散在小簇可见；⑦未见血液寄生虫及异常细胞；⑧组化铁染色，外铁（-），内铁（-）68%，（+）28%，（++）4%。血象：①白细胞偏少，分类粒系浆内可见中毒颗粒；②成熟红细胞大小不一，部分中心浅染区扩大；③血小板散在可见。需厌氧菌骨髓培养均为阴性。抗HEV-IgG两次均为阴性；抗EBV-IgM阴性；抗CMV-IgM阴性。 2008年9月19日肝活检结果显示，肝窦内可见多腺泡坏死及桥接坏死，坏死带已有早期塌陷，有的肝窦内仍可见红细胞，存留肝细胞多明显肿胀，少数胞浆内含胆色素颗粒，时见凋亡小体，此外可见再生的多核肝细胞，汇管区轻度扩大，炎症轻，细胆管增生不明显。病理诊断：重度小叶性肝炎，早期修复，考虑药物性肝损伤。诊治过程一入院第1周患者仍发热，最高体温波动于38℃～39℃，于2008年9月22日开始应用头孢他啶抗感染治疗。
入院第2周体温恢复正常。在应用抗感染药物的过程中患者于2008年10月2日再次出现畏寒、高热，体温最高41℃，下午或晚上体温最高，对症治疗后可降至正常。体温下降后患者精神状态尚好，再予需厌氧菌血培养检查2次均阴性；咽拭子找真菌阴性；大便、尿找真菌、真菌培养均阴性；经外周置入的中心静脉导管（PICC）管端细菌培养、找真菌均阴性；复查中段尿细菌培养阴性。寻找发热原因本例患者主要表现为发热、颈部淋巴结肿大和肝功能异常，有厌油、食欲减退、疲倦乏力及尿黄、皮肤巩膜黄染等肝功能损伤的症状体征，首先分析发热原因。 1.感染性发热肺炎患者发热时伴有轻咳症状，无明显咳痰、胸痛、胸闷、憋气等不适，双肺呼吸音清，未闻及干湿音。外院及入院后检查：肺炎衣原体抗体、支原体抗体、抗嗜肺军团菌抗体各型均阴性，胸片未见异常，痰普通细菌培养检查两次均阴性。患者入院第3周再次出现畏寒、高热时复查胸片仍未见异常，咽拭子找真菌阴性，考虑由肺部细菌、真菌、肺炎衣原体、支原体、嗜肺军团菌感染导致患者发热的可能不大。脓毒症患者虽畏寒、高热，但精神状态尚佳，无明显感染中毒症状，血常规示WBC未升高，反而降低，中性粒细胞百分比也未升高，多次需厌氧菌血培养、骨髓
培养均为阴性，大便、尿找真菌，真菌培养均为阴性。考虑感染所致患者发热的可能性不大。结核患者既往无肺结核及其他部位结核病史，且本次入院胸片检查未见异常，血沉不快，结核杆菌抗体阴性，结核分枝杆菌PCR扩增阴性，结核菌素试验阴性，考虑由结核杆菌感染导致患者发热的可能性不大。感染性心内膜炎患者既往无心瓣膜病病史，亦无感染性心内膜炎的其他危险因素，未闻及心音改变及病理性杂音，皮肤黏膜未见淤点、淤斑，超声心动图示心内结构及血流未见异常，考虑急性或亚急性感染性心内膜炎导致患者发热的可能性不大。急性传染病患者无传染病接触史，院内外检查显示，伤寒、副伤寒、麻疹、布氏杆菌感染等急性传染病导致患者发热的可能性不大。疟疾患者无疟疾疫区停留史，且发病时间为我国北方9月下旬，无明显的寒战、高热、大汗等疟疾典型表现，肝功能示总胆红素最高达348.8μmol/L，不支持溶血引起的黄疸，外周血找疟原虫阴性，考虑疟疾导致患者发热的可能不大。 2.非感染性发热血液系统疾病本例患者经骨髓细胞学检查、淋巴结组织活检及肝活检证实，由急性白血病、恶性组织细胞增生症及淋巴瘤导致发热的可能不大。结缔组织病患者既往无结缔组织病病史，相关检查中血清蛋白电泳、抗体过筛、狼疮五项、干燥三项、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗心磷脂抗体、抗双链DNA抗体等免疫学方面的检查未见明显异常，考虑结缔组织病导致患者发热的可能不大。图4 淋巴结活检病理结果（高倍视野）可见片状增生的单核样组织细胞及大片状坏死，坏死组织中可见多量核碎片
寻找黄疸原因 1. 溶血性黄疸患者无腰痛、酱油色小便等溶血表现，再次出现高热时血红蛋白水平未见波动，且患者总胆红素最高达348.8 μmol/L，不支持溶血引起的黄疸。
2.胆汁淤积性黄疸患者无大便颜色灰白，肝功能以ALT、AST、胆红素升高为主，ALP、GGT轻度升高，腹部B超未见肝内外胆管梗阻，胆汁淤积性黄疸的可能性不大。
3.肝细胞性黄疸患者有明显厌油、食欲减退、疲倦乏力、尿黄、皮肤巩膜黄染等肝功能损伤的症状、体征，化验检查提示肝功能损伤明显，胆红素大幅升高，考虑肝细胞性黄疸的可能性较大。患者肝脏损伤的原因考虑如下。急慢性病毒性肝炎患者既往无慢性病毒性肝炎
病史，且本次发病院内外查甲、乙、丙、戊型肝炎病毒抗体均为阴性，不支持急慢性病毒性肝炎导致的肝脏损伤。酒精性肝病患者无长期大量饮酒史及近期大量饮酒史，酒精性肝病的可能不大。自身免疫性肝病患者既往无自身免疫性肝病病史，免疫学相关检查指标未见异常，自身免疫性肝病的可能不大。遗传代谢性肝病患者无遗传代谢性肝病家族史，肝活检亦除外遗传代谢性肝病。药物性肝损伤患者本次发病前曾自行服用“肤痒颗粒、依匹斯汀”，服药后第4天出现厌油、食欲减退、疲倦乏力、尿黄、皮肤巩膜黄染等肝功能损伤症状，周身可见斑丘疹，考虑有药物性肝损伤的可能，最后肝活检证实为药物性肝损伤。诊治过程二患者颈部淋巴结肿大较入院时更为明显，仍有压痛。为明确诊断，2008年10月7日对其进行颈部淋巴结活检。病理回报：淋巴组织增生活跃，可见滤泡结构，部分区域结构不清，可见片状增生的单核样组织细胞及大片状坏死，坏死组织中可见多量核碎片。免疫组化染色结果显示：CD3大部分淋巴细胞（+），CD20部分淋巴细胞（+），增生单核组织细胞CD68和溶菌酶（+），Ki-67[30%（+）]，EB病毒潜伏膜蛋白1(-)。患者病理结果符合组织坏死性淋巴结炎（图4、5）诊断。 2008年10月5日患者夜间体温达到41℃，在继续应用抗感染药物的同时，临时给予地塞米松5 mg静推，对症处理后体温恢复正常。自2008年10月6日后体温一直正常（图6）。经保肝治疗后患者肝功能明显好转，出院前复查ALT 29 U/L，AST 62 U/L，TP 61.1 g/L，ALB 35.7 g/L，ALP 118 U/L,GGT 72 U/L,TB 58.8 μmol/L，DB 38.2μmol/L，2010年4月底电话随访，患者未出现疾病复发。什么是组织细胞坏死性淋巴结炎组织细胞坏死性淋巴结炎(HNL)又称坏死性淋巴结炎，是由菊池（Kikuchi）和藤元（Fujimoto）等于1972年在日本最先报道，又称菊池病。该病在日本发病率较高，约占颈部淋巴结活检的10%，欧洲和我国于20世纪80年代初始有报道。由于HNL临床症状无特异性，病理形态也可不典型，易与恶性淋巴瘤、淋巴结结核、猫抓病等疾病混淆。临床特点 HNL好发于青年女性及儿童，男女比例约为1:4；多数有发热，体温多在38℃～39℃之间，部分可持续高热达40℃以上，热程2～6周，也可数月以上，呈稽留热、弛张热或不规则热，热程长但患
者精神状态尚佳，常伴有上呼吸道感染症状。局部痛性非化脓性淋巴结肿大，以颈部多见，耳前、腋下及腹股沟处等浅表淋巴结及肠系膜淋巴结也可受累，少数可出现全身淋巴结肿大，淋巴结为1～3 cm左右，无粘连、融合，可活动，常有压痛，热退后缩小或消失，再发热时又肿大。约30%的患者皮肤受累，皮疹为多形性，可表现为丘疹、斑丘疹、多形性红斑、硬结性红斑，甚至出现系统性红斑狼疮的皮肤表现。少数可出现肝脾肿大、肝功能受损，ALT、AST、LDH增高。外周血白细胞计数及中性粒细胞计数下降，可伴有贫血和血小板减少，多为小细胞低色素贫血。骨髓象增生良好，骨髓粒、红、巨核系均以增生活跃为主。血沉不快。病理特征本病最终依靠淋巴结活检确诊。病理特征如下。
