收稿日期:2001-04-11 修回日期:2002-05-27基金项目:国家自然科学基金资助项目(30170828)
作者简介:陈 坤(1960-),男,教授,主要从事肿瘤流行病学研究工作.
大肠癌危险因素的M eta 分析
陈 坤,裘炯良,张 扬
(浙江大学医学院,浙江杭州310031)
[摘 要] 目的:综合分析我国大肠癌发病的危险因素。方法:运用M eta-ana ly sis 方法对国内有关大肠癌危险因素的14个病例对照研究结果进行了定量综合分析,累计病例、对照数分别为5034和5205例,统计处理采用Der si-monian 和L air d 的随机效应模型。结果:对14个研究的M eta 分析表明:轻体力活动、膳食纤维为保护因素(综合OR 均小于0.8);粘液血便、慢性腹泻和大肠息肉史与大肠癌有较高的关联(综合OR 均大于4)。分层结果提示,某些因素在南北地区间或采用不同的指示病例和对照类型间危险度估计存在着一定差异。结论:肠道相关症状或疾病、饮食因素中的油腻性食物等、精神刺激和家族肿瘤史与大肠癌的发生有关,而轻体力活动、膳食纤维为保护性因素。
[关键词] 结肠直肠肿瘤/流行病学;危险因素;大肠癌;病例对照研究;M eta 分析[中图分类号] R 735.3 [文献标识码] A [文章编号] 1008-9292(2002)04-0254-05
Meta -analysis study on risk factors of colorectal cancer
CHEN K un ,Q IU Jio ng -liang ,ZHA N G Y ang (College of M edical Sciences ,Zhej iang University ,H angz hou
310031,China )
[Abstract ] Obj ective :T o evaluate the r isk fact or s o f co lo rectal cancer in China.Methods :T he results of 14case -contr ol studies fr om 1988t o 2000w ere analyzed by means of M eta -analysis .T he to tal number s of cases and
contr ols wer e 5034and 5205r espectiv ely .Der simo nian and L air d r ando m effectiv e models w ere applied in pr oces -sing data.Results :L ig ht phy sica l activ ities and dietar y fibers wer e pr otective factor s (poo led OR <0.8);while histo ries of fecal mucohemor r ha ge,chro nic diar rhea and bo w el po ly ps w ere highly asso ciated w it h color ectal cancer (poo led OR >4).T he str atified r esults indicated that ther e w er e pro bably so me differ ences betw een OR values of some fa cto r s if using differ ent so ur ces of cases and contr ols or using differ ent data fro m t he nor th and south of Chi -na.Conclusion :R isks o f colo rectal cancer ar e sig nificantly asso ciated w ith the histor ies of intestinal diseases o r r e-lativ e sy mptoms,fatty food,psychic att ack and fa mily histo ry of cancer s.T he lig ht phy sical activit ies and dietar y fiber s ar e pro ba bly pr otective facto rs .
[Key words ] Co lo rectal neoplasms/epidemiol;Risk factor ;Colo rectal cancer ;Ca se -contr ol study;M et a-analysis
[J Zhejiang U niv (M edical Sci ),2002,31(4):254-258.]
M eta -analy sis 由Glass 命名[1],这是一种对具有相同研究目的的多个研究结果予以综合评价和定量分析的研究方法[2]
,是更高一级逻辑形式的研究。其特点在于提高统计学功效,综合评价不一致或矛盾的结果,评价以往研究之不足和验证假设及提出新的研究线索[3]
。该法20世纪70年代开始用于医学研究,如今已逐
渐扩展到医学各领域。
大肠癌是常见的恶性肿瘤之一,过去10余年来我国一些大中城市大肠癌发病率呈明显上
第31卷 第4期
2002年
浙江大学学报(医学版)
JOU RNAL OF ZHEJIANG U NIVE RS IT Y (M EDICAL SC IE NCES)
Vol 31 No 4
2002
升趋势[4]。为从总体上研究大肠癌流行病学方面的病因,我们对国内14个有关大肠癌危险因素的病例对照研究结果,进行了Meta分析研究,综合评价各因素的作用,以期得到新的启示。
1 材料与方法
1.1 资料来源 通过《中文科技资料目录》、计算机检索、文献追溯等途径收集国内1988-2000年间公开发表的关于大肠癌危险因素的病例对照研究文献资料。
1.2 文献资料入选标准 11988-2000年间国内发表的独立的病例对照研究;o各文献须有综合的统计指标:比值比(OR值);?各文献研究的问题和方法相似:都是关于大肠癌危险因素的病例对照研究;?文献汇总的结果可以用相应的统计指标表达;?对于样本人群相同而文献数多于一篇的情况,则选择最近发表的一篇文献作为研究对象[5];?对重复报告、质量差、报道信息太少等无法利用的文献给予剔除。
根据以上文献资料入选标准,经筛选并纳入本次Meta分析的文献共有14篇,累积病例为5034例,对照为5205例。
1.3 研究内容分层标准 根据资料中病例类型不同,将其分为现患/死亡和新发病例两层,即CD指以现患/死亡的病例作研究,ND指以新发病例作研究;据研究对象来源分为PB和HB,即以人群为基础的研究和以医院为基础的研究;以长江为界分为N OR指在北方城市或农村作的研究,SOU指在南方城市或农村作的研究;据肿瘤类型不同分为,Jca指对结肠癌的研究,Zca指对直肠癌的研究。
1.4 统计分析方法 文献资料输录入计算机并建立数据库时,采用两次输入以进行数据核校,减少差错。在统计分析前,对14篇文献的数据进行核对及齐性检验。本次测量危险因素的指标为比值比(OR),统计处理采用Der simo-nian和Laird提出的模型,简称D-L法[6]。其基本原理为:设y i=lnOR i,其方差为:S i= [P1i(1-P1i)/y i n1i]+[P2i(1-P2i)/n2i],其中P1i和n1i分别为病例组暴露率和样本量;P2i和n2i为对照组的相应参数。如果无基本资料,结果中有可信限、标准误或卡方值,可通过一定方式转换求取[5]。设总的综合效应为y-*,则y-*=∑(W i*?y i)/∑W i*,其95%可信限y-*±1.96?S E(y-*)
S E(y-*)=1/2W i*
W i*=(W i-1+$2)-1
W i=S i-1
$2=max{0,Q-(k-1)/2W i-(2W i2/2W i)}
Q=2[W i(y i-y-)2]
y-=2(W i?y i)/2W i
2 结 果
2.1 文献基本情况 表1列出纳入M eta分析的文献基本情况。由于浙江省是大肠癌高发区和主要研究基地之一,故文献数接近全国的一半。
2.2 大肠癌各危险因素的M eta分析结果 表2列出大肠癌有关危险因素的M eta分析结果,除饮酒因素外,其余因素均达显著性水平(P<0.05)。其中,轻体力活动、膳食纤维为保护因素(OR值为0.6～0.8),余者均为危险因素;各危险因素中粘液血便、大肠息肉史等与大肠癌有较高的关联,综合OR均大于4,其余因素的综合OR值均介于1～4之间,呈中低程度联系[7]。
2.3 大肠癌危险因素的M eta分层分析结果 表3列出按指示病例类型、研究地点、癌肿部位及对照来源分层的Meta分析结果。由表3发现不同的病例类型、对照类型、病变部位及南北地区之间,某些因素危险度估计值可能存在差异,如家族肿瘤史因素,经现患/死亡病例和新发病例分层研究后结果明显不同,前者综合OR为1.76,可信限为1.71～1.81;后者则超过前者1倍多(综合OR为
3.73,可信限为3.14～
4.44)。慢性腹泻因素,经结、直肠癌分层后显示其仅与直肠癌相关(综合OR= 4.02,P< 0.05),与结肠癌的关联显著性不高(P> 0.05)。
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255
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第4期陈 坤,等.大肠癌危险因素的M eta分析
表1 有关大肠癌危险因素病例对照研究的基本情况
Table 1 Pr imar y info rma tion o f case -contr ol st udies o n r isk factor s of colo rectal cancer
No Author Area Number of
cas es
Number of factors
Sources of references
1JIAO Den-ao Jiash an 1609Chin ese Journal of Epidemiology,1988,9(6):354-3572W U De-r en Jiash an 1145Journ al of Practical Oncology,1990,5(2):95-993YANG Gon g Sh an ghai 8502Chin ese Journal of Epidemiology,1992,13(1):30-334ZHANG Cao Beijin g 2505Chin ese Journal of Epidemiology,1992,13(6):321-3235ZOU Run Jiash an 4110Chin ese Journal of Prevention and Control of Chronic non -comm unicable Dis eases ,1993,1(5):213-215
6M EN Fan -he Guangdong 1003Journ al of First M ilitary M edical University ,1994,14(4):281-283
7YANG Gon g Sh an ghai 13284Chin ese Journal of Epidemiology ,1994,15(5):299-3038YANG Gon g Sh an ghai 13283Chin ese Journal of Clin ical On cology,1995,22(6):403-4089LIU Xi-yong Jiash an 2866Chin ese Journal of Prevention and Control of Chronic non-comm unicable Dis eases,1994,2(3):122-124