①病变主要位于副皮质区或皮质区，淋巴结结构未被完全破坏；②散在或大片碎屑样凝固性坏死，坏死灶周围组织细胞反应性增生，形态多样（包括新月形细胞、多形性组织细胞、免疫母细胞、浆细胞样单核细胞、小淋巴细胞等）并有明显吞噬现象和淋巴细胞母细胞化现象；③无中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润；④病灶周围丰富的小淋巴细胞及散在的组织细胞、免疫母细胞共同形成“星空”现象；⑤有的淋巴结内可见到坏死灶被肉芽组织取代的修复现象；⑥细胞外可见丰富的凋亡小体；⑦免疫组化显示小灶性或簇状CD68或MPO阳性细胞。治疗及预后 HNL是一种自限性疾病，一般1～2个月可自行缓解。临床以对症治疗为主，抗生素治疗无效，糖皮质激素是最有效的治疗药物，可迅速缓解症状、缩短病程，绝大多数患者对激素治疗敏感，发热症状在短期内缓解和消失，淋巴结逐渐缩小。本病复发率低，预后良好。■小结患者为青年女性，畏寒、发热，体温较高，但精神状态尚佳，无明显感染中毒症状，有颈部痛性非化脓性淋巴结肿大，肝脾肿大且有皮疹，ALT、AST、LDH升高，外周血WBC及中性粒细胞计数减少，多次血和骨髓培养均阴性，结核菌素试验阴性，抗生素治疗无效、糖皮质激素疗效好，考虑组织细胞坏死性淋巴结炎可能大，最后经淋巴结病理活检确诊。笔者认为，患者出现肝、脾肿大，ALT、AST、LDH升高，可能部分与组织细胞坏死性淋巴结炎有关，患者本次发病可能与荨麻疹发病及应用药物有关。[
总结：肿大淋巴结的鉴别、特征和处理
精品文档 一、呼吸系统疾病护理 1、慢性支气管炎 【病例】 病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。 初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。 护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高与慢支并发感染有关。 2、阻塞性肺气肿 【病例】 病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3个月。近5年开始出现呼吸困难。2天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。体检：体温38.6℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg。病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿哕音。血常规：白细胞12.2×109/L。X线胸片：两肺透亮度增加。 初步诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿（急性加重期）。 护理诊断/问题：①气体交换受损与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。②清理呼吸道无效或低效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。③营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关。④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。 3、慢性肺源性心脏病 【病例】 病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。体格检查：T36℃，P96次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm。辅助检查：白细胞11.0×109／L，N78％，L22％。X 线胸片：双肺透亮度增加，肺动脉扩张。 初步诊断为：慢性肺心病（代偿期）。 护理诊断/问题:①气体交换受损与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。②活动无耐力与心、肺功能减退有关。③潜在并发症：肺性脑病. ④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。 4、肺炎球菌肺炎 【病例】 病人，男，22岁，2天前淋雨后寒战，高热达40℃，伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。担心本病预后不好。检查：神志清楚，呈急性病容，面色潮红，呼吸急促，T39.7℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg，右下肺部闻及管状呼吸音；X线示右下肺大片状阴影，呈肺段分布；痰涂片可见肺炎球菌。 初步诊断为肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎。 护理诊断/问题：①体温升高与感染有关。②气体交换受损与肺部感染引起呼吸面积减少有关。 ③疼痛与胸膜反应有关。④焦虑与病情重，病人对疾病不了解有关。⑤潜在的并发症感染性
1.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症 患者，男，42岁。因睡时打鼾10年，加重伴憋气1年入院。患者10年前始出现睡时打鼾，一直未行处理，近1年来患者睡时打鼾症状明显加重，鼾声响，严重影响他人休息，伴有呼吸暂停情况，每晚约有30～40呼吸暂停,每次持续30～60秒,晨起头痛，全身乏力，白天嗜睡，记忆力明显下降，2年前患者体检时发现血压偏高，血压：150～10～110mmHg,一直口服降压药物治疗。体格检查： 身高： 1.72m,体重：95Kg,体温： 37.6℃,脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压：15mmHg,神志清楚，语言含糊，对答切题，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。 心、肺、腹检查正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往无特殊病史。耳鼻喉科检查： 双侧扁桃体Ⅱ度肿大，无充血，双侧舌腭弓、咽腭弓及咽侧索肥厚，悬雍垂肥大，鼻中隔居中，双下鼻甲肥大。 问题 1．写出你的初步诊断，其诊断标准是什么？ 2．治疗原则？q 答： 1．阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症。多导睡眠图（PSG）是诊断的多标准，PSG检查每夜7小时睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或呼吸暂停和低通气指数≥5次/小时。 2．治疗原则： （1）保守治疗：
调整睡眠姿势，尽量采用侧卧；减肥；鼻腔持续正压通气；应用口器治疗。 （2）手术治疗；腭咽成形术。 2.急性会厌炎 患者，男，27岁。咽痛伴发热2天。患者2天前因受凉后出现咽痛不适，吞咽时咽痛加剧，伴有发热，体温波动在38～39℃,口服抗生素治疗，症状无缓解，1天前患者咽痛明显加重，伴有呼吸不畅。体格检查： 体温： 39.0℃,脉搏86次/分，呼吸23次/分，血压：1mmHg,急性痛苦面容，神志清楚，语言含糊，口内似含物，呼吸音粗糙，吸气时可见有三凹征。对答切题，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。心、肺、腹检查正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往无特殊病史。耳鼻喉科检查： 咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面未见脓点，间接喉镜检查示： 会厌肿大呈球形，充血，声门无法窥清。 问题 1．写出你的初步诊断，其病因主要是什么？ 2．治疗原则？ 答： 1．急性会厌炎。病因： 感染；变态反应；邻近器官的急性炎症；继发会厌感染。 2． （1）抗感染治疗；
呼吸系统病案分析 【病例一】 入院时一般资料： 患者王××，男性，62岁，退休工人。 病史： 主诉：咳嗽、咳痰伴气促20年，心悸、气短3年，加重1周。 现病史：反复咳嗽、咳痰伴气促20年，冬季易发作，每年持续2～3个月。咳嗽以早晚重．咳白色粘痰，有时为黄痰，不易咳出。经常服用抗生素和止咳、化痰药物，2～3年来症状加重，发作时出现心悸、呼吸困难，夜间不能平卧，自服抗生素不见好转。1周前着凉后出现发热，气短加剧而入院。 既往史吸烟史30年，每日10支，否认饮酒史。 家族史无 过敏史无 体格检查： T 38℃，P 120次／分，BP105／60mmHg，R18次／分。慢性病容，营养中等，神志清楚，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，肋间隙增宽，两肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在较多干湿啰音，心尖搏动位于剑突下，律齐，心音遥远，三尖瓣区闻及2级收缩期吹风样杂音，P2＞A2。腹软，全腹无压痛，肝肋下2cm，剑突下5cm，质软、光滑，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下末触及，双下肢凹陷性水肿。无杵状指（趾）。 辅助检查： 血常规：血红蛋白156g／L，红细胞4.8×109／L，白细胞14×109／L，中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.14。血钾4.2mmol／L，血钠136mmol／L，血氯100mmol／L。X线胸片：两肺透亮度增高，纹理多呈网状．肋间隙增宽，右下肺动脉干横径18mm，右前斜位肺动脉圆锥突起。心电图：窦性心动过速，肺型P波，电轴右偏+120°。动脉血气：PH 7．35，PaCO2 54mmHg，PaO2 45mmHg。 提问： 1．本病例临床特点有哪些？ 答：（1）老年男性，反复咳嗽、咳痰伴气促20年，近2～3年来伴双下肢水肿，加重10天。吸烟史30年。 （2）口唇发绀，颈静脉怒张，有肺气肿体征，两肺闻及散在较多干湿性啰音，心尖搏动位于剑突下，心率120次／分，三尖瓣听诊区可闻及2级收缩期吹风样杂音，P2＞A2，肝大，肝颈回流征阳性，双下肢水肿。 （3）血白细胞总数及中性粒细胞计数增高，胸片示两肺透亮度增高，纹理多呈网状，肋间隙增宽．右下肺动脉干横径18mm，右前斜位肺动脉圆锥突起。 （4）心电图窦性心动过速，肺型P波，电轴右偏+120°。 （5）动脉血气pH 7.35，PaCO2 54mmHg，PaO2 45mmHg。 2．该患者的临床诊断是什么？ 答：根据上述特点，可诊断为慢性支气管炎（喘息型）急性发作期、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、心功能IV级、Ⅱ型呼吸衰竭。 3．该病的鉴别诊断有哪些？
01 病例摘要： 女性，68岁，间断性头晕10年，活动后胸闷、气短1个月。 患者10年前因经常头晕，检查发现血压增高：160/100mmHg，此后感头晕时测血压多在160～170/100～105mmHg左右，间断服用降压0号。近1个月出现活动后胸闷，心悸、气短，休息可以缓解。偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，二便正常。既往无糖尿病、冠心病史、无药物过敏史，吸烟20年，每天1包，少量饮酒，父54岁时死于高血压病、脑出血。 查体：T36.5℃，P89次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，心尖部2/6级BSM，A2亢进，A2＞P2,腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。辅助检查：血常规：Hb138g/L,WBC6.8×109/L,PlT160×109/L,尿常规：蛋白（+）、尿糖（-）；血肌酐88μmol/L,BUN7mmol/L，血K+5.0mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,总胆固醇6.1mmol/L。
分析步骤： 1.诊断及诊断依据 本例初步印象是：高血压病2级极高危组；高血压性心脏病，左室扩大，窦性心律，心功能Ⅱ级；高胆固醇血症。其诊断依据是： （1）高血压病2级：BP160/100mmHg。 （2）极高危：○1有心血管疾病的危险因素（吸烟、高胆固醇、高血压病家族史）。○2心脏靶器官损害；心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心尖区2/6级BSM，尿常规：蛋白（+）。○3并发症，心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双肺底湿性罗音。 （3）高胆固醇血症：总胆固醇6.1mmol/L。 2.鉴别诊断 （1）肾性高血压 （2）原发性醛固酮增多症 （3）冠心病 （4）瓣膜病 3.进一步检查 （1）心电图 （2）超声心动图 （3）心脏X线检查、眼底检查 （4）血浆肾素活性、血尿醛固酮 （5）腹部B超或CT 4.治疗原则 （1）非药物治疗：戒烟、限盐、减体重、有氧运动。 （2）药物治疗：○1降血压药物治疗：长期维持用药。○2控制心衰：利尿，强心，血管扩张剂，酌情使用β受体阻滞剂。○3降脂治疗。
一、呼吸系统疾病护理 1、慢性支气管炎 【病例】 病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。 初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。 护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高与慢支并发感染有关。 2、阻塞性肺气肿 【病例】 病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3个月。近5年开始出现呼吸困难。2天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。体检：体温38.6℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压