10LAI Kuan g-de Dalian 1293Chin ese Journal of Prevention and Control of Chronic non-comm unicable Dis eases,1995,3(3):106-10911HE Xi-zh en S hen yang 3902Journ al of Practical Oncology,1996,10(2):64-6512YANG Gon g Sh an ghai 31663T umor,1996,16(2):74-78
13ZOU Run Hang zhou 2455Journ al of Zhejiang M edical University,1996,25(5):204-206
14
LIU Ai -zong
Hun an
153
7
Chin a Public Health ,1997,13(4):206-207
表2 大肠癌有关危险因素的M eta 分析结果
Table 2 T he results fr om M eta-analysis o f risk facto rs about co lo rectal cancer
Factors
Numb er of references
Pooled OR and 95%C.I. Factors
Number of references
Pooled OR and 95% C.I.(1)His tory of
chron ic diarr hea 7 4.804.30～5.37(8)Pickled vegetables 3 1.861.67～2.07(2)His tory of
fecal mucohem orrhage 57.185.06～10.21(9)Fatty food 3 3.162.22～4.51(3)His tory of bow el polyps 512.697.49～21.48(10)Light physical activities 40.740.72～0.77(4)His tory of cons tipation 4 2.231.95～2.54(11)Alcoh ol dr inking 5 1.060.91～1.24(5)His tory of appendicitis 3 1.981.71～2.28(12)Cigarette smok ing 5 1.401.10～1.77(6)Dietary fibers 50.790.59～0.99(13)Psych ic attack 4 2.952.81～3.09(7)Fish fry-cooked w ith s oybean sauce
4
2.992.69～
3.35
(14)Family h istory of cancers
7
2.272.12～2.44
(1)References :1,2,5,7,9,13,14 (2)Referen ces :1,5,7,9,13 (3)References :1,2,5,7,12
(4)References:1,5,7,9(5)Referen ces :1,2,5(6)References :4,6,10,11,14(7)References:1,5,6,7(8)Referen ces :2,6,14(9)References :4,5,14(10)References:4,10,13,14(11)Referen ces :2,5,8,13,14(12)References :2,5,6,8,14
(13)References:1,4,5,7
(14)Referen ces :1,3,4,5,6,7,14
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256? 浙江大学学报(医学版)第31卷
表3 大肠癌危险因素的分层M eta分析结果
Table3 T he r esults fro m stra tified M eta-analy sis of r isk factor s about color ectal cancer
Factors S tr ata Pooled OR an d95% C.I. Factor s Strata Pooled OR and95% C.I. His tory of CD▲ 6.04 5.45～6.70Pickled CD 1.58 1.20～2.07 chronic ND▲ 3.99 2.81～5.66vegetables ND 2.30 1.30～4.20 diarrhea J ca*7.010.48～10.12Jca 1.70 1.10～2.50 Zca* 4.02 1.13～14.21Zca 1.50 1.01～2.30
HB 6.60 2.46～11.21HB 2.30 1.30～4.20
PB 4.50 3.90～5.17PB 1.58 1.20～2.07 Fecal m uco-CD▲9.81 4.55～21.17Alcohol CD*0.910.71～1.17 hemorrhage ND▲ 3.60 2.80～4.80drink ing ND* 1.65 1.03～2.63 J ca* 2.800.75～10.46HB* 1.65 1.03～2.63
Zca* 4.56 2.12～9.81PB*0.910.71～1.17 His tory of CD▲7.40 4.13～13.28Cigarette CD*0.740.43～1.27 bow el p olyps ND▲22.3012.40～40.01sm ok ing ND* 1.92 1.49～2.47 J ca17.4214.54～20.85HB* 1.92 1.49～2.47
Zca12.14 3.07～28.00PB*0.740.43～1.27 His tory of CD 2.53 1.55～4.11Psychic attack J ca* 2.80 1.51～3.28 con stipation ND 1.90 1.50～2.40Zca* 1.630.39～6.85 J ca* 3.4 1.02～11.39NOR 3.36 2.21～5.12
Zca*0.890.09～8.53SOU 2.53 2.28～2.81 Dietary fibers CD*0.430.18～0.97Light phys ical CD0.790.77～0.81 ND* 1.020.40～2.57activities ND0.570.35～0.90
NOR*0.430.18～0.97NOR▲0.690.67～0.71
S OU* 1.020.40～2.57S OU▲0.770.70～0.85
HB*0.860.58～0.96HB0.57035～0.90
PB*0.370.06～2.13PB0.790.77～0.81 Fish fry-CD 2.84 2.31～3.48Fam ily history CD▲ 1.76 1.71～1.81 cook ed w ith ND 3.20 1.60～6.30of cancers ND▲ 3.73 3.14～4.44 s oyb ean J ca*7.01 1.10～12.01J ca▲ 2.84 2.58～3.13 Zca* 1.180.30～8.01Zca▲ 1.52 1.34～1.72
HB 3.20 1.60～6.30HB▲ 3.73 3.14～4.44
PB 2.84 2.31～3.48PB▲ 1.76 1.71～1.81 ▲:No mutual involvem ent of OR by correspondent tw o rang es of95%CI w as fou nd;
*:At leas t one95%CI of pooled OR w as found including1.00
3 讨 论
目前大多数研究者认为,在大肠癌的发病过程中,环境因素起主要作用,遗传因素在大肠癌的发生和发展中也起到重要作用[8～10]。现根据本次M eta分析结果认为,大肠癌的发生主要有以下若干影响因素。
3.1 肠道相关症状或疾病与大肠癌的关系 本研究通过对全国的大肠癌文献汇总后发现大肠癌的癌前症状或疾病有慢性腹泻、粘液血便、肠息肉、便秘等。故而,我们认为对于有肠息肉史的患者,当出现不明原因的慢性腹泻、便秘或粘液血便时,应当高度注意有大肠癌的可能。另外,对于阑尾炎是否也是大肠癌的危险因素之一,各篇文献报道不一,经本次综合研究发现,其总OR值为1.98(P<0.05),故认为其与大肠癌有关。这可能由于阑尾本身是一免疫器官,阑尾炎症使其免疫功能减弱[11],从而导致大肠癌发病机会增加。
3.2 饮食因素与大肠癌的关系 本次综合研究发现:食物中以油腻性食物的危险度最高(OR=3.16),以下依次为红烧鱼(OR=2.99)、腌菜(OR=1.86),而膳食纤维是大肠癌的保护因素(综合OR=0.79,P<0.05)。目前认为膳食纤维的防癌作用体现在[12]:1缩短粪便在肠道内转运时间,使粪便中致癌物作用于肠粘膜
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第4期陈 坤,等.大肠癌危险因素的M eta分析
的时间减少,同时也使肠道细菌产生或转变致癌物的机会减少;o膳食纤维摄入增加,使粪便体积增大,稀释了肠道中致癌物的浓度。
3.3 体力活动、烟酒嗜好与大肠癌的关系 近年来,体力活动与大肠癌的关系已日益受到关注。研究发现轻度体力活动是大肠癌的保护因素[13],文献认为[14]:适度的体力劳动可使肠道随机无推进作用的分节运动减少,而使有效肠蠕动增加,从而缩短肠道粪便的通过时间,减少肠粘膜和粪便中致癌物的接触。本次M eta分析结果,饮酒因素未达到统计学上显著性,而吸烟是否可以致大肠癌各方观点不一,经过综合分析后发现其OR值超过1,且P<0.05,故仍认为是一危险因素。
另外,还发现长期精神刺激和家族肿瘤史与大肠癌有关,具体机制及作用途径还有待深入的研究。
M eta分析也受到偏倚、混杂因素的影响,为此进一步作了以下几个方面的分层分析:1使用现患病例或死亡病例进行研究可能导致选择偏倚和暴露错分偏倚,故按指示病例类型分层,结果现患或死亡病例的研究与新发病例的研究结果有一定差别(表3)。o以医院为基础的病例对照研究结果与人群为基础的也不一致。以上两种分层结果的不同提示今后研究应尽量采用新发病例进行以人群为基础的研究。?南北地区分层结果的差别显示出南、北方大肠癌发病的危险因素可能存在差异,这一方面的研究有待进一步的深入。?结、直肠癌虽同为大肠癌,但其病因方面可能不尽相同:腹泻、血便与直肠癌的关系更大,而便秘、红烧鱼、精神刺激则更是结肠癌的危险因子。
M eta的英文释意为:“mo re comprehen-sive,transcending”即更全面综合或超常规[15]。发展来源于需要,大量的研究证据需要定量化的综合评价,这使得M eta分析方法自命名以来从社会科学领域迅速扩展到医学健康领域[3]。而近10年来,国内大肠癌发病率有明显上升趋势,对大肠癌的病因学研究急待进一步深入,故我们应用M eta-analysis原理,对全国12年的有关大肠癌方面的文献作了一个综合分析,希望对众多的大肠癌及其它肿瘤研究者们有所帮助。当然,受文献资料的限制,潜在的混杂因素有可能未得到控制,对结果会有一定的影响,对此有待进一步的深入分析。
Ref erences:
[1] Glas s G V.Primary,s econdary,and meta-an alys is of
res earch[J].Education Research,1976,6(5):3-8. [2] Ellenb erg S S.M eta-analysis:T he quan titative ap-
pr oach of r esearch review[J].S emin ars on On cology,
1988,15(5):472-481.