130/70mmHg。病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿哕音。血常规：白细胞12.2×109/L。X线胸片：两肺透亮度增加。 初步诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿（急性加重期）。 护理诊断/问题：①气体交换受损与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。②清理呼吸道无效或低效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。③营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关。 ④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。 3、慢性肺源性心脏病 【病例】 病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。体格检查：T36℃，P96次/分，R20次/分， BP130/85mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线
循环系统病例分析 高血压性心脏病病例分析 ［病例摘要］ 男性，61 岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为" 心律不整" ，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg ）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40 年，不饮酒。查体：T37.1 ℃，P72 次/ 分，R20 次/ 分，Bp 160/96mmHg ，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92 次/ 分，心前区可闻Ⅲ/6 级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm ，有压痛，肝颈静脉反流征（+ ），脾未及，移动浊音（- ），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规Hb129g/L ，WBC6.7×109/L ，尿蛋白（＋＋），比重1.016 ，镜检（-），BUN ：7.0mmol/L ，Cr ：113umol/L ，肝功能ALT 56u/L ，TBIL ：19.6umol/L. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 1. 高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV 级 2. 高血压病Ⅲ期（2 级，极高危险组） 3. 肺部感染 （二）诊断依据 1. 高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能 平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率> 脉率 2. 高血压病Ⅲ期（2 级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg ）；现在 Bp160/100mmHg ；心功能IV 级 3. 肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 二、鉴别诊断（5 分） 1. 冠心病 2. 扩张性心肌病 3. 风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 三、进一步检查（4 分） 1. 心电图、超声心动图 2.X 线胸片，必要时胸部CT 3. 腹部B 超1 分 4. 血A/G ，血K+ ，Na+ ，Cl- 四、治疗原则（3 分） 1. 病因治疗：合理应用降血压药 2. 心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药 3. 对症治疗：控制感染等 急性心肌梗死糖尿病2 型病例分析 ［病例摘要］ 男性，65 岁，持续心前区痛4 小时。4 小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1 片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6 年，最
发热颈部淋巴结肿大病 例讨论分析 Hessen was revised in January 2021
发热、颈部淋巴结肿大病例讨论分析 病例1 颈部淋巴结肿大伴间断发热 患者女性,49岁,颈部淋巴结肿大7年,间断发热9个月,自2000年起接受多次 诊疗。 第一次诊疗过程 患者2000年无明显诱因出现双侧颈部淋巴结肿大。血常规:白细胞(WBC)×109/L,淋巴细胞66%,血红蛋白(Hb)142 g/L,血小板(PLT)160×109/L。查体:颈部、腋窝、腹股沟淋巴结肿大;脾脏肋下6 cm。辅助检查示纵隔腹腔淋巴结无 明确肿大。骨髓细胞学检查:骨髓增生Ⅲ级,成熟淋巴细胞%,原幼淋%。免疫分型(末梢血):CD5+细胞%,CD19+ 细胞%,CD23+细胞%。颈淋巴结活检病理:淋巴结结构消失,代之以弥漫浸润的小淋巴细胞(医科院肿瘤医院、同仁医院)。北京大学基础医学院病理系会诊:淋巴结结构破坏,弥漫性小淋巴细胞增生,核小,胞浆少,未见典型慢性淋巴细胞白血病(CLL)细胞核特点。免疫组化:CD20、CD45RO阳性。 诊断:小B淋巴细胞性淋巴瘤/CLL(但无典型CLL的核特点) 病例2患儿男8岁,左颈部淋巴结肿大20天.发热8天. 患儿20天前无明显诱因出现左颈部淋巴结肿大,大约3*2cm.无触痛.伴阵咳,有白色痰.8天前出现发热,度,肿大淋巴结出现触痛,局部皮肤无红肿,咳嗽,无咽痛,无皮疹,无盗汗,无明显消瘦,食欲差,大小便正常,在家静滴抗生素(具体不详)病情无好转,转上级医院治疗. 既往身体健康,否认结核接触史. 查体:一般可,全身皮肤无皮疹,无出血点,左颈部淋巴结肿大,压痛,咽红,扁桃体无肿大,肝肋下.心肺听诊无异常. 辅助检查:WBC ×10 9/L 中性粒细胞淋巴见变形淋巴细胞,血红蛋白,血小板正常,血沉 22mm/h 尿常规正常,GPT101u/L(0-40).心肌酶 AST225u/L(0- 40),LDH965u/L(71-570)CK-MB37u/L(0-15),HBD406u/L(70-220),其他检查正常.骨髓穿刺未见明显异常. 问题讨论:1本病例特点 2为明确诊断需要做哪些检查诊断 3鉴别诊断 答案:1病例特点--8岁男孩,左颈部淋巴结肿大,大约3*2cm.伴阵咳,有白色 痰.8天出现发热,度,肝大,肝功异常,心肌酶异常,血常规白细胞偏低,可见异林血沉加快,其他正常,抗生素治疗效果差. 2为明确诊断需要进行淋巴结组织检查.本病例进一步做淋巴活检示:淋巴结弥漫型单核细胞,组织细胞.淋巴细胞增生,有吞噬核碎现象,病变符合坏死性淋巴结炎. 它是一种少见的淋巴结病.可能与病毒感染或者免疫反应有关.好发于年长儿,女性多见.为自限性疾病，预后多良好．抗生素治疗无效．其主要表现为发热，淋巴结肿大，常伴白血球减少．诊断依据主要为淋巴结活检． 鉴别诊断:传染性单核细胞增多症?