[3] Ab ram son J H.M eta-analys is.A review of pros and
cons[J].Public Health Rev,1990/91,18(1):1-47.
[4] M UO Shan-ke,GAO Ru-nie(莫善兢,高汝聂).In-
creased trend of incidence of colorectal cancer since th e
1970s and the pr ediction in2000in S hanghai[J].T u-m or(肿瘤),1987,7(4):157.(in Chinese)
[5] Greenland S.Quantitative meth ods in the review of epi-
demiological liter ature[J].Epidemiological Review s,
1987,9:1-3.
[6] DerS imonian R and Laird N.M eta-analysis in clinical
trials[J].Controlled Clin ical Tr ials,1986,7:177-
188.
[7] ZHAO Ning,YU S hun-z hang,S UN W ei-ming(赵
宁,俞顺章,孙伟民).Risk Factors and Gas tric Cancer:
M eta-analys is[J].Journ al of M ath ematical M edicin e
(数理医药学杂志),1996,9(2):160-162.(in Ch ines e) [8] Peters en G M.Genetic epidem iology of colorectal cancer
[J].E ur J Cancer,1995,31A(7-8):1047-1050. [9] Evans D F.Phys icoch emical en vir on men t of th e colon
[J].E ur J Cancer Prev,1998,7(Suppl2):S79-80. [10] L ichtenstein P.Environm ental and heritable factors in
th e caus ation of cancer-analyses of coh orts of twin s
from S weden,Den mark,and Finland[s ee comments]
[J].N Engl J M ed,2000,343(2):78-85.
[11] La-Vecchia C,Barlara D A,Eva N,et al.His tory of
s elected dis ease an d th e ris k of colorectal cancer[J].
E ur J C ancer,1991,27(5):582-586.
[12] Byers T.Diet and cancer.Any progr ess in the interim
[J]?Cancer,1988,62(8):1713-1724.
[13] ZHOU Ru n,YU Hai,ZHENG Sh u(周 伦,余 海,
郑 树).Risk-factor an alysis of colorectal cancer in
Hangzh ou[J].J ou rnal of Zh ejiang M edical University
(浙江医科大学学报),1996,25(5):204-206.(in Chi-
nese)
[14] ZHANG Chao,WANG Run-tian,W ANG Tian-geng
(张 超,王润田,王天根).A cas e-control s tudy of
colorectal cancer in Beijing[J].C hines e Journal of
E pidemiology(中华流行病学杂志),1992,13(6):321-
323.(in Ch ines e)
[15] Bailar J C and M osteller F.M edical uses of s tatistics,
2n d edition[M].W alth am M ass.Nejm Books,1992,
422-427.
[责任编辑 黄晓花]
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浙江大学学报(医学版)第31卷
(一)慢性阻塞性肺疾病 分级：轻度FEV1 ≥80％中度50％≤FEV1＜80％重度30％50％极重度30％ 老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸＋过清音=肺气肿 老年患者＋咳、痰、喘＋桶状胸＋过清音＋肺功能=COPD 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病 鉴别诊断：1.支气管哮喘2.支气管扩张 进一步检查：1.肺功能检查2.胸部影像学检查3.血气分析4.痰培养 治疗原则：1.控制性氧疗，避免吸入氧浓度过高引起CO2潴留（2）抗生素：β内酰胺类等（3）支气管舒张剂：抗胆碱药和β2肾上腺素受体激动剂雾化吸入（4）短期静脉使用糖皮质激素 （二）肺炎 青壮年＋受凉＋高热＋湿哆音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎 发绀＋鼻扇征（+）、三凹征（+ )＋两肺可闻及喘鸣音及湿罗音＋呼吸快、心率快=左心衰 肝大＋双下肢水肿=右心衰 儿童＋发热+阵发性刺激性咳嗽＋头痛及胸骨下疼痛+关节疼（肺外并发症）=支原体肺炎 鉴别诊断：（1）金黄色葡萄球菌肺炎（2）急性肺脓肿（3）肺癌 进一步检查：（1）X线胸片（2）胸部CT（3）痰培养+药敏试验（4）痰找癌细胞（5）痰找结核杆菌（6）必要时行纤维气管镜检查 治疗原则：1.抗感染使用抗生素2.对症治疗退热、祛痰等 （三）支气管哮喘 青少年＋过敏性鼻炎＋发作性喘憋＋满肺哮鸣音=支气管哮喘 鉴别诊断：1.心源性哮喘2.喘息型慢性支气管炎 进一步检查：1.动脉血气2.胸部X线检查3.肺功能检查 治疗原则：1.吸氧2.可静脉应用糖皮质激素3.支气管舒张剂4.急性发作控制后综合防治 （四）肺癌 中老年人＋吸烟史＋刺激性咳嗽（or痰中带血）＋毛刺（边缘不整齐）=肺癌鉴别诊断：1.肺炎2.慢性支气管炎3.肺结核 进一步检查：1.胸部CT 2.纤维支气管镜及活检3.痰脱落细胞检查，或CEA检测4.腹部B超 治疗原则：1.手术切除2.化疗、放疗配合 （五）呼吸衰竭 老年患者＋慢性呼吸系统病史＋紫绀＋血气=呼吸衰竭 1型呼衰PaO2 < 60 mmHg 2型呼衰PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 > 50 mmHg pH < 7 . 35酸中毒 pH > 7 . 35碱中毒 慢性呼吸系统病史＋意识障碍=肺性脑病
Meta分析的完整步骤 根据个人的体会，结合战友的经验总结而成，meta的精髓就是对文献的二次加工和定量合成，所以这个总结也算是对战友经验的meta分析吧。 —、选题和立题 （一）形成需要解决的临床问题： 系统评价可以解决下列临床问题： 1?病因学和危险因素研究； 2.治疗手段的有效性研究； 3.诊断方法评价； 4.预后估计； 5.病人费用和效益分析等。 进行系统评价的最初阶段就应对要解决的问题进行精确描述,包括人群类型（疾病确切分 型、分期）、治疗手段或暴露因素的种类、预期结果等，合理选择进行评价的指标。 （二）指标的选择直接影响文献检索的准确性和敏感性，关系到制定检索策略。 （三）制定纳入排除标准。 二、文献检索 （一）检索策略的制定 这是关键，要求查全和查准。推荐Mesh联合free word 检索。 （二）文献检索，获取摘要和全文 国内的有维普全文VIP, CNKI，万方数据库，外文的有medline ,SD ，OVID等。 （三）文献管理 强烈推荐使用endnote ，procite ，noteexpress 等文献管理软件进行检索和管理文献。 查找文献全文的途径： 在这里，讲一下找文献的过程，以请后来的战友们参考（不包括网上有电子全文的）： 1.查找免费全文： （1 ）在pubmed center 中看有无免费全文。有的时候虽然没有显示free full text ，但是 点击进去看全文链接也有提供免费全文的。我就碰到几次。