前言 在病理学实习中，为了帮助同学们复习所学理论知识，加深形态学印象，并加强与临床知识的联系，激发学习兴趣，培养学生的独立思考、分析、解决问题的能力，本网络课程适当安排临床病例讨论（CPC），为了做好临床病例讨论，请注意以下问题： 1、课前预习：课前应抽出一定时间预习病例，熟悉病例内容并了解讨论要求，温习有关理论知识，讨论起来才能得心应手。 2、归纳分析：在详细阅读了病例资料后，应首先将有关资料按系统归纳分类，按病程划分阶段，明确病变在何系统，如患有多系统疾病应分清主次，看哪种疾病为主要疾病和原发性疾病，哪种疾病为继发性病变，哪种为合并症。对于复杂病例，需联系病理与临床、大体与镜下、经过与进展等多方面资料进行归纳、综合分析，比较鉴别。 3、初步诊断：经过上述归纳分析最后做出初步诊断。对于疾病的诊断，除确定疾病名称外，还应进一步分型，即确定疾病的类型、阶段，以提示病变的特征（类型）和进展（分期）。如患者已死亡，还应对死因进行分析。 综上所述，可将临床病例讨论方法归纳为“归系统、抓重点、找联系、看发展、细鉴定、定诊断”，最后还要听老师的讲解与分析，以修正和充实自已的认识，积累经验，为以后临床诊断打下良好的基础。 局部血液循环障碍病例讨论 病例1 A. 3171男性42岁 因骑车不慎跌倒，右小腿肿痛，急诊诊断为右小腿胫腓骨骨折，长靴形石膏固定后， 回家卧床休息。此后小腿肿痛无明显缓解。于伤后2周右下肢肿痛明显加重，去医院复查 ，拆除原石膏并重新固定包扎，但肿胀仍进行性发展至大腿，因胀痛难忍，再次急诊， 未得明确诊断。留察4天后坐起吃饭时突然高叫一声，当即心跳呼吸停止，抢救无效死亡。 讨论题：
发热、颈部淋巴结肿大病例讨论分析 病例1 颈部淋巴结肿大伴间断发热 患者女性,49岁,颈部淋巴结肿大7年,间断发热9个月,自2000年起接受多次诊疗。 第一次诊疗过程 患者2000年无明显诱因出现双侧颈部淋巴结肿大。血常规:白细胞(WBC)24.2×109/L,淋巴细胞66%,血红蛋白(Hb)142 g/L,血小板(PLT)160×109/L。查体:颈部、腋窝、腹股沟淋巴结肿大;脾脏肋下6 cm。辅助检查示纵隔腹腔淋巴结无明确肿大。骨髓细胞学检查:骨髓增生Ⅲ级,成熟淋巴细胞60.0%,原幼淋5.5%。免疫分型(末梢血):CD5+细胞84.6%,CD19+ 细胞75.0%,CD23+细胞68.7%。颈淋巴结活检病理:淋巴结结构消失,代之以弥漫浸润的小淋巴细胞(医科院肿瘤医院、同仁医院)。北京大学基础医学院病理系会诊:淋巴结结构破坏,弥漫性小淋巴细胞增生,核小,胞浆少,未见典型慢性淋巴细胞白血病(CLL)细胞核特点。免疫组化:CD20、CD45RO阳性。 诊断:小B淋巴细胞性淋巴瘤/CLL(但无典型CLL的核特点) 病例2患儿男8岁,左颈部淋巴结肿大20天.发热8天. 患儿20天前无明显诱因出现左颈部淋巴结肿大,大约3*2cm.无触痛.伴阵咳,有白色痰.8天前出现发热,37.5-39度,肿大淋巴结出现触痛,局部皮肤无红肿,咳嗽,无咽痛,无皮疹,无盗汗,无明显消瘦,食欲差,大小便正常,在家静滴抗生素(具体不详)病情无好转,转上级医院治疗. 既往身体健康,否认结核接触史. 查体:一般可,全身皮肤无皮疹,无出血点,左颈部淋巴结肿大,压痛,咽红,扁桃体无肿大,肝肋下4.5cm.心肺听诊无异常. 辅助检查:WBC 3.9×10 9/L 中性粒细胞0.35 淋巴0.62 见变形淋巴细胞0.07,血红蛋白,血小板正常,血沉22mm/h 尿常规正常,GPT101u/L(0-40).心肌酶AST225u/L(0-40),LDH965u/L(71-570)CK-MB37u/L(0-15),HBD406u/L(70-220),其他检查正常.骨髓穿刺未见明显异常. 问题讨论:1本病例特点? 2为明确诊断需要做哪些检查?诊断? 3鉴别诊断? 答案:1病例特点--8岁男孩,左颈部淋巴结肿大,大约3*2cm.伴阵咳,有白色痰.8天出现发热,37.5-39度,肝大,肝功异常,心肌酶异常,血常规白细胞偏低,可见异林血沉加快,其他正常,抗生素治疗效果差. 2为明确诊断需要进行淋巴结组织检查.本病例进一步做淋巴活检示:淋巴结弥漫型单核细胞,组织细胞.淋巴细胞增生,有吞噬核碎现象,病变符合坏死性淋巴结炎. 它是一种少见的淋巴结病.可能与病毒感染或者免疫反应有关.好发于年长儿,女性多见.为自限性疾病，预后多良好．抗生素治疗无效．其主要表现为发热，淋巴结肿大，常伴白血球减少．诊断依据主要为淋巴结活检． 鉴别诊断:传染性单核细胞增多症 淋巴瘤 结核性淋巴结炎 一、诊断：传染性单核细胞增多症
四、病例分析题 1．患者，女，20岁，妊娠33+4周。主诉两周以来自感心悸、气短，渐有加重。一周以来夜间出现明显的胸闷、呼吸困难，无法平卧。患者既往无心脏疾患，妊娠期内无并发症。 查体：心率115次/分，血压115/85mmHg，呼吸22次/分。 （1）该患者为什么会出现异常表现？ （2）针对患者目前状况，后期何时还需要加强监护？ 答：（1）该患者出现的症状属于妊娠期循环系统的生理改变，即由于妊娠32周起孕妇心排出量和血容量增加至最大程度，增加了心脏负担所致。（2）该患者的临床表现提示她可能有发生心衰的危险，根据妊娠分娩期间孕产妇好发心衰的时间，后期在分娩时，尤其是第二产程，以及产褥期前三天内，也需要加强对孕产妇的监护，防止心衰出现。1．患者，女，25岁，已婚。主诉食欲减退2周，晨起恶心呕吐明显；乳房有轻度胀痛，自检时发现乳晕周围有褐色突起。患者既往月经规律，末次月经至今时隔57天，逾期27天。 （1）该患者最可能的医疗诊断是什么？有何依据？ （2）为进一步明确诊断，须进行哪些辅助检查？ 答：（1）该患者最可能的情况是早孕。依据包括停经、早孕反应和乳腺蒙氏结节。（2）进一步诊断的检查包括妊娠试验测定β-hCG水平、超声查找妊娠囊、宫颈黏液涂片等。 1．患者，女，22岁，平素月经规律，月经周期28天。既往孕产情况：0-0-2-0。主诉停经62天，近一周自觉乏力、嗜睡、食欲减退，晨起自觉恶心，双侧乳房胀痛。（1）该患者最可能的医疗诊断是什么？ （2）请解释该患者的既往孕产情况；患者末次月经为2011年7月5日，请推测其预产期。 （3）产科门诊护士需要为该患者建立体检记录，尚需要搜集哪些健康状况信息？后续该患者尚需要进行几次检查？ 答：（1）该患者最可能的情况是早孕。（2）0-0-2-0提示该患者既往无足月产、无早产、有两次流产，因此尚未有存活子女。其末次月经2011年9月5日，推测得到的预产期为2012年4月12日。（3）该患者的健康评估内容包括孕妇的年龄、职业、全身及慢性疾病等过去史、家族史和配偶健康状况。常规的产前检查程序为妊娠28周前每4周检查一次，28周后每2周检查一次，36周后每周检查一次。如出现高危妊娠情况，酌情增加产检次数。 1．产妇，26岁，3天前阴道分娩一活女婴。生命体征平稳，自述腹部疼痛，影响睡眠。（1）产妇询问护士为什么产后腹部仍明显突起？何时能恢复？ （2）产妇自分娩当日起未解便，自觉腹胀，请为其解释出现该症状的原因。 答：（1）正常分娩后产妇子宫的恢复需要一定时间，产后第一天产妇宫底平脐，之后每日下降1-2厘米，产后一周子宫缩小至妊娠12周大小，在耻骨联合上扪到宫底；产后10太难子宫降至盆腔内，腹部检查扪不到宫底。（2）该产妇出现了产后便秘，主要原因包括产后产妇体力消耗大，体液流失多；食欲欠佳，胃肠蠕动减弱；卧床休息运动少、盆底肌肉松弛。