(2 )在google 中搜一下。 少数情况下，NCBI没有提供全文的，google 有可能会找到，使用“学术搜索”。本人虽然没能在google 中找到一篇所需的文献，但发现了一篇非常重要的综述，里面包含了所有我需要的文献(当然不是数据)，但起码提供了一个信息，所需要的文献也就这么多了，因为老外的综述也只包含了这么多的内容。这样，至U底找多少文献，找什么文献，心里就更有底了。 (3)免费医学全文杂志网站。Www.freemedicaljournals. 。提供很过超过收费期的免费 全文。 2.图书馆查馆藏目录： 包括到本校的，当然方便，使用pubmed 的linkout看文献收录的数据库，就知道本校的 是否有全文。其它国内高校象复旦、北大、清华等医学院的全文数据库都很全，基本上都 有权限。上海的就有华东地区联目、查国内各医学院校的图书馆联目。这里给出几个： (1)中国高等院校医药图书馆协会的地址： server14.library.imicams.ac.c n/xiehui/che ngyua n. htm ，进入左侧的“现干刊联目”， 可以看到有“现刊联目查询”和“过刊联目查询”，当然，查询结果不可全信，里面有许多错误。本人最难找的两篇文章全部给出了错误的信息(后来电话联系证实的)。 (2)再给出两个比较好的图书馆索要文献的email地址(有偿服务)，但可以先提供文献， 后汇钱，当然做为我们，一定要讲信誉吆。一是解放军医学图书馆信息部： xxbmlplas ina. ，：； (3)二是复旦大学医科图书馆(原上医)：https://www.doczj.com/doc/665780184.html, ，联系人，周月琴，王蔚之， 郑荣，，2,需下载文献传递申请表(202.120.76.225/ill.doc )。其他的图书馆要么要求 先交开户费，比如协和(500元)，要么嫌麻烦，虽然网上讲过可提供有偿服务，在这里我就不一一列出了。 3.请DXY战友帮忙，在馆藏文献互助站中发帖，注意格式正确，最好提供linkout的多个 数据库的全文链接，此时为帮助的人着想，就是帮助自己。自己也同时帮助别人查文献，一来互相帮助，我为人人，人人为我。二则通过帮助别人可以积分，同时学会如何发帖和下载全文，我就感觉通过帮助别人收获很大，自己积分越高，获助的速度和机会也就相应增加。现在不少免费的网络空间(我常用爱存www.isload..c n )，比发邮件简便
危险因素与危险源 危险、危害因素： 可对人造成伤亡、影响人的身体健康甚至导致疾病的因素。是指危害人体的具体物质，比如有毒有害气体。 人的因素：在生产活动中，来自人员或人为性质的危险和有害因素。 物的因素：机械、设备、设施、材料等方面存在的危险和有害元素。 环境因素：生产作业环境中的危险和有害元素。 管理因素：管理和管理责任缺失所导致的危险和有害元素。 危险源： 可能导致死亡、伤害、职业病、财产损失、工作环境破坏或这些情况组合的根源或状态。是产生或可能产生危险危害因素的设备或场所，比如可能泄露有毒气体的储罐。工业生产作业过程的危险源一般分为五类。 危险源是指一个系统中具有潜在能量和物质释放危险的、可造成人员伤害、在一定的触发因素作用下可转化为事故的部位、区域、场所、空间、岗位、设备及其位置。它的实质是具有潜在危险的源点或部位，是爆发事故的源头，是能量、危险物质集中的核心，是能量从那里传出来或爆发的地方。危险源存在于确定的系统中，不同的系统范围，危险源的区域也不同。例如，从全国范围来说，对于危险行业（如石油、化工等）具体的一个企业（如炼油厂）就是一个危险源。而从一个企业系统来说，可能是某个车间、仓库就是危险源，一个车间系统可能是某台设备是危险源；因此，分析危险源应按系统的不同层次来进行。一般来说，危险源可能存在事故隐患，也可能不存在事故隐患，对于存在事故隐患的危险源一定要及时加以整改，否则随时都可能导致事故。 实际中，对事故隐患的控制管理总是与一定的危险源联系在一起，因为没有危险的隐患也就谈不上要去控制它；而对危险源的控制，实际就是消除其存在的事故隐患或防止其出现事故隐患。所以，在实际中有时不加区别也使用这两个概念。 危险源应由三个要素构成：潜在危险性、存在条件和触发因素。危险源的潜在危险性是指一旦触发事故，可能带来的危害程度或损失大小，或者说危险源可能释放的能量强度或危险物质量的大小。危险源的存在条件是指危险源所处的物
1.病例分析 男性，45岁，右上腹胀痛伴乏力半年。 患者于半年前开始出现右上腹胀痛，向背部放射，伴乏力，下午及劳累后明显。食欲尚可，吴发热、厌油腻食物症状，体重变化不大。有乙型肝炎病史10余年，未规范治疗。 查体：T36.8℃P 82次/分R19次/分BP135/80mmHg。皮肤巩膜无黄染。未见蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。心肺查体无异常。未见腹壁静脉曲张，腹软。肝肋下可触及边缘，质硬。边缘不规则，触痛（+），上界位于右锁骨中线第5肋间，脾肋下2CM。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。 实验室检查：血常规：Hb 120g/L，WBC 4.0X109/L，PIT 1100X109/L，ATP637ng/ml，CEA 2.5ng/ml。 要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。 2.病例分析 病例摘要：女性，55岁，上腹痛2天。 2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧，咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史。无反酸、黑便史，无明确心、肺、肝肾病史，个人史、家族史无特殊。 查体：T39C, P104次|分，R19次）分，BP130ＭＭＨＢ．急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌
紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Ｍurphy征阳性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。 实验室检查：血HB120g)L, wbc22*109)l, N86%, L14%, PLT110*109)L.尿蛋白（+-）RBC2-3)高倍，尿淀粉酶32U（WINSLOW法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.0mmol)L. 时间15分钟总分22分 3. 病例分析 病史摘要： 女性，38岁，腹胀、乏力、消瘦3个月。 患者3个月前开始出现腹胀、乏力，近2个月来偶有右侧腹部隐痛。发病以来食欲减退，逐渐消瘦，无鲜血便，但有时大便色黑，小便正常，体重下降约5kg，既往体健，月经规律，量正常。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。 查体：T39℃，P88次/分，BP120/70mmhg。贫血貌，睑结膜和口唇略苍白。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率88次/分，律齐。腹平软，肝脾肋下未触及，右侧腹部扪及一5.5cm*3cm纵行肿块，无压痛，活动度小，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指诊未见异常。 实验室检查：血常规：Hb90g/L，RBC3.5*1012/L，WBC4.5*109/L，N0.68，Plt210*109/L。大便隐血阳性。尿常规（-）。 时间：15分钟 一、初步诊断： 4分 结肠癌（4分） 二、诊断依据： 4分