尸体解剖查明死因-病例分析 病例摘要： 某男，70岁，以“胸闷、气短一小时”为主诉入院，诊断为“冠心病？”，给予扩冠、营养心肌等治疗，病情略缓解，之后突然出现呼吸、心跳停止，经抢救无效死亡。患者家属认为死因不明，对医院的诊断和治疗提出疑问。 分析题： 在这种情况下，应如何处理？ 参考答案： 1、医院需保留完整的临床资料，包括病志和各项辅助检查结果。 2、对家属有疑问，发生医疗纠纷的病例，应做尸体解剖。尸检必须由医院和死者法定监护人双方同意，签字后方可进行。尸检应在死后48小时以内，由卫生行政部门指定医院病理解剖技术人员进行，有条件的应请当地法医参加。 3、发出尸检诊断报告，组织有关专家鉴定。 萎缩-病例分析 病历摘要 男,49岁,今年4月份因腹部灼烧,不适,总有饥饿感来院检查半年以来食欲下降,伴餐后腹胀,有时,一天要大便2-3次,便溏.如吃较油腻食物,如鸡汤、骨头汤后,便会引起腹泻,通常要持续4-5天,但大便、小便等常规临床检验正常。胃镜检查：肉眼所见胃窦粘膜光滑,轻度红白相间。 分析题： 1. 该病例临床诊断是什么？ 2. 为何出现溏便样腹泻？ 参考答案： 1. 慢性萎缩性胃炎 2.胃腺萎缩→胃酸、胃蛋白酶分泌减少→胃消化功能下降→溏便样腹泻 组织细胞的适应与损伤（一）-病例分析 男，65岁李某。现病史：死者生前患高血压二十多年，半年前开始双下肢发凉，发麻，走路时常出现阵发性疼痛，休息后缓解。近一个月右足剧痛，感觉渐消失，足趾发黑渐坏死，左下肢逐渐变细，三天前生气后，突然昏迷，失语，右半身瘫，渐出现抽泣样呼吸。今晨四时二十五分呼吸心跳停止。 尸检所见：老年男尸，心脏明显增大，重950g，左心室明显增厚，心腔扩张。主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑，有散在大小不等黄白色斑块。右胫前动脉及足背动脉，
病例分析题 要求：1份临床案例，进行独立思考分析，以书面形式写出主要护理问题（3个）；并针对首优护理问题，列出主要护理措施(3条)。 病例一、某先生，50岁。心脏病病史10年余，因“感冒”到附近诊所打点滴，2小时前突发严重的呼吸困难，强迫坐位、极度烦躁、紧张、大汗淋漓，频繁咳嗽，咳出大量粉红色泡沫样痰。查体：血压160/100mmHg，脉搏120次/分，呼吸30次/分，口唇紫绀，满肺闻及大量湿性啰音，第一心音低钝，心率120次/分，心尖部闻及舒张期奔马律。余未见异常。 护理诊断： 1. 气体交换受损：与急性肺水肿有关。 2.恐惧：与突然病情加重、产生窒息感和担心预后有关。 3.潜在并发症：心源性休克、猝死。 护理措施： ; 1、安置病人于危重症监护病房，立即协助病人取坐位，双腿下垂； 2、给予高流量（6～8L/min）鼻导管吸氧，经50%乙醇湿化吸入； 3、消除恐惧，必要时镇静； 4、建立静脉通道，按医嘱给予吗啡、速尿、西地兰等药；观察血压、呼吸、心率、尿量。 5、持续心电监护、注意监测生命体征、尿量及心电图、并做详细记录。同时观察意识、皮肤温度、颜色及肺部罗音变化。如出现休克表现时，应报告医师，配合抢救。 病例二、患者男性，26岁。发热3天，咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛2天入院。查体:T: P:105次/分R：28次/分Bp120/80mmHg，急性病容，呼吸急促，口唇发绀。颈软，气管居中。右肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，听诊闻及支气管呼吸音和少许水泡音。心率110次/分，律齐，无杂音。腹部及四肢未见异常，神经系统检查无异常。临床诊断：肺炎球菌肺炎。给与抗感染今病人入院后2天，出现意识模糊、烦躁不安、四肢厥冷、多汗，脉搏细速及呼吸急促，急测血压80/55mmHg。 护理诊断： 1、气体交换受损：与肺部炎症导致呼吸面积减少有关。 2、急性疼痛：胸痛与肺部炎症累及胸膜有关。 3、潜在并发症/合作性问题：休克型肺炎 ? 护理措施： 1.安置病人仰卧中凹位，头胸抬高20。，下肢抬高30。，减少搬动，注意保暖； 2.高流量吸氧（4～6L/min）； 3.尽快建立两条静脉通道，遵医嘱第一条静脉扩容、抗生素、糖皮质激素等药物；另一条静脉通道补碱、应用血管活性药物。 4.密切观察生命体征、肺部啰音、出入量等变化。 病例三、过敏性休克：。 患者男，16岁。因化脓性扁桃体炎，遵医嘱静脉应用青霉素，在做青霉素皮试时，出现呼吸困难，胸闷、气促伴濒死感。面色苍白，出冷汗，脉细速，测血压70/50mmHg，呼之不应。护理诊断有哪些护理措施 （1）（低效性呼吸型态）气体交换受损：与有效循环不足、微循环障碍有关 焦虑：与病情危重有关 潜在的并发症：心脏骤停、多脏器功能衰竭（MODS） ~
案例分析经典内科病例汇总 一、呼吸系统疾病护理 1、慢性支气管炎【病例】 病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3?4 个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38C, P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg 双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高与慢支并发感染有关。 2、阻塞性肺气肿【病例】 病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3 个月。近5 年开始出现呼吸困难。2 天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。体检：体温38.6 °C，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg 病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿哕音。血常规：白细胞12.2 X 109/L。X线胸片：两肺透亮度增加。初步诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿（急性加重期）。护理诊断/问题：①气体交换受损与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。②清理呼吸道无效或低效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。 ③营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关。④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺 乏院前指导或缺少信息来源有关。 3、慢性肺源性心脏病【病例】 病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。体格检查： T36C，P96次/分，R20次/分，BP130/85mmHg桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm。辅 助检查：白细胞11.0 X 109/L，N78%，L22%。X线胸片：双肺透亮度增加，肺动脉扩张。初步诊断为：慢性肺心病（代偿期）。护理诊断/问题: ①气体交换受损与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增咼有关。②活动无耐力与心、肺功能减退有关。③潜
循环系统病例分析 病例1阵发性胸骨后疼痛，晕厥 病例2胸闷、气短、浮肿 病例3头晕、头痛，气短、胸闷，双下肢浮肿 病例4咳嗽、咳痰，呼吸困难 病例5呼吸困难、咳嗽、咯血 病例6发作性胸痛、胸闷 病例1 阵发性胸骨后疼痛，晕厥 于××，男性，48岁。 主诉阵发性胸骨后疼痛2年，加重20天伴晕厥1次。 现病史患者2年前于快速步行时出现胸骨后疼痛，呈憋闷样疼痛，位于胸骨中段，范围约手掌大小，休息后约3～5分钟左右疼痛逐渐缓解。此后每于快速步行、工作劳累或者情绪激动时均出现上述症状，休息后或者自服速效救心丸症状能缓解。20天前工作劳累时再次出现胸骨后憋闷样疼痛伴大汗，疼痛程度较前明显加重，被迫休息约20余分钟后症状缓解。此后发作次数较前频繁。10天前患者于上班途中突发意识不清，跌倒，小便失禁，具体持续时间不详，当时无恶心呕吐及抽搐,无肢体活动功能障碍。醒后自觉胸骨后持续性闷痛伴大汗，就诊于当地医院住院治疗（具体不详），症状缓解不明显，为求进一步诊治转诊我院。病程中无发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，
无夜间憋醒，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐，饮食、睡眠良好，二便如常。 既往史高血压病史8年，血压最高达145/110mmHg，曾规律服用珍菊降压片1片/次，每日3次，血压控制在130/80mmHg左右，近1年停用降压药物，血压维持在130/80mmHg左右。“腔隙性脑梗塞”病史8个月。“甲状腺功能减退症”病史8个月（具体治疗不详）。否认肝炎、结核、肾病病史，有吸烟史。 体格检查T 36.8℃；Bp：右上肢125/70mmHg，左上肢120/70mmHg，右下肢130/75mmHg，左下肢130/80mmHg。R 18次/分；P 76次/分。口唇无发绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干、湿音，心界无扩大，心左界最远点位于左第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心率76次/分，节律规则，A2=P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无浮肿。问题1该患者应该首先做哪些检查？ 解说 ①心电图V1～V4导联呈QS波，ST段弓背向上抬高约0.1～0.2mv，T 波倒臵。 ②心肌损伤标志物肌钙蛋白0.28ng/ml,CK-MB2.4ng/ml，肌红蛋白 56ng/ml。血常规：WBC10.5×109/L。 问题2根据目前的临床资料能否明确诊断? 解说能明确诊断。从病史上看，患者胸痛的诱因、性质、部位、范围、持续时间以及缓解因素等特点均符合冠心病-稳定型心绞痛的病变特
循环系统案例 1 一、病例简介： 女性、32岁、大学教师。以“全身疲乏无力2周，突发晕厥1次”收入院。患者于入院前3周因受凉“感冒”，经口服头孢拉啶（ tid）、清热灵（1包 tid）、泰诺（1片 qid）治疗5天后“感冒”症状消失。入院前2周无诱因下出现全身疲乏无力，并逐渐加重持续至今，伴有低热、头昏、心慌、劳力性气短。无皮肤粘膜黄染、腹痛、腹泻，也无咳嗽、咳痰、胸痛等。昨晚7时在家看电视时突觉心前区闷胀不适、头晕、烦躁，继之意识丧失、面色发绀、小便失禁、双上肢抽搐，持续数秒钟后恢复，但胸闷、心悸、疲乏无力明显，口服白糖开水约100ml后自觉症状有所缓解，随即由120救护车送到某市级医院急诊科就诊。查血糖L，血常规示白细胞总数×109/L，N79%，Hb96g/L[110-150g/L]。以“低血糖症”收入内分泌科。当晚9时许再次突发意识丧失、四肢抽搐、二便失禁，经值班护士急救，数秒钟后意识恢复。急请心内科会诊，查心电图提示Ⅲ度房室传导阻滞并室性逸搏心律，经肌注阿托品、静滴异丙肾上腺素后转入心内科，拟急诊安装临时起搏器。9时50分再次突发昏厥，表现同前2次发作，查心音消失、脉搏和血压测不到，心电图示心脏停顿。立即进行正规心肺复苏，安装临时起搏器等治疗，随即意识恢复，四肢抽搐消失。起搏心率86次/min 。但自此以后尿量显着减少，直至24小时完全无尿，并逐渐出现颜面及双下肢水肿，咳嗽、咳痰、呼吸困难，不能平卧。 患者平素罹患“感冒”，无心脏病、肾病、病毒性肝炎等病史。 体检：℃，R24次/分，P110次/分，BP90/58mmHg。神清，面色苍白，中度贫血外貌，多汗，精神差，半卧位。颜面及眼睑水肿（+），巩膜黄染（+），口唇