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/665780184.html, 结肠癌合并肠梗阻临床诊治分析 作者：陈胜波徐靖郝洁 来源：《医学信息》2014年第21期 摘要：目的探究结肠癌合并肠梗阻的临床诊治。方法选择2012年4月～2013年9月在我院进行治疗的46例结肠癌合并肠梗阻患者，随机将患者分为两组，即观察组和对照组，各23例。观察组行腹腔镜手术，对照组行常规开腹手术。结果观察组中有效率为95.7%，对照组中有效率为82.6%，观察组显著高于对照组，P 关键词：肠梗阻；结肠癌；腹腔镜手术；临床诊治 随着人们生活水平的不断提高，逐渐形成不健康的饮食习惯，结肠癌的患病率不断上升。晚期结肠癌患者极易并发肠梗阻，但往往由于病症不明显，发展缓慢，因此此类病症不易发现。在临床治疗结肠癌合并肠梗阻患者行单纯手术治疗，创伤较大，所需恢复时间较长[1]。 本组研究中23例结肠癌合并肠梗阻患者进行腹腔镜手术，疗效确切。现报告如下： 1 资料与方法 1.1一般资料选择2012年4月～2013年9月在我院治疗的46例结肠癌合并肠梗阻患者，并随机将患者分为观察组和对照组，各23例。全部患者均经检查确诊，其中男20例，女26例，年龄为54～85岁，平均（61.3±10.9）岁。其中6例为降结肠，7例为粘液腺癌，4例为低分化腺癌，12例为结肠肝曲，4例为升结肠，9例为横结肠，4例阻梗部位为乙状结肠[2]。在一般资料上，两组患者无统计学差异，P>0.05。 1.2方法对照组患者进行传统开腹手术治疗。观察组患者行腹腔镜手术治疗：首先应的行全身麻醉，建立二氧化碳气腹，腹压应在12～14mmHg，并需在患者脐上留有置孔，以便观察。可在腹腔镜下对结肠癌病症位置严密观察，是否存在转移状况[3]。在病灶处的肠管与系 膜的可通过纱带进行结扎，可通过超声刀进行切断。还应分离、离断肠系膜血管的底部，对盆腔进行清扫，保护输尿管[4]。在术后全部患者均使用抗生素[5]。 1.3观察项目观察并记录患者住院时间、切口感染率、术后复返率，下床活动时间以及相关并发症等。 1.4统计学方法采用SPSS 13.0软件进行数据分析，计量资料通过t检验，χ2检验计数资料，P 2 结果
知识3、 危险源分类及危险有害因素识别 危险源是指一个系统中具有潜在能量和物质释放危险的、在一定的触发因素作用下可转化为事故的部位、区域、场所、空间、岗位、设备及其位置。也就是说，危险源是能量、危险物质集中的核心，是能量传出来或爆发的地方。危险源存在于确定的系统中，不同的系统范围，危险源的区域也不同。例如，从全国范围来说，对于危险行业（如石油、化工等）具体的一个企业（如炼油厂）就是一个危险源。而从一个企业系统来说，可能是某个车间、仓库就是危险源，一个车间系统中可能某台设备是危险源。因此，分析危险源应按系统的不同层次来进行。 根据上述对危险源的定义，危险源应由三个要素构成：潜在危险性、存在条件和触发因素。危险源的潜在危险性是指一旦触发事故，可能带来的危害程度或损失大小，或者说危险源可能释放的能量强度或危险物质量的大小。危险源的存在条件是指危险源所处的物理、化学状态和约束条件状态，例如物质的压力、温度、化学稳定性，盛装容器的坚固性，周围环境障碍物等情况。触发因素虽然不属于危险源的固有属性，但它是危险源转化为事故的外因，而且每一类型的危险源都有相应的敏感触发因素。如易燃易爆物质，热能是其敏感的触发因素；又如压力容器，压力升高是其敏感触发因素。因此，一定的危险源总是与相应的触发因素相关联。在触发因素的作用下，危险源转化为危险状态，继而转化为事故。 危险源是可能导致事故发生的潜在的不安全因素。实际上，生产过程中的危险源，即不安全因素种类繁多、非常复杂，它们在导致事故发生、造成人员伤害和财产损失方面所起的作用很不相同，相应地，控制它们的原则、方法也不相同。根据危险源在事故发生、发展中的作用，把危险源划分为两大类，即第一类危险源和第二类危险源。 1.第一类危险源分析 根据能量意外释放论，事故是能量或危险物质的意外释放，作用于人体的过量的能量或干扰人体与外界能量交换的危险物质是造成人员伤害的直接原因。于是，把系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质称作第一类危险源。 一般地，能量被解释为物体做功的本领。做功的本领是无形的，只有在做功时才显现出来。因此，实际工作中往往把产生能量的能量源或拥有能量的能量载体看作第一类危险源来处理。例如，带电的导体、奔驰的车辆等。 (1)常见的第一类危险源 可以列举工业生产过程中常见的第一类危险源，表中列出了可能导致各类伤亡事故的第一类危险源。 ①产生、供给能量的装置、设备 产生、供给人们生产、生活活动能量的装置、设备是典型的能量源。例如变电所、供热锅炉等，它们运转时供给或产生很高的能量。 ②使人体或物体具有较高势能的装置、设备、场所 使人体或物体具有较高势能的装置、设备、场所相当于能量源。例如起重、提升机械、高度差较大的场所等，使人体或物体具有较高的势能。 ③能量载体 拥有能量的人或物。例如运动中的车辆、机械的运动部件、带电的导体等，本身具有较大能量。 ④一旦失控可能产生巨大能量的装置、设备、场所
病例分析 包括：诊断及依据、鉴别诊断、进一步检查项目、治疗原则（15分钟 22分） 病种 75种： 1、呼吸系统（慢性阻塞性肺疾病、、支气管哮喘、支气管扩张、肺炎、肺结核、肺癌、呼吸衰竭、血胸和气胸、肋骨骨折） 2、心血管系统（心力衰竭、心律失常、冠心病、高血压、脏瓣膜病、结核性心包炎） 3、消化系统（胃食管反流病、食管癌、胃炎、消化性溃疡、消化道穿孔、胃癌、肝硬化、 肝癌、胆石病、胆道感染、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎、肠梗阻、结、直肠癌、肠结核、结核性腹膜炎、急性阑尾炎、肛管、直肠良性病变、腹外疝、腹部闭合性损伤） 4、泌尿系统（含男性生殖系统）（急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、尿路感染、尿路结石、前列腺增生、）慢性肾衰竭 5、女性生殖系统（异位妊娠、急性盆腔炎、子宫颈癌、子宫肌瘤、卵巢癌、卵巢囊肿蒂扭转） 6、血液系统（缺铁性贫血、再生障碍性贫血、急性白血病、淋巴瘤、特发性血小板减少性紫癜） 7、内分泌系统（甲状腺功能亢进症、单纯性甲状腺肿、糖尿病） 8、神经系统（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、急性硬膜外血肿） 9、运动系统（四肢长管状骨骨折、大关节脱位）
10、风湿免疫性疾病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎） 11、儿科疾病（小儿肺炎、小儿腹泻、营养性维生素D缺乏性佝偻病、小儿常见发疹性疾病） 12、传染病（病毒性肝炎、细菌性痢疾、流行性脑脊髓炎、艾滋病） 13、其他（软组织急性化脓性感染、急性乳腺炎、乳腺癌、一氧化碳中毒、有机磷杀虫药中毒） 病例分析 1、病例分析与医疗查房相似，每份病例分析题均提供病例摘要，应试者根据摘要内容进行分析、判断（诊断和鉴别诊断）、提出诊治意见（进一步诊治方法）。 2、要得出正确答案，首先要有基本的医学知识和实践经验，但要在15分钟内用书面方式作出回答，还需要有一定的技能，即应用正确的临床思维方法，按以下步骤，做出初步诊断和鉴别，提出诊治方案。 一、初步诊断及诊断依据 1、初步诊断最难也是最关键的一项。 循序阅读、思考分析。注意病例的四个部分： （1）主诉：是浓缩的病历（性别、年龄和主要临床表现及时间）读完主诉应对病人患的是哪一类疾病有初步的了解和一个大致的范围。（2）病史：对主诉的进一步描述和说明使可疑诊断范围缩小。（3）查体：是有重点进行的，（右上腹痛伴发热、黄疸，体检:巩膜黄染、右上腹压痛，Murrphy征阳性）。 （4）辅助检查：是诊断和鉴别的客观指标。
肝癌肝切除术后肝衰竭危险因素的Meta分析 尹天圣,易亚阳,毛熙贤，李德卫 【摘要】摘要：目的探讨我国肝癌肝切除术后肝衰竭（PHLF）发生的危险因素Z 为预测和预防术后肝衰竭的发生提供理论依据。方法检索中国生物医学文献服 务系统、维普、中国知网、万方等数据库,并辅以手工检阅相关论文及其参考文献，收集我国自1990年1月至2013年6月期间公开发表的有关PHLF危险因素的相关文献，运用Meta分析方法进行合并分析。结果共纳入11项研究Z2859例肝癌手术切除患者。Meta分析结果显示术前ChiId-PUgh A级PHLF发生率明显低于对照组（合并OR值为6.28, 95%CI: 4.55 ~ 8.65 ）;术前前白蛋白水平低于170 mg/dl组患者术后肝衰竭发生率增高（合并OR值为4.96 Z 95%CI: 3.03-8.10）;合并肝硬化组术后肝衰竭发生率高于未合并肝硬化组（合并OR值为4.14,95%CI: 2.46 ~ 6.98）;术中失Un≡<1000 ml组术后肝衰竭发生率较对照组低（合并OR值为5.62 , 95%CI: 3.46-9.11）;肿瘤直径VIo Cm 组（合并OR值为2.69 , 95%CI: L58~4?57）及切肝范围V半肝组（合并OR值为1.64 Z 95%CI: 1.12-2.40 ）肝衰竭发生率均低于对照组；年龄≥60岁（合并OR 值为1.73,95%CI: 1.25 ~ 2.39）、术中输血（合并OR 值为3.79 f 95%CI: 2.20 ~ 6.51）增加术后肝衰竭发生率。性别、术中是否阻断入肝血流与术后肝衰竭发生无相关性（P>0.05）°结论年龄、术前Child-PUgh分级、前白蛋白水平、术中失血量、肿瘤直径、切肝范围、合并肝硬化、术中输血等是影响PHLF发生的危险因素。 ［期刊名称］临床肝胆病杂志 【年(卷),期］2014(000)010
Meta分析的完整步骤 Meta分析的完整步骤，根据个人的体会，结合战友的经验总结而成，meta的精髓就是对文献的二次加工和定量合成，所以这个总结也算是对战友经验的meta分析吧。 一、选题和立题 （一）形成需要解决的临床问题： 系统评价可以解决下列临床问题: 1.病因学和危险因素研究; 2.治疗手段的有效性研究;? 3.诊断方法评价; 4.预后估计; 5.病人费用和效益分析等。 进行系统评价的最初阶段就应对要解决的问题进行精确描述,包括人群类型(疾病确切分型、分期)?、治疗手段或暴露因素的种类、预期结果等,合理选择进行评价的指标?。 （二）指标的选择直接影响文献检索的准确性和敏感性，关系到制定检索策略。（三）制定纳入排除标准。 二、文献检索 （一）检索策略的制定 这是关键，要求查全和查准。推荐Mesh联合free?word检索。 （二）文献检索，获取摘要和全文 国内的有维普全文VIP，CNKI，万方数据库，外文的有medline?,SD，OVID等。
（三）文献管理 强烈推荐使用endnote，procite，noteexpress等文献管理软件进行检索和管理文献。 查找文献全文的途径： 在这里，讲一下找文献的过程，以请后来的战友们参考（不包括网上有电子全文的）： 1.查找免费全文： （1）在pubmed?center中看有无免费全文。有的时候虽然没有显示free?full?text，但是点击进去看全文链接也有提供免费全文的。我就碰到几次。 （2）在google中搜一下。 少数情况下，NCBI没有提供全文的，google有可能会找到，使用“学术搜索”，进入左侧的“现刊联目”，可以看到有“现刊联目查询”和“过刊联目查询”“我的论坛”中查看帖子，有的很快就把下载链接发过来了，不要一味只看邮箱。 4.实在不行，给作者发email。这里给出一个查作者email的方法，先在NCBI中查出原文献作者的所有文章，注意不要只限于第一作者，display，abstract,?并尽可能显示多的篇数，100，200，500。然后在网页内查找“＠”，一般在＠前的字母会与人名有些地方相似。再根据地址来确定是否是同一作者。 5.查找杂志的网址，给主编发信求取全文。这里我就不讲查找的方法了，DXY中有许多帖子。我的一篇全文就是这样得到的。 6.向国外大学里的朋友求助。国外大学的图书馆一般会通过馆际互借来查找非馆藏文献，且获得率非常高。我的三篇文献是通过这一途径得到的。
NCCN 结肠癌指南（2015.2 最新版） 作者：月下荷花 一．重要的更新内容： 1. 检测RAS 基因状态，包括KRAS 外显子2 和非外显子2 以及NRAS，还需检测BRAF 基因状态，不论是否有RAS 突变。 2. FOLFOX+Cetuximab 作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。 3. 对可切除的转移性疾病，围手术期总的治疗时间不超过6 个月。 二．概述 美国的结直肠癌诊断位列第四，癌症导致死亡位列第二，数据显示发病率和死亡率呈下降趋势。发病率与死亡率的改善是癌症预防、早期诊断、更好治疗决定的。临床医生在使用指南时要明确以下几点：1. 指南中分期按TNM 分期；2. 除非有特别标注，所有推荐级别均为2A。 三．风险评估 大约20% 的结肠癌有家族聚集性，新诊断结直肠癌腺癌或腺瘤病人的一级亲属患结直肠癌风险增高。结直肠癌遗传易感性包括：明确定义的遗传综合征如林奇综合征和家族性腺瘤样息肉增生。推荐所有结肠癌病人要询问家族史及风险评估。 1. 林奇综合征是最常见的遗传性结肠癌易感综合征，占所有结直肠癌2%-4%。由DNA 错配修复基因（MMR）突变所致，包括MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2。目前检测林奇综合征的方法有免疫组化分析MMR 蛋白表达和分析微卫星不稳定性（MSI）。若免疫组化MLH1 蛋白缺失，还需检测BRAF 突变，后者可致MLH1 启动子甲基化影响蛋白表达。 NCCN 支持对所有小于70 岁病人或是大于70 岁、满足Bethesda 指南的病人进行MMR 检测。另外对II 期病人也要进行检查。 2. 结直肠癌的其它风险因素 炎症性肠病患者结直肠癌风险增加，其它可能风险因素包括吸烟、红肉和加工肉类的食用、
原因不明的贫血、消瘦、食欲减退发热； 出现便血或粘液血便； ○排 ○1 ○2 ○据； 排除直肠内多原发肿瘤，包括腺瘤和癌； 少数乙状结肠和直肠上端的○ 3 结肠癌的诊断现状综合分析 【摘要】 结肠癌是消化道中最常见的恶性肿瘤之一, 在全球的发病率和死亡 率仍呈上升趋势，而其早期没有特异性症状，临床诊断时已多属进展期，造成 的损失相当严重。因此,早期发现、早期诊断以及准确诊断成为改善结肠癌预后 的关键。结肠癌的诊断方法多种多样，然而各种检查方法各有利弊，临床上可 以互相取补短，结合运用，以期提高结肠癌的早期诊断率和确诊率。 【关键词】 结肠癌；诊断现状 结肠癌是消化道中最常见的恶性肿瘤之一,严重威胁人类的健康。占全身 肿瘤的 3%～5%,发病年龄以 40～70 岁最多见，在世界范围内，是位居第四的恶 性肿瘤。在所有消化系统的肿瘤中，结直肠癌可以说是最能“防”和最好“治” 的肿瘤。但迄今为止，结直肠癌在全球的发病率和死亡率仍呈上升趋势，国内 发病率在 10～20 /10 万人次 ,在欧美等发达国家和地区 ,发病率比我国更高。 2007 年美国结肠癌的发病率约 153760 例, 居恶性肿瘤第三位，死亡 52180 例 ,在 肿瘤相关死亡因素仅次于肺癌居第 2 位[1]。