入院记录 姓名：职业： 性别：工作单位： 年龄：联系人： 民族：电话： 婚姻：联系地址： 籍贯：病史陈述者： 住址：入院日期： 发病节气：记录日期： 主诉：颈项部疼痛伴双上肢麻木2月余。 现病史：患者素有颈项部疼痛病史，于2月前无明显诱因出现颈项部疼痛伴双上肢麻木，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，双上肢麻木改善不明显，停药后复发，就诊于武警医院，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎病”收住本科。刻下：颈项部疼痛伴双上肢麻木，颈椎活动轻度受限，双上肢下垂时麻木症状加重，平放时症状减轻，长时间低头及劳累后症状明显加重，休息后缓解，双上肢肌力无异常，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，双下肢踩棉花样感不明显，纳可，眠安，二便可，舌质红，苔白，脉细数。 既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。有肝炎病史2年。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。 婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。 家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。 以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名： 体格检查 T:36.5℃ P:74次/分 R:20次/分 BP:110/80mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下
垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，右侧呼吸动度正常，右侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界不大，心率74次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。 右界（cm）肋间左界 （cm） 2 2 3 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 2 3.5 5 8 (左锁骨中线距胸骨中线为8cm) 腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphy’s征阴性，麦氏点无压痛；腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝、双肾区无叩痛；肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛，运动度正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在。 专科检查：颈椎曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动轻度受限，颈4-颈6棘间压痛（+），颈3-颈6棘旁两侧压痛（+），叩击痛（-），双侧椎间孔挤压试验（-），叩顶试验（-），臂丛牵拉试验左侧（+）、右侧（+），旋颈试验（±），双上肢肌力正常，肱二、肱三肌腱反射正常，双侧霍夫曼征（-），余病理反射未引出。 辅助检查：颈椎正侧位片提示：颈椎退行性改变。颈椎MRI片提示：C6-7椎间盘轻度突出。 初步诊断： 中医诊断：项痹 气滞血瘀
循环系统疾病病案分析 （一）患者男，65 岁，反复头昏头痛10 年，突起呼吸困难 1 天入院，患者出现大汗，咯粉红色泡沫痰。体查：BP200/100mmHg, 双肺满布湿罗音和哮鸣音，心率120 次/ 分，心律绝对不齐。 请回答：①患者最可能的诊断是什么？②应采取哪些抢救措施？ （二）患者，女，34岁。因发热、咳嗽、咯血10天，加重伴心悸2天，于2005年12月20日入院。患者于10天前开始畏寒、发热、体温38～39℃左右，伴有胃纳减退、全身不适、盗汗、头晕，曾在当地乡卫生院用青霉素等药无效。在入院前2天突然出现心悸、尿少。既往曾有关节酸痛及扁桃体炎反复发作史，2年前曾在当地医院诊断为“心脏病”，3周前曾患过“上感”。体格检查：T39.2℃，P95次/分，R24次/分，BP120/70mmHg。神志清，急性病容，消瘦，面色苍白，前胸及两下肢皮肤可见散在淤点，中心呈白色。颈软，颈静脉无充盈，两肺呼吸音稍粗糙，未闻干湿啰音。心浊音界向左下扩大，心率115次/分，心音强弱不等，节律不齐，心尖区可闻Ⅱ级舒张期隆隆样杂音及Ⅲ级全收缩期杂音，粗糙，向左腋下传导，胸骨左缘第3～4肋间可闻Ⅱ级舒张期叹气样杂音。腹平软，无明显压痛，肝未触及，脾肋下2cm，质软，轻度压痛。两下肢膝关节以下凹陷性浮肿。脊柱、神经系统无异常发现。 实验室检查：血白细胞计数14×109/L，中性80%；血红蛋白60g/L；血小板190万/L，出凝血正常。血沉45mm/h，抗“0”<500单位。尿常规蛋白（+），红细胞（++）。 X线胸片示左心室扩大，肺动脉段突出；右前斜位食道吞钡可见食道压迹加深，两肺正常。腹部平片和B超检查未见两肾和输尿管有结石。 请回答： 1、本病例的完整诊断。需要进一步做哪些检查？ 2、本例的心律失常存在什么危险？ 3、写出该病例的护理诊断与措施？ 4、如何进行健康指导？ (三)男性，30岁，10年来阵发性心悸，每次心悸突然发作，持续
循环系统疾病主要症状的护理 循环系统疾病主要症状： 心源性呼吸困难 心源性水肿 心悸 心前区疼痛 晕厥 1.心源性呼吸困难 概念 心源性呼吸困难是指由于各种心脏病发生左心或右心衰时，使病人自觉空气不足，呼吸费力，出先紫绀，端坐呼吸，并可有呼吸频率、深度与节率的异长。 病因 由于左心衰，肺淤血和肺顺应性降低而致肺活量减少的结果；肺淤血影响肺毛细血管的气体交换，妨碍肺的扩张和收缩，引起通气和换气障碍，肺泡内张力增高，反射性兴奋呼吸中枢，病人感觉呼吸费力。 由于体循环淤血并发淤血性肝肿大及胸水、腹水，使呼吸活动受限，同时右心房及上腔静脉压升高，血中氧含量减少，酸性代谢产物积聚，均可刺激呼吸中枢，导致呼吸困难。 劳力性呼吸困难 在体力活动时发生或加重，系体力活动使静脉回流量增多加重肺淤血的结果。 阵发性夜间呼吸困难 常发生在夜间，于睡眠中突然憋醒，并被迫坐起，轻者坐起数分钟可缓解；重者出现阵咳、咳泡沫痰、伴肺部哮鸣音，又称“心源性哮喘”，常为左心衰早期表现。 端坐呼吸 心功能不全后期，病人完全休息亦感呼吸困难，不能平 卧，迫使其采取坐位或半卧位以减轻呼吸困难。 呼吸困难可伴紫绀、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰、心悸等。随着心功能不全发展，呼吸困难逐步加重，出现窒息感，影响机体
活动能力，病人常精神紧张、焦躁不安。 常用护理诊断 心输出血量减少气体交换受损 活动无耐力潜在性并发症---心力衰竭 护理措施 1.卧位：半卧位或端坐卧位。 2.保持呼吸道通畅 3.密切观察病情变化 4.吸氧：慢性心衰伴二氧化碳潴留者的吸氧原则，低浓度、低流 量、持续吸氧；急性心衰的吸氧原则，高浓度、高流量、短时间吸氧。 5.室内空气新鲜 6.活动与休息