结肠癌是加拿大第 2 位癌症死亡原 因， 结肠癌治疗的费用高达 520 亿加元[2]。而随着经济的发展、生活环境、生 活方式及膳食结构的改变,结肠癌的发病率呈不断上升趋势[2]。据 Shane E 等[3] 的研究,早期结肠癌根治术后 5 年生存率约为 80%,而进展期结肠癌术后 5 年生 存率仅为 50%左右。另外，由于结肠癌早期没有特异性症状，临床诊断时已多 属进展期，造成的损失可能更严重。因此,早期发现、早期诊断以及准确诊断成 为改善结肠癌预后的关键。结肠癌的诊断方法多种多样，然而各种检查方法各 有利弊，临床上可以互相取补短，结合运用，以期提高结肠癌的早期诊断率和 确诊率。笔者参考近年来国内外有关文献就结肠癌的诊断现状进行综合分析。 1 症状诊断 3 便习惯改变、腹泻、便秘或腹泻与便秘交替，或呈便频排便不尽感，或进行性 排便困难、粪便变细等； ○ 4 沿结肠部位的腹部隐痛、不适，或间歇性腹胀，排 气后减轻； ○ 5 发现沿结肠部位的腹部肿块。 2 直肠指诊 直肠指诊应列为常规检查项目。虽然直肠指诊不能直接触到结肠肿瘤，但 有一定的诊断意义： ○1 指套上染有血性粪便既是结肠癌可能的强有力的间接证 2 癌在直肠指诊时可触及肠外肿块； ○ 4 指诊中发现直肠前 Douglas 窝内有肿瘤浸 润，乃是晚期盆腔腹膜播散的征象，提示预后不良。 3 粪便隐血检查 大便隐血试验(FOBT)是大肠癌临床检验的有效手段和普查最常用的方法，
关于Meta分析中的森林图解析： 1、OR在统计学中是指比值比、优势比，英文全称是（odds ratio).它的具体意思是在病例－对照研究中，描述疾病与危险因素关联的指标。OR通常适用于病例对照研究。由于在病例对照研究中无法获得病例组与对照组的确切发病率，只能获得病例组和对照组的暴露频率，因此不能直接用相对危险度描述疾病与危险因素的关系。如： 病例组暴露某一事件的优势（odds)=a/b 对照组暴露某一事件的优势（odds)=c/d 病例组和对照组暴露某一事件的优势比为OR=(a/b)/(c/d)=ad/bc a表示在病例组中暴露某一事件后得病得人，b表示在病例组中没有得病的人 c表示在对照组中暴露某一事件后得病得人，d表示在病例组中没有得病的人 >1 暴露与疾病的危险度增加正相关 <1 暴露与疾病的危险度减少负相关 =1 暴露与疾病的危险度无关无相关 2、OR，即比值比（odds ratio），是病例对照研究中表示疾病与暴露之间联系强度的指标，又称为比数比，优势比，交叉乘积比。 楼上说描述疾病与危险因素关联的指标是不准确的，因为这个暴露不一定是危险因素，也可能是保护因素或者既不是保护因素也不是危险因素。 暴露史病例对照合计 有a b a+b=n1 无c d c+d=n0 合计a+c=m1 b+d-m0 a+b+c+d=T 从表可见，病例对照研究对比的是病例组的曾暴露率即a/（a+c）和对照组的曾暴露率b/（b+d），如a/（a+c）＞b/（b+d），并经统计学检验证实差异有统计学意义，则暴露与疾病有联系（为危险因素）；如a/（a+c）危险源、危害因素、风险、事故隐患之间的关系
事故、危险源、危险有害因素、安全措施、事故隐患之间的关系预防危险源发生事故，需要全面分析危险源的危险有害因素，进而在危险源的装置、设备、设施的设计、制造、安装、施工生产等过程中，针对各种危险有害因素，预先采取相应的安全技术措施和管理措施，消除危险源发生事故的所有特征。 1、事故隐患：指作业场所、设备或设施的不安全状态，人的不安全行为和管理上的缺陷。事故隐患是控制危险源的安全措施失效或缺少。 2、危险有害因素：危险因素指能对人造成伤亡或对物造成突发性损害的因素。有害因素指能影响人的身体健康，导致疾病，或对物造成慢性损害的因素。 3、安全措施：预防事故发生和防止事故扩大的各种技术措施及管理措施。 4、危害事件发生的可能性与后果的组合。 5、危险源分两类，第一类指能量和危险物及其载体，第二类指人、机、环、管。 6、事故隐患一定是危险源，危险源不一定是事故隐患。
案例图解-违章切割砂轮崩飞
事故经过: 1、2005年4月2日，某厂钳工徐某准备用砂轮切割机切下一批45毫米的角钢料。 2、徐某将角钢放入已调好高度的切割机夹料钳口槽，但未紧固。 3、切割中徐某用一只脚踩住角钢，因嫌切割太慢，徐某有时用力压把。在一次重压操作中，只听“砰”的一声响，砂轮崩飞，碎片造成徐某全身二十多处重伤，险些丧命。 事故原因 因下料量大，徐某嫌麻烦，没有每次 紧固夹板夹料，而是调好钳口将角钢档住。 但是角钢被切割时一侧立脚朝上，容易颤动不稳。虽然徐某用脚踩住协助加压，但操作中用力不匀，按压过猛，被切割料发生震跳移位，造成伤人事故。 防范措施 1、被切割材料必须用夹钳夹持牢固方可切割。 2、角钢类的材料最好不要竖刃朝上进行切割。除型材外，2毫米以下厚度的单片薄板材料严禁用砂轮切割机切割。 3、切割时的按压操作应均匀用力，不得用力过猛或撞击。问题：上述原因分析完整吗？还需要补充那些？ 防范措施有针对性吗？还需要补充那些？
30例结肠癌临床诊断分析 发表时间：2011-11-08T10:04:00.727Z 来源：《中外健康文摘》2011年第26期供稿作者：武国兴 [导读] 1例宫颈癌术中未进行腹腔探查致术后半个月出现肠梗阻，再手术确诊为结肠癌。 武国兴（中牟县人民医院外一科河南郑州 451450） 【中图分类号】R735.3+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）26-0017-02 【关键词】结肠癌诊断误诊 结肠癌是发生于结肠部位的常见的消化道恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第3位。好发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处，占65%发病多在40岁以后，男女之比为2～3：1。以40岁～50岁年龄组发病率最高。据世界流行病学调查，发现结肠癌在北美、西欧、澳大利亚、新西兰等地的发病率最高，居内脏种瘤前二位，但在亚、非、拉美等地发病率则很低。我国的发病率与死亡率低于胃癌，食管癌、肺癌等常见恶性肿瘤。各地资料显示，随着人民生活水平的提高，饮食结构的改变，其发病率呈逐年上各趋势。结肠癌的临床表现随其病灶大小所在部位及病理类型而有所不同。不少早期结肠癌患者在临床上可毫无症状,所以容易误诊和漏诊。本文回顾分析了我院自2000年5月至2007年9月共30例结肠癌的临床资料，对影响其诊治和预后的因素进行探讨，现报告如下。 1 材料与方法 1.1 一般资料：30例结肠癌患者中，男性19例，女性11例，年龄最小者35岁，最大者80岁，平均年龄51.25岁。30例结肠癌均经病理证实。 1.2 临床表现：诸如大便次数增多、大便带血和粘液、腹痛、腹泻或便秘、肠梗阻以及全身乏力、体重减轻和贫血等症状。 1.3 诊断方法 1.3.1 肛管指诊和直肠镜检：检查有无直肠息肉，直肠癌，内痔或其他病变，以资鉴别。 1.3.2 乙状结肠镜和纤维结肠镜检查乙状结肠镜虽长25cm，但75%的大肠癌位于乙状结肠镜所能窥视的范围内。镜检时不仅可以发现癌肿，还可观察其大小，位置以及局部浸润范围。通过乙状结肠镜可以采取组织作病理检查。纤维结肠镜检查可提供更高的诊断率，国内已广泛应用，操作熟练者可将纤维结肠镜插至盲肠和末端回肠，还可进行照相，确是一种理想的检查方法。 1.3.3 x线检查 (1）腹部平片检查：适用于伴发急性肠梗阻的病例，可见梗阻部位上方的结肠有充气胀大现象。 (2）钡剂灌肠检查：可见癌肿部位的肠壁僵硬，扩张性差，蠕动至病灶处减弱或消失，结肠袋形态不规则或消失，肠腔狭窄，粘膜皱襞紊乱，破坏或消失，充盈缺损等。钡剂空气双重对比造影更有助于诊断结肠内带蒂的肿瘤。 1.3.4 癌胚抗原(cea)试验：对早期病例的诊断价值不大，但对推测预后和判断复发有一定的帮助。 1.4 治疗 30例均接受手术治疗。急症手术7例，其中2例二期手术。肝曲癌4例和横结肠中段癌2例因侵及胰腺、十二指肠及肠系膜上静脉行剖腹探查术。扩大结肠癌根治术中合并胃壁部分切除3例，胃大部分切除1例。十二指肠部分切除1例。近端空肠部分切除2例，部分回肠因多发息肉切除1例。全结肠切除2例，其中1例合并部分直肠切除，1例合并双卵巢切除。肝右前叶胆囊十二指肠降部切除1例。脾部分切除1例，脾全切除2例。左右肾脂肪囊及肾筋膜切除2例。术后FMC、CFP方案化疗6例，5FU门静脉化疗2例、腹腔内灌注化疗4例，其余病例未辅助化疗。 2 结果 2例于术后8 d和14 d分别死于十二指肠瘘和感染中毒性休克DIC。37例随访6个月-6年，3例死于其他疾病，采用寿命表法计算1年、3年、5年生存率，分别为78.4％(29例),45.9％(17例)和21.6％(8例)。23例死亡原因主要是术后腹腔内复发16例和远处转移7例。生存达5年的11例中结肠癌根治或扩大根治术3例，系统化疗2例，其中3例带瘤存活2 年以上。根治术加腹腔化疗4例中2例生存接近3年。 3 讨论 3.1 误诊分析 结肠癌早期症状不典型时重视不足或早期就诊而医师对结肠癌警惕性不高，后期症状明显时延误了治疗时机。本组具备典型症状者仅1／3，近一半患者就诊时病程超过半年。4例重度贫血中2例内科治疗达半年之久，其中1例大量便血发生休克。总误诊率30.8％。横结肠癌可侵犯肝胆胰脾肾和十二指肠等脏器被误诊为胆囊炎、胆石症、胃溃疡和肝癌等。并发急性肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎时常因原发病症状被掩盖而错误处理，二期手术时部分病例失去根治性切除时机。本组7例急性肠梗阻中2例二期手术时肿瘤已广泛浸润。肿瘤穿孔6例中1例因右下腹脓肿切开引流后久治不愈确诊为结肠癌穿孔局限性脓肿，1例局限性脓肿误诊致脓肿破裂急性腹膜炎，手术后死于感染中毒性休克DIC。2例重度贫血中1例CT检查时结肠内见口服造影剂被诊为结肠癌合并肠胃瘘，另1例胆囊癌手术时证实为结肠癌合并结肠胆囊十二指肠瘘，实属少见。横结肠腹腔内移动度大，肿块型癌可移动至髂窝甚至盆腔，易误诊腹腔肿瘤、卵巢癌。本组6例属此类型。满足于第一癌的诊断忽视了多发性结肠癌。主要是缺乏对多发癌的认识。结肠镜检查时见到癌灶或因梗阻难以继续进镜时停止检查，同时由于肠道清洁度差遗漏了位于肝脾曲或结肠中间小的癌肿。术中探查尤其是切除范围内肠管不细，不仅漏诊，也导致肠管切除不足。术后不重视结肠镜随访，未及时发现第二癌，甚至认为系第一癌复发放弃了再手术机会。本组6例多发癌中2例系切除癌肿关腹探查时发现近端肠管内第二癌而重新扩大切除范围。1例宫颈癌术中未进行腹腔探查致术后半个月出现肠梗阻，再手术确诊为结肠癌。 3.2 治疗结肠癌扩大根治术 结肠癌常规标准根治术(R2)切除范围不足是导致腹腔内复发的原因之一，为减少复发提高5年生存率扩大的根治术是必要的［1］。结肠癌根治术必须达到清除主淋巴结的R3术，甚至清除腹主动脉旁淋巴结的R4术或联合脏器切除术，手术并发症未见明显增加。本组术后发生十二指肠瘘死亡1例系十二指肠降部切除范围大、十二指肠成形术后局部有张力、为辅助十二指肠减压措施所至。采用十二指肠空肠RouxY瓣式吻合并十二指肠造瘘或(和)胆管引流将有助于预防十二指肠瘘的发生。腹腔内化疗：近年来腹腔、门静脉给药药代学研究并经临床证实，术后早期腹腔内灌注化疗有利于预防和治疗结肠癌术后腹腔内复发和转移［2-4］。我们自1996年开展胃肠道癌肿根治术后当日37 ℃蒸馏水或生理盐水2000 ml加5Fu 1.0g腹腔内灌注保留12h，连用5d早期腹腔内化疗方案。结果患者均能耐受，经药代学检测腹腔内、
结肠癌的诊断现状综合分析 【摘要】结肠癌是消化道中最常见的恶性肿瘤之一, 在全球的发病率和死亡率仍呈上升趋势，而其早期没有特异性症状，临床诊断时已多属进展期，造成的损失相当严重。因此,早期发现、早期诊断以及准确诊断成为改善结肠癌预后的关键。结肠癌的诊断方法多种多样，然而各种检查方法各有利弊，临床上可以互相取补短，结合运用，以期提高结肠癌的早期诊断率和确诊率。 【关键词】结肠癌；诊断现状 结肠癌是消化道中最常见的恶性肿瘤之一,严重威胁人类的健康。占全身肿瘤的3%～5%,发病年龄以40～70岁最多见，在世界范围内，是位居第四的恶性肿瘤。在所有消化系统的肿瘤中，结直肠癌可以说是最能“防”和最好“治”的肿瘤。但迄今为止，结直肠癌在全球的发病率和死亡率仍呈上升趋势，国内发病率在 10～20 /10万人次 ,在欧美等发达国家和地区 ,发病率比我国更高。2007年美国结肠癌的发病率约153760例, 居恶性肿瘤第三位，死亡52180例 ,在肿瘤相关死亡因素仅次于肺癌居第2位[1]。结肠癌是加拿大第2 位癌症死亡原因，结肠癌治疗的费用高达520亿加元[2]。而随着经济的发展、生活环境、生活方式及膳食结构的改变,结肠癌的发病率呈不断上升趋势[2]。据Shane E等[3]的研究,早期结肠癌根治术后5年生存率约为80%,而进展期结肠癌术后5年生存率仅为50%左右。另外，由于结肠癌早期没有特异性症状，临床诊断时已多属进展期，造成的损失可能更严重。因此,早期发现、早期诊断以及准确诊断成为改善结肠癌预后的关键。结肠癌的诊断方法多种多样，然而各种检查方法各有利弊，临床上可以互相取补短，结合运用，以期提高结肠癌的早期诊断率和确诊率。笔者参考近年来国内外有关文献就结肠癌的诊断现状进行综合分析。 1 症状诊断 ○1原因不明的贫血、消瘦、食欲减退发热；○2出现便血或粘液血便；○3排便习惯改变、腹泻、便秘或腹泻与便秘交替，或呈便频排便不尽感，或进行性排便困难、粪便变细等；○4沿结肠部位的腹部隐痛、不适，或间歇性腹胀，排气后减轻；○5发现沿结肠部位的腹部肿块。 2直肠指诊 直肠指诊应列为常规检查项目。虽然直肠指诊不能直接触到结肠肿瘤，但有一定的诊断意义：○1指套上染有血性粪便既是结肠癌可能的强有力的间接证据；○2排除直肠内多原发肿瘤，包括腺瘤和癌；○3少数乙状结肠和直肠上端的癌在直肠指诊时可触及肠外肿块；○4指诊中发现直肠前Douglas窝内有肿瘤浸润，乃是晚期盆腔腹膜播散的征象，提示预后不良。 3 粪便隐血检查 大便隐血试验(FOBT)是大肠癌临床检验的有效手段和普查最常用的方法，为
危险、危害因素： 可对人造成伤亡、影响人的身体健康甚至导致疾病的因素。是指危害人体的具体物质，比如有毒有害气体。 人的因素：在生产活动中，来自人员或人为性质的危险和有害因素。 物的因素：机械、设备、设施、材料等方面存在的危险和有害元素。 环境因素：生产作业环境中的危险和有害元素。 管理因素：管理和管理责任缺失所导致的危险和有害元素。 危险源： 可能导致死亡、伤害、职业病、财产损失、工作环境破坏或这些情况组合的根源或状态。是产生或可能产生危险危害因素的设备或场所，比如可能泄露有毒气体的储罐。工业生产作业过程的危险源一般分为五类。 危险源是指一个系统中具有潜在能量和物质释放危险的、可造成人员伤害、在一定的触发因素作用下可转化为事故的部位、区域、场所、空间、岗位、设备及其位置。它的实质是具有潜在危险的源点或部位，是爆发事故的源头，是能量、危险物质集中的核心，是能量从那里传出来或爆发的地方。危险源存在于确定的系统中，不同的系统范围，危险源的区域也不同。例如，从全国范围来说，对于危险行业（如石油、化工等）具体的一个企业（如炼油厂）就是一个危险源。而从一个企业系统来说，可能是某个车间、仓库就是危险源，一个车间系统可能是某台设备是危险源；因此，分析危险源应按系统的不同层次来进行。一般来说，危险源可能存在事故隐患，也可能不存在事故隐患，对于存在事故隐患的危险源一定要及时加以整改，否则随时都可能导致事故。 实际中，对事故隐患的控制管理总是与一定的危险源联系在一起，因为没有危险的隐患也就谈不上要去控制它；而对危险源的控制，实际就是消除其存在的事故隐患或防止其出现事故隐患。所以，在实际中有时不加区别也使用这两个概念。 危险源应由三个要素构成：潜在危险性、存在条件和触发因素。危险源的潜在危险性是指一旦触发事故，可能带来的危害程度或损失大小，或者说危险